Pneumonie chez le patient immunocompétent, nosocomiale, tardive

PNEUMONIE CHEZ LE PATIENT IMMUNOCOMPETENT:
INFECTION NOSOCOMIALE (HAP) OU ASSOCIEE AU VENTILATEUR (VAP) TARDIVE
• Aspects cliniques et commentaires
o HAP/VAP tardive: début de la symptomatologie ≥ 5 à 7 jours après l’admission à l’hôpital.
o Facteurs de risque d’infections à pathogènes résistants:
exposition récente à des antibiotiques (pendant les 90 jours qui précèdent le début de la symptomatologie actuelle).
hospitalisation récente (au moins 2 jours pendant les 90 jours qui précèdent le début de la symptomatologie actuelle).
séjour dans une institution pour malades chroniques, centres de revalidation, ....
présence de cathéters.
hémodialyse récente.
chimiothérapie récente.
historique de soins de plaie à domicile récents.
haute prévalence de résistance dans l’unité où le patient réside.
portage connu de pathogènes résistants chez les membres du ménage, ....
Des facteurs spécifiques (exposition à des antibiotiques spécifiques) ont été décrits pour des pathogènes
spécifiques (CPE, entérobactéries productrices d’ESBL, MRSA, VRE).
• Pathogènes impliqués
o Bacilles à Gram négatif.
o Coques à Gram positif.
Les résultats des traitements d’une VAP sur base des consignes pour un traitement empirique et ceux basés sur
les résultats des cultures de surveillance ne sont pas parallèles et entravent la composition de recommandations.
Les traitements basés sur les résultats des surveillances des aspirations trachéales sont souvent efficaces (même
si aucun pathogène n’est isolé). La sensibilité des cultures de surveillance (pour prédire de quels pathogènes il
s’agit le plus probablement) augmente de façon significative si on peut se baser sur des échantillons qui ont été
prélevés endéans les 48 heures avant le début de la VAP.
• Traitement anti-infectieux empirique
o Régimes.
Patients sans facteurs de risque pour infections à pathogènes résistants.
Pas de suspicion d’infection à Legionella spp.
▲ Céfépime ± amikacine.
▲ Céfépime ± ciprofloxacine.
▲ Céfépime ± lévofloxacine.
▲ Ceftazidime ± amikacine.
▲ Ceftazidime ± ciprofloxacine.
▲ Ceftazidime ± lévofloxacine.
▲ Pipéracilline-tazobactam ± amikacine.
▲ Pipéracilline-tazobactam ± ciprofloxacine.
▲ Pipéracilline-tazobactam ± lévofloxacine.
Suspicion d’infection à Legionella spp.
▲ Céfépime + ciprofloxacine.
▲ Céfépime + lévofloxacine.
▲ Céfépime + moxifloxacine.
▲ Ceftazidime + ciprofloxacine.
▲ Ceftazidime + lévofloxacine.
▲ Ceftazidime + moxifloxacine.
▲ Pipéracilline-tazobactam + ciprofloxacine.
▲ Pipéracilline-tazobactam + lévofloxacine.
▲ Pipéracilline-tazobactam + moxifloxacine.
Patients avec facteurs de risque pour infections à pathogènes résistants: voir remarques préalables
sur pneumonie nosocomiale ou associée au ventilateur.
o Posologies standard.
Amikacine: doses de 25 à 30 mg/kg iv administrées aux intervalles les plus courts (minimum 24 heures) permettant d’atteindre des concentrations sériques de vallée de < 3 µg/ml.
Céfépime: 2 g iv q8h.
Ceftazidime: 2 g iv q8h.
Ciprofloxacine: 400 mg iv q8-12h.
Lévofloxacine: 500 mg iv q12-24h.
Recommandations de traitements anti-infectieux en milieu hospitalier SBIMC 2017
Moxifloxacine: 500 mg iv q24h.
Pipéracilline-tazobactam: (4 g pipéracilline + 500 mg tazobactam) iv q6h.
o Durée totale du traitement anti-infectieux adéquat (empirique + documenté): 7 jours (ou plus s’il s’agit d’une
infection à pathogènes à Gram négatif non fermentants).
Recommandations de traitements anti-infectieux en milieu hospitalier SBIMC 2017