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N°39
La Gazette
de la SOciété Française d’Orthopédie Pédiatrique
juillet - août 2013 - Commission paritaire en cours - N° ISSN en cours
Bureau de la SOFOP
Président : J. Lechevallier - 1er Vice-Président : C. Karger - 2e Vice Président : P. Lascombes - Futur 2e Vice Président : C. Glorion
Ancienne Présidente : C. Romana - Secrétaire Général : P. Wicart - Trésorier : F. Accadbled - Représentant SOFCOT : J. Cottalorda
Membres du Bureau : F. Accadbled, T. Haumont, F. chotel, R. Gouron, F. Launay, PL. Docquier
Editorial SO.F.O.P.
Lettre ouverte
à Jacques BEURIER en guise d’éditorial
Mon cher Jacques,
Merci de m’avoir rejoint dans la retraite ; je m’y sens
moins seul.
Merci aussi pour bien des choses, même et surtout
si je ne les détaille pas dans ce pseudo-éditorial
dont tu m’as demandé de ne pas faire une hagiographie (que je réserve, d’ailleurs, à mes ennemis) ;
tu vas être obéi. Je me contenterai de détails réels
et peut-être vrais. Ma connaissance de toi vient de
notre (trop brève) collaboration à Saint-Vincent de
Paul, à Saint-Louis, à Trousseau, mais d’autres occasions aussi. Ce ne fut pas en pédalant car tu préfères pour cela être seul. Une fois, une seule fois mais
quelle fois ! Ce fut en montagne. Tu m’as très amicalement guidé dans la traversée de la Meije qui reste
peut-être mon plus beau souvenir alpin. Outre
l’expérience transmise tu m’as appris deux choses :
d’abord qu’il ne faut pas prendre pour une prise
rocheuse et fiable la chaussure du grimpeur précédent ; elle t’a valu une chute et une plaie du front
sans avenir (tu craignais qu’elle ne soit un obstacle
inesthétique à un mariage encore non programmé !
L’avenir a prouvé que non) ; ensuite, qu’une course
éprouvante, longue et fatigante, n’empêche pas de
prendre une garde dans la foulée. Il suffit pour cela
de s’endormir au volant dans un fossé accueillant,
assez longtemps pour être reposé et éveillé quelques heures plus tard à Saint-Vincent de Paul.
J’ai glané des informations dans l’interview que tu
as donnée à Sébastien Raux ; elle est si claire et tu y
décris si bien ta vie de chirurgien que je n’y reviens
pas. Sauf pour dire que tu peux être heureux de ce
que tu as fait. Peu d’entre nous ont ce droit (moi,
sûrement pas).
Dans une bien agréable rencontre avec ta Caroline
d’élection à la Closerie des Lilas - pour elle un jus de
fruit, pour moi un irish coffee - J’ai découvert de toi
bien d’autres aspects ainsi qu’en d’autres occasions,
banquets de congrès ou déjeuners amicaux.
En bref, tu as eu et tu as une activité tous azimuths,
intense, sans relâche, efficace et satisfaisante. Elle
est professionnelle, la lecture de cette gazette le
montre bien.
Elle est culturelle et je me rappelle une conversation sur Marcel Proust que tu as conclue en me
disant : « Oh ! je le connais tellement par coeur que
maintenant je le lis en allemand ». Qui ne voudrait
lire aussi aisément Proust et l’allemand ? Elle est
sportive, j’en témoigne pour l’alpinisme, très cycliste aussi comme tu en parles si bien dans « 53/12,
le rêve impossible, ou Roue libre ».
A ce sujet, je dois dire mon effarement pour l’inculture de certains de nos collègues, membres de
l’élite française puisque orthopédistes pédiatres ;
Sommaire
Entretien réalisé avec Jacques Beurier
par S. Raux................................................................................................2
53/12 ou le bonheur à pleines roues
Une vélobiographie
de J. Beurier.............................................................................................7
Heath Care Delivery in France
with special attention on Pediatric Orthopedics
par JF Dubousset . ................................................................................8
Réflexion sur la notion oxymoresque
de dysplasie acquise de hanche
par JN Ligier.......................................................................................... 12
Fondateur
J.C. POULIQUEN †
Editorialiste
H. Carlioz (Paris)
Rédacteur en chef
C. MORIN (Berck)
Membres
J CATON (Lyon)
P CHRESTIAN (Marseille
G FINIDORI (Paris)
J L JOUVE (Marseille
il semble qu’ils n’aient pas lu ton livre, j’en ai honte
pour eux. Elle est spirituelle ; la théologie occupe
ta retraite comme l’occupe ta responsabilité de la
communauté protestante du Havre. Elle est familiale et Caroline m’en a parlé avec ferveur mais je
me suis demandé comment et où tu as trouvé le
temps, au milieu de tant d’occupations (j’en méconnais sûrement), de réussir trois enfants.
