L`innervation du palais dur et ses applications en odontologie
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2013-2014 UNIVERSITE DE NANTES L’innervation du palais dur et ses applications en odontologie Par Décosse Clément LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. O. HAMEL Enseignants : Pr. R. ROBERT Pr. O. ARMSTRONG Pr. A. HAMEL Dr. S. PLOTEAU Référents : Dr S. Ploteau et Dr S. Kimakhe Laboratoire : S. LAGIER Y. BLIN UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2013-2014 UNIVERSITE DE NANTES L’innervation du palais dur et ses applications en odontologie Par Décosse Clément LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. O. HAMEL Enseignants : Pr. R. ROBERT Pr. O. ARMSTRONG Pr. A. HAMEL Dr. S. PLOTEAU Référents : Dr S. Ploteau et Dr S. Kimakhe Laboratoire : S. LAGIER Y. BLIN REMERCIEMENTS : Je tiens à remercier les Docteurs et Professeurs HAMEL, ARMSTRONG et PLOTEAU qui m’ont donné envie de m’intéresser à l’anatomie à travers leurs enseignements. Je tiens à remercier le Docteur Kimakhe qui m’a éclairé lors de mes recherches. Je tiens à remercier Stéphane Lagier et Yvan Blin pour leur aide durant les dissections et leur bonne humeur inépuisable. Enfin je tiens à remercier mes camarades de master d’anatomie pour la bonne ambiance dans le laboratoire. SOMMAIRE : I/ Introduction II/ Description anatomique 1. origine réelle et apparente du nerf trijumeau 2. le nerf maxillaire 3. les nerfs petits et grands palatins 4. le nerf naso-palatin 5. Territoires d’innervation de la muqueuse palatine III/ Matériel et Méthodes 1. Matériel de dissection 2. Méthodes IV/ Résultats V/ Discussion 1. Matériel d'anesthésie 2. Techniques anesthésiques a) anesthésie du nerf grand palatin b) anesthésie du nerf incisif au palais c) anesthésie au seuil narinaire VI/ Conclusion VII/ Références bibliographiques I. Introduction La muqueuse palatine est innervée par 2 nerfs : le nerf Grand Palatin et le nerf Naso-palatin qui sont des branches collatérales du nerf Maxillaire (V2), ce dernier étant la deuxième branche issue du nerf Trijumeau. La région palatine est tributaire d’un nerf principal: le nerf grand palatin qui émerge du foramen grand palatin en assurant la quasi-totalité de l’innervation de la muqueuse palatine.Cetteinnervation est complétée en avant par le nerf naso-palatin issu du foramen incisif. Nous allons tout d'abord faire des rappels anatomiques puis dans une deuxième partie nous nous appuierons sur les dissections pour montrer l'importance de l'anatomie en anesthésie. Enfin nous discuterons de certaines techniques anesthésiques utilisées pour insensibiliser la muqueuse palatine. II. 1. Description anatomique Origine réelle et apparente du nerf Trijumeau 1.1 Origine réelle du nerf trijumeau [1] Le noyau du trijumeau est composé de noyaux sensitifs et moteurs : _ Les noyaux sensitifs du trijumeau Ils sont au nombre de trois et diffèrent par leur localisation, leur rôle et leur taille : - Le noyau mésencéphalique du nerf trijumeau Ce noyau correspond à une mince colonne de chaque côté de l'aqueduc du mésencéphale. Ses fibres afférentes formées par le tractus mésencéphalique du V le longent latéralement. Le tractus mésencéphalique véhicule la sensibilité proprioceptive des muscles manducateurs, de l'ATM, des dents, des muscles faciaux et des muscles extrinsèques de l'œil. - Le noyau principal du nerf trijumeau (noyau pontique) Le noyau principal est situé au niveau de l'angle latéral du quatrième ventricule, sous le tubercule trigéminal. Ses fibres afférentes véhiculent la sensibilité tactile discriminative de la face. - Le noyau spinal du nerf trijumeau Le noyau spinal prolonge le noyau principal jusqu'au deuxième segment médullaire cervical, où il se prolonge avec la corne dorsale de la moelle spinale. Les afférences véhiculent la sensibilité nociceptive et thermique de la face. - Les fibres sensitives efférentes Les fibres sensitives efférentes sont constituées par le tractus trigémino-thalamique. Elles vont rejoindre le noyau ventral postéro-médial du thalamus. _ Le noyau moteur Le noyau moteur est situé sous la fosse rhomboïde, à mi-hauteur du pont. Il appartientà la colonne somato-motrice. Les fibres efférentes, dont les corps cellulaires se situent dans le noyau moteur, sont destinéesaux muscles masticateurs, et cheminent avec le nerf mandibulaire. 