Appareil digestif
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Appareil digestif Physiologie - système digestif - bouche-œsophage - estomac - pancréas - fois et vésicule biliaire - intestin grêle - côlon Biochimie - glucides - azote - stéatoses - bile et acides biliaires - grandes fonctions hépatiques Histologie - bouche/estomac - foie/pancréas - intestin grêle - côlon - rectum - canal anal Immunologie - foie Anatomie - œsophage + œsophage abdominal - estomac - duodénum/pancréas/rate - foie et vésicule biliaire - intestin grêle Sémiologie - œsophage + estomac - occlusions + péritonites - foie hors cirrhose et hépatites virales cirrhoses hépatites - sémio radio des organes pleins - sémio radio des organes creux - sémio digestive pédiatrique - diarrhées-constipation - CC (foie-pancréas-lithiase vésiculaire-chirurgie viscérale) Pharmacologie - acidité gastrique - anti-nauséeux et antiémétiques - insuffisance pancréatique - hépatites virales - hépato-toxicité médicamenteuse - médicaments des autres pathologies - médicaments intestin grêle Système Digestif-Activité et Contrôle Son rôle est d’assurer le transport d’eau, des sels minéraux et des molécules organiques depuis la lumière du tube digestive (milieux extérieur) au milieu intérieur (le sang ou/et la lymphe) Il ne s’agit pas du tout d’un système homéostatique (destiné à tenir constant certains paramètres), mais que ce système est confus, pour réaliser au maximum sa fonction générale. C'est à dire le passage dans le milieu intérieur de ce qui est dans le milieu digestif. Autrement dit tout ce qui a été ingéré, doit à priori passer dans l’organisme. Il y a une régulation de la faim (dépendant de l’état de tension de l’estomac, indépendant de l’état nutritionnel) et la soif, qui régule la prise hydrique et hydro-électrolytique et des régulations du métabolisme énergétique (par nutrition). I. Les fonctions du système digestif La fonction générale du tube digestive est assurée par 4 processus : Digestion Absorption Sécrétion Motilité 1. Digestion C’est la dégradation des composants alimentaires en molécules suffisamment petits pour pouvoir être absorbé. On peut distinguer 2 types de digestions : Mécanique : qui se fait par fractionnement du bol alimentaire : exemple de la mastication, mais aussi au niveau de l’estomac Chimique : des enzymes, qui consiste à dégrader des molécules complexes (polymères) pour obtenir des monomères (glucides) et lipides (AG), des molécules plus petites pour absorption. 2. Absorption Absorption : c’est le passage proprement dit des molécules de petites tailles, ingéré ou produit de la digestion, à l’intérieur de l’organisme. Ce qui se produit au niveau de la sousmuqueuse au niveau de l’intestin grêle Elle se fait grâce à des transporteurs, suivant le gradient de concentration qui est favorable ou pas : Favorable : la concentration du nutriment est plus haute dans le tube digestive que dans le sang o Diffusion ou par osmose (l’eau) Défavorable : la concentration dans le tube digestive est plus faible que dans le sang o Transport actif, ce qui implique une consommation d’énergie (possibilité endo-exocytose) 3. Sécrétion Les sécrétions sont de plusieurs natures : - Exocrine : Dans la lumière du TD - Endocrine : Dans le TD après passage dans le sang - Paracrine : Agit sur les cellules voisines Par exemple 1. LA MUCINE : Sécrété à tous les niveaux du tube digestif : o Rôle de faciliter le déplacement du contenu du tube digestif, en le lubrifiant, qui aussi va protéger la muqueuse digestive 2. L’eau et les électrolytes : la quantité d’eau dans le tube digestive n’est absolument pas seulement l’eau bue. o L’eau est sécrété en même temps que les électrolytes (ions H+, bicarbonates HCO3- ) et suivant la nature de l’eau , le pH va être diffèrent (acide dans estomac, neutre dans l’intestin grêle). Le foie et le pancréas secrète des ions bicarbonate déversés dans le tube digestive par le sphincter d’Oddi, en rendant LE PH BASIQUE. Ces variations sont nécessaires pour l’activité des enzyme 3. Les Enzymes : Au niveau de l’intestin grêle que la majeure partie de la digestion chimique est faite grâce à des enzymes pancréatique ou intestinales, et qui sont activées sur les glucides ou les protéines ou lipides. o Avant le niveau de l’intestin grêle on a une digestion partielle du a des enzymes accessoires o On en trouve à tous les niveaux o Pas de sécrétion enzymatique au niveau du foie et de l’œsophage 4. Sels biliaires qui sont sécrétés par le foie, qui ne sont pas des enzymes, mais qui sont indispensable à la digestion de lipides, qui interviennent en les solubilisant pour faciliter l’absorption. o Rôle : dispersion des lipides de manière qu’on puisse les digérées 5. Des hormones (molécules de communication) qui agissent à distance du lieu de sécrétion, ainsi on retrouve plusieurs types de sécrétion : a. ENDOCRINE : Agissent à distance après avoir circuler dans le sang b. PARACRINE : Soit à proximité c. AUTOCRINE : Soit carrément sur la cellule elle même 6. Il y aussi des substances qui ont une structure peptidique, LES PEPTIDES GASTROINTESTINALES qui intervient sur la régulation du système digestive. 