Totalité de la thèse de M. Delahaye. - CMGE
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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (Paris 6) FACULTE DE MEDECINE Année : 2015 THESE POUR LE DIPLÔME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE EN MEDECINE GENERALE Enquête auprès des médecins généralistes sur l'apport des nouvelles technologies dans la relation médecine de ville-hôpital …. Présentée et soutenue publiquement le 1er octobre 2015 Par Madame Marine DELAHAYE Née le 5 janvier 1988 à Valognes Jury Président : Assesseurs : Monsieur le Professeur MESSAS Emmanuel Monsieur le Professeur BURGUN Anita Monsieur le Professeur DEBIEN Bruno Monsieur le Docteur AMAR Laurence Directeur de thèse : Monsieur le Docteur MIRAULT Tristan N° : 2015PA06G035 Remerciements… Au docteur MIRAULT, de m’avoir aidée tout au long de mon internat, de m'avoir tant appris lors de mon premier semestre d’interne qui reste le meilleur! D’avoir accepté de diriger cette thèse, d'avoir été présent, disponible tout au long de ce travail, merci. Aux membres du jury Au Professeur MESSAS, de nous avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de ce jury de thèse. Au Professeur BURGUN d’avoir accepté de participer à ce jury et d'avoir pris le temps de lire ce travail. Au Professeur DEBIEN, d’avoir accepté de participer à ce jury et d'avoir pris le temps de lire ce travail. Au Docteur AMAR d’avoir accepté de participer à ce jury et d'avoir pris le temps de lire ce travail. A mes formateurs : Au service des urgences de l'hôpital d'Antoine Béclère à Clamart : au Dr ANDRONIKOF et au Dr CHARY. Au service de médecine vasculaire de l'Hôpital Européen Georges Pompidou. Au service de médecine polyvalente de l'hôpital d'Orsay. Au service d’endocrinologie du centre hospitalier de Versailles, au Dr BERESSI. Au service de gynécologie – obstétrique, au Dr MATHERON et au Dr TRAN VAN. Aux médecins généralistes : au Dr SOARES, au Dr FLOM. 2 A Sylvain, qui m'apporte tant et pour son soutien sans faille A mes parents, de m’avoir toujours soutenue et encouragée, même si le temps était long pour eux parfois… A ma sœur, pour sa bienveillance, A ma grand-mère pour tout ce qu'elle m'a appris, A Anaïs pour son amitié fidèle, A Inès, pour avoir traversé toutes ces études ensemble, d'avoir rendu les heures de révisions plus gaies! A mes compères d'études : Charlotte, Justine, Alain, Léo et Pierre, pour tous les bons moments passés. 3 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE – Année universitaire 2014/2015 1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE 2. AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE 3. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES 4. AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION 5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE 6. ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE 7. ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL 8. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 9. AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 10. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE 11. BARROU Benoît UROLOGIE 12. BASDEVANT Arnaud NUTRITION 13. BAULAC Michel ANATOMIE 14. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE 15. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry 16. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE 17. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE 18. BITKER Marc Olivier UROLOGIE 19. BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE 20. BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE 21. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE 22. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 23. BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE 24. BRUCKERT Éric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES 25. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE 26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE 27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE 28. CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE 29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE 30. CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 4 31. CAUMES Éric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 32. CESSELIN François BIOCHIMIE 33. CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872 34. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE 35. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE 36. CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE 37. CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE 38. CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE 39. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION 40. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II 41. COHEN David PEDOPSYCHIATRIE 42. COHEN Laurent NEUROLOGIE 43. COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE 44. COMBES Alain REANIMATION MEDICALE 45. CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION 46. CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE 47. COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE 48. COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE 49. DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE 50. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE 52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE 53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE 54. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 55. DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE 56. DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE 57. EYMARD Bruno NEUROLOGIE 58. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE 59. FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE 60. FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE 61. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE 62. FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 63. FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE 5 64. FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE 65. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE 66. GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE 67. GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE 68. GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE 69. HAERTIG Alain UROLOGIE 70. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE 71. HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE 72. HATEM Stéphane UMRS 956 73. HELFT Gérard CARDIOLOGIE 74. HERSON Serge MEDECINE INTERNE 75. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE 76. ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 77. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE 78. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE 79. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES 80. KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE 81. KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 82. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE 83. KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE 84. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE 85. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 86. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE 87. LAMAS Georges ORL 88. LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION 89. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE 90. LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE 91. LE GUERN Éric INSERM 679 92. LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE 93. LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE 94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE 95. LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE 96. LEMOINE François BIOTHERAPIE 6 97. LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE 98. LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE 99. LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE 100. LUYT Charles REANIMATION MEDICALE 101. LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE Surnombre 102. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES 103. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE 104. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE 105. MAZIER Dominique INSERM 511 106. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) Surnombre 107. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE 108. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE Surnombre 109. MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE 110. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE 111. NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE 112. NAVARRO Vincent NEUROLOGIE 113. NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 114. OPPERT Jean-Michel NUTRITION 115. PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE 116. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASC 117. PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE 118. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE 119. PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry 120. POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 121. PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION 122. RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 123. RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION 124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry 125. ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE 126. ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION 127. SAMSON Yves NEUROLOGIE 128. SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE 129. SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE 7 130. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE 131. SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE 132. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE 133. STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE 134. TANKERE Frédéric ORL 135. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE 136. TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE 137. TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. DE LA REPRODUCTION 138. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE 139. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE 140. VERNY Marc MEDECINE INTERNE 141. VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE 142. VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE 143. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE 8 PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE – Année universitaire 2014/2015 1. ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON 2. AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON 3. AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU 4. ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE 5. ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON 6. APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 7. ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON 8. ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 9. ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON 10. AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE 11. AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU 12. BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 13. BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI – Hôpital TENON 14. BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON 15. BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON 16. BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION 17. BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE 18. BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU 19. BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU 20. BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 21. BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON 22. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU 23. BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 24. BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 25. BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON 26. BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON 27. BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20 28. BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON 29. BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON 30. BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON 9 31. CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE 32. CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON 33. CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 34. CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 35. CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU 36. CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 37. CARETTE Marie-France RADIOLOGIE – Hôpital TENON 38. CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 39. CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES 40. CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON 41. CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 42. CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 43. CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 44. COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 45. CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU 46. COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 47. COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 48. COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 49. CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON 50. DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU 51. DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 52. DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE – Hôpital TROUSSEAU 53. DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE 54. DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 55. DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 56. DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 57. DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 58. ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON 59. FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU 60. FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 61. FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 62. FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE 63. FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 10 64. FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON 65. GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 66. GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE 67. GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 68. GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 69. GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 70. GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON 71. GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE – Hôpital TROUSSEAU 72. GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON 73. GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 74. HAAB François UROLOGIE – Hôpital TENON 75. HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON 76. HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 77. HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON 78. HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON 79. HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 80. JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU 81. JUST Jocelyne CTRE DE L’ASTHME ET DES ALLERGIES – Hôpital TROUSSEAU 82. LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON 83. LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON 84. LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON 85. LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU 86. LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU 87. LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20 88. LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU 89. LEGRAND Ollivier POLE CANCEROLOGIE – HEMATOLOGIE 90. LEVERGER Guy HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES 92. LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE 93. LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON 94. MARIE Jean Pierre HEMATO. ET ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 95. MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON 96. MASLIAH Joëlle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 97. MAURY Éric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 11 98. MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON 99. MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 100. MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 101. MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. 102. MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU 103. MOHTI Mohamad HEMATO. ET ONCO. MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 104. MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON 105. MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU 106. NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU 107. OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 108. PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20 109. PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 110. PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – Hôpital SAINT-ANTOINE 111. PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 112. PERETTI Charles Siegfried PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE 113. PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON 114. PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 115. PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON 116. PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FACIALE ET STOMATO. 117. POIROT Catherine HISTOLOGIE A ORIENTATION BIO. DE LA REPRO. 118. RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU 119. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD 120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU 121. RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON 122. RONDEAU Éric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON 123. ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 124. ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine 125. SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20 126. SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 127. SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANTATION 128. SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON 129. SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 130. SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES 12 131. SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE – 132. SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 133. STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON 134. THOMAS Guy PSYCIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE 135. THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE 136. TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 137. TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON 138. TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital TROUSSEAU 139. TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON 140. TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 141. ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES – Hôpital TROUSSEAU 142. VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 143. VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU 144. WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 145. WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON 13 MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE – Année universitaire 2014/2015 1. ANKRI Annick HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE 2. AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE 3. BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE 4. BELLANNE-CHANTELOT Christine GÉNÉTIQUE 5. BELLOCQ Agnès PHYSIOLOGIE 6. BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE A 7. BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE 8. BERLIN Ivan PHARMACOLOGIE 9. BERTOLUS Chloé STOMATOLOGIE 10. BOUTOLLEAU David VIROLOGIE 11. BUFFET Pierre PARASITOLOGIE 12. CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE 13. CARRIE Alain BIOCHIMIE ENDOCRINIENNE 14. CHAPIRO Élise HÉMATOLOGIE 15. CHARBIT Beny PHARMACOLOGIE 16. CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE PATHOLOGIQUE 17. CHARRON Philippe GÉNÉTIQUE 18. CLARENCON Frédéric NEURORADIOLOGIE 19. COMPERAT Eva ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 20. CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE 21. COULET Florence GÉNÉTIQUE 22. COUVERT Philippe GÉNÉTIQUE 23. DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE 24. DATRY Annick PARASITOLOGIE 25. DEMOULE Alexandre PNEUMOLOGIE 26. DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE 27. FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHÉRAPIE 28. GALANAUD Damien NEURORADIOLOGIE 29. GAY Frederick PARASITOLOGIE 30. GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE 14 31. GIRAL Philippe ENDOCRINOLOGIE/MÉTABOLISME 32. GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES 33. GOSSEC Laure RHUMATOLOGIE 34. GUIHOT THEVENIN Amélie IMMUNOLOGIE 35. HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE 36. HALLEY DES FONTAINES Virginie SANTÉ PUBLIQUE 37. HUBERFELD Gilles EPILEPSIE - CORTEX 38. KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE 39. KARACHI AGID Carine NEUROCHIRURGIE 40. LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE 41. LACORTE Jean-Marc UMRS 939 42. LAURENT Claudine PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT/ADOLESCENT 43. LE BIHAN Johanne INSERM U 505 44. MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE 45. MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE 46. MAZIERES Léonore RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE 47. MOCHEL Fanny GÉNÉTIQUE / HISTOLOGIE 48. MORICE Vincent BIOSTATISTIQUES 49. MOZER Pierre UROLOGIE 50. NGUYEN-QUOC Stéphanie HEMATOLOGIE CLINIQUE 51. NIZARD Jacky GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE 52. PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE 53. POITOU BERNERT Christine NUTRITION 54. RAUX Mathieu ANESTHESIE 55. ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 56. ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE 57. ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE 58. SAADOUN David MEDECINE INTERNE 59. SILVAIN Johanne CARDIOLOGIE 60. SIMON Dominique ENDOCRINOLOGIE/BIOSTATISTIQUES 61. SOUGAKOFF Wladimir BACTÉRIOLOGIE 62. TEZENAS DU MONTCEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE 63. THELLIER Marc PARASITOLOGIE 15 64. TISSIER-RIBLE Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 65. WAROT Dominique PHARMACOLOGIE 16 MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE – Année universitaire 2014/2015 1. ABUAF Nisen HÉMATOLOGIE/IMMUNOLOGIE - Hôpital TENON 2. AIT OUFELLA Hafid RÉANIMATION MÉDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 3. AMIEL Corinne VIROLOGIE –Hôpital TENON 4. BARBU Véronique INSERM U.680 - Faculté de Médecine P. & M. CURIE 5. BERTHOLON J.F. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital SAINT-ANTOINE 6. BILHOU-NABERA Chrystelle GÉNÉTIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 7. BIOUR Michel PHARMACOLOGIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 8. BOISSAN Matthieu BIOLOGIE CELLULAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE 9. BOULE Michèle PÔLES INVESTIGATIONS BIOCLINIQUES – Hôpital TROUSSEAU 10. CERVERA Pascale ANATOMIE PATHOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 11. CONTI-MOLLO Filomena Hôpital SAINT-ANTOINE 12. COTE François Hôpital TENON 13. DECRE Dominique BACTÉRIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 14. DELHOMMEAU François HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 15. DEVELOUX Michel PARASITOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 16. ESCUDIER Estelle DEPARTEMENT DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU 17. FAJAC-CALVET Anne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON 18. FARDET Laurence MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE 19. FERRERI Florian PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE 20. FLEURY Jocelyne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON 21. FOIX L’HELIAS Laurence Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire) 22. FRANCOIS Thierry PNEUMOLOGIE ET REANIMATION – Hôpital TENON 23. GARCON Loïc HÉPATO GASTRO-ENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 24. GARDERET Laurent HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 25. GAURA SCHMIDT Véronique BIOPHYSIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 26. GEROTZIAFAS Grigorios HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital TENON 27. GONZALES Marie GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 28. GOZLAN Joël BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 29. GUEGAN BART Sarah DERMATOLOGIE – Hôpital TENON 30. GUITARD Juliette PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 17 31. HENNO Priscilla PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 32. JERU Isabelle SERVICE DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU 33. JOHANET Catherine IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINTANTOINE 34. JOSSET Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU 35. JOYE Nicole GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU 36. KIFFEL Thierry BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE 37. LACOMBE Karine MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE 38. LAMAZIERE Antonin POLE DE BIOLOGIE – IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 39. LASCOLS Olivier INSERM U.680 – Faculté de Médecine P.& M. CURIE 40. LEFEVRE Jérémie CHIRURGIE GENERALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 41. LESCOT Thomas ANESTHESIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 42. LETAVERNIER Emmanuel EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI. – Hôpital TENON 43. MAUREL Gérard BIOPHYSIQUE /MED. NUCLEAIRE – Faculté de Médecine P.& M. CURIE 44. MAURIN Nicole HISTOLOGIE – Hôpital TENON 45. MOHAND-SAID Saddek OPHTALMOLOGIE – Hôpital des 15-20 46. MORAND Laurence BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 47. PARISET Claude EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU 48. PETIT Arnaud Hôpital TROUSSEAU 49. PLAISIER Emmanuelle NEPHROLOGIE – Hôpital TENON 50. POIRIER Jean-Marie PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 51. RAINTEAU Dominique INSERM U.538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 52. SAKR Rita GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON 53. SCHNURIGERN Aurélie LABORATOIRE DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 54. SELLAM Jérémie RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 55. SEROUSSI FREDEAU Brigitte DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital TENON 56. SOKOL Harry HEPATO/GASTRO – Hôpital SAINT-ANTOINE 57. SOUSSAN Patrick VIROLOGIE – Hôpital TENON 58. STEICHEN Olivier MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON 59. SVRCEK Magali ANATOMIE ET CYTO. PATHOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE 60. TANKOVIC Jacques BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 61. THOMAS Ginette BIOCHIMIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 18 62. THOMASSIN Isabelle RADIOLOGIE – Hôpital TENON 63. VAYLET Claire MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital TROUSSEAU 64. VIGOUROUX Corinne INSERM U.680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 65. VIMONT-BILLARANT Sophie BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON 66. WEISSENBURGER Jacques PHARMACOLOGIE CLINIQUE 19 Table des matières 1 Introduction............................................................................................................... 25 2 Information médicale ............................................................................................. 26 2.1 Historique et évolution du concept ....................................................................... 26 2.2 Secret médical ............................................................................................................... 26 2.3 Loi et Réglementation ................................................................................................ 27 2.3.1 Loi ................................................................................................................................................ 27 2.3.2 Code de Santé Publique ...................................................................................................... 27 2.3.3 Code de déontologie ............................................................................................................ 27 2.3.4 La charte des patients hospitalisés ................................................................................ 28 2.3.5 L’HAS .......................................................................................................................................... 28 2.4 2.4.1 Le dossier médical ................................................................................................................ 28 2.4.2 Compte Rendu d’Hospitalisation (CRH) ...................................................................... 29 2.4.3 Carnet de santé ...................................................................................................................... 29 2.4.4 Dossier médical personnel ou partagé......................................................................... 29 2.4.5 Sortie d’hospitalisation....................................................................................................... 30 2.5 3 Archives........................................................................................................................... 30 Communication ville-hôpital ............................................................................... 32 3.1 Historique et évolution du concept ....................................................................... 32 3.2 Règlementations .......................................................................................................... 33 3.2.1 Code de déontologie ............................................................................................................ 33 3.2.2 Code de santé publique ...................................................................................................... 33 3.2.3 ANAES ........................................................................................................................................ 33 3.3 Les différents modes de communication ............................................................ 33 3.3.1 Courriers ................................................................................................................................... 34 3.3.2 Fax ............................................................................................................................................... 34 3.3.3 Téléphone................................................................................................................................. 34 3.3.4 E-mail ......................................................................................................................................... 34 3.3.5 Télémédecine.......................................................................................................................... 34 3.4 4 Support et contenu de l’information médicale ................................................. 28 Intervenants paramédicaux .................................................................................... 35 Enjeu du partage de l'information médicale entre la ville et l'hôpital . 37 4.1 Place du patient ............................................................................................................ 37 4.2 Médecin traitant : coordinateur des soins.......................................................... 37 4.3 Enjeu économique ....................................................................................................... 37 20 4.4 5 6 Les nouvelles technologies ................................................................................... 40 5.1 Place de l'informatique dans la pratique actuelle ........................................... 40 5.2 Messageries sécurisées ............................................................................................. 41 5.3 Short Message Service (SMS) ................................................................................... 41 5.4 Applications ................................................................................................................... 42 5.5 Sites internet ................................................................................................................. 42 5.6 L'enseignement ............................................................................................................ 43 5.7 L'intelligence artificielle ........................................................................................... 43 Méthode....................................................................................................................... 45 6.1 Type d'étude .................................................................................................................. 45 6.2 Questionnaire ............................................................................................................... 45 6.2.1 Questionnaire ......................................................................................................................... 45 6.2.2 Modalités d’envoi .................................................................................................................. 45 6.2.3 Modalités de réponse .......................................................................................................... 46 6.3 7 Difficultés rencontrées .............................................................................................. 38 Population étudiée ...................................................................................................... 46 6.3.1 Type de population .............................................................................................................. 46 6.3.2 Zone Géographique choisie............................................................................................... 46 6.4 Données recueillies..................................................................................................... 47 6.5 Analyse statistique ...................................................................................................... 48 Résultats...................................................................................................................... 49 7.1 Épidémiologie ............................................................................................................... 49 7.2 Motif d'adressage à l'hôpital.................................................................................... 49 7.3 L'accessibilité du médecin hospitalier................................................................. 50 7.4 Communication avec le médecin hospitalier .................................................... 50 7.5 Communication de l'hôpital vers les médecins généralistes ....................... 51 7.6 Délais de transmission .............................................................................................. 52 7.7 Contenu du compte rendu d’hospitalisation ..................................................... 53 7.8 Dossier médical ............................................................................................................ 54 7.9 L’importance de la transmission de l'information .......................................... 54 7.10 Qualité de l'information ............................................................................................ 55 7.11 Disponibilité des médecins généralistes ............................................................ 56 7.12 Coordination des soins médecine ville – hôpital.............................................. 56 7.13 Satisfaction ..................................................................................................................... 57 7.14 Échanges avec les médecins hospitaliers: .......................................................... 58 7.15 Carences .......................................................................................................................... 58 21 7.16 Relation ville-hôpital.................................................................................................. 59 7.17 Nouvelles technologies .............................................................................................. 59 8 Discussion................................................................................................................... 61 9 Conclusion .................................................................................................................. 66 10 Bibliographie ............................................................................................................. 67 11 Annexes ....................................................................................................................... 70 11.1 Annexe n°1 : Questionnaire ..................................................................................... 70 11.2 Annexe n°2 : Réponses libres : comment qualifieriez-vous vos relations, vos liens avec l’hôpital ?......................................................................................................................... 80 11.3 Annexe°3 : Réponses libres : D’après vous quels sont les axes possibles d’amélioration des relations/ des échanges/ de la communications entre l’ambulatoire et l’hôpital autres que ceux cités ci-dessus ? .................................................................................. 83 11.4 Annexe n°4 : Site internet ......................................................................................... 