1.2 Origine apparente du nerf Trijumeau [2] Le nerf trijumeau émerge par deux racines au niveau de la face antérolatérale du pont,à la jonction du pont et du pédoncule cérébelleux moyen. Dans la fosse crânienne postérieure les racines du nerf trijumeau traversent la citerne ponto-cérébelleuse entourées de la pie mère. Elles se dirigent ensuite en haut et en avant versla fosse trigéminale. Dans la fosse crânienne moyenne, le nerf présente un ganglion : le gangliontrigéminal (ganglion de Gasser). Du bord antérieur de ce ganglion, naissent les trois branches terminales du Trijumeau: le nerf ophtalmique(V1), le nerf maxillaire (V2), et le nerf mandibulaire (V3). 2. Le nerf Maxillaire [3] [4] [5] a) Trajet Le nerf maxillaire (V2) est la branche moyenne de la trifurcation du nerf trijumeau. Uniquement sensitif il naît de la partie moyenne du bord convexe du ganglion de Gasser, entre le nerf ophtalmique et le nerf mandibulaire. Son trajet est complexe, en baïonnette, il mesure 12cm de long et il est profondément situé à la partie supérieure de la mâchoire supérieure dont il est le nerf sensitif. Dans l'étage moyen de la base du crâne, il se dirige en avant, contenu dans un prolongement antérieur du cavum de Meckel, puis il quitte le crâne en traversant le canal grand rond. Ensuite le nerf aboutit dans l'arrière fond de la fosse ptérygo-maxillaire, à la partie supérieure de la paroi postérieure de cette fosse. Il va se couder en dehors et un peu en bas, en s'écartant franchement de la paroi médiale, se tout en se rapprochant de la paroi antérieure. Il est surtout en rapport avec le ganglion sphéno-palatin de Meckel et l'artère maxillaire dans cette région. Il se coude à nouveau pour se diriger franchement en avant et quitte la fosse ptérygo-maxillaire pour cheminer au niveau de la face inférieure de l'orbite dans une gouttière dite gouttière sous-orbitaire puis dans le canal infra-orbitaire. Le nerf infra-orbitaire (branche terminale du nerf maxillaire) émerge au niveau du trou infra-orbitaire et s'épanouit en plusieurs rameaux. Nerf maxillaire Nerf infra-orbitaire Artère maxillaire interne Nerfs Grand et Petit Palatins Nerfs alvéolaires supérieurs antérieurs, moyens et postérieurs Le nerf Maxillaire, trajet et collatérales D’après C. Crépy Anatomie cervico-faciale Volume I Masson 1967 b) Branches collatérales du nerf maxillaire Les branches collatérales du nerf maxillaire sont : – un rameau méningé – un rameau orbitaire (nerf zygomatique) – le nerf sphéno-palatin – les nerfs alvéolo-dentaires Le sujet de ce mémoire va nous permettre de nous intéresser plus particulièrement à l'un de ces nerfs : le nerf sphéno palatin et ses branches terminales. Le nerf sphéno-palatin(ouptérygo-palatin) naît dans l'arrière fond de la fosse ptérygo-maxillaire sous forme de 5 à 6 filets courts entremêlés et formant une sorte de plexus qui s'accole au ganglion sphéno-palatin(auquel il abandonne quelques rameaux) et se divise en ses branches terminales : – les nerfs nasaux supérieurs (ou sphéno-palatins externes) – le nerf naso-palatin (ou sphéno-palatin interne) – les nerfs palatins 3. Les nerfs palatins [1] [3] [4] Les nerfs palatins sont au nombre de trois. Ils s'engagent dans la gouttière puis dans le canal palatin