Comportement du médecin et politique économique de

Comportement du médecin et politique économique de santé.
Quelle rationalité pour quelle éthique?
Journal d’Économie Médicale, septembre 2006
Philippe BATIFOULIER EconomiX, Université Paris X-Nanterre, 200, avenue de la République, 92001
Nanterre Cedex, 01 40 97 59 23, [e-mail]
Maryse GADREAU LEG, Université de Bourgogne, BP 26611, 21066 Dijon cedex ; 0384395437,
[e-mail]
Résumé : En se focalisant sur l’asymétrie d’information à l’avantage du médecin, la littérature
économique exclue souvent la notion d’éthique médicale de l’analyse de la coordination patient -médecin.
En nous appuyant sur des travaux récents relativisant la portée du différentiel d’information, et en
mobilisant une hypothèse de rationalité interprétative, nous proposons une approche originale de l’éthique
en tant que support normatif des comportements. Ce débat n’est pas qu’académique car il débouche sur
la mise en évidence d’un paradoxe de politique économique. Le référentiel marchand de politique
publique rencontrant l’éthique libérale de la médecine modifie les représentations des acteurs. Cette
inclinaison marchande de la légitimité conduit à des interprétations des règles déontologiques qui
favorisent des comportements plus dépensiers et donc contraire à l’objectif affiché par la politique
publique.
Mots-clés : Ethique médicale – Interaction médecin - patient – Asymétrie d’informations –Dépenses de
santé.
Physician behaviour and health policy. Witch rationality for witch ethics?
Asymmetry of information is the starting point to model the physician – patient encounter. This paper
argues that this focal point of health economics is an obstacle to taking medical ethics seriously. We
discuss the role of health information in the new developments in physician agency and we propose a
constructivist approach of medical ethics, with emphasis on the concept of interpretation. The analytical
framework of the “Economic of conventions” offers an original analysis of medical ethics as an
interpretative scheme. This approach has important policy implications and we propose an original
reading of the expansion of healthcare expenditures. We affirm that health policy not only modifies
behaviours but it also changes the actors’ representations of how to behave in a given situation. It leads to
the diffusion of a new market-based behaviour which the individuals will use to interpret the rules.
Economic policy, since developing extrinsic incitation, can paradoxically induce “misbehaviours” for the
control of health expenditures.
Key-words: - Medical ethics - Physician patient encounter – Health information- Health care expenditure

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Comportement du médecin et politique économique de santé.
Quelle rationalité pour quelle éthique?
L’une des raisons pour lesquelles le secteur de la santé ne peut pas être capturé par la notion de marché
est l’impossibilité d’assimiler le médecin à un entrepreneur individuel, maximisant un profit et ne
recherchant que la rentabilité de son activité. Il semble acquis que le médecin manifeste un comportement
éloigné de celui du monde des affaires, notamment quand il est soucieux du bien être de son patient. Son
comportement économique est ainsi encadré par une « éthique institutionnelle » selon l’expression de E.
Freidson, affichée par la profession qui l’objecte aux tentatives de régulation économique ou
« comptable » du système.
Si cette « éthique » est une donnée incontournable du système de santé et de sa régulation, son statut pose
problème. Les analyses théoriques en la matière manifestent une certaine méfiance dont témoigne le
langage employé pour saisir cette notion. Ainsi l’économie préfère le mot « altruisme », moins chargé en
valeur (morale) que celui d’éthique. L’altruisme médical, intervenant au niveau des moyens et non des
fins, borne le comportement économique du médecin mais n’en change pas radicalement la nature. Il agit
comme limite à la recherche de l’intérêt personnel sans bouleverser l’existence d’un calcul intéressé. Le
terme « désintéressement », travaillé par les analyses sociologiques, a souligné la présence d’un
comportement qui n’est pas celui de l’homoeconomicus. Mais il signale également l’existence d’une
instrumentalisation de l’éthique quand la profession médicale a besoin de privilégier l’intérêt du patient
sur l’intérêt personnel pour assurer son indépendance vis-à-vis de l’État et s’arroger ainsi une part de
service public tout en se distinguant nettement d’une bureaucratie d’État1. Ainsi, le médecin n’est pas
l’acteur ordinaire de la théorie du choix rationnel mais il n’est pas non plus l’idéal-type du dévouement et
de l’abnégation. C’est pourquoi, si le mot « éthique » tire sa légitimité du fait qu’il est employé sur le
terrain par les acteurs eux-mêmes, pour l’analyste, il ne renvoie pas directement à une éthique au sens
courant du mot. Une question comme « l’éthique (des médecins) est-elle éthique ? » n’est alors pas
paradoxale.
Les redoutables problèmes d’analyse théorique de la notion d’éthique en médecine débouchent sur
d’épineuses questions de régulation économique. La façon dont on conçoit le médecin (qui est l’acteur
1 On trouvera dans [1], des exposés plus documentés sur ces approches de l’éthique.