Voilà, mon cher Jacques, ce que je voulais te dire,
avec une amicale admiration, à toi qui as parfois
douté de la qualité de ta vie par modestie et souci
de perfection.
Henri Carlioz
PS : Je souhaite très fort que « 53/12 » soit accepté
par un bon éditeur et je répondrais volontiers à
tout appel de fonds que lancerait notre Gazette en
ce but. A bon entendeur….
NDLR : La Rédaction de la Gazette approuve pleinement cette idée d’H. Carlioz. Que les intéressés,
« membres de l’élite française » et souhaitant faire
reculer « l’inculture » au sein de notre Société, se
fassent connaitre en proposant de parrainer l’œuvre « vélo biographique » de notre collègue Jacques
Beurier.
Christian Morin
Commentaires de R. Seringe pour la Gazette.......................... 13
Technique de fixation pelvienne par vis ilio-sacrées
par L. Miladi.......................................................................................... 15
Comment j’instrumente la région lombo sacrée
dans les scolioses paralytiques
par H. Parent, R. Prébet..................................................................... 18
Fixation pelvi-rachidienne
par montage segmentai-re bio-ilio-sacrée.
Un montage en T.
par R. Kabbaj, B. Bouyer, P. Mary, R. Vialle.................................. 19
La fixation lombo-sacro-pelvienne
par C. Morin ..........................................................................................21
R KOHLER (Lyon)
P LASCOMBES (Nancy)
G F PENNEÇOT (Paris)
M RONGIERES (Toulouse)
J SALES DE GAUZY (Toulouse)
R VIALLE (Paris)
et le GROUPE OMBREDANNE”
Correspondants étrangers
M BEN GHACHEM (Tunis)
R JAWISH (Beyrouth)
I. GHANEM (Beyrouth)
Editeur
SAURAMPS MEDICAL
S.a.r.l. D. TORREILLES
11, boulevard Henri IV
CS 79525
34960 MONTPELLIER Cedex 2
Tél. : 04 67 63 68 80
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la Gazette est dorénavant publié en format A4, afin d’être directement imprimée
à partir de votre ordinateur via notre adresse www.livres-medicaux.com
Entretien réalisé avec Jacques Beurier
par S. Raux
S R : Cher Monsieur Beurier, commencez si vous le voulez
bien, par nous dire où vous travaillez…
J B : Je suis actuellement salarié en Orthopédie Pédiatrique
à la clinique des Ormeaux, et chirurgien vacataire à l’hôpital
du Havre, après un parcours qui fût assez… compliqué.
S R : Pouvez-vous nous détailler ce parcours, en démarrant
du début ?
J B : Je suis né à Nancy le 16 janvier 1947, d’un père médecin
et d’une mère avocat, tous deux protestants, ce qui a beaucoup marqué ma vie. J’ai vécu mon enfance à Aix en Provence puis mon adolescence à Paris. J’ai fait mes études médicales à la faculté de médecine de Paris et j’ai eu la chance, dès
mon externat de fréquenter le service de Monsieur Merle
d’Aubigné à Cochin, ce qui m’a d’emblée inoculé le virus de
l’orthopédie. C’est aussi au moment de mon externat que
j’ai eu l’honneur d’avoir Raphaël Seringe comme interne, j’y
reviendrai…
S R : Et ensuite pour l’internat ?