postérieur. a) nerf palatin antérieur (ou nerf grand palatin) Il est accompagné de l'artère palatine descendante (ou palatine supérieure), et il descend dès son origine dans la gouttière creusée sur la face externe de la lame verticale de l'os palatin, puis dans le canal palatin postérieur. A ce niveau les nerfs palatins postérieur et moyen sont dans ce même canal et en arrière du nerf palatin antérieur. Le nerf, accompagné de son artère (qui circule en avant de lui), aboutit au niveau du palais par l'orifice inférieur du canal. Cet orifice est situé très en arrière, au niveau de la dent de sagesse maxillaire, à 2 mm en avant de la jonction voile-palais dur. Partant du trou palatin postérieur(ou foramen grand palatin), trois gouttières creusées dans l'apophyse palatine du maxillaire poursuivent le canal. L'artère chemine dans la gouttière externe, en longeant l'arcade alvéolaire. Le nerf, accompagné d'une collatérale artérielle chemine dans la gouttière moyenne, tandis que dans la troisième gouttière qui est presque transversale, chemine la veine. Au cours de son trajet dans le canal palatin postérieur, le nerf palatin antérieur donne un rameau perforant pour la muqueuse du cornet inférieur. b) nerf palatin moyen (ou accessoire) Souvent, le nerf palatin moyen progresse avec le palatin antérieur dans le même canal. A la sortie du trou palatin postérieur il se distribue au tiers postérieur du palais. Parfois il quitte le canal palatin postérieur plus ou moins haut et s'engage dans un canal propre, creusé dans la lame verticale de l’os palatin et débouche à la face inférieure du processus pyramidal de l'os palatin. c) nerf palatin postérieur (ou nerf petit palatin ou accessoire) Plus gros que le moyen, quelquefois aussi gros que le nerf palatin antérieur, le nerf palatin postérieur comprend deux types de fibres : motrices et sensitives. Le filet sensitif se divise, après un trajet de 2mm, en deux filets. L'un, antérieur, rejoint le canal palatin postérieur à un niveau variable et va se distribuer dès sa sortie versune zone antérieure du voile. L'autre continue son trajet en bas et légèrement en arrière, dans un canal creusé dans la lame verticale du palatin, pour émerger juste en avant de la base du crochet de l'aile interne au niveau du foramen petit palatin. Le filet moteur chemine dans le même canal que les filets sensitifs. A son émergence, il se divise en 2 branches : l'une externe pour le glosso-staphylin et le pharyngo-staphylin et l'autre interne pour le péristaphylin interne et le palato-staphylin. avant médial Nerf nasopalatin Artère palatine descendante Nerf grand palatin Nerfs palatins accessoires Vue inférieure du palais montrant la distribution des nerfs palatins D’après Kamina, Anatomie clinique, tome 5 Neuroanatomie, Maloine Paris 2008 4. Le nerf Naso-palatin [4] Le nerf naso-palatin est une des branches terminales du nerf sphéno-palatin. Il s'engage dans le trou sphéno-palatin, en avant et en dessous de l'artère sphéno-palatine. Il s'applique sur la face antérieure du corps du sphénoïde, gagne la partie postéro-supérieure de la cloison des fosses nasales, descend dans un sillon creusé sur le vomer, parallèlement au bord antérieur de l'os, jusqu'au canal palatin antérieur où il s'engage. Dans ce canal (canal en « Y »), les nerfs issus de chaque côté se rapprochent soit dans un canal commun, soit dans des canaux voisins. L'émergence du canal se fait en arrière des incisives centrales au niveau du foramen incisif. Le territoire de ce nerf est réduit à la partie la plus antérieure du palais, où il n'assure qu'une innervation complémentaire du nerf palatin antérieur. Nerf naso-palatin crânial arrière Nerf naso-palatin Nerf petit palatin Nerf grand palatin Vue sagittale laissant apparaitre les nerfs palatins et le nerf nasopalatin 