4. Motilité Motilité intéresse le transit (c'est à dire la progression du contenu du tube digestive, de la bouche vers l’anus). Mobilité qui est due à la contraction des 2 couches musculaires lisses qu’on retrouve à tous les niveaux du tube digestive, sauf aux extrémités où l’on retrouve de la musculature strié. Le 2e rôle de cette musculature (à part le fait de réguler le transit) et aussi le rôle de facilité : La digestion par les mouvements de fragmentation et de brassage, Le contact des enzymes avec les molécules cible. L’absorption au niveau de l’intestin grêle, en facilitant le contact des produits issus de la digestion : digestat avec les cellules de l’intestin grêle qui permettent l’absorption → les entérocytes. Le transit est de plus en plus long au fur et à mesure qu’on progresse dans le tube : Dans le 1er segment (bouche, pharynx, œsophage) c’est de l’ordre de quelque secondes. Il y a des processus moteurs très complexes qui aident à la déglutition Dans le 2e segment (estomac) le temps de transit est beaucoup plus long. Il va dépendre du repas o Pauvre en calorie et en lipides, ca va être fait en quelques minutes. o un repas solide et riche en calories, va peut prendre quelque heures Dans le 3e segment (intestin grêle) : 4 à 5 heures Dans le 4e segment (côlon) : ca compte dans quelque jours (1-2 jours), o pour éliminer 95% de son repas ca peut aller jusqu’à au moins 5 jours. LA DÉFÉCATION c’est l’élimination des déchets. C'est à dire des substances qui n’ont pas été digéré ou absorbée, plus certains produits d’élimination du métabolisme comme la bilirubine. II. Aspects Quantitatifs des Echanges Le contenu du tube digestive résulte d’une : D’un apport exogène : part de l’alimentation D’un apport endogène (provenant de l’organisme lui même) c'est à dire les sécrétion , o + les produit de desquamation ,en particuliers de l’épithélium gastrique qui est renouvelé assez fréquemment. Par 24h on retrouve 8 L d’eau. 1-2l d’eau ingéré, avec 800g de nourriture 1,5L sécrétion salivaire 2L de sécrétion gastrique 500 ml de bille 1,5l de sécrétion pancréatique 1,5L de sécrétion intestinales On retrouve 1,5L dans le colon avec 1,4L résorbé → 100ml dans les selles Ces 9L d’eau vont rentrer dans le tube digestif, qu’il soit d’origine exogène ou endogène. La majeure partie est absorbée dans l’intestin grêle pour passer dans le sang. Le reste va passer dans le colon, c'est à dire que sur les 9L on retrouve que 1,5L dans le colon, on résorbe 1,4L au niveau du colon et on élimine 100 ml d’eau dans les selles. Il faut retenir, que il y a que 100 ml d’eau éliminée dans les selles , avec 80g solides Il faut retenir que pour les solides qu’il y a moins de la moitié des électrolytes dans le tube digestive qui sont d’origine alimentaire. Ensuite on considère les 3 grandes catégories : GLUCIDES : l’apport est uniquement exogène, qui va être faite par : o Polysaccharides : amidon(liaison 𝜶 1-4 ) (source de nutriments) et cellulose. o Disaccharides (saccharose, lactose) : c’est des sucres rapides Saccharose : c’est un dimère qui est fait de glucose et fructose lactose : c’est un dimère qui est fait de glucose et galactose o Monosaccharide : glucose et fructose, qui sont un peu moins nombreux. LIPIDES : Apport exogène et endogène, digéré par la bile (sécrété par le foie). Ils vont être ingérés sous forme d’ester o TG (ester de glycérol), mais aussi des esters de cholestérol et des lipides plus complexes : phospholipides. PROTÉINES : Origine alimentaire mais aussi endogènes : o les produits de dégradation de l’épithélium, les cellules desquamées contiennent des protéines o les enzymes sécrétées LES VITAMINES : Elles ne sont présentes QUE dans les aliments. o Du point de vue digestif, il y a des vitamines hydrosolubles comme les substances hydrosolubles (ex. les glucides ) vitamines liposolubles, digéré comme les lipides (ADEK) III. Contrôles nerveux Le contrôle est double, à la fois nerveux et humorale (par des hormones ou des molécules assimilés : peptides gastro-intestinales) Contrôle nerveux Ce contrôle nerveux va s’exercer sur l’activité motrice, donc il faut voir les particularités de la musculature du système digestif. 1. Musculature Strié C’est en grand majorité de la musculature lisse, sauf aux extrémités, et au tout début du système digestif. Donc on retrouve des muscles striées : Jusqu’au 1/3 sup de l’œsophage, le larynx et pharynx De la cavité buccales, (ex. bouche, langues, pharynx, larynx, 1/3 sup œsophage) qui va être au commande du système nerveux somatique via des motoneurones. À l’extrémité basse : le sphincter externe de l’anus, pour qu’on puisse assurer le contrôle volontaire de la DÉFÉCATION Lisse Le reste de la musculature lisse, qui est disposé dans les parois du système digestive : la musculeuse qui a une structure commune (épithélium → muqueuse → sous-muqueuse → musculeuse) qui comporte 2 couches, qui ce distingue par leur orientation : Circulaire interne qui est épaisse qui est va tout le long du tube digestive. Lors de sa contraction on aura un rétrécissement de la lumière du tube digestive → permet des mouvements de segmentation qui permette le brassage Longitudinale externe avec des fibres qui sont orientée parallèlement au tube digestive. Elle est de moins en moins épaisse au fur et à mesure que l’on progresse dans le TD. Sa contraction entraine un raccourcissement du TD ce qui aide au transit. o Elle est à l’origine, avec la circulaire interne, des mouvements DE PÉRISTALTISME. Histologiquement… Au niveau cellulaire cette musculature lisse de type unitaire, c'est à dire avec des jonctions GAP entre les cellules musculaires ; ce qui permet la propagation de l’onde, du potentiel d’action. une contraction d’un ensemble de cellules sous l’influence d’une contraction d’une d’entre elle L’arrangement est plus lâche, ce qui fait que le potentiel de raccourcissement, en comparaison