J B : J’ai passé l’internat en 1969, à une période où la révolution était en marche… Après un semestre dans un hôpital
périphérique je suis parti faire mon service militaire pendant
un an en République Centre-Africaine, en pleine «brousse»
mais où j’avais la chance d’avoir des possibilités techniques
plutôt bonnes pour l’Afrique : labo, radio, anesthésiste, et
surtout présence de « bonnes sœurs » extrêmement compétentes et dévouées qui m’ont énormément appris dans tous
les domaines. J’étais seul médecin dans un rayon de 200 km
et il me fallait tout faire ! C’est ainsi que j’ai du réaliser cette
année-là une quarantaine de césariennes ! Des responsabilités incroyables pour moi qui n’avais que 23 ans…
De retour en France ma première année d’internat en orthopédie a eu lieu chez Monsieur Debeyre, à l’hôpital Henri
Mondor ; un premier stage extrêmement profitable puisque
je pus réaliser ma première prothèse totale de hanche au
terme de cette année ! Ensuite j’ai eu le plaisir de passer, trop
brièvement, chez le Pr. Jean Cauchoix, puis, pendant un an,
chez Raymond Roy-Camille à Poissy. Ce dernier a réellement
marqué ma carrière : il venait d’inventer et tentait de faire
connaitre la vis pédiculaire. A ce sujet, je l’ai accompagné
à de nombreux congrès et réunions pour présenter cette
nouveauté, qui à l’époque était très mal acceptée et faisait
l’objet d’un rejet brutal de certains de ses collègues ! Gérard
Saillant, futur grand chirurgien du rachis, était son chef de
clinique, c’est dire si j’étais bien entouré… En outre c’est là
que j’ai rencontré ma femme ! Roy Camille (« R.R.C. ») était
une personne particulièrement attachante, très accueillante
et d’une grande tolérance. Après Poissy, je devais faire mon
dernier semestre chez le Pr. Michel Postel, grand-maître de
la chirurgie de la hanche, à Cochin, mais, ce qui n’arrivait jamais, j’ai finalement renoncé à ce poste : j’avais découvert
entre temps, notamment lors de remplacements, le bonheur
de l’exercice de l’Orthopédie Pédiatrique. Monsieur Petit, à
Saint Vincent de Paul, m’a accueilli dans son service. Chacun
sait que ce grand Monsieur a donné son nom à une méthode de réduction orthopédique de la luxation congénitale de
hanche. Il a également été le premier à réaliser la chirurgie
de l’atrésie de l’œsophage, et il était très connu pour sa prise
en charge des fentes labio-palatines…
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Son équipe était tout aussi extraordinaire puisque composée
de Pierre Queneau, Henri Carlioz, Jean Dubousset, Jean-Pierre
Lebard, Raphaël Seringe ! La convergence de ces différentes
personnalités m’a réellement permis de découvrir une autre
approche de la médecine et de la chirurgie.
S R : J’imagine que vous êtes devenu chef de clinique dans
ce service à la fin de l’internat…
J B : Non, malheureusement ! A la fin de mon internat j’ai
soutenu ma thèse, avec Monsieur Debeyre sur les prothèses de genou « à charnière », mises en place pour traiter la
gonarthrose de la personne âgée, avec des succès variables,
soit dit en passant… Au même moment je me marie, puis
avec ma femme, nous décidons de partir pour la Martinique ! Roy Camille qui était martiniquais, m’avait dégoté une
place de chef de clinique dans le « service d’orthopédie » de
Fort-de-France…qu’il fallait créer! Et ceci me valait également d’être chef de service par la même occasion…
Je suis très fier de pouvoir dire que j’ai réalisé la première
prothèse totale de hanche de la Martinique, en 1976. A cette
époque il y avait différent type d‘internes à la Martinique…
Des bons et des moins bons… Parmi les bons, il y avait Yves
Gibon, devenu depuis, mon associé à la clinique du Havre et
qui l’est toujours après 30 ans !
J’ai également découvert le lendemain de mon arrivée un
type formidable, qui s’est présenté à moi en me disant avec
un fort accent toulousain : « Bonjour Monsieur (Il devait avoir
deux ans de moins que moi!), je suis Paul Bonnevialle, votre
interne, et je vous prête ma voiture car vous allez en avoir besoin pour vous installer ! ».
