L`assurance maladie en Belgique et le rôle de l`INAMI.
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www.coopami.org L’assurance maladie en Belgique et le rôle de l’INAMI. Lima – du 25/01/2016 au 05/02/2016 Michel Vigneul – Conseiller Actuaire La protection sociale en santé en Belgique Sécurité sociale Protection sociale Aide sociale • L’assurance maladie obligatoire est une des 7 branches de la sécurité sociale en Belgique Pérou – Belgique des contextes différents Pérou Belgique Superficie (km²) 1.285.216 30.528 Population totale (2013) 29.987.800 11.128.246 PNB par capita (US$) (2013) 6.424 43.396 Espérance de vie à la naissance (années) (2012) 74,5 80,38 Nombre de médecins pour 10.000 habitants 1,13 2,99 Nombre de lits d’hôpital pour 10.000 habitants 1,5 6,5 Total des dépenses de santé / habitant en parité de pouvoir d'achat (US$) (2012) 554,57 4.320,11 Total des dépenses de santé comme % du PIB (2012) 5,06 10,79 Les dépenses publiques de santé en % des dépenses totales de santé 58,9 75,9 Source: Worldbank, World Health Statistics 2014 and WHO Global health expenditure database Pérou – Belgique des assurances maladie différentes Universalité de la couverture Population assurée Population non assurée Gestion des Groupes-cibles Pérou Belgique Plus de 62% Plus de 99% Moins de 38% Moins de 1% Pérou Belgique Population vulnérable – extrême pauvreté (32%) SIS Population pauvre non assurée 11% Population qui travaille – secteur formel (30%) Population non pauvre non assurée (secteur informel) Toute la population Es Salud 27% INAMI Source: Worldbank, World Health Statistics 2014 and WHO Global health expenditure database Le système de santé belge 1. CARACTÉRISTIQUES DU SYSTÈME DE SANTÉ BELGE 2. L’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE 3. L’ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ BELGE ET LE FONCTIONNEMENT QUOTIDIEN DU SYSTÈME 4. L’INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE – INVALIDITÉ ET LA CONCERTATION EN ASSURANCE SOINS DE SANTÉ 5. RÉGULATION ET GOUVERNANCE Le système de santé belge 1. CARACTÉRISTIQUES DU SYSTÈME DE SANTÉ BELGE 2. L’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE 3. L’ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ BELGE ET LE FONCTIONNEMENT QUOTIDIEN DU SYSTÈME 4. L’INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE – INVALIDITÉ ET LA CONCERTATION EN ASSURANCE SOINS DE SANTÉ 5. RÉGULATION ET GOUVERNANCE Caractéristiques du système de santé belge Une assurance universelle, solidaire et obligatoire La prise de décision sur base de concertation Une conception libérale de la médecine Liberté de choix pour le patient Le système de santé belge 1. CARACTÉRISTIQUES DU SYSTÈME DE SANTÉ BELGE 2. L’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE 3. L’ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ BELGE ET LE FONCTIONNEMENT QUOTIDIEN DU SYSTÈME 4. L’INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE – INVALIDITÉ ET LA CONCERTATION EN ASSURANCE SOINS DE SANTÉ 5. RÉGULATION ET GOUVERNANCE Une assurance maladie obligatoire Tous les titulaires doivent 1. s'affilier à une mutualité (pas de sélection des risques!) 2. payer des cotisations (en fonction du revenu) – – – – – – – – Employés salariés – cotisation déduite à la source par l’employeur Indépendants – cotisation trimestrielle Résidents – cotisation personnelle Étudiants - cotisation personnelle Pensionnés - sans cotisation Invalides & handicapés - sans cotisation Veufs/veuves - sans cotisation Orphelins- sans cotisation Depuis 1 janvier 2008, tout les assurés obtiennent: – les mêmes soins – pour le même prix (avec des corrections pour les patients à faibles revenus) – dans les mêmes hôpitaux, les mêmes prestataires de soins, … Une assurance maladie obligatoire Solidarité au coeur de l’assurance 1. Solidarité horizontale : entre individus en bonne santé et les malades On paie sa cotisation même quand on est pas malade 2. Solidarité verticale : entre riches et pauvres Les cotisations sociales sont liées aux revenus et non aux risques de santé !!! 