86 22 Liste des Figures et Tableaux Figure 1 : Répartition des hôpitaux de l’assistance publique d'Ile de France Figure 2 : Mode de communication avec les médecins hospitaliers Figure 3 : Coordination des divers professionnels médicaux ou paramédicaux par le médecin généraliste après une hospitalisation Figure 4 : Avertissement du médecin généraliste lors d’un décès de ses patients à l’hôpital Figure 5 : Satisfaction des médecins généralistes de la communication ville-hôpital Tableau 1 : Le premier critère d’adressage à un hôpital selon les médecins généralistes Tableau 2 : Mode d’adressage à l’hôpital tous motifs confondus Tableau 3 : Informations reçues dans le cadre de suivi de maladie chronique à l’hôpital Tableau 4 : Proportion de comptes rendus d’hospitalisation reçus par le médecin traitant relatif à chaque spécialité Tableau 5 : Délai de réception des comptes rendus d’hospitalisation ou de consultation Tableau 6 : Appréciation du délai de réception du compte rendu d’hospitalisation Tableau 7 : Contenu du compte rendu d’hospitalisation Tableau 8 : Intérêt du compte rendu d’hospitalisation Tableau 9 : Données explicites du compte rendu d’hospitalisation Tableau 10 : Connaissance des services proposés par l’hôpital Tableau 11 : Carences ressenties sur la communication médecine ville-hôpital Tableau 12 : Médecins généralistes prêts à utiliser apicrypt, et ceux qui l’utilisent déjà apicrypt 23 Liste des Abréviations ANAES: Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé APHP: Assistance Public des Hôpitaux de Paris APICEM : Association pour la Promotion de l’Information et de la Communication En Médecine ARS : Agence Régionale de Santé ASIP Santé : Agence des Systèmes d’Informations Partagés de Santé CHRU: Centre Hospitalier Régional Universitaire CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins CPE: Carte Personnel d'Etablissement CPS: Carte Professionnel de Santé CRH : Compte-Rendu d’Hospitalisation CSP : Code de Santé Publique DMP: Dossier Médical Personnel GIP-CPS : Groupement d’Intérêt Public - Carte Professionnel de Santé HAS : Haute Autorité de Santé INS: Identifiant National de Santé MG : Médecin Généraliste MMSanté : Messagerie Sécurisée Santé ONML: Ordre National des Médecins Libéraux NTIC: Nouvelles Technologies de l'Information et de la Communication SAMU: Service d'Aide Médicale Urgente SMS : Short Message Service URL : Uniform Resource Locartor URML: Union Régionale des Médecins Libéraux USB: Universal Serial Bus 24 1 INTRODUCTION Il existe deux grands pôles en médecine, la médecine hospitalière et la médecine libérale qui regroupe à la fois des médecins généralistes et des spécialistes. Bien qu’éminemment complémentaires, de véritables différences organisationnelles et culturelles existent entre ces deux activités médicales. Pour autant, leur collaboration est incontournable pour garantir la continuité des soins et une prise en charge cohérente des patients. Dans son article « Relation ville-hôpital, vision d’un jeune médecin généraliste » Christophe Dulong du Rosnay (1) exprime bien l’enjeu et l’évolution dans les années à venir, de l’interaction entre la médecine de ville et l’hôpital : « Concurrents par le passé, collaborateurs aujourd’hui, nous devrons apprendre à coopérer, échanger l’information et faciliter le parcours de notre patient qui est la cible en matière de soins et qui doit être au cœur de nos préoccupations. Le problème principal […] est celui de l’échange de l’information. Nous n’insisterons jamais assez sur la nécessité de tenir informé le médecin généraliste le plus régulièrement possible, pour le bien du patient et par souci de confraternité." Dans le secteur de la santé les connaissances médicales, le rapport des patients à la médecine, le budget de la santé, les nouvelles technologies et notamment les moyens de communications évoluent sans cesse. Ainsi, nous avons assisté ces dernières années à des modifications du système de santé notamment concernant la place du médecin traitant, qui devient coordinateur des soins, le budget de la santé qui est limité avec l’incitation à la chirurgie de moindre coût, en ambulatoire et des durées d'hospitalisations réduites. Ceci a un impact sur la pratique en ville, pour les médecins généralistes qui prennent le relais de l'hôpital d'où l'importance de la transmission de l'information. La communication et la circulation de l’information entre ces deux pratiques deviennent des enjeux majeurs de la qualité du parcours de soins pour le patient. En effet, quoi de plus satisfaisant et de plus rassurant pour un patient que de voir ses médecins porter un même message (Dulong de Rosnay, 2010) (1). Les modalités de fonctionnement de l'hôpital ne sont pas toujours propices à une communication avec le milieu médical libéral, notamment lorsqu’il s’agit de joindre un praticien hospitalier, adresser un patient, récupérer des informations. L'objectif étant toujours d'aspirer à une médecine de meilleure qualité, cette coordination entre les pratiques de ville et d'hôpital sont primordiales. Des recommandations et législations ont vu le jour afin d'encadrer et veiller au bon fonctionnement de la médecine en France. L'utilisation des nouvelles technologies de l'information et de la communication par les messageries sécurisées, le dossier médical partagé (DMP), la télémédecine permettent la mise en commun rapide des informations concernant un patient. Nous avons souhaité faire un état des lieux de la relation entre la médecine libérale généraliste des arrondissements et communes proches des hôpitaux universitaires Paris ouest, par le biais d'un questionnaire portant sur leur vécu et leur ressenti vis à vis de leur relation à ce groupe hospitalier. Nous avons cherché à mettre en évidence les problèmes soulevés par les médecins généralistes, afin de proposer des solutions pour y pallier, notamment via les nouvelles technologies de l'informatique de la communication. 25 2 INFORMATION MEDICALE 2.1 Historique et évolution du concept Historiquement, selon la médecine hippocratique (médecin grec 460-377 avant JésusChrist) la relation médecin-patient était une relation d’autorité, dite paternaliste. Le savoir est détenu par le médecin et le patient considéré comme ignorant. Les choix thérapeutiques revenaient uniquement au médecin, l’information délivrée aux patients était très limitée. La pensée et la législation ont évolué très lentement. D’une part les prodigieux progrès médicaux réalisés depuis la révolution industrielle, les deux guerres mondiales, le développement de la chimie pharmaceutique, et d’autre part la libéralisation de l’information et de son accès ont progressivement modifié le statut de médecin « tout puissant » vers un statut de contrat entre le médecin et son patient, celui-ci participant pleinement aux décisions qui le concernent. C’est en 1947, suite aux procès de Nuremberg sur les expérimentations et crimes nazis, qu’apparait la notion de consentement volontaire des malades. Et pourtant dans le premier code de déontologie médicale de 1947 c’est encore une philosophie très paternaliste qui persiste, avec des décisions qui reviennent aux médecins et l’information médicale n’est que secondaire : « Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec la plus grande attention sans compter avec le temps que lui coûte ce travail et, s'il y a lieu en se faisant aider, dans toute la mesure du possible des conseils les plus éclairés et des méthodes scientifiques les plus appropriées. Après avoir établi un diagnostic ferme comportant une décision sérieuse, surtout si la vie du malade est en danger, un médecin doit s'efforcer d'imposer l’exécution de sa décision... » (Code de déontologie médicale de 1947 article 30) (2). Ce n’est qu’en 1964 avec la déclaration d’Helsinki que l’Association Médicale Mondiale clarifie sa position : « Le médecin devra obtenir le consentement libre et éclairé du sujet, de préférence par écrit » (données extraites du « consentement éclairé » écrit par le Dr Lambert) (3). Dans le serment d’Hippocrate réactualisé de 1996 (4), le respect de la volonté du patient est clairement exprimé. Ce concept a continué de progresser et de nos jours, l’ultime décideur des choix médicaux le concernant est bien le patient. L’information médicale lui doit d’être délivrée, et le médecin doit pourvoir le prouver. La conservation de l’information médicale se présente selon différents supports qui seront développés ci-dessous. Mais l’information médicale recouvre également celle délivrée au patient, les données médicales le concernant, au lit du malade ou en consultation. Elle est fondamentale pour une médecine de qualité. C’est un atout majeur pour une relation médecin-patient basée sur la confiance. 2.2 Secret médical Le respect du secret médical est depuis toujours une règle pour tous les médecins. Le Serment d’Hippocrate lu par l’impétrant avant de devenir docteur en témoigne : « Tout ce que je verrai ou entendrai au cours du traitement, ou même en dehors du traitement, concernant 26 la vie des gens, si cela ne doit jamais être répété au-dehors, je le tairai, considérant que de telle choses sont secrètes. » Les nouvelles technologies de l’information notamment internet : dossier informatisé, e-mail doivent pérenniser le secret médical et permettre leur accès uniquement aux personnes autorisées. La Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) veille à la sécurité des informations circulantes et leur confidentialité. 2.3 Loi et Réglementation 2.3.1 Loi La loi du 4 mars 2002 (5), dite également loi Kouchner (ministre de la santé à l’époque) est relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. D’une part cette loi reconnait un droit général pour toute personne d’être informée sur son état de santé. Également, elle vise à protéger l’expression de la volonté du patient. Ce qui le rend participatif dans les soins, « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ». Et d’autre part, elle rend l’accès au dossier médical possible par le patient. Afin d’avoir accès aux informations médicales le concernant et les choix thérapeutiques qui en découlent lorsqu’il estime en avoir besoin pour comprendre certains actes. 2.3.2 Code de Santé Publique L’Article L1111-2 du code de santé publique (CSP) (6), modifié par la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 37 « Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. (…) Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. » L’article L. 1111-7 du CSP modifié par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 (7) définit le délai d’accès au dossier médical du patient pour qu’il consulte les informations le concernant : « au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures ait été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ». 2.3.3 Code de déontologie Selon l’Article 35 du code de déontologie de novembre 2012 (8) : « le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. Toutefois, lorsqu’une personne demande à être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic, sa volonté doit être respectée». 27 2.3.4 La charte des patients hospitalisés De même, la charte des patients hospitalisés (9), a pour objectif d'informer les patients sur leurs droits à l'hôpital, dont un résumé leur est transmis dès leur admission à l'hôpital. Elle déclare que "les établissements doivent veiller à ce que l’information médicale et sociale des personnes hospitalisées soit assurée et que les moyens mis en œuvre soient adaptés aux éventuelles difficultés de communication ou de compréhension des patients, afin de garantir à tous l’égalité d’accès à l’information." 2.3.5 L’HAS La dernière mise à jour des recommandations de bonnes pratiques, émanant de la haute autorité de santé, sur la délivrance de l’information à la personne sur son état de santé, date de mai 2012 (10). Elles insistent sur l’importance de l’information fournie au patient par le praticien en le guidant sur les modalités de délivrance de l’information. Comme le résume le Docteur Alex Mozar dans L’information du patient, son importance, ses conséquences, droits et devoirs de chacun (11) : « Cette information, qui n'est pas sans limite, a pour objectif de fournir au patient des renseignements clairs et compréhensibles afin qu'il puisse librement consentir ou refuser les risques des investigations ou des soins proposés. En pratique, il faut délivrer une information aussi complète que possible et adapter l'information à la compréhension et à l'état de santé du patient, sans générer d'inquiétudes ou d'angoisses inutiles, il faut si besoin calibrer l'information à hauteur de la situation et surtout, en cette occurrence, pouvoir la justifier. » 2.4 Support et contenu de l’information médicale 2.4.1 Le dossier médical D’après les recommandations de l'HAS de juin 2003 (12) sur l’amélioration de la qualité et du contenu du dossier médical : "Il est un outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient ; il reflète la valeur ajoutée par l'intervention des professionnels de santé à la restauration, la protection ou l'amélioration de sa santé. Le dossier du patient favorise la coordination des soins qu'impose l'évolution de l’organisation des soins du fait du raccourcissement des durées de séjour, de la multiplicité des intervenants dans le processus de prise en charge, de la complexification des soins, de l’accroissement du risque iatrogène et du nombre d’intervenants, de la plus grande technicité des actes. Outil de partage des informations, il est un élément primordial de la qualité des soins en permettant leur continuité dans le cadre d'une prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire. Le rôle et la responsabilité de chacun des différents acteurs pour sa tenue doivent être définis et connus.» Le dossier du patient doit permettre le partage des informations entre les différents acteurs de soins. D’une part à l’hôpital pour le personnel médical, notamment lors des changements de service du patient ou pour les changements de médecins au sein d’un même service. Mais également lors d’une ré-hospitalisation, un dossier médical complet permet de 28 ne pas réitérer des examens complémentaires réalisés précédemment. D’autre part, pour la transmission de l’information extrahospitalière, en effet un dossier médical bien tenu et complet permet de réaliser un compte rendu d’hospitalisation apportant une information complète. 2.4.2 Compte Rendu d’Hospitalisation (CRH) Il rapporte les principales informations du dossier médical collectées pendant l’hospitalisation : le diagnostic, l’évolution au cours de l’hospitalisation, les résultats d’examens complémentaires (imagerie et biologie par exemple), les traitements introduits et la conduite à tenir pour la suite de la prise en charge notamment à la sortie. Il constitue ainsi un important support de communication entre médecins. La qualité du CRH et son délai de réception par les médecins généralistes, conditionnent la qualité de la prise en charge du patient après la sortie et la continuité des soins. Les recommandations de l'HAS d'octobre 2014 (13) (documents de sortie d'hospitalisation) notent l'importance d'un délai court pour l'envoi d'un CRH : "un CRH complet devra être transmis dans un délai de 8 jours suivant la sortie". D'autre part, un document de sortie devra être remis au patient le jour de la sortie d’une hospitalisation, adressé aux professionnels de santé amenés à prendre en charge le patient en aval du séjour. Ce document peut être soit un résumé de l'hospitalisation, soit le CRH dans une version intermédiaire qui sera complétée dans un second temps , notamment avec les résultats non disponibles le jour de la sortie. 2.4.3 Carnet de santé Il est délivré à la naissance de l’enfant, le plus fréquemment par la maternité mais il peut l’être également par le service départemental de protection maternelle et infantile. Dans la Loi n°2001-1246 du 21 décembre 2001 - art. 34 paru le 26 décembre 2001 du CSP (14) « un arrêté ministériel détermine le modèle et le mode d'utilisation de ce carnet où sont mentionnés obligatoirement les résultats des examens médicaux prévus aux articles L. 2132-2 et L. 2132-2-1 et où doivent être notées, au fur et à mesure, toutes les constatations importantes concernant la santé de l'enfant. » C’est le principal support de communication pour les enfants, permettant de délivrer une information immédiate et complète sur les antécédents de celui-ci. 2.4.4 Dossier médical personnel ou partagé Le dossier médical personnel (DMP) est un dossier médical informatisé, il peut contenir toutes les informations classiques d'un dossier médical, examen clinique, biologie, CRH... Le dossier est hébergé par un prestataire accrédité par la CNIL sous la responsabilité du ministère de la santé via l'Agence des Systèmes d'Information Partagée (ASIP) de santé. Il est accessible depuis avril 2011 mais seulement 495 000 dossiers ont été créés en octobre 2014. Le principal avantage est qu'il puisse être consulté par tous les intervenants avec l'accord du patient. Il peut être complété immédiatement lors d'une consultation par le médecin, permettant ainsi une transmission immédiate de l'information. Le DMP peut également être consulté par le patient. 29 Le DMP pourra être créé à la demande du patient par un professionnel de santé avec la Carte Professionnelle de Santé (CPS) ou Carte Personnelle d'Etablissement (CPE). Il faudra un lecteur de carte vitale pour la création afin d'attribuer un Identifiant National de Santé (INS) diffèrent du numéro de sécurité sociale permettant de certifier l'identité et l'authentification du dossier. Puis les professionnels pourront se connecter au dossier avec la CPS ou CPE et l’INS. La carte vitale avait été proposée comme support du DMP mais elle présente trop d’inconvénients : capacité mémoire limitée, perte du dossier médical et accès à des personnes non autorisées en cas de perte ou de vol. 2.4.5 Sortie d’hospitalisation La sortie d'hospitalisation est une étape clé dans le parcours de soins, période de transition pour le patient entre la médecine hospitalière et la médecine de ville. Les patients comptent sur leur médecin généraliste pour assurer la continuité des soins. D'où l'importance d'une transmission du diagnostic, des actes effectués lors de l'hospitalisation pour une bonne prise en charge. De plus, le patient a souvent besoin de nouvelles explications notamment sur les modifications de traitement. Dans un document publié en juin 2013 (15) : « Comment réduire le risque de réhospitalisations évitables des personnes âgées? », l'HAS définit une ré-hospitalisation évitable comme une hospitalisation non programmée, en lien avec le séjour hospitalier précédent et survenant dans les 30 jours suivant la sortie. Des études nord-Américaines (16)(17) montrent un plus grand taux de ré-hospitalisations en l'absence de transmission de l'information. La principale recommandation est ainsi, en plus de l'anticipation et de la préparation de la sortie avec le patient et son entourage, la communication entre les praticiens par la mise à disposition d'un CRH ou document de sortie le jour même de la sortie. Pour l'HAS l’utilisation de l’informatique et d’un réseau internet sécurisé est recommandée. 