universite cheikh anta diop de dakar #1

~
#1'
UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
00000
'FAC~LTE
l
DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D10DONTO-STOMATOLOGIE
000
ANNEE 1998
~r"EvALuATÏoN"D'E'LA"MoiiBÏDiTE"pAiïisTRE'ETï)E'''''L~
L~:EffICACITE THERAPEUTIQUE DE LA CHLOROQUINEJ
•
DANS LE TRAITEMENT DES ACCES SIMPLES •
..,,
PUSMODIUM FALCIPARUM
,,
",~A
!r~t, . ",.. .",
~ (ETUDE MENEE AU NIVEAU DU DISTRICT SANITAIRE DE RICHARD-TOLL) ~
'"'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' """"""""""',,,
POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN PHARMACIE
(DIPLOME D'ETAT)
Présentée et soutenue publiquement
le 8 Juillet 1998
par
Tahirou YOUNOUSSA
Né en 1970 à Bendio {NIGER)
JURY
PRESIDENT:
M.Doudou
BA
Professeur
MEMBRES:
M. Omar
M. Mamadou
M.Oumar
NOIR
BADIANE
GAYE
Professeur
Maître de Conférences Agrégé
Maître de Conférences Agrégé
DIRECTEUR DE THESE :
M.Oumar
GAYE
Maître de ConféreN:es Agrégé
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE
ET D'DDDNI'D-STDMATDLDGIE
PERSONNEL Df: LA FACULTE
NDOYE
DOYEN.
M.René
PREMIER ASSESSEUR
M.Mamadou BADIANE
DEUXIEME ASSESSEUR
Mme Thérèse MOREIRA/DIOP
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS
M.Assane
CISSE
UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE. DAKAR
I-MEDECINE
Faculté de Médecine, de Pharmacie
Et d 'Odonto-Stomatologie
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE
POUR L'ANNEE UNIVE.RSITAIRE.
1997-1998
PROFE.SSEURS TITULAIRE.S
M. José Marie
M. Mamadou
M. Salif
M. Falou
M. Fadel
M. Baye Assane
M. Lamine
M. Samba
* M. El Hadj Malick
Mme Thérèse MOREIRA
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
* M.
M.
M.
* M.
M.
M.
§ M.
Sémou
Mohamadou
Mamadou
Momar
Nicolas
Bassirou
Ibrahima Pierre
Madoune Robert
Mouhamadou Mansour
Papa Demba
Mamadou
René
Abibou
Abdou
* Associé
AFOUTOU
BA
BADIANE
CISSE
DIADHIOU
DIAGNE
DIAKHATE
DIALLO
DIOP
DIOP
DIOUF
FALL
GUEYE
GUEYE
KUAKUVI
NDIAYE
NDIAYE
NDIAYE
NDIAYE
NDIAYE
NDIAYE
NDOYE
SAMB
SANOKHO
§ Détachement
Histologie-Embryologie
Pédiatrie
Maladies Infectieuses
Physiologie
Gynécologie-Obstétrique
Urologie
Hématologie
Parasitologie
O.R.L.
Médecine Interne 1
Cardiologie
Pédiatrie
Neuro-Chirurgie .
Psychiatrie
Pédiatrie
Dermatologie
Neurologie
Ophtalmologie
Neurologie
Anatomie Pathologie
Chirurgie Infantile
Biophysique
Bactériologie-Virologie
Pédiatrie
& Disponibilité
+ Stage
M. Mamadou
§ Mme Awa Marie COLL
M. Seydina Issa Laye
M. Dédéou
M. Abdourahmane
M. Housseyn Dembel
M. Moussa Lamine
* M. Cheikh Tidiane
M. Pape
M. Alassane
SARR
SECK
SEYE
SIMAGA
SOW
SOW
SOW
TOURE
TOURE
WADE
Pédiatrie
Maladies Infectieuses
Orthopéd ie-Trau matolog ie
Chirurgie Générale
Médecine Préventive
Pédiatrie
Anatomie Chirurgie
Chirurgie Générale
Cancérologie
Ophtalmologie
MAITRE5 DE CONFE.RENCES AGREGES
M. Mamadou
M. Serigne Abdou
M. Moussa
M. Seydou Boubacar
M. Mohamed Diawo
§ M. Mamadou Diakhité
M. Moussa Fafa
M. Abdarahmane
M Amadou Gallo
M. Babacar
M. El Hadj Ibrahima
M. Saïd Nourou
M. Raymond
M. Souvasin
M. Babacar
M Ibrahima
Mme Marne Awa
Mme Sylvie SECK
M.Oumar
* M. Serigne Maguèye
M. Abdoul Almamy
M. Salvy Léandre
M. Victorino
M Jean Charles
* Associé
BA
BA
BADIANE
BADIANE
BAH
BALL
CISSE
DIA
DIOP
DIOP
DIOP
DIOP
DIOUF
DIOUF
FALL
FALL
FAYE
GASSAMA
GAYE
GUEYE
HANE
MARTIN
MENDES
MOREAU
§ Détachement
Urologie
Cardiologie
Radiologie
Neuro-Chirurgie
Gynécologie-Obstétrique
Dermatologie
Bactériologie-Virologie
Anatomie Chirurgie Générale
Neurologie
Psychiatrie
Orthopédie-Trau matologie
Médecine Interne II
O.R.L.
Orthopédie-Traumatologie
Chirurgie Générale
Chirurgie Pédiatrique
Maladies Infectieuses
Biophysique
Parasitologie
Urologie
Pneumophtisiologie
Pédiatrie
Anatomie Pathologie
Gynécologie Obstétrique
& Disponibilité
+ Stage
Mme Mbayang NIANG
§ M. Mohamed Fade!
M. Mouhamadou
M. Papa Amadou
* M. Youssoupha
M Niama Diop
Mme Binta
KA
M Mohamadou Guélaye
M. Moustapha
M Birama
M. Mamadou Lamine
* M. Papa Salif
Mme Haby SIGNATE
M. Omar
M. Doudou
M. Meïssa
Physiologie-Neurologie
Médecine Interne 1
Chirurgie Thoracique et
Card io-vascu laire
Ophtalmologie
Neuro-Chirurgie
Biochimie Médicale
Anestbésie-Réanimation
Pédiatrie
Cardiologie
Pédopsychiatrie
Médecine Légale
Maladies Infectieuses
Pédatrie
Psych iatrie
Hématologie
Biochimie
NDIAYE
NDIAYE
NDIAYE
NDIAYE
SAKHO
SALL
SALL
SALL
SARR
SECK
SOW
SOW
SY
SYLLA
THIAM
TOURE
CHARGES D'ENSEIGNEMENT
* M. Claude
Pédiatrie
MOREl RA
MAITRES ASSISTANTS
M.
M.
M.
M.
* M.
M.
M.
M.
El Hadj Amadou
Boubacar
El Hadj Souleymane
Jean Marie
Michel
Massar
Ibrahima Bara
Bernard Marcel
+ M. Alassane
M. Boucar
M. Saliou
M.Oumar
* Associé
BA
CAMARA
CAMARA
DANGOU
DEVELOUX
DIAGNE
DIOP
DIOP
DIOUF
DIOUF
DIOUF
FAYE
§ Détachement
Ophtalmologie
Pédiatrie
Orthopéd ie-Trau matologie
Anatomie Pathologique
Dermatologie
Neurologie
Cardiologie
Maladies Infectieuses
Gynécologie-Obstétrique
Médecine Interne 1
Pédiatrie
Parasitologie
& Disponibilité
+ Stage
Mme Gisèle WOTO
M. Abdoul
M. Abdoulaye
M. Adama Bandiougou
Mme Coura SEYE
M. Issa
M. El Hadj
M. Abdoulaye
M. Doudou
M. Amadou Makhtar
M. Gora
M. Ahmed Iyane
Mme Hassanatou TOURE
M. Cheickna
M. Alé
GAYE
KANE
NDIAYE
NDIAYE
NDIAYE
NDIAYE
NIANG
SAMB
SARR
SECK
SECK
SOW
SOW
SYLLA
THIAM
Anatomie Pathologique
Cardiologie
Anatomie Chirurgie
Immunologie (Hématologie)
Ophtalmologie
O.R.L.
Radiologie
Physiologie
Psychiatrie
Psychiatrie
Physiologie
Bactériologie-Virologie
Biophysique
Urologie
Neurologie
ASSISTANTS DE FACUlTE-ASSISTMITS DES SERVICES
UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX
M.
M.
M.
M.
Boubacar Samba
Abdoulaye Séga
Yémou
Dialo
M. Mamadou
M. Moctar
M. Saliou
Mme Marne Coumba GAYE
M. Khadissatou SECK
M.Oumar
Mme Arame MBENGUE
M. Lamine
M. El Hadj Alioune
M. Ismaïla
M. Mamadou
M.Oumar
M. Ndéné Gaston
Mme Anta
Melle Awa Oumar
DANKOKO
DIALLO
DIENG
DIOP
DIOP
DIOP
DIOP
FALL
FALL
FAYE
GAYE
GUEYE
LO
MBAYE
MBODJ
NDOYE
SARR
TALL DIA
TOURE
Médecine Préventive
Histologie-Embryologie
Parasitologie
Bactériologie-Virologie
Anatomie
Histologie-Embryologie
Hématologie
Médecine Légale
Hématologie
Histologie-Embryologie
Physiologie
Physiologie
Anatomie Organogénèse
médecine Légale
Biophysique
Biophysique
Biochimie
Médecine Préventive
Hématologie
M. Kamodore
M. Issa
TOURE
WONE
Médecine Préventive
Médecine Préventive
CHEFS DE CUNIQUE-ASSIST~TS 'DES SERVICES
UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX
Mme Marième GUEYE
+ M. Momar Codé
M. Moussa
M. Cheikh Ahmed Tidiane
Mme Mariama Safiétou KA
M. André Vauvert
Mme Elisabeth FELLER
* M. Ibrahima
M. Djibril
M. Saïdou
M. Ahmadou
* M. Marne Thierno
Mme Sokhna BA
M. Rudolph
M. Mamadou Lamine
Mme El isabeth
M. Edouard Marcel I.
M. Limamoulaye
* M. Mamadou Mourtalla
M. Assane
* M. Abdoul Aziz
Mme Aminata DIACK
* M. Mouhamadou
M. Amadou Koura
M. Ousmane
* M. Cheikh Tidiane
M. Alain Khassim
M. Ndaraw
Melle Paul Aida
* M. Abdou
M. Abdou laye
* Associé
BA
BA
BA
CISSE
CISSE
DANSOKHO
DANSOKHO
DIAGNE
DIALLO
DIALLO
DEM
DIENG
DIOP
DIOP
DIOUF
DIOUF
GUEYE
HANE
KA
KANE
KASSE
MBAYE
MBENGUE
NDAO
NDIAYE
NDOUR
NDOYE
NDOYE
NDOYE
NIANG
POUYE
§ Détachement
Gynécologie-Obstétrique
Neuro-Chirurgie
Psychiatrie
Gynécologie-Obstétrique
Médecine Interne II
Orthopédie-Traumatologie
Maladies Infectieuses
Pédiatrie
Gynécologie-Obstétrique
Médecine Interne 1
Cancérologie
Dermatologie
Radiologie
Stomatologie
Médecine Interne 1
Anesthésie-Réan imation
Neuro-Chirurgie
Cardiologie
Médecine Interne 1
Dermatologie
Cancérologie
Pédiatrie
Médecine Interne 1
Neurologie
Pédiatrie
Maladies Infectieuses
Urologie
Neuro-Chirurgie
Ophtalmologie
Médecine Interne
Médecine Interne 1
& Disponibilité
+ Stage
M. Mamadou
Melle Anne Aurore
SANGA RE
SANKALE
Mme Anna
Mme Fatou
SARR
SENE
SIDIBE
SOUMARE
SOW
SOW
SY
TALL
TOURE
M.
* M.
M.
M.
M.
M.
M.
El Hassane
Masserigne
Charles Mouhamed
Daouda
Mouhamadou Habib
Abdourahmane
Silly
Gynécologie-Obstétrique
Chirurgie Plastique et
Reconstructive
Médecine Interne II
Neurologie
Médecine Interne II
Maladies Infectieuses
Orthopéd ie-Trau matologie
Psychiatrie
Orthopédie-Traumatologie
O.R.L.
Stomatologie
ATIACHES CHEfS DE CUNIQUE
M.Oumar
Mme Binta DIOP
BA
BADIANE
CISSOKHO
DIOUSSE
NDIAYE
M. Saïba
Mme Pauline
M. Mor
Pneumo-phtisiologie
Anesthésie- Réan imation
Pneumo-phtisiologie
Dermatologie
Pneumo-phtisiologie
ATIAtHEB-ASSISTANIS
M. Néloum
Melle Oumou Koulsome
* Associé
DJIMADOUN
SY
§ Détachement
Histologie-Embryologie
Biochimie
& Disponibilité
+ Stage
~ARMACIE
PROfESSEURS TITULAIRES
M.Doudou
BA
M. Emmanuel
* M. Babacar
BASSENE
FAYE
M. Issa
* M. Souleymane
* M. Oumar
LO
MBOUP
NOIR
Chimie Analytique et
Toxicologie
Pharmacognosie et Botanique
Pharmacologie
Pharmacodynam ie
Pharmacie Galénique
Bactériologie-Virologie
Parasitologie
MAITRES DE CONfERENCES A6RE6ES
M. Mamadou
M. Cheikh Saad Bouh
M. Mounirou
M. Balla Moussa
Mme Aïssatou GAYE
Mme Aminata SALL
BADIANE
BOYE
crss
DAFFE
DIALLO
DIALLO
OlEYE
DIOP
M Alioune
M. Pape Amadou
Chimie Thérapeutique
Bactériologie-Virologie
Tox icologie
Pharmacognosie
Bactériologie-Virologie
Physiologie Pharmaceu tique
Immunologie
Biochimie Pharmaceutique
MAITRES ASSISTANTS
M. Amadou
Mme Rita BEREHOUNDOU.
M. Matar
DIOUF
NONGONIERMA
SECK
Toxicologie
Pharmacognosie
Phamacie Chimique et Chimie
organique
ASSISTANTS
Melle Issa BELLA
* M. Aynina
M. Mounibé
Melle Thérèse
* Associé
BAH
CISSE
DIARRA
DIENG
Parasitologie
Biochimie Pharmaceutique
Physique Pharmaceutique
Parasitologie
* M. Amadou Moctar
OlEYE
M. Yérim Mbagnick
M. Ahmédou Bamba K.
M.Djibril
DIOP
FALL
FALL
M. Modou
M. Tharcisse Nkulikiye
M Aly Coto
La
* M. Augustin
M. Mamadou
Mme Maguette Dème SYLLA
Mme Philomène LOPEZ
M. Elimane
M.Oumar
M. Alassane
MFURA
NDIAYE
NDIAYE
NDIAYE
NIANG
SALL
SY
THIOUNE
WELE
Pharmacologie
Pharmacodynam ie
Chimie Analytique
Pharmacie Galénique
Pharmacie Chimique et Cimie
Organique
Botanique
Chimie Analytique
Physiologie Pharmaceu tique
Physique Pharmaceutique
Pharmacologie
Biochimie Pharmaceutique
(Immunologie)
Biochimie Pharmaceutique
Chimie Générale et Minérale
Pharmacie Galénique
Chimie Physique
ArrACHES
M. William
M. Alioune Badara
Mme Amy THIAM
M. Mamadou
MeIJe Edwige
M. Mamadou
* Associé
DIATTA
DIOP
FALL
FALL
GOMIS
SARR
Botanique
Pharmacie Galénique
Chimie Analytique
Toxicologie
Pharmacognosie
Physiologie Pharmaceutique
Ill-CHIRURGIE DENTAIRE
PROFESSEURS TITULAIRES
M.lbrahima
Mme Ndioro
Pédodontie-Prévention
Odontologie préventive et
Sociale
BA
NDIAYE
MAITRES DE CONFERENCES A6RE6ES
* M. Bou bacar
Chirurgie Buccale
Parodontologie
Chirurgie Buccale
Parodontologie
DIALLO
DIALLO
NDIAYE
SEMBENE
M Pape Demba
Mme Charlotte Faty
M. Malick
MAITRES ASSISTANTS
Melle Fatou
Dentisterie Opératoire
Dentisterie Opératoire
Pédodontie
GAYE
KANE
YAM
M. Abdou Wahab
M. Abdoul Aziz
ASSISTANTS
& Mme Christiane JOHNSON
Mme Aïssatou TAMBA
Mme Khady
DIOP
M. Daouda
* M. FalJou
Mme Adam A. Marie SECK
* M. Lambane
AGBOTON
BA
BA
CISSE
DIAGNE
DIALLO
& M. Mamadou Moustapha
DIENG
DIOP
DIOP
DIOP
GUEYE
* M. Malick
MBAYE
& Mme Afissatou NDOYE
Mme Fatou
& M. Libasse
* Associé
& Disponibilité
Prothèse Dentaire
Pédodon tie- Prévention
Orthopédie dente-Faciale
Odontologie Préventive et
Sociale
Orthopédie dento-Faciale
Parodontologie
Prothèse Dentaire
Dentisterie Opératoire
Pédodontie-Prévention
Prothèse Dentaire
Odontologie Préventive et
Sociale
Dentisterie Opératoire
+ Stage
Mme Paulette M. AGBOTON
M. Edmond
Mme Maye Ndave NDOYE
M. Paul Débé Amadou
* M. Mohamed Talla
Mme Soukèye DIA
M. Saïd Nour
MIGAN
NABHANE
NGOM
NIANG
SECK
TINE
TOURE
Prothèse Dentaire
Prothèse Dentaire
Parodontologie
Chirurgie Buccale
Prothèse Dentaire
Chirurgie Buccale
Prothèse Dentaire
ATTACHES
M. Abdou
M. Henri MicheJ
M. Babacar
BA
BENOIST
FAYE
M.Daouda
FAYE
M. Malick
M. Cheikh Mouhamadou M.
FAYE
LO
M. El Hadji Babacar
M. Mohamed
MBODJ
SARR
Mme fatoumata DIOP
THIAW
M. Babacar
TOURE
* Associé
& Disponibilité
Chirurgie Buccale
Parodontologie
Odontologie Conservatrice
Endodontie
Odontologie Préventive et
Sociale
Pédodon tie-Orthopéd ie
Odontologie Préventive et
Sociale
Prothèse Dentaire
Odontologie Conservatrice
Endodontie
Odontologie Conservatrice
Endodontie
Odontologie Conservatrice
Endodontie
JE DEDIE CE TRAVAIL
A ALLAH le tout puissant et à son Prophète Mohamed (P.S.L).