3. Solidarité nationale : dans leur ensemble tous les citoyens paient Subventions du gouvernement fédéral et financement alternatif Une assurance maladie obligatoire Une couverture large (gamme des services offerts?) Les prestations de santé portent sur les soins préventifs et curatifs – Une vaste gamme de prestations (soins préventifs et curatifs): • Repris dans une nomenclature (les visites et consultations des médecins, prestations techniques spéciales, soins dentaires, soins infirmiers, kinésithérapie, implants, prothèses, appareillages, …) • Figurant sur la liste des médicaments admis • Intervention pour séjour hospitalier ou pour traitement dans un établissement de soins – Exclus : soins esthétiques, médecines alternatives, prestations qui ne répondent pas aux conditions de remboursement, … Une assurance maladie obligatoire Une couverture partielle (proportion des frais couverts?) • • • Environ 75 % des dépenses totales de santé sont couvertes par l’assurance obligatoire (en moyenne 25 % des frais de soins de santé restent à charge du patient) Budget 2014 des soins de santé: 30.929.434 (milliers EUR) En 2012, l’assurance soins de santé a versé 2.256,04 EUR en moyenne par belge. Le système de santé belge 1. CARACTÉRISTIQUES DU SYSTÈME DE SANTÉ BELGE 2. L’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE 3. L’ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ BELGE ET LE FONCTIONNEMENT QUOTIDIEN DU SYSTÈME 4. L’INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE – INVALIDITÉ ET LA CONCERTATION EN ASSURANCE SOINS DE SANTÉ 5. RÉGULATION ET GOUVERNANCE Le cadre institutionnel Belge Les compétences et la politique en matière de santé Autorité fédérale • Régulation et financement de l’assurance maladie obligatoire • Législation relative aux qualifications des professions médicales et paramédicales • Législation relative aux hôpitaux (critères, financement) • Enregistrement des médicaments et contrôle de leur prix Autorité régionale • Prévention et promotion de la santé • Services de santé infantile et maternelle • Agrément des hôpitaux et des maisons de repos et de soins • Financement des investissements hospitaliers Autorité locale • Contrôle de l'authenticité des diplômes des dispensateurs de soins • Organisation des fonctions de garde pour les médecins pendant les nuits et week-end • Organisation des soins d'urgence et les hôpitaux publics L’organisation (simplifiée) du système de santé belge Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge SPF Santé Publique SPF Sécurité sociale Fonds ONSS/ INASTI INAMI Régulation Supervision Services Mutualités Dispensateurs de soins --------------------------Etablissements de soins Assurés / Patients Communautés régionales Autres acteurs institutionnels du système de santé • SPF Economie – Fixation du prix des médicaments • Agence Fédérale des médicaments et des produits de santé – Inspection pharmaceutique – Enregistrement des médicaments et des dispositifs médicaux • Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) – Support scientifique de la politique fédérale en matière de santé Le fonctionnement quotidien du système Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge SPF Santé Publique SPF Sécurité sociale Fonds ONSS/ INASTI INAMI Régulation Supervision Services Mutualités Dispensateurs de soins --------------------------Etablissements de soins Assurés / Patients Communautés régionales Le fonctionnement quotidien du système Assuré / Patient Dispensateur de soins Mutualité Institutions de soins Le fonctionnement quotidien du système Assuré / Patient • 2 obligations: 1. affiliation auprès d’une mutualité 2. payer des cotisations sociales (par l’employeur) • Le libre choix: – du prestataire de soins (+ droit à un deuxième avis) – de la mutualité Le fonctionnement quotidien du système Mutualité • Associations privées de personnes physiques, sans but lucratif – Elles sont réunies dans des 5 unions nationales: 1. 2. 3. 4. 5. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes Union Nationale des Mutualités Neutres Union Nationale des Mutualités Socialistes Union Nationale des Mutualités Libérales Union Nationale des Mutualités Libres – Chaque mutualité offre à ses membres une assurance complémentaire • Il y a 2 organismes publics qui remplissent les mêmes fonctions que les mutualités • Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité • Caisse des Soins de santé de la SNCB Holding • La couverture de l'assurance obligatoire et les taux de cotisation sociale sont identiques pour toutes les mutualités Le fonctionnement quotidien du système Dispensateur de soins • La grande majorité des dispensateurs de soins sont indépendants – Les médecins généralistes : travaillent surtout dans le secteur privé. – Les médecins spécialistes : travaillent dans des établissements de santé et/ou dans un cabinet privé. • Une