Critères de qualité d`une RCP - Chirurgie

Critères de qualité d’une RCP
Denis Grasset
Service d’hépato-gastroentérologie et
d’oncologie digestive
Centre Hospitalier Bretagne Atlantique, Vannes
CONFLITS D’INTÉRÊT
Aucun conflit d’intérêt
Critères de qualité en cancérologie digestive ,113 ème congrès français de chirurgie , 07/10/11
Réunion de concertation pluridisciplinaire en
cancérologie (RCP)
Décret 389 du 21 Mars 2007
Critères de qualité en cancérologie digestive ,113 ème congrès français de chirurgie , 07/10/11
Nombre de dossiers présentés RCP
Donnés INCA 2008
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Participation aux RCP
• Enquête FSMAD (2008) :
Participation aux RCP : 89% (83-95%)
Fréquence :
tous 15 j (33%)
toutes semaines (42%)
Hebdo = 595
Mensuel = 221
100
Bimensuel = 469
< Mensuel = 133
100
74
52
50
40
24
32
22
14
12
15
4
6 6
0
Privˇ
CHG
CHU
0 0 0
CLCC
Les dossiers de cancérologie digestive discutés en RCP représentent environ le quart de
tous les dossiers présentés dans l’ensemble des RCP
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Informatisation des RCP
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RCP et DCC(dossier communicant en
cancérologie)
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Aspect réglementaire
• Décret 389 du 21 Mars 2007
•
« Le projet thérapeutique envisagé pour chaque patient atteint de cancer
pris en charge ainsi que les changements significatifs d'orientation
thérapeutique sont enregistrés en réunion de concertation
pluridisciplinaire.Tous les membres de l’équipe médicale intervenant
auprès des patients atteints de cancer pris en charge par le titulaire de
l'autorisation participent régulièrement aux réunions de concertation
pluridisciplinaire. Lorsque ce titulaire n'exerce pas l'ensemble des pratiques
thérapeutiques mentionnées à l'article R. 6123-87, la réunion mentionnée
au premier alinéa est tenue avec d'autres titulaires de l'autorisation exerçant
ces pratiques, en utilisant éventuellement les réseaux mentionnés à l'article
R. 6123-88. Une fiche retraçant l'avis et la proposition thérapeutique
résultant de la réunion de concertation pluridisciplinaire est insérée dans le
dossier médical du malade. Cette proposition thérapeutique est présentée au
patient dans les conditions prévues au a du 2° de l'article R. 6123-88 »
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Les « bonnes pratiques » de la RCP: Organisation
•
Pluridisciplinarité : ≥ 3 spécialités différentes
•
Fonctionnement formalisé : rythme (au moins 2 fois par mois),
coordinateur, secrétariat, liste de dossiers à présenter…
•
Fiche standardisée pré remplie
•
Exhaustivité des dossiers: tous les nouveaux cas et les retraitement
•
Utilisation de référentiels thérapeutiques validés
www.tncd.org/
www.snfge.asso.fr/
Référentiels régionaux
•
Avis de la RCP intégré au dossier médical , et au DCC
•
Evaluation régulière (rôle du 3c)
•
Information du patient ,consentement du patient pour la RCP et le DCC
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Exemple de fiche patient
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N°local :
N° dossier établissement :
Date de la RCP :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe : m  f 
Adresse :
Enregistrement sans demande d’avis 
demande d’avis 
Nom du médecin demandeur :
Médecin(s) Référent(s) (si non demandeur) :
Médecin traitant :
Autre(s) Médecin(s) : ______________________________________________________________
•
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•
•
ATCD et co-morbidité ayant un impact sur la décision thérapeutique :
Siège de la tumeur primitive :
Coté : Droit  Gauche  bilatéral  médian  Non applicable 
Rechute :  oui  non  Ne sais pas
Histoire maladie et TT antérieurs :
Découverte : manifestations clinique , dépistageindividuel  ou organisé 
?
Capacité de vie OMS/performans status :  0  1  2  3  4
Classifications : T
N
M
,pT
pN
Type histologique :
Date de la biopsie :
Bilan d’extension :
Stade :
K RAS : sauvage  muté 
MSI stable  instable 
•
•
•
Autres facteurs pronostics ou commentaires :
Motif de la RCP : décision de traitement , ajustement thérapeutique , surveillance après traitement , Avis diagnostic , Prise en
charge initiale , autres , ? 
Question posée : ___________________________________________________________________
•
•
Avis de la RCP : (+ Plan de traitement et échéance souhaitée) :
Application référentiel ?  non  si oui lequel :
pM
R:
N+/N prélevés ?___/___
Etat des marges
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Les « bonnes pratiques »:Déroulement de la RCP
•
Liste de présence signée
•
Heures fixées
•
Éléments du dossier disponibles (imagerie++)
•
Présence minimale d’un oncologue (médical et/ou radiothérapeute), d’un
gastroentérologue et d’un chirurgien digestif. La présence d’un radiologue et d’un
anatomopathologiste est souhaitable
•
Compte rendu écrit et validé soit en séance (« open-RCP »),soit rapidement pour être
transmis aux médecins référents (délais de 48h aux MG)
•
La présence d’un(e) secrétaire est souhaitable, ou à défaut un médecin est désigné
comme le responsable coordinateur de la séance
•
Visioconférence disponible quand la RCP regroupe plusieurs établissements distants
•
La rémunération de la RCP est variable dans le territoire…
•
La présence ou l’accès à un avis d’un spécialiste en oncogériatrie , en
oncogénétique ou en soins palliatifs doit être possible.
