Désignation du demandeur
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DEMANDE D’AIDE FINANCIERE FONCTIONNEMENT IMPORTANT - Aucune subvention ne peut être accordée aux actions déjà réalisées avant la notification de la décision de la Caf. - L’aide de la Caf est accordée pour le projet décrit dans le présent document. - Les bénéficiaires de l’aide doivent être à jour de leurs obligations sociales et ne pas faire l’objet de mesure de redressement judiciaire ou de liquidation judiciaire. Désignation du demandeur : Nom de la structure…………………………………………………………………………………………………… Adresse :……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… N° téléphone : ………………………………Adresse mail : ……………………………………………..………. Nom du responsable du projet :…………………………………………………………………………………… Fonction :.……………………………………………………………………………………………………………… Téléphone :…………………………………………………………………………………………………………… Courriel :………………………………………………………………………………………………………………… Nom et coordonnées de la personne à contacter : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Coût du projet : Hors taxes :………………………………………€ Toutes taxes comprises :…………………………€ Montant de l’aide sollicitée à la Caf : …………… € Fait à…………………………, le ……………………… Cachet du demandeur Le Maire, Le Président ou son Représentant, 1 ACTIVITE(S) DE LA STRUCTURE FAISANT L’OBJET DE LA DEMANDE DE FINANCEMENT : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… EXPOSE DE LA DEMANDE : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 2 RENSEIGNEMENTS SUR LE PROJET INTITULÉ DU PROJET …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ORIGINE DU PROJET …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… OBJECTIF PRINCIPAL DU PROJET …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… OBJECTIFS INTERMÉDIAIRES …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… OBJECTIFS OPÉRATIONNELS …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 3 DESCRIPTION ET CONTENU DU PROJET …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… LA PLUS VALUE DE(S) ACTION(S) SUR LE PROJET CLAS …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 4 FRÉQUENCE DE L’ACTION (mensuelle, hebdomadaire) indiquer les jours et horaires prévus …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… LIEU(X) DE DEROULEMENT DE L’ACTION …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… LE PUBLIC CIBLE ENFANTS Classes concernés ÉCOLE CP COLLEGE CE1 CE2 CM1 CM2 6e 5e 4e LYCÉE 3e 2d 1er Ter Nombre d’enfants PARENTS Caractéristiques………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Modalités d’implication des parents dans le projet (montage, réalisation,…)…………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 5 LE PARTENARIAT Centre social Établissement scolaire Médiathèque/Bibliothèque Autre (préciser)……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… MÉTHODES D'ÉVALUATION PRÉVUES (Eléments à prendre en compte pour l'élaboration du bilan final) Indicateurs .………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Critères Quantitatifs …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Qualitatifs …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Effets de(s) action(s): …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Autres (Merci de renseigner tout autre élément d'évaluation que vous jugerez pertinent et que vous prendriez en compte à l'élaboration du bilan final) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 6 ORGANIGRAMME DE LA STRUCTURE OU LISTE DES PERSONNES CONCERNES PAR LE PROJET Désignation des emplois …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Personnel salarié Durée d’emploi Nombre réservée au projet (en heure) …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… 7 ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… Bénévole Nombre …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… BUDGET PREVISIONNEL 2016-2017 Nom de la structure …...............................................................………. CHARGES Montant(1) RECETTES 60 – Achats Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures Montant 70 – Participation des usagers …. 74- Subventions d’exploitation(2) Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) Région(s) : Département(s) : Intercommunalité(s) : EPCI(3) 61 - Services extérieurs Locations Entretien et réparation Assurance Documentation 62 - Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Services bancaires, autres 63 - Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunération, Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel Commune(s) : Organismes sociaux (détailler) : Fonds européens L'agence de services et de paiement (ex-CNASEA -emplois aidés) Autres établissements publics Aides privées 75 - Autres produits de gestion courante Dont cotisations, dons manuels ou legs 76 - Produits financiers 78 – Reprises sur amortissements et provisions Total des recettes 87 Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestation en nature Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion courante 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 68- Dotation aux amortissements Total des charges 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature, autres Mise à disposition gratuite des biens et des services Personnel bénévole TOTAL Dons en nature TOTAL 1 ) Ne pas indiquer les centimes d’euros. 2°) L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. 3) Catégories d'établissements publics de coorpération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes ; communauté d'agglomération ; communauté urbaine 4) Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n° 99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans l’annexe et une possibilité d’inscription en comptabilité mais en engagements « hors bilan » et « au pied » du compte de résultat. 8 LISTE DES PIECES A FOURNIR obligatoires : Liste des membres du Conseil d’Administration pour les associations ou les C.C.A.S. ou celle des membres du Conseil Communautaire composant l’EPCI. Rapport d’activité le plus récent Relevé d’identité bancaire si non fournies lors d'une précédente demande ou si mise à jour récente : Récépissé de déclaration en Préfecture pour les associations Arrêté préfectoral portant création d’un Sivu/Sivom/EPC/Communauté de communes Statuts (pour les associations ou les EPCI) SERVICE ACTION SOCIALE CAF AIDE AU FONCTIONNEMENT 9