avec une cellule strié, est qu’il est plus important, et donc il peut y avoir des contractions toniques prolongée et ceci a moindre cout d’énergie. La contraction d’un muscle lisse coute moins d’énergie que la contraction d’une cellule striée. Le potentiel de repos d’une fibre lisse n’est pas forcement stable. Même en absence de toute stimulation, le potentiel de repos peut varier, et présenter des variations rythmiques, ce qui constitue le rythme électrique de base, et ce n’est pas à tous les niveaux qu’on trouve ce type de rythme. C’est à partir de l’estomac proximal qu’on trouve des oscillations du potentiel de repos. Une cellule excitable, lorsqu’il y a une dépolarisation suffisante, il y a un potentiel d’action. Par contre quelque fois le rythme électrique de base permet à ce qu’on arrive à atteindre un seuil sans avoir aucune excitation. De telles fibres, qui présentent un REB (rythme électrique de base), sont des fibres à ACTIVITÉ MYOGÈNE INÉRANTE. Il y aura une certaine coordination de cette activité 2. Innervation motrice Cette innervation est de 2 types : strié (au extrémité) pour la mastication. Ils sont innervés par des neurones du système somatique, situé dans le bulbe rachidien pour la mastication et dans la moelle sacrée pour la défécation Dans le système digestif, on distingue 2 systèmes d’innervation : a) Extrinsèque Extrinsèque, car il est en dehors du tube digestif, avec des neurones à l’extérieur, dans le système nerveux autonome (végétatif) Ce qui distingue le SYSTEME NERVEUX SOMATIQUE et VEGETATIF, c’est le contrôle des mouvements pour le somatique, et que pour le végétatif autonome, on aura pas le contrôle. (respiration, rythme cardiaque…) On retrouve 2 types de système nerveux : Commun au deux : la voie de sortie comporte 2 neurones, car il y a un relais, en dehors du système nerveux central : dans les ganglions OS et PS o SYMPATHIQUE : le neurone pré-ganglionnaire est court, et le postganglionnaire est long. Les neurones pré-ganglionnaires ont leur corps dans la substance grise, dans la partie inter-médio-latéral entre T5-L3 L’innervation va être faite via les ganglions cœliaques pour l’innervation de l’estomac et du grêle Les ganglions mésentériques supérieurs pour l’innervation de l’intestin grêle et jusqu’au côlon transverse inclus. Les ganglions mésentériques inférieurs pour le colon et le sphincter anal interne o PARA-SYMPATHIQUE : le neurone pré-ganglionnaire est long, et le post-ganglionnaire est court voir intramural. La disposition des corps cellulaires des 1ers neurones est à la fois dans le bulbe rachidien et dans la moelle spinale sacrée Ils contrôlent tout jusqu’au colon transverse pour la partie du bulbe rachidien via le NERF VAGUE (X) Le noyau PS présent dans le sacrum contrôle le côlon descendant et sphincter anal interne (NERFS PELVIENS) Neuro-transmeteur Autre différence concernant le médiateur qui fait le transmission avec l’effecteur. Dans : le système OS c’est LA NORADRENALINE qui agit sur des récepteurs 𝜶 ou β . le système PS c’est L’ACETYLCHOLINE via des récepteurs muscarinique. b) Intrinsèque Le système intra-mural, qui est contenu en entier dans les parois du tube digestive. Il n’y a pas de distinction ortho et parasympathique, ce sont des nerfs végétatifs afférent. Sur le schéma : Nerfs 5 et 9 = orthosympathique extrinsèque, 4 et 6 = parasympathique extrinsèque. o Épithélium o Muqueuse o Sous-muqueuse : un amas de ganglions ; c’est le plexus sous-muqueux. o Musculeuse o PLEXUS MYENTERIQUE (d’Auerbach) situé entre les 2 couches musculaires o PLEXUS SOUS MUQUEUX (de Meissner) 3. Innervation sensitive Innervation sensitive → reflexes long et court Il y aussi une innervation sensitive, qui sont des NEURONES EN T (neurone 1 et 2), qui sont des neurones sensitif long, ou des NEURONES SENSITIFS COURTS (3 et 6) Une info captée dans les parois du tube digestive va être transmise dans les neurones bulbe rachidien, en donnant des REFLEXES LONG De la même manière un NEURONE SENSITIF-INTRA-MURAL peut faire synapse avec un autre NEURONE INTRA-MURAL, pour faire un boucle reflexe, le tout dans la parois digestive en créant des REFLEXES COURTS. Ces reflexes vont s’exercer soit sur : La musculature, Les cellules sécrétrices, La secréter des enzymes. 4. Reflexes Le point de départ de la sensitif, sont des récepteurs spécifique, au niveau desquelles on retrouve des stimuli. On retrouvera 2 grandes types de récepteurs : o Mécanorécepteur : Sensible à la pression (au degrés de distension du tube digestif ) o il renseigne sur l’état de réplétion, contraction ou de pression o Des Chémorécepteurs, qui sont sensible aux stimuli chimiques du tube digestif, sensible à la présence de H+ (pH), o Des récepteurs thermiques, des récepteurs à la pression osmotique… 5. Médiateurs Il y a une classification des neuromédiateurs, qui commence par les médiateurs classique (les amines) et les médiateurs à structure peptidique (neuro-peptidiques) Les amines : o Acétylcholine : C’est le médiateur qui est libéré par les NEURONES POSTGANGLIONNAIRE du système PS. o Effet : sur la musculeuse lisse → effet excitateur, et sécréteur sur les cellules sécrétoires. o Récepteurs : des récepteurs muscariniques et les nicotinique (retrouvé uniquement sur les fibres strié) o Noradrénaline : c’est le médiateur retrouvé entre le NEURONE POST-GANGLIONNAIRE du système OS et l’effecteur. o Effet : inhibiteur dans le système digestif via des récepteurs β o Sérotonine : c’est le médiateur aussi nommé 5-Hydroxy-Tryptophane (5HT), c’est