2.5 Archives Traditionnellement les archives sont des dossiers papiers, ils prennent une place considérable ainsi qu’un temps de travail important : scanner les documents, les photocopier, les trier, puis les ranger… Selon l’avis du Conseil économique et social au cours de sa séance du mercredi 10 avril 2002 sur le thème Santé et nouvelles technologies de l’information (18), « les nouvelles technologies de l’informatique et de la communication offrent des solutions nouvelles qui permettent une bonne conservation des données, dans des conditions de sécurité supérieure à l’archivage papier, et une communication rapide entre différents professionnels des éléments archivés. Dès lors, notre assemblée est favorable à une politique visant à inciter les professionnels à recourir à ces formes modernes d’archivage. » En effet, la numérisation des documents permet une conservation des documents en limitant l'espace réservé aux archives papiers. La durée légale de conservation du dossier médical par l'hôpital, selon le décret n°2006-6 du 4 janvier 2006 (19), doit être conservé vingt ans à compter de la date du dernier séjour de son titulaire dans l'établissement ou de la dernière consultation externe. Lorsque la durée de conservation du dossier médical s'achève avant le 28ème anniversaire du patient, la 30 conservation est prorogée jusqu'à cette date. Si le patient décède moins de dix ans après son dernier passage dans l'établissement de santé, le dossier est conservé pendant une durée de dix ans à compter de la date du décès. Il n'y a pas de législation fixant une durée déterminée de l'archivage des dossiers médicaux des médecins libéraux. L'ordre national des médecins en mai 2009 propose une durée minimale également de vingt ans (allongée pour les mineurs). Cette durée permet de garantir l'accès des patients à leur dossier et des preuves indispensables à la défense du médecin en cas de litige. Cependant l'article L.1142-28 du CSP (20) issu de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 a unifié le délai de prescription de la responsabilité médicale et hospitalière, fixant désormais un délai unique de dix ans, à compter de la consolidation du dommage. Le délai de conservation du dossier médical est donc discutable de 10 à 30 ans. 31 3 COMMUNICATION VILLE-HOPITAL 3.1 Historique et évolution du concept L'hôpital jusqu'au XIXème siècle assurait un service social, permettant un refuge pour les infirmes et les plus pauvres. La médecine était principalement effectuée au domicile au lit du patient, y compris pour les cas les plus graves. Les découvertes en chimie et les progrès médicaux au cours du XIXème siècle ont permis une réelle pratique de l'exercice médical à l'hôpital. Les lieux d'hospices sont devenus progressivement des hôpitaux délivrant des soins médicaux de pointe, assurant l'enseignement médical et la recherche. Le médecin avait historiquement une activité triple : hospitalière, libérale et d’enseignement. La réforme du Professeur Debré du 3 décembre 1958 (21) a créé les centres hospitalo-universitaires et les postes à temps complet à l’hôpital amenant une modification des statuts de la médecine de ville et de la médecine hospitalière. Parallèlement, évolue la médecine générale avec le développement des cabinets libéraux, une diminution des visites à domicile, une tarification règlementée pour les consultations et un remboursement. A la fin du XXème siècle, les grands progrès médicaux, notamment en lien avec le développement de l'informatique et d'internet, ont provoqué un bouleversement des pratiques. En effet, la médecine hospitalière de spécialité se voit attribuer une place centrale, au détriment des médecins généralistes libéraux qui se sentent délaissés. Une médecine ultra spécialisée de grande qualité est pratiquée à l'hôpital. Les médecins généralistes prennent en charge les patients dans leur globalité, et sont davantage confrontés aux problèmes d'observance thérapeutique. Toutefois, la collaboration entre ces deux pratiques est indispensable à la pratique d'une médecine de qualité. Comme le décrit l'avis adopté par le conseil économique et social au cours de sa séance du mercredi 10 avril 2002 (18) sur le thème santé et nouvelles technologies: « actuellement, il existe une frontière bien marquée entre le secteur hospitalier et la médecine de ville, en particulier les médecins généralistes. L’introduction des nouvelles technologies de l’information et de la communication et ses potentialités dans le domaine du travail en réseau conduira inéluctablement à une représentation commune de la prise en charge du malade, associant tous les acteurs. L’analyse des processus et des procédures doit permettre de faire converger les deux approches. La frontière devra s’estomper entre, d’une part, le domaine hospitalier, lieu des actes techniques, et, d’autre part, le secteur ambulatoire, lieu de la prise en charge globale et sociale : moins de procédures relevant uniquement de l’hôpital ou de la médecine ambulatoire, davantage de procédures communes permettront au patient de mieux connaître son "parcours thérapeutique". » 32 3.2 Règlementations 3.2.1 Code de déontologie C’est une obligation de transmettre les informations au médecin traitant selon l’Article 63 du code de déontologie de novembre 2012 : « le médecin qui prend en charge un malade à l’occasion d’une hospitalisation doit en aviser le praticien désigné par le malade ou son entourage. Il doit le tenir informé des décisions essentielles auxquelles ce praticien sera associé dans toute la mesure du possible. » L’importance de la transmission d’information est également décrite dans l’Article 64 (22) du code de déontologie « Lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés (…) veiller à l’information du malade. (…) » 3.2.2 Code de santé publique Selon l'article R. 1112-61 du CSP (20) : "Tout malade sortant reçoit les certificats médicaux et les ordonnances nécessaires à la continuation de ses soins et de ses traitements et à la justification de ses droits." L’Article R. 1112-60 du CSP : "le médecin traitant est informé le plus tôt possible après la sortie de l'hospitalisé des prescriptions médicales auxquelles le malade doit continuer à se soumettre. Il reçoit toutes indications propres à le mettre en état de poursuivre, s'il y a lieu, la surveillance du malade." L'article 24 du projet de loi relatif à la santé 2015 (20) instaure la lettre de liaison obligatoire entre les services de soins de l'hôpital et les soins de ville dès le jour de la sortie d'hospitalisation et en garantissant que les usagers accèdent eux-mêmes aux informations qui leurs sont utiles pour la continuité des soins. 3.2.3 ANAES Le guide d'évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé publié en 2003 (23), précise que "c'est le médecin responsable du patient qui détermine les pièces essentielles du dossier dont les copies doivent être communiquées pour assurer la continuité des soins". 3.3 Les différents modes de communication L'informatique est venue détrôner tous les autres moyens de communication plus traditionnels. Les nouvelles technologies de l’information et de la communication permettent un partage des données médicales plus rapide, améliorant la prise en charge des patients, la continuité des soins. Elles placent ainsi le patient au centre de son parcours de soin. Mais communication et secret médical peuvent s’avérer contradictoires. Ainsi, la transmission via les nouvelles technologies de l'information et de la communication (NTIC) est règlementée par la commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL). 33 3.3.1 Courriers Le courrier est le moyen de communication privilégié lorsque l’on adresse un patient à un confrère, par l'intermédiaire d'un compte rendu de consultation ou d’hospitalisation. Cette modalité est considérée comme fiable, avec un respect du secret médical. Les courriers informatisés sont clairs, ceux manuscrits parfois plus compliqués à lire. Le courrier est parfois remis en main propre au patient à l’attention d’un autre médecin, parfois envoyé par voie postale ce qui implique un délai de réception plus long. 3.3.2 Fax La télécopie présente l’intérêt d’être immédiate et ainsi de réduire le délai d’acheminement d’un courrier. Le fax permet de délivrer une information complète comme un CRH, des résultats de laboratoires, des courriers. Mais l’existence d’utilisateurs multiples du fax et les erreurs de numéros mettent parfois en danger le secret médical. D’autre part, il faut être équipé d'un fax et être sur place pour avoir accès aux données. 3.3.3 Téléphone Le téléphone est un des moyens de communication le plus utilisé entre praticiens. Il permet un échange direct, pour avis médical, une demande d'information concernant un patient. Le téléphone est pratique entre intervenants quand le numéro direct est connu. Ceci peut faire défaut et rendre compliqué d’obtenir l’avis d’un spécialiste hospitalier pour des praticiens de ville. Le délai d'attente est souvent très long pour joindre un correspondant à l'hôpital, faute de trouver le bon interlocuteur rapidement. Pareillement, il est parfois compliqué de joindre les médecins libéraux ne disposant pas de secrétariat. Un autre point négatif de la communication téléphonique est le manque de traçabilité et de confidentialité. En effet l'identité du correspondant n'est jamais assurée. 3.3.4 E-mail L’utilisation de messagerie électronique a l’intérêt majeur d’être immédiat et ne nécessite pas d’être au cabinet médical pour les demandes d’avis ou la transmission de résultats. Néanmoins afin de respecter le secret médical et la confidentialité des données, il est nécessaire d’utiliser une messagerie sécurisée à usage médical. La création et l’accréditation de ces messageries seront abordées en détails plus loin. 3.3.5 Télémédecine Cette pratique permet de réaliser une consultation via un écran interposé. La Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 ainsi que le décret du 19 octobre 2010 (Loi « Hôpital, patient, santé, territoire ») (24), définit la télémédecine comme : « une forme de pratique médicale à distance réalisée dans le strict respect du code de déontologie et du secret professionnel, en utilisant les nouvelles technologies. Cette activité met en relation les patients avec les professionnels (ou les professionnels entre eux), dont au moins un professionnel médical. Cinq actes de télémédecine sont actuellement reconnus réglementairement : 34 – La téléconsultation – La télé-expertise : permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux – La télésurveillance médicale : permettre à un professionnel médical d’interpréter à distance, les données nécessaires au suivi médical d’un patient – La téléassistance : permettre à un professionnel médical d’assister à distance, un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte – La réponse médicale urgente apportée dans le cadre des activités de régulation SAMU - Centre 15 » Une étude réalisée aux Etats-Unis en 2008, montre que l’introduction d’une télé assistance paramédicale auprès d’hypertendus surveillant eux-mêmes, à domicile leur tension artérielle par auto-mesure de la pression artérielle et transférant par voie numérique en temps réel, les résultats des mesures au pharmacien, permettait de passer de 31% de patients contrôlés par l'auto-mesure seule à 56% lorsqu'elle était associée à un système de télésurveillance en « temps réel » (BB Green et al. JAMA, 2008) (25). De plus, la télémédecine permet un meilleur accès aux soins pour certains patients, notamment pour ceux isolés, résidants dans une zone de désert médical ou dans une situation de précarité. Par exemple, l'AP-HP a mis en place un réseau de télémédecine pour le dépistage de la rétinopathie diabétique qui doit être annuel selon les recommandations. Le fond d'œil est malheureusement insuffisamment réalisé pour diverses raisons : difficulté de déplacement, négligence, précarité, difficulté d'accessibilité au spécialiste. Pour cela, le réseau OPHIDIAT de télémédecine permet le dépistage de la rétinopathie diabétique, dans des centres de dépistage par exemple en centre de santé ou groupe hospitalier sans ophtalmologue. Des photographies numériques du fond de l'œil prises par des infirmières ou orthoptistes formés sont associées au recueil des données médicales et ensuite télétransmises vers un centre de lecture où elles sont interprétées par des ophtalmologues. Le compte-rendu est ensuite envoyé au site de dépistage demandeur. Cela permet d’éviter parfois plusieurs heures de transport pour accéder aux spécialistes. Mais ceci est également utile pour les patients peu observant, en situation de précarité ou difficilement transportables : handicapés, douloureux, obèses. Elle permet également de réaliser un suivi et par exemple d’espacer les consultations pour le suivi de plaies. L’État, les organismes d’assurance maladie, les collectivités territoriales, l’Union Européenne, proposent un financement pour les médecins non équipés afin d’élargir l’offre de soins aux patients. 3.4 Intervenants paramédicaux La circulation de l'information entre médecins est fondamentale pour assurer la continuité des soins mais n’est pas exclusive. Ainsi l'équipe paramédicale doit être incluse dans les transmissions. En effet, dans un bon nombre de situations, les kinésithérapeutes et infirmiers notamment, permettent le maintien au domicile. Ils sont des acteurs de santé, et sont partie prenante du parcours de soins du patient lors de son retour au domicile. C’est aussi 35 le sens donné au projet de loi relative à la santé 2015 sur le développement du statut d’infirmière de pratique avancée, selon l'article 30 (20). Elle permet dans des conditions définies par décret sur l'avis de l'académie de médecine, un élargissement du champ des compétences dans par exemple : la formulation d'un diagnostic, la réalisation d'une analyse clinique, l'établissement de prescription, ou d'accomplissement d'activités d'orientation ou de prévention. L'infirmier de pratique avancée devra exercer en équipe de soins. L'article prévoir les conditions de formation, d'enregistrement, et de soumission aux règles déontologiques. 36 4 ENJEU DU PARTAGE DE L'INFORMATION MEDICALE ENTRE LA VILLE ET L'HOPITAL 4.1 Place du patient Tout d'abord, l’intérêt du patient, il est le premier à bénéficier de la bonne communication entre ses médecins. Cela peut d’ailleurs, permettre une meilleure adhérence et observance au traitement. Une étude Américaine (16) montre qu’une partie des problèmes post-hospitalisation est due à la mauvaise circulation de l’information médicale. Ce qui peut engendrer une ré-hospitalisation, et une non observance du traitement de sortie. Le patient est davantage responsabilisé dans son parcours de soin, plus informé et investi dans son propre projet thérapeutique. L’accès à son dossier médical, amène inévitablement une modification des rapports avec les praticiens. Il devient acteur de son propre parcours médical. Il est le relais entre les différents intervenants, et peut lui-même transmettre l’information. 4.2 Médecin traitant : coordinateur des soins Depuis février 2005, la déclaration obligatoire d’un médecin traitant référent (26), choisi par le patient, place le médecin généraliste au carrefour des intervenants dans la prise en charge du patient. Il devient alors le coordinateur des soins. C'est le médecin généraliste qui doit adresser ses patients aux spécialistes si le patient souhaite être remboursé de sa consultation. Le médecin traitant référent doit organiser le parcours de soins de ses patients, notamment pour les maladies chroniques. Par exemple pour les patients diabétiques, il doit les voir en consultation tous les 3 mois selon les recommandations de l’HAS, les adresser régulièrement aux différents spécialistes (ophtalmologue, cardiologue,…), participer à l’éducation thérapeutique, organiser les soins avec les infirmiers, le podologue… Il faut qu’il puisse faire la continuité et la cohérence des soins entre différents intervenants. Il faut pour cela, une bonne communication des informations médicales entre tous les praticiens. 4.3 Enjeu économique L’intérêt d’un bon partage de l’information entre la ville et l’hôpital est également économique, car lorsque le patient n’a pas ses examens complémentaires, ils sont souvent redemandés, notamment à l’hôpital, ce qui engendre évidemment des dépenses non justifiées. Actuellement les patients sont confrontés à un certain « hospitalocentrisme » avec des centres hospitaliers produisant des soins de haute qualité, pourvus de multiples spécialités, des centres de recherche perfectionnés, des centres d’imagerie de haute technicité et 37 d’enseignement. Les centres hospitaliers doivent faire preuve d’efficacité, de rapidité concernant la prise en charge des patients. En effet, les durées d’hospitalisation sont nettement diminuées, avec une place importante des hôpitaux de jour par souci d’économie. Comme l’exprime le Dr Laurent Degos (27) (président de la Haute Autorité de Santé) : « L’hôpital a aussi compris que la rapidité de la prise en charge est un deuxième enjeu(…) l’affichage de temps de moins de 24 heures pour le diagnostic et le traitement d’une affection grave comme le cancer du sein, la place accrue de l’hôpital de jour, sont des exemples de cette tendance qui vont de pair avec la recherche désirée par les professionnels de progrès dans la pratique permettant des soins ambulatoires. La chirurgie ambulatoire s’amplifie, l’intervention sous cœlioscopie remplace les opérations classiques, l’exérèse des disques du genou n’immobilise que quelques heures et bien d’autres traitements sont à la fois des prouesses techniques et donnent au patient rapidement son autonomie. Prendre vite en charge et diminuer la durée de séjour sont deux actions soutenues par la nouvelle tarification à l’activité. » Néanmoins la médecine libérale et plus particulièrement le médecin traitant référent doit assurer la continuité des soins. Pour reprendre l’exemple précédant, après la chirurgie ambulatoire de son patient, c’est le médecin généraliste qui devra assurer la prise en charge post-opératoire : antalgiques, soins infirmiers pour les pansements de cicatrice, reprise des traitements suspendus avant la chirurgie. Ces activités auparavant assurées par la médecine hospitalière sont transférées à la médecine libérale, ce qui représente donc un transfert des charges de l’hôpital vers la ville et une réduction des coûts hospitaliers. Mais il lui faut pour cela, que l’information de ce qui s’est passé à l’hôpital, et de soins post-opératoires nécessaires soient parfaitement transmis et ceux-ci dans des délais les plus brefs. En tant que responsable du parcours de soins, le médecin généraliste référent est l’un des premiers acteurs concernés par la qualité des échanges avec l’hôpital. 4.4 Difficultés rencontrées L'une des principales difficultés rencontrées dans la communication médecine de villehôpital est le retour de l'information et notamment le délai. Trop souvent, les praticiens perdent du temps lorsqu’ils doivent faire eux-mêmes les démarches pour récupérer les informations médicales de leur patient récemment hospitalisé. Ceci est au détriment du temps consacré aux patients. Les prises en charge post-hospitalisation sans notion de ce qu'il s'est passé à l'hôpital, rendent particulièrement difficiles les prescriptions pour le médecin généraliste. Et inversement, un patient adressé à l'hôpital sans courrier du médecin traitant ou avec des informations succinctes et incomplètes ne peut pas bénéficier d’une prise en charge correcte. La transmission de l'information nécessite d'y consacrer un minimum de temps, dans un emploi du temps souvent surchargé, que ce soit pour les médecins de ville ou hospitaliers. Le problème est, qu’une césure dans la continuité des soins peut malheureusement entrainer des ré-hospitalisations, de la iatrogénie avec la prescription de nouveaux traitements, des prescriptions d’examens complémentaires redondantes. Un compte rendu d'hospitalisation ou document de sortie, même incomplet est fondamental pour la suite de la prise en charge. 38 Nous avons abordé la problématique de la transmission d’information médicale entre les praticiens au décours d’une hospitalisation. Mais il ne faut pas négliger l’information transmise au patient lui-même. Une étude américaine publiée en 2013 dans l'American Journal of Medical Quality (28) incluant 237 patients a montré après une analyse de leur niveau de compréhension en post hospitalisation, que 44% d’entre eux n’avaient pas compris ce qui avait été réalisé et ne savaient pas la conduite à tenir pour la suite de leur prise en charge. La médecine hospitalière dont le temps auprès du patient est de plus en plus compressé, transfert cette mission à la médecine de ville. D’où le rôle du médecin traitant de réexpliquer au patient, l’objectif des traitements introduits pour une meilleure adhésion aux soins. Les nouvelles technologies de l’information prennent une place de plus en plus importante car, elles sont incontournables dans la société actuelle pour une médecine de meilleure qualité : le partage de l’information médicale, la continuité des soins. C’est l’intérêt commun des établissements de santé publics ou privés et des médecins de ville. Ces dernières années, tous les intervenants, y compris les hôpitaux, se sont équipés de logiciels informatiques. Or, un inconvénient majeur est que ces différents outils informatiques sont parfois incompatibles (pour des raisons techniques) et ne permettent pas toujours la communication entre les différents intermédiaires équipés de logiciels différents... 