Fiche de candidature (format word)

ATTENTION : Renvoyer ce dossier dûment complété au : Lycée Climatique et Sportif ’ Pierre de Coubertin B.P
88, 66123 FONT-ROMEU Cedex, et retourner une photocopie de ce dossier à : Fédération Française de Natation,
Bureau de la Vie de L'athlète, 148 avenue Gambetta, 75020 Paris.
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FEDERATION FRANCAISE DE NATATION POLE NATATION FONT-ROMEU
Bureau de la Vie de l’Athlète Lycée Climatique & Sportif BP 88
148 Avenue Gambetta - 75980 PARIS Cédex 66123 FONT-ROMEU Cédex
Tel : [phone] Tel : [phone]
Fax : [phone] Fax : [phone]
FEDERATION FRANÇAISE DE NATATION
FILIERE DU HAUT NIVEAU - NATATION COURSE
DOSSIER DE CANDIDATURE RESERVE AUX NAGEURS ETRANGERS
Nom : ....................................................................................................................
Prénom : ...............................................................................................................
Date et Lieu de naissance : ..................................................................................
Adresse des Parents :
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: ...................................  : ................................... : ...................................
@ : ..................................................................................
Profession du père : ..............................................................................................
Profession de la mère : .........................................................................................
taille (cm)
Poids (kg)
envergure (cm)
pointure
Candidat(e) :
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....................
....................
....................
père :
...................
mère :
...................
N° de Licence complet : ..................................................................................
Catégorie : ..................................................................................
Club : ..................................................................................
Comité Départemental : ........................................................………………….
Comité Régional : ................................................................……………
Nom et adresse du Président de Club :
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: ...................................  : ................................... : ...................................
@ : ..................................................................................
Nom et adresse de l'entraîneur du Club :
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V
VO OL LE ET T S SP PO OR RT TI IF F
Photo
d’identité

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PALMARES SPORTIF
Quelles sont vos sélections en Equipes de France : Jeune et/ou A’, Fédérale, Scolaire, Universitaire
(précisez la date et le lieu) :
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Avez-vous été inscrit 1/2 ou finaliste (A ou B) des derniers Championnats de France ? (Si oui, précisez la
date et le lieu) :
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Classement national (préciser la catégorie, le rang et les épreuves) :
- Saison précédente :
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..................................................................................................................….
- Saison actuelle : .................................................................................................………………
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NIVEAU
Etes-vous inscrit(e) sur les listes nationales d’athlètes de Haut Niveau ou Espoirs Ministère de la
Jeunesse et des Sports ?
Elite Senior Jeune Espoir
Indiquez la série correspondant à votre catégorie et niveau de performance
au cours de la saison actuelle : (cochez la case ou les cases correspondantes)
Collectifs Internationaux
Séries
Par catégorie d’âge, précisez *
O
Mondial
O
National
:
O
Européen
O
Interrégional
:
O
A'
O
Régional
:
O
Promo
O
Départemental
:
O
CEJ
O
Classé
:
O
FOJE/COMEN
O
Non classé
:
* Sénior, Junior, Cadet, Minime
Indiquez la série correspondant à votre catégorie et niveau de performance
au cours de la prochaine saison sportive : (cochez la case ou les cases correspondantes)
Collectifs Internationaux
Séries
Par catégorie d’âge, précisez *
O
Mondial
O
National
:
O
Européen
O
Interrégional
:
O
A'
O
Régional
:
O
Promo
O
Départemental
:
O
CEJ
O
Classé
:
O
FOJE/COMEN
O
Non classé
:
* Sénior, Junior, Cadet, Minime