soit inhibiteur soit activateur, en agissant sur au moins 6 classes de récepteurs. Neuropeptides Elles sont très nombreuses, à titre indicatif, presque 70% des neuromédiateurs du plexus sous muqueux et 40% du plexus myoentérique. En général ils sont relaxant, néanmoins on retrouve un qui est excitateur : o Substance P : action excitateur Parmi ces peptides on retrouve les : o Opiacées : qui ont une action inhibitrices (les malades sous morphines sont constipées car relaxation du transit) o Somato-statine : c’est une peptide qui agit comme médiateur (dans le système hypothalamo-hypophysaire, comme facteur d’inhibition de facteur de croissance) elle a un effet inhibiteur o Pour certains neurones c’est un médiateur retrouvée dans le tube digestif o Peptide intestinal-vasoactif (VIP) o GRP : peptide libérant la gastrine (= une hormone secrété par certaine cellules du tube digestif), elle agit au niveau de l’estomac. o Autrefois appelle la bombésine. Autres o NO (monoxyde d’azote) o GABA : AA inhibiteur o Certaines purines Seul l’acétylcholine , la sérotonine et la substance P peuvent faire contracter le tube digestif. IV. Hormones et peptides gastro-intestinaux Elles sont sécrétées par des cellules sécrétrices dans la paroi du tube digestif, intercalé entre les cellules du tube digestif. Mais aussi sécrété par les glandes annexes (pancréas, glandes salivaires… ) Ces peptides peuvent agir par voie endocrine (en passant par le sang pour atteindre le tissus cible), neurocrine, paracrine et autocrine, mais aussi par voie exocrine. Seulement 4 peuvent être appelées des hormones : o Gastrine o CCK o Sécrétine o GIP → qui est le moins important des 4. Elles agissent sur plus d’une cibles et se potentialise l’une de l’autre. 1. Gastrine Elle est sécrétée par des cellules G au niveau de la partie distale de l’estomac, du duodénum et du jéjunum. Elle a une action stimulante de manière générale. Effet sur les sécrétions : Elle a pour principal effet , la stimulation acide de l’estomac, mais aussi : du facteur intrinsèque qui est indispensable à l’absorption du vit B12, à la sécrétion du pepsinogène. Effet sur la motricité Effet faible sur la motricité Effet sur la trophicitée Elle a un effet de stimulation de renouvèlement cellulaire, sur sa cible préférentielle : l’estomac, sur la muqueuse gastrique mais aussi sur la muqueuse intestinale. Stimulation : En réponse à un repas, lorsque le bol alimentaire descend dans l’estomac, et il est donc nécessaire de faire la sécrétion acide. Lorsque le estomac est distendu et les mécano-récepteurs sont stimulés. Lorsqu’il trouve certaines peptides dans l’estomac qui ont été synthétisés en réponses des chémo-récepteurs. o Il s’agit des facteurs intra-luminaux (des facteurs chimiques) comme l’acétylcholine, la phénylalanine ou le tryptophane. Mais aussi à la libération d’une peptides, la bombésine (GRP), l’acidité dans l’estomac va inhibé la synthèse de gastrine. (les ions H+ , plus précisément…) Gastrinome : c’est une pathologie tumorale des cellules sécrétrice de gastrine :, c'est à dire une hyper-sécrétion de gastrine et donc d’acide (Syndrome de Zolliger-Ellison). Malgré la présence du mucus, on aura une attaque de ce mucus → formation d’ulcère gastrique ou duodénale. Donc cette hyper-sécrétion va entrainer aussi une hypermotricité donc une diarrhée qu’il faut évoquer lors de ce gastrinome 2. Cholécystokinine (CCK) S’appelle avant la pancréo-imine (avant PZ ) mtn CCK . Elle est sécrété au niveau de l’intestin grêle, essentiellement proximale par des cellule I (duodénum et jéjunum) Effet sur les sécrétions : Ses effets stimulants sur les sécrétions en particuliers sur la sécrétion enzymatique du pancréatique. Pancréo-imine Elle a aussi un effet potentialisateur sur la sécrétion de la sécrétine. Sécrétion du HCO3- du pancréas et foie Favorise la sécrétion de la vésicule biliaire Effet sur la motricité : Relâchement du sphincter d’Oddi. Inhibition du pylore Favorise le transit Effet sur la trophicitée : Favorise aussi le renouvèlement cellulaire du pancréas, (du tissu exocrine) et de la vésicule biliaire Stimulation : Elle va être libérer lorsqu’on il y a des graisses à digérer. Dans la bile, on retrouve les sels biliaires, qui ne sont pas des enzymes, mais qui sont très importantes. Lorsque que l’on a aussi certains a.a. tels que la phénylalanine et le tryptophane. 3. Sécrétine La sécrétine va être sécrétée au niveau du duodénum et jéjunum par les cellules S de la muqueuse Effet sur les sécrétions : Action stimulante sur le foie et le pancréas. Sur le pancréas, c’est pas seulement la sécrétion enzymatique qui est stimulée mais celui des électrolytes aussi (Bicarbonates). C’est la même chose sur le foie. o Il a un rôle d’alcalinisation du tube digestif Effet inhibiteur sur la sécrétion acide de l’estomac. Effet sur la motricité : Effet inhibiteur sur le vidange gastrique ( les contractions de l’estomac). Stimulation : Sa sécrétion est stimulée par un pH acide (ions H+). Effet sur la trophicitée : Il a un rôle trophique sur le pancréas exocrine. 4. Polypeptide insulinotrope glucose dépendant ( GIP) Son nom ancien était le peptide inhibiteur gastrique. Il intervient en physiologie endocrinienne, c’est une molécule qui permet la sécrétion de insuline en fonction du taux de glucose. Son rôle accessoire a un effet sécrétoire d’acide faible. 