Je l’ai eu, pour mon plus grand bonheur, comme interne
pendant toute cette année et depuis nous ne nous sommes
pratiquement jamais quittés ! Cette année martiniquaise fut
pour moi particulièrement enrichissante. J’ai adoré ce petit
coin de France et noué là-bas des amitiés durables. J’y suis
retourné à de nombreuses reprises plus tard, notamment
dans le cadre de missions « scolioses » dans le service d’Yves
Catonne, qui avait repris et considérablement développé le
service d’orthopédie de l’hôpital.
A mon retour en métropole, il n’y avait nulle part une place
de chef de clinique qui me convienne et c’est alors que Henri
Carlioz qui quittait Saint Vincent de Paul pour Trousseau vint
à mon secours : il me proposa de prendre des vacations partagées entre Saint Vincent de Paul et Necker Enfants Malades, dans le service de Pierre Rigault et de l’accompagner
dans ce transfert assez problématique… qui passait par
l’hôpital Saint-Louis ! J’ai donc participé à l’ouverture de son
service à Trousseau.
Ce fut une époque absolument passionnante : au sein de
trois équipes j’ai pu côtoyer des gens avec lesquels j’ai continué d’entretenir des liens non seulement professionnels ou
scientifiques, mais aussi amicaux : J.P. Padovani, Pol Le Cœur,
Georges Finidori, et surtout A. Gilbert qui lançait, avec un
dynamisme incroyable la microchirurgie en France, et bien
d’autres. A cette époque, il m’est arrivé de voir trois fois
dans la même semaine le même enfant en consultation : à
S.V.P., aux Enfants-Malades et à Trousseau ! Il y avait en outre
énormément de gardes car il n’y avait que deux hôpitaux
pour Paris intra-muros qui étaient de garde pour toute la
Entretien réalisé avec Jacques Beurier
par S. Raux
chirurgie pédiatrique, viscérale et orthopédique ! Je me souviens encore d’une tumeur hépatique rompue et saignant
dans l’abdomen pour laquelle j’ai dû, à Saint-Louis, tasser
des champs avant de transférer l’enfant, « ventre ouvert » à
un chirurgien digestif, contacté chez lui par mes soins, aux
fins d’hépatectomie en urgence… Tout s’est bien terminé…
Heureuse époque !
Après cette année extraordinaire je suis pris comme chef à
La Pitié dans le service de Raymond Roy-Camille. Là encore
une année passionnante au sein d’une équipe hyper dynamique (peut-être un peu trop parfois !). Il y avait une énorme
activité en chirurgie rachidienne et en traumatologie. Les
gens venaient du monde entier découvrir la vis pédiculaire,
qui commençait sa « carrière ». J’y suis resté un an.
S R : Vous n’arrivez donc jamais comme chef de clinique à
Saint Vincent de Paul ?
J B : Si, j’ai finalement réussi à y faire une année ! J’ai alors eu
le plaisir de travailler avec Pierre Queneau, Seringe et Dubousset, et je considère ceci comme mon entrée officielle
dans la vie active !
Evoluer avec des gens de cette qualité professionnelle était
réellement un honneur. Jean Dubousset se consacrait essentiellement au rachis et aux problèmes posés par les infirmes moteurs cérébraux, Raphaël Seringe au pied bot et à la
luxation congénitale de hanche. Toute ma vie, il m’a aidé de
ses conseils et j’ai essayé d’être fidèle à son enseignement...
Queneau, lui, savait tout sur tout ! Par contre, au sein d’une
telle équipe, il n’était pas raisonnable de penser à une carrière hospitalo-universitaire… Ni Queneau, ni Seringe, ni
Dubousset n’étaient à cette époque P.U. ou même P.H…La
question de mon avenir professionnel se posait avec acuité…
Alors que Jean Dubousset me proposait de venir l’aider à
la clinique Labrouste, R.R.C. me transmit une proposition
d’association dans une clinique du Havre, pour y prendre en
charge l’orthopédie pédiatrique et le rachis adulte. J’avais
d’autres propositions mais le Havre avait l’avantage (qui s’est
parfaitement vérifié par la suite) d’être à la distance idéale
de Paris, ni trop près ni trop loin ! Je me suis donc installé en
privé, moi qui aurais tant désiré travailler dans le public…
C’était en 1979. Mes débuts furent assez difficiles et même
conflictuels, certains de mes associés « adultes » trouvant
que je n’étais pas très rentable...