liberté diagnostique et thérapeutique • Rémunération des médecins et paramédicaux par acte • Pas d’instauration d’un système généralisé d’échelonnement de soins Le fonctionnement quotidien du système Hôpital • Institutions privées sans but lucratif (± 72%) et institutions publiques – Les hôpitaux publics sont gérés par un organisme public (p.ex. CPAS ou Intercommunale). • Les mêmes règles de financement s’appliquent aux hôpitaux publics et privés • Les listes d'attente sont dans les hôpitaux belges assez rares Le fonctionnement quotidien du système Assuré / Patient Dispensateur de soins Honoraire Attestation de délivrance Mutualité Remboursement = Honoraire – Quote-part personnelle du patient Le fonctionnement quotidien du système Hôpital Assuré / Patient Quote-part personnelle ou ticket-modérateur Pharmacie Facture le système du tiers-payant l’intervention de l’assurance Mutualité Le système de santé belge 1. CARACTÉRISTIQUES DU SYSTÈME DE SANTÉ BELGE 2. L’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE 3. L’ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ BELGE ET LE FONCTIONNEMENT QUOTIDIEN DU SYSTÈME 4. L’INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE – INVALIDITÉ ET LA CONCERTATION EN ASSURANCE SOINS DE SANTÉ 5. RÉGULATION ET GOUVERNANCE Les instances publiques Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge SPF Santé Publique SPF Sécurité sociale Fonds ONSS/ INASTI INAMI Régulation Supervision Services Mutualités Dispensateurs de soins --------------------------Etablissements de soins Assurés / Patients Communautés régionales INAMI Attention! • INAMI = gère l’assurance • Mutualités = exécutent l’assurance Les instances publiques • Préparation et réalisation des politiques de santé publique SPF Santé Publique L'organisation et le financement des institutions de soins L'organisation des professions de la santé L’aide médicale urgente Ministère INAMI Institution publique de sécurité sociale • Gestion et contrôle de l’assurance maladie et invalidité Une institution publique fédérale de sécurité sociale créée en 1963 avec une autonomie de gestion étendue et un contrat d’administration INAMI ± 1 200 agents Personnel de l’INAMI Une plus grande professionnalisation face à une complexité croissante des enjeux et missions 2006 2013 428 Niveau A 479 134 Niveau B 182 472 446 Niveau C Niveau D 297 145 Total 2006 1.331 Total 2013 1.252 Déclaration de mission • SOINS DE SANTE Nous veillons à ce que chaque assuré social, quelle que soit sa situation, ait effectivement accès aux soins de santé de qualité qui sont nécessaires (accessibilité) et obtienne un remboursement. Ces soins de santé doivent être efficaces et dispensés aux tarifs convenus (sécurité tarifaire). Ses tâches et ses missions dans l’assurance maladie (1) • Elaborer les règles et les conditions pour le remboursement des prestations de santé et les médicaments • Déterminer les tarifs de remboursement et les tickets modérateurs • Adapter la réglementation actuelle • Elaborer le budget et contrôler ses dépassements • Organiser et diriger au niveau conceptuel, technique, budgétaire et administratif le fonctionnement des organes de concertation • Informer, évaluer et contrôler les dispensateurs de soins • Formuler des avis sur l'interprétation de la législation sur l'assurance maladie obligatoire en réponse à des questions internes ou externes (ministre, assuré social, organismes assureurs, prestataires de soins, …) Ses tâches et ses missions dans l’assurance maladie (2) • Gérer l’ensemble des dossiers individuels des dispensateurs de soins concernant l'agrément des dispensateurs de soins , les conventionnements individuels des dispensateurs de soins , l'accréditation des médecins/dentistes, … • Veiller à ce que les mutualités appliquent la réglementation de façon correcte et uniforme • Gérer et contrôler les données sur la base desquelles les assurés sociaux obtiennent le droit aux prestations de santé • Déterminer quelles preuves les mutualités doivent utiliser pour accorder des droits aux assurés sociaux • … Ce que l’INAMI ne fait pas • • • • • • • Percevoir les cotisations sociales patronales et personnelles ONSS et INASTI Veiller à la qualité, la sécurité et l’efficacité des médicaments Agence Fédérale des médicaments et des produits de santé Reconnaitre les dispensateurs de soins et organiser l’offre médicale individuelle selon les besoins du pays SPF Santé Publique Reconnaissance et allocations aux