Docteur Yves GILLARD
240 chemin des pres de la bedoule
13540 PUYRICARD
tel : 04 42 23 93 88 0613516212
EXAMEN DE MORPHOCRISTALLISATION SENSIBLE
Ci-joint dans l’enveloppe : une pique pour permettre de prélever le sang à la pulpe d’un
doigt(nettoyer à l’alcool et laisser sécher avant de piquer ) le matin à jeun, une fois que
vous vous êtes piqué, prélever sur le papier rond quelques gouttes de sang, laisser sécher et
mettre dans l’enveloppe jointe à mon nom
remplir les informations ci-dessous
nom et prénom :…………………………………………………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
Tel …………….
Email ……………………………………………………………………………………..
date et lieu de naissance :…………………………………………………………………..
antécédents familiaux( maladies graves uniquement avec l’organe atteint : par exemple grand
père décédé de cancer du
poumon)…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Symptômes vous concernant si possible avec la chronologie des dates et les principaux
traitements suivis (vous pouvez le faire sur papier libre si vous préférez)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
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règlement : chéque de 55 euros à mon ordre
Vous pouvez recevoir les résultats, soit par MAIL, courrier, ou consultation ( entourez votre
choix)
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