5. Territoires d’innervation de la muqueuse palatine [6] Le nerf grand palatin qui émerge du foramen Grand Palatin assure l'innervation de la quasitotalité de la muqueuse palatine homolatérale (il déborde sur le territoire controlatéral) ainsi que le versant lingual des papilles interdentaires. Le nerf naso-palatin émergeant du foramen incisif, assure l'innervation de la partie antérieure de la muqueuse palatine, en regard des incisives sur un rayon de 1 cm autour de la papille rétro-incisive. Son territoire, très limité, est de toute façon couvert par le grand palatin. avant Nerf infra-orbitaire latéral Nerf alvéolaire postéro-supérieur Nerf nasopalatin Rameaux alvéolodentaires des nerfs alvéolaires Nerf grand palatin et nerfs palatins accessoires Territoires d’innervation sensitive au maxillaire D’après Gaudy III. Matériel et méthode 1. Matériels a) Instruments – – – – – – – – – Pince à disséquer Porte lame et lame de bistouri n°15 et n°23 Pince à disséquer Pince à clamper Ciseaux à bouts droits Scie Scie à plâtre Moteur, pièce à main, et fraise boule diamantée Lunettes, pinces, ciseaux de microchirurgie b) Pièces anatomiques – – sujet n°1 : sujet féminin frais, 91 ans sujet n°2 : sujet masculin formolé, 85ans 2. Méthodes Afin d’observer les nerfs palatins, un abord cutané a été réalisé. Une incision cutanée suivant le bord inférieur du corpus mandibulaire puis le bord postérieur de la branche verticale de la mandibule a été nécessaire, ainsi qu'une incision en arc de cercle laissant apparaître le bord de l'insertion du muscle temporale sur le crâne. Ces deux incisions ont permis de disséquer la peau et ont mis à nu les muscles faciaux, la glande parotide, l'artère et la veine faciale. La dissection s’est ensuite poursuivie plan par plan jusqu’à la fosse ptérygo-palatine. Afin d’obtenir une meilleure visibilité l’arcade zygomatique ainsi que la branche montante de la mandibule ont été réséquées. Cette technique de dissection a été réalisée pour atteindre la fosse ptérygo-palatine, fosse dans laquelle naissent les nerfs palatins. Un abord intra-oral a été réalisé (en réséquant la totalité de la mandibule) pour mettre en évidence le nerf grand palatin (nerf palatin antérieur) et le nerf nasopalatin. Une incision en vestibulaire des crêtes édentées a été réalisée. Un lambeau de pleine épaisseur a été levé. Au niveau du palais la muqueuse est très adhérente et très fibreuse ce qui a rendu impossible l’observation de fibres nerveuses du nerfnaso-palatin dans cette région. L’artère palatine descendante et le nerf grand palatin ont pu être mis en évidence en disséquant le lambeau muco-périosté récliné, cette partie fut également très délicate car l’artère et le nerf se fondaient dans un tissu très fibreux. Les nerfs palatins ont été ensuite mis en évidence dans le canal palatin postérieur. Puis on a pu observer le trajet du nerf naso-palatin en enlevant la face jugale de l'os maxillaire et les cornets nasaux. IV. Résultats Visualisation de l'origine des nerfs palatins : Pour visualiser l'émergence des nerfs palatins il a été nécessaire de réséquer l'os zygomatique ainsi que la branche verticale de la mandibule, puis d'enlever l'artère maxillaire interne afin de mieux visualiser le contenu de la fosse ptérygo-palatine. Il a été possible alors, d'observer le nerf sphéno-palatin ainsi que l'émergence des nerfs palatins qui s’apprêtent à plonger vers le canal palatin. crânial avant Photographie montrant l'origine des nerfs palatins droits dans la fosse ptérygo-palatine Nerf maxillaire Fosse Ptérygo-palatine Nerfs palatins Nerf sphéno-palatin L'artère palatine descendante (collatérale de l'artère maxillaire interne) accompagne les nerfs palatins dans leur canal. Elle débouche au niveau du foramen grand palatin avec le nerf grand palatin. crânial