A MON PERE ET A MA MERE, «In memorium»
J'aurais tant aimé que vous soyez parmi nous en ce jour
solennel, mais nul ne peut s'opposer à la volonté divine. Vous avez
toujours été des parents soucieux de l'éducation et de la réussite de
vos enfants. Cette thèse, qui est le fruit de vos innombrables sacrifices,
vous est particulièrement dédiée en témoignage de mon amour filial.
Qu'Allah le tout puissant, le miséricordieux vous accueille dans
son Paradis. Amen.
A MES ONCLES ET TANTES,
Vous avez toujours souhaité que j'aille le plus loin possible.
Soyez assurés de mon affection et de ma profonde gratitude.
A MES FRERES,
J'ai toujours apprécié l'estime et l'amour fraternel que vous me
témoignez. Si je suis phannacien aujourd'hui, c'est en partie grâce à
vous qui m'avez toujours conseillé et guidé dans mes choix. Je
n'oublierai jamais le soutien matériel et financier que vous n'avez
cessé de m'apporter durant ces longues années d'études. En
témoignage de ma très grande affection, je vous dédie ce modeste
travail.
AMES SŒURS,
Votre affection, vos conseils et vos encouragements ne m'ont
jamais fait défaut.
Je prie Dieu que cette attente que nous avons su créer dans la
famille demeure à jamais.
A MES NEVEUX ET NIECES,
Je vous exhorte à faire mieux que moi.
A MES COUSINS ET COlJSINES,
Je souhaite à chacun de réussir dans la voie qu'il s'est tracée.
A TOUS MES PARENTS DISPARUS,
Que Dieu vous accorde toute sa clémence et sa miséricorde.
A MES BELLES SŒURS ETBEAVX FRERES,
Je vous souhaite une vie conjugale heureuse.
A MES AMIS D'ENFANCE: Salou HAMIDOV ET Daouda
ADAMOV,
En témoignage de mon affection et de mon attachement à notre
sincère amitié.
A MON AMI Hamadou MOSSI,
Pour les bonnes relations d'amitié qui nous ont toujours unis.
A MES AMIS DU SECONDAIRE ET DE L'UNIVERSITE,
Que je n'aimerais pas nommer de peur d'en oublier quelques
uns.
Fidélité et Amitiés sincères.
AU Dr Moumouni KAMA YE,
Pour tout le soutien que vous m'avez apporté durant votre séjour
à Dakar.
A Haoua MOSSI et SA FAMILLE A TERA,
ème
Vous avez été pour moi une 2
famille durant mes études
secondaires à TERA.
Votre soutien, vos conseils et vos encouragements m'ont
toujours aidé à avancer.
Soyez assurés de ma profonde gratitude.
A LA FAMILLE ZADA A Niamey,
A LA FAMILLE SOW A Dakar,
A LA FAMILLE Hamadou ALHASSANE A Dakar,
A LA FAMILLE Diockel Dieng A Richard - ToU,
A LA FAMILLE Abdoulaye SENE A Richard - ToU,
A TOUS MES CAMARADES DE Promotion,
Beaucoup de succès dans la vie professionnelle.
A L'UNION DES SCOLAIRES NIGERIENS A DAKAR
(U-S-N-D),
AU NIGER mon beau pays,
AU SENEGAL pour sa Téranga.
NOS REMERCIEMENTS
A tous ceux qui ont participé activement à la réalisation de ce
travail: Docteur Babacar FAYE, Docteur Moustapha CISSE,
Mamadou DIOUF,Souleymane Diedhiou, Marne Gora Lam Thioune,
Souley DIOUF, Diockel Dieng et Hodja SENE.
Au Médecin chef Dr Mamadou DIOP et à tout le personnel du
centre de santé, des postes de santé de Gallo Malick et Taouey de la
ville de Richard-Toll pour leur contribution.
Au Docteur Omar FAYE
A tout le personnel du laboratoire de parasitologie et mycologie
de la Faculté.
A Kadiatou KOURA et Djibrilla BEÏDARI TOURE pour ce dur
travail de saisie de texte.
A mes amis et connaissances qui, de près ou de loin, ont apporté
leur contribution à l'élaboration de ce travail.
A NOS MAITRES ET JUGES
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE JURY,
Monsieur le Professeur Doudou BA.
C'est un grand honneur que vous nous faites en acceptant de présider
notre jury de thèse.
Vos immenses qualités humaines et votre ngueur scientifique forcent
l'admiration de tous.
Soyez assuré de notre reconnaissance et de notre profond respect.
A NOTRE MAITRE ET JUGE,
Monsieur le Professeur Omar NDIR
Nous sommes particulièrement sensibles à l'honneur que vous nous faites
en acceptant de juger ce travail.
Veuillez accepter nos chaleureux remerciements et l'expression de notre
profonde reconnaissance.
A NOTRE MAITRE E ET JUGE,
Monsieur le Professeur Agrégé Mamadou BADIANE
Vous avez acceptez de juget" notre
préoccupations.
travail
malgré
vos
multiples
Vos immenses qualités intellectuelles, pédagogiques et humaines resteront
a jamais gravées dans notre mémoire.
Profonde gratitude et sincères remerciements.
A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE,
Monsieur le Professeur Agrégé Oumar GA YE
Nous apprécions à sa juste valeur l'honneur que vous nous avez fait en
nous confiant ce travail.
Vos qualités intellectuelles, votre abord facile, votre grande disponibilité
et votre esprit critique nous laissent le souvenir d'un MAITRE exemplaire.
Soyez assuré de notre profonde gratitude et de notre reconnaissance
éternelle.
«Par délibération, la Faculté a arrêté que les opinIOns émises dans les
dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées comme propres
à leurs auteurs et qu'elle n'entend leur donner aucune approbation ni
improbation ».
SOMMAIRE
INTRODUCTION
,
1
Première Partie: Rappel sur le Paludisnle
.4
I. Définition
S
II. Historique
'"
,
,
, .. ,
III. Epidémiologie
S
6
III-l. les agents pathogènes
6
III -1-l.Classification
'"
,
6
111-1-2. Morphologie
6
111-1-3. Cycle évolutif.
6
111-1-3-l.Cycle chez l'homme
6
III-I-3-1-1. Développement préérythrocytaire
7
III-1-3-1-2. Développement endoérythrocytaire
7
III-I-3- 2. Cycle évolutif des plasmodiums chez l'anophèle,,9
1II-2. Les vecteurs
'"
9
III-3. Le réservoir de parasites
10
III-4. Modes de contamination
"
10
III-4-1. contamination par l'anophèle femelle
10
III-4-2. Autres modes de contamination
:
10
III-S. Facteurs favorisants
'
III -S-1. La température
lII-S-2. L'humidité
U
Il
'"
III-S-3. Les pluies
'"
'" .. Il
"
11
III-S-4. L'altitude
lII-S-S. Facteurs anthropiques
11
,
11
III-6. Réceptivité de J'homme au paludisme
12
III-6-1 . Résistance innée
12
III-6-1-1. Facteurs de la membrane érythrocytaire inhibant
l'invasion par les méroz6ïtes
12
111-6-1-2. Facteurs intra- érythrocytaires
12
1II-6-1-3. Facteurs nutritionnels
12
IIl-6-2. L'immunité antipalustre
13
III-6-2-1. Immunité humorale
13
nI-6-2-2. Immunité cellulaire
'" ."
13
III-7. Indicateurs épidémiologiques
13
111-7-1. Chez l"homme
14
IlI-7-2. Chez le vecteur
14
III-8. Modalités épidémiologiques du paludisme
'"
'"
14
Niveau de transmission-Endémicité
15
nI-8-1. Paludisme épidémique
lII-8-2 Paludisme endémique
'"
III-9. Répartition géographique du paludisme
'"
'"
'"
IV. Physiopathologie
15
16
18
IV-l. Physiopathologie de l'accès palustre simple
18
IV-2. Physiopathologie de l'accès pernicieux palustre
18
V. Signes cliniques
V-1. Paludisme de primo-invasion
19
, 19
V-2. Accès intennittent palustre
19
V-3. Complications
20
V-3-1. Accès pernicieux ou neuropaludisme
20
V-3-2. Paludisme viscéral évolutif ou paludisme chronique
21
V-3-3. Fièvre bilieuse hémoglobinurique
21
...
VI. Diagnostic
VI-l. Diagnostic direct. .. '"
·
21 '
VI-l-1. Examen à l'état frais
21
VI-I-2. Examen après coloration
22
VI-I-3. Le Q.B.C (quantitative Buffy coat)
22
VI-2. Diagnostic indirect.
'"
22
VI-3. Apport de la Biologie moléculaire
24
VII. La lutte antipaludique
24
VII-1. Les actions curatives
VII-l-l. les schizonticides
24
'"
'" '"
'"
24
VII-l-l-1. les schizonticides à action rapide
25
VII-l-l-l-l. La quinine
25
VII-1-] -1-2. Les amino-4 quinoleines
25
VII-I-I-I-2-1. La chloroquine
26
VII-1-1-1-2-2. L'amodiaquine
26
VII-l-1-1-3. Les aryl-amino alcools
26
VII-I-I-I-4. L'artémisinine(quinghaosu)
27
VII-l- J-1-5.L'association sulfadoxine-pyriméthamine.27
VII-1-1-1-6. Les antibiotiques
.,27
VII-l-1-2. Les schizonticides à action lente
,
28
VII-I-I-2-1. Les antifoliques
28
VII-I-I-I-2. Les antifoliniques
28
VII-1-2. Les gamétocytocides
,
,
28
VII-2. Les actions préventives
28
VII-2-1. La lutte antivectorielle
VII-2-1-1. La lutte anti-adulte
VII-2-1-2. La lutte antilarvaire
VII-2-2. La protection de l'homme sain
29
"
" 29
29
29
VIl-2-2-1. La chimioprophylaxie
29
VII-2-2-2. La protection mécanique et chimique
30
VII-2-2-3. La vaccination
30
'"
VII-3. Surveillance de la morbidité palustre
31
VII-3-1. Critères d'identification des accès palustres
VlI-3-2. Evaluation de la morbidité palustre
31
"
32
VII-3-3. Surveillance épidémiologique
32
VIII. Pharmacorésistance
33
VIII-l. Défmition
33
:~
VJlI-2. Historique
'"
VIII-3. Mécanisme
33
33
Vlll-4. Facteurs favorisant l'apparition et de la diffusion de la résistance 34
VIII -4-1. La pression médicamenteuse
34
VJII-4-2. Les mouvements de populations
.34
VIII-4-3. L'immunité de l'hôte
35
VIII-4-4. Rôle du vecteur
35
VIII-5. Evaluation de la pharmacorésistance
35
VIII-5-1. Les tests in vitro
35
VIII-5-2. Les tests in vivo
36
VIII-6. Classification générale de la réponse au traitement
36
VIII-6- l . Rappel de l'ancienne classification OMS (l 992)
36
VIII-6-2. Nouvelle classification
37
Deuxième Partie: Travail PersonneL
J. Cadre d'étude
JI. Patients et méthodes
m. Résultats
39
,
,
40
.43
'" .46
III. Résultats
'" '"
'"
'" .46
III-l. Caractéristiques générales de la population d'étude
.46
rTl-I-J. Répartition selon l'âge des 328 patients examinés
'" ..47
III-I-2. Répartition selon l'âge et le sexe des 328 patients examinés.47
1II-2. Morbidité
III-2-1. Origine des porteurs de Plasmodium falciparum
.47
'"
.47
1II-2-2. Distribution des malades fébriles selon l'âge et la présence
de plasmodium falciparum '"
.48
1II-2-3. Distribution des paludéens selon le sexe
.49
Ifl-2-4. Motifs de consultation et fréquence des signes cliniques ...... 50
1II-2-5.Intensité de l'infection (DP et TO) selon l'âge des paludéens.51
III-2-6. Distribution des paludéens selon l'âge et les différentes
classes de densités parasitaires
52
III-2-7. Répartition des paludéens selon l'hématocrite à Jo
52
1II-3. Etude de l'efficacité thérapeutique de la chloroquine
53
III-3-l. Répartition selon l'âge et le sexe des 106 malades
53
III-3-2. Clairance parasitaire chez les porteurs de Plasmodium
Falciparunl
54
III-3-3. Evolution des taux d'hématocrite:::; 25% entre Jo et J 14 ...... 57
IV. Discussion
58
CONCLUSION GENERALE
65
BIBLIOGRAPHIE
68
ABREVIATIONS
ADN : Acide désoxyribonucléique
a
: Seuil d'erreur
Coll :collaborateurs
CP : Comprimés
oC : Degré celsius.
ddl : Degré de liberté
DDT : Dichloro-diphenyl-trichloréthane
OP : Densité parasitaire
DPM : Densité parasité moyenne
GPF : gamétocytes de plasmodium falciparum
GGPD: Glucose-6 phosphate-déshydrogenase
GE : goutte épaisse
g: gramme
J
: par jour
Kg : Kilogramme
Km 2 : Kilomètre carré
mg : milligrame
mm 3 : millimètre cube
!J.m : micromètre
Nbre : Nombre
N°
: Numéro
OMS : Organisation Mondiale de la santé
P/!J.I : Parasites par microlitre
%
: pourcentage
Ta
: Température
2
: Khi-deux
X
INTRODUCTION
2
En dépit des efforts considérables entrepris au cours de ce siècle pour
éradiquer ou maîtriser le paludisme, cette affection demeure la plus répandue et
la plus dévastatrice des maladies tropicales.
A l'échelle mondiale, la situation du paludisme est préoccupante; plus de
2 milliards de personnes, soit 40 01<> de la population mondiale, sont exposées à
cette maladie. On estime par ailleurs à 100 millions le nombre de nouveaux cas
et à environ 2 millions le nombre de décès par an.
La situation est particulièrement grave en Afrique intertropicale où le
paludisme constitue la première cause de morbidité et de mortalité (un million
de décès par an selon l'OMS). Les enfants sont les plus affectés, car un enfant
sur 20 meurt de paludisme avant l'âge de 5 ans en zones rurales.
L'éradication de la maladie, entreprise sous l'égide de l'OMS, avait été
espérée grâce à la mise au point de médicaments et d'insecticides de synthèse.
Malheureusement il n'en a ri'en été, car l'agent vecteur (l'anophèle femelle) de
même que l'agent pathogène (le plasmodium) - responsables de la maladie - ont
réussi à développer des résistances face aux produits utilisés.
Depuis la conférence ministérielle d'Amsterdam du 26 au 27 octobre
1992, les ambitions sont devenues plus modestes. En effet, cette conférence a
abouti à l'adoption d'une nouvelle stratégie de lutte antipaludique visant à
prévenir la mortalité et à réduire la morbidité, ainsi que les pertes sociales et
économiques qui en découlent. Il s'agit de renforcer progressivement les
capacités locales et nationales de lutte.
L'adoption par le Sénégal, en ] 995, d'un programme national de lutte
contre le paludisme (P.N.L.P) et le renforcement de ce programme, en 1997, par
un plan d'accélération de lutte antipaludique entrent dans ce cadre. Des
stratégies d'intervention ont été retenues, panni lesquelles la recherche
opérationnelle dont les principaux axes sont, entre autres: la surveillance de la
mortalité et de la morbidité, et l'évaluation de la sensibilité des parasites aux
antipaludiques.
