Education thérapeutique

L’ASTHME AUX URGENCES PEDIATRIQUES
Connaissances parentales,
effets d’une intervention éducative précoce
Dr Joseph – Thèse de Médecine, spécialité Pédiatrie
Dirigée par le Pr Fayon
Epidémiologie
• Pathologie chronique la plus fréquente chez l’enfant en France
• 5% des admissions aux urgences pédiatriques (20% automne-hiver)
• Taux d’hospitalisation en augmentation depuis 10 ans
• 10% de réadmission dans l’année suivant une hospitalisation
• Absentéisme scolaire et professionnel
Aux urgences pédiatriques
Evaluation clinique (± examens complémentaires)
CRISE SEVERE
CRISE MODEREE OU LEGERE
Soins d’urgence
Soins d’urgence et surveillance 1 à 4 heures
☺
HOSPITALISATION
Traitement (de crise, de fond)
EDUCATION THERAPEUTIQUE et suivi
RETOUR A DOMICILE
Traitement
(de crise, de fond)
Plan d’action !
Parcours de soins de l’enfant asthmatique
Médecin
urgentiste
Pédiatre
IDE ou
puéricultrice
Médecin
généraliste
Pneumologue
Allergologue
Médecin
scolaire
Pharmacien
Internet
Problématique
• Etat des lieux de l’asthme de l’enfant en Aquitaine ?
• Connaissances parentales ?
• Education thérapeutique ? Suivi ?
• Comment améliorer la prise en charge ?
Cible d’action : les enfants consultant pour asthme aux urgences
Une intervention éducative précoce téléphonique doit permettre
de limiter les réadmissions aux urgences
Objectifs
I.
Décrire l’épidémiologie de l’asthme de l’enfant en Aquitaine
II. Etude clinique aux urgences du CHU de Bordeaux
• Objectif principal :
Décrire les effets d’une intervention éducative précoce
sur les taux d’hospitalisation et de reconsultation aux urgences
• Objectifs secondaires :
Décrire les connaissances parentales et l’évolution de la prise en
charge de l’asthme après une consultation aux urgences
I. Epidémiologie de l’asthme de l’enfant en Aquitaine
Nombre de patients hospitalisés par
an pour asthme à Bordeaux
diminution
dansetles
surtout
centres
chez
hospitaliers
garçons
périphériques
de Bordeaux
A sans
Bordeaux
: un nombre
les
d’hospitalisations
enfants
de les
moins
en de
augmentation
5 ans
depuis
10 ans…
250
1200
1000
200
800
150
600
100
400
50
200
00
2005
2005 2006
2006 2007
2007 2008
2008 2009
2009 2010
2010 2011
2011 2012
2012 2013
2013 2014
2014 2015 2016
(01/0131/07/16)
0 - 5 ans
TotalDax6 - 11 ans
Garçons
12 - 17 ans Filles Total
Libourne
Mont-de-Marsan
Pau
II. Etude clinique
• Monocentrique, prospective, d’octobre 2015 à juillet 2016,
aux urgences pédiatriques du CHU de Bordeaux
• Population étudiée :
âge : 6 mois à 18 ans révolus
Critères d’inclusion
motif de consultation : asthme aigu
diagnostic d’asthme établi avant l’inclusion
Critères d’exclusion
hospitalisation à l’issue de la consultation (sauf lits-portes)
refus de participation à l’étude
Déroulement de l’étude
du 21/10/15 au 11/01/16
J8
Consultation
du 02/03/16 au 20/04/16
M3½
M4½
RECUEIL INITIAL
RECUEIL SECONDAIRE
Questionnaire
Questionnaire
médecin
puéricultrice
11/07/16
M6
• Démographie, admission
• Hospitalisations et consultations (DxCare)
• Diagnostic et terrain
• Contrôle
• Traitements
• Traitements
• Education thérapeutique
• Education thérapeutique
• Suivi médical
• Suivi médical
• Préparation à une nouvelle crise
• Préparation à une nouvelle crise
• Confiance parentale