avant Photographie montrant l'artère palatine descendante droite Artère palatine descendante artère maxillaire interne Il a ensuite fallu suivre le trajet des nerfs palatins dans le canal palatin postérieur. L'utilisation d'une fraise boule montée sur pièce à main a permis de suivre le cheminement vers le bas et l'avant de ces nerfs qui débouchent au niveau des foramina grand et petit palatin sur la face endobuccale du palais. crânial avant Photographie montrant les Nerfs palatins droits dans le canal palatin postérieur Nerf sphénopalatin Nerf Grand Palatin Canal Palatin Postérieur Nerf Petit Palatin Visualisation du nerf Grand Palatin au niveau du palais Au niveau palatin la muqueuse est fibreuse et très adhérente ce qui rend difficile la dissection. Le pédicule vasculo-nerveux rétro-incisif a été coupé en décollant la muqueuse et on peut uniquement visualiser le foramen incisif à la partie antérieure du palais. Le foramen grand palatin est visualisé en avant du palais mou et apparaît assez large. Le pédicule grand palatin est également très adhérent au tissu environnant. La mise en évidence de ce pédicule a été réalisée par décollement d’un lambeau muco-périosté en préservant les fibres nerveuses et vasculaires, puis ces dernières ont été séparées de la muqueuse. avant latéral On peut voir que les nerfs grands palatins se dirigent vers l'avant collés à l'os, en abandonnant des rameaux à la façon d'un éventail. Les nerfs petits palatins, trop fins, n'ont pas pu être visualisés dans la muqueuse du palais mou après leur sortie du foramen Petit Palatin. Photographie montrant les nerfs Grands palatins droits et gauche (ou Nerfs palatins antérieurs) au niveau du palais Foramen Incisif Nerf grand palatin droit Crête alvéolaire édentée Palais dur Puis en séparant les nerfs de l'os on a pu observer les gouttières prolongeant le foramen grand palatin. Ces gouttières creusées dans le palais dur laissent passer les nerfs grands palatins ainsi que les artères palatines descendantes qui se dirigent vers l'avant. La gouttière externe dans laquelle chemine l’artère palatine descendante est surplombée dans sa partie initiale par des spicules osseux. Cette disposition protège le tronc d’une blessure par lame de bistouri lors d’une chirurgie palatine. avant latéral Photographie montrant les artères et nerfs dans leurs gouttières sur le palais dur Nerf grand palatin gauche Artère palatine descendante Gouttières et spicules osseux Visualisation du nerf Naso-palatin depuis son origine Au niveau des fosses nasales, afin d’observer le nerf nasopalatin, il a fallu enlever la face jugale de l’os maxillaire, ce qui comprend la partie osseuse mais également la membrane sinusienne, ainsi que le plancher de l'orbite et le palais dur du côté droit. La paroi latérale des fosses nasales et les cornets nasaux ont aussi été enlevés pour améliorer la visibilité. On a pu observer le plexus formé par le nerf sphéno-palatin ainsi que l'origine du nerf nasopalatin qui circule d'abord sur la face antérieure du corps du sphénoïde avant de plonger en bas et en avant le long du septum nasal. Ce nerf poursuit sa route dans le canal incisif ou canal palatin antérieur, peu visible ici à cause de la résorption de l'os alvéolaire. Cette résorption est certainement due à une édentation totale et probablement ancienne (le sujet portait une prothèse amovible complète). crânial médial Photographie montrant l'origine du nerf Naso-palatin droit Orbite Nerf sphéno-palatin Septum nasal Nerf naso-palatin Nerf grand palatin crânial avant Photographie montrant le trajet du nerf Naso-palatin droit Nerf naso-palatin Palais dur sectionné sagittalement Foramen Incisif V. Discussions [6] [7] [8] [9] [10] La connaissance de l’anatomie pour réaliser une anesthésie de qualité sansconséquence sur la santé du patient est fondamentale. C’est pour cela que la description de certaines techniques anesthésiques va maintenant être abordée. 