:1
C'est dans ce cadre que s'inscrit l'étude que nous avons menée, entre le
17 décembre 1997 et le 1 3 janvier 1998, au niveau du district sanitaire de
Richard-Toll, situé dans la région de Saint-Louis où aucune étude n'a jusqu'à
présent été réalisée. Les objectifs étaient:
-
l'évaluation de la morbidité palustre;
-
l'étude de l'efficacité thérapeutique de la chloroquine dans le
traitement des accès simples à Pfalciparum.
Notre travail est présenté en deux parties:
-
une première partie relative au rappel sur le paludisme;
-
une deuxième partie portant sur notre travail personnel qui comportera
la méthodologie utilisée, les résultats obtenus, la discussion et enfin la
conclusion générale.
4
PREMIERE PARTIE:
RAPPEL SUR LE PALUDISME
5
Définition [1,43]
Le paludisme est le parasitisme de l'homme par des protozoaires du genre
Plasmodium transmis par la piqûre d'un moustique, l'anophèle femelle. C'est
une parasitose qui est endémo-épidémique.
II Historique [1,33,35]
L'histoire du paludisme se confond avec celle de l'humanité. C'est une
maladie connue depuis la plus haute antiquité et décrite par Hippocrate dès le
Vème siècle avant Jésus Christ. Chronologiquement, on peut retenir les
événements suivants:
-1630 : découverte au Pérou des propriétés curatives de l'écorce du quinquina.
-1820: deux Français, Pelletier et Caventou, isolent l'alcaloïde actif du
quinquina, la quinine.
-1880 : Laveran, à Constantine, identifie le plasmodium, agent pathogène du
paludisme.
-1885 : les Italiens Golgi, Grassi et Marchia Fera décrivent les trois premières
espèces d'hématozoaires:
* Plasmodium falciparum
* Plasmodium vivax ;
* Plasmodium malariae.
;
-1897 : Ross, médecin de l'armée des Indes, déclare qu'un moustique est
responsable du paludisme.
-1922 : Stéphens décrit Plasmodium ovale.
-Entre 1930 et 1945 furent découverts les antipaludiques de synthèse CAmino 4 - quinoleines)
-1960 : apparition des premiers cas de chimio-résistance du Plasmodium
jalciparum aux amino-4-quinoleines, en Colombie, puis en Asie du sud-est.
-1976 : mise en culture in vitro de Plasmodiumjalciparum par Trager et Jensen.
-1983 : tentatives de vaccination antipalustre.
G
III Epidémiologie
///-1 Les agents pathogènes
111-1-1 Classification [4,3]
Les Plasmodiums sont des protozoaires appartenant au phylum des
Apicomplexa, à la classe des Sporozoea, à l'ordre des Eucoccidiidae, à la
famille des Plasmodiidae, au genre Plasmodium. Quatre espèces de
plasmodiums sont susceptibles d'infecter l'homme:
- Plasmodium jàlciparum : le plus redoutable car de loin le plus meurtrier.
Il est l'agent de la fièvre tierce maligne.
- Plasmodium vivax et Plasmodium ovale: responsables de la fièvre tierce.
bénigne.
- Plasmodium malaria: agent de la fièvre quarte.
111-1-2 Morphologie
Les Plasmodiums sont des protozoaires de forme et de dimension
variables en fonction du stade de développement. Leur taille varie de 1 à 6J.lm.
///-1-3 Cycle évolutif [1,12 ,25]
Le cycle évolutif, très complexe, comporte 2 parties: l'une s'effectuant
chez l'homme ( reproduction asexuée ou schizogonie), l'autre chez le moustique
(reproduction sexuée ou gamagonie).
/11-1-3-1 Cycle chez l'homme
La multiplication chez l'homme s'effectue successivement dans le foie
(développement préérythrocytaire) puis dans le sang (cycle érythrocytaire).
II/- 1-3-1-1 Développement préérythrocytaire
7
L'infestation est réalisée par la piqûre d'une anophèle femelle infectée
qui, à l'occasion d'un repas de sang effectué sur l'homme, injecte en même
temps que sa salive des fonnes plasmodiales infestantes, les sporozoïtes. En
moins d'une demi-heure, les plasmodiums envahissent les hépatocytes sous
fonne de trophozoïtes préérythrocytaires. Après 2 ou 3 jours, ces trophozoïtes
augmentent progressivement de taille en même temps que se produit une série
de divisions nucléaires donnant des schizontes préérythrocyctaires. Les
schizontes mûrs contiennent 10 à 30.000 noyaux autour desquels
s'individualisent des fragments cytoplasmiques pour donner naissance aux
mérozoïtes.
Les hépatocytes parasités finissent par éclater, libérant dans la circulation
sanguine plusieurs milliers de ces mérozoïtes, alors que certains vont rester dans
le foie à l'état dormant (hypnozoïtes). Ils peuvent à tout moment amorcer une
nouvelle phase tissulaire responsable des rechutes cliniques.
111-/-3-1-2 Développement endoérythrocytaire
Les mérozoïtes provenant du foie envahissent les hématies. Chaque
mérozoïte pénètre dans une hématie où il se transfonne en un trophozoïte dont le
noyau est disposé comme le chaton d'une bague. Le trophozoïte grossit et le
schizonte endo-érythrocytaire qui en résulte divise 3 à 5 fois son noyau dont
chaque fragment s'entoure d'une membrane et devient un mérozoïte.
Les mérozoïtes (8 à 32 selon les espèces) fonnent des corps en rosace
dont les grains d'hémozoïne occupent le centre. Parall'èlement, apparaissent dans
l'hématie parasitée des granulations de Schufner (P. vivax et P.ovale), des taches
de MAURER (Pfalciparum) suite à la dégradation de l'hémoglobine. Les
schizontes mûrs éclatent et libèrent des mérozoïtes qui envahissent
immédiatement des nouvelles hématies.
Le cycle dure 48 heures (J>.ovale, P. vivax, P.falciparum) à 72 heures
(P.malariae).
Après un ou plusieurs cycles érythrocytaires, certains mérozoïtes vont se
différencier en éléments sexués, les gamétocytes mâles et femelles. Ceux-ci ne
peuvent continuer leur évolution que chez l'anophèle femelle.
8
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9
///-1-3-2 Cycle évolutifdes plasmodiums chez l'anophèle
femelle
Le moustique s'infeste en prenant un repas de sang sur un sujet porteur
de gamétocytes.
Les gamétocytes femelles quittent les érythrocytes et, dans la lumière de
l'intestin moyen du moustique, réalisent leur division chromatinienne et donnent
des macrogamètes immobiles et haploïdes qui sont les gamètes femelles.
Chez les gamétocytes mâles, le noyau subit une série très rapide de
divisions pour finalement donner 8 noyaux-fils. Chaque noyau-fils se dispose à
la périphérie, entraînant un peu de cytoplasme. Ces prolongements
cytoplasmiques vont se détacher avec leur noyau pour donner des microgamètes
mobiles ou gamètes mâles.
La fécondation du macrogamète par le gamète mâle donne un œuf
diploïde (zygote) qui va se transfonner en ookinète mobile. Ce dernier traverse
la paroi de l'estomac du moustique pour former un kyste (oocyste) dans lequel
s'individualisent les sporozoïtes. Libérés par éclatement de l'oocyste mûr, les
sporozoïtes migrent dans les glandes salivaires du moustique et seront inoculés à
l'homme lors d'une piqûre infestante.
Le cycle sporogonique dure 10 à 40 jours selon la température et l'espèce
plasmodiale.
III. 2 Les vecteurs [35,52]
Les anophèles sont les seuls moustiques capables d'assurer le cycle
sporogonique des plasmodiums humains. Mais, toutes les espèces ne sont pas
vectrices : sur les 400 espèces décrites actuellement, 60 seulement assurent la
transmission du paludisme dans les conditions naturelles.
Les anophèles sont des arthropodes appartenant à l'ordre des Diptères, au
sous-ordre des Nématocères, à la famille des Culicidae, à la sous-famille des
Anophelinae et au genre Anophèles.
Il existe des espèces anthropophiles et des espèces zoophiles. Les femelles
fécondées doivent effectuer un ou deux repas de sang pour permettre la
maturation des œufs qu'elles déposent par paquets dans des collections d'eau
la
où ils se transforment en larves pUIS en nymphes. Les gîtes larvaires sont
variables selon les espèces.
La durée du cycle allant de l' œuf au stade adulte (i mago) varie entre 7
jours à 31°c et 20 jours à 20°c, mais chaque espèce possède une température
optimale de développement.
Au Sénégal, les anophèles du complexe Anophèles gambiae et Afunestus
sont les vecteurs du paludisme.
Cependant, depuis quelques années, on assiste dans certaines localités à
un changement de la faune anophélienne suite à des périodes de sécheresse
[26].
111-3 Le réservoir de parasites
Le réservoir de parasite est constitué par l'homme infesté ou maiade et
l'anophèle femelle. Sauf Plasmodium malariae est aussi retrouvé chez les
smges.
111-4 Modes de Contamination [l,52]
111-4-1 Contamination par l'anophèle jemeIle
C'est le mode habituel de transmission du paludisme. Cette transmission
nécessite la présence simultanée de trois éléments indispensables: le
plasmodium, l'anophèle femelle et les êtres humains récepteurs.
III -4-2 Autres modes de contamination
- Contamination accidentelle
Elle est réalisée par injection de sang parasité contenant des plasmodiums
résultant d'une simple schizogonie. Ce mode de contamination est plus rare que
le précédent. Il est rencontré dans le« paludisme de seringue}} observé
notamment chez les toxicomanes et dans les paludismes post-transfusionnels.
11
- Contamination par voie transplacentaire
Il s'agit d'une transmission matemofoetale qui est d'autant plus fréquente
que les plasmodiums sont particulièrement abondants dans le placenta.Ce mode
de transmission est rare dans les zones endémiques.
111-5- Facteursfavorisants [38]
111-5-1- La température
Elle conditionne le cycle sporogonique du parasite qui nécessite une
température minimale de 15°C pour Plasmodium vivax et Plasmodium malariae,
20-25°C pour Plasmodium falciparnm. La température optimale est voisine de
27°C.
111-5-2- Humidité
Elle favorise la longévité du vecteur.
111-5-3- Les pluies
En alimentant les gîtes larvaires, les pluies assurent une multiplication des
vecteurs. Les inondations provoquent des flambées de paludisme.
111-5-4- L'altitude
Elle joue un rôle important dans l'extension du paludisme en provoquant
une distribution locale du vecteur.
111-5-5- Facteurs anthropiques
-
Le débroussaillement: il est responsable de la disparition des anophèles
sauvages non vecteurs au profit des espèces vectrices telles que A. gambiae.
Modification du réseau hydrographique: barrages et irrigation entraînent une
prolifération des anophèles.
Urbanisation: les cas de paludisme sont généralement moins nombreux mais
sont souvent sévères du fait de la baisse de l'immunité de prémunition [16].
Migrations humaines: elles favorisent l'implantation du paludisme
d'importation dans certaines régions.
12
111-6- Réceptivité de l'homme au paludisme [1,2,43]
111-6-1- Résistance innée
Il s'agit d'une propriété inhérente à l'hôte, d'un état réfractaire d'origine
héréditaire et non immunologique. La résistance innée, comme l'immunité, est
spécifique.
///-6-1-1- Facteurs de la membrane érythrocytaire inhibant
l'invasion par les mérozoïtes
L'absence d'antigènes érythrocytaires du groupe Duffy est un facteur de
résistance innée contre le paludisme à P. vivax. En effet, ces antigènes qui sont
situés à la surface des hématies sont associés à des détenninants, constituant des
récepteurs spécifiques pour l'adhésion puis la pénétration des mérozoïtes. Ceci
explique l'extrême rareté du paludisme à P.vivax chez les sujets dépourvus de
ces antigènes.
Par ailleurs, la défonnabilité des globules rouges peut être considérée
comme un important facteur de résistance innée. Par exemple, les ovalocytes ont
un cytosquelette altéré et résistant à l'invasion par Plasmodiumfalciparum.
/1/-6-1-2- Facteurs intra-érythrocytaires
Les hémoglobinopathies (Hémoglobine S,C,E et F, la bétathalassemie) ou
des déficits en certains enzymes en particulier en glucose -6 phosphatedéshydrogénase (G6PD) peuvent être en cause.
111-6-/-3- Facteurs nutritionnels
La carence en vit E entraînerait une lyse prématurée des globules rouges
libérant les mérozoïtes immatures. Ces derniers sont alors incapables de
parasiter des nouvelles hématies. L'hypoprotidémie aurait le même rôle.
'1
13
111-6-2- L'immunité antipalustre
L'immunité acquise au cours du paludisme est très différente de ce qu'elle
est dans d'autres maladies transmissibles. En effet, il ne s'agit pas d'une
immunité totale, stérilisante, définitivement protectrice mais, au contraire, d'une
immunité coexistant avec un certain degré de parasitisme, ne persistant que
quelques mois et qui n'interdit pas les réinfestations, d'où son nom de
« Prémunition ». Son origine est double: humorale et cellulaire.
111-6-2-1- Immunité humorale
Elle joue le rôle principal. Les anticorps antiplasmodiaux (lgM et JgG)
apparaissent rapidement après J'infestation et inhibent la pénétration des
mérozoïtes dans des nouvelles hématies.
111-6-2-2-lmmunité cellulaire
Elle a des origines multiples et elle résulte de l'action des macrophages,
des lymphocytes et de la rate.
- L'activité phagocytaire des macrophages est augmentée.
- Les lymphocytes T jouent dans l'immunité antipalustre un rôle qui ne se
limite pas à leur activité d'aide des lymphocytes B dans la production des
anticorps circulants.
- La rate retient les hématies ou même les parasites libres par un phénomène
de « trappage ».
111- 7- Indicateurs épidemiologiques [1,10]
Ces indicateurs visent à détenniner la fréquence et l'intensité du
paludisme dans une région donnée. Plusieurs moyens ont été proposés avec la
détennination de critères cliniques (indice splénique) parasitologiques (indice
Plasmodique et indice gamètocytique) enfin, avec le recours à des méthodes
immunologiques (études séroépidemiologiques).
14
1/1-7-/- Chez l'homme
Indice splénique: c'est le pourcentage de sujets présentant une
splénomégalie dans une population donnée. Il est surtout recherché chez les
enfants de 2 à 9 ans dont l'hypertrophie de la rate reflète, mieux que chez les
adultes, les réinfestations successives.
-
Indice plasmodique : c'est le pourcentage de sujets dans le sang périphérique
desquels un examen microscopique révèle la présence de plasmodiums.
L'intérêt de la recherche de cet indice est le même que celui de l'indice
splénique. Pour éviter toute confusion, cet indice doit préciser le groupe
d'âge à partir duquel il a été établi.
- indice gamètoGytique : il correspond au pourcentage de sujets dont le sang
périphérique contient des fonnes sexuées (gamétocytes) de parasites du
paludisme.
-
j>n~fils
séro-épidemiologiques:
ils sont détenninés par la moyenne
géométrique des titres d'anticorps spécifiques obtenus chez des sujets
donnés. Ils s'intéressent surtout aux primo-infestations.
111-7-2- Chez le vecteur
Indice oocystique :
C'est le pourcentage des anophèles femelles d'une espèce donnée chez
lesquelles une dissection, effectuée dans les 24 heures suivant la capture,
établit la présence d'oocystes dans l'estomac.
Indice sporozoïlique :
Il représente le pourcentage d'anophèles d'une espèce donnée chez
lesquelles les glandes salivaires, disséquées dans les 24 heures qui suivent la
capture, contiennent des sporozoïtes.
///-8- Modalités épidémiologiques du paludisme
Niveau de transmission-Endémicité
Les investigations épidémiologiques tendent à définir précisément où,
quand et comment le paludisme sévit dans une région donnée. Ces investigations
15
pennettent de définir différents niveaux de transmission et d'endémicité,
correspondant chacun à une terminologie précIse.
. L'enquête paludologique a pour but de détenniner le degré de
l'endémicité ou de l'épidémicité, dans une
collectivité ou sur un territoire
donné, à l'aide des indices spléniques et des indices plasmodiques.
///-8-/- Paludisme épidémique
Le paludisme est considéré comme épidémique lorsqu'il y a une
augmentation du nombre des cas considérés, aussi bien du point de vue
morbidité que mortalité.
/1/-8-2- Paludisme endémique
Le paludisme est considéré comme endémique quand on constate une
fréquence appréciable des cas et la persistance de la transmission naturelle
pendant plusieurs années consécutives( OMS, 1964).
L'OMS préconisait comme critère de classification des différents
niveaux d'endémicité palustre la méthode de HACHETT (1944) basée sur le
volume de la rate.
D'autres classifications ont été proposées dont celle de Yaoundé (1962)
basée sur les indices plasmodiques et celle de Kampala (1950) basée sur les
indices spléniques.