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pivot du système) a une influence sur le type de régulation choisi par le décideur politique. Donner du
crédit à la notion d’éthique revient à signer un « chèque en blanc » aux médecins, seuls capables de
connaître ce qui est bon pour la santé du patient et naturellement orienté vers un comportement
bienveillant. Il est alors nécessaire de se donner les outils capables de renforcer la liberté et l’autonomie
du médecin. A l’inverse, discréditer l’éthique revient à souligner les attitudes opportunistes des
professionnels, camouflées derrière une éthique au service de la défense d’intérêts corporatistes. Dans ce
cas, il faut inciter les médecins à une honnêteté qui ne va pas de soi, en développant par exemple des
mécanismes de bonus/malus tout en valorisant la mécanique concurrentielle. En durcissant le débat, les
termes de l’alternative seraient libéralisme politique ou libéralisme économique ?
Ce texte propose de sortir de ce dilemme en présentant une conception de l’éthique qui permet de tenir
compte du comportement intéressé du médecin sans en faire le seul comportement possible. Dans un
premier temps, nous montrons qu’il est non seulement possible mais aussi nécessaire de penser une
éthique médicale qui tienne compte des valeurs, à condition de lever le formatage du problème en termes
d’asymétrie d’information. Le second temps se fonde sur une approche interprétative de l’éthique qui
ambitionne de combler le « no man’s land » entre les conceptions égoïste et altruiste pur du médecin.
Elle donne un rôle moteur à la politique économique dans la constitution de cette éthique et non plus
correcteur.
1. Le pouvoir médical et l’information
La microéconomie de la santé est, pour une très large part, une économie de l’information. Elle insiste sur
l’existence d’un différentiel d’information entre un acteur (le médecin ou l’assuré) et un autre
(respectivement le patient ou l’assureur) dans le cadre d’une relation bilatérale [2, 3]. Le pouvoir du
premier vient de cet avantage informationnel, dont il va tirer bénéfice et qui peut lui permettre de
manipuler la relation médicale. Formater le problème en ces termes n’est pas neutre et conditionne
l’ensemble des solutions proposées.
1.1 Économie de l’information et éthique médicale