39 5 LES NOUVELLES TECHNOLOGIES 5.1 Place de l'informatique dans la pratique actuelle L’informatique est au cœur de la pratique médicale quotidienne que ce soit pour les médecins hospitaliers, de ville, mais également pour le patient. L’informatique médicale a entrainé de réelles modifications dans la relation médecin-malade. C’est à la fois, un outil médical technologique (logiciel d’imagerie, de robotique), un stockage de l’information (dossier médical), de communication, de connaissances (données bibliographiques), et d'organisation (prise de rendez-vous, gestion des lits). Comme l’explique le Pr Alain Venot dans le livre Informatique médical, e-santé édité en 2013 : « les méthodes utilisées dans les systèmes d’information géographique sont utiles aux développements des systèmes de surveillance épidémiologique (simulation et visualisation des épidémies grippales, de rougeole. » L’informatique médicale est devenu une véritable discipline scientifique. L’utilité de l’informatique en médecine est vaste. Voici un exemple parmi d'autres: le médecin peut évaluer l’observance de ses patients, via la carte vitale, retraçant un historique de son utilisation, afin de voir les médicaments délivrés par la pharmacie et leur quantité. Sur le plan du patient, l’informatique permet un accès aux connaissances médicales. En quelques clics il reçoit des informations sur telle ou telle maladie, son traitement et son évolution. Ce qui rend parfois les consultations compliquées, quand le patient s’est fait son propre diagnostic. Cependant, il y a des avantages à ce que le patient est un accès libre à ces informations. Notamment pour l’autonomisé, afin qu’il soit au centre de son parcours de soin, véritable acteur. Par exemple pour le suivi de grossesse, la maternité de Cochin Port-Royal, a créé un site internet adapté. La patiente rentre la date estimée de début de grossesse ou la date du terme, ce qui lui indique ensuite toutes les démarches à effectuer: dates de rendezvous d’échographies, de rendez-vous à la maternité, prise de sang etc... Il existe d'autres logiciels très intéressants, notamment pour les diabétiques. Le logiciel Medtronic permet de télécharger via la pompe à insuline ou via le lecteur glycémique toutes les glycémies (en bluetooth ou port USB). Il y a une version pour le patient et une version professionnelle. Lors de la consultation, le médecin peut lire de façon plus facile les résultats glycémiques ; hypoglycémies et hyperglycémies sont mises en évidence ainsi que l'heure à laquelle elles se sont produites. Le médecin peut choisir de faire apparaitre seulement les glycémies du matin des quinze derniers jours par exemple. Ceci permet d'avoir une vision plus globale de l'équilibre glycémique du patient, plus rapide et plus précise. Les médecins équipés de ce logiciel peuvent également avoir accès aux glycémies de leur patient à distance, ce qui permet une adaptation des posologies sans nécessairement faire déplacer le patient. La place de l’informatique devient réellement importante et occupe ainsi un temps non négligeable lors d'une consultation. Le développement des nouvelles technologies et leur place grandissante, apportent beaucoup dans la pratique de tous les jours mais au détriment parfois de la relation médecin-malade. Une étude Américaine, réalisée à Chicago sur 100 consultations, publiée dans l'International Journal of Medical Informatics (30), a montré avec 40 la technique de "l'eye-traking" que le médecin passait presque un tiers de la consultation les yeux rivés sur l'ordinateur. 5.2 Messageries sécurisées La messagerie sécurisée est un moyen de communication électronique mais confidentiel pour tous les professionnels de santé permettant l’échange de données médicales. Elle est utilisable selon le choix des médecins et n’est donc pas obligatoire. La première messagerie conçue a été Apicrypt par le Dr Alain Caron, président de l’association APICEM en 1996, médecin généraliste désireux de développer l’usage des nouvelles technologies pour une communication médicale sécurisée. Elle est utilisée actuellement en France, par plus de 55 000 professionnels de santé. La Commission Nationale de l’Informatique et des libertés (CNIL) est l’autorité en charge de veiller à la protection des données personnelles. Elle doit donner son autorisation pour l’utilisation des différentes messageries sécurisées, dont les dernières mises à jour datent du 12 juin 2014. Il en existe 10 homologuées par le groupement d’intérêt public - carte professionnelle de santé (GIP-CPS) dont 7 actuellement utilisées. Ceci garantit aux utilisateurs la conformité de leur outil avec les standards internationaux, leur bon niveau de sécurité, ainsi que l’interopérabilité des échanges avec les autres outils du même type: - Apicrypt MSSanté, le service de messagerie sécurisée proposée par l'ASIP Santé et les Ordres professionnels Easycrypt FédisMail IdéoSecureMail Médimail RFX-CPS C’est un système qui permet un échange rapide d’informations, de données médicales par les praticiens médicaux mais également des résultats biologiques par les laboratoires. Le principal inconvénient est que le destinataire doit être équipé du même système de messagerie sécurisée pour décrypter les mails. 5.3 Short Message Service (SMS) Dans certains centres médicaux ou hospitaliers, un SMS est envoyé systématiquement au patient avant sa consultation afin de lui rappeler l’heure et le jour de son rendez-vous. Ce système permet d’éviter les oublis et donc des économies, en limitant le nombre de consultations non assurées. Des programmes d’envoi de SMS vers les patients existent également afin d’augmenter l’adhérence au traitement, de diminuer les oublis de prises médicamenteuses, d’augmenter les chances de sevrage du tabac par renforcement motivationnel (31) (Free C et al. Lancet 2011 ; Zurovac D et al. Lancet 2011 ; Franklin VL et al. Diabet Med 2006). 41 5.4 Applications Les nouvelles technologies prennent une place de plus en plus importante dans notre quotidien, le smartphone en fait partie intégrante. La population générale est de plus en plus « connectée ». Au même titre que beaucoup d’autres domaines, les applications médicales ne dérogent pas à la règle et connaissent un véritable essor. Un sondage réalisé par le groupe Pasteur Mutualité, dont les résultats ont été communiqués le 18 mai 2015 sur un échantillon de 1002 personnes, retrouve que 58 % considèrent l’utilisation de ces applications comme un progrès de la médecine. Quelques exemples d’applications qui peuvent être utiles pour les patients : suivi de grossesse, analyses des électrocardiogrammes, applications pour les patients diabétiques (calcul de la quantité de féculents afin de guider le nombre d’unités d’Insuline à réaliser, et du nombre de calories dans le cadre de régime). L’application du Vidal est utile pour les médecins, notamment lors des visites au domicile, mais également celles permettant le calcul de formule : calcul de Cockcroft, MDRD, calcémie corrigée, natrémie corrigée, etc… Bien entendu, certaines applications sont performantes et apportent un réel bénéfice à ses utilisateurs, d’autres sont peu fiables, nécessitant d’être vigilants quant à leur utilisation. 5.5 Sites internet L'intérêt des sites internet est multiple en médecine. Tout d'abord, la disponibilité de connaissances médicales fiables (site Orphanet par exemple, qui est une base de données sur des maladies rares et orphelines créée par l’INSERM) permet aux praticiens de s’informer de façon rapide, s’appuyant sur des documents validés. Ils exposent les actualités, journées spéciales, nouveautés et publications. Ils sont accessibles à la fois pour les professionnels et les patients, associations de patients, le site est disponible dans toutes les langues. De plus PubMed permet un accès en ligne aux articles scientifiques. De façon complémentaire aux conseils et informations délivrés par le médecin, certains sites internet permettent d'autonomiser le patient et de participer à l'éducation thérapeutique. Certains patients voient un intérêt au support numérique pour mieux comprendre leur maladie et la gérer. Par exemple, le site « www.automesure.com » propose la mesure de différents paramètres de santé par le patient en expliquant pour chaque pathologie de façon claire, la maladie en quelques mots, l'importance du suivi et du contrôle. Plusieurs pathologies sont abordées : l'hypertension artérielle (les modalités de la prise de pression artérielle, les objectifs tensionnels), le diabète (les objectifs glycémiques, quels matériels utiliser, surveillance à réaliser etc...), le sommeil (l'échelle d'Epworth est disponible avec l'interprétation des résultats et la conduite à tenir) et bien d'autres encore. Il existe également un accès professionnel sur les mêmes thèmes proposant les recommandations en ligne, la prise en charge thérapeutique s'appuyant sur des articles scientifiques également mis en ligne. Les informations présentées sur le site « www.automesure.com » sont basées sur des critères de qualité proposés par le ministère de la santé et la haute autorité de santé. Elles sont élaborées par un comité scientifique : des médecins hospitaliers notamment avec le 42 service de santé publique et d'informatique médicale de la faculté de médecine Paris Descartes (site crée en 2000, déclaré à la CNIL). D'autre part, les sites web relatifs à un hôpital tel que celui de l'AP-HP par exemple ou à un service, comme le site : « www.centre-hypertension.org » (service d'hypertension artérielle de l'hôpital européen Georges-Pompidou) peuvent être d'une grande aide pour les patients et professionnels. Ils permettent la prise de rendez-vous, de préparer sa consultation avec les nécessaires à rapporter lors de celle-ci, les différents travaux de recherche en cours. Sur le plan pratique, ils expliquent l'accès à l'hôpital, les modalités de fonctionnement du service, les contacts : les numéros de téléphone et liens pour envoyer un mail pour toute question. Il existe également un accès spécifique pour les professionnels. 5.6 L'enseignement L’apport des nouvelles technologies dans l’enseignement et la formation médicale continue se sont considérablement accrus, avec par exemple la simulation en santé, permettant une mise en situation via un mannequin. Cette technique permet de se projeter dans des situations spécifiques, notamment dans les contextes d'urgences, savoir travailler en équipe, gérer une équipe, organiser les soins. Cette technique permet de développer la pratique sans risque pour le patient. Comme les simulateurs de vols pour les pilotes, la formation par la simulation en médecine et santé est un outil innovateur d’apprentissage par la pratique. Il permet, par une mise en situation, à l’apprenant d’effectuer des actes médicaux ou des soins semblables à la réalité. Les objectifs pédagogiques de cette formation, qui s’adaptent aussi bien aux étudiants qu’aux professionnels, se regroupent sous 2 catégories : - l’apprentissage et acquisition des compétences et des gestes techniques - l’analyse des compétences non techniques : compréhension, organisation, communication... On distingue différents types de simulations : - humaine : patient standardisé, jeu de rôles - synthétique : simulateurs patients, simulateurs procéduraux (mannequins haute et basse fidélité) - numérique : la simulation numérique se caractérise par l’utilisation d’un support informatique ou multimédia pour mettre en situation un cas prédéfini. Le "serious game" est un autre exemple de simulation numérique. Il s'agit d'un jeu vidéo ludique qui permet, par l’immersion virtuelle, l’apprentissage de compétences et de connaissances notamment pour les étudiants en médecine. 5.7 L'intelligence artificielle Les nouvelles technologies sont désormais présentes au quotidien dans le monde médical que ce soit pour gérer les données médicales ou administratives, interpréter des 43 examens complémentaires, pour la communication, les prescriptions, l'archivage, l'enseignement et maintenant les examens des études de médecine qui sont réalisés via des tablettes. Mais le web intelligent où les informations ne seraient plus stockées mais comprises par les ordinateurs est-il possible? La web sémantique permettrait de rendre le contenu sémantique des ressources web interprétables non seulement par l'homme mais aussi par la machine. L’idée est donc de permettre une recherche intelligente sur le web, faite par des ordinateurs et basée sur des définitions qu’ils puissent « comprendre ». En faisant une requête sur un moteur proposant de la recherche en langage naturel, vous l’interrogerez comme vous parlez, et il transformera cette demande en langage compréhensible et cohérent pour la machine par exemple : "je veux prendre rendez-vous avec Dr X et je suis handicapé". Aujourd’hui, répondre à une telle question va exiger des heures de tri dans des listes de liens. On peut imaginer que l'intelligence artificielle pourrait être utilisée en médecine: par exemple pour l'aide au diagnostic, l'interprétation d'imageries. Les recherches dans ce domaine sont permanentes, un réel intérêt est porté à ce projet dans le monde scientifique, d'ailleurs "la communauté biomédicale a des besoins réels et concrets d’utilisation d’un futur Web Sémantique" (C. Golbrrich, O. Dameron, B. Gibaud, A. Burgun, 2003). 44 6 METHODE 6.1 Type d'étude Il s'agit d'une étude quantitative, observationnelle, descriptive et transversale via un questionnaire adressé aux médecins libéraux. 6.2 Questionnaire 6.2.1 Questionnaire Le questionnaire (Annexe 1) est constitué de 48 questions à choix simples ou multiples, ouvertes ou de hiérarchisation. Il explore divers aspects : la quantité d’informations délivrées par l’hôpital, la qualité de celles-ci, l’accessibilité des patients à l’hôpital et la place du médecin généraliste lors d’une hospitalisation d’un de ses patients. Nous nous sommes appuyés sur différentes enquêtes réalisées préalablement pour élaborer ce questionnaire. L’Agence Régionale de Santé (ARS) Midi-Pyrénées a mené une enquête en 2011 (33) afin d’améliorer la performance des établissements de santé du département de l’Aveyron par l’optimisation des relations ville – hôpital (Territoriale, 2011). Une autre enquête sur la transmission de l’information médicale de l’hôpital à la ville, et ce que perçoit le médecin traitant a été réalisée en 2009 par le SAMU 93 (Hubert et al, 2009) (34). 6.2.2 Modalités d’envoi Les questionnaires ont été envoyés par voie postale le 1er Mars 2015 à 1017 médecins généralistes des arrondissements de Paris : 7ème, 14ème, 15ème et 16ème, des communes de Boulogne-Billancourt, Montrouge, Malakoff, Chatillon, Issy-les-Moulineaux, Meudon-la-forêt, Clamart et Vanves. Le questionnaire a été publié sur le site de MG France dans la partie Thèse, avec un résumé expliquant l’objectif, la population cible pour les médecins généralistes qui consulteraient ce site. D’autre part, un questionnaire a été envoyé systématiquement avec le compte rendu d’hospitalisation (CRH) à chaque sortie d’hospitalisation du service de soins de suite et réadaptation vasculaire de l’hôpital Corentin-Celton (Issy-les-Moulineaux). Ont été sollicités : l'Ordre national des médecins, l'ARS Ile de France, les syndicats de médecins libéraux et syndicats des internes afin de diffuser ce questionnaire. Tous ont refusé, arguant notamment que les médecins généralistes étaient déjà inondés d'enquêtes par mail. Les syndicats ont par ailleurs refusé de communiquer les coordonnées des médecins généralistes. 45 6.2.3 Modalités de réponse Le questionnaire a été envoyé sous format papier. Les médecins généralistes pouvaient répondre sur le format papier et nous le renvoyer par voie postale ou sur internet via le lien : http://goo.gl/forms/FzhgwjWMU2 qui permettait d’accéder au questionnaire. 6.3 Population étudiée 6.3.1 Type de population Nous avons décidé d’adresser ce questionnaire uniquement aux médecins généralistes et ce pour différentes raisons. 6.3.1.1 Coordinateur du parcours de soins Premier interlocuteur de l'hôpital pour l'adressage et le suivi des patients, le médecin généraliste a un rôle pivot dans le parcours de soins du patient. Ainsi la communication du dossier médical, les prises en charge faites à l’hôpital et les modalités de suivi lui sont fondamentales pour organiser le parcours de soins du patient. 6.3.1.2 Relation médecin-malade Les patients entretiennent souvent une relation de confiance avec leur médecin traitant, qu’ils consultent depuis plusieurs années. Cette relation peut parfois manquer avec un médecin hospitalier car le contact est de courte durée lors d’une hospitalisation et souvent dans le cadre d’une pathologie aiguë. Le médecin traitant peut reprendre des explications, des informations délivrées à l'hôpital et parfois incomprises par le patient. Mais seulement dans le cas où un compte rendu d’hospitalisation lui a été transmis. Pour certains patients un même message de l’équipe médicale va permettre une meilleure observance au projet de soin. Nous avons choisi de ne pas inclure les médecins hospitaliers car nous voulions vraiment avoir le ressenti de la médecine libérale. Les médecins généralistes sont probablement plus exposés au manque de transition et au retour de l'information notamment en post-hospitalisation. De même, nous avons choisi de ne pas inclure les médecins spécialistes libéraux. En effet, les dernières réformes visent à placer le médecin généraliste au cœur du parcours de soin du patient. C'est lui qui est amené à gérer le post-hospitalier alors que les médecins spécialistes prennent en charge plutôt les pathologies chroniques. Ils sont donc moins confrontés aux problèmes de communication avec l'hôpital. 6.3.2 Zone Géographique choisie 6.3.2.1 Correspondants Les questionnaires ont été adressés aux médecins généralistes de la zone périphériques des hôpitaux universitaires Paris ouest (figure n°1). 46 Figure 1 : Répartition des hôpitaux de l’assistance publique d'Ile de France (35) 6.3.2.2 Sur le plan financier Il aurait été trop onéreux de réaliser une enquête sur l’Ile de France ou tout Paris, raison pour laquelle nous avons limité la zone géographique à celle en lien avec les hôpitaux universitaires Paris-Ouest. Par ailleurs, l’objectif est de pouvoir apporter des adaptations dans la relation entre la ville et l’hôpital. 6.4 Données recueillies L'enquête a été menée sur une durée de quatre mois et demi, le questionnaire a été envoyé le 1er mars 2015, réponses prises en compte jusqu'au 15 juillet 2015. 47 6.5 Analyse statistique Le traitement des données a été réalisé via un tableur Excel et l'analyse descriptive des résultats via SPSS (version 20 pour Mac OS). 48 7 RESULTATS 7.1 Épidémiologie Nous avons reçu 51 réponses sur 1017 questionnaires envoyés, soit un taux de réponses de 5%. Quatre questionnaires seulement ont été remplis via le lien internet, soit 8%, le reste 92% étant des retours par courrier. Sur les 51 médecins ayant répondu, 30 étaient des hommes (58%), et 21 des femmes (40%). L'âge moyen était de 52,7 ans. L’activité en cabinet était exclusive pour 33 (66%) d’entre eux. Parmi ceux intervenant non exclusivement en cabinet, 10 sur 18 avaient une activité à l’hôpital ou en clinique, 3 en centre de santé ou dispensaire, 3 en maison de retraite, 2 en centre de protection maternelle et infantile. Le mode d'exercice était principalement individuel pour 29 (56%) d'entre eux. 7.2 Motif d'adressage à l'hôpital La majorité des médecins interrogés (43,1%) estiment avoir adressé entre 5 et 10 patients à l’hôpital au cours des 3 derniers mois, 37,3% entre 10 et 30 patients, 15,7% moins de 5, et 3,9% plus de 50 patients. La qualité de prise en charge est le critère d'adressage le plus important dans 41% des cas, et la relation de confiance avec les praticiens hospitaliers pour 33% (Tableau 1). Le critère le moins important est le critère géographique pour 43%, la facilité des échanges avec les médecins hospitaliers pour 26% et la rapidité de rendez-vous pour 20% (réponse pour laquelle il fallait hiérarchiser les critères). 45 41,2 40 33,3 Pourcentage 35 30 25 20 15 13,7 9,8 10 5 2 0 Proximité Qualité de prise Rapidité de géographique en charge rendez-vous Relation de confiance Facilité des échanges avec les médecins hospitaliers Critère d'adressage Tableau 1 : Le premier critère d’adressage à un hôpital selon les médecins généralistes 49 D'après les médecins généralistes, leurs patients accèdent aux services hospitaliers, adressés par eux dans pour 76,5%, via un service d’appel d’urgence (SAMU, SOS médecin) dans 15,7 %, sur la propre initiative du patient dans 7,8% (Tableau 2). 90 76,5 80 POURCENTAGE 70 60 50 40 30 20 15,7 7,8 10 0 0 En urgence par les services de 15 / SAMU En accés direct Adressés par vousmême Adressés par un spécialiste MODE D'ACCÈS Tableau 2 : Mode d’adressage à l’hôpital tous motifs confondus Ils sont généralement admis en urgences dans 47% des cas, pour avis ou consultation dans 41% des cas. Les motifs les moins fréquents d'adressage à l'hôpital sont les hospitalisations programmées 39%, ou pour examens complémentaires dans 37% des cas. 7.3 L'accessibilité du médecin hospitalier En cas d'urgence, le spécialiste hospitalier est accessible pour seulement 39 % des médecins ayant répondus au questionnaire, ce qui est bien moindre que le médecin des urgences, joignable pour 69% des cas, ou que le centre 15 : 82%. Les délais de rendez-vous, hors urgences, sont évalués à moins de 6 jours pour 6% des médecins interrogés, 1 mois pour 31%, 1 à 3 mois pour 55%, 3 à 6 mois pour 8%. 