N°164 - Juillet/Août 2016

LA LETTRE D’ACTUALITÉS
N°164 - Juillet/Août 2016
SOMMAIRE
Le mot de la rédaction
Infections à Clostridium difficile
L’infection à Clostridium difficile (ICD) est la principale
1. Les infections à Clostridium difficile
2. La transplantation de microbiote fécal
3. Test de lecture
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étiologie des diarrhées infectieuses nosocomiales. Il
s’agit d’un bacille à Gram positif, sporulé, anaérobie,
provoquant des diarrhées légères à graves et des
troubles intestinaux. Elle est reconnue comme la
principale cause de diarrhée infectieuse nosocomiale
chez l’adulte. En effet, 15 à 25% des diarrhées postantibiotiques sont causées par cette bactérie qui est
ACTUALITES
Groupe Français de Transplantation fécale (GFTF)
Le "Groupe Français de Transplantation Fécale"
(GFTF) a été créé fin octobre 2014 afin de regrouper les
professionnels de santé activement impliqués dans la
pratique et/ou la recherche sur la transplantation de
microbiote fécal (TMF).
La première action du GFTF a été de publier des recommandations pour l’utilisation de la TMF pour le traitement des infections récidivantes à C. difficile dans la pra-
responsable de plus de 95% des cas de colites pseudo
-membraneuses (CPM).
Depuis quelques années, l’incidence, la sévérité et la
létalité des infections à C. difficile augmentent, ce qui
fait de la gestion de ces épidémies un véritable problème de santé publique.
En plus d’un rappel sur la prise en charge de ces infections, nous vous proposons une information sur la
transplantation de microbiote fécal, thérapeutique
qui est proposé pour des patients en récidive.
tique courante. Ces recommandations ont été publiées
en français dans la revue Hépato-gastro et Oncologie
Bonne lecture.
digestive, volume 22 n°4, avril 2015 et en langue anglaise dans la revue Digestive and Liver Disease de
L’Equipe MedQual
mars 2016.
Plus d’information sur le site du GFTF : www.gftf.fr
MedQual - CHU de Nantes - Hôpital Saint Jacques - 44093 Nantes Cedex 1 - Tel : 02.40.84.64.34
Lettre d’actualités MedQual N°164 - Juillet/Août 2016
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1) Les infections à Clostridium difficile (ICD)
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Clinique
Trois pour cent des adultes environ sont porteurs asymptomatiques de C. difficile. La plupart du temps les souches
isolées sont non toxinogènes. Cependant, dans moins d’un pour cent des cas, les toxines de cette bactérie peuvent
être mises en évidence dans les selles de porteurs adultes asymptomatiques. Chez le nourrisson et le patient hospitalisé, le portage asymptomatique de souches toxinogènes est beaucoup plus élevé.
Il existe deux groupes d’infections digestives liées à C. difficile se distinguant par leur sévérité : les diarrhées
simples post-antibiotiques et les colites pseudo-membraneuses (CPM).
Les diarrhées simples post-antibiotiques
Les diarrhées sont généralement modérées et les signes généraux sont le plus souvent absents. La muqueuse est
normale ou érosive. Lors de l’arrêt de l’antibiotique responsable de l’infection, une amélioration clinique est constatée dans 12 à 20% des cas.
Les colides pseudo-membraneuses
La clinique est beaucoup plus bruyante en commençant par une diarrhée liquide abondante. Les selles sont hétérogènes et généralement non sanglantes. Dans 65% des cas, il y a une fièvre associée et dans 70% des cas des douleurs abdominales. On constate des lésions aphtoïdes jaunâtres (pseudo-membraneuses) au niveau de la muqueuse colique. Ces lésions sont éparses ou confluentes selon le stade de la maladie.
Les complications de la CPM sont principalement le mégacôlon toxique et la colite fulminante qui représentent des
urgences chirurgicales.
Dans environ 20% des cas, il y a une rechute d’ICD dans les 2 mois. Le risque de multiplier les rechutes ultérieurement est majoré par le fait d’avoir fait une première rechute, ce qui pose un véritable problème en termes de thérapeutique. Pour environ 50% des cas, les rechutes sont dues à la persistance de la souche initiale sous forme sporulée dans le tube digestif. Pour l’autre moitié des cas, il s’agit le plus souvent de l’acquisition en cours d’hospitalisation d’une souche différente.
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Facteurs de risque et transmission
Les principaux facteurs de risque d’infection à C. difficile sont :
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l’antibiothérapie ;
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un âge supérieur à 65 ans ;
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l’utilisation de laxatifs ou anti-acides;
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des antécédents d’hospitalisation;
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la sévérité de la pathologie sous-jacente;
Mode de transmission :
La transmission de C. difficile se fait par voie oro-fécale, les spores de C. difficile se trouvent dans les selles.
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Traitement
S’il est possible, le retrait de l’antibiothérapie est la première chose à réaliser. Pour 15 à 20% des patients, la guérison se fait dans les jours suivants la suppression de l’antibiotique incriminé dans l’ICD. Lorsque la diarrhée est sévère ou que les symptômes persistent, un traitement per os par métronidazole ou vancomycine est administré selon la sévérité de la forme. En alternative, la fidaxomicine peut être prescrit au patient, sa tolérance et son efficacité étant comparables à la vancomycine avec un risque de rechute plus faible. Pour les porteurs sains, aucun traitement n’est recommandé car inefficace pour éradiquer C. difficile du tube digestif.
Une politique de bon usage des antibiotiques permet la prévention primaire des ICD.
Afin de prévenir la transmission croisée, en plus des précautions standards, des précautions complémentaires
« contacts » sont mises en place pour les porteurs symptomatiques. Elles consistent à isoler le patient en
chambre seule, à renforcer l’hygiène des mains et porter des gants et une surblouse dès l’entrée dans la
chambre du patient. Après nettoyage, l’utilisation de l’eau de Javel à 0,5% de chlore actif est nécessaire pour
désinfecter les locaux. Seul le lavage des mains (eau et savon) permet d’éliminer les spores de C. difficile. La
friction hydro-alcoolique inefficace sur C. difficile reste néanmoins indispensable étant donnée son efficacité
sur les autres germes rencontrés en milieu hospitalier.
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2) La transplantation de microbiote fécal
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Qu’est que le microbiote intestinal humain ?
Le microbiote intestinal humain est un organe virtuel composé d’un ensemble de micro-organismes divers possédant des fonctions métaboliques et physiologiques indispensables au maintien de l’homéostasie cellulaire. La diversité microbienne de cet organe est estimée à 103 espèces bactériennes différentes avec une abondance de 1014
bactéries. Dans certaines situations pathologiques, ce microbiote est perturbé et on observe une baisse de cette
diversité microbienne. C’est le cas dans les infections à Clostridium difficile.