• Confiance parentale
Résultats : Population
Population source
313 patients
248 patients
non appelés
Caractéristiques démographiques de la population étudiée
65 patients
appelés
23 patients
appelés sans
réponse
Population
incluse
(N = 40)
p
2,4 [1,3–4,5]
223 (81,7)
44 (16,1))
6 (2,2)
1,8 [1,3-4,3]
36 (90)
3 (7,5)
1 (2,5)
NS
NS
NS
NS
1,5
1,7
NS
190 (69,6)
29 (72,5)
NS
71 (26)
10 (25)
NS
1 (0,4)
11 (4)
0 (0)
1 (2,5)
NS
NS
74 (27,1)
11 (27,5)
NS
244 (89,4)
21 (7,7)
38 (95)
2 (5)
NS
NS
8 (2,9)
0 (0)
NS
Âge
Global (en années)
Moins de 6 ans
6 à 11 ans
Plus de 12 ans
42 patients
qui ont répondu
2 patients
exclus
Population
non incluse
(N = 273)
Sex ratio (M/F)
40 patients
inclus au
recueil initial
2 patients
perdus de vue
38 patients
au recueil
secondaire
Domicile
Bordeaux Métropole
Gironde (hors Bordeaux
Métropole)
Aquitaine (hors Gironde)
Hors Aquitaine
Présence d’antécédent(s)
d’hospitalisation (au moins 1)
Mode d’admission
UF 9760 (consultation courte)
UF 9732 (consultation prolongée)
UF 9733 (UHCD)
Les données sont exprimées en médiane [IQR25 – IQR75] pour les variables
quantitatives et en n (%) pour les variables qualitatives.
NS : différence statistiquement non significative entre les deux groupes
Diagnostic
Date du diagnostic d'asthme
[VALEUR]
(11/40)
[VALEUR]
(16/40)
Médecin ayant posé le diagnostic
[VALEUR]
(5/40)
[VALEUR]
(25/40)
[VALEUR]
(8/40)
[VALEUR]
(13/40)
Diagnostic posé il y a plus d'un an
Médecin hospitalier
Diagnostic posé il y a moins d'un an
Pédiatre libéral
Diagnostic posé lors de la dernière
consultation aux urgences pédiatriques
Médecin généraliste
Autre
[VALEUR]
(2/40)
Terrain
• Au moins un antécédent familial au 1er degré…
• … d’asthme : 60% (24/40)
• … d‘allergie : 60% (24/40)
• Dermatite atopique : 27,5% (11/40)
• Tabagisme passif : 42,5% (17/40)
et / ou : 75% (30/40)
Consultations aux urgences et hospitalisations au CHU dans les 6 mois
Chez les non inclus
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
p > 0,05
1
2
3
4
5
6
p < 0,01
*
Pourcentage cumulé de patients
Chez les inclus
p = 0,03
*
*
*
*
1
2
3
4
5
6
Délai depuis la consultation initiale aux urgences (mois)
Consultationsdu
auxtaux
urgences
Augmentation significative
de reconsultation aux urgences
et aux
d’hospitalisation
Consultations
urgences
Hospitalisationschez les patients non inclus Hospitalisations
Contrôle, éducation thérapeutique et suivi médical
• Contrôle de l’asthme à 4 mois :
• Education thérapeutique :
34%
(13/38)
• Technique d’inhalation jamais expliquée : 15% (6/40)
• Complément d’information nécessaire : 27,5% (11/40)
• Séance d’éducation thérapeutique : 10,5% (4/38)
55%
(21/38)
• Suivi médical :
Contrôle total
Contrôle partiel
Non contrôle
[POURC
ENTAGE
] (4/38)
• Conseillé aux urgences : 60% (24/40)
• Effectif à 4 mois : 42,1% (16/38)
Degré de confiance autoévalué par le parent face à l’asthme
Confiance autoévaluée
A 8 jours
A 4 mois
p
Face à une crise
« très à l’aise »
9 (45)
11 (55)
NS
« moyennement à l’aise »
9 (45)
6 (30)
NS
« peu à l’aise »
2 (10)
2 (10)
NS
« pas à l’aise »
0 (0)
0 (0)
NS
Tous les jours
« très à l’aise »
12 (60)
14 (70)
NS
« moyennement à l’aise »
8 (40)
6 (30)
NS
« peu à l’aise »
0 (0)
0 (0)
NS
« pas à l’aise »
0 (0)
0 (0)
NS
Les données sont exprimées en n (%).