7.4 Communication avec le médecin hospitalier Un courrier d'adressage est rédigé pour l'hôpital dans 100% des cas. Le nombre de correspondants privilégiés à l'hôpital est évalué à moins de 5 pour 49%, 5 à 10 pour 33 %, plus de 10 pour 18%. Le médecin hospitalier n’est jamais joignable au téléphone dans 12% des cas, parfois joignable dans 68% des réponses, toujours pour 20%. Le mode de communication avec les médecins hospitaliers est réparti entre le téléphone 45% et le courrier postal 39%, très peu par courrier électronique 16% et aucun de visu (Figure 2). 50 Courrier postal 39% Téléphone 45% E-mail 16% Courrier postal E-mail Téléphone Figure 2 : Mode de communication avec les médecins hospitaliers 7.5 Communication de l'hôpital vers les médecins généralistes Douze pourcent des médecins interrogés disent recevoir des informations venant de l'hôpital pour la totalité de leurs patients suivis à l'hôpital pour une pathologie chronique et/ou lourde, 35,3% pour plus de 75% de leurs patients, 27,5% pour 50 à 75% de leurs patients, 13,7 % pour 25 à 50% de leurs patients, 9,8% pour moins de 25% de leurs patients et enfin 2% rapportent ne recevoir aucune information (Tableau 3). Pourcentage de patient Tous 11,8 > 75% 35,3 50 à 75 % 27,5 25 à 50 % 13,7 < 25% 9,8 Aucun 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Pourcentage Tableau 3 : Informations reçues dans le cadre de suivi de maladie chronique à l’hôpital Concernant l'entrée en hospitalisation de leurs patients, 51% des médecins interrogés rapportent ne pas être prévenus et 45% seraient informés en cours de séjour. 51 Il en est de même pour la sortie d'hospitalisation, 59% sont prévenus après l'hospitalisation, et 33% ne sont jamais prévenus. Dans 55% des cas, les informations récupérées sont à la fois transmises par l'hôpital et par le patient et 39% uniquement envoyées par l'hôpital. Les CRH de chirurgie et de médecine sont transmis au médecin traitant dans 71% des cas pour plus de 75% des patients, contre 33,3% en ce qui concerne la maternité. Aucun CRH n'est reçu dans 10% des cas en maternité alors qu'en médecine et chirurgie, un seul médecin généraliste a répondu ne jamais en recevoir (Tableau 4). 80% 70% Pourcentage 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Jamais < 25% 25 - 50% 50 - 75% > 75% Proportion de patients Maternité Chirurgie Médecine Tableau 4 : Proportion de comptes rendus d’hospitalisation reçus par le médecin traitant relatif à chaque spécialité Selon les médecins interrogés, l'hôpital fait parfois appel à eux dans 75% des cas et jamais dans 24%. Dans la grande majorité : 96%, l'hôpital fait appel au médecin traitant pour demander des informations sur le patient ; le second motif d'appel concerne l'organisation de la sortie dans 61% des cas et enfin la transmission d'information sur la prise en charge du patient. 7.6 Délais de transmission Après une hospitalisation, un CRH ou un courrier des médecins hospitaliers est reçu dans un délai de 7 à 30 jours pour 60,8% des médecins généralistes, plus d'un mois après la sortie d’hospitalisation pour 31,4% et entre 2 et 7 jours pour 7,8%. Le délai concernant un courrier suite à une consultation est du même ordre, avec 76,5% pour un délai entre 7 et 30 jours, 11,8% pour plus d'un mois après, 9,8% entre 2 et 7 jours et 2% sous 48 heures (Tableau 5). 52 90 80 76,5 Pourcentage 70 60 60,8 50 40 30 31,4 20 10 0 2 7,8 11,8 9,8 0 0 0 Sous 48h Entre 2 et 7 jours Entre 7 et 30 jours > 1 mois Jamais Délai Hospitalisation Consultation Tableau 5 : Délai de réception des comptes rendus d’hospitalisation ou de consultation Le délai de réception des comptes rendus après consultation spécialisée est ressenti comme trop long pour 60,8% des médecins généralistes interrogés, normal pour 33,3% et rapide pour 5,9% en ce qui concerne le délai. Il serait trop long pour 71%, normal pour 29% des réponses concernant les CRH (Tableau 6). 80 70,6 70 60,8 Pourcentage 60 50 40 29,4 30 33,3 20 5,9 10 0 0 Long Normal Hospitalisation Rapide Consultation Tableau 6 : Appréciation du délai de réception du compte-rendu d’hospitalisation 7.7 Contenu du compte rendu d’hospitalisation Dans les CRH envoyés aux médecins traitants, il ne contient aucun ECG pour 37% d'entre eux, et aucun examen d'imagerie médicale pour 29% (Tableau 7). 53 En revanche les résultats biologiques sont présents dans les CRH de plus de 75% de leurs patients dans 28% des cas (Tableau 7). PROPORTION DE PATIENTS TOUS > 75% 3 ECG Résultats biologiques 13,7 3,9 11,8 50 - 75 % 0 13,7 25 - 50 % 13,7 < 25% AUCUN Imagerie 27,5 21,6 7,8 25,5 31,4 37,3 11,8 15,7 3,9 25,5 29,4 POURCENTAGE Tableau 7 : Contenu du compte-rendu d’hospitalisation 7.8 Dossier médical La majorité des médecins généralistes (47%) n’ont un ECG archivé dans le dossier médical de leur patient que pour moins de 25% de leurs patients, voire pour aucun de leurs patients (24%). Les examens d'imagerie réalisés à l'hôpital sont majoritairement conservés par l'hôpital à 76,5% ou par le patient à 23,5% mais en aucun cas, conservés par le médecin généraliste. La majorité (53%) des médecins généralistes interrogés donne les CRH qu'ils reçoivent à leurs patients (ou une copie) et les courriers 25,5%. En revanche, la biologie n'est remise que dans 16% des cas, l'ECG dans 2%, aucun résultat d'examen dans 4%. Ces résultats mettent en évidence l’importance du CRH, qui est le document le plus transmis au patient. C’est ainsi un moyen de délivrer l’information, notamment lors d’une consultation avec un nouveau médecin, ce qui lui permet de délivrer la plupart des antécédents, et un résumé de ses pathologies. 7.9 L’importance de la transmission de l'information L'intérêt majeur du CRH pour la plupart des médecins généralistes (75%) réside dans les consignes de suivi et le traitement post-hospitalisation (Tableau 8). Pour 18%, l'information pour le patient est l'intérêt majeur, puis l'organisation des soins et l'archivage pour respectivement 4% chacun. En effet, l'archivage et l'organisation du réseau de soins sont des intérêts mineurs du CRH pour respectivement 60% et 37%. 54 Intérêts du CRH 80 70 Pourcentage 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 Archives Consignes de suivi, traitement Information pour le patient Organisation du réseau de soins Tableau 8 : Intérêts du compte-rendu d’hospitalisation. Pour 81% des médecins généralistes, les informations contenues dans le CRH ou dans le compte rendu de consultation, modifient la prise en charge de leur patient. Et d'autre part, ces informations participent au développement de leurs connaissances pour 77% d'entre eux. 7.10 Qualité de l'information Les informations délivrées par les CRH ou courriers de consultations sont globalement claires pour 47%, utiles pour 39%, précises pour 8% et exhaustives pour 6%. Concernant la nature des résultats d'examens qu'ils contiennent, 37% sont utiles, 29,4% précises, 22% sont claires, 12% sont exhaustives, et presque la totalité des médecins interrogés: 93% les trouvent explicites. Sur le plan des prescriptions, 60% les considèrent comme utiles, 31% comme claires, 8% comme précises et 2% comme exhaustives. Elles sont explicites pour 87% des cas. Modalités du suivi ultérieur 43,10% Projet social 23,50% Information donnée au patient 35,30% Aspect psychologique de la prise en charge 13,70% Traitement entrepris 86,30% Résultats des examens complémentaires 92,20% Diagnostic posé 98% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Pourcentage 55 Tableau 9: Données explicites du compte-rendu d’hospitalisation Globalement, les médecins généralistes trouvent que les comptes rendus envoyés sont de bonne qualité avec notamment un diagnostic clair, d’ailleurs presque la totalité d’entre eux se basent sur les traitements entrepris, examens complémentaires réalisés pour organiser la suite de leur prise en charge (Tableau 9). Cela démontre bien que lorsque qu’il n’y a pas de transmission ou dans des délais trop longs, la qualité de la prise en charge post-hospitalisation pourrait en pâtir. 7.11 Disponibilité des médecins généralistes D’après les médecins généralistes interrogés, 92% rapportent être facilement joignables par leurs confrères hospitaliers. Lorsque ça n'est pas le cas, les principales raisons sont: Présence limitée des permanences téléphoniques, notamment temps partiel Mobilité Surcharge de travail 7.12 Coordination des soins médecine ville – hôpital Les médecins de ville ne se sentent jamais associés au projet de soins après une sortie d'hospitalisation dans 53% des cas, parfois dans 41% des cas et toujours dans 6% des cas. Mais ils rapportent avoir parfois des échanges avec les médecins hospitaliers à ce sujet dans 79% des cas, souvent pour 20% et toujours pour 2% d’entre eux. La coordination des divers professionnels médicaux paramédicaux est toujours réalisée par le médecin traitant dans seulement 20% d'entre eux (Figure 3). 20% 23% Jamais Parfois Toujours 57% Figure 3 : Coordination des divers professionnels médicaux ou para médicaux par le médecin généraliste après une hospitalisation 56 Lors d'un décès à l'hôpital, les médecins traitants sont majoritairement avertis par la famille (48%) (Figure 4). 19% 10% autre 23% L'hopital La famille Non prévenu 48% Figure 4 : Avertissement du médecin généraliste lors d’un décès de ses patients à l’hôpital Dans les réponses "autres" figuraient : "bulletin de décès de la ville", "en 30 ans d'exercices, je n'ai jamais été prévenu par l'hôpital", "averti par la famille puis 1 mois plus tard par l'hôpital", "par l'hôpital trop tardivement, 6 mois après". 7.13 Satisfaction La majorité les médecins généralistes, 77%, se disent moyennement satisfaits de l'organisation du parcours de soins de leur patient, 12% pas satisfaits du tout et seulement 12% très satisfaits (Figure 5). 11,8 11,8 76,5 Très Satisfait Moyennement satisfait Pas satisfait 57 Figure 5 : Satisfaction des médecins généralistes de la communication ville-hôpital Nous avons interrogé les médecins traitants afin de savoir s’ils étaient bien renseignés sur les différents services existants dans l’hôpital. La réponse est globalement "non" concernant de nombreux domaines (Tableau 10). OUI NON Coordonnées téléphoniques et électroniques des médecins 39,2% 60,8% Organisation des services et compétences de chacun d'eux 35,3% 64,7% Types de coopération et réseaux de santé existants à partir de l'hôpital 17,6% 82,4% Mode de fonctionnement des équipes mobiles 17,6% 82,4% Les développements d'activités nouvelles 17,6% 82,4% Lorsqu'un nouveau médecin arrive à l'hôpital 13,7% 86,3% Lors du départ d'un médecin hospitalier 3,9% 96,1% Tableau 10 : Connaissance des services proposés par l’hôpital 7.14 Échanges avec les médecins hospitaliers: Au-delà de la communication concernant les patients (avis, ordonnances, courriers, CRH), la communication sur des sujets plus généraux tel que l'état de santé de la population, l'organisation locale de l'offre de prévention et de soins, sur les aspects concernant la prise en charge à domicile (notamment les soins à domicile), sur la démographie des professionnels de santé, ne sont dans la très grande majorité, jamais abordés. 7.15 Carences La majorité des médecins généralistes interrogés (60%) n'a pas le sentiment d'exercer le même métier que celui de leurs collègues hospitaliers et 92% observent des carences dans la relation ville-hôpital (Tableau 11). NON 7,8 OUI 92,2 0 20 40 60 80 100 Pourcentage Tableau 11 : Carences ressenties sur la communication médecine ville-hôpital 58 Les meilleures choses à faire pour améliorer la communication entre la médecine de ville et l'hôpital du point de vue des médecins interrogés, étaient par ordre décroissant: Être questionné sur la faisabilité du retour au domicile Être régulièrement informé de l'état de santé du patient lors d'une hospitalisation prolongée Disposer plus rapidement de l'information (CRH, CRO...) Avoir une meilleure connaissance de ce qui se fait en ville Pouvoir joindre plus facilement au téléphone un médecin hospitalier Disposer de temps de contact et d'échange avec les médecins hospitaliers Avoir une plus grande visibilité de ce qui se fait à l'hôpital 7.16 Relation ville-hôpital Nous avons demandé sous forme de réponse libre de qualifier les relations entretenues avec l'hôpital (Annexe n°2). Les relations sont globalement bonnes lorsque le correspondant hospitalier est connu, mais pour tous les autres cas, elles sont laborieuses. Les difficultés soulevées concernent notamment la communication directe ou indirecte. Par exemple : joindre un médecin hospitalier au téléphone, ne pas avoir le bon correspondant, attendre des dizaines de minutes de secrétariat en secrétariat sans résultat efficace, recevoir des CRH trop tardivement. Certains reprochent d'être mis en communication avec des étudiants en médecine : externes et internes. D'autres soulignent le retard à l'utilisation des moyens informatiques pour mieux communiquer, "les cliniques seraient en avance à ce niveau". Plusieurs des médecins généralistes qui ont répondu à ce questionnaire disent orienter leurs patients vers les cliniques, où il serait plus facile de communiquer et notamment de joindre les praticiens. Certains qualifient cette relation de "couple dysharmonieux qui ne peut pas divorcer", "déséquilibrée", "correcte", "distante", "confraternelle", "très insuffisante", "pas de relation", "laborieuse et difficile", "excellente mais rare" (annexe n° 2). Certains reprochent à de grands hôpitaux parisiens de "garder" les patients pour les consultations de suivi et qu'il faut considérer comme "perdus" les patients ayant été dans ces établissements. D'autre part, une des difficultés décrites par les médecins généralistes est le remplacement important des médecins hospitaliers, empêchant un lien stable sur la durée avec un correspondant. 7.17 Nouvelles technologies Soixante-cinq pourcent des médecins seraient prêts à recevoir des CRH via apicrypt que 45% utilisent déjà (Tableau 12). 59 35,3 Près à l'utiliser 64,7 54,9 Utilisation d'Apicrypt 45,1 0 10 20 30 40 50 60 70 Pourcentage NON OUI Tableau 12 : Médecins généralistes prêts à utiliser apicrypt, utilisent déjà apicrypt D'ailleurs, les réponses libres à la question quels sont les axes possibles d’amélioration des relations entre la médecine de ville et l’hôpital (annexe n°3), sont en grande partie sur l'utilisation des messageries sécurisées. Elles permettent de réduire le délai de réception, d’avoir une communication plus rapide, sans le délai d'attente du téléphone. Certains souhaitent notamment que l'APHP envoie les CRH via apicrypt. Ce qui reste encore laborieux malgré l'équipement adapté. Deuxièmement, une des propositions retrouvées de multiples fois de la part des médecins généralistes, serait l’organisation de staffs ou réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP), dans lesquels les médecins généralistes seraient invités à participer à l'hôpital. Mais également des soirées de formation médicale continue où les spécialistes hospitaliers pourraient participer aux enseignements et ainsi favoriser la communication entre les deux. Un d'entre eux résume cela: "multiplier les rencontres physiques". Certains demandent une ligne téléphonique médicale directe, afin de joindre les praticiens hospitaliers plus rapidement, de pouvoir hospitaliser les patients directement en salle, sans passer par les urgences. De plus, cela pourrait permettre de limiter la surcharge des services d'urgences. Un autre propose de garder une vacation à l'hôpital, garde, afin de faire partie du "système". Ils souhaitent être plus investis dans les grandes décisions prises à l'hôpital concernant l'avenir de leurs patients. 60 8 DISCUSSION Cette étude par questionnaire des médecins généralistes libéraux en périphérie des hôpitaux universitaires Paris-Ouest a permis de souligner les points forts et les points faibles de la relation entre la médecine de ville et l’hôpital et d’évaluer l’attrait de la médecine de ville pour les nouvelles technologies. Globalement, les médecins interrogés expriment clairement que la qualité de prise en charge et la confiance dans les praticiens à qu’ils orientent leurs patients sont les principaux critères d’adressage. L’information reçue après adressage à l’hôpital est de bonne qualité, informative, claire, pertinente. Néanmoins plusieurs carences sont apparues à l’analyse des réponses des médecins interrogés. Le délai avec lequel l’information est reçue est trop long, les médecins hospitaliers sont difficilement joignables, l’hôpital n’implique pas assez les médecins généralistes de ville dans la prise en charge des patients, ils ne sont notamment pas prévenus de l’hospitalisation de ceux-ci, de la sortie de ceux-ci, voire du décès de leur patient. Enfin, tous s’accordent sur l’intérêt des nouvelles technologies pour augmenter la rapidité de l’échange entre la médecine de ville et l’hôpital, sur l’augmentation de l’accessibilité des spécialistes hospitaliers. L'une des principales limitations de cette étude a été le faible taux de réponses, 5%. L'envoi par voie postale du questionnaire induit un plus faible taux de réponses. En effet, les médecins généralistes devaient soit le renvoyer par la poste avec le coût d'un timbre, et un risque d'oubli ou d'abandon, soit via un lien internet. Le lien internet a été transmis dans le questionnaire mais celui-ci était relativement compliqué, à risque d'erreur et donc de ne pas pouvoir accéder au questionnaire en ligne. De plus, ce faible taux de réponse peut s'expliquer également par la surcharge de travail des médecins de façon générale, de leur sollicitation pour diverses enquêtes, de leur charge de travail administrative. L'envoi de l'enquête directement par courrier électronique mail aurait permis de faire des relances, de limiter les difficultés avec le lien URL et donc probablement d’obtenir un nombre plus important de réponses. Le taux de réponses a été de 5%, il est très variable d'une étude à l'autre notamment dans les travaux de thèses. L'étude de L. Fabre réalisée en 2014 (36) dans la région de Toulouse a obtenu un taux de réponse de 7,3% (121 questionnaires reçus sur 1650 envoyés), les questionnaires ont pourtant été envoyés par email, avec des relances. Une étude réalisée avec les médecins généralistes de la région de Nantes (F.