Niveaux d'endémie
Hypo-endémie
Méso-endémie
Hyper-endémie
Holo-endémie
Classification
---.,------------j
Kampala (1950)
Yaoundé (1962)
Indice splénique chez les Indice plasmodique chez
enfants de 2 à 9ans
les enfants de 2 à 9 ans
---/------------j
10%
J1 à 50 %
50%
100/0
11 à 50 %
----/------------j
50%
et élevé chez les adultes)
---L...-f------------j
75%
75%
de 0 à 1 an
et faible chez les adultes)
_ _..L..-.L
Tableau 1 : classification des niveaux d'endémie palustre.
(L-J. Bruce- Chwatt, 1980)
--'
16
II/-9- Répartition géograpllique du paludisme [1,10]
Le paludisme sévit pratiquement dans toutes les zones intertropicales du
monde. Actuellement, l'affection dépasse assez largement les zones strictement
intertropicales et existe dans plusieurs régions subtropicales ou même
tempérées.
En Afrique:
Le paludisme, assez rare au Nord où il sévit sous forme de foyers limités,
est largement répandu dans la zone intertropicale où il est endémique.
Au Sénégal, le paludisme est endémique dans tout le pays. La
transmission s'effectue principalement en saison pluvieuse. Il est de type hypo
ou méso-endémique dans les zones Nord, tandis que dans les régions Sud il est
de type hyper ou holo-endémique.
En Amérique:
L'Amérique du Nord est indemne de paludisme.L'affection est par contre
fréquente en Amérique Centrale et en Amérique du Sud sauf dans certaines
zones de haute altitude.
En Asie:
Le paludisme existe pratiquement partout: Proche Orient (Turquie), souscontinent indien, au Sri-Lanka, en Birmanie, en Chine, en Indonésie et en Asie
du Sud-Est où se sont multipliées les souches résistantes de P.falciparum.
En Océanie:
Certaines îles sont fortement impaludées (Nouvelle-Guinée, îles Salamon,
Vanuatu), alors que d'autres sont totalement indemnes de paludisme (Nouvelle
Calédonie, Tahiti, Nouvelle-Zélande).
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En Europe:
Depuis la fin de la seconde guerre mondiale, le paludisme a été éradiqué
de ses anciens foyers. Cependant, des cas importés sont de plus en plus
fréquents ..
IV Physiopathologie [2,34]
Les manifestations cliniques du paludisme sont liées exclusivement à la
schizogonie endo-érythrocytaire.
Leur gravité est fonction de l'espèce plasmodiale, de la densité des
parasites présents dans le sang et du degré de résistance de l'individu
( Prémunition).
IV-l Physiopathologie de l'accès palustre simple
- la fièvre: elle est due à l'éclatement des rosaces qui libèrent le pigment
malarique ( hémozoïne) qui se comporte comme une substance pyrogène
agissant sur les centres bulbaires thermoré!,JUlateurs.
- l'anémie: elle est due à la lyse des hématies parasitées mais des hématies
saines sont aussi détruites par le jeu, sans doute, d'un mécanisme immunologique.
- la splénomégalie et l'hépatomégalie témoignent de l'hyperactivité de ces
organes.
IV-2 Physiopathologie de l'accès pernicieux palustre
Le nenropaludisme· est uniquement provoqué par Pfalciparum dont les
schizontes endo-érythrocytaires se multiplient dans les capillaires viscéraux,
surtout cérébraux puis rénaux et hépatiques. L'intensité de l'hémolyse est
directement liée à la parasitémie élevée.
Le détail des phénomènes physiopathologiques du neuropaludisme n'est pas
encore bien connu. Plusieurs hypothèses ont été formulées dont des mécanismes
toxiques dans lesquels des cytokines telles que le TNP (Turnor Necrosis Factor)
seraient impliquées.
(1)
V Signes cliniques [1,10,12)
La clinique du paludisme est dominée par la survenue d'accès fébriles
particuliers qui sont caractérisés aussi bien par la succession de plusieurs stades
que par leur périodicité. Ces accès sont associés à différents signes
d'accompagnement.
V-l Paludisme de Primo-invasion
Il se déclare chez un sujet neuf non immun et comprend deux phases:
- phase d'incubation: c'est le temps entre la piqûre infestante et l'apparition
des premiers signes cliniques. Elle dure habituellement 7 à 21 jours, parfois 6 à
9 mois.
- phase d'invasion: à ce stade, les symptômes sont très peu évocateurs
cliniquement. Le sujet présente une fièvre «initiale» progressivement
croissante atteignant 39 à 40°c. Cette fièvre s'accompagne rapidement d'un
malaise général avec myalgie, céphalées, douleurs abdominales, de nausées et
de vomissements, voire de diarrhées. Un bouquet d'herpès naso-Iabial est
également fréquent.
Bien traitée, cette primo-invasion évolue vers une guérison totale en quelques
jours. Par contre, non traitée, elle peut soit guérir après une quinzaine de jours
de fièvre, soit s'aggraver pour aboutir au neuropaludisme dont l'évolution
spontanée est mortelle en 2 ou 3 jours.
V- 2 Accès intermittent palustre
Il survient au bout d'un temps variable après la primo-invasion; mais le plus
souvent il apparaît brutalement alors que l'épisode fébrile initial était passé
inaperçu. Il évolue en trois stades très caractéristiques.
- stade de frissons:
Le malade ressent une sensation de froid intense quelle que soit la
température ambiante. Il claque les dents, tout son corps est parcouru de frissons
et il cherche en vain à se réchauffer en accumulant sur lui tous les vêtements ou
toutes les couvertures à sa portée. Des vomissements peuvent survenir et, chez
les enfants des crises convulsives. Cette phase dure un quart d'heure à une heure
et demie.
20
stade de chaleur:
La température s'élève rapidement à 41°c et quelquefois davantage. Le
malade rejette ses couvertures, son faciès est vultueux, sa peau sèche et
brûlante. Il se plaint de maux de tête et de soif intense. Cette phase dure 2 à 6
heures.
- stade de sueur :
Une transpiration profuse apparaît, baigne le malade et trempe ses vêtements
ou ses draps. La température décroît rapidement, parfois au-dessous de la
nonnale. Cette phase qui dure 1 heure ou 2 s'accompagne d'une impression de
bien-être intense. Elle est souvent suivie d'un sommeil profond.
Ces accès se répètent suivant une périodicité variable selon les espèces
plasmodiales: fièvre tierce pour Pjalciparum, P. vivax, P.ovale, fièvre quarte
pour P.malariae.
V-3- Complications
V-3-/ Accès Pernicieux ou neuropaludisme
1) peut apparaître après une primo-invasion, un ou plusieurs accès
typiques ou même souvent d'emblée. Il est toujours dû à Pja/ciparum et atteint
surtout les enfants et les sujets récemment arrivés en zone d'endémie. Le malade
présente soit progressivement, soit brutalement une fièvre à 41-42°c, des
et parfois des
troubles de la conscience jusqu'au coma hypotonique,
convulsions. Les autres signes cliniques sont: splénomégalie, hépatomégalie,
anémie et insuffisance rénal.e fonctionnelle.
L'évolution spontanée du neuropaludisme est presque toujours fatale en
deux ou trois jours. Au contraire, un traitement immédiat et correctement mené
conduit rapidement à la guérison habituellement sans séquelles.
21
V-3-2 Paludisme viscéral évolutifou paludisme chronique
Provoqué par Pjalciparum et, plus rarement, par P. vivax, il survient
chez des sujets ne disposant d'aucune protection immunologique (prémunition)
ou chimiothérapique et soumis à des infestations massives et répétées. Le
syndrome associe :
- une fébricule à 38°c parfois entrecoupée de poussées thermiques
importantes ;
- une anémie grave avec pâleur, dyspnée, asthénie, souffle anorganique et
œdèmes;
- une splénomégalie volumineuse et sensible.
V- 3- 3 Fièvre bilieuse hémoglobinurique
Il s'agit d'un accident d'anaphylaxie vis à vis de la quinine et nOn pas une
complication directe du paludisme .Cette forme est fort heureusement devenue
exceptionnelle depuis l'abandon de la quinine en médication préventive.
Les symptômes sont brutaux et sévères: fièvre à 40°c, coup de barre
lombaire, hémolyse intense avec hémoglobinurie puis anurie. En l'absence d'un
traitement d'urgence spécifique et symptomatique, la mort survient dans environ
300/0 des cas.
VI Diagnostic [1,3,61]
VI- / Diagnostic direct
Le diagnostic de certitude du paludisme repose sur la mise en évidence,
dans le sang périphérique de plasmodiums dont l'espèce doit être précisément
déterminée.
Plusieurs techniques sont utilisées:
VI- /-/ Examell à l'étatfrais
Cette technique déjà utilisée par LAVERAN, consiste à réaliser un
examen direct par observation sans coloration d'une goutte de sang entre lame et
lamelle. Elle pennet d'observer la mobilité des plasmodiums.
22
V-1-2 Examen après coloration
La recherche du parasite s'effectue sur frottis mince et sur goutte épaisse
colorés au May-Grünwald-Giemsa. Le prélèvement doit être effectué avant toute
prise d'antipaludiques. Il consiste à recueillir une ou deux gouttes de sang sur
lame, par piqûre à l'aide d'un vaccinostyle au bout du doigt, au lobule de
l'oreille ou au talon chez les enfants, après désinfection.
Frottis mince et goutte épaisse présentent des avantages et des
inconvénients à peu près complémentaires:
- le frottis mince permet l'identification précise des plasmodiums puisque
les hématies peuvent être observées de même que la morphologie des parasites
qui n'est absolument pas modifiée. En revanche, cette technique exige une
observation microscopique très longue dans le cas de faibles parasitémies.
- la goutte épaisse réalise une concentration des parasites sur une surface
plus petite que dans le frottis, ce qui permet de dépister une parasitemie
moindre. Par contre, l'identification précise de l'espèce plasmodiale demande
une longue habitude.
De nombreux laboratoires associent ces deux types de prélèvements pour
le diagnostic biologique du paludisme.
VI-1-3 Le Q-B-C (quantitative BullY Coat)
Cette méthode associe l'isolement des hématies parasitées à une
coloration par un fluorochrome: l'acridine orange . Elle ne permet pas une
identification précise des espèces plasmodiales ni une numération des hématies
parasitées.
VI- 2 - Diagnostic indirect
Dans certaines conditions, la sérologie peut remplacer ou compléter le
diagnostic parasitologique direct. Mais cette méthode ne donne qu'un diagnostic
global de paludisme sans précision de l'espèce plasmodiale. Elle est surtout utile
en épidémiologie où elle permet de suivre l'endémicité palustre, l'importance
de la transmission du paludisme et l'efficacité des mesures de lutte.
Différentes techniques sont utilisées dans le diagnostic sérologique:
23
- l, 'immum?fluorescence indirecte (l FI)
Elle consiste à déceler les anticorps sériques du patient par un conjugué
fluorescent. Celui-ci se fixant sur les complexes « Anticorps sériquesAntigènes », homologues (Pfalciparum, P. vivax) ou hétérologues contenus
dans un sang parasité étalé sur lame. Cette méthode nécessite l'utilisation d'un
microscope à immunofluorescence.
- L'immunoelectrophorèse
EUe permet de déceler des arcs de précipitation.
- L 'immunoenzymologie (ELISA)
C'est une technique récemment appliquée à la sérologie du paludisme. Très
sensible, cette méthode permet l'emploi d'antigènes très purifiés susceptibles d~
conduire à des résultats spécifiques.
- L 'hémagglutination indirecte
Une suspension de globules rouges sensibilisés sera additionnée au sérum du
patient et sera incubée à 37°c. Les globules rouges subissent passivement
l'agglutination. La sédimentation se fait par paquets sous forme d'un précipité
globuleux à bords réguliers ayant l'aspect d'une membrane friable.
Il permet la détection du complexe antigène soluble-anticorps, sous forme
d'une bande colorée visible à l'œil nu.
- L 'immuno-difJusion
Elle permet la séparation des antigènes plasmodiaux en trois types:
•
les antigènes L thermolabiles qui sont détruits à des températures de
56°c',
•
les antigènes R résistants qui ne sont détruits qu'à 100°c;
•
les antigènes S thermostables qui ne sont pas détruits même à 100°c.
20t
VI- 3 - Apport de la biologie moléculaire
Des techniques nouvelles résultant des pro!,'Tès de la biologie moléculaire
pourraient être utilisées pour le diagnostic du paludisme:
- La P-C-R (polymerase chain réaction)
C'est un processus d'amplification de l'ADN parasitaire utilisant des stades
de dénaturation, d'extension et d'amplification du matériel génétique.
- La technique des sondes nucléiques
Elle permet de reconnaître, dans un prélèvement de sang, les fragments du
génome du parasite dont on soupçonne la présence chez le patient. On utilise
pour cela des sondes marquées au phosphore radioactif 32 p.
VII La lutte antipaludique
Elle peut être définie comme un ensemble de mesures destinées à éliminer
la mortalité et à réduire la morbidité ainsi que les pertes sociales et économiques
liées au paludisme. Elle comporte des actions curatives et des actions
préventives.
Vl/-l Les actions curatives [6,10,22,24,55]
Elles sont basées sur l'utilisation de médicaments actifs sur les
plasmodiums. De nombreux médicaments peuvent être utilisés et selon leur
mode d'action, on peut les classer en deux grands groupes: les schizonticides et
les gamétocytocides.
VI/- / -/ Les schizonticides
Us sont actifs contre les schizontes intraglobulaires et sont capables de
traiter ou de prévenir un accès palustre. Cependant, ils ont peu ou pas d'action
sur les gamétocytes. Parmi ces schizonticides, on distingue deux sous-groupes:
les schizonticides à action rapide et les schizonticides à action lente.
25
VlI- /- /-} Les scllizonticides à action rapide
Ils se concentrent fortement dans les hématies parasitées pour agir au
niveau du noyau de l'hématozoaire, plus exactement sur l'ADN dont ils inhibent
la réplication, bloquant ainsi la schizogonie. Ces schizonticides ont une toxicité
sélective pour l'hématozoaire.
Vll-}-l-}-} La quinine
Antipaludique naturel, la quinine est l'alcaloïde extrait de l'écorce de
quinquina dont les vertus sont connues depuis l'antiquité .C'est le médicament
de première intention dans les indications d'urgence (accès pernicieux) à cause
de sa rapidité d'action, surtout en perfusions intraveineuses.
La quinine est une base faible. En thérapeutique, on emploie les sels
basiques sous forme de sulfate, disulfate, chlorhydrate et formiate. Elle est
présentée en comprimés d'un goût amer et en ampoules injectables par voie
intraveineuse ou intramusculaire. Spécialités: quinoforme R , quinimax R .
Les doses généralement préconisées sont de 1,5 g par 24 heures, soit 24 à
25 mglkg/j de quinine base, réparties en trois (3) administrations de 8mg!kg.
Mais compte tenu de sa courte demi-vie (12 à 16 h), il convient de l'administrer
5 à 7 jours au minimum.
La quinine présente un certain nombre d'effets indésirables. Elle est mal
tolérée localement par voie sous cutanée et intramusculaire. Par voie
intraveineuse, elle doit être administrée lentement, au mieux en perfusion
continue. La possibilité d'hypoglycémie rend souhaitable sa dilution dans du
glucosé à ] 0%. Les administrations trop rapides exposent au risque de choc
quininique, peu grave. Le surdosage se traduit par des vertiges, des acouphènes.
Enfin, la prise par voie orale au long court ou les prises répétées exposent à la
fièvre bilieuse hémoglobinurique.
VlI-/-/-/-2 Les amino-4 quinoleines
Ce sont des antipaludiques de synthèse isolés entre 1930 et 1945. La
chloroquine et l'amodiaquine sont les plus utilisés du fait de leur bonne
tolérance, de leur efficacité et de leur faible coût. Cependant, la survenue et
l'extension des résistances commencent à limiter leur utilisation.
26
.VII-1-1-1-2-lLa cllioroqlline
Elle est employée sous forme de sulfate et de diphosphate. C'est le
médicament de première intention dans le traitement de l'accès palustre simple.
Le sulfate de chloroquine (NivaquineR ) est disponible en comprimés d'un
goût amer, en ampoules injectables par voie intramusculaire mais aussi en sirop.
Les doses curatives préconisées sont de 25 .mg!kg répartis en 3 jours Cl 0
mg!kg le premier jour et le deuxième jour et 5 mgÎ'kg le troisième jour) par voie
orale; elles sont de 2,5 à 3,5 mg/kg toutes les six (6) heures par voie
intramusculaire, et doivent être maniées avec précaution.
Aux doses curatives, les effets indésirables sont en général mineurs: goût
amer désagréable, nausées, anorexie. Le prurit sur~enant chez certains sujets, le
plus souvent au cours du traitement curatif, peut être gênant. La chloroquine
peut être également responsable de troubles transitoires de l'accommodation
visuelle. La toxicité aiguë de la chloroquine est préoccupante à partir de doses
de 2,5 à 3 g en une prise chez l'adulte. C'est l'un des médicaments les plus
utilisés dans les tentatives de suicide.
-
...
VII-I-I-1-2-2 L-'amodiaquine
L'amodiaquine est disponible en comprimés et en poudre aromatisée. Elle
est"spécialisée sous les noms de flavoquine R, camoquine R.
