Canines incluses et ectopiques - Dents sinusiennes

L’Impaction Dentaire - “Impacted Teeth”: Canines
incluses et ectopiques - Dents sinusiennes
Les canines ont une importance particulière dans la bouche et elles sont souvent
affectées par des problèmes d’éruption particuliers. Les canines ont un rôle
fonctionnel particulier; elles guident la mandibule pendant ses mouvements, ce
qui protège les autres dents en les empêchant d’être en contact entre elles. Si
elles ne sont pas bien placées dans les arcades dentaires, d’autres dents devront
jouer le rôle des canines et ceci peut causer des problèmes à moyen ou long
terme. La canine est une des dents les plus solides en bouche, pouvant supporter
des forces importantes. Sa racine est une des plus longues parmi toutes les
dents, incluant les molaires.
DCEM 3 – Module Pluridisciplinaire n° 13
Stomatologie; Faculté de Médecine de Marseille
Introduction
Éruption : les canines sont souvent les dernières dents à faire leur
apparition en bouche (surtout celles du haut). Elles doivent donc
“s’accommoder” de l’espace restant dans l’arcade dentaire, ce qui est
souvent insuffisant pour leur donner une position normale. La canine
permanente est beaucoup plus large que la dent temporaire qu’elle
remplace, ce qui nécessite de l’espace supplémentaire. À cause de leur
grosseur, développement plus lent, séquence d’éruption, chemin
d’éruption plus long à parcourir et l’espace disponible souvent
insuffisant, les canines doivent tenter de se “faufiler” entre les autres
dents déjà sorties pour arriver à destination dans l’arcade dentaire. On

peut espérer que les canines qui percent puissent déplacer les autres
dents pour se créer un chemin et atteindre leur but mais cela ne se
produira pas. Les dents déjà sorties sont bien installées et ne se
déplaceront pas significativement pour accueillir les canines.
Ces dernières doivent dont modifier leur parcours d’éruption et se
diriger vers l’extérieur (côté de la joue) ou à l’intérieur vers le palais.
On parle alors d’éruptions ectopiques.
Parfois, elles peuvent simplement rester emprisonnées dans l’os de la
mâchoire. On dit alors qu’elles sont “ incluses“.
La présence de canines temporaires qui persistent en bouche après
l’éruption des toutes les autres dents permanentes devrait être une
alerte que l’éruption des canines permanentes est anormale et devrait
être évaluée immédiatement.
Impaction des canines supérieures ou maxillaires:
Après les troisièmes molaires (dents de sagesse), les canines
supérieures sont les dents qui sont le plus fréquemment incluses.
Ceci affecte 1 à 2% de la population. Elles sont plus souvent incluses
que celles du bas et les inclusions palatines (du côté du palais) sont
plus fréquentes (85%) que celles du côté externe (15%). Lorsqu’une
canine est incluse, il y a de fortes chances que d’autres anomalies
dentaires soient aussi présentes en bouche. La plupart des canines
incluses n’affectent qu’un seul côté de la bouche mais dans 10% des
cas, les 2 côtés seront affectés. L’incidence des canines incluses au
palais est deux fois plus fréquente chez les femmes que chez les
hommes. Il y a une tendance familiale à avoir des canines incluses
(hérédité).
Conséquences possibles d’une canine impactée
Esthétique : si une canine ne sort pas, il y aura soit une dent
temporaire plus petite (qui peut tomber un jour) ou un espace
important.
Fonction : en l’absence de canines bien placées dans l’arcade, la
fonction sera affectée et peut causer de l’usure prématurée des autres
dents.
Pathologies : toute dent impactée peut développer des pathologies
ou lésions pouvant causer du dommage aux structures
avoisinantes (kystes, tumeurs, usure, résorption des racines des
dents adjacentes, déplacement des dents, etc.). et la propension
aux caries et infections dentaires
Les complications sinusiennes ou locales des affections
dentaires

Les différentes formes ethiologiques ou causales
Sinusite avec communication bucco-sinusienne (C.B.S)
Pré-existante généralement à l'avulsion de la dent sinusienne responsable de la
C.B.S., cette sinusite est entretenue par l'ostéite du plancher sinusien et les
passages alimentaires liquidiens.
Les dents sinusiennes: Les dents en rapport intime avec le plancher du sinus
sont les prémolaires et les molaires supérieures (par ordre de fréquence : les 6,
les 5, les 7 puis les 4). La mince couche d'os spongieux séparant les apex
dentaires de la muqueuse sinusienne diminue avec l'âge et avec l'édentement
(procidence du sinus, classique après la perte des 1ères molaires).
La C.B.S. est mise en évidence par la manoeuvre de Valsalva (expiration d'air par le
nez avec narines pincées) et l'examen du trajet fistuleux avec une sonde mousse et
l'injection de produit de contraste.
Sinusite maxillaire d'origine dentaire
La sinusite maxillaire d'origine dentaire (S.M.O.D.) est une réaction inflammatoire de la
muqueuse du sinus maxillaire consécutive à une infection d'origine dentaire.
Forme étiologique, fréquente (40%) de sinusite maxillaire, elle s'oppose aux sinusites
d'origine nasale dont elle partage une partie de la symptomatologie.
Le traitement impose, sous peine d'échec, de traiter conjointement sinus et dent.
Séméiologie dominée par le Syndrome naso-sinusien
Signes d'appel et histoire
Ils témoignent d'une poussée de surinfection ou d'une rétention :
rhinorrhée purulente, unilatérale et fétide (cacosmie [the imagining of
unpleasant odors, particularly putrefactive odors] ( YourDictionary online) subjective de
la flore anaérobie d'origine dentaire),
une rhinorrhée chronique surtout unilatérale, impose
l'exploration endonasale pour rechercher une cause locale:
corps étranger,
rhinorrhée cérébro-spinale par brèche
méningée,
atrésie choanale,
Parfois aucune de ces causes n’est retrouvée et il peut
s’agir:
d’une rhinite catarrhale (écoulement profus) et
chronique d’origine atrophique (ozène),
d'une polypose naso-sinusienne,
mais celles-ci sont bilatérales, ou encore d’une rhino-
sinusite allergique, avec éternuements en salve et
aspect pâle de la muqueuse, à confirmer par des tests
allergologiques.
algie maxillo-dentaire unilatérale (inconstante),
obstruction nasale (inconstante),
syndrome fébrile.

