N°164 - Juillet/Août 2016

Lere d’actualités MedQual N°164 - Juillet/Août 2016
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LA LETTRE D’ACTUALITÉS
N°164 - Juillet/Août 2016
SOMMAIRE
Infecons à Clostridium dicile
1. Les infecons à Clostridium dicile p 2
2. La transplantaon de microbiote fécal p 4
3. Test de lecture p 5
Le mot de la rédacon
L’infecon à Clostridium dicile (ICD) est la principale
éologie des diarrhées infeceuses nosocomiales. Il
s’agit d’un bacille à Gram posif, sporulé, anaérobie,
provoquant des diarrhées légères à graves et des
troubles intesnaux. Elle est reconnue comme la
principale cause de diarrhée infeceuse nosocomiale
chez l’adulte. En eet, 15 à 25% des diarrhées post-
anbioques sont causées par cee bactérie qui est
responsable de plus de 95% des cas de colites pseudo
-membraneuses (CPM).
Depuis quelques années, l’incidence, la sévérité et la
létalité des infecons à C. dicile augmentent, ce qui
fait de la geson de ces épidémies un véritable pro-
blème de santé publique.
En plus d’un rappel sur la prise en charge de ces in-
fecons, nous vous proposons une informaon sur la
transplantaon de microbiote fécal, thérapeuque
qui est proposé pour des paents en récidive.
Bonne lecture.
L’Equipe MedQual
MedQual - CHU de Nantes - Hôpital Saint Jacques - 44093 Nantes Cedex 1 - Tel : [phone]
ACTUALITES
Groupe Français de Transplantaon fécale (GFTF)
Le "Groupe Français de Transplantaon Fécale"
(GFTF) a été créé n octobre 2014 an de regrouper les
professionnels de santé acvement impliqués dans la
praque et/ou la recherche sur la transplantaon de
microbiote fécal (TMF).
La première acon du GFTF a été de publier des recom-
mandaons pour l’ulisaon de la TMF pour le traite-
ment des infecons récidivantes à C. dicile dans la pra-
que courante. Ces recommandaons ont été publiées
en français dans la revue Hépato-gastro et Oncologie
digesve, volume 22 n°4, avril 2015 et en langue an-
glaise dans la revue Digesve and Liver Disease de
mars 2016.
Plus d’informaon sur le site du GFTF : www.gf.fr

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1) Les infecons à Clostridium dicile (ICD)
 Clinique
Trois pour cent des adultes environ sont porteurs asymptomaques de C. dicile. La plupart du temps les souches
isolées sont non toxinogènes. Cependant, dans moins d’un pour cent des cas, les toxines de cee bactérie peuvent
être mises en évidence dans les selles de porteurs adultes asymptomaques. Chez le nourrisson et le paent hospi-
talisé, le portage asymptomaque de souches toxinogènes est beaucoup plus élevé.
Il existe deux groupes d’infecons digesves liées à C. dicile se disnguant par leur sévérité : les diarrhées
simples post-anbioques et les colites pseudo-membraneuses (CPM).
Les diarrhées simples post-anbioques
Les diarrhées sont généralement modérées et les signes généraux sont le plus souvent absents. La muqueuse est
normale ou érosive. Lors de l’arrêt de l’anbioque responsable de l’infecon, une amélioraon clinique est cons-
tatée dans 12 à 20% des cas.
Les colides pseudo-membraneuses
La clinique est beaucoup plus bruyante en commençant par une diarrhée liquide abondante. Les selles sont hétéro-
gènes et généralement non sanglantes. Dans 65% des cas, il y a une èvre associée et dans 70% des cas des dou-
leurs abdominales. On constate des lésions aphtoïdes jaunâtres (pseudo-membraneuses) au niveau de la mu-
queuse colique. Ces lésions sont éparses ou conuentes selon le stade de la maladie.
Les complicaons de la CPM sont principalement le mégacôlon toxique et la colite fulminante qui représentent des
urgences chirurgicales.
Dans environ 20% des cas, il y a une rechute d’ICD dans les 2 mois. Le risque de mulplier les rechutes ultérieure-
ment est majoré par le fait d’avoir fait une première rechute, ce qui pose un véritable problème en termes de thé-
rapeuque. Pour environ 50% des cas, les rechutes sont dues à la persistance de la souche iniale sous forme spo-
rulée dans le tube digesf. Pour l’autre moié des cas, il s’agit le plus souvent de l’acquision en cours d’hospitali-
saon d’une souche diérente.

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 Facteurs de risque et transmission
Les principaux facteurs de risque d’infecon à C. dicile sont :
 l’anbiothérapie ;
 un âge supérieur à 65 ans ;
 l’ulisaon de laxafs ou an-acides;
 des antécédents d’hospitalisaon;
 la sévérité de la pathologie sous-jacente;
Mode de transmission :
La transmission de C. dicile se fait par voie oro-fécale, les spores de C. dicile se trouvent dans les selles.
 Traitement
S’il est possible, le retrait de l’anbiothérapie est la première chose à réaliser. Pour 15 à 20% des paents, la guéri-
son se fait dans les jours suivants la suppression de l’anbioque incriminé dans l’ICD. Lorsque la diarrhée est sé-
vère ou que les symptômes persistent, un traitement per os par métronidazole ou vancomycine est administré se-
lon la sévérité de la forme. En alternave, la daxomicine peut être prescrit au paent, sa tolérance et son ecaci-
té étant comparables à la vancomycine avec un risque de rechute plus faible. Pour les porteurs sains, aucun traite-
ment n’est recommandé car inecace pour éradiquer C. dicile du tube digesf.
Une polique de bon usage des anbioques permet la prévenon primaire des ICD.
An de prévenir la transmission croisée, en plus des précauons standards, des précauons complémentaires
« contacts » sont mises en place pour les porteurs symptomaques. Elles consistent à isoler le paent en
chambre seule, à renforcer l’hygiène des mains et porter des gants et une surblouse dès l’entrée dans la
chambre du paent. Après neoyage, l’ulisaon de l’eau de Javel à 0,5% de chlore acf est nécessaire pour
désinfecter les locaux. Seul le lavage des mains (eau et savon) permet d’éliminer les spores de C. dicile. La
fricon hydro-alcoolique inecace sur C. dicile reste néanmoins indispensable étant donnée son ecacité
sur les autres germes rencontrés en milieu hospitalier.