5. Autres Ils vont pas être actifs sur les 3 facteurs, quasiment JAMAIS sur la trophicité Somato-statine : inhibe la motricité et les sécrétions GRP : (gastrin réalising peptine) : Stimule les sécrétions de gastrine Peptides intestinal vaso-actif qui a des effets inhibiteur sur les sécrétions et la motricité au niveau de l’estomac Action sur la motricité seulement : Molécule à structure opioïde ont un effet inhibiteur sur la motricité du tube digestif La neuro-peptine qui a un effet inhibiteur. la substance P c’est un peptide sécrété par les cellules, qui est le seul effet stimulant de la motricité. Appareil digestif abdominal et estomac Généralités L’appareil digestif abdominal a une particularité : il est emballé dans une séreuse(se dit de la membrane fine, lisse et brillante qui tapisse les parois des cavités thoraciques et abdominale et les viscères qu’elles contiennent), le péritoine. Il débute par l’estomac, organe péritonisé et mobile dans la cavité péritonéale, partie dilatée de l’appareil digestif située dans la région sus-mésocolique (au-dessus du méso qui va du colon transverse à l’arrière de la cavité). Il est situé sous la coupole diaphragmatique gauche, la coupole droite montant un peu plus haut. L’œsophage abdominal s’y raccorde. L’estomac est en grande partie caché par l’hypocondre (région de la paroi antérolatérale de l’abdomen, située au-dessus des rebords costaux droit et gauche) et par les côtes, mais une partie en déborde : il apparait en dessous du grand costal et se termine dans le duodénum (en L1), cela forme la région épigastrique (de « gastre » : ventre). Il possède deux points fixes : -l’attache à l’œsophage au niveau du cardia -sa poursuite par le duodénum, partie initiale et fixée de l’intestin grêle : c’est le pylore. Selon les habitudes alimentaires on peut avoir une forme d’estomac en cornemuse ou bien très allongé (« en vieille chaussette » ^^ ). Il peut même descendre quasiment jusqu’au bassin. On distingue 3 grands types de pathologies de l’estomac : -cancers, -gastrites, -ulcères Morphologie externe de l’estomac En regard de la 10ème vertèbre thoracique, décalé de 2 cm vers la gauche ?? (ou droite ?) on trouve le hiatus œsophagien : il est formé quasiment uniquement par le pilier droit du diaphragme (à part quelques fibres du côté gauche) (c’est bien ça ou l’inverse ??). L’œsophage abdominal se raccorde à angle aigu avec l’estomac. On distingue un bord droit ou petite courbure et un bord gauche qui forme la grande courbure. L’œsophage abdominal est cravaté par les fibres de l’hiatus œsophagien. Certaines fibres du diaphragme viennent même s’y attacher. Le sphincter œsophagien est une notion physiologique et non pas anatomique (pas d’épaississement des fibres). Le cardia est la région oblique de jonction entre l’œsophage et l’estomac. Une partie de l’estomac est au-dessus du cardia et forme le fundus gastrique. L’incisure en regard du cardia est l’incisure cardiale. Il y a ensuite le corps de l’estomac à deux faces antérieure et postérieure. Puis une partie horizontale, pylorique avec d’abord l’antre pylorique puis le canal pylorique qui se raccordent par une friction ?? avec la partie ascendante du duodénum. Entre les parties verticale et horizontale existe une autre incisure : l’incisure angulaire. En station verticale, le fundus est au-dessus de l’arrivée du bol alimentaire. Or lors de l’avalée du bol alimentaire passe aussi de l’air qui s’accumule au niveau du fundus : c’est la poche à air gastrique. Les dimensions de l’estomac sont les suivantes : -25 cm de hauteur - 12 cm de large - 6 à 8 cm d’épaisseur Plus on distend l’estomac, plus la quantité de nourriture est importante pour arriver à la sensation de satiété (en cas d’obésité possibilité de plicature de l’estomac). A partir du diaphragme quelques fibres musculaires amarrent l’œsophage. Il existe aussi un fascia phrénique qui tapisse le diaphragme et amarre +/- l’œsophage. En dessous le péritoine pariétal emballe la partie abdominale de l’œsophage. On trouve une muqueuse gastrique qui donne une valvule qui lorsque que la pression augmente dans l’estomac pousse sur la droite du cardia pour s’opposer au reflux gastro-oesophagien. Morphologie Interne La muqueuse gastrique ne sera pas détaillée histologiquement parlant ici. Plus foncée que celle de l’œsophage dont elle séparée par la ligne en Z, elle est plisse verticalement au niveau de la petite courbure formant les « routes de l’estomac » tandis qu’ailleurs les plis gastriques s’assimilent plus à un dallage. On y trouve des glandes très importantes pour commencer la digestion, de structures différentes. -dans la partie cardiale, il y a essentiellement des cellules à mucus, -dans le fundus et le corps, des cellules accessoires pour le mucus et principales pour le pepsinogène transformé en pepsine par l’acide chlorhydrique secrété par des cellules bordantes. -dans la région pylorique, des cellules à mucus et à gastrine (hormone sécrétée dans l’antre pylorique et stimulant la sécrétion d’acide gastrique). L’estomac brasse les aliments et possède donc trois couches de muscle lisse : - superficielle, longitudinale comme au niveau de l’œsophage - moyenne, circulaire -profonde, de l’incisure cardiale à la région pylorique à fibres obliques Il existe une incisure au niveau du pylore et un véritable sphincter pylorique. On ne vide ainsi son estomac que par intermittence. Le sphincter pylorique peut être hypertrophique chez le nourrisson dans la sténose du pylore : on observe ainsi des signes tels qu’une induration grosse comme une olive que l’on peut sentir à la palpation qui devra nécessiter une pylorotomie extra muqueuse. Vascularisation et