ATTENTION : Renvoyer ce dossier dûment complété au : Lycée Climatique et Sportif ’ Pierre de Coubertin B.P
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Si vous êtes inscrit sur la liste Espoir ou si vous n’êtes pas classé et s’il n’existe pas de pôle
Espoir dans votre région, indiquez ci-dessous vos préférences :
Pôles espoir : indiquez
vos préférences par
ordre de 1 à 5
Besançon
Font-Romeu
Poitiers
Bordeaux
Le Fayet
Rouen
Dijon
Limoges
Toulouse
Amiens
Dunkerque
Marseille
Tours
Si vous êtes inscrit sur une liste de Haut Niveau (Jeune, Senior ou Elite) indiquez ci-dessous
vos préférences :
Pôles France : indiquez vos préférences par ordre de 1 à 6
Antibes
Font Romeu
Paris INSEP
Brest
Mulhouse
Toulouse
PERFORMANCES CHRONOMETRIQUES REALISEES
Performances en bassin de 25 m
Performances en bassin de 50 m
EPREUVES
SAISON
PRECEDENTE
SAISON
ACTUELLE
SAISON
PRECEDENTE
SAISON
ACTUELLE
50 NL
100 NL
200 NL
400 NL
800 NL
1500 NL
50 DOS
100 DOS
200 DOS
50 BRASSE
100 BRASSE
200 BRASSE
50 PAP
100 PAP
200 PAP
200 4 NAGES
400 4 NAGES

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CONDITIONS D’ENTRAINEMENT
Depuis combien de temps pratiques-tu la natation ? moins de deux ans
de deux € quatre ans
de quatre € six ans
plus de six ans
Lieu dХentrainement :
Club : oui non oui non
Horaires amЋnagЋs : oui non oui non
Section sportive : oui non oui non
Centre : RЋg.al DЋp.al RЋg.al DЋp.al
P™le : France Espoir France Espoir
PrЋfЏres-tu : Sprint 1/2 fond Sprint 1/2 fond
Bassin : 50 m 50 m
25 m 25 m
les deux les deux
autres autres
Nombre de sЋances par semaine : moins de trois moins de trois
trois € cinq trois € cinq
six € huit six € huit
huit € dix huit € dix
plus de dix plus de dix
DurЋe moyenne des sЋances : 1h00 et moins 1h00 et moins
de 1h00 € 1h30 de 1h00 € 1h30
de 1h30 € 2h00 de 1h30 € 2h00
plus de 2h00 plus de 2h00
Nombre de k ilomЏtres par semaine : moins de 10 km moins de 10 km
de 10 € 15 km de 10 € 15 km
de 15 € 20 km de 15 € 20 km
de 20 € 25 km de 20 € 25 km
de 25 € 30 km de 25 € 30 km
plus de 30 km plus de 30 km
KilomЏtrage annuel (saison prЋcЋdente) :
Renforcement mus culaire € sec : oui non oui non
Nombre de sЋances par semaine : Une € deux Une € deux
Trois € quatre Trois € quatre
Quatre € six Quatre € six
Niveau de compЋtition (ref s Ћrie minime) : Non classЋ Non classЋ
ClassЋ ClassЋ
DЋpartemental DЋpartemental
RЋgional RЋgional
InterrЋgional InterrЋgional
National National
Nombre de compЋtitions par an : 5 5
10 10
15 15
20 20
Plus Plus
RЋcupЋration :
KinЋsithЋrapie :
oui non
Jacuzzi : oui non
Sauna : oui non
Autre : oui non
Saison actuelle
Saison prЋcЋdente

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PROJET SPORTIF
Quels sont vos objectifs ?
- à court terme (saison prochaine) :
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- à moyen terme (2 à 3 ans) :
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- à long terme (4 ans et plus) :
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Evaluation de lХ‰ge biologique : Situer le dЋveloppement du nageur par rapport € son age civil.
1. en avance sur lՉge civil
2. correspond € lХ‰ge civil
3. en retard sur lՉge civil
Classe frЋquentЋe :
Ta s colaritЋ se dЋroule-t-elle? Bien
Normalement
Difficilement
Faire de la natation facilite tes Ћtudes : oui non sans rЋponse
oui non
oui non
Si oui : Sportive
Artistique
Autres
Parents et carriЏre sportive. La suivent-ils ?
De prЏs
IrrЋguliЏrement
Sans intЋrђt
oui non
Si oui : Dirigeant
Entra”neur
Officiel
Autres
SCOLARITE
DIVERS
Tes professeurs sont-ils informЋs de ta
pratique sportive ?
Pratiques-tu d'autres activitЋs en dehors
de la natation ?
Tes parents ont-ils un r™le dans la
formation sportive ?