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Définition des «prestations relevant de la médecine de famille dans le TARMED» – lettre
d’information concernant l’ordonnance du Conseil fédéral du 20 juin 2014
Mesdames et Messieurs,
Entrée en vigueur le 1er octobre 2014, l’ordonnance du Conseil fédéral du 20 juin 2014 sur
l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie vise à revaloriser les prestations
relevant de la médecine de famille fournies au cabinet médical. Depuis sa mise en vigueur, nous
recevons régulièrement des retours de médecins confrontés à des contestations de factures pour
lesquelles la position 00.0015 «supplément pour prestations de médecine de famille au cabinet
médical» est cumulée lors d’une même séance avec des positions tarifaires n’appartenant pas au
groupe de prestations 03 «Positions pour lesquelles le supplément pour prestations de médecine
de famille au cabinet peut être porté en compte selon les règles de contrôle de facture des
répondants des coûts».
Dans son ordonnance, le Conseil fédéral précise que la position tarifaire 00.0015 ne peut être
facturée «que dans le contexte de prestations de la médecine de famille». En revanche, le groupe
de prestations 03 ne figure pas dans l’ordonnance et ne représente pas une exigence du Conseil
fédéral; il a été établi de manière unilatérale par les assureurs à des fins de contrôle des factures.
La FMH estime que seul le médecin peut décider si les prestations fournies relèvent ou non de la
médecine de famille, en tenant compte du patient et du contexte dans lequel la prestation a été
fournie. A cet égard, il existe une responsabilité propre des médecins autorisés à facturer,
conformément à la LAMal
.
Selon la FMH, le médecin traitant peut contester un refus de remboursement justifié par le groupe
de prestations 03 sans motivation médicale, dans la mesure où toutes les autres dispositions
de
l’ordonnance sont respectées et que la facture a été établie correctement conformément aux
directives du TARMED. Si l’assureur refuse votre facture en se référant au groupe de prestations
03 sans autre motif, nous vous recommandons de procéder comme suit:
1. Prenez contact avec le département Tarifs et conventions pour la médecine ambulatoire en
Suisse de la FMH. Nous contrôlerons volontiers si les dispositions formelles de
l’ordonnance sont bien remplies et si la facture contestée est correcte du point de vue
technique, et nous vous indiquerons la marche à suivre.
2. Si vous ne l’avez pas encore fait, prenez contact avec l’assureur et demandez-lui de
motiver par écrit les raisons du refus (montant total ou partiel). De votre côté, indiquez
pourquoi vous estimez que les prestations contestées ont été fournies dans le contexte de
la médecine de famille.
BMS n° 40: 2014 – «Mise en œuvre de l’intervention du Conseil fédéral – un défi tarifaire» et «TARMED –
Modifications au 1er octobre 2014»
Prestation pouvant être facturée par les médecins détenteurs du titre postgrade fédéral «médecine interne générale»,
«pédiatrie» ou «médecin praticien» (détenteurs de double titre compris), 1 × par jour et patient, uniquement dans le
contexte de prestations de la médecine de famille; ne peut pas être facturée pour des prestations ambulatoires fournies
par les hôpitaux.