NS : différence statistiquement non significative entre les 2 taux
Contrôle et degré de confiance face à une crise
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
p = 0,01
p < 0,01
NS
"très à l'aise" "moyennement "peu à l'aise"
à l'aise"
Contrôle total
Contrôle non total (partiel ou non contrôle)
Capacité parentale à faire face à une crise
100%
Réponses parentales positives
90%
80%
« Plan d’action
PA
disponible »
70%
60%
« Traitement de crise
BDCA
50%
disponible »
*
*
40%
30%
« Première
Etape
1 étape du
*
20%
plan d’action
connue »
p < 0,01
10%
« Oui
Les
3 » aux trois
0%
A 8 jours
A 4 mois
A 8 jours
A 4 mois
Sans séance d’éducation thérapeutique Avec séance d’éducation thérapeutique
(n = 34)
(n = 4)
Discussion
• Principaux résultats :
• Population : wheezing préscolaire, 75% API positif
• Stabilisation des taux d’hospitalisation et de reconsultation aux urgences dans
les 6 mois après une intervention éducative précoce téléphonique
• Contrôle, suivi et éducation thérapeutique insuffisants
• A distance : dégradation des capacités parentales à faire face à une crise
sauf si séance(s) d’éducation thérapeutique en présentiel
Comparaison avec la littérature
«Impact of a short early therapeutic education program on the quality of life of asthmatic children and their families»
• Prospective, monocentrique,
interventionnelle, avant /après
• 31 familles étudiées
1ère consultation
2ème consultation
pneumopédiatre
pneumopédiatre
Recueil initial (M0)
Education Thérapeutique
Recueil final (M4)
• Asthme non sévère
• Patients d’âge moyen 8,1 ± 1,5 ans,
64,5% âgé de 5 à 8 ans
• Programme d’éducation thérapeutique
présentiel court (1 mois)
Séance collective (M1)
• Tabagisme passif : 41,9%
Diagnostic éducatif individuel
• Terrain allergique : 48,4%
Informations générales et plan
d’action écrit
• Sexe masculin : 71%
Questionnaire QDV enfant
Questionnaire QDV parent
Contrôle de l’asthme (ACT
et critères GINA)
Absentéisme scolaire et
professionnel
EFR
Questionnaire QDV enfant
Questionnaire QDV parent
Contrôle de l’asthme (ACT
et critères GINA)
Absentéisme scolaire et
professionnel
EFR
Julian V, Pediatr Pulmonol 2015 ; 50:213-221.
Comparaison avec la littérature
Résultats :
• Amélioration de la qualité de vie de l’enfant
perçue par le parent
10
• Amélioration du VEMS : de 97,0 ± 16,9% à
103,1 ± 12,1%(p = 0,05)
8
• Diminution du recours médicamenteux :
- aux β2+: de 17,7 ± 30,4 à 5,0 ± 11,2 fois (p <
0,001)
- aux corticoïdes oraux : de 1,3 ± 2,0 à 0,4 ± 0,9
fois (p = 0,04)
5
• Diminution du nombre de consultations :
- en ville : de 1,1 ± 1,4 à 0,2 ± 0,5 (p < 0,001)
- aux urgences : de 0,2 ± 0,5 à 0,0 ± 0,0 (p = 0,02)
0
• Diminution de l’absentéisme scolaire : de
0,97 ± 1,85 à 0,06 ± 0,25 jours (p < 0,01)
Résultats du questionnaire PACQLQ avant et après éducation
thérapeutique (ET) ; score global et par secteurs (n=30)
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
3
PACQLQ global
Avant ET
Limitation d’activité
Fonctionnement
émotionnel
Après ET
PACQLQ : Pediatric Asthma Caregiver’s Quality of Life Questionnaire
Julian V, Pediatr Pulmonol 2015 ; 50: 213-21.
Conclusion
• Les enfants consultant pour asthme aux urgences : une cible d’action
• Une intervention éducative téléphonique précoce permet de
stabiliser les taux de réadmission aux urgences
• Mais insuffisant
• Nécessité d’un parcours de soins dédié aux enfants asthmatiques
d’Aquitaine
Perspectives pour l’avenir
• Etude comparative randomisée :
• Allongement de durée
• D’autres paramètres d’évaluation :
• fonction respiratoire
• qualité de vie
• famille
• Suivi complet :
• téléphonique et présentiel (consultations, séances d’éducation thérapeutique)
• intervenants hospitaliers et libéraux formés à l’éducation thérapeutique