Après quelques péripéties juridiques et quelques départs,
l’ambiance s’est arrangée et les choses ont évolué dans le
bon sens. Il y avait au Havre, à mon arrivée, une énorme demande de la part des centres d’enfants handicapés. Me rappelant une phrase de Dubousset qui disait : « il faut y aller »,
je me suis rendu dans ces établissements. A cette époque les
enfants IMC étaient parqués dans de grandes salles froides,
posés par terre. Presque tous avaient une scoliose à opérer,
la moitié au moins une hanche luxée !
J’arrivais au bon moment : enfin, ils avaient un spécialiste
pour s’occuper de leurs problèmes orthopédiques ! Je dois
avouer par ailleurs que la municipalité communiste du Havre m’a beaucoup aidé bien que je travaille « dans le privé »
(il n’y avait, parait-il, pas de place à l’hôpital pour moi à cette
époque…).
S R : Quelle était votre « semaine type » dans cet exercice
privé ?
J B : Je n’exerçais pas uniquement à la clinique. J’avais obtenu une (!) vacation à S.V.P. que j’ai gardée tout au long de ces
années… Voilà comment cela se passait : le lundi j’opérais
au Havre une scoliose, plus ou moins quelques autres trucs
« faciles ». Le lundi soir je prenais la voiture, direction Paris.
Le mardi matin, j’opérais, quelquefois avec son aide, un malade de Jean Dubousset, en général un rachis neurologique.
Le mardi après-midi c’était le « staff » à S.V.P. où je pouvais
montrer les dossiers de mes malades havrais les plus lourds.
Souvent le « conseil » était : « pas simple ! Fais pour le mieux et
tiens nous au courant…». Le mercredi matin j’opérais à Paris à la clinique Labrouste soit un « gros malade » (scoliose
idiopathique par exemple) soit plusieurs moins importants.
Il s’agissait souvent de patients de centres de la région parisienne que je visitais environ une fois par mois ou de malades de Jean Dubousset, qu’il me confiait pour une raison ou
pour une autre. J’étais très fier de la confiance absolue qu’il
me témoignait… Je faisais un saut à Saint Vincent pour voir
la scoliose de la veille, et filais en voiture, dormant plus ou
moins au volant, au Havre pour ma consultation à la clinique
qui commençait, en principe, à 14 h.
Le jeudi, consultations dans les centres d’enfants handicapés : ce rite hebdomadaire était et reste pour moi un moment essentiel de ma semaine. Voir les enfants dans leur
environnement, avec les gens qui s’occupent d’eux au quotidien, permet de comprendre leurs besoins, d’agir rapidement en cas de besoin, de mettre en confiance les équipes
soignantes et les parents. Je dois dire que les années 80 ont
été marquées par des progrès extraordinaires dans la prise
en charge des enfants handicapés, à tous points de vue : surveillance médicale, accès aux soins, scolarisation, etc.… cela
a été particulièrement évident dans certaines pathologies
(ainsi par exemple les myopathies).
Je suis assez fier d’avoir un peu contribué, dans mon petit coin, à cette évolution. Je n’y ai aucun mérite : l’époque
était « porteuse »… Il semble qu’elle le soit beaucoup moins
maintenant et tout le monde s’accorde pour déplorer une
détérioration de la prise en charge de ces enfants. Effets de
la crise ou évolution de la société ?... Il nous faut rester vigilant.
La fin de la semaine se passait au bloc de la clinique et se
concluait le samedi par une bonne consultation de cas « spéciaux »…C’était une autre époque où il était possible d’être «
à trois endroits à la fois » pour opérer ses propres malades…
ou ceux d’un autre praticien !
Je suis conscient que ceci n’est plus du tout envisageable
aujourd’hui, notamment pour des raisons médico-légales.
Mais il m’était possible de fonctionner de cette manière
car je savais pouvoir, à Paris, compter sur l’appui de toute
l’équipe de S.V.P. en cas de « pépin » ; je pense en particulier
à l’équipe anesthésique menée par Odile Godiche et Anne
Marie Dubousset, deux anesthésistes géniales du bloc de
Saint Vincent !
