100 La medecine des preuves : histoire et anthropologie des essais

Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 3, mars 2001 100
Harry Marks
Paris : Les empêcheurs
de penser en rond, 1999.
Le livre de Harry Marks (historien de la
médecine à l’université J. Hopkins, à
Baltimore) s’attache à l’évaluation des pra-
tiques d’expérimentation thérapeutique
depuis le début du siècle. Cette histoire,
strictement américaine, n’est donc pas tout
à fait transposable en France mais a cepen-
dant le mérite de soulever quelques ques-
tions dont certaines, en un siècle, n’ont pas
encore trouvé de réponses.
L’histoire débute en 1906, lorsque
l’Association Médicale Américaine met
sur pied une institution destinée à examiner
les demandes d’agrément des nouveaux
médicaments à l’instigation des labora-
toires pharmaceutiques. Les discussions de
cette assemblée de pharmacologues et de
cliniciens sont alors publiées dans le
JAMA. Les résultats obenus par des cher-
cheurs, d’abord isolés puis progressive-
ment regroupés, pour conduire des évalua-
tions standardisées sur de grandes séries de
patients afin de mieux définir la maladie,
sont alors transmis aux praticiens de terrain
afin de les guider dans leur pratique cli-
nique. Parallèlement est mis en place un
enseignement de la thérapeutique dans les
universités.
Puis, en 1938, à la suite d’un empoisonne-
ment collectif dû à un médicament non
testé, la Food and Drug Administration
(FDA) est officiellement chargée de don-
ner un avis quant à l’innocuité des nou-
veaux médicaments avant leur mise sur le
marché. Dès 1940, la FDA s’entoure des
compétences de consultants universitaires.
Puis elle devient progressivement, dans les
années 1970, incontournable pour évaluer
non seulement l’innocuité des nouveaux
médicaments mais aussi leur efficacité
avant leur commercialisation.
Malgré tous ces efforts pour faire passer
le message des traitements scientifique-
ment testés en hôpital universitaire jus-
qu’au cabinet du médecin de campagne,
l’action se révèle peu efficace. En outre,
les chercheurs qui participent aux études
ont des difficultés à suivre avec précision
les protocoles. C’est alors, à l’instar des
méthodes en usage dans le domaine agro-
alimentaire, que les statisticiens vont
occuper une place de choix, dès les années
1950, au conseil d’abord, puis à la direc-
tion des essais cliniques. Ces essais
deviendront randomisés à partir de l’étude
sur l’efficacité de la streptomycine dans la
tuberculose. Une formation en statistiques
est alors mise en place dans les univer-
sités. L’essai clinique randomisé devien-
dra un critère de preuve irréfutable pour
évaluer les nouvelles thérapies.
Des institutions chargées de veiller au
caractère éthique de la recherche médicale
ont également été créées dès la fin des
années 1960.
Enfin, l’auteur discute, non sans pertinence
mais avec trop de partialité, des imbrications
entre science et politique, insistant sur le
rôle de plus en
plus actif, depuis
les années 1980,
des consomma-
teurs activistes
soucieux d’interve-
nir davantage dans
la planification et
la conduite de la
recherche cli-
nique. On perd
alors un peu de
vue l’objectif ini-
tial des essais cli-
niques qui demeu-
re celui d’assurer
que les médecins
utilisent de façon optimale les meilleures
thérapies disponibles, but qui, jusqu’alors, a
été poursuivi par la profession médicale et
considéré comme nécessitant les compé-
tences d’experts cliniciens et statisticiens.
Cependant, certaines questions demeurent
posées.
Suffit-il de fournir aux médecins une
connaissance scientifiquement fondée de
l’usage et des effets des médicaments pour
améliorer leur pratique thérapeutique et
s’assurer que celle-ci sera gouvernée par
des principes scientifiques et non par la loi
du marché ou les caprices de l’opinion
publique ? En effet, actuellement, les pres-
criptions réalisées en dehors des indica-
tions thérapeutiques reconnues sont sou-
vent considérées comme secondaires à
l’ignorance ou à la cupidité. Or, une analyse
sociologique de l’origine de ces comporte-
ments “déviants” mériterait d’être menée
afin de mieux comprendre les motivations
de ces médecins.
Le climat de suspicion qui entoure les
expérimentateurs quant aux résultats d’es-
sais thérapeutiques financés par le privé
demeure pratiquement intact depuis le
début du siècle, alors que, parallèlement, le
problème de l’obtention des crédits néces-
saires aux programmes de recherche reste
toujours d’actualité.
F. Thibaut (Rouen)
livres livres
Livres
La medecine des preuves :
histoire et anthropologie
des essais cliniques 1900-1990
‘
Tomber en amour
Didier Laru (sous la direction de)
Ramonville Saint-Agne : Érès, 2001.
Les transformations modernes des rapports sociaux (modi-
fication du rapport entre les sexes, maîtrise du biologique,
reconnaissance de l’homosexualité, etc.) changent-elles la
façon dont les adolescents et les adultes “tombent en amour” ?
Cet ouvrage rend compte du séminaire que D. Laru a organisé sur ce thème
avec des psychanalystes qui, à partir de leur pratique, explorent les modes
contemporains du “tomber en amour”. La rencontre amoureuse y est
abordée d’un point de vue psychanalytique qui intègre les nouvelles orga-
nisations sociales des rapports entre les sexes. De ce fait, le livre intéresse
non seulement les cliniciens, mais aussi tous ceux qui s’occupent des nou-
velles formes de conjugalité et de sexualité.