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THEOREME SAS
Société de courtage d'assurances
Siège social : 13, rue La Fayette - CS 70013 - 75441 Paris Cedex 09 - Tel : [phone] - Fax : [phone]
SAS au capital de 603 000 € - RCS Paris 352 720 791 - N° ORIAS : 07 034 703 - Site Web ORIAS : www.orias.fr
Sous le contrôle de l'ACPR, Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution. 61, rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09 1
Intitulé de votre opération :
Coordonnées des intervenants :
Agence
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Personne à contacter
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Télécopie
Adresse émail
Adresse site
Annonceur
Adresse
Chef de produit
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Adresse site
Société de gestion
Adresse
Personne à contacter
Téléphone
Télécopie
Adresse émail
Adresse site
Périodes de l’opération :
A quelle date commence la promotion ?
Cliquez ici pour entrer une date.
A quelle date se termine la promotion ?
Cliquez ici pour entrer une date.
Date limite de participation pour le consommateur
Cliquez ici pour entrer une date.
Questionnaire « Remontées publicitaires & promotionnelles »

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Sous le contrôle de l'ACPR, Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution. 61, rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09 2
Produits porteurs de la promotion :
Nom & description du ou des produits
Nombre de produits destinés à la promotion
Quels magasins assurent généralement la
distribution de ces produits ?
Prix de vente du ou des produits
Quel est le temps nécessaire pour écouler ces
produits auprès de la clientèle ?
Principe de la promotion :
Quelle formule décrit le mieux le concept de
la promotion : ODR, BR, IG, Prime... ?
Description de l’offre
Comment l’offre est-elle véhiculée ?
Que doit retourner le consommateur pour
bénéficier de l’offre ?
Serait-il possible de retirer la preuve d’achat
sans pour autant acheter le produit ?
L’offre porte-t-elle exclusivement sur les
produits annonçant la promotion ?
dans la négative, précisez la quantité de
produits mis à la disposition des circuits
de distribution durant la période de validité de
l’offre
L’offre est-elle limitée à une demande par
foyer ?
Le consommateur peut-il se faire rembourser
ses frais d’envoi et/ou d’appel ?
Si oui, estimation des demandes

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Activités Média pour cette opération :
Donnez le détail de toutes les campagnes de
publicité ou de promotion, diffusées en
parallèle pendant la durée de cette opération :
Décrivez l’environnement promotionnel :
concours, campagne de publicité, spots TV
et/ou radio, animations …
Coûts :
Coût d’une remontée (valeur faciale d’un
coupon, montant du remboursement, prix de
revient du cadeau, etc.)
Frais variables de gestion, manutention,
expédition, etc. par remontée
Le cas échéant, participation financière du
consommateur
Important : si vous récupérez la TVA sur les postes ci-dessus, vous devez nous indiquer les
sommes HT
Evaluation du budget et des besoins en assurance :
Vos estimations des remontées
Seuil d’intervention souhaité
Garantie souhaitée
Antécédents :
Une ou plusieurs opérations similaires ont-
elles été organisées pour ce même produit ou
pour un autre produit du même annonceur
Des promotions pour ce même produit (quel
que soit le mécanisme de l’opération) sont-
elles en cours ?

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Merci de bien vouloir enregistrer ce questionnaire dans vos documents et nous l’adresser en
pièce jointe à l’adresse suivante :
[email protected]
Merci également de joindre les pièces suivantes :
 Photocopie du document véhiculant la promotion
 Photocopie du devis de la Société de Gestion
 Résultat d'opérations analogues organisées dans le passé
 un exemplaire de la preuve d'achat ou du coupon à retourner.
Si vous avez besoin d’informations complémentaires, merci de contacter notre expert :
Didier Tardieu
Tel : [phone]
Email : [email protected]