Ces signes évoquent l'atteinte sinusienne, leur unilatéralité oriente
vers l'étiologie dentaire (80% de cas de sinusites unilatérales).
Examen physique, clinique
L'examen facial recherche une douleur élective à la pression de la
paroi antérieure du sinus maxillaire, sous l'émergence du nerf infra-
orbitaire.
L'examen rhinologique au speculum nasal (après mouchage) :
la rhinoscopie antérieure montre une congestion de la muqueuse
et des sécrétions purulentes sous le cornet moyen (polypose nasale
associée dans près de 10% des cas),
la rhinoscopie postérieure retrouve du pus au niveau du cavum, sur
la paroi postérieure du pharynx et sur la queue du cornet inférieur
homolatéral.
Idéalement, l’examen clinique est complété par une endoscopie
de la fosse nasale effectuée en consultation au moyen d’un
endoscope de sinus. Cet examen, réalisé sans préparation
particulière de la fosse nasale, permet une analyse précise des
fosses nasales, et des méats moyens. L'état de la muqueuse et de
l'aspect des sécrétions qui peuvent être mucoïde, mucopurulente
ou caséeuse est ainsi précisé.
L'examen stomatologique explore soigneusement toutes les
dents maxillaires à la recherche d’un foyer infectieux (caries,
parodontopathie) avec surtout, des signes de mortification (couronnes
grisâtres, réponse négative aux tests de vitalité électrique et thermique).
En pratique, seules les dents intactes réagissant aux tests de vitalité sont
considérées comme hors de cause. Parfois la dent causale, déjà extraite
ou perdue, a laissé en place une racine, une communication bucco-
sinusienne ou une sinusite auto-entretenue.
Examens paracliniques
Dominés par la radiographie qui explore les deux pôles, sinusien et
dentaire, de l'affection.
Examen radiographique
Technique
les clichés sinusiens standards (Blondeau, Hirtz)
cèdent de plus en plus le pas à
la scanographie sinusienne (coupes axiales et
coronales), beaucoup plus précise. pour la recherche
du foyer dentaire,
le panoramique dentaire ou orthopantomogramme
(clichés rétro-alvéolaires) complète le bilan
Résultats
Au niveau sinusien
La clarté du sinus maxillaire s'apprécie par rapport à la
clarté orbitaire et celle des sinus controlatéraux,
souvent sains.

La sinusite se traduit par plusieurs types d'opacité :
opacité plus ou moins franche, totale ou limitée
au plancher sinusien (épaississement, kyste ou
polype),
opacité en cadre par hyperplasie muqueuse,
opacité avec niveau liquide (rare, visible
seulement sur le Blondeau en position debout),
corps radio-opaque dense intra-sinusien qui
pose le problème d'un dépassement de
matériau d’obturation canalaire ou d'une
aspergillose.
Signe négatif essentiel : les parois osseuses
sont intactes.
Au niveau dentaire
L'atteinte de l'organe dentaire se traduit par des radio-
clartés :
radio-clarté coronaire d'une carie,
radio-clarté périradiculaire d'une parodontite
marginale,
radio-clarté périapicale d'une parodontite
apicale (granulome ou kyste).
Formes cliniques des complications sinusiennes ou locales des affections
dentaires
Sinusite chronique
Forme la plus fréquente, touchant surtout l'adulte de plus de 30 ans, la
symptomatologie fonctionnelle se résume à une rhinorrhée unilatérale,
purulente et fétide qui évolue de manière cyclique par poussée de
réchauffement, sans retour de l'aspect scanographique sinusien entre les
poussées.
Sinusite aiguë
Rare, elle se confond bien souvent avec la périodontite apicale de la dent
causale et associe : des douleurs maxillaires, pulsatiles et lancinantes,
une rhinorrhée purulente abondante, une odontalgie vive au moindre
contact, une tuméfaction vestibulaire en regard de la dent, et un
fébricule. L'absence de pus dans les fosses nasales et les douleurs
violentes doivent faire évoquer une sinusite aiguë bloquée.
Sinusite atténuée
De plus en plus fréquente, elle pose de difficiles problèmes diagnostiques
et thérapeutiques car les lésions dentaires causales ont été atténuées
sous l'effet de traitement antibiotique et/ou endodontique. La
symptomatologie est pauvre (rhinorrhée peu abondante et non fétide,
signes fonctionnels discrets). Les signes sont essentiellement
radiographiques et découverts à l'occasion d'une poussée nflammatoire
ou d'une suspicion d'infection focale dermatologique ou oculairea
a. La
symptomatologie radiologique se résume généralement à une opacité du