C’est en travaillant avec elles que nous avons compris comment organiser la chirurgie du rachis des jeunes myopathes :
nous avons, après de nombreux déboires, compris ensemble qu’il fallait opérer ces enfants avant que leur fonction
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Entretien réalisé avec Jacques Beurier
par S. Raux
cardiaque ne se dégrade, et donc opérer des dos pas encore
scoliotiques ! A Labrouste il y avait également un trio d’anesthésistes formidables : ils se connaissaient depuis la 6ème,
avaient fait ensemble leur cursus médical, et travaillaient
ensemble dans le même service ! Ils ne connaissaient pas
grand-chose à la chirurgie pédiatrique au début, mais ils s’y
sont mis avec un enthousiasme et une énergie formidables
et très rapidement l’installation du malade, le réveil per opératoire (eh oui…), l’examen neurologique et la surveillance
post opératoire ne leur ont plus fait peur. J’avais en eux une
confiance totale et je ne l’ai pas regretté.
Cette activité « multisite » et « multiville » a duré pendant près
de 20 ans puis j’ai abandonné la pratique privée à Paris :
d’autres chirurgiens « permanents » étaient là et je craignais
qu’un jour un accident ne se produise. Parallèlement, je pouvais enfin, il y a 10 ans, entrer à l’hôpital du Havre dans le
service de chirurgie pédiatrique, avec un statut assez bâtard
mais qui m’a permis d’y travailler avec le plus grand bonheur
et, semble-t-il, à la satisfaction générale. J’y ai introduit, entre autres la chirurgie de la scoliose, l’ostéotomie du bassin
etc. Ce qui n’a pas empêché que je doive quitter tout récemment ce service où j’avais été si heureux, pour des raisons
sur lesquelles il est inutile de s’appesantir. J’ai toutefois pu
conserver une consultation de scolioses dans le service d’orthopédie…adulte ! Et c’est dans ce service que je suis obligé
d’hospitaliser les enfants que je prends en charge…
S R : Point de convergence entre votre formation de rachis
adulte et votre amour de l’orthopédie pédiatrique, la scoliose vous a donc beaucoup intéressé… ?
J B : Oui, bien entendu. D’abord parce que j’ai baigné dès
mes débuts dans le rachis (Cauchoix, R.R.C., Dubousset ….)
et que j’ai pu opérer très rapidement beaucoup de malades
à la clinique comme à l’hôpital. Au début j’instrumentais
les scolioses neurologiques par un Luque-Galveston qui
est une technique très efficace chez des malades à haut risque. Puis j’ai vécu « de l’intérieur » l’épopée du C.D. qui fut
la période la plus passionnante de ma carrière car j’ai été
associé intimement dès le premier jour à cette aventure. Je
peux vous raconter comment tout a démarré. Monsieur Cotrel doit quitter son service à Berck, alors qu’il est en train
de jeter dans son atelier les bases du CD : des prises multiples sur les vertèbres, par des crochets, deux tiges et non
pas une comme dans le Harrington. Ces tiges, « diamantées
», sont reliées par deux DTT… Il décide de montrer cela à
Dubousset. Ce dernier, comme à son habitude, est passionné par ce nouveau concept. Tous deux en parlent en déjeunant au bistrot faisant face à l’hôpital, puis décident de se
lancer ! La première mondiale a lieu à Saint Vincent de Paul,
en janvier 1981 ! Très rapidement par la suite sont apparus
les bénéfices « tridimensionnels » de cette technique avec la
dérotation puis le cintrage in-situ. Comme pour la vis pédiculaire de Roy Camille, quelques années auparavant, j’ai pu
observer les réactions négatives, en France, de la plupart des
acteurs dans ce domaine ! Néanmoins, parallèlement à ces
réactions, de nombreux patrons nous envoyaient leurs internes pour se former… et pour les informer ! En fait, Jean
Dubousset a fait connaître cette technique, en partant un an
à Miami chez Monsieur Schuffelbarger, une année qui lui a
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permis de convaincre de grands chirurgiens comme Winter
et Moe, pendant que Monsieur Cotrel profitait de son immense réputation pour répandre la « bonne parole ». Avec
de tels défenseurs, la supériorité de cette méthode a été acceptée rapidement par les américains et le CD a inondé la
France par la suite… puisqu’il venait des Etats Unis ! Pour ma
part j’ai beaucoup communiqué sur ce sujet dans certains
pays comme l’Allemagne et j’ai dû aller opérer des patients
un peu partout en France et en Europe. J’ai aussi beaucoup
fréquenté Michel Guillaumat qui, à Saint-Joseph, lançait
l’utilisation du CD dans les déformations rachidiennes de
l’adulte. Je crois pouvoir dire que j’ai, à cette époque, contribué à former à cette technique un grand nombre de chirurgiens français et étranger, notamment ceux qui venaient
l’apprendre à S.V.P.