Innervation Le duodénum a une partie ascendante vers la droite et l’arrière (quasi perpendiculaire) puis descend le long du bord droit de la colonne lombaire jusqu’en L4. Le pancréas a une tête moulé sur le duodénum, un corps et une queue. C’est une glande mixte, exocrine (sucs pancréatiques) et endocrine (insuline, glucagon). La queue du pancréas flirte avec la rate (hum humm…) qui possède un bord antérieur crénelé, à 2/3 incisures. Les artères L’aorte thoracique devient abdominale en traversant le hiatus aortique au niveau du diaphragme. Montant derrière l’aorte passe le conduit thoracique. L’aorte donne en regard de TH12 le tronc cœliaque. Si ceci se produit un peu au-dessus on observe souvent des pathologies liées à une compression par le ligament diaphragmatique médian avec douleurs abdominales par insuffisance vasculaire. L’aorte donne les artères phréniques inférieures. En regard de L1 nait l’artère mésentérique supérieure d’abord en arrière du pancréas et du duodénum puis apparait au niveau de l’incus du pancréas dont elle est responsable (comme l’aorte thoracique qui dévie l’œsophage). A droite du pancréas monte la veine mésentérique supérieure, grosse, est la principale racine de la veine porte. La veine splenomesenterique est la jonction entre la veine mésentérique inferieure et la veine splénique et forme ainsi la 2ème racine de la veine porte. Le nerf vague postérieur se jette dans deux gros ganglions nerveux : plexus coeliaque. 3 branches partent du tronc cœliaque(2cm .. euh c’était le diamètre ou la longueur du tronc avant qu’il se divise ??) : -Artère hépatique commune montant devant la veine porte et donnant au sommet de sa concavité une branche qui descend derrière le duodénum, l’artère gastroduodénale qui devient l’artère hépatique propre -Artère splénique ou liénale (artère de la rate) -Artère gastrique gauche (anciennement artère coronaire stomachique), plus fine des artères du tronc cœliaque et plus grosse des artères de l’estomac, à trajet ascendant puis en épingle à cheveux puis se divise en 2 : postérieure et antérieure qui court le long le long de la petite courbure et s’épanouit ensuite sur les faces antérieure et postérieure de l’estomac : artère cardiofundique L’artère gastrique propre donne l’artère gastrique droite qui revient à rebrousse-poil et passe en avant de tout le monde pour se diviser en deux rameaux : postérieur et antérieur qui s’anastomosent à plein canal avec les 2 branches de la gastrique gauche. Lors d’un ulcère, on a une atteinte du cercle anastomotique de la petite courbure responsable d’une hématémèse avec hémorragie digestive ou hémorragie interne. La grande courbure est principalement irriguée par l’artère liénale. Derrière, ondulant, elle donne une artère gastrique postérieure, non constante et quelques artères gastriques courtes avant de rentrer dans le hile de la rate. Une branche qui longe la grande courbure chemine dans le grand omentum qui est un quadruple feuillet de péritoine: c’est l’artère omentale gauche. Le cercle anastomotique de la grande courbure est complété à partir de l’artère gastroduodénale qui donnera très vite d’autres artères au pancréas et au duodénum artère gastro-omentale droite par une anastomose en plein canal. Les veines La veine mésentérique inférieure(L3) rejoint en arrière la veine splénique. Il existe aussi des cercles au niveau veineux au niveau de la petite courbure par les veines gastriques gauche et droite, en avant drainant les éléments pour les plus hauts dans la veine gastrique gauche et pour les plus inférieurs dans la veine gastrique droite. Il a assez souvent une veine gastrique postérieure, des veines courtes qui viennent de la veine splénique, des veines gastroomentale gauche qui se draine dans la veine splénique et droite se drainant dans la veine mesentérique supérieure qui reçoit aussi la veine colique droite : c’est le tronc gastrocolique . La partie inférieure du pylore se draine dans la veine gastroepiploique droite. Les lymphatiques Pour la partie supérieure, la lymphe est drainée dans les nœuds spléniques. La petite courbure se draine dans des nœuds soit au contact de l’artère gastrique gauche ou droite l’ensemble se terminant dans des nœuds au contact de l’artère hépatique : c’est le territoire hépatique. Il existe des nœuds gastroomentaux au niveau du pylore, infra ou supra pyloriques. Les nœuds terminaux sont les nœuds ceoliaques, derniers avant le départ vers le conduit thoracique. La lymphe gagne ensuite le conduit thoracique pour se drainer dans l’angle veineux jugulosousclavier gauche. Au contact de sa crosse on trouve un nœud/ganglion de Troisier ou de Wirchow qui peut être envahi lors des cancers, palpable dans la région supraclaviculaire gauche. Innervation L’innervation est végétative orthosympathique et parasympathique. Le nerf vague vient se terminer dans les deux ganglions semi-lunaires du plexus cœliaque sous forme des nerfs grands splanchniques. Un deuxième tronc moins important est le tronc gastrique postérieur qui donne des branches à la face postérieure de l’estomac jusqu’à 7 cm du pylore. Le tronc vagal antérieur se divise lui aussi en 2 : rameau gastrique antérieur se terminant en patte d’oie et un nerf hépatique donnant de façon constante un nerf pyloroduodénal. L’orthosympathique suit les artères. Le parasympathique sécrète Hcl et est responsable de la contraction alors que l’orthosymathique inhibe le péristaltisme et la sécrétion. Les rapports antérieurs Dans l’hypochondre droit ne dépassant pas le