-X. Barthélémy en 2012) (37) a eu un taux de réponses de 13%, malgré également un envoi du questionnaire par email. La conséquence du faible taux de réponse est la petite taille de l'échantillon de cette étude 51 réponses. Difficile de dire si l'échantillon recueilli est représentatif de la population des médecins généralistes en périphérie des hôpitaux universitaires Paris Ouest. Toutefois, les résultats semblent cohérents par rapport à ceux de précédentes études. La moyenne d'âge était de 52,7 ans, une étude réalisée auprès des médecins généralistes du 16ème arrondissement de Paris et de Boulogne-Billancourt en 2013 était de 58 ans (38). Différentes difficultés sont rencontrées sur le plan de la communication en médecine de ville et d'hôpital. Une étude réalisée dans le cadre d'une thèse auprès des médecins généralistes sur leur ressenti concernant la relation qu'ils entretenaient avec le centre 61 hospitalier de rattachement de Pau en 2014 (39) montrait que sur 139 médecins, les principaux points à améliorer était la communication (68,2%), les relations entre les médecins (57,1%) et le retour d’information concernant la prise en charge des patients (48,4%). On note dans notre étude, une transmission de l'information via les CRH dans une proportion importante pour la médecine et la chirurgie (transmis pour plus de 75% de leurs patients pour 71% des médecins interrogés). Ces résultats sont comparables à une étude réalisée en 2006 lors d'un travail de thèse (par G. Hubert) (40) qui montrait qu'il y avait un retour systématique de l'information pour 77% des patients quelque soit son support lorsqu'ils adressaient un patient à l'hôpital. A contrario, une étude réalisée en 2006 par l'union régionale des médecins libéraux (URML) (41) d’Ile de France montrait que seulement 52% des médecins généralistes avaient reçu un CRH après une hospitalisation toutes spécialités confondues. Pour les consultations spécialisées, les résultats montrent qu'il y a également une transmission de l'information pour une majorité des patients. On pourrait cependant supposer que la communication de médecin spécialiste à médecin de ville soit plus simple, avec seulement deux interlocuteurs. Cependant les résultats ne mettent pas en évidence une communication meilleure ni plus fréquente concernant les consultations spécialisées par rapport aux CRH. En ce qui concerne la qualité des CRH, ils sont globalement rapportés comme de bonne qualité, délivrant des informations claires, précises, exhaustives et surtout précieuses pour la suite de la prise en charge en ambulatoire. Il en était de même pour l'étude réalisée en 2006 par G. Hubert (40) et dans l'étude réalisée en 2013 par T. Augy (38) où 96% des médecins généralistes trouvaient les CRH suffisamment informatifs. Nous avons retrouvé que l'information était globalement transmise et de qualité. Mais le principal problème est le délai de transmission. Une étude réalisée par l'URML (41) d'Ile de France en 2006, montrait que les patients consultaient leur médecin généraliste en moyenne dans un délai de 12,9 jours après l'hospitalisation, et pour 43% d’entre eux, moins de 8 jours après leur sortie d'hospitalisation. Or, dans la majorité des cas le CRH arrive dans un délai de 7 à 30 jours pour 60,8% et plus d'un mois après pour 31,4% des cas. Cela induit inévitablement des difficultés dans la prise en charge post-hospitalière. D'ailleurs ce délai est rapporté comme trop long pour 61% des médecins que nous avons interrogés. Il en était de même lors de l'étude réalisée à Bobigny en 2006 (40) : délai considéré comme long ou trop long pour plus de 94% de l'échantillon. Le délai de réception de l'information est pénalisant pour un bon exercice de la médecine. Les résultats de l'étude menée par Mr Augy Thomas en 2013 (38), lors de son travail de thèse sur le parcours complet d’une hospitalisation d’un patient gériatrique polypathologique montrait que 98% (des 52 médecins généralistes interrogés à Paris) n'avaient pas reçu le CRH dans un délai de 8 jours. De même, une méta-analyse américaine publiée dans le JAMA en 2007 (17) montrait que le document de sortie était absent lors de la première visite du médecin après l’hospitalisation dans 12% à 34% des cas selon les résultats des études et restait pauvre à 4 semaines pour 51% à 77%. Ce qui affectait la qualité des soins dans environ 25% des cas. 62 Le manque de coopération entre les médecins hospitaliers et les médecins de ville et notamment les difficultés pour les joindre par téléphone, le turn-over important des médecins hospitaliers et le retard de l'information entraine parfois une orientation des patients vers les cliniques par leur médecin traitant. Où d'après les commentaires libres, la communication serait plus aisée et les moyens de communications plus "en avance". Un travail de thèse en 2010 à Grenoble réalisé par Mme Giraud M. (42) avait mis en évidence également "ce recours de plus en plus prononcé aux cliniques". En effet, à plusieurs reprises dans les réponses libres (annexe n°2), les médecins généralistes indiquaient adresser volontiers leur patients aux cliniques au détriment des hôpitaux publiques avec lesquelles ils communiqueraient plus difficilement. Lors d'une étude réalisée à Nantes en 2012 (43), auprès des médecins généralistes, 61% d'entre eux adressaient leurs patients prioritairement en privé. Les principaux avantages étaient un accès direct et plus rapide par téléphone, moins de temps d'attente pour le patient et le spécialiste souvent connu du patient ou du médecin traitant. D’ailleurs, il est intéressant de noté dans notre étude, que quasiment la moitié des médecins généralistes (49%) avaient moins de 5 correspondants hospitaliers privilégiés et que sur tous les points questionnés la connaissance de l’hôpital : ses activités, ses intervenants était faible. D'après l'étude de l'URML Ile de (41) et la thèse de Bobigny en 2006 (34), il y aurait une plus grande transmission de l'information pour les hospitalisations programmées, de jour, de semaine ou traditionnelles quand elles sont faites à la demande du médecin traitant. Et au contraire, un plus faible retour de l'information quand il n'était pas à l'origine de l'hospitalisation notamment via les urgences ou le SAMU. Une meilleure communication entre la médecine de ville et d'hôpital permettrait d'augmenter le nombre d'hospitalisations directement en salle, ce qui permettrait une meilleure prise en charge et limiterait ainsi l'engorgement des urgences selon une enquête auprès des médecins de la région mâconnaise (septembre 2010) (44). Une autre suggestion pour améliorer la coordination des soins serait d'anticiper le retour au domicile en avertissant systématiquement le médecin traitant avant la sortie de son patient. Par ailleurs, la sortie du patient en possession d’un document résumé d'hospitalisation pour le médecin traitant, comme le recommande l'HAS va devenir une obligation légale selon le projet de loi santé 2015, et ne pourrait qu’améliorer la coordination des soins. Une des propositions soulignées par plusieurs des médecins généralistes interrogés est la mise en place de réunions de concertations pluridisciplinaires. L'étude réalisée en 2014 à Toulouse par L. Fabre (36), constate les mêmes résultats. En effet "plus de la moitié des répondeurs pensaient que les réunions pluridisciplinaires seraient un bon moyen pour améliorer les échanges avec les praticiens hospitaliers". Ceci est un beau projet mais difficilement réalisable, répondre au téléphone n'est pas toujours possible pour certains par manque de temps, se déplacer à l'hôpital et assister aux réunions semblent encore plus compliqué. Les médecins généralistes témoignent de leur souhait de communiquer davantage par email, via les messageries sécurisées. Ces résultats sont cohérents avec les différentes études 63 réalisées en France. Notamment l'étude de L. Fabre en 2014 à Toulouse (36), qui montrait que les médecins généralistes estimaient que l’email avec accusé de réception, était le moyen de transmission des informations le plus adapté lors de la sortie du patient pour 56%, loin devant le courrier donné au patient, les documents standardisés, les appels téléphoniques, les documents faxés, les courriers adressés au cabinet... Ceci témoigne d'une grande volonté de la part des médecins généralistes de moderniser les moyens de communication, peut-être parfois bloqués par certains hôpitaux qui ne sont pas encore équipés. L’utilisation des messageries sécurisées et notamment d’apicrypt existe à l’APHP et dans certains hôpitaux périphériques, mais son usage est complexe. En effet, les médecins généralistes libéraux peuvent envoyer des emails aux praticiens hospitaliers de l’APHP, mais ils ne peuvent pas les contacter directement car les médecins hospitaliers n’ont pas de compte personnel apicrypt. L’email rédigé par le médecin généraliste est envoyé vers un email générique à l’APHP avec le nom du destinataire. Cet email est ensuite transféré sur les adresses emails spécifiques des médecins hospitaliers (exemple [email protected]). D'autre part, si le praticien hospitalier se connecte de son domicile à sa boîte mail professionnelle, les emails reçus même via apicrypt peuvent ne plus être sécurisés et donc le secret médical peut être mis en jeu. Certains centres hospitaliers ont au sein de leur service informatique général une banque de données avec tous les médecins libéraux référencés dans apicrypt. Ceci permet à la secrétaire lorsqu'un courrier est validé, de voir la liste des correspondants. Un logo s’affiche pour ceux qui sont équipés d’apicrypt. Il est alors possible de leur envoyer directement par la messagerie sécurisée et pour les autres par voie postale, possible par exemple avec le logiciel ALIZEE (logiciel informatique de certains hôpitaux). Cependant dans plusieurs hôpitaux de l’APHP (notamment Corentin-Celton, Hôpital européen Georges-Pompidou), le logiciel DxCare n’est pas configuré pour lister les correspondants médicaux équipés d’apicrypt, et sont donc dans l’incapacité de fournir un CRH par email sécurisé aux médecins libéraux. Une des demandes des médecins généralistes est d'avoir un annuaire email des praticiens hospitaliers. Les hôpitaux de façon générale, l'AP-HP mais également les hôpitaux périphériques ont mis en place des adresses standardisées afin de mieux communiquer avec un praticien par exemple : pré[email protected]. Cependant, encore une fois ces adresses email ne sont pas sécurisées. Le téléphone, très utilisé dans la communication ville-hôpital surtout dans les situations d'urgences, était un autre problème décrit par les médecins généralistes. Une de leurs propositions afin d'améliorer les échanges était la mise en place de lignes téléphoniques directes. A plus grande ampleur, le Centre Hospitalier Régional Universitaire (CHRU) de Lille a mis en place une ligne téléphonique depuis 2009 : "HOP' line CHRU" réservée aux médecins généralistes qui souhaitent avoir un avis spécialisé. Cette ligne permet d'entrer directement en contact avec les médecins du CHRU de Lille dans de nombreuses spécialités médicales. Une standardiste est dédiée à recevoir les appels des médecins généralistes et les orienter directement vers le praticien, sénior approprié d'astreinte de 9h à 19h. Ce dispositif ne 64 s'adressant qu'aux professionnels, il faut demander le numéro d'appel par e-mail à : [email protected] afin de le recevoir. Dans les services de médecine vasculaire (HEGP) et rééducation vasculaire (Corentin Celton) des hôpitaux du groupe Paris Ouest, nous avons mis en place une ligne téléphonique directe dont le numéro est le: 01 56 09 30 51, permettant de contacter un médecin plus rapidement pour avis spécialisé. D'autre part, le médecin prenant en charge le patient est incité à prévenir le médecin traitant dès l’admission et avant la sortie afin d’entretenir le lien entre le médecin généraliste et le service hospitalier prenant en charge le patient. Enfin nous avons créé un site internet http://www.vasculaire-hupo.aphp.fr/, dans le but de faciliter les échanges entre les médecins généralistes - hospitaliers et patients dans le domaine des pathologies de médecine vasculaire. Celui-ci met en évidence les contacts des différents médecins hospitaliers, avec un onglet spécial "adresser un patient". Ce site web a aussi pour vocation de diffuser de l’information médicale sur certaines pathologies vasculaires, parfois peu rencontrées par les médecins libéraux, avec les principaux examens complémentaires à réaliser, traitements à mettre en place selon les recommandations. Ils pourront donc trouver des réponses à leurs interrogations sur les prises en charge de leurs patients en sortie d’hospitalisation et adresser leur patient de façon plus simple. 65 9 CONCLUSION La communication et la relation entre la médecine de ville et d'hôpital est fondamentale dans la coordination des soins et la prise en charge des patients, notamment par le médecin généraliste qui prend le relais de l'hôpital. C'est un enjeu important notamment dans la politique de santé actuelle, afin de toujours perfectionner la qualité de notre médecine. L’ensemble se doit de respecter un cadre médico-légal afin d'être valide. La satisfaction des médecins de ville est globalement moyenne concernant leurs relations avec l'hôpital. Il existe des carences entre ces deux pratiques pour plus de 92% des médecins généralistes ayant répondu à notre étude. Ce n’est pas sur la qualité qu’ils fondent leur jugement. L'information majoritairement transmise via les CRH est de bonne qualité. D'ailleurs la grande majorité d'entre eux se base sur les données du CRH pour la suite de la prise en charge post-hospitalière, d'où son importance. Mais le délai de réception des informations, dépassant les 8 jours recommandés par l'HAS dans la majorité des cas, ne permet pas la pratique d'une médecine de qualité en post-hospitalier lorsque le médecin traitant devenu coordinateur des soins doit effectuer la suite de la prise en charge au domicile à l’aveugle. Afin de garantir les meilleurs soins possibles, que ce soit à l'hôpital ou au cabinet, la relation entre ces deux pôles se doit d'être complémentaire, fluide et de qualité. Les nouvelles technologies de la communication et de l'information, nous permettent de converger vers un but commun. Premièrement, l'utilisation des messageries sécurisées serait une solution pour la plupart des médecins généralistes interrogés avec notamment l'utilisation d'apicrypt, messagerie cryptée la plus répandue. Elles permettent de délivrer une information rapide et sûre. Le téléphone reste un outil incontournable et fréquemment utilisé, mais pour lequel il est nécessaire de mettre en œuvre des lignes spécifiques pour faciliter l'accès aux médecins hospitaliers. Un autre moyen de communication que nous apportent les nouvelles technologies est l'accès au dossier médical partagé. Encore trop peu répandu, il permet la délivrance de l'information de façon immédiate, complète notamment sur les antécédents et les traitements habituels. Parallèlement aux outils de communication, l'une des requêtes des médecins généralistes, serait de multiplier les rencontres avec leurs collègues hospitaliers, notamment en assistant à des staffs ou réunions de concertation pluridisciplinaire à l'hôpital. Une meilleure connaissance des souhaits, des attentes et des carences ressenties par chacun, permet de concevoir et proposer des solutions adaptées à la médecine de ville et d'hôpital. Pour compléter cette étude, il serait intéressant d'avoir le point de vue des médecins hospitaliers lors d'un travail complémentaire. Comme le déclare le Docteur Michel Legmann en juin 2010 (45), Président du CNOM : « L'histoire de la médecine démontre que, à toute époque, les médecins ont incorporé dans leurs pratiques, les innovations technologiques, afin d'améliorer l'exercice de leur art au service de la qualité des soins et de la prise en charge des patients. La diffusion de ces technologies a toujours conduit à de nouvelles façons d'exercer la médecine. Le Conseil national de l'ordre des médecins souligne d'emblée que les nouvelles technologies ne sont que des outils supplémentaires au service de la médecine qui est elle-même au service des malades. » 66 10 BIBLIOGRAPHIE (1) Rosnay, C. Dulong de Rosnay. « Relation ville-hôpital, vision d’un jeune médecin généraliste. » Oncologie 12, no 2 (5 février 2010): 130‑34. doi:10.1007/s10269-0091853-3. (2) Décret n°47-1169 du 27 juin 1947 de déontologie médicale. Application de l'ordonnance 45-2184 DU 24-09-1945,. 47-1169, 1947. (3) Dr Gérard Lambert. « Le consentement éclairé », 2000. (4) Pr Bernard Hoerni. « Serment d’Hippocrate réactualisé », 4 avril 1996. (5) LOI n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. 2002-303, 2002. (6) Code de la santé publique - Article L1111-2; 23 juillet 2009. Code de la santé publique. Vol. L1111‑12. (7) Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du code de la santé publique. 2002-637, 2002. (8) Code de déontologie. « Article 35 - Information du patient », novembre 2012. http://www.conseil-national.medecin.fr/article/article-35-information-du-malade259. (9) Ministère de la santé et des solidarités. « Charte de la personne hospitalisée. 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(21) Ordonnance n°58-1373 du 30 décembre 1958 relative à la création de centres hospitaliers et universitaires, à la réforme de l’enseignement médical et au développement de la recherche médicale. (22) Code de déontologie. « Article 64 - Exercice collégial, », http://www.conseil-national.medecin.fr/article/article-64-exercice-en-equipe-288. (23) ANAES. « Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé, réglementation et recommandations concernant le dossier du patient. », juin 2003. (24) Loi Hôpital, patients, santé, territoires, 2009. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Loi_Hpst_07-09-09.pdf. (25) Beverly B. Green, MD, MPH; Andrea J. Cook, PhD; James D. Ralston, MD, "Effectiveness of home blood pressure monitoring, web communication, and pharmacist care on hypertension control" June 25, 2008, JAMA. 2008;299(24):2857-2867. doi:10.1001/jama.299.24.2857. 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Ce questionnaire est la base de ma thèse de médecine générale sur la relation médicale ville-hôpital afin d'évaluer et d'identifier les carences perçues et mises en avant par les médecins généralistes dans leur relation avec l'hôpital. L'objectif est de pouvoir proposer et développer des outils, notamment en faisant appel aux nouvelles technologies (site web, email, ligne téléphonique dédiée, télémédecine...) pour tenter de pallier aux carences que vous soulèverez. Ainsi une meilleure collaboration et un meilleur dialogue entre la ville et l'hôpital permettraient de faciliter les démarches inhérentes aux projets et aux parcours de soins des patients tout en permettant une plus grande efficacité et un gain de temps pour les praticiens de ville. Je vous remercie très sincèrement de prendre une dizaine de minutes pour répondre à ce questionnaire anonyme. Vous pouvez y répondre en ligne : http://goo.gl/forms/FzhqwjWMU2 ou me le renvoyer par courrier à l'adresse suivante: M Delahaye, 9 rue André Rivoire, 92240 Malakoff 1. Age (années) 2. Sexe * Féminin 3. Masculin Activité exclusive en cabinet Oui Non 70 4. Si NON, intervenez-vous en : Maison de PMI retraite 5. Planning Centre de santé Hôpital ou familial ou dispensaire clinique Mode d’exercice * Individuel En groupe 6 A quel centre hospitalier adressez-vous prioritairement vos patients ? Une seule réponse possible par ligne. Chir. 7. Chir. Chir. Gynécologie Cardio- Voici différents critères d'adressage à l'hôpital: * Classez-les de 1 (critère le plus important) à 5 (critère le moins important) selon vous Une seule réponse possible par ligne. Qualité Proximité Géographique 8. Rapidité Relations de Facilités des confiance avec échanges avec les de prise en de rendez- les médecins charge vous médecins hospitaliers hospitaliers de proximité De quelle manière vos patients accèdent-ils aux services hospitaliers? Classez-les de 1 (moyen le plus fréquent) à 4 (moyen le moins fréquent) selon vous Une seule réponse possible par ligne. En urgence par les services En accès Adressés par 15 / SAMU direct vous-même Adressés par un spécialiste 71 9. Pouvez-vous donner une estimation des motifs pour lesquels vous adressez vos patients à l’hôpital? Classez-les de 1 (motif le plus fréquent) à 4 (motif le moins fréquent) selon vous Une seule réponse possible par ligne. Urgence Hospitalisation Avis / programmée consultation Examen complémentaires nécessitant un plateau technique 10. Au cours des 3 derniers mois, combien avez­vous adressé de patients à l’hôpital, tous motifs confondus (urgence, consultation, hospitalisation, ...)? <5 11. 5 - 10 10 - 30 30 - 50 >50 Quels sont les délais de rendez-vous pour vos patients à l'hôpital, hors urgence? 6 jours 1 mois Entre 1 et 3 mois Entre 3 et 6 mois >6 mois 12 En cas d’urgence pour un de vos patients, parvenez-vous à joindre facilement : OUI NON Le centre 15 Le médecin des urgences Le spécialiste hospitalier concerné Rédigez-vous systématiquement un courrier lorsque vous adressez un patient à l’hôpital? 13. Toujours Parfois 14. Avez-vous des correspondants hospitaliers privilégiés? 