L’année « américaine » de J.F.D. n’a pas été facile pour moi :
plusieurs fois, cette année-là, il m’a fallu en plus du mardi, revenir à Paris le vendredi et j’ai même fait « un saut » à Miami
pour le congrès du groupe CD… mais c’était vraiment passionnant. On avait l’impression que tout était possible.
S R : Et c’est Sofamor qui se fait connaître grâce à ce matériel…
J B : Oui, mais au début c’était franchement artisanal ! Si vous
aviez prévu de faire une scoliose, vous calculiez à peu près
le nombre de crochets nécessaires, en fonction du niveau
du montage, puis vous appeliez monsieur Cotrel, pour qu’il
les fasse fabriquer dans son atelier. Il arrivait à la gare du Havre avec le matériel sous le bras : crochets, tiges, DTT, dans
une boîte en carton. Le tout était passé au four pendant
que nous étudions le dossier de l’enfant ! Je me souviens du
jour fameux où LA boîte de matériel CD était égarée à Saint
Vincent, alors que j’en avais besoin le lendemain au Havre.
J’appelle l’IBODE et lui dit : « tu vas à la gare et tu la donnes à
n’importe qui dans le train ». Elle s’est exécutée en la donnant
à une gentille mamie, qui s’est empressée de prévenir la police, croyant avoir affaire à un engin explosif. Il a fallu aller la
récupérer au Fort de Vincennes ! Ma femme a fait l’aller-retour à Paris en voiture pour la rapporter à temps !
S R : Est-ce que toute cette émulation vous a donné envie
d’inventer, vous aussi, votre matériel rachis ?
J B : J’ai tenté d’apporter ma petite pierre à l’édifice en créant
un connecteur ilio-sacré assez délicat d’utilisation, mais permettant d’obtenir une bonne fixation du rachis au bassin. Il
consiste en deux cylindres apposés l’un contre l’autre perpendiculairement, et a été commercialisé par Sofamor… Il
est toujours utilisé. J’ai aussi inventé et déposé le brevet de
ce que certains ont appelé le « S.C.S. » (Spine Clip System),
mais ma modestie m’empêche de m’étendre sur le sujet…
J’ai réalisé et développé avec un de mes associés « viscéral »
la discectomie de L5-S1 par laparoscopie pour le traitement
des hernies discales, (publiée dans Rachis 1994, volume 6).
Cette technique m’a valu de nombreuses critiques …et a été
développée par la suite notamment pour les arthrodèses
par d’autres auteurs. Enfin j’avais mis au point lors de mon
clinicat à la Pitié, une plaque occipito-cervicale utilisée pour
la stabilisation du rachis cervical traumatique ou tumoral :
elle est tordue à 90° et s’adapte parfaitement à la charnière
occipito-cervicale. L’écart entre les trous de la plaque corres-
Entretien réalisé avec Jacques Beurier
par S. Raux
pond à l’écart entre deux massifs articulaires de différents
niveaux. Elle rend encore bien des services dans les cas « limite ».
S R : Vous parlez beaucoup de chirurgie rachidienne adulte.
En faites-vous encore beaucoup ?
J B : Non, j’ai arrêté cette activité que j’aimais et qui, à la différence de la chirurgie pédiatrique, m’a fait vivre pendant de
nombreuses années (en trente ans j’ai opéré des centaines
de hernies discales et arthrodésé un nombre considérable
de rachis). J’ai eu la chance de rencontrer un jeune chirurgien
passionné de rachis adulte (et du Havre !), élève du Professeur Guigui. Il s’appelle Eric Olivier, et a repris cette activité
qui devenait de plus en plus chronophage. Ceci m’a permis
de me consacrer exclusivement à la chirurgie pédiatrique.