rebord costal (sauf en cas de grosse murge) existe une zone sous les cotes, sonore : c’est l’espace sonore de Traube. Entre l’auvent costal, le bord supérieur du duodénum, palpables est le triangle de Labbé. Les rapports postérieurs Dans le cadre duodénal s’incruste le pancréas L’estomac vient en rapport en arrière avec le rein, le pancréas et la rate. Coupes thoraciques Œsophage TH 3 TH 4 (crosse) TH5 bifurcation trachéale TH8 +++ importante TH10 traversée diaphragmatique Appareil Digestif - Embryologie Introduction Le tube digestif primitif dérive de la partie dorsale de la vésicule vitelline secondaire. Il sera à l'origine de la totalité de l'appareil digestif et de l'appareil respiratoire. L'entoblaste sera à l'origine des épithéliums de revêtement et glandulaires dans la paroi du tube digestif. La splanchnopleure intra-embryonnaire est à l'origine des autres éléments de la paroi : TC Tissu musculaire Les cellules des crêtes neurales sont à l'origine du SN intrinsèque du tube digestif (nombre de neurones du TD = nombre de neurones de la moelle épinière). Chronologie Dès la 10ème semaine le foetus déglutit le liquide amniotique : o Absorption des substances nutritives du liquide amniotique par la muqueuse intestinale (déglutition) o Les cellules dégluties et le mucus s’accumulent pour former le méconium dans l’ampoule rectale (il sera emis dans les heures qui suivent la naissance) A partir de la 22ème semaine, l'ensemble des structures digestives sont en place. A la naissance, certaines fonctions de sécrétion (pancréas, foie) sont immatures. Formation de l'intestin primitif 1er schéma = 3ème semaine : les crêtes neurales ne forment pas le tube neural, mais s'isolent. 2ème schéma = 4ème semaine : délimitation. o Ectoblaste = forme l'épiderme en s'associant a du tissu qui vient des somites. Expansion de la CA : V.V.II o Une partie s'est intériorisée (intestin primitif) o Une partie s'extériorise (vésicule ombilicale) o Entre les 2 : canal vitellin qui ira dans le cordon ombilical Mise en place lors de la délimitation Au cours de la délimitation (4ème semaine), les mouvements d’enroulement (du fait de l’expansion de la cavité amniotique) internalisent la partie dorsale de la VVII qui forme alors l’intestin primitif. Cet intestin primitif est relié à la vésicule ombilicale par le canal vitellin. Le diverticule allantoïdien naît de la partie caudale de l’intestin primitif (entoblastique). Il joue un rôle important dans la formation de la partie cloacale. Les extrémités du tube digestif primitif sont fermées par les membranes pharyngiennes et cloacales. La membrane pharyngienne se résorbe à la 4ème semaine (communication avec la cavité amniotique). La membrane cloacale se divisera en membrane urogénitale (ventrale) et anale (dorsale) et se résorbe à la 10ème semaine. Inversion des rapports anatomiques durant la délimitation : Cœur Bouche Cerveau Après la basculation Cerveau Bouche Cœur Remarques: Le toit de la V.V.II est intériorisé dans l'embryon qui a pris du volume. Le tube digestif primitif communique avec l'allantoïde dans la partie caudale. La membrane pharyngienne sépare le stomodéum (qui envoie les bourgeons faciaux) et le tube digestif primitif, et se résorbe lors de la 4ème semaine. La membrane cloacale se résorbe lors de la 10ème semaine. Différenciation Différents segments subissent : o Prolifération o Différenciation o Maturation des épithéliums o Modification de la muqueuse Gradient d'expression des gènes Hox en fonction de la localisation. Mise en place de villosités sur toute la longueur (9-10ème semaines) et résorption. Absorption dès la 12ème semaine. c) Gène Hox et morphogénèse du tube digestif Codent pour des facteurs de transcription HOX. Rôle essentiel dans la détermination de l'identité régionale de l'embryon (les cellules ont par ces gènes l'information qu'elles se trouvent dans telle ou telle région). Expression différentielle selon un profil spatio-temporel précis. Contrôle la formation de structures spécifiques régionales en modulant l'expression de gènes, ces derniers contrôlent là tous les événements morphogénétiques : o Expression différente selon la localisation des cellules, et selon le moment de développement. Les gènes HOX s'expriment dans le système digestif mais pas que… Les gènes HOX ont été découverts grâce a des homologies avec la drosophile, qui a 8 gènes homéotiques organisés en 2 complexes adjacents : Antennapedia Bithorax Remarque: Ces gènes se succèdent sur les chromosomes : colinéarité entre la position relative de chaque gène au sein de ces complexes et les segments dont ils contrôlent l'identité le long de l'axe antéro postérieur. Chez l'humain, comme dans la souris, on a 39 gènes HOX regroupés en 4 complexes (A, B, C, D). d) Succession des différents gènes HOX Les gènes se succèdent de façon linéaire sur l'ADN. L’expression est donc précoce dans la région antérieur, et plus tardive dans la région caudale. e) Colinéarité entre organisation chromosomique et profil d'expression Pas limité à la colonne vertébrale et aux membres Mais également valable pour le tube digestif - Les gènes au chiffre les plus grand = expression dans la région caudale du tube digestif. Les gènes au chiffre les plus bas = expression dans la région céphalique du tube digestif. Correspondance entre la position sur le chromosome et l'expression spatio-temporel de ces gènes. Musculeuse et innervation Les léiomyocytes (cellules musculaires lisses) de la musculeuse se différencient et se développent a partir de cellules mésenchymateuses de la splanchnopleure qui entourent l'entoblaste. o Splanchnopleure autour de l'entoblaste = différenciation des cellules qui entrent dans la composition du tube digestif. On a un gradient cranio-caudal par des interactions entre épithélium et mésenchyme. La couche circulaire interne est la première à se mettre en place (9ème semaine). 