3.1. Grossesse et vulnérabilité

111
Grossesse et maternité
Grossesse et maternité
Santé des mères et des enfants de Paris
3
3. Grossesse et maternité
3.1. Grossesse et vulnérabilité 113
3.2. Dépistage des anomalies chromosomiques et des malformations 125
3.3. Assistance médicale à la procréation (AMP) et grossesses multiples 131
3.4. Pathologies de la grossesse, accouchement et post partum 137

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Grossesse et maternité

Suivi de grossesse
> Moins de cinq femmes enceintes parisiennes sur cent consultent pour la
première fois au-delà du premier trimestre de grossesse.
Couverture sociale
> 3,3% des femmes enceintes parisiennes venant s’inscrire dans les
maternités de l’AP-HP n’ont pas de couverture sociale.
Hébergement d’urgence
> Les familles migrantes en hôtel constituent un groupe à risque particulier.
Accompagnement en périnatalité
> A Paris, des réseaux périnatals spécifiques favorisent la prise en charge
des situations les plus difficiles.
> Près de 6% des Parisiennes sont vues à domicile par une sage-femme
de PMI.
Grossesse et violences conjugales
> Selon les données d’enquêtes, un peu plus de 5% des femmes seraient
victimes de violences conjugales au cours de la grossesse.
Grossesse et addictions
> Légère diminution de la consommation de tabac pendant la grossesse.
> Une évolution du regard et des pratiques vis-à-vis des femmes enceintes
toxicomanes a permis d’améliorer le pronostic périnatal.
Femmes enceintes séropositives au VIH
> Environ une femme enceinte séropositive sur cinq a découvert sa
séropositivité pendant la grossesse.
Accouchement sous X
> Le taux de naissances sous X est plus élevé à Paris.
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Grossesse et maternité
Grossesse et vulnérabilité
Fiche
3.1

Grossesse et maternité
114
Définitions
Selon les membres de la Commission technique consultative autour de la naissance (CTCN) réunie lors de la mise en place
du Schéma régional d’organisation sanitaire (Sros) 1999-20043, la vulnérabilité peut être identifiée au travers de trois groupes
à risque.
Les femmes à risque psychologique dominant se caractérisent par :
- l’existence d’antécédents de pathologie maternelle psychiatrique (dépression, anorexie mentale ou boulimie, antécédents
de dépression du post partum) ;
- d’autres situations à risque psychologique ou signes faisant craindre une inadaptation psychologique de la mère à son
enfant (dépression du post partum, désintérêt avec risques possibles de maltraitance, difficultés dans le couple,
notamment) ;
- d’autres antécédents tels que : fausse(s) couche(s) à répétition, mort fœtale in utero, interruption volontaire ou médicale
de grossesse, mort périnatale, mort subite du nourrisson, mort récente d’un proche parent, accouchement prématuré,
stérilité d’un ou des deux parents, voire nombreuses tentatives de procréation médicalement assistée.
Les femmes à risque social dominant : femme qui n’a pas déclaré sa grossesse, grossesse insuffisamment suivie, absence
de couverture sociale avec des signes de précarité.
Les femmes à risque médico-psychosocial : notamment les mères consommatrices de drogues, les mères ayant une infection
par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
Ces facteurs de risque, souvent intriqués, doivent pouvoir être repérés pour proposer une prise en charge adaptée de la mère
et de l’enfant, qu’ils surviennent au cours de la grossesse ou qu’ils la précèdent. Pour évaluer ces situations qui mobilisent
des compétences diverses, il existe des instances de travail transversales : des « staffs de parentalité » se sont mis en place
au sein des maternités et les réseaux périnatals sont en plein essor.
Contexte
Les événements qui marquent l’évolution de la grossesse et l’arrivée de l’enfant influencent l’état de santé de la
mère et du nouveau-né. La santé et la situation socio-économique des personnes sont interdépendantes : alors
qu’un état de santé dégradé peut conduire à une accentuation de la vulnérabilité sociale, celle-ci contribue à un
éloignement de la prévention et du recours aux soins.
En raison des changements physiques et psychiques qui la caractérisent, la grossesse est une période de
vulnérabilité. A cette fragilité induite par la grossesse, les femmes enceintes en situation de vulnérabilité
psychosociale présentent des facteurs de risque supplémentaires. Elles n’ont pas toujours accès à un suivi de
grossesse conforme aux normes prévues par la législation. Ainsi, dans l’enquête périnatale 2003 au niveau
national, la part des femmes qui n’ont pas eu les sept visites prénatales réglementaires (6,0% des femmes
interrogées) atteint 23,8% chez celles qui n’ont pas été scolarisées, contre 4,4% chez celles qui ont au moins le
baccalauréat1.Cette situation préjudiciable entraîne notamment une augmentation des risques de prématurité et
de petit poids de naissance.
Le Plan « périnatalité » 2005-20072a mis l’accent sur les enjeux médicaux liés aux situations de fragilité et
préconise, en articulation avec les Programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS), une
amélioration des parcours d’accès aux droits et aux soins.
Par ailleurs, d’autres facteurs sont à prendre en compte dans la prévention des troubles de la relation mère-enfant.
Le Plan périnatalité insiste sur l’importance de l’accompagnement psychosocial et sur l’expérience des services
de PMI dans le soutien aux familles en situation de vulnérabilité. Il fait de la PMI un acteur clé de la périnatalité :
service public territorialisé, sans condition d’accès, intervenant aussi bien en consultation qu’au domicile, la PMI
est un service à même de mettre en place des actions de prévention dès la période anténatale.
Selon les enquêtes nationales périnatales entre 1998 et 2003, la proportion de femmes enceintes qui ne vivent pas
en couple n’a pas changé (elles représentaient 7,0% de l’échantillon en 1998 et 7,3% en 2003)1. L’isolement de
la femme pendant la grossesse est un facteur de risque psychologique. Pendant la période de fragilité que
représente la grossesse, l’absence de soutien et d’étayage social et familial entraîne une vulnérabilité accrue,
notamment pour des femmes ayant des parcours de vie difficiles.
Fiche
1
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3.1