Les doses préconisées sont comparables à celles de la chloroquine~
Cependant, l'amodiaquine garde une efficacité supérieure sur les souches de
Pfalciparum modérément chloroquinorésistantes..
Les effets indésirables de l' amodiaquine sont comparables à ceux de la
chloroquine; il s'y ajoute une toxicité hématologique et hépatique, d'où sa
contre indication en prophylaxie.
V1I-1-1-1-3 Les aryl-aminoalcools
Cette famille d'antipaludiques schizonticides sanguins regroupe des
composés identifiés à partir des années 1970. Elle comporte la méf10quine et
27
l'halofantrine qui ont l'intérêt d'être actives sur les souches de Pfalciparum
chloroquinorésistantes.
La méfloquine est disponible en comprimés dosés à 50 et 250 mg de base
(Lariam R, Mephaquinl~'). La dose curative est de 1 à 1,5 g ou de 15 à 25 mg/Kg,
en une ou 3 prises sur 24 heures. Elle est contre indiquée chez la femme enceinte
et l'enfant de moins de 15 kg.
L'halofantrine est également disponible en comprimés de 250 mg mais
R
aussi en suspension buvable à 2%. Elle est spécialisée sous le nom de Halfan .
La posologie habituelle est de 500 mg/prise en 3 prises espacées de 6 heures
chez l'adulte et 24 mgikg en 3 prises chez l'enfant, un seul jour.
VII-1-1-1-4 L'artémisinine (quingltaosu)
L'artémisinine est le principe actif extrait des feuilles de la plante
Arternisia annua, connue depuis des siècles pour ses vertus antipyrétiques et
antipaludiques par la médecine traditionnelle chinoise. Elle s'est révélée être un
puissant schizonticide plus actif que la quinine. Elle a une action directe
parasiticide sur les formes endo-érythrocytaires du Plasmodium mais sans action
sur les formes tissulaires.
L'artémisinine est présentée en compnmes de 100 mg. La posologie
habituelle est de 400mg/j en deux prises pendant deux jours ou 200 mg/j en
deux prises pendant 4 jours. Parmi ses dérivés, l'artéméther s'est révélé encore
plus actif [11].
VII-l-/-l-S L'association sulfadoxine-pyrimétltamine
11 s'agit d'une association synergique présentée en comprimés dosés à 500
mg de sulfadoxine et 25 mg de pyriméthamine mais aussi en ampoules
injectables par voie lM (400 mg de sulfadoxine + 20 mg de pyriméthamine).
Elle est spécialisée sous le nom de Fansidat{. La posologie habituelle est de 3
comprimés ou 2 ampoules en prise unique chez l'adulte. Cette association est
contre indiquée chez la femme enceinte.
VII-1-1-1-6 Les antibiotiques
Ils possèdent une faible activité schizonticide. Les cyc1ines sont les plus
utilisées; elles sont surtout utiles en complément de la quinine en zone de
chloroquinorésistance et de possible résistance à la quinine.
28
VII-1-1-2 Les scllizonticides à action lente.
Ce sont les antifoliques et les antifoliniques. Ils agissent sur la chaine
métabolique de l'acide folinique qui est une vitamine indispensable à la
croissance du parasite intraglobulaire.
VII:../-1-2-1 Les antifoiiques
Ils interviennent dans la première étape pour inhiber la dihydrofolate
synthétase et avant la formation de l'acide folique en se substituant à l'acide
paraminobenzoïque (p.A.B.A), dans la biosynthèse, du fait de leur analogie
structurale.
Cette classe thérapeutique est celle des sulfones (DDS ou diamino
diphénilsulfone= DisuloneR ou DapsoneR ) et des sulfamides (sulfadoxine
=Fanasil R, Sulfaméthopyrazine = SulfalèneR, Kelfisine R). On les associe souvent
avec d'autres antimalariques pour renforcer leur action.
VIJ-/-/-2-2 Les antifoiiniques
Ils vont intervenir au 2e stade par inhibition de la dihydrofolate réductase
empêchant la transformation de l'acide folique en acide folinique. C'est le cas
des diaminopyrimidines (MalocideR , Darapri mR).
VII-1-2 Les gamétocytocides
Il s'agit des amino-8-quinoleines (Primaquine R). Ils ont une action sur les
gamétocytes mais aussi sur les formes intrahépatiques. Ces médicaments
agissent en inhibant la transformation des gamétocytes du sang humain en
gamètes chez l'anophèle. Ils ont donc le pouvoir de rompre le cycle de
transmission du paJudisme. Leur toxicité (méthémoglobinémie, hémolyse chez
les déficitaires en G6PD) limite leur utilisation.
VII-2- Les actions préventives
Elles sont destinées à éviter J'infestation et fou la survenue de la maladie.
El1es reposent essentiellement sur la lutte antivectorielle et la protection de
l'homme sain.
29
VII-2-I- La lutte antivectorielle [51,53]
La lutte antivectorielle vise principalement à réduire la morbidité et la
mortalité dues au paludisme en freinant la transmission. Elle s'adresse aussi bien
au stade adulte qU'au stade larvaire des insectes.
VII-2-/-/ La lutte anti-adulte
On utilise les insecticides actifs contre les adultes (imagocides) de
préférence avant les saisons de transmission intense. Les principaux imagocides
utilisés appartiennent à quatre groupes:
- Les organochlorés (DDT, HCH, Dieldrine) ;
- Les organophosphorés (Malathion , Fenithrothion) ;
- Les carbamates (Propoxur = Baygon R) ;
- Les pyréthrines (YotoxR) .
Les pulvérisations d'insecticides à longue durée d'action à l'intérieur des
habitations se sont révélées efficaces dans des nombreuses situations
épidemiologiques. Une étude faite au Vietnam montre que ces mesures
pratiques peuvent contribuer au contrôle de l'endémie palustre [60].
VII-2-/-2 La lutte anti-larvaire
La lutte anti-Iarvaire ne peut être efficace que dans des régions bien
déterminées où les gites larvaires ont été parfaitement reconnus. Elle peut être
menée par une action sur l' environnement (drainage, assèchement,
assainissement) et par l'emploi de larvicides( huiles minérales mélangées à 1%
d'insecticide, ou de poissons larvivores (Gambusia othbranchius). Une bactérie,
Bacillus thuringiensis, peut être utile dans la lutte contre les larves d'anophèles.
VII-2-2 La protection de l'homme sain [20,54]
VII-2-2-1 La cllimioprophylaxie
Elle a pour but de prévenir le paludisme chez un sujet sain. La
chimioprophylaxie de masse est à déconseiller afin d'éviter la pression
médicamenteuse favorable à la progression de la résistance de Pfalciparum aux
antipaludiques. Elle demeure cependant souhaitable pour les femmes enceintes
30
vivant dans des zones où la transmission est très intense et donne lieu à des
parasitémies qui peuvent être causes de faible poids de naissance, d'anémie, ou
de risque élevé d'accès palustres engageant le pronostic vital. Elle est aussi
recommandée aux voyageurs en provenance de zones non endémiques et aux
expatriés non immuns faisant des longs séjours en zones d'endémie [14,45]. EUe
devrait être complétée par des mesures de protection individuelle et, si possible,
par d'autres méthodes de lutte antivectorielle.
Les problèmes de phannacorésistance limitent de plus en plus le choix de
médicaments utilisables en chimioprohylaxie. La chloroquine est l'antipaludique
le plus utilisé.
* Dans les zones
de chimiosensibilité conservée, on adaptera la posologie
suivante: 600 mg une fois par semaine ou 100 mg par jour, 6jours sur 7
pour les femmes enceintes et les sujets neufs.
* Dans
les zones à prévalence élevée et à haut niveau de chloroquinorésistance on adaptera pour les groupes à risque, la stratégie nouvelle de
traitement systématique des fièvres.
L'association chloroquine/proguanil peut être également utilisée [57].
VII-2-2-2 La protection mécanique et chimique
Les mesures de protection mécanique et chimique sont nombreuses.
Actuellement, on s'intéresse beaucoup aux moustiquaires, rideaux et autres
fermetures imprégnés d'insecticides à longue durée d'action tels que les
pyréthrinoïdes de synthèse. Ces obstacles imprégnés peuvent utilement
protéger les individus et les familles. Ils peuvent également freiner la
transmission lorsqu'ils sont utilisés massivement.
VII-2-2-3 La vaccination [40,47]
La propagation des résistances de Pfalciparum aux différents
antipaludiques et celle du moustique vecteur aux insecticides rendent de plus en
plus pressante la mise au point d'un vaccin.
Les progrès considérables dans la connaissance de la biologie du parasite
ainsi que les possibilités de culture de Pfalciparum ont permis de mieux cerner
les différents paramètres conditionnant une éventuelle vaccination, puis d'entrer
dans la voie de la réalisation.
31
Théoriquement, les vaccins peuvent avoir pour cibles les différents stades
de développement du parasite et on pourrait disposer de vaccin antiprotozoaire,
antimérozoïte ou antigamétocyte.
Actuellement, l'espoir repose sur le vaccin SPF 66 du Professeur
Patarroyo fait à partir de protéine de surface de mérozoïtes (déjà utilisé en
Tanzanie et en Gambie à titre d'essai).
VI/-3 Surveillance de la morbidité palustre [9,59]
Vl/-3-/- Critères d'identification des accès palustres
Le paludisme-maladie peut être défini comme l'expression clinique aiguë
de la présence de plasmodium dans l'organisme humain, la plus classique étant
l'accès fébri~e palustre.
En zone de haute endémicité les sujets humains peuvent être porteurs
asymptomatiques et supporter des charges parasitaires importantes, pouvant
atteindre 10.000 à 20.000 plasmodiumslJlI de sang. Il existe par ailleurs une
hétérogénicitédes expressions cliniques des cas de paludisme-maladie. On
conçoit donc que le diagnostic de paludisme-maladie ne puisse se fonder sur le
seul examen clinique, et que la découverte de plasmodium sur un étalement
sanguin chez un sujet fébrile ne soit pas suffisante pour affirmer le caractère
paludéen d'une fièvre.
C'est l'importance de la parasitémie qui sera un des critères les plus
valables pour qualifier de palustre un accès fébrile.
La normalisation de la température du patient en 24 ou 48 heures sous
traitement efficace sur les souches plasmodiales locales est un autre élément de
dia!:,1l10stic.
Aucun critère en sni n'est suffisant pOUf affirmer le caractère palustre
d'un accès fébrile. Cliniquement, le djagnostic est d'abord un diagnostic
d'élimination ; il est suspecté devant une fièvre inexpliquée, on l'affirmera si la
densité parasitaire est supérieure à un seuil donné, et si l'évolution sous
traitement spécifique est favorable.
32
VII-3-2 Evaluation de la morbidité palustre
La morbidité palustre doit être évaluée selon les facteurs temps, lieu et
population, de manière continue dans le cadre de la surveillance
épidémiologique et par les enquêtes ponctuelles spécifiques. On peut aussi
déterminer la prévalence et l'incidence paludéennes avec les taux
correspondants:
•
La prévalence se définit comme le nombre total de cas de paludisme
existant dans la population étudiée à un moment donné ou pendant une
période de temps déterminée.
•
L'incidence désigne le nombre de nouveaux cas de paludisme qui sont
apparus dans une population au cours d'une période déterminée.
Les enquêtes longitudinales, prospectives pennettent d'évaluer les taux
d'incidence du paludisme, tandis que les enquêtes ponctuelles transversales en
mesurent les taux de prévalence d'interprétation difficile.
Les résultats peuvent être exprimés à travers quelques indicateurs:
•
•
Taux d'incidence annuel de cas de paludisme-maladie dans la
population générale, habituellement exprimé en nombre de cas pour
1000 habitants;
Taux d'incidence du paludisme selon les tranches d'âge~ les périodes
de transmission.
VII-3-3 Surveillance épidémiologique
La surveillance épidémiologique donne une information continue sur la
morbidité et la mortalité par la collecte et l'analyse de données recueillies au
niveau des formations médicales.
En zone d'endémie, compte-tenu des faibles infrastructures sanitaires de la
plupart des pays, on réalise une surveillance non pas exhaustive, mais sélective
sur quelques formations « sentinelles}) représentatives des populations et des
zones écologiques du pays.
Le suivi de cohorte pendant une ou plusieurs années pennet de déterminer
l'incidence des cas cliniques. En zone rurale, il n'est pas envisageable de
pratiquer un examen sanguin devant toute fièvre.
33
Ainsi, la stratégie de surveillance épidémiologique devrait s'appuyer sur
la surveillance des fièvres avec quelq~es enquêtes ponctuelles spécifiques qui
évalueront, à différentes périodes de transmission du paludisme, la proportion
des cas de paludisme-mal'adie parmi l'ensemble des fièvres.
VIII Pharmacorésistance
VIII-I Définition [18]
Selon l'OMS « la pharmacorésistance est l'aptitude d'une souche de
parasites du paludisme à survivre ou à se reproduire malgré l'administration et
l'absorption d'un médicament employé à des doses égales ou supérieures aux
doses recommandées, mais comprises dans les limites de tolérance du sujet ».
VIII-2 Historique [21,23]
La résistance des plasmodiums humains aux antipaludéens de synthèse a
été observée peu de temps que l'usage de ces médicaments se soit répandu ..
La chloroquinorésistance est apparue en 1960 en Amérique du Sud et en
Asie du sud-est. Depuis, ce phénomène s'est étendu géographiquement et
quantitativement sur ces deux continents. Ensuite, le sous-continent Indopakistanais fut atteint. Mais en Afrique, les souches chloroquinorésistantes
n'apparaissent seulement qu'en 1978. L'Afrique de l'Est (Kenya, Tanzanie,
Burundi) était la première victime. Ensuite, l'extension s'est faite
progressivement vers l'Afrique Centrale en 1985 pour atteindre l'extrémité
Ouest vers 1988.
V111-3 Mécanisme [44]
Toutes les souches de Pfalciparum chloroquinorésistantes étudiées ont
montré un déficit de la concentration du médicament dans la vacuole digestive.
Ce défaut apparaît en rapport avec une sortie (efflux) rapide de la chloroquine
hors de cette vacuole et non avec une diminution de la-pénétration. Bien qu'on
ne puisse éliminer une diJfusion passive PH-dépendante, l'hypothèse privilégiée
pour expliquer cet efflux' est celle d'une liaison de la chloroquine avec une ou
plusieurs glycoprotéines de transfert, dont la P-glycoprotéine 170 (Pgp).
Cette protéine a une structure de canal transmembranaire, ce qui lui confère
probablement une capacité de transport des molécules pour lesquelles elle a une
affinité.
-
34
VIII-4 Facteurs favorisant l'apparition et la diffusion de la
résistance[ 18]
L'apparition et la diffusion de la chimiorésistance semblent dépendre de
plusieurs facteurs:
VIII-4-1 La pression médicamenteuse
Les antimalariques, par la pression médicamenteuse, jouent un rôle
important en éliminant chez chaque individu traité les souches sensibles et en
pennettant ainsi la multiplication des souches résistantes.
La pression médicamenteuse qui s'exerce sur une population d'hématozoaires est un facteur de sélection des mutants qui étaient natureJ1ement
résistants, mais également un facteur favorisant leur apparition.
La pression médicamenteuse est maximale dans les régions où l'utilisation
des antipaludiques est importante en prophylaxie. La valeur sélective de la
pression médicamenteuse dépend de :
- La chimioprophylaxie
collective qm exerce une plus forte preSSIOn
sélective que le traitement curatif;
- Le type de médicament: dans les zones où le médicament avait été utilisé
massivement à des fins suppressives, on observe quelques années plus tard
des résistances de l'hématozoaire face à ce médicament. C'est le cas de la
chloroquine qui est de loin le médicament le plus utilisé ( 750/0 de la
consommation mondiale des antipaludiques ).
VIII-4-2 Les mouvements de populations
Le rôle des mouvements de populations est difficile à préciser. La venue
d'individus réceptifs dans la zone d'endémie pennet d'augmenter la population
d'hématozoaires et la chimioprophylaxie qui leur est donnée peut essentiellement faciliter la sélection.
L'arrivée de sujets porteurs de gamétocytes résistants pennet l'extension
de la résistance s'ils sont introduits dans une zone où les conditions locales sont
favorables au vecteur.
35
VIII-4-3 L'immunité de ['hôte
La résistance est susceptible de survenir et de se répandre plus vite dans
les populations humaines ayant une immunité plus faible ou artificiellement
abaissée, notamment dans les régions où la lutte antivectorielle est réduite ou
inexistante.
Une dose donnée d'antipaludique pourra éliminer des souches faiblement
résistantes dans une population partiellement immunisée alors qu'elle ne le ferait
pas chez des sujets non ou faiblement immunisés.
Si la transmission est élevée, par exemple chez les enfants qui ont une
faible immunité, la chimioprophylaxie collective rendra les souches plus
résistantes rapidement prédominantes, ceci en l'absence de lutte antivectorielle.