1. Couche musculaire muqueuse 2. Couche musculaire circulaire interne 3. Couche musculaire longitudinale externe 4. Séreuse Entoblaste = épithélium de revêtement différent selon le segment, et glandes. La couche longitudinale se met en place en fin de 9ème semaine. Appositions cellulaires successives. La couche musculaire muqueuse est la couche qui se met en place la dernière. Migration des cellules des crêtes neurales selon un gradient céphalo-caudal. Les léiomyocytes se mêlent aux fibres musculaires striées squelettiques aux extrémités du tube digestif (lèvres et sphincter anal). Volontaire = déglutition = fibres musculaires striées Involontaire = sphincters Les 3 segments de l'intestin primitif Intestin antérieur o Limites : de la membrane pharyngienne a l'ébauche hépatique . o Divisé en 2 : Partie crâniale (intestin pharyngien) Partie caudale (ébauche respiratoire) o La frontière entre les 2parties va donner naissance au bourgeon pulmonaire (poumons) : Intestin pharyngien Partie caudale de l'intestin antérieur o Il est vascularisé par le tronc coeliaque. Intestin moyen o Après bourgeon hépatique jusqu’à la jonction 2/3 proximaux-1/3 distale du futur côlon transverse (mésentérique sup). o Vascularisé par l’artère mésentérique supérieure. Intestin postérieur o De cette jonction à la membrane cloacale (mesentérique inf.). Il est à l’origine du sigmoïde et du rectum. o Vascularisé par l’artère mésentérique inférieure. HOXC4 : gène pour l'œsophage. Si invalidation = malformation de la couche musculaire. HOXA5 : gene pour l’estomac, l’intestin, le colon. si invalidation = perturbe différenciation de l'épithélium gastrique. f) Dérivés de l'intestin antérieur Intestin pharyngien = appareil branchial = formation de la langue La portion caudale comporte : o œsophage o estomac o duodénum o foie o voie biliaire o pancreas g) DERIVES DE L’INTESTIN MOYEN : Allongement rapide de l’anse intestinale primitive (TGF-béta : prolif. des entérocytes) Cavité abdominale devient trop petite : entre les 6ème et 10ème semaines hernie physiologique Canal vitellin (diverticule de Merckel) Axe : mésentérique supérieur Rotation autour de l’axe de l’artère mésentérique supérieure de 270° dans le sens anti- horaire. Intestin pharyngien La fente ectoblastique délimite les arcs branchiaux, dont le 1er est l’arc mandibulaire à l'origine de la mandibule et du bord de la lèvre inférieure. Les poches ectoblastiques ont des correspondances avec les poches entoblastiques. o Chacune des structures des arcs branchiaux donnent des dérivés spécifiques. h) LANGUE Elle se forme à partir de 5 bourgeons présents à la 5e semaine. La langue est formée à la 9 e semaine. 3 antérieurs : o 2 renflements linguaux latéraux o Le tuberculum impar qui est au centre = à l'origine de la pointe de la langue La copule et le renflement épiglottique = à l'origine de la base. 6. i) Œsophage Se met en place à la 4ème semaine. En arrière de l'ébauche respiratoire, s'allonge avec la formation du cou, des poumons, et la migration du cœur. Il est formé d’un épithélium prismatique cilié puis devient un EMNK (épithélium malpighien non kératinisé) vers la 20ème semaine. j) Estomac Se met en place à la 5ème semaine. = Dilatation de l'intestin reliée à la paroi postérieure par le mésogastre dorsal. Il se dilate de façon ovoïde, et rotationne de 90° : o La face droite devient postérieure o La face gauche devient antérieure Cette rotation est à l’origine de la formation de l'arrière cavité des épiploons. Intervention de facteurs de croissance tels que : o EGF présent dans le liquide amniotique o TGFALPHA sécrétée par les cellules entoblastiques k) Duodénum Formé de la partie terminale de l’intestin antérieur et de la partie initiale de l’intestin moyen (vascularisation par le tronc cœliaque et l’artère mésentérique supérieure). o Première portion = partie terminale de l'intestin antérieur La rotation de l’estomac et le développement de la tête du pancréas provoque un pivotement sur la droite du duodénum et lui donne la forme d’une anse en U ou en C. Sa première portion (venant de l’intestin antérieur) devient retro-péritonéale par fusion de son mésentère dorsal avec le péritoine postérieur. L’abouchement du duodénum (première partie) avec les canaux, le canal cholédoque, et du pancréas marque la limite du développement de l'intestin antérieure. Anomalies congénitales Ces anomalies se développent à l'intérieur de l'utérus. Elles ne sont pas forcément héréditaires. Souvent décelables in utero par l'examen échographique. Parfois, signe d'appel = hydramnios : le foetus déglutit le liquide amniotique. S’il y a un blocage dans le tube digestif, le liquide amniotique s’accumule. Anomalie du transit en période néonatale = vomissements. 1/1000 Isolées ou associées a d'autres malformations. l) Intestin antérieur Atrésie de l'œsophage Sténose du pylore o 1 a 3% des naissances o 5 garçons pour 1 fille o Atteint la couche musculaire interne Interruption de l'œsophage = hydroamnios o estomac très petit fistule entre l'appareil respiratoire et l’œsophage o la plus fréquente est le type III = fistule avec la partie distale de l'œsophage = 90% des atrésies
