Docteur Yves GILLARD

Docteur Yves GILLARD
240 chemin des pres de la bedoule
13540 PUYRICARD
tel : [phone] 0613516212
email : [email protected]
EXAMEN DE MORPHOCRISTALLISATION SENSIBLE
Ci-joint dans l’enveloppe : une pique pour permettre de prélever le sang à la pulpe d’un
doigt(nettoyer à l’alcool et laisser sécher avant de piquer ) le matin à jeun, une fois que
vous vous êtes piqué, prélever sur le papier rond quelques gouttes de sang, laisser sécher et
mettre dans l’enveloppe jointe à mon nom
remplir les informations ci-dessous
nom et prénom :…………………………………………………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………………….
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Tel …………….
Email ……………………………………………………………………………………..
date et lieu de naissance :…………………………………………………………………..
antécédents familiaux( maladies graves uniquement avec l’organe atteint : par exemple grand
père décédé de cancer du
poumon)…………………………………………………………………………………………
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Symptômes vous concernant si possible avec la chronologie des dates et les principaux
traitements suivis (vous pouvez le faire sur papier libre si vous préférez)
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règlement : chéque de 55 euros à mon ordre
Vous pouvez recevoir les résultats, soit par MAIL, courrier, ou consultation ( entourez votre
choix)