0-5 5-10 >10 15. Jamais NON Joignez-vous facilement les médecins hospitaliers par téléphone ? 72 Toujours Parfois 16. Quel est le principal mode de communication avec vos collègues hospitaliers ? Téléphone 17. Courrier postal < 25% 25 - 50% 50 - 75% > 75% Tous Le jour de l'entrée En cours de séjour Jamais Etes-vous prévenu de la sortie d'hospitalisation de vos patients? >24h à l'avance 20. Déplacement sur place Etes-vous prévenu de l'entrée en hospitalisation de vos patients ? >24h à l'avance 19. E-mail Parmi vos patients suivis à l’hôpital pour une pathologie chronique et/ou lourde, pour combien d’entre­eux recevez­vous des informations sur leur prise en charge hospitalière? Aucun 18. Jamais Le jour de la sortie Après la sortie Jamais Les informations que vous récupérez sur la prise en charge hospitalière vous sont-elles ? Envoyées par l’hôpital Transmises par le patient les deux 21 Dans quelle proportion recevez-vous soit un compte rendu d'hospitalisation (CRH)? En cas de séjour en: * <25% 25 - 50% 50 - 75% >75% Jamais Maternité Chirurgie Médecine 22. Dans quel délai recevez-vous un CRH ou un courrier des médecins hospitaliers? 73 Sous Entre 2 et 7 Entre 7 et 30 >1 Jamais 48h jours jours mois Lors d'une hospitalisation Lors d'une consultation spécialisée 23. Ce délai vous semble t'il? Rapide Normal Long Lors d'une hospitalisation Lors d'une consultation 24. Concernant la messagerie sécurisée type Apicrypt ou autre? OUI NON L'utilisez-vous Seriez-vous prêt à recevoir des CRH via cette messagerie 25. Dans quelle proportion les CRH que vous recevez contiennent? * Une seule réponse possible par ligne. Aucun <25% 25 - 50% 50 - 75% >75% Tous ECG Résultats biologiques Examens d'imagerie 26. Pour combien de vos patients ayant été hospitalisés, pensez-vous avoir un ECG dans votre dossier ? * Aucun <25% 27. 25 - 50% 50 - 75% >75% Tous Généralement par qui sont conservés les examens d’imagerie réalisés à hôpital? Par Par vous, le médecin Par le Ils ne sont pas l'hôpital traitant patient conservés 74 28. Remettez-vous à vos patients des documents médicaux? Aucun CRH Biologie ECG Courriers 29 Dans quel but, les informations du CRH ou courrier venant de l’hôpital vous sont-elles importantes? * (Classez les de 1: plus important à 4: moins important) Archives 30. Information pour Consignes de le patient suivi, traitement Organisation réseau de soins Estimez-vous que les informations des CRH ou courriers de consultation hospitalière sont généralement? Une seule réponse possible par ligne. Claires Précises Exhaustives Utiles Sur les données cliniques Sur la nature et le résultat des examens effectués à l'hôpital Sur les prescriptions 31. Dans les CRH que vous recevez, les points suivants sont explicites : * Une seule réponse possible par ligne. OUI NON Diagnostic posé Résultats des complémentaires examens Traitements entrepris Aspect psychologique de la prise en charge Information donnée au patient Projet social Modalités du suivi extérieur 75 32. Estimez-vous que les informations des CRH ou courriers de consultation hospitalière: OUI NON Modifient votre prise en charge? Etendent vos connaissances? 33. Pensez-vous être joignable facilement par les médecins hospitaliers ? Oui Non 34. Si non, pourquoi? 35. L’hôpital fait­il appel à vous ? Toujours Parfois Jamais 36 Dans ce cas, c’est pour quelle raison ? * classez les de 1 (plus fréquent) à 3 (moins fréquent) Demande d'information Transmission d’information sur sur le patient 37. la prise en charge du patient Organisation de la sortie Lors d’une sortie d’hospitalisation demandant une prise en charge pluridisciplinaire, est-ce vous qui assurez la coordination des divers professionnels médicaux ou paramédicaux? Toujours Parfois Jamais 38. Avez­vous le sentiment d’être associé au projet thérapeutique de vos patients lorsqu’ils sont hospitalisés Toujours Parfois Jamais 76 39. Avez-vous des échanges avec le médecin hospitalier sur le suivi post hospitalier du patient? Toujours Souvent Parfois 40. Lorsque vos patients décèdent à hôpital, par qui êtes-vous prévenu ? Plusieurs réponses possibles. L'hôpital La famille Non prévenu Autre : 41. Êtes-vous satisfait de l’organisation du parcours de soins du patient à sa sortie de l’hôpital? Très satisfait 42. Moyennement satisfait Pas satisfait Vous trouvez­vous bien informé des différents services existants dans l’hôpital auquel vous adresser vos patients ? OUI NON Coordonnées téléphoniques et électroniques des médecins Organisation des services et compétences de chacun d’eux Types de coopérations et réseaux de santé existants à partir de l’hôpital Mode de fonctionnement des équipes mobiles Les développements d'activités nouvelles Lorsqu’un nouveau arrive à l’hôpital médecin Lors du départ d’un médecin hospitalier 43 Vous arrive­t­il d’échanger avec les médecins hospitaliers? 77 OUI Sur l’état population de santé de NON la Sur l’organisation locale de l’offre de prévention Sur l’organisation locale de l’offre de soins Sur les aspects concernant la prise en charge à domicile (soins à domicile...) Sur la démographie des professionnels de santé 44. Observez- vous des carences dans les relations ville-hôpital? Oui Non 45. Quelles seraient les meilleures propositions, selon vous, pour améliorer la relation ville hôpital? Classez de 1 (la plus importante) à 7 (la moins importante) Une meilleure connaissance de ce qui se fait en ville Une plus grande visibilité de ce qui se fait à l'hôpital Pouvoir joindre plus facilement au téléphone un médecin hospitalier Disposer de temps de contact et d'échange avec les médecins hospitaliers Disposer plus rapidement de l'information (CRH, CRO...) Etre régulièrement informé de l'état de santé du patient lors d'une hospitalisation prolongée Etre questionnée sur la faisabilité du retour à domicile 78 46. Avez -vous le sentiment de faire le même métier que vos collègues hospitaliers ? Oui 47. Non Comment qualifieriez ­vous vos relations, vos liens avec l’hôpital ? 48. D’après vous quels sont d'autres axes possibles d’amélioration des relations/ échanges /communications entre l’ambulatoire et l’hôpital autres que ceux cités ci-dessus ? Fourni par 79 11.2 Annexe n°2 : Réponses libres : comment qualifieriez-vous vos relations, vos liens avec l’hôpital ? " Très bons contacts avec certains hôpitaux (et certaines cliniques), aucun contact avec d'autres " " Aussi bons que possible, l'activité de chacun ne permettant pas d'en faire plus " " Bonnes dans l'ensemble, il y a toujours hélas, des exceptions " " Relations confraternelles, mais un peu distantes. Il n'y a pas assez d'interaction avec les médecins de ville pour la prise en charge des patients " " Je suis retraitée de l'APHP, relations excellentes lorsque je connais les collègues et les services. Sans doute moins bonnes pour les services inconnus " " Toujours difficile et teintés de surpuissance de leur part. La machinerie hospitalière est très lourde et les médecins se croient bien au-dessus des contingences de base " " En amélioration " " Correctes " " Relations cordiales " " Couple disharmonieux, qui ne peut pas divorcer " " Déséquilibrées " " Globalement de bonnes qualités, s'améliorant au fil des années. Parfois difficiles, lorsque les patients adressés aux urgences ne sont pas ou mal pris en charge. Le sentiment que l'hôpital ne perçoit pas que notre emploi du temps est au moins aussi chargé que le leur... " " Très insuffisantes, et frustrantes, voire parfois méprisantes pour les généralistes " " Cordiales, de confiance " " Problème pour joindre les spécialistes, problème pour récupérer les imageries ou examens fait aux urgences, CHR envoyé tardivement " " Très moyen, bien parfois " " Bonnes relations, car j'ai souvent un ou deux correspondants privilégiés pour chaque spécialité. Je les connais assez bien donc RDV plus faciles et retour d'informations rapides par téléphone ou mail. " "1- l’hôpital ignore l'hospitalisation privée, 2- l’hôpital n'arrive pas à intégrer la médecine générale 3- les 35h ont tué l'organisation hospitalière, il y a toujours un échelon qui bloque. " " Le plus urgent c'est un annuaire e-mail, puis un annuaire mobile (GSR) " " Correctes sans plus " " Pas de relation, aucune relation directe " " Nécessaires, rassurantes car complémentaires " 80 " Satisfaisantes " " Laborieuses et difficiles " " Tout malade adressé à l'HEGP doit être considéré comme perdu " " Très variables selon les services. Très satisfaisantes quand on se connait bien et inversement. Il existe surtout des échanges lorsque nous sommes déjà en relation " " Excellentes mais rares... " " Fluctuantes en fonction des hôpitaux et des suivis hospitaliers " " En général bonnes, parfois compliquées " " Bonnes, grâce à un réseau personnalisé " " Bonne quand on a un correspondant précis, que l'on connait. Sinon, il est difficile de trouver le bon interlocuteur (on nous passe souvent l'interne de garde pour les urgences); ce qui fait que l'on envoie beaucoup plus facilement dans le privé où les médecins sont plus disponibles et plus faciles à joindre. " " Variables selon les correspondants. Les comptes rendus écrits sont fondamentaux, mais la transmission doit être très rapide. Les autres contacts, téléphoniques en particuliers sont difficiles: peu de disponibilité, d’accessibilité de part et d'autre " " Peu existantes, les CRH arrivent vraiment trop tard par rapport à la sortie " " Globalement mauvaise, pour beaucoup le médecin traitant existe à peine avant et après l'hospitalisation. Seul compte ce qui est fait à l'hôpital. Il existe heureusement des exceptions, et j'ai d'excellents confrères avec lesquels je communique très bien. " " Retard à l'utilisation des moyens informatiques, les cliniques privés sont en avance " " Deux mondes différents, les médecins hospitaliers ont le savoir. Les médecins généralistes de ville sont les "récipients" qui accueillent les patients ou la serpillière où l'on s'essuie les pieds quand il y a un problème " " Relations cordiales et bienveillantes, mais contact direct souvent laborieux CRH pas toujours transmis au médecin traitant " " 1 - Tributaires du lien personnel avec le 2 - Tributaires de l'adresse e-mail du praticien hospitalier " confrère hospitalier " Inexistantes" " Les deux mondes s'ignorent. Les libéraux ont fui "l'usine" et ont des difficultés à prendre contact avec les hospitaliers qui eux même les ignorent, soit parce qu'ils n'ont jamais fait de ville soit parce qu'ils n'ont pas le temps de s'en préoccuper " " Essentielles mais joindre un médecin hospitalier relève parfois de l'exploit, car il est soit injoignable soit occupé... On nous passe de poste en poste pdt 30 - 40 min facilement! Il en est de même pour les médecins de ville qui, le plus souvent n'ont pas de secrétariat ou d'assistance. Enfin, après 17h plus personnes n'est joignable à l'hôpital " " Globalement, relations très difficiles. De très bonnes relations avec certains professionnels se développent. Elles reposent principalement sur la bonne volonté de ces professionnels très engagés dans la prise en charge globale de leur patient " 81 " Satisfaisantes" " Difficiles, malgré les bonnes volontés de chacun " " Perfectibles " " Plutôt cordiales et oui !! " " Plutôt efficaces " " Distantes, deux mondes évoluant en parallèle" 82 11.3 Annexe°3 : Réponses libres : D’après vous quels sont les axes possibles d’amélioration des relations/ des échanges/ de la communications entre l’ambulatoire et l’hôpital autres que ceux cités ci-dessus ? " Avoir des staffs médecins hospitaliers et médecins de ville " " Présence de ligne téléphonique médicale directe par service dédié aux relations avec médecins de ville. Usage des messageries sécurisées internet. Proposer aux professeurs un stage en médecine générale en ville " " Réunions tardives sur des thèmes de pratique hospitalière ayant une incidence sur notre prise en charge en ville " " Utilisation généralisée des messageries type apicrypt. Même si l'AP-HP est équipée, il faut encore souvent "ramer" pour obtenir les CRH par cette voie " " Essayer d’améliorer la disponibilité des médecins hospitaliers à la demande des praticiens de ville. Organisation de soirées médicales de FMC à l'attention des praticiens de ville. Utilisation des messageries sécurisées type "apicrypt" pour communiquer plus rapidement des informations médicales aux médecins de ville " " Transmission par mail du CRH et CRO " " Multiplier les rencontres physiques " " Ne sait pas " " Participation aux staffs de l'hôpital " " Participation des médecins généralistes à des réunions de concertations pluridisciplinaires à thème. Dans le but de se former, dans un cadre diffèrent d'un EPU mais d'un niveau supérieur aux groupes de pairs (avis-expertise). Ou bien, inviter les médecins de ville lorsqu'il s'agit d'un patient suivi au cabinet. Ce serait l'occasion de se rencontrer avec l'équipe qui prend le relais lors de l'hospitalisation " " Proximité des lieux d'interventions (maison médicale d'urgences à côté d'un service d'urgences pour partenariat). Proposer aux médecins de ville de participer à des staffs hospitaliers. Réunion de concertation pluridisciplinaire avec intervention des médecins de ville. Prendre "l'avis" du médecin traitant lors d'une décision importante (institutionnalisation des personnes âgées, ou pour les fins de vie, décisions de soins palliatifs par exemple). Ne pas trop multiplier les moyens de communications apicrypt, courrier postal, mail, sms, téléphone centralisé " " L'axe d'amélioration immédiat serait qu'il y ai plus de personnel médical et paramédical à l'hôpital et en ville. L'amélioration faisable, serait d'arriver à joindre un médecin hospitalier plus rapidement " 83 " Qu'il y ait plus de communication entre la médecine de ville et la médecine hospitalière! Mais malheureusement, par manque de moyen en personnel cela est très difficile" " Echanger par mail " " Ne sait pas " " Ne sait pas " " Echange téléphonique simplifié ou apicrypt " " Garder une vacation à l'hôpital? ou une garde? dans tous les cas, plus de mixage " " Mise en place de numéros directs pour chaque spécialité que l'on trouverait facilement sur internet " " apicrypt " " Facile avec des courriers via internet, apicrypt marche bien. Car, avec les aléas de la poste qui s’ajoutent au délai d'envoi (chez moi, le courrier arrive parfois avec 5j de retard!!!) le délai de réception des CRH est trop long " " Apprendre aux étudiants et internes (les autres c'est trop tard) qu'il existe des médecins de ville (en voie de disparition) qui méritent qu'on les écoutent pour le bien des patients " " l'avenir est dans APICRYPT, mais trop d'information tue l'information " " Etre respecté par les médecins hospitaliers. Chacun doit garder son rôle échanger et partager. Par exemple, je m'occupe de l'indication thérapeutique d'un diabétique. L'hôpital s'occupe de traiter la rétinopathie diabétique. Et l'on discute sur l'amélioration possible du diabète " " Dématérialisation du CRH et dossier médical partagé. Le but étant de réduire le délai de réception des informations " " Stabilité des confrères hospitaliers " " 1- Convocations aux staffs concernant des patients hospitalisés par nos soins, 2- Intervention des praticiens hospitaliers, lors des FMC organiser par les libéraux, quitte à rémunérer ces hospitaliers pour leur travail " " Faciliter l'entrée des patients directement en salle sans passer par les urgences. Ceci diminuerait le flux aux urgences et le stress des patients pour lesquels on est certain qu'une hospitalisation sera nécessaire " " Développer des bonnes pratiques de prise en charge coordonnée. Exemple: - prévenir quand un patient est hospitalisé et avant sa sortie - interroger le médecin de ville ou coordonnateur sur sa connaissance du patient et faisabilité du retour à domicile. - organiser des synthèses pour les cas les plus complexes... Surtout cela suppose que les hospitaliers puissent changer leurs regards et leurs préjugés sur les pratiques " de ville " " 84 " Echange par courriel, car plus rapide, plus réactif " " Faciliter le contact téléphonique entre médecins de ville et correspondants hospitaliers pour limiter perte de temps via standard et secrétariat " " Que tous les échanges se fassent par mail et non pas courriers postaux qui sont inadaptés !! " " Communication par des moyens modernes (courriels...) " 85 11.4 Annexe n°4 : Site internet http://www.vasculaire-hupo.aphp.fr/, en cours de finalisation 86 SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’Exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ! Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque. 87 Thèse de médecine générale, faculté Pierre et Marie Curie, Paris 6 Auteur : DELAHAYE Prénom : Marine Date de soutenance : 1er octobre 2015 Titre de la thèse : Enquête auprès des médecins généralistes sur l’apport des nouvelles technologies dans la relation médecine ville-hôpital Mots-clefs : Communication, médecine générale, nouvelles technologies de l’information et de la communication, coopération médicale, messageries électroniques, échange électronique d’informations, hôpitaux. Introduction : La communication et la transmission de l'information sont devenues des enjeux majeurs de la politique de santé. La coopération entre les médecins généralistes et l'hôpital est fondamentale pour la continuité des soins. L'objectif de cette étude était de mettre en évidence les carences ressenties par les médecins généralistes dans ce domaine et de proposer des solutions afin d’y répondre, notamment via les nouvelles technologies. Méthodes : Il s’agit d’une étude quantitative, observationnelle, réalisée via un questionnaire, envoyé par voie postale à 1017 médecins généralistes des communes du périmètre des hôpitaux universitaires Paris ouest entre mars et juillet 2015. Les réponses étaient réalisables par retour du courrier ou sur internet par le lien fourni dans l’envoi postal. Résultats : 51 médecins généralistes ont répondu au questionnaire soit 5% de réponses, la majorité par retour de courrier (47/51 soit 92%). Le critère d'adressage d’un de leurs patients à l’hôpital le plus important était la qualité de prise en charge pour 41% d’entre eux, et la relation de confiance avec les praticiens hospitaliers pour 33%. Ils les adressent plutôt en urgence (47%) ou en consultation (41%) que pour des hospitalisations programmées ou des examens complémentaires. Concernant l'entrée en hospitalisation de leurs patients, 51% rapportent ne pas être prévenus et 58,8% sont prévenus après l'hospitalisation, voire jamais 33%. Néanmoins, l'information médicale était transmise via un compte rendu (CR) pour 71% d’entre eux, globalement de bonne qualité (diagnostic posé, traitement, examens réalisés explicites). Les principaux écueils étaient la difficulté à joindre un médecin hospitalier et le délai de réception du CR d’hospitalisation et du CR de consultation, reçu entre 8 et 30 jours respectivement à 61% et 76,5%. Ce délai était considéré comme trop long pour 71% des médecins interrogés. Globalement 76,5% ne sont que moyennement satisfaits de la communication entre la médecine de ville et l'hôpital, liés à ce retard d’information, voire l’absence d’information, à l’absence d’implication dans les décisions concernant leur patient. Une des propositions serait la généralisation de l'utilisation des messageries sécurisées pour le transfert des CRH et les échanges entre confrères, 65% sont prêts à l'utiliser. Un autre axe proposé est l’organisation de réunions de décisions sur un patient entre les médecins hospitaliers et les médecins de ville et des une meilleure connaissance des intervenants en ville et à l’hôpital pour une meilleure interaction. Conclusion : La communication existe mais ne satisfait pas les médecins généralistes. Le délai de transmission de l’information devrait être raccourci. Pour cela, l'utilisation des nouveaux outils de communication notamment via les messageries sécurisées serait un des moyens de palier à cette carence, surtout par leur caractéristique d'être rapide et sans délai. 88