1. L'anesthésie au seuil narinaire L'objectif de cette technique est de déposer la solution anesthésique à proximité du nerf naso-palatin avant sa pénétration dans le canal incisif. La solution est donc déposée au niveau du plancher nasal sous la muqueuse. Cette technique dérive de la technique d'Escat qui consiste à placer au contact de la muqueuse des fosses nasales en regard du nerf, un coton imprégné de solution anesthésique. Les zones anesthésiées Cette technique permet d'anesthésier la partie antérieure du palais dur. Les indications L'anesthésie au seuil narinaire possède une seule indication, celle de la chirurgie apicale des incisives maxillaires en complément de l'anesthésie canine haute. En effet, la proximité des apex dentaires avec le plancher des fosses nasales et le canal incisif explique que les lésions apicales sont en contact direct avec le nerf naso-palatin ce qui explique les douleurs lors du curetage des lésions kystiques. Les contre-indications Cette technique peut engendrer un hématome du fait de la riche vascularisation de la muqueuse des fosses nasales. Elle sera déconseillée chez les patients sous anticoagulants. La technique On réalise tout d'abord une faible injection (bouton analgésique) au fond du vestibule en regard des apex des incisives centrales de part et d'autres du frein médian. On effectue un massage au niveau de la peau de la lèvre supérieure afin de faire diffuser la solution anesthésique. Cette première injection permet d'éviter les douleurs lors du temps suivant, où l'aiguille sera introduite lentement jusqu'au contact osseux. Ensuite, on introduit l'aiguille au fond du vestibule. Puis on recherche le contact osseux et on pousse l'aiguille jusqu'à la perte de ce contact, ce qui signifie que l'on se trouve au seuil narinaire. Dès la perte du contact osseux, on redresse la seringue d'un angle de 100° vers le haut, et on fait glisser l'aiguille sur 4 à 5 mm On injecte lentement un volume de un quart de cartouche (d’un volume de 1,8mL) dans chaque narine. Les échecs Une situation d'échec est rencontrée lorsque l'aiguille perfore la muqueuse pituitaire et dépose la solution anesthésique dans la narine. Il est donc important de demander au patient s’ilne sent rien couler dans la gorge. Les complications Les complications de cette technique sont rares mais on peut observer : -une douleur lorsque la technique est mal maitrisée. -un hématome sans conséquence chez le sujet sain, du fait de la riche vascularisation de la muqueuse pituitaire -l'écoulement de la solution anesthésique dans les narines constitue une complication bénigne entraînant une simple sensation désagréable. Anesthésie au seuil narinaire en 2 temps, D’après Gaudy 2. L’anesthésie du nerf incisif au palais Le foramen incisif est une sorte de cratère situé 4 à 8 mm postérieurement à la papille interdentaire séparant les deux incisives centrales et constitué par la réunion des deux os maxillaires, au fond duquel aboutissent les canaux palatins antérieurs. L’objectif de cette technique est d’anesthésier les rameaux des nerfs Nasopalatins. Les zones anesthésiées L’anesthésie au foramen incisif permet d’obtenir une anesthésie de la partie antérieure du palais, osseux et muqueux, jusqu’à la face mésiale de la première prémolaire. Indications Cette technique anesthésique est utilisée en complément de l'anesthésie du nerf grand palatin pour la chirurgie palatine, comme par exemple le prélèvement de greffon palatin ou l'extraction de canine incluse nécessitant la réalisation d'un lambeau. Contre-indications Comme pour toute anesthésie, il ne faudra pas employer cette technique sur un site infecté ou enflammé. De