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2) La transplantaon de microbiote fécal
 Qu’est que le microbiote intesnal humain ?
Le microbiote intesnal humain est un organe virtuel composé d’un ensemble de micro-organismes divers possé-
dant des foncons métaboliques et physiologiques indispensables au mainen de l’homéostasie cellulaire. La diver-
sité microbienne de cet organe est esmée à 103 espèces bactériennes diérentes avec une abondance de 1014
bactéries. Dans certaines situaons pathologiques, ce microbiote est perturbé et on observe une baisse de cee
diversité microbienne. C’est le cas dans les infecons à Clostridium dicile.
 Les foncons du microbiote intesnal humain
Des études ont permis de montrer la place essenelle qu’occupe le microbiote intesnal humain pour la santé de
l’individu. Les foncons de cet organe virtuel sont les suivantes :
 maturaon du système immunitaire et tolérance aux angènes ;
 digeson des nutriments, en parculier la fermentaon colique des aliments non digesbles à l’origine de la
synthèse de vitamines et de micronutriments importants pour le métabolisme de l’hôte (tels que les acides
gras à chaines courtes et certains neuromédiateurs) ;
 développement et préservaon de la barrière intesnale ;
 protecon contre les agents pathogènes.
 La transplantaon : principe et réglementaon
Le transfert de microbiote fécal consiste à introduire une préparaon constuée d’une diluon de selles d’un don-
neur sain dans le tube digesf d’un paent receveur, an de rééquilibrer le microbiote altéré de l’hôte. Cee tech-
nique fait l’objet de nombreuses études montrant son ecacité dans le traitement des infecons récidivantes à
Clostridium dicile et dispose d’un niveau de preuve clinique élevé. Ce traitement est envisagé dans les situaons
rares ou graves lorsque le traitement convenonnel est inecace. Le bénéce de cee thérapeuque est pour
l’instant en cours d’évaluaon.
En France, le transfert de microbiote fécal répond à la dénion d’un médicament. En l’absence d’autorisaon de
mise sur le marché et au vu du stade précoce de développement, il peut être ulisé dans le cadre législaf et régle-
mentaire applicable aux préparaons magistrales et hospitalières ou aux médicaments expérimentaux desnés à
un essai clinique. À ce tre, sa préparaon doit être réalisée sous la responsabilité nale d’une pharmacie à usage
intérieur d’un établissement de santé.

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Les étapes de la transplantaon fécale en l’absence de congélaon sont décrites ci-dessous :
Figure 1: Chronologie de la transplantaon de microbiote fécal
Sources:
[1] Barbut F, et al. Traitement des infecons digesves à Clostridium dicile : anciennes et nouvelles approches. Journal des
An-infeceux (2011), doi:10.1016/j.annf.2011.03.002
[2] Haut Conseil de la santé publique, avis relaf à la maîtrise de la diusion des infecons à Clostridium dicile dans les éta-
blissements de santé français, Juin 2008.
[3] Société Française d’Hygiène Hospitalière, Prévenon de la transmission croisée : précauons complémentaires contact,
Avril 2009.
[4] CClin ARlin Réseau naonal de prévenon des infecons associées aux soins, Conduite à tenir chez les résidents porteurs de
Clostridium dicile en période de diarrhées chez un ou plusieurs résidents, Mai 2013.
[5] VIDAL Recos 2016 6ème édion, 2015.
[6] ANSM. La transplantaon de microbiote fécal et son encadrement dans les essais cliniques. Juin 2015 (Actualisaon de la
version de Mars 2014)
[7] Ait Faqih, et al. Microbiote en transplantaon d’organe solide, La lere de l’infecologue -Tome XXXI - N° 3, Mai-Juin 2016
[8] Sokol H, et al. Transplantaon de microbiote fécal dans le cadre des infecons à Clostridium dicile récidivantes : recom-
mandaons pour la praque clinique courante Hépato-Gastro & Oncologie Digesve, Volume 22, numéro 4, Avril 2015.
(p.278-90)
Prol du donneur idéal
 Age : 18-65 ans
 IMC < 30
 Absence de pathologies chroniques
 Absence de traitement curaf au long cours
 Absence de prise d’anbioques dans les 3 mois précédant le don
 Absence de séjour à l’étranger dans les 3 mois précédant le don
 Absence de résidence de plusieurs années en zone intertropicale
 Absence d’hospitalisaon à l’étranger dans les 12 mois précédant le don
 Absence de troubles digesfs à type de diarrhée aigüe ou chronique dans les 3 mois précédant le don
 Absence d’antécédents de èvre typhoïde
 Aspect macroscopique normal des selles
 Dépistage négaf d’agents infeceux