Les fonctions du microbiote intestinal humain
Des études ont permis de montrer la place essentielle qu’occupe le microbiote intestinal humain pour la santé de
l’individu. Les fonctions de cet organe virtuel sont les suivantes :
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maturation du système immunitaire et tolérance aux antigènes ;
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digestion des nutriments, en particulier la fermentation colique des aliments non digestibles à l’origine de la
synthèse de vitamines et de micronutriments importants pour le métabolisme de l’hôte (tels que les acides
gras à chaines courtes et certains neuromédiateurs) ;

développement et préservation de la barrière intestinale ;

protection contre les agents pathogènes.

La transplantation : principe et réglementation
Le transfert de microbiote fécal consiste à introduire une préparation constituée d’une dilution de selles d’un donneur sain dans le tube digestif d’un patient receveur, afin de rééquilibrer le microbiote altéré de l’hôte. Cette technique fait l’objet de nombreuses études montrant son efficacité dans le traitement des infections récidivantes à
Clostridium difficile et dispose d’un niveau de preuve clinique élevé. Ce traitement est envisagé dans les situations
rares ou graves lorsque le traitement conventionnel est inefficace. Le bénéfice de cette thérapeutique est pour
l’instant en cours d’évaluation.
En France, le transfert de microbiote fécal répond à la définition d’un médicament. En l’absence d’autorisation de
mise sur le marché et au vu du stade précoce de développement, il peut être utilisé dans le cadre législatif et réglementaire applicable aux préparations magistrales et hospitalières ou aux médicaments expérimentaux destinés à
un essai clinique. À ce titre, sa préparation doit être réalisée sous la responsabilité finale d’une pharmacie à usage
intérieur d’un établissement de santé.
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Les étapes de la transplantation fécale en l’absence de congélation sont décrites ci-dessous :
Figure 1: Chronologie de la transplantation de microbiote fécal
Profil du donneur idéal
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Age : 18-65 ans
IMC < 30
Absence de pathologies chroniques
Absence de traitement curatif au long cours
Absence de prise d’antibiotiques dans les 3 mois précédant le don
Absence de séjour à l’étranger dans les 3 mois précédant le don
Absence de résidence de plusieurs années en zone intertropicale
Absence d’hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois précédant le don
Absence de troubles digestifs à type de diarrhée aigüe ou chronique dans les 3 mois précédant le don
Absence d’antécédents de fièvre typhoïde
Aspect macroscopique normal des selles
Dépistage négatif d’agents infectieux
Sources:
[1] Barbut F, et al. Traitement des infections digestives à Clostridium difficile : anciennes et nouvelles approches. Journal des
Anti-infectieux (2011), doi:10.1016/j.antinf.2011.03.002
[2] Haut Conseil de la santé publique, avis relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français, Juin 2008.
[3] Société Française d’Hygiène Hospitalière, Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact,
Avril 2009.
[4] CClin ARlin Réseau national de prévention des infections associées aux soins, Conduite à tenir chez les résidents porteurs de
Clostridium difficile en période de diarrhées chez un ou plusieurs résidents, Mai 2013.
[5] VIDAL Recos 2016 6ème édition, 2015.
[6] ANSM. La transplantation de microbiote fécal et son encadrement dans les essais cliniques. Juin 2015 (Actualisation de la
version de Mars 2014)
[7] Ait Faqih, et al. Microbiote en transplantation d’organe solide, La lettre de l’infectiologue -Tome XXXI - N° 3, Mai-Juin 2016
[8] Sokol H, et al. Transplantation de microbiote fécal dans le cadre des infections à Clostridium difficile récidivantes : recommandations pour la pratique clinique courante Hépato-Gastro & Oncologie Digestive, Volume 22, numéro 4, Avril 2015.
(p.278-90)
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3) Test de lecture de Juin 2016
1/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) :
A:
B:
C:
D:
E:
L’infection à Clostridium difficile est la principale cause de diarrhées infectieuses nosocomiales.
Clostridium difficile est un virus aéroporté.
Clostridium difficile est une bactérie manuportée.
Clostridium difficile provoque des diarrhées légères mais jamais graves.
Clostridium difficile est directement responsable des lésions de la muqueuse digestive.
2/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) :