VIII-4-4 Rôle du vecteur
La propagation rapide des souches pharmacorésistantes de Pfalciparum
semble être liée à la présence d'un moustique vecteur efficace: l'anophèle. Elle
est aussi fonction des zones de transmission. En effet, dans les régions à longue
période de transmission du paludisme, l'indice sporozoïtique est élevé et le
risque quotidien d'inoculation d'une souche chloroquinorésistante l'est
également.
Dans ce cas, il est possible que les facteurs entomologiques soient
déterminants dans le risque de voir augmenter ou apparaître des résistances.
VIII-S- Evaluation de la pharmacorésistance [27,36]
Pour cette évaluation on utilise des tests in vitro et des tests in vivo.
VIII-S-/ Les tests in vitro
Les tests in vitro apprécient la capacité des doses croissantes d'un
antipaludique à empêcher la formation de schizontes (24 à 48 heures
d'incubation) ou des générations asexuées successives (48-96 heures): Ces
épreuves présentent le grand avantage de réduire la part due à l'immunité dans
la réponse apparente au médicament et d'être plus souples pour le patient (un
seul prélèvement suffit, déplacements multiples non nécessaires).
36
Plusieurs tests ont été mis au point:
- Le macrotest de Rieckmann (1968);
- Le microtest de Rieckmann (1978);
- Le microtest de Trager et Nguyen-Dinh (1978);
- Le test isotopique de Desjardins (1978);
- Le semi-microtest de Deloron et Le bras (1983).
VIIl-S-2- Les tests in vivo
Ces tests permettent une évaluation directe de la valeur des différents
schémas thérapeutiques dans le traitement de l'accès palustre. On distingue:
- Epreuve standard type OMS (1973) :
Cette épreuve consiste à mesurer le temps de défervescence et de disparition
de la parasitémie par des contrôles journaliers pendant sept jours après le
premier jour du traitement. Elle peut être pratiquée sur n'importe quel sujet à
condition qu'il ne soit pas atteint d'un paludisme grave.
- Epreuve prolongée de 28 jours:
Elle consiste à faire un contrôle de la parasitémie chaque jour durant 7 jours,
puis à J14, à J21 et à J28. Le malade doit présenter un accès simple à
Pfalciparum, il ne doit ni vomir, ni présenter des troubles de l'absorption
digestive. La prise antérieure d'antipaludique n'est plus un critère d'exclusion.
La posologie de la chloroquine est de 25mg!kg repartis sur 3jours.
VIII-6 Classification générale de la réponse au traitement
VIII-6-1 Rappel de l'ancienne classification OMS (1992)
On distinguait 3 niveaux de résistances appelés RI, RH et RHI. .
- Résistance de type 1 = RI
La parasitémie disparaît en moins d'une semaine après le début du traitement
et réapparaît avant le 28 e jour. Selon la période d'intervention de cette
réapparition (ou recrudescence), la résistance de type 1 peut être précoce ou
tardive.
37
•
•
Elle est précoce si la recrudescence des fonnes asexuées du parasite
intervient en moins d'une semaine après le début du traitement.
c
c
Elle est tardive si la recrudescence intervient entre le 8 et le 28 jour
après le début du traitement.
- La résistance de type II = RH
La densité parasitaire circulante diminue ( de plus de 250/0 à 14), pUIS
augmente de nouveau sans phase de disparition totale.
- La résistance de type III
= RlIl
La densité parasitaire circulante est peu (diminution de moins de 25% à 14)
ou pas du tout influencée par le traitement antipaludéen.
Vl/I-6-2- Nouvelle classification [62]
Il existe trois catégories de réponse au traitement: l'échec thérapeutique
précoce, l'échec thérapeutique tardif et la réponse clinique satisfaisante, qui se
définissent comme suit:
• La réponse au traitement est classée comme échec thérapeutique précoce
(ETP) si le malade présente l'un des signes suivants au cours des trois
premiers jours de suivi:
- Apparition de signes de danger ou d'un paludisme grave les jours l,
2 ou 3 en présence d'une parasitémie ;
- Température axillaire supérieure ou égale à 37,5°c le jour 2 avec une
parasitémie supérieure à celle du jour 0 ;
- Température axillaire supérieure ou égale à 37,5°c le jour 3 en présence
d'une parasitémie ;
- Parasitémie le jour 3 supérieure d'au moins 25% à celle du jour O.
38
.. La réponse au traitement est classée comme échec thérapeutique tardif
(ETT) si le malade présente J'un des signes suivants pendant Jes jours 4 à ] 4
de la période de suivi :
-
Apparition de signes de danger ou d'un paludisme grave en présence d'une
parasitémie n'importe quel jour entre le jour 4 et le jour 14, sans que le malade ait auparavant répondu aux critères d'échec thérapeutique précoce;
-
Température axillaire supérieure ou égale à 37,5°c en présence d'une
parasitémie n'importe quel jour entre le jour 4 et Je jour 14, sans que le malade ait auparavant répondu aux critères d'échec thérapeutique précoce.
.. La réponse au traitement est classée comme réponse clinique satisfaisante
(ReS) si Je maJade présente J'un des signes suivants au cours de Ja période de
suivi Uusqu'aujour 14) :
-
Absence de parasitémie Je jour] 4 quelle que soit la température axiJJaire,
sans que Je malade ait auparavant répondu aux critères d'échec
thérapeutique précoce ou tardif;
-
Température axillaire inférieure à 37,5°c avec ou sans parasitémie sans que le
malade ait auparavant répondu aux critères d'échec thérapeutique précoce ou
tardif.
..
39
DEUXIEME PARTIE:
TRAVAlLPERSONNEL
40
1 Cadre d'étude
1-1 Géographie physique
Le district de Richard-Toll est composé de l'arrondissement de RossBéthio et de la commune de Richard-Toll. 11 couvre une superficie de 2.912 km 2
et est limité: au Nord par la République Islamique de Mauritanie (dont il est
séparé par le fleuve Sénégal), au Sud par la région de Louga, à l'Est par
l'arrondissement de Mbane et à l'Ouest par l'arrondissement de Rao.
e
e
Situé dans la zone soudano-sahélienne, entre le 12 et le 16 parallèle de
latitude Nord, le district se caractérise par un climat sub-aride avec une moyenne
pluviométrique assez faible (300 à 500 mm par an). Les vents, de secteur NordEst, sont chauds et secs pendant presque toute l'année.
Le district comprend deux zones géographiques bien distinctes:
-
Le Walo qui est la plaine alluviale du delta du fleuve Sénégal;
-
Le Diéri qui est un espace sahélien.
Ces deux zones situées respectivement au Nord et au Sud du district sont
séparées par la route nationale N°2 qui traverse le district selon un axe
Sud/Ouest-Nord/Est.
Le réseau hydrographique du district est très dense et se compose du fleuve
Sénégal, de la Taouey, du Lampsar, du Djeuss, du Gorome ainsi que des canaux
d'irrigation et de drainage de la CSS (Compagnie Sucrière Sénégalaise) et des
sociétés d'aménagement.
1 -2 Caractéristiques démographiques
Au point de vue démographique, la population totale du district est estimée
en 1996 à 109.389 habitants, soit une densité de 37 habitants au km 2 . Le taux
d'accroissement moyen annuel est l'un des plus importants du pays et est de
7,960/0. Cette expansion démographique assez forte est le résultat de deux
phénomènes :
- d'une part l'implantation de la CSS,
- d'autre part la mise en valeur du delta du fleuve avec l'implantation de
nombreux aménagements hydro-agricoles qui ont attiré beaucoup de
populations .
41
La population est surtout jeune car la tranche d'âge de 0 à 14 ans est de
l'ordre de 460/0 de la population totale', celle de 15 à 64 ans représente 43% et
celle de 65 à 80 ans, 110/0.
/-3 Caractéristiques socioculturelles
Au point de vue composition ethnique, on note une prédominance des
Wolofs avec 50% suivis du !:,JToupe Hal-pular qui représente 400/0. Les Diolas,
Sarakholés, Sérères, Bambaras et Mandiaks sont également présents mais en
minorité. L'islam est la religion la plus pratiquée par ces différents groupes
ethniques.
Sur le plan de l'urbanisation, le district connaît un taux d'urbanisation très
élevé (environ 50%) du fait de l'importance de la ville de Richard-Toll. La
population rurale vivant surtout dans la partie Nord du district est regroupée
dans seulement 55 villages. L'habitat en milieu rural se compose de
constructions en terre et des habitations en paille. Dans la commune, les
constructions sont soit en terre, soit en dur mais on note un manque de
lotissement au niveau de la plupart des quartiers.
L'approvisionnement en eau potable reste un problème majeur au niveau
du district. En milieu rural, les populations s'approvisionnent à partir du fleuve
et des canaux d'irrigation. Dans la commune également, l'insuffisance des
branchements au niveau de la SDE (Sénégalaise des Eaux) et de la SONEES
(Société d'Exploitation des Eaux du Sénégal) favorise l'utilisation de l'eau du
fleuve et des canaux principaux fortement polluée.
Enfin sur le plan de l'assainissement, aussi bien dans la commune qu'en
mIlieu rural, le réseau de latrinisation des concessions est très peu développé.
Les abords du fleuve et des canaux principaux sont habituellement des lieux
d'aisance de la population. Cela favorise le développement du péril fécal et des
maladies d'origine hydrique.
1-4 Caractéristiques économiques
La ville de Richard-Toll est le siège de la plus grande industrie agricole du
pays, la Compagnie Sucrière Sénégalaise (CSS), d'une usine de fabrication de
tuyaux et d'autres matériaux dénommée Industrial Drip Irrigation System
(IDIS), et d'une usine de décorticage de riz de la Société d'Aménagement et
d'Exploitation du Delta (SAED).
42
Dans la zone de Ngnith, on retrouve la station de pompage et l'usine de
traitement des eaux de la Société' d'Exploitation des Eaux du Sénégal
(SONEES) qui alimente la vine de Dakar et une centaine d'autres localités le
long de la conduite vers la capitale. Une usine privée de tomates (SOCAS) est
implantée dans la zone de Savoine.
Plusieurs entreprises d'aménagement des terres pour l'agriculture se sont
également implantées dans le district. La culture du riz est dominante; les
cultures maraîchères sont aussi largement pratiquées. Par ailleurs, la pêche,
l'élevage et le commerce sont également importants.
Tout ceci explique l'existence à Richard-Toll d'une main d'œuvre
massive venant de toutes les régions du pays voire même des pays limitrophes
mais aussi le développement des échanges commerciaux.
/-5 Organisation etfonctionnement du système de santé
Le district de Richard-Toll comporte:
- 1 centre de santé;
- 15 postes de santé ;
- 19 cases de santé et maternités rurales;
- et un ensemble de structures privées (cabinet médical, cabinet dentaire,
dispensaires et phannacies).
Le centre de santé est la structure de référence du district, c'est-à-dire celle
devant prendre en charge les cas référés par les postes de santé. Il est implanté
dans la ville de Richard-Ton et dirigé par le médecin chef qui est aidé par un
adjoint et un étudiant stagiaire en médecine. Ce centre bénéficie d'un appui
logistique du programme ESPOIR-LEIDEN.
Panni les 15 postes de santé que comporte le district, 2 seulement se trouvent
au niveau de la commune, les l3 autres se trouvant tous en milieu rural. Ces
postes de santé sont sous la direction des infirmiers et agents sanitaires.
Les cases de santé et maternités rurales qUI constituent les structures
communautaires sont retrouvées au niveau de certains villages et leur
implantation tient surtout à la volonté des villageois. Elles sont dirigées par des
personnes sachant assurer les soins primaires,
...
43
Les structures privées jouent également un rôle important puisqu'elles
prennent en charge une partie de la population théoriquement desservie par les
postes de l'Etat.
/-6- Place du paludisme dans la pathologie générale au niveau du
district de Richard-Toll
Le paludisme reste toujours dans le district de Richard-Toll la première
cause de morbidité. L'exploitation des registres montre que la part du paludisme
dans la pathologie générale est de 15,76% en 1996. Il est suivi de la bilharziose
(7,85°,/0) et des maladies de la peau (5,060/0).
Dans le tableau II, nous donnons les principales affections et leur part
dans la pathologie générale.
Affections
Paludisme
Bilharziose
Maladies de la peau
Diarrhées
Plaies et traumatisme
Maladies respiratoires
Parasitoses
Maladies des yeux
HTA
Rougeole
Total
Nombre des cas
8563
4266
2751
2109
1799
1612
1444
1022
595
]1
54322
PourcenJage
15,76
7,85
5,06
3,88
3,31
2,96
2,65
1,88
1,09
0,02
Tableau II : Principales affections et leur part dans la pathologie générale.
11- Patients et méthodes
Il s'agit d'une étude qui s'est déroulée du 17 décembre 1997 au 13 janvier
1998 au niveau du district de Richard-Toll précisément au niveau des 2 postes
de santé. situés dans la ville de Richard-Toll, les postes de Gallo Malick et de
Taouey.
44
Deux équipes ont été constituées comportant chacune 3 membres:
Un chargé de l'examen clinique des patients et du traitement;
Un technicien chargé de la lecture des lames;
Un deuxième chargé de la confection des gouttes épaisses (GE) et des frottis
sanguins et de leur coloration.
//-/- Patients
Les malades fébriles (température axillaire > 37°c5) ou présentant
d'autres signes évocateurs de paludisme nous étaient envoyés par l'infirmier
chef de poste pour la réalisation d'une goutte épaisse et d'un frottis sanguin.
Ont été sélectionnés pour l'évaluation de l'efficacité thérapeutique de la
chloroquine les malades ayant satisfait aux conditions suivantes:
- Avoir une infection monospécifique à Pfalciparum ;
- Avoir une densité parasitaire supérieure ou égale à 1000 p/J..lI ;
- N'avoir aucun signe de gravité.
Par ailleurs, le patient sélectionné devait avoir un accès facile à la structure
sanitaire et le consentement de son accompagnant était également nécessaire.
Etaient exclus de l'étude :
- Les malades présentant des vomissements incoercibles;
- Les malades présentant des signes généraux de gravité;
- Les malades ayant une densité parasitaire faible et présentant une
pathologie fébrile patente autre que le paludisme.
//-2- Méthodologie
Le malade était interrogé (état civil, adresse, signes fonctionnels, notion de
traitement antipalustre antérieur) puis examiné.
Après cette phase clinique, 2 gouttes épaisses sont réalisées à partir d'un
prélèvement de sang au niveau de la pulpe du doigt (ou du talon chez les
nourrissons) à l'aide d'un vaccinostyle.
45
La première GE est colorée au Field qui est une technique rapide de
coloration permettant de faire la lecture au bout de 3 à 5 minutes. Les sujets
hébergeant P.falciparum et satisfaisant aux critères d'inclusion étaient retenus.
La deuxième GE est gardée avec soin jusqu'au soir pour une coloration au
Giemsa et une numération parasitaire au microscope.
On exprime la densité parasitaire (nombre de parasites/j..l1) sur la base de 8000
leucocyteslJll selon la formule suivante:
.,
..
D enslte parasItaIre =
Nombre de trophozoïtes x 8000
----------------------------------------
Nombre de leucocytes
Un prélèvement capillaire était également effectué pour déterminer
l'hématocrite.
Les patients présentant des signes de gravité étaient renvoyés chez
l'infirmier pour un traitement à base de quinine après avoir reçu de notre part la
première dose par voie intramusculaire à raison de 1Omg/kg/j.
Les patients retenus ont été pesés et soumis au traitement à la chloroquine
selon le protocole standard de l'OMS:
- 10 mglkg le premier jour ;
- 10 mglkg le deuxième jour ;
- 5 mglkg le troisième jour.
Nous avons utilisé les comprimés de chloroquine dosés à 150 mg fournis par
l'IDA(International Dispensary Association ).
La prise de la chloroquine pendant les 3 jours est faite sous notre
supervision. Après chaque prise de la dose appropriée, le malade est gardé en
observation pendant 30 minutes pour noter d'éventuels vomissements. Si ceuxci surviennent pendant ces 30 minutes, on considère que le produit n'est pas
absorbé et la même dose est redonnée au patient.
Les malades étaient convoqués après le traitement à J3, J7, et J14 pour un
contrôle clinique (température, signes cliniques fonctionnels et physiques) et
parasitologique (parasitémie).
46
Tout patient ayant une hématocrite inférieure ou égale à 25% faisait
l'objet d'un prélèvement capillaire à 114 pour un nouveau contrôle de
l'hématocrite.
Les échecs thérapeutiques (présence de signes cliniques + parasitémie)
étaient traités à la quinine en cas de vomissements ou à la sulfadoxinepyrimethamine (1/2 cp pour 10 kg de poids); les sujets présentant une
parasitémie sans signes cliniques à J14 traités à la sulfadoxine-pyriméthamine à
la dose de 1/2 cp pour 10 kg de poids.
III Résultats
///-1-
Caractéristiques générales de la population d'étude
///-1-1
Répartition selon l'âge des 328 patients examinés
Le tableau III nous donne la répartition
examinés.