plus on n’utilisera pas cette technique pour une zone d’intervention réduite. La technique Le praticien se situe à 9 ou 10 heures. Après désinfection du site d’injection et application d’une anesthésie de contact par gel, on applique une pression au niveau de la papille rétro-incisive avec un coton afin d’obtenir une ischémie au site de pénétration. On introduit alors l’aiguille avec un angle de 45° par rapport à l’axe des incisives centrales, jusqu’au contact osseux. Avant d’injecter, on réalise une légère aspiration et si cette dernière apparaît négative, on injecte environ un quart de cartouche. L’efficacité est ressentie en 2 à 3 minutes. Ce type d’anesthésie est très douloureux puisque au niveau palatin la muqueuse est très fibreuse et très adhérente, le praticien pourra prendre quelques précautions pour améliorer l’inconfort ressenti par le patient : -application d’un gel anesthésique de contact en regard du point d’injection -effectuer une injection lente -appliquer une pression en même temps que l’injection -avoir une aiguille stable durant l’injection La pénétration dans le foramen est sans conséquence car le pédicule vasculo-nerveux sera sectionné lors du décollement de la muqueuse palatine. Les échecs On observe des situations d’échec lorsque la solution anesthésique est déposée au mauvais endroit, et lorsque le territoire d’innervation du nerf grand palatin s’étend antérieurement. Les complications On peut observer, lors d’utilisation d’une trop forte concentration en vasoconstricteur, une nécrose tissulaire au niveau du site d’injection. De plus, le risque d’hématome est possible mais reste rare car la muqueuse est très fibreuse et très l’adhérente. Anesthésie au foramen Incisif A. vue clinique B. Vue sur os sec,d’après EMC 3. L’anesthésie du nerf grand palatin L’objectif de cette technique est de déposer la solution anesthésique à l’émergence du nerf grand palatin à sa sortie du foramen grand palatin afin d’obtenir une anesthésie muqueuse. En aucun cas cette anesthésie ne permet d’anesthésier le tissu pulpaire des dents. Les zones anesthésiées L’anesthésie du nerf grand palatin permet d’anesthésier le palais dur (os et muqueux) jusqu’à la face mésiale de la première prémolaire. Dans le sens sagittal, l’insensibilisation dépasse légèrement le raphé médian au vu du territoire d’innervation du nerf grand palatin. Les indications L’anesthésie du nerf grand palatin est indiquée lors : – de chirurgie touchant la muqueuse palatine, par exemple lors d’une fermeture de communication bucco-sinusienne par traction d’un lambeau palatin , ou pour un prélèvement de greffon palatin. – de chirurgie intéressant plusieurs dents, afin d’éviter les multiples point d’injection. – Extraction de dents incluses dans le palais (souvent des canines) nécessitant la réalisation d'un lambeau et d'une ostéotomie. Les contre-indications Comme pour toutes anesthésies, il ne faudra pas employer cette technique sur un site infecté ou enflammé. De plus on n’utilisera pas cette technique pour une zone d’intervention réduite. La technique La technique consiste à injecter la solution anesthésique au voisinage du foramen grand palatin. Ce foramen se situe à 2 mm en avant de la limite palais mou/ palais dur qui est repérable en faisant faire au patient un « A grave », et à 10 mm de l’angle disto-palatin de la deuxième molaire. Dès que le foramen est visualisé, le praticien désinfecte la zone d’injection et introduit l’aiguille, le biseau est dirigé vers l’os et orienté à 45° par rapport au plan osseux, jusqu’à obtenir un léger contact osseux (pénétration de moins de 10 mm). Avant d’injecter, on réalise une légère aspiration et si cette dernière apparaît négative on injecte environ un quart de cartouche. L’efficacité est ressentie en 2 à 3 minutes. Ce type