Questionnaire de départ

Questionnaire de départ
Prénom du client : …………… A………………………………
GESTION DE POIDS
1. À quand remonte ton premier régime ? Enfance / Adolescence / jeune adulte
2. À quand remonte ton dernier régime ? 6 mois / moins 6 à 12 mois / 12 à 36 mois /
Autre : ______________
3. Quel type de régime avez-tu essayé ou essaies-tu présentement : _______________
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4. Expliques brièvement ton surplus de poids.
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5. Manges-tu entre les repas (grignotage) souvent / parfois/ rarement/ jamais
6. Consommes-tu régulièrement des aliments riches en gras ? Souvent / parfois/ rarement/
jamais
7. Consommes-tu régulièrement des aliments riches en sucre ? Souvent / parfois/ rarement/
jamais
8. Consommes-tu régulièrement des aliments riches en sel ? Souvent / parfois/ rarement/
jamais
9. Manges-tu quand tu t’ennuies ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais
10. Penses-tu faire de la rétention d’eau ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais
11. Bois-tu au moins 1 ou 1.5 litre d’eau (combien de verre) par jour ? Souvent / parfois/
rarement/ jamais / nombre de verres :
12. Manges-tu au moins 3 à 5 portions de légumes et fruits par jour ? Souvent / parfois/
rarement/ jamais
13. As-tu parfois des problèmes de digestion ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais

14. Pratiques-tu une activité physique ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais
15. Prends-tu des vitamines ou suppléments ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais
16. Manges-tu seulement quand tu as faim ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais
17. Manges-tu pour obtenir une relaxation ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais
18. Manges-tu pour obtenir une compensation ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais
19. Manges-tu pour obtenir du plaisir ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais
20. Manges-tu pour combattre une expérience émotive ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais
21. Manges-tu pour te distraire ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais
22. T’arrives-t-il d’être stressé ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais
23. Vis-tu une grande fatigue, un manque d’énergie? Souvent / parfois/ rarement/ jamais
24. Manges-tu devant la TV ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais
25. Manges-tu davantage en situation sociale (au restaurant, en groupe) ? Souvent / parfois/
rarement/ jamais
26. Est-ce que tu te lèves la nuit pour manger ?______________________
27. Est-ce que tu sautes des repas ?_________________________________
28. Nommes les aliments problématiques à ta perte de poids ? (« Fast food », chips, chocolat,
pain, pâte, viande, alcool,… etc.)
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29. Est-ce que ton entourage t’encourage dans ta démarche?
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30. As-tu des problèmes de santé liés à ton surplus de poids? (hormonal, prédisposition
familiale au poids,…..)
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31. Combien de temps te donnes-tu pour retrouver ou atteindre ton poids santé (poids idéal)?
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32. Quelle est la couleur dominante de ta cuisine chez toi? _____________________
33 As-tu un vêtement particulier que tu aimerais porter quand tu auras atteint ton poids santé ?
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34. Taille de vêtement actuelle :____ Taille de vêtement souhaité :____
35. Poids actuel : _____ Poids souhaité :______________
36. Quand as-tu pesé ce poids la dernière fois? _________________
37. Combien de temps as-tu conservé ce poids? _________________
Les questions 34 à 37 sont facultatives.
LINDA HYPNOSE
[e-mail]
(P) : 0690.755.981
www.hypnotherapeuteguadeloupe.com

Questionnaire sur ton Alimentation habituelle
Les 15 questions suivantes te permettront de savoir dans quelle mesure tes habitudes
alimentaires sont saines. Pour chaque question, choisis la réponse qui vous convient le mieux.
• Manges-tu habituellement les mêmes aliments chaque semaine ?
Oui Plus ou moins les mêmes avec un peu de variété / Non, j’ai une alimentation très
variée
• À quelle fréquence manges-tu des légumineuses telles que haricots, pois cassés,
lentilles, ou pois chiches…?
Jamais /De temps en temps /Une fois par semaine /Au moins deux fois par semaine
• Combien de portions de fruits et de légumes manges-tu chaque jour? (Une portion =
un fruit ou un légume de grosseur moyenne ou 1/2 tasse / 125 ml de jus ou 1/2 tasse / 125 ml
de fruits ou de légumes) 1 – 2 3 - 4 ou Plus de 5
• Combien de portions de produits céréaliers manges-tu par semaine?
(Une portion = une tranche de pain ou un petit pain rond ou 1/2 baguette ou 4 - 6 biscuits
salés ou 1/2 tasse / 125 ml de riz, de pâtes ou 3/4 tasse / 175 ml de céréales cuites ou 30 g de
céréales prêtes à manger ou 1/2 tasse / 125 de légumineuses) 1 – 2 3 - 4 ou Plus de 5.
• À quelle fréquence manges-tu des aliments à base de grains entiers autres que le pain
blanc ou les céréales raffinées? (Exemples : pain ou pâtes de blé entier, riz brun, céréales à
base de grain entier). Jamais /De temps en temps /La plupart du temps
• Est-ce que tu badigeonnes toujours le pain ou les rôties, viandes… de beurre ou de
margarine?

Oui mais j’utilise du « léger » ou j’en mets peu / Jamais / Parfois mais pas toujours/ Je n’en
utilise pas si le sandwich est fait avec de la mayonnaise / Je n’en utilise pas si je peux utiliser
de la confiture ou de la moutarde à la place
• Quel genre de lait bois-tu?
Lait écrémé ou 1 % 2 % / Lait entier ou homogénéisé/ Je ne bois pas de lait mais je
mange d’autres produits laitiers.
• Penses-tu que ce soit important de manger du poisson, de la volaille ou de la viande à
chaque repas?
Oui, un repas n’est pas un repas sans poisson, volaille ou viande / Pas à chaque repas, mais
sans doute la plupart du temps / Non, je mange souvent des repas sans viande avec plaisir /
Non, je suis végétarien(ne).
• À quelle fréquence manges-tu des repas-minutes (=fast- food, Mac Donald, Kfc)?
Une fois par semaine / Plus d’une fois par semaine / Une fois aux deux semaines / Une fois
par mois /Rarement
• À quelle fréquence manges-tu des desserts riches en calories tels qu’une tarte, un
gâteau, une glace ou des biscuits?
Tous les jours 2 - 3 fois par semaine / Environ une fois par semaine / Rarement, lors
d’occasions spéciales
• Quel genre de déjeuner manges-tu habituellement?
Oeufs, bacon et rôties / Aucun déjeuner / café seulement/ Céréales chaudes ou froides /
Sandwiches Rôties, viande/ gaufres ou crêpes avec confiture ou sirop et peu ou pas de beurre
ou de margarine/ Rôties avec du fromage ou du beurre - faible teneur en gras/ Repas équilibré
• Quels genres de collations as-tu tendance à manger?