A : Le portage asymptomatique de souche toxinogène est plus élevé chez l’adulte que chez le nourrisson.
B : Il y a deux groupes d’infections liées à Clostridium difficile se distinguant par leur sévérité.
C : Le cas le plus sévère est la diarrhée simple post-antibiotiques .
D : La colite pseudomembraneuse (CPM) est responsable de complications représentant des urgences chirurgicales.
E : Dans 20% des cas, suite à une infection liée à Clostridium difficile, il y a une rechute.
3/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) :
A : L’antibiothérapie est un facteur de risque d’infections à Clostridium difficile.
B : L’âge inférieur à 65 ans est un facteur de risque d’infections à Clostridium difficile.
C : L’administration de laxatifs ou anti-acides est un facteur de risque d’infections à Clostridium difficile.
D : La prévention primaire des infections liées à Clostridium difficile consiste en une politique de bon usage des
antibiotiques.
E : Dans les cas d’infections liées à Clostridium difficile, seules des précautions standards sont mises en place.
4/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) :
A : La transplantation de microbiote fécal consiste à introduire une préparation constituée d’une dilution de selles
dans le tube digestif d’un patient afin de rééquilibrer son microbiote altéré
B : La transplantation de microbiote fécal apparait dans de nombreuses recommandations internationales.
C : La transplantation de microbiote fécal est un traitement de première intention dans les infections liées à Clostridium difficile.
D : La transplantation de microbiote fécal est considéré comme un médicament et suit sa réglementation.
E : La transplantation de microbiote fécal est un médicament qui est industrialisé.
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Correction du test de lecture de Mai 2016
1/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) :
A : Zika est un virus possédant une bonne transmission par voie sanguine. Faux, la transmission est faible du fait de
la brièveté de la virémie.
B : Zika est transmis par un moustique du genre Aedes. Vrai.
C : Contracter le virus Zika pendant la grossesse est dangereux pour le fœtus. Vrai.
D : Lors d’une infection à Zika, les signes cliniques sont toujours présents. Faux, souvent l’infection est asymptomatique.
E : Le virus peut être détecté dans les urines avec une durée plus longue que la virémie. Vrai.
2/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) :
A : Le syndrome de Guillain Barré peut être une complication due au virus Zika. Vrai.
B : L’infection à Zika peut être évitée par la vaccination. Faux, aucun vaccin n’est encore développé.
C : Le traitement de Zika est essentiellement symptomatique. Vrai.
D : On utilise en priorité l’acide salicylique comme anti pyrétique. Faux, Il faux éviter l’aspirine en raison de la cocirculation de la dengue.
E : Le paracétamol est préféré aux AINS comme anti pyrétique dans l’infection à Zika. Vrai.
3/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) :
A : Lors d’un voyage, il est recommandé de mettre à jour ses vaccins. Vrai.
B : L’eau du robinet peut être bue sans problème en Afrique. Faux, il faut la filtrer ou utiliser des comprimés afin de
rendre l’eau potable.
C : Les fruits et légumes doivent être pelés avant de les manger. Vrai.
D : Après une morsure de chat ou de chien , il suffit de désinfecter la plaie. Faux, il est nécessaire de bien inspecter
la plaie et de consulter un médecin qui orientera ou non vers un centre anti rabique.
E : Il n’est pas nécessaire de se protéger contre les moustiques lors de voyages. Faux, il est nécessaire de bien se
protéger contre les piqures de moustiques car ils peuvent transmettre un nombre certain de maladies.
4/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) :
A : Il faut utiliser un répulsif cutané sur les parties du corps découvertes afin de se protéger contre les piqures de
moustiques. Vrai.
B : Une meilleure protection est assurée lorsque l’on associe chimioprophylaxie et protection anti vectorielle. Vrai.
C : Il est nécessaire d’être vacciné contre toutes les maladies du voyageur avant de partir en voyage. Faux, la vaccination contre les maladies varie selon le pays visité.
D : Il faut toujours se procurer une chimioprophylaxie pour voyager peu importe le pays de destination. Faux, certains pays ne sont pas à risque de contracter le paludisme.
E : Les adultes sont la catégorie de personnes la plus à risque de déshydratation. Faux, ce sont les enfants et les
personnes âgées.
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