handicapés SPF Sécurité Sociale Soutien scientifique à la politique de santé du gouvernement féderal Centre fédéral d'expertise des soins de santé Planification des activités de prévention Communautés et Régions Rembourser les patients Les mutualités La politique de santé en Belgique = de nombreux intervenants … La concertation en assurance soins de santé • Les acteurs Organismes assureurs Dispensateurs de soins Inami Représentants des employeurs Représentants du gouvernement Représentants des travailleurs/ indépendants La concertation en assurance soins de santé • Les organes Passage devant les organes de gestion générale Ministre des affaires sociales Comité de l’assurance Conseil général Commission de contrôle budgétaire Concertation sectorielle Concertation préparatoire Commissions de conventions et conseils d’agrément Conseils techniques Groupes de travail La concertation en assurance soins de santé • Les conventions et accords • Négociations collectives sur les taux des honoraires, des prix et des remboursements des soins de santé. • Le prestataire individuel qui a signé la convention (= conventionné) doit respecter ces tarifs. • Adhésion d'un minimum de prestataires de soins Organismes Dispensateurs (60%) pour qu’il y ait accord. assureurs • Si aucun accord : tarif de référence ou de soins tarif du gouvernement. • En échange des avantages sociaux pour les prestataires. N.B. une convention ou un accord ne se limite pas à des discussions tarifaires ! La concertation en assurance soins de santé Le comité de l’assurance Président Les acteurs de terrain de l’assurance soins de santé Les tâches plus directement liées aux dispensateurs et aux prestations de soins 3 représentants des travailleurs salariés 21 représentants des organismes assureurs 3 représentants des employeurs 21 représentants des dispensateurs de soins 4 représentants du Gouvernement La concertation en assurance soins de santé Le conseil général Président Les instances qui subsidient l’assurance soins de santé obligatoire Les orientations de politique générale en matière de soins de santé 8 représentants des dispensateurs de soins 3 représentants du Gouvernement 5 représentants des organismes assureurs 5 représentants des employeurs et des travailleurs indépendants 5 représentants des travailleurs salariés Le système de santé belge 1. COMPARAISON ENTRE LE PÉROU ET LA BELGIQUE 2. CARACTÉRISTIQUES DU SYSTÈME DE SANTÉ BELGE 3. L’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE 4. L’ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ BELGE ET LE FONCTIONNEMENT QUOTIDIEN DU SYSTÈME 5. L’INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE – INVALIDITÉ ET LA CONCERTATION EN ASSURANCE SOINS DE SANTÉ 6. RÉGULATION ET GOUVERNANCE Régulation et gouvernance: pourquoi? • • • • Libre choix pour le patient Pratique médicale indépendante Rémunération par acte Pas d'échelonnement des soins • Des variations de pratiques médicales • Des soins non nécessaires / surconsommation • Une fragmentation des services de santé Régulation et gouvernance (sur base de négociations) Régulation et gouvernance: pourquoi? Les objectifs du système de soins de santé (belge) Pérennité financière EFFICIENCE Augmenter l’accessibilité (financière) Garantir la qualité des soins Régulation et gouvernance: exemples Accessibilité Pérennité financière Qualité • Des remboursements plus élevés pour des groupes défavorisés • Le maximum à facturer • Le régime du tiers payant a été élargi • Fin des suppléments d'honoraires pour les chambres communes ou à deux lits • Des programmes spécifiques en faveur de groupes socialement vulnérables •… • La norme de croissance pour les dépenses de l’assurance soins de santé a été fixée à 1,5 % au lieu de 4,5 % à partir de 2016. • Un nouveau système de rémunération des pharmaciens • L’introduction d’un système de prix de référence des médicaments et d’un budget fermé pour le secteur pharmaceutique • Imposition d’un quota de prescriptions de médicaments moins chers •… • Les trajets de soins pour malades chroniques • Renforcer la première ligne • Le soutien aux médecins généralistes sur le plan administratif et dans le cadre des services de garde • Dossier médical global géré par le médecin généraliste • Favoriser les soins dans l’environnement du patient et le maintien à domicile • Une plateforme e-health pour permettre l’échange électronique de données entre dispensateurs de soins •… Un budget des soins de santé plafonné