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Quand l’incertitude est mesurée par l’asymétrie d’information, la possibilité de comportement stratégique
est activée par l’ampleur du différentiel d’information. Un tel différentiel est plus ou moins important
selon les relations bilatérales considérées. Dans le cas de la relation entre un patient et un médecin, le
professionnel dispose de compétences pointues, peu ou pas accessibles au profane. Son savoir technique,
ses connaissances diagnostiques et thérapeutiques, sanctionnées par des études longues, son habileté, etc.
lui donnent une position privilégiée. C’est néanmoins le cas de tout expert et on pourrait quasiment en
dire autant d’un plombier ou d’un garagiste. Cependant, dans le cas de la relation médicale, on ne peut se
contenter de dire que le médecin en sait plus que le patient. Il dispose aussi d’un savoir d’une nature
totalement différente, qui engage le bien être voire la vie du patient. Le médecin évalue une pathologie et
met en œuvre un traitement. Le savoir médical porte sur la santé qui est un bien d’une nature et d’une
gravité exceptionnelle. L’avantage informationnel peut être ainsi tout aussi important si le professionnel
soigne l’un de ces collègues.
Parmi l’ensemble des relations bilatérales, l’interaction médecin - patient sort du lot car la distance est
importante en quantité d’informations comme en qualité d’informations. Dans ce paysage, le médecin
devient un acteur très particulier au pouvoir phénoménal. Quand les comportements stratégiques sont
étalonnés en avantages informationnels, le médecin devient emblématique de la possibilité de tricherie, de
ruse, d’indignité ou de manipulation. Les notions d’opportunisme médical et de pouvoir discrétionnaire
deviennent des objets centraux d’étude et sont travaillés dans le cadre de la théorie de l’agence ou de
l’induction.
Le formatage de la relation médicale en termes d’asymétrie d’information expulse l’éthique médicale de
l’analyse si l’on donne un sens normatif à cette notion. Ce sont des caractéristiques structurelles et
« techniques » de la relation médicale qui imposent une conception du médecin mobilisant son pouvoir
informationnel à des fins intéressées et non un jugement moral porté à son encontre. Au contraire, le
médecin est vu ici comme un acteur a-moral.
Soutenir que le médecin ne recherche pas un comportement « éthique » n’exclut pas l’éthique de
l’analyse si on la considère comme un moyen, instrument du calcul rationnel, et non comme fin. La
notion d’altruisme médical est convoquée à cet effet. Il définit une préférence conditionnelle du médecin
intégrée dans sa fonction d’utilité et non une norme (inconditionnelle). Il s’affranchit ainsi d’une éthique

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ou d’une moralité professionnelle. Son apport consiste à ne pas formaliser le médecin comme un simple
entrepreneur individuel et à donner une spécificité au comportement médical, ce qui rend plus réaliste
l’analyse. L’altruisme vient limiter (et non annuler) l’utilisation stratégique du différentiel d’information.
Cette conception ne va pas sans poser certains problèmes à l’économie de la santé comme à la politique
de santé. Au niveau théorique, on ne voit pas pourquoi un médecin s’interdirait de profiter de son
avantage. Quel est le statut de cet altruisme qui permet uniquement de borner l’égoïsme du médecin ? Au
niveau de la politique économique, le problème devient plus complexe et peut déboucher sur certains
paradoxes dans la mise en œuvre du type de rémunération le mieux à même de conduire le médecin à
l’honnêteté. Un médecin déjà altruiste nécessite moins d’incitations qu’un médecin totalement égoïste.
L’altruiste est pénalisé de ce point de vue car il recevra moins de compensation financière. Il n’a alors pas
intérêt à être altruiste, ce qui peut paraître gênant pour une perspective qui cherche à circonscrire
l’altruisme dans les limites du calcul intéressé.
En intégrant l’altruisme médical sans référence à l’éthique médicale, la microéconomie de la santé est
parvenue à un équilibre fragile. Le comportement du médecin se situe quelque part entre la maximisation
pure de son revenu et la défense opiniâtre du bien être de son patient, entre la logique de l’intérêt et le
sacrifice. Cette reconnaissance du comportement atypique du médecin ne change pas la nature du calcul
car les deux objectifs sont rendus commensurables et mesurés en termes d’exploitation du différentiel
d’information. Il complexifie courageusement le modèle d’acteur sans en changer la nature.
1.2 La remise en cause de l’importance stratégique du différentiel d’information
Le modèle de l’acteur utilisé pour expliquer le comportement médical est peu amical avec la prise en
compte d’une éthique. Modifier ce modèle devient une condition essentielle pour réinsérer l’éthique dans
le langage de l’économie. En contestant que l’avantage informationnel puisse se traduire
automatiquement et naturellement par l’exercice d’un pouvoir discrétionnaire, des approches aussi bien
théoriques qu’empiriques (et en nombre croissant) affaiblissent le modèle canonique du différentiel
d’information, qui reste cependant le « gold standard » de la microéconomie de la santé. Le tableau
suivant dresse un panorama (non exhaustif) de la variété des conceptions de l’interaction médecin-patient
qui amendent ou réfutent le modèle de base, tout en restant dans un cadre d’asymétrie d’information. On