d’anesthésie est très douloureux puisqu’au niveau palatin la muqueuse est très fibreuse et très adhérente, le praticien pourra prendre quelques précautions pour améliorer l’inconfort ressenti par le patient : -application d’un gel anesthésique de contact en regard du point d’injection -effectuer une injection lente -appliquer une pression en même temps que l’injection -avoir une aiguille stable durant l’injection. Les échecs Le bloc du nerf grand palatin n’est pas une technique difficile et est réalisée avec succès à environ 95%. Les échecs sont rencontrés lors d’une mauvaise localisation du foramen grand palatin et donc une injection à distance du nerf. Les complications On peut observer, lors d’utilisation d’une trop forte concentration en vasoconstricteur, une nécrose tissulaire au niveau du site d’injection. De plus, le risque d’hématome est possible mais reste rare car la muqueuse est très fibreuse et très adhérente. Une légère anesthésie du palais mou peut être constatée si l’injection a été réalisée trop postérieurement. Le patient ressentira une paresthésie du voile du palais, des nausées et une sensation d’asphyxie. Anesthésie du nerf Grand palatin, d’après Gaudy VI. Conclusion Les nerfs Palatins et Naso-palatins sont chargés de l’innervation sensitive de la muqueuse palatine Les méthodes permettant leur anesthésie sont en général simples et consistent la plupart du temps en une infiltration localisée. Cependant, pour des soins de plus longue durée ou des soins complexes, des techniques locorégionales voir des anesthésies générales pourront être appliquées. Ces techniques devront être bien maitrisées par le praticien afin de diminuer les risques de complications ou d’échecs d’anesthésie. Il existe plusieurs techniques anesthésiques et la meilleure technique est celle que l’on maîtrise. VII. Références [1] P. Kamina. Anatomie clinique, tome 5 neuroanatomie. Maloine Paris 2008 ; [2] G. Paturet. Traité d’anatomie humaine, tome IV, Système nerveux. Masson Paris 1958 [3] J-F Gaudy F. Laison. Anatomie cranio-faciale. Masson Paris 1993 [4] C. Crépy. Anatomie cervico-faciale, volume I, Ostéologie cranio-faciale, anatomie descriptive de la face et du cou. Masson Paris 1967 [5] P. Kamina. Anatomie clinique, tome 2 Tête-Cou-Dos. Maloine Paris 2011 [6] G. Gaudy, C.D Arreto, S. Donnadieu. Techniques analgésiques crânio-cervico-faciales, odontostomatologiemedecine esthétique. Masson Paris 2005 [7] G. Gaudy, C.D Arreto. Manuel d’analgésie en odontostomatologie. Masson Paris 2005 [8] S.F Malamed. Hanbook of local anesthesia.4e edition Mosby St. Louis 1997 [9] A. LimamLe nerf maxillaire:Étude anatomique et anesthésique en odontostomatologie. Mémoire réalisé dans le cadre du certificat d’anatomie,2012 [10] V. QuéinnecLes anesthésies loco-régionales au maxillaire. Thèse 2012 Résumé Les nerfs palatins et naso-palatins, étude anatomique et anesthésique en odontostomatologie Laboratoire d’anatomie – Faculté de Médecine de Nantes But : La connaissance de l’anatomie est un préalable nécessaire à la réalisation d’une anesthésie efficace. Cette étude se propose de mettre en évidence les éléments anatomiques de la muqueuse palatine à prendre en compte, afin de réaliser son anesthésie de manière efficace et ainsi diminuer les risques de complications. Matériels et Méthodes : Des dissections ont été réalisées sur sujets frais et sujets formolés par des abords cutanés. Résultats : Les dissections ont pu mettre en évidence le trajet des nerfs palatins et naso-palatins. Discussion : L’anesthésie complète de la muqueuse palatine doit être réalisée par différentes techniques. Leur maîtrise est indispensable à la réalisation d’une anesthésie efficace ainsi qu’à la réduction de complications. Mots-clés : anesthésie muqueuse palatine, nerfs palatins, nerf naso-palatin