Tranches d'âge
oà 5 ans
6 à 14 ans
> 14 ans
Total
selon l'âge des 328 patients
Effectif
85
90
153
328
Pourcentage
25,91
27,44
46,65
100
Tableau III : Répartition selon l'âge des 328 patients,
La tranche d'âge des plus de 14 ans est la plus représentée avec un
pourcentage de 46,6% (153/328).
'.
47
111-1-2 Répartition selon l'âge et le sexe des 328 patients
examinés
Nous avons réparti les 328 patients examinés selon l'âge et le sexe. Les
résultats sont consignés dans le tableau IV.
Sexe
Masculin
Féminin
o à 5 ans
44
41
Tranches
6 à 14 ans
51
39
d'âge
> 14 ans
69
84
Total
164
164
Tableau IV : Répartition selon l'âge et le sexe des 328 patients.
Parmi les 328 patients examinés, il y avait autant de malades de sexe
masculin que de sexe féminin.
111-2 Morbidité
Sur les 328 patients fébriles exammes, 118 étaient porteurs de
plasmodiums dans leur sang périphérique, soit un taux de 35,97%. Et sur ces
118 porteurs de plasmodiums, un seul hébergeait P. ovale, les 117 autres
hébergeant tous P falciparum.
Le paludisme représente ainsi 35,97% (118/328) de la pathologie fébrile
et Pfalciparum était l'espèce la plus représentée avec un taux de 99,15%
(117/118).
111-2-1 Origine des porteurs de plasmodium jalciparum
Au cours de notre enquête, 117 porteurs de Pfalciparum ont été recensés
dont 67 au niveau du poste de Gallo Malick et 50 au niveau du poste de Taouey.
La répartition par quartier était la suivante:
- Poste de Gallo Malick :
* Khouma Peulh-----------------------------------------------------------* Khouma Santhé-----------------------------------------------------------
=
=
26
17
-....-
48
* Khouma Mbodiene------------------------------------------------------* Khouma Thiarène---------------------------------------------------------
13
= 4
* Thiaback-------------------------------------------------------------------- = 3
* Khouma Samba Yombo-------------------------------------------------- - 2
* Pathé Badio (village)------------------------------------------------------ - 2
=
- Poste de Taouey :
* Campement 1er-----------------------------------------------------------* Diacksao-------------------------------------------------------------------* Richard-Toll--------------------------------------------------------------* Campement 2e------------------------------------------------------------* Campement 3e------------------------------------------------------------* Gadalkhout----------------------------------------------------------------* Thiabackh-----------------------------------------------------------------* Khouma Thiarène---------------------------------------------------------
=
=
=
=
-
=
=
=
21
8
6
1
4
3
2
5
///-2-2 Distribution des maladies fébriles selon l'âge et la présence de
P·falciparum
Tranches d'âge
Effectif
o à 5 ans
85
90
153
328
6 à 14 ans
> 14 ans
Total
Présence de
P. alei arum
27
42
48
117
Pourcentage
31,7
46,6
31,4
35,67
Tableau V : Distribution des malades fébriles selon l'âge et la présence de
Pfalciparum.
L'examen de ce tableau montre que toutes les tranches d'âge étaient
parasitées. Mais, la tranche d'âge de 6 à 14 ans était la plus parasitée car, sur 90
patients suspects cliniquement de paludisme, 42 étaient porteurs de
Pfaleiparum, soit un taux de 46,6% (42/90). Elle est suivie de la tranche d'âge
de 0 à 5 ans avec un taux de 31,7% (27/85).
r
49
En regroupant les malades en 2 groupes d'âge de 0 à 14 ans et plus de 14
ans, les résultats étaient les suivants :
Présence de
P.falciparum
Positif
Négatif
Total
%
Age
Total
o à 14 ans
> 14 ans
69
106
175
39,43 (69/175)
48
105
153
31,37 (48/153)
117
21 ]
328
35,67 (117/328)
ddl = 1 ,. X2 = 2 "31 . a = 0,05.
Tableau VI : Distribution des malades fébriles en groupes d'âge de 0 à 14 ans et
plus de 14 ans et selon la présence de P.falciparum.
Les enfants de 0 à 14 ans étaient les plus parasités avec un taux de 39,430/0
contre 31,370/0 pour les plus de 14 ans; la différence était statistiquement
significative.
1//-2-3 Distribution des paludéens selon le sexe
Une répartition des paludéens selon le sexe montre que notre échantiHon
comportait plus de malades de sexe masculin que de sexe féminin.
Le tableau VII donne la répartition des paludéens selon l'âge et le sexe.
Sexe
Masculin
Féminin
Total
Tranches d'âge
oà 5 ans
6 à 14 ans
17
27
]0
15
42
27
Total
> 14 ans
-
26
22
48
70
47
117
Tableau VII : Répartition des paludéens selon l'âge et le sexe.
50
111-2-4 Motifs de consultation etfréquence des signes cliniques
Au cours de notre étude, les motifs de consultation de nos malades étaient
les suivants: fièvre, céphalées, vomissements, algies diffuses, douleurs
abdominales, diarrhées, rhinorhée, vertiges et asthenie.
Dans le tableau VIII, nous donnons la fréquence des signes cliniques de
nos malades.
Signes cliniques
Fièvre
Céphalées
Vomissements
Algies diffuses
Douleurs abdominales
Frissons
Toux
Pâleurs des muqueuses
Annorexie
Diarrhées
Rhinorrhée
Asthenie
Vertiges
Total
1
Nombre de cas
117
75
42
19
14
13
7
4
3
3
3
2
2
304
Pourcentage
38,49
24,67
13,81
6,25
4,61
4,30
2,30
1,31
0,98
0,98
0-,9_8
0,66
0,66
100
Tableau VIII: Fréquence des signes cliniques.
C'est la fièvre avec 38,48% qui était le principal motif de consultation,
suivie des céphalées (24,67%) et des vomissements (13,81 %).
....
51
Ill-2-51ntensité de l'infection (DP et ra) selon l'âge des
paludéens
En faisant une répartition des paludéens selon l'âge, les densités
parasitaires moyennes et les températures moyennes, les résultats étaient les
suivants:
Tranches d'âge _
Nbre de pal udéens
DPM (P/Jll)
oà 14 ans
> 14 ans
69
26.721
48
10.973
Total
117
18.547
Tableau IX : Distribution des paludéens selon l'âge, les densités parasitaire's
moyennes et les températures moyennes.
Les densités parasitaires variaient entre 344 et 294.933 parasites par microlitre
(P/IJ.I) avec une densité parasitaire moyenne de 18.547 P/1J.1 ; 58,97°ib (69/117)
des malades avaient une densité parasitaire supérieure à la moyenne.
Les plus fortes densités parasitaires étaient relevées chez les malades âgés de 0 à
14 ans avec une DPM de 26.721 P/1J.1.
Les températures corporelles des malades variaient entre 36 et 42°c avec
une moyenne de 38°c67. 52, 130/0 (61/117) des malades avaient une température
supérieure à la moyenne. Les températures les plus élevées étaient elles aussi
retrouvées chez les malades de la tranche d'âge 0 à 14 ans avec une moyenne de
38°c77.
La tranche d'âge 0 à 14 ans semblait moins immune que celle des plus de
14 ans.
'.
..-
52
///-2-6 Distribution des paludéens selon l'âge et les différentes
classes de densités parasitaires
Dans le tableau X nous présentons la distribution des pal udéens selon
l'âge et les différentes classes de densités parasitaires.
1
Tranches d'âge
oà 14 ans
< 5000
13
18
31
> 14 ans
Total
Den ités Parasitaire
5000 à 10000
> 10000
54
2
2
28
82
4
Total
69
48
117
Tableau X : Distribution des paludéens selon l'âge et les différen tes classes de
densités parasitaires.
70,08% (82/1 17) des malades avaient une densité parasitaire> 10.0 00 et 26,49%
(3 III 17) une densité parasitaire < 5000 p/IJ.J.
11/-2-7 Répartition des paludéens selon l'hématocrite àJO
Le tableau XI nous donne la répartition des paludéens selon l'hématocrite
à Jo.
Age
oà 14 ans
> 14 ans
Total
< 25
15
2
]7
26-30
34
16
50
Hématocrite àJo
31-35
> 35
16
4
16
14
32
18
Total
69
48
117
Tableau XI : Répartition des paludéens selon l'hématocrite à Jo.
Sur les 117 paludéens, 17 avaient un taux d'hématocrite < 25 % à Jo donc
deviennent l'objet d'un contrôle à J14.
88,23% (15/17) des malades ayant une hématocrite < 25% à Jo se trouvaient
dans la tranche d'âge 0 à 14 ans.
53
1//-3- Etude de l'efficacité thérapeutique de la Chloroquine
Panni les porteurs de P.jàlciparum à Jo, 3 n'ont pas été sélectionnés pour
faible parasitémie «1000 P/JlI). A 11, un malade a été retiré de l'étude pour
traitement par personne tierce (injection de quinimax) et 2 perdus de vue. A J2,
un autre malade a été retiré de l'étude pour traitement par personne tierce et 1
perdu de vue. A J7, un malade a été perdu de vue et à J14 2 autres n'étaient pas
venus au contrôle.
Au total, 106 malades ont été correctement
chloroquine à raison de 25 mg/kg répartis en 3 jours.
SUIVIS
et traités par la
. ///-3-1 Répartition selon l'âge et le sexe des /06 malades
Dans le tableau XII, nous avons la répartition selon l'âge et le sexe des
106 malades qui ont été traités à la chloroquine et correctement suivis.
Sexe
Tranches d'âge
oà 5 ans
6 à 14 ans
>14 ans
Total
Masculin
16
26
24
66
Total
Féminin
-
7
13
23
39
44
106
20
40
Tableau XII : Répartition selon l'âge et le sexe des 106 malades.
54
///-3-2 Clairance parasitaire cllez les porteurs de P.falciparum
Le tableau XIII nous donne la clairance parasitaire des porteurs de
Pfalciparum.
1
Présence de
Pfa/ciparum
Absence de
P,fa/ciparum
Clairance
parasitaire
1
JO
J3
J7
J14
106
44
12
21
0
62
94
85
-
58,5°,10
88,7°,10
80,2%
Tableau XIII: Clairance parasitaire des porteurs de Pfa/ciparum.
A 13, 44 patients hébergeaient toujours des formes asexuées de
Pfa/ciparum. Panni eux, 9 étaient toujours fébriles. Au nombre de ces derniers,
3 présentaient des vomissements et ont donc reçu de la quinine, 5 signalaient des
céphalées et 1 des vertiges. Ces 6 derniers ont quant à eux reçu de la
sulfadoxine- Pyriméthamine .
A 17, 12 patients avaient des formes asexuées de Pfa/ciparum, soit une
clairance parasitaire de 88,7%.Panni eux, ] était fébrile avec céphalées et
rhinite et a reçu de la sulfadoxine-pyriméthamine.
Enfin à J14, 21 patients hébergeaient des formes asexuées de
P fa/ciparum, soit une clairance parasitaire de 80,2%. Panni eux, 1. présentait
des signes cliniques (fièvre et céphalées), ce qui a nécessité un traitement à la
sulfadoxine-pyriméthamine et 6 autres étaient porteurs de gamétocytes avec plus
de 100 gamétocytes/J.d chacun.
Si nous considérons les enfants de
les résultats étaient les suivants:
°à 14 ans qui sont les moins immuns,
A 10, 69 patients hébergeaient Pfa/ciparum, seuls 62 patients ont pu être
correctement traités et suivis jusqu'à J14.
7
55
Le tableau XIV nous donne l'évolution de la parasitémie chez ces 62
patients.
Jours
Présence de
P. alci- arum
Absence de
-
Pfalci arum
Clairance
arasitaire
JO
J3
J7
J14
62
26
Il
17
0
36
51
45
58,1°,10
82,2°,10
72,5°,10
Tableau XIV: Evolution de la parasitémie chez les 62 patients correctement
traités et suivis dans la tranche d'âge 0-14 ans.
L'analyse de ce tableau montre que les effectifs des patients hébergeant
Pfalciparum aux contrôles sont les suivants:
26 patients présentaient des parasites à J3 ; parmi eux 7 présentaient en plus une
fièvre, ce qui a nécessité l'administration de sels de quinine en lM. La clairance
parasitaire était donc de 58,1%.
A J7, Il patients hébergeaient des formes asexuées soit une clairance
parasitaire de 82,2%.Parmi eux, un seul présentait des si!:,1J1es cliniques, ce qui a
nécessité sa mise sous sulfadoxine-pyriméthamine.
A 114, 17 patients hébergeaient toujours des fonnes asexuées de
Pfalciparum, soit une clairance parasitaire de 72,5%. Parmi ces 17, un seul
présentait des signes cliniques, ce qui a nécessité sa mise sous sulfadoxinepyriméthamine et 5 autres avaient en plus de gamétocytes avec une
gamétocytemie supérieure à 100 gamétocytes/J,Ù chacun.
Au total, sur les 106 malades correctement traités et SUIVIS, nous avons
noté 9 cas d'échec thérapeutique précoce (malades fébriles et GE + à J3) dont 7
dans la tranche d'âge 0 à 14 ans et 2 chez les plus de 14 ans; 2 échecs
thérapeutiques tardifs dont l'un à J7 (malade fébrile et GE + à J7) et l'autre à J14
(malade fébrile et GE + à J 14).Ce qui faisait un taux d'échec thérapeutique
global de lO,37% (11/1 06).
Les patients présentant des parasites à J14 sans signes cliniques ont réçu
de la sulfadoxine-pyriméthamine (112 cp pour 10 kg de poids corporel) et ont été
tous contrôlés négatifs à J3.
'~
L
56
Nous présentons dans le tableau XV l'évolution de la parasitémie chez les
Il cas d'échecs thérapeutique.
JO
Age
1
2 ans
37.906
12.643
E.T.P. fièvre + vomissements
2
3 ans
185.280
8828
3
8 ans
45.278
4
5 ans
137.454
5
7 ans
4.939
6
27 ans
3160
7
7 ans
21.430
8
4 ans
57.156
9
26 ans
1000
10
25 ans
145.212
11
9 ans
12.564
P/lJ.l
P/IJ.I
P/IJ.I
J14
J7
J3
N°
PIJ.,L1
2216
E.T.T fièvre
28.500
E.T.P fièvre
20148
E.T.P fièvre + vomissements
2328
E.T.P fièvre
21.206
E.T.P fièvre + vomissements
3176
E.T.P fièvre
21.270
E.T.P fièvre
2536
E.T.P. fièvre
35.280
E.T.P. fièvre vomissements
264
2488
928
E.T.T fièvre
Tableau XV : Evolution de la parasitémie chez les Il cas d'échec
thérapeutiq ue.
Dans le tableau XVI, nous présentons l'évolution de la parasitémie chez
les 6 patients qui hébergeaient, outre des trophozoïtes, des gamétoytes à J 14
mais sans signes cliniques.
57
N°
Age
1
2
3
4
5
6
9ans
5ans
11ans
17ans
19ans
5ans
J3
Jo
PI 1
147250
19000
38953
2528
1432
3064
PI 1
J7
J14
PI 1
PI 1
1296
744
568
2216
1
952+352 Gpf
1656+232 Gpf
4428+ 1281 Gpf
920+248 Gpf
2528+360 Gpf ,
1132+656 Gpf
Tapleau XVI: Evolution de la parasitémie chez les 6 patients qui, outre
des trophozoïtes, hébergeaient des gamétoytes à J 14 mais sans signes cliniques.
III -3-3 Evolution des taux d'hématocrite < 25% entre JO et J14
N°
N° Lames
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Il
GM037
GM 109
GM 131
GM 144
Tü66
T 073
T 081
T 092
T 116
T 133
T 137
1
HtàJO
25%
25%
25%
20%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
Ht à J14
30%
30%
34%
35%
25%
30%
33%
28%
28%
35%
32%
Amélioration de l'hématocrite
5%
5%
9%
15%
0%
5%
8%
3%
3%
10%
7%
Tableau XVII: Evolution des taux d'hématocrite :::;..25°,/0 entre JO et J14.
Sur les 17 malades qui avaient une hématocrite àJO inférieure ou égale à
25%, seuls 11 ont été effectivement contrôlés à J14, deux ayant présenté un
échec thérapeutique précoce, les autres perdus de vue.
Une amélioration de l'hématocrite ~ 5% a été notée chez 8 malades. Le
niveau d'amélioration allait de 3 à 15%.
SR
IV. DISCUSSION
A. MORBIDITE PALUSTRE
1) Place du paludisme dans la pathologie fébrile
Durant la période de notre étude, la part du paludisme dans la pathologie
fébrile était de 35,97 % (118/328) au niveau du district de Richard-Toll.
Ce taux se rapproche de ceux retrouvés lors d'études antérieures au
Sénégal :
-Gaye et coll [29], entre les mois d'octobre et novembre 1988, avaient
trouvé à Dakar un taux de 3] % ;
-Kantoussan [38], au cours d'une enquête menée à Kaolack entre] 994 et
1995,avait noté un taux de 34 % ;
-Au niveau du centre de santé Roi Baudoin de Guédiawaye, Marou [46]
avait trouvé, entre novembre] 996 et février] 997 , une valeur de 29,22 % ;
-Cissé [19] note au niveau du district de Tambacounda, entre septembre et
octobre 1997, un taux de 35,68 %.