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Discussion en RCP :modalités pratiques
 Les dossiers sont :
-soit discutés en séance
-soit enregistrés sans discussion : dans ce cas
ils peuvent être présentés oralement ou par écrit
et validés directement par le coordinateur de la
RCP
 La discussion peut conclure à
une demande d’avis d’expert : RCP dites
de recours
Enfin la RCP peut encourager
l’intégration à des essais thérapeutiques
(recherche clinique)
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Recommandations sur la chirurgie
carcinologique digestive (mesure 19.3 du plan
cancer pour les sites autorisés)
Pour les cancers de l’oesophage, du foie, du pancréas, et du rectum (sous
péritonéal) (et de l’ovaire), la réunion de concertation pluridisciplinaire
(RCP) est tenue dans les conditions suivantes :
• - le dossier du patient fait l’objet d’une discussion(et non d’un
enregistrement simple)
• - la RCP valide l’indication opératoire (donc la précède!)
• - elle apprécie l’adéquation du plateau technique à l’intervention prévue et à
la continuité des soins post-opératoires
• - le chirurgien qui opérera le patient, si l’intervention est décidée, y participe.
NB :Faudrait il appliquer ces recommandations pour les cancers de l’estomac?
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RCP de recours :exemple de RENATEN
(réseau de référence clinique pour les tumeurs endocrines malignes
sporadiques et héréditaires)
 déploiement de RCP de recours spécifiques aux tumeurs endocrines sur l’ensemble
du territoire(niveau régional avec recours national possible) : accès à un panel
d’experts de la pathologie garantissant ainsi aux patients une prise en charge
adaptée, l’accès éventuel aux techniques ou thérapies innovantes et à la recherche
clinique . Rôle également de registre
 s’adapterait aussi : GIST et sarcomes , hépatocarcinomes , chirurgie des tumeurs
hépatiques …
 Les dossiers « difficiles »
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Aspects juridiques et Responsabilité
 Droits du patient :
•
-Consentement patient pour toute fiche informatisée (et la RCP)
•
-Le patient peut s’opposer à l’informatisation et peut limiter l’accès de
l’information aux médecins de son choix
•
-Il doit pouvoir recevoir une fiche d’information « patient »
 Responsabilité médicale :
•
-Le médecin est libre de suivre ou non l’avis de la RCP s’il motive sa décision et en
informe le patient.
•
-Le compte rendu de la RCP peut être réclamé par le patient et a une valeur
médicolégale
•
-La RCP a une responsabilité collégiale (pas de jurisprudence à notre connaissance)
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Evaluation des RCP
Audit des RCP par le réseau régional(RRC) via les réseaux territoriaux
-organisation (en particulier , planning précis et disponible des RCP
Disponibles et informatisation)
-fonctionnement, exhaustivité
-respect du quorum
-Remplissage/complétude des fiches RCP
Ces audits peuvent être ciblés sur un type de RCP (ex. RCP sein)et concerner
les délais de prise en charge
Autoévaluation
- EPP par le praticien , si il participe activement et régulièrement ( au moins 8
fois par an) à des RCP répondant aux critères de qualité (décret N°2005-346
du 14 avril 2005).
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Critères IPAQS
Traces d’une RCP dans le dossier
RCP datée
La RCP s’est déroulée avant le premier acte thérapeutique
CR (fiche) de RCP dans le dossier :informatisée ou non
Noms et spécialités (3 différentes) des participants
la proposition de prise en charge (proposition thérapeutique , abstention,
examen complémentaire, etc.) est notée sur le document traçant la RCP.
• la RCP a été organisée par :
- L’établissement ;
- Une autre structure avec participation de l’établissement
(présence d’un médecin de l’établissement à la RCP pour présenter le dossier)
- Une autre structure sans participation de l’établissement
(Double du PPS présent dans le dossier)
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Critères d’ agreement ARS (visite de conformité
des structures agréées)
- respect du quorum
- « le dossier de chaque patient devant être traité contient le CR de la RCP
qui indique la proposition de traitement et ses modalités d’application ,en
particulier le niveau de sécurité requis »
- « Au moins un des chirurgiens qui participe au traitement (5 localisations
traçantes) assiste ,soit physiquement ,soit par visioconférence ,à la RCP au
cours de laquelle le dossier du patient est présenté »
-Le dossier du patient contient nécessairement le CR de la RCP ,ainsi qu’un CR
anatomopathologique et le CR opératoire contenant au moins les éléments
définis par l’INCA
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Organisation de la cancérologie
INCA ARS
Dispositif d’annonce
Soins de support
Réseaux de cancérologie
ES
(CME)
3c
PPS
RCP
DCC
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Conclusion : critères de qualité d’une RCP
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Respect des horaires , respect des participants et de la pluridisciplinarité
La présence simultanée d’un oncologue, chirurgien , gastroentérologue est
impérative ; celle d’un radiologue et anatomopathologiste hautement
souhaitable.
Toutes les informations sont disponibles (CR opératoire , histologie ,
imagerie , état actuel du patient…)
Présence physique du chirurgien nécessaire pour les 5 sites de cancers
(œsophage , pancréas , foie , rectum et ovaire) pour lesquels la réunion a
toujours lieu avant l’intervention
Le CR de la RCP est daté ,a des conclusions claires et précises et
mentionne les noms et spécialités des médecins présents
La RCP s’intègre complètement dans le dispositif d’annonce
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