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Grossesse et maternité
Fiche
1
115
Fiche
3.1
Le suivi d’une femme enceinte
Le suivi d’une grossesse devrait débuter au cours du premier
trimestre, permettant à la femme et au futur enfant l’accès aux
dépistages recommandés et à un suivi de grossesse satisfaisant.
En outre, la législation prévoit que toute femme enceinte doit déclarer
sa grossesse avant la fin de la quatorzième semaine suivant la date
présumée de début de grossesse.
Ainsi, lors du premier examen prénatal, le médecin remet à la femme
un formulaire dit «déclaration de grossesse » en deux volets : l’un
doit être envoyé à la Caisse d’assurance maladie et le deuxième à la
Caisse d’allocations familiales.
Au total, une femme enceinte doit bénéficier au cours de sa
grossesse de sept examens médicaux obligatoires et gratuits. Par
ailleurs, huit séances de préparation à la naissance et à la parentalité
sont également prises en charge à 100% par l’Assurance maladie.
Ces dimensions du suivi d’une grossesse sont renseignées par le
premier certificat de santé (adressé au médecin départemental de
PMI) et par l’enquête périnatale. Par contre, les bases de données
constituées à partir des déclarations de grossesse ne permettent pas
d’identifier les déclarations tardives et de ce fait les caractéristiques
des femmes concernées.
Trimestre
de la 1ère consultation
1er 2ème 3ème
Paris 93,9 4,8 1,3
Seine-et-Marne 96,4 2,7 0,9
Yvelines 97,2 2,1 0,7
Essonne 94,0 4,8 1,2
Hauts-de-Seine 95,5 3,4 1,1
Seine-Saint-Denis 89,4 7,7 2,9
Val-de-Marne 94,0 4,4 1,6
Val d’Oise 96,3 2,8 0,9
Ile-de-France 94,3 4,3 1,4
Source : Premiers certificats de santé 2007, exploitation : Inserm U953,
octobre 2009.
Une mise en œuvre du suivi de la grossesse à Paris
proche de la moyenne Francilienne
En 2007, une exploitation régionale des premiers
certificats de santé a montré que Paris se situait
légèrement en-dessous des résultats de l’Ile-de-France
pour mise en œuvre du suivi de grossesse (93,9% des
consultations lors du premier trimestre, contre 94,3%
en Ile-de-France) (tab 1).
Environ cinq femmes enceintes parisiennes sur
cent consultent pour la première fois au-delà du
premier trimestre de grossesse
En 2008, selon l’exploitation du premier certificat de
santé des enfants domiciliés à Paris, 95,1% des
premières consultations ont lieu lors du premier
trimestre de la grossesse (en 2007 elles étaient de
93,99%), 3,7% lors du second trimestre, et 1,2% lors
du troisième trimestre (cette variable est renseignée
en 2008 dans 95,2% des cas).
Des disparités selon les arrondissements parisiens
L’analyse des données selon l’arrondissement de
domicile des femmes montre cependant une certaine
hétérogénéité dans la mise en œuvre des suivis de
grossesse sur Paris (carte 1). Ainsi, la proportion de
femmes pour lesquelles ce suivi débute au-delà du
premier trimestre est plus importante dans le nord et
l’est parisiens. Le 18ème arrondissement est
particulièrement concerné avec 8,7% des femmes dans
ce cas.
A l’inverse, dans le centre-ouest de Paris, la
proportion de mise en œuvre tardive du suivi de
grossesse est particulièrement faible (inférieure à 2%
dans les 1er, 6ème, 7ème et 8ème arrondissements).
Carte 1 Consultations au-delà du premier trimestre de la grossesse selon les données des premiers certificats de santé à Paris
par arrondissement en 2008
Source : PMI Paris Certificats de santé 2008, exploitation ORS Ile-de-France, 2010.
Tab.1 Moment de la première consultation selon le
premier certificat de santé dans les départements
franciliens en 2007 (en %)
Suivi de grossesse
012Km
1,1 - 1,7
1,8 - 3,6
3,7 - 4,6
4,7 - 6,8
6,9 - 8,7
En %