AiJIeurs au Cameroun, Tchokoteu et coll [58] avaient trouvé, au cours
d'une étude rétrospective des dossiers médicaux de février 1991 à janvier 1995
effectuée dans le service de pédiatrie de l'hôpital général de Yaoundé, une
valeur de 43,67 0/0. De même au Congo, CHANDENIER et con [17] avaient
noté, au cours d'une enquête réalisée dans la région de Brazzaville en 1993, une
valeur de 38,2 % représentant la part du paludisme dans la pathologie fébrile.
D'autres études ont cependant noté des taux différents. C'est ainsi que:
-Entre novembre et décembre 1992, une étude réalisée à Dakar et Pikine
[5] avait trouvé des taux respectifs de 13,68 % et 12,40 % représentant la part du
paludisme dans la pathologie fébrile;
-En 1994, BA [4], lors d'une étude effectuée à Rufisque, avait trouvé un
taux de 5,32 % en saison sèche et un taux de 58,75 % en saison pluvieuse;
- A Dielmo, village si,tué dans la région de Fatick, Konaté [39] avait
trouvé, lors d'une étude effectuée en 1990, un taux de 58,7 % en saison sèche
(juin) et un taux de 74,6 % en saison pluvieuse (septembre) ;
59
- Baudon [8], lors d'une étude effectuée de novembre 1982 à octobre
1983 dans le service de pédiatrie de Bobo-Dioulasso (Burkina Faso), avait
trouvé une valeur de 21,4 % ;
- Au Bénin, RACCURT et coll [56] avaient noté, lors d'une enquête
effectuée en 1989 au camp Guéso, situé en zone urbaine, un taux de 19,07 %.
D'une manière générale, la part du paludisme dans la pathologie fébrile se
situe dans ces différentes zones entre 20 et 50 %. Les taux de prévalence varient
d'une zone à une autre et à l'intérieur d'une même zone d'une saison à une
autre.
Les taux les plus élevés sont relevés dans les zones rurales, en saIson
pluvieuse, où la transmission est très importante.
En milieu urbain, les taux sont plus' faibles à cause de la pression
démographique et ses conséquences (occupation du sol et la pollution des gîtes
potentiels) qui tendent à réduire ou à éliminer les populations vectorielles. Par
ailleurs, la grande accessibilité aux médicaments antipaludiques peut diminuer la
morbidité palustre.
2) Répartition des malades selon l'âge
Dans cette étude, nous avons trouvé 58,97 % d'enfants (0 à 14 ans)
présentant un accès palustre contre 41,03 % d'adultes (> 14 ans).
Les enfants semblaient plus infestés que les adultes à Richard-Toll.
X = 2,31.
2
Certaines études antérieures effectuées en zones rurales ont noté des
différences beaucoup plus significatives entre enfants et adultes. C'est ainsi
que:
-Au cours d'une étude menée en septembre 1987 au village de Diagobel,
dans la région de Ziguinchor, Gaye et
coll [28] avaient noté des accès
palustres chez 88,76 % d'enfants contre] ] ,24 % d'adultes;
- Molez.J.F [50], lors d'une étude réalisée au niveau du dispensaire
catholique des Sœurs de Diohine (Niakhar) en octobre 1993, avait trouvé
90,36 % d'enfants (0 à 14 ans) et 9, 64 % d'adultes (> 14 ans).
GO
En milieu urbain par contre, les différences sont souvent moms
significatives:
-Entre octobre et novembre 1988, Gaye et coll [29] notaient, au cours une
étude effectuée au niveau de 3 dispensaires de Dakar, 50,91 0,/0 d'enfants (0 à 14
ans) et 49,09 % d'adultes (> 14 ans).
-Babou [5], lors d'une étude réalisée au courant des mois de novembre et
décembre 1992 à Dakar et Pikine, avait trouvé 44,07 % d'enfants et 55,93 0/0
d'adultes.
Ces différentes études montrent que la répartition des paludéens selon
l'âge varie en fonction de la zone d'étude.
En zone rurale où la transmission est plus importante, ce sont les enfants
qui sont les plus infestés car ils sont les plus vulnérables. Les adultes du fait de
la prémunition sont mieux protégés.
En zone urbaine, par contre, où la transmission est réduite, la prémunition
est faible, ce qui explique que enfants et adultes présentent la même
susceptibilité à l'infestation.
3) Seuil de densités parasitaires
Les densités parasitaires retrouvées étaient élevées avec une moyenne de
18 547 P/~l ; 58,97 % de nos patients avaient une densité parasitaire supérieure
à cette valeur.
Le seuil des densités parasItaIres est variable selon les zones
épidémiologiques, la période d'étude et le degré d'immunité de l'hôte. Il a été
évalué par différentes études:
- Gaye et coll [32] avaient estimé, lors d'une étude effectuée en 1992, le
seuil de densité parasitaire pyrogénique à 5 000 P!J,t1.
-Des études antérieures menées au Burkina Faso [7,8] ont fixé ce seuil à 10 000
P/~1.
-En zone urbaine, BRUCE-CHWATT [15] en 1983 avait fixé le seuil à
3.890 hématies parasitées par mm 3 chez les adultes au Nigeria.
-
-
-
~ --~- ~- =-=:::=--- - - =.:=:::=--- ---=-
-=--===-
--=- --=-
-
61
86 sujets soit 73,50 % de nos patients hébergeaient Pfalciparum à des
D.P supérieures à 5000PIJ.lL Si nous retenons cette valeur comme seuil
pyrogénique, le pourcentage d'erreurs diagnostiques par excès serait de
26,50 %. Cependant, il est à noter que certains malades ayant des parasitémies
inférieures à 5 000 P/J.ll à JO auraient pu présenter des parasitémies plus élevées,
d'autant que l'interrogatoire révélait quelquefois la notion de prise antérieure
d'antipaludiques, ce qui pourrait diminuer la parasitémie.
B. ETUDE DE L'EFFICACITE THERAPEUTIQUE DE LA CHLOROQUINE DANS LE TRAITEMENT DES ACCES SIMPLES
A PLASMODIUM FALCIPARUM
1) Evaluation de la cllimiosensibilité de P.falciparum
Sur les ] 17 porteurs de Pfalciparum, 3 n'ont pas été sélectionnés pour
faible parasitémie «] 000 PIJ.lI), 2 retirés de l'étude pour traitement par tierce
personne et 6 ont été perdus de vue entre J] et J] 4.
Au cours de l'étude, nous avons noté 9 cas d'échec thérapeutique précoce
et 2 cas d'échec thérapeutique tardif, soit un taux global de 10,37 % (11/1 06).
Si nous considérons la tranche d'âge 0 à 14 ans qui est la moins immune,
62 patients ont été traités à la chloroquine et correctement suivis. Panni eux, 6
ont présenté un échec thérapeutique précoce et 2 autres ont présenté un échec
thérapeutique tardif, soit un taux global de 12,9 0,/0 ( 8/62).
Par ailleurs, en dehors des 1] cas d'échec thérapeutique enregistrés sur
l'ensemble des patients (enfants et adultes), 20 autres patients étaient encore
porteurs de trophozolles à J14 mais sans si!:,ll1es cliniques. Parmi eux, 6
hébergeaient aussi des gamétocytes avec plus de 100 gamétocytes/J.ll chacun.
Au Sénégal, depuis l'apparition de la chloroquinorésistance en ]988,
plusieurs évaluations ont été réalisées au niveau de différentes zones. C'est ainsi
que:
-Gaye et coll [31], à Dakar en décembre 1990, avaient trouvé 47,5 % de
résistance globale et 21,4 % (9/42) d'échec thérapeutique alors qu'en octobre
1988, il n'a été noté que 6 % d'échec thérapeutique au niveau de la même
ville[30].
62
-En 1992, Molez.J.F [50] avait trouvé à Niakar, une région du Sine
Saloum, un taux d'échec de 10,25 %.
-Kane [37], au niveau du district de Fatick, avait trouvé en novembre
1996 un taux d'échec thérapeutique de 3,45 0/0.
-Entre septembre et octobre 1997, Cissé [19] notait au niveau du district
de Tambacounda un taux d'échec thérapeutique de 2,7 % chez les enfants de à
14 ans.
°
Des études réalisées hors du Sénégal font état de taux variables:
-CHANDENIER et coll [17], lors d'une enquête réalisée à Brazzaville en
1993 avaient trouvé un taux de résistance globale de 61,8 % sans cependant
préciser le taux d'échec clinique.
-En 1996, une étude réalisée à Gaya (Niger) [13] avait noté un taux
d'échec thérapeutique de 2,6 0/0.
-Au Burkina Faso, une étude effectuée dans un centre de santé de Dori en
1996 [41] avait mis en évidence un taux de chloroquinorésistance de 9,09 %
sans préciser le taux d'échec clinique.
Ces différentes études montrent que la résistance des souches de
Pfalciparum varie d'une zone à une autre et à l'intérieur d'une même zone
suivant la période d'étude. Ceci dénote l'hétérogénéité de la sensibilité des
souches de Pfalciparum. Par ailleurs, les taux de résistance sont plus élevés
dans les grands centres urbains. Ceci pourrait s'expliquer par la faible
prémunition des populations vivant en milieu urbain et par l'utilisation massive
de la chloroquine très souvent à des posologies inadaptées.
Il est à noter que le niveau de résistance de Pfaciparum à la chloroquine
semble avoir diminué dans plusieurs régions. Les taux semblent se situer autour
de 150/0.
Il est admis que la décision de substituer la chloroquine par les
médicaments de deuxième li!:,'1le est prise lorsque le taux d'échec atteint 300/0.
Ceci n'est pas le cas au Sénégal et dans la plupart des pays de la sous région.
Ainsi, la chloroquine doit demeurer le traitement de première intention des accès
simples.
63
Le système de surveillance de la sensibilité devra cependant continuer, vu
la vitesse de diffusion des souches résistantes. Ceci d'autant plus que de
nombreux malades traités présentaient encore des gamétocytes.
Etant donné qu'il faut une gamétocytemie de 100 fonnes sexuéesl)ll de
sang pour infester 50 % des vecteurs et que tout repas anophélien comportant 5
gamétocytes ( 1 mâle et 4 femelles) peut être infestant pour le vecteur [52], nous
pouvons en déduire que 6 de nos patients pouvaient être considérés comme des
éléments potentiels de propagation de souches résistantes.
Les niveaux d'échec thérapeutique à la chloroquine notés à Richard-To"
sont plus élevés que ceux relevés dans les autres zones (Tambacounda et
Fatick). Les facteurs qui nous semblent les plus incriminés dans l'apparition de
la chloroquine-résistance sont la pression médicamenteuse et les mouvements de
populations. En effet Richard-ToU est située dans une zone carrefour avec une
population composée en partie de travailleurs de la Compagnie Sucrière
Sénégalaise. C'est une ville fortement médicalisée du fait d'une part de la
présence du service médical du centre, les travailleurs bénéficiant d'une
Mutuelle qui couvre leurs frais pharmaceutiques pour eux et leur familie, et
d'autre part de la présence de programmes de recherche tels le prof,Tfamme
ESPOIR et le programme FED qui ont implanté ou renforcé les services de santé
dans leurs activités curatives et préventives. Tout ceci a facilité la disponibilité
des médicaments au niveau de la commune. Panni les maladesl 32 avaient pris
des antipaludiques avant la consultation sous fonne de chimioprophylaxie ou de
traitement curatif. Le facteur favorisant suivant est constitué par les mouvements
de populations qui sont importants à Richard-ToU. En effet de décembre à juin
des travailleurs saisonniers venant des autres régions du pays surtout du bassin
arachidier viennent séjourner à Richard-To" pour les besoins de la récolte du riz
et de la canne à sucre, puis retournent dans leurs régions d'origine après les
récoltes. Ce double sens migratoire pourrait être à l'origine de diffusion de
souches résistantes, provenant de régions où la chloroquinorésistance a été
signalée.
2) Evaluation de l'amélioration de l'hématocrite
Nous avons constaté que 17 de nos malades, soit 14,5 % (17/117), avaient
une hématocrite < 25 % à JO.
A J14, Il de ces malades ont fait l'objet d'un second contrôle de
l' hématocrite, les 6 autres n'ayant pas répondu au rendez - vous (échecs
thérapeutiques précoces et perdus de vue).
64
Une amélioration de l'hématocrite > 5 % a été notée chez 8 patients et de
3 % chez 2 autres. Un seul patient avait vu son taux d'hématocrite inchangé.
Ces résultats confirment l'efficacité du traitement à la chloroquine sur la
correction de l'anémie bien que les causes de celle-ci soient multifactorielles
(carences nutritionnelles, parasitoses ... ).
En conclusion, au regard des résultats de notre étude, nous pouvons dire
que la chloroquine garde toute son efficacité dans le traitement des accès
palustres simples à Richard-Toll et doit demeurer le traitement de première
intention.
....
.....
JI
CONCLUSION GENERALE
00
Le paludisme constitue un problème majeur de santé publique au Sénégal.
Les données épidémiologiques de la Division des Statistiques Sanitaires le
placent en tête des motifs de consultation et des causes de mortalité. En 1993, la
morbidité proportionnelle était évaluée à 35,27 %. Les femmes enceintes et les
enfants en sont les plus grandes victimes, surtout dans les couches les plus
défavorisées.
Face à cette situation, le Sénégal, conformément aux recommandations de
la conférence ministérielle d'Amsterdam du 26-27 octobre 1992, a adopté en
1995 un programme national de lutte contre le paludisme (P.N.L.P). Ce
programme a ensuite été renforcé par un plan d'accélération de lutte
antipaludique en 1997. Ceci a abouti à la mise en œuvre de stratégies réalistes,
plus modestes que par le passé, ayant pour objectif principal la réduction de la
mortalité et de la morbidité imputables au paludisme.
La recherche opérationnelle figure parmi ces stratégies. Elle comporte une
surveillance de la mortalité cl de la morbidité, ainsi 'lU 'une évaluation de la
sensibilité des parasites aux antipaludiques.
C'est dans ce cadre que s'inscrit l'étude que nous avons menée dans le
district de Richard-Toll du 17 décembre 1997 au 13 janvier 1998.
L'étude a porté sur des patients de tout âge, consultant au niveau de 2
postes de santé de la Commune de Richard-Toll. Sur 328 patients fébriles
examinés, 118 étaient porteurs de Plasmodiums, soit un taux de 35,97 %
(118/328) . Plasmodium falciparum était l'espèce la plus représentée avec un
taux de 99,15 % (l 17/328).
La fièvre était le principal motif de consultation (38,48 %), suivie des
céphalées (24,67 %) et des vomissements (13,81 %).
Les enfants (0 à 14 ans) étaient significativement plus infestés que les
adultes (> 14 ans) : 58,97 % contre 41,03 0/0.
Les densités parasitaires étaient très élevées avec une moyenne de 18.547
P/J.ll ; 58,97 0,/0 (69/117) des porteurs de Vfalciparum avaient une densité
parasitaire supérieure à cette valeur. Les plus fortes densités étaient relevées
chez les enfants de 0 à 14 ans avec une moyenne de 26.721 P/J.ll.
En ce qui concerne l'étude de l'efficacité thérapeutique, nous avons utilisé
la chloroquine à la dose de 25 mg/kg repartie en 3 jours, conformément aux
recommandations de l'OMS. Sur les 106 malades (enfants et adultes)
correctement traités et suivis, cliniquement et parasitologiquement, jusqu'à JI 4,
67
il a été noté 9 cas d'échec thérapeutique précoce et 2 cas d'échec thérapeutique
tardif, soit un taux global de 10,37 % Ci 1Il 06).
Par ailleurs, en dehors des Il cas d'échec thérapeutique enregistrés, 20
autres patients hébergeaient encore des trophozoïtes à JI 4 mais sans signes
cliniques. Panni eux, 6 hébergeaient des gamétocytes dans leur sang avec plus
de 100 gamétocyteshtl.
L'analyse de l'hématocrite a montré une amélioration des taux de 3 à 15
0/0 confirmant ainsi l'efficacité du traitement à la chloroquine dans la correction
de l'anémie.
Au vu de ces résultats, nous pouvons conclure que la chloroquine reste
efficace dans le traitement des accès palustres simples à Pfalciparum, au niveau
du district de Richard-Toll.
Le taux d'échec thérapeutique obtenu reste encore faible. Il est en effet
inférieur à 30 %, taux à partir duquel il faut changer la molécule de première
intention. La chl'oroquine doit donc demeurer le médicament des accès simples.
Cependant, la mise en place des systèmes de surveillance régulière de la
chimiosensibilité des souches de P..falcipanim devra être effective. Le recyclage
du personnel pour une prise en charge correcte des cas et une bonne Information
Education Communication (l.E.C) envers la communauté devraient être les axes
centraux des stratégies qui visent à limiter l'extension de cette résistance.
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