lettre d`information concernant

Définition des «prestations relevant de la médecine de famille dans le TARMED» – lettre
d’information concernant l’ordonnance du Conseil fédéral du 20 juin 2014
Mesdames et Messieurs,
Entrée en vigueur le 1er octobre 2014, l’ordonnance du Conseil fédéral du 20 juin 2014 sur
l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie vise à revaloriser les prestations
relevant de la médecine de famille fournies au cabinet médical. Depuis sa mise en vigueur, nous
recevons régulièrement des retours de médecins confrontés à des contestations de factures pour
lesquelles la position 00.0015 «supplément pour prestations de médecine de famille au cabinet
médical» est cumulée lors d’une même séance avec des positions tarifaires n’appartenant pas au
groupe de prestations 03 «Positions pour lesquelles le supplément pour prestations de médecine
de famille au cabinet peut être porté en compte selon les règles de contrôle de facture des
répondants des coûts».
Dans son ordonnance, le Conseil fédéral précise que la position tarifaire 00.0015 ne peut être
facturée «que dans le contexte de prestations de la médecine de famille». En revanche, le groupe
de prestations 03 ne figure pas dans l’ordonnance et ne représente pas une exigence du Conseil
fédéral; il a été établi de manière unilatérale par les assureurs à des fins de contrôle des factures.
La FMH estime que seul le médecin peut décider si les prestations fournies relèvent ou non de la
médecine de famille, en tenant compte du patient et du contexte dans lequel la prestation a été
fournie. A cet égard, il existe une responsabilité propre des médecins autorisés à facturer,
conformément à la LAMal1.
Selon la FMH, le médecin traitant peut contester un refus de remboursement justifié par le groupe
de prestations 03 sans motivation médicale, dans la mesure où toutes les autres dispositions2 de
l’ordonnance sont respectées et que la facture a été établie correctement conformément aux
directives du TARMED. Si l’assureur refuse votre facture en se référant au groupe de prestations
03 sans autre motif, nous vous recommandons de procéder comme suit:
1. Prenez contact avec le département Tarifs et conventions pour la médecine ambulatoire en
Suisse de la FMH. Nous contrôlerons volontiers si les dispositions formelles de
l’ordonnance sont bien remplies et si la facture contestée est correcte du point de vue
technique, et nous vous indiquerons la marche à suivre.
2. Si vous ne l’avez pas encore fait, prenez contact avec l’assureur et demandez-lui de
motiver par écrit les raisons du refus (montant total ou partiel). De votre côté, indiquez
pourquoi vous estimez que les prestations contestées ont été fournies dans le contexte de
la médecine de famille.
1
BMS n° 40: 2014 – «Mise en œuvre de l’intervention du Conseil fédéral – un défi tarifaire» et «TARMED –
Modifications au 1er octobre 2014»
2
Prestation pouvant être facturée par les médecins détenteurs du titre postgrade fédéral «médecine interne générale»,
«pédiatrie» ou «médecin praticien» (détenteurs de double titre compris), 1 × par jour et patient, uniquement dans le
contexte de prestations de la médecine de famille; ne peut pas être facturée pour des prestations ambulatoires fournies
par les hôpitaux.
FMH
Frohburgstrasse 15, CH-4600 Olten
Téléphone +41 31 359 12 30, Fax +41 31 359 12 38
[email protected], www.fmh.ch
Nous vous recommandons de vous adresser à la caisse-maladie en reprenant la lettre cijointe ou des extraits de celle-ci.
3. Informations concernant les voies de droit possibles:
Dans les grandes lignes:
Le Tribunal arbitral cantonal est compétent pour tout litige entre fournisseurs de prestations
(médecins) et assureurs (caisses), que la facture relève du tiers payant ou du tiers garant
(art. 89 al. 1 et 3 LAMal).
La présence d’un litige entre fournisseur de prestations et assureur est déterminée par les
parties qui s’opposent (9C_479/2013 arrêt du 9 septembre 2014). L’objet du litige doit porter
sur la position particulière de l’assureur ou du fournisseur de prestations dans le cadre de la
LAMal (ATF 131 V 191 cons. 2).
Dans un premier temps, vous devez déposer une demande de conciliation contre la décision
de la caisse auprès de la Commission paritaire de confiance (CPC) de votre canton. La CPC
tentera d’arbitrer le litige entre médecin et assureur (art. 17 de la convention-cadre
TARMED). Si vous n’êtes pas d’accord avec la proposition de conciliation de la CPC, vous
pouvez déposer plainte auprès du Tribunal arbitral cantonal (art. 89 LAMal).
En cas d’opposition, la caisse peut procéder de la même manière.
Pour tout litige relatif aux tarifs qui implique également le fournisseur de prestations, le
patient peut se tourner vers le Tribunal cantonal des assurances ou, dans le système du tiers
garant, exiger de l’assureur qu’il fasse opposition contre le fournisseur de prestations auprès
du Tribunal arbitral.
Si le patient souhaite s’adresser au Tribunal cantonal des assurances, il doit tout d’abord
exiger de la caisse qu’elle lui fournisse une décision susceptible de recours, puis y faire
opposition. Une fois la décision sur opposition de la caisse reçue, le patient pourra se tourner
vers le Tribunal cantonal des assurances.
4. Remboursement des prestations non contestées
A titre d’information: la convention-cadre TARMED précise à l’art.11 Facturation et
rémunération, al. 10:
Dans le système du tiers payant, l’assureur rembourse au médecin la partie non contestée
de la facture dans les 30 jours après réception de la facture s’il s’agit d’un décompte
électronique et dans un délai de 45 jours en cas de décompte par écrit.
La caisse-maladie doit donc dans tous les cas rembourser la partie non contestée de la
facture dans un délai respectivement de 30 et de 45 jours.
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En restant à votre entière disposition pour toute question ou pour de plus amples informations
([email protected] ou 031 359 12 30), nous vous prions d’agréer, Mesdames et Messieurs,
nos salutations les meilleures.
FMH
Roger Scherrer
Chef de la division Tarifs et conventions pour la
médecine ambulatoire en Suisse
Ernst Gähler
Vice-président de la FMH
Responsable du département Tarifs et
conventions pour la médecine
ambulatoire en Suisse
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