Ceci étant, même si je suis content d’avoir renoué avec ma
passion, je serai heureux de passer le flambeau à un jeune
motivé…
S R : Justement, motivons les jeunes à l’exercice orthopédique pédiatrique privé ! Quelle est, selon vous, la place de
l’orthopédie pédiatrique dans cet exercice ?
J B : Je pense que celui-ci est tout à fait envisageable dans
une grande ville comme Paris. Pour d’autres cités de province, cela me paraît plus délicat. En ce qui me concerne, il
faut bien convenir que j’aurais sans doute eu plus de facilités
et moins de soucis financiers à pratiquer cette chirurgie en
étant temps plein dans un centre hospitalier important. Cela
n’a pas pu se réaliser ni à Paris ni au Havre, deux villes où j’ai
pourtant énormément travaillé… à l’hôpital, pratiquement
pour rien ! Mes autres essais, pour obtenir un poste hospitalier ont tous échoué, notamment dans un grand hôpital du
Sud de la France où j’avais été nommé, puis « dé-nommé »
à quelques jours de prendre mon poste, de façon assez incompréhensible (pour moi en tous cas…). Si l’on choisit le
privé il ne faut pas le faire pour l’argent ! Par exemple, je me
vois mal en consultation demander un dépassement à une
maman qui m’amène son enfant atteint d’un pied bot…
C’est un problème, parce que, en privé le prix de l’assurance
annuelle de ce mode d’exercice est réellement ruineux ! Et
il double si vous décidez de faire du rachis ! Le problème de
la chirurgie orthopédique pédiatrique privée aurait gagné à
être abordé dans nos instances professionnelles et en tout
premier lieu au G.E.O.P. devenu SOFOP, mais, pour des raisons assez simples à comprendre cela n’a jamais été le cas :
cette société (fort utile par ailleurs, et que j’aime beaucoup,
depuis sa fondation) ne se passionne guère pour ce qui n’est
pas hospitalier ou universitaire.
La solitude est également parfois très lourde à supporter
et il est indispensable de pouvoir s’adosser à une solide
équipe, comme cela a été mon cas avec Jean Dubousset
et l’équipe de S.V.P. En outre les contraintes administratives
(Orthorisq…) sont de plus en plus lourdes, l’administration
des cliniques et la plupart des anesthésistes peu enclins à
prendre des risques ou à créer, des structures spécialisées
pour une chirurgie généralement assez lourde, peu abondante et peu rentable ; bref je ne pense pas que l’évolution
de la médecine, de notre société et de notre spécialité favorisent vraiment l’essor de l’orthopédie pédiatrique privée.
* extrait du livre de Jacques Beurier, intitulé « Roues libres », une œuvre
qui mériterait une édition tant elle plairait aux vélocipédistes convaincus, et autres amateurs d’aventures rocambolesques !
Il faut absolument avoir la vocation et l’on parvient à surmonter toutes les difficultés. Pour ma part j’ai résolu (imparfaitement) le problème en devenant depuis un an salarié de ma clinique, je ne suis donc plus officiellement dans
le secteur privé même si je travaille exactement « comme
avant ». Ce qui est réjouissant dans le cadre de cet exercice
privé et solitaire, c’est le lien qui s’établit entre le chirurgien,
les patients et les familles... Il s’agit d’un rapport très proche,
presque intime, ressemblant à celui qu’entretient le médecin de famille avec ses malades. Par exemple, je donne mon
numéro de téléphone portable à tous mes opérés : ceci encourage une relation privilégiée, et permet d’être averti en
cas de problème. Je me rends compte de ce lien particulier
en me promenant dans ma petite ville de province : je croise
souvent mes ex-opérés devenus adultes, et cela donne lieu à
des retrouvailles sympathiques et conviviales. J’ai rarement
à changer de trottoir ! Enfin il y a certains domaines de la
chirurgie qu’il faut accepter de laisser de côté : ainsi pour les
tumeurs, je ne réalise que la biopsie puis je passe la main.
Les grandes malformations des membres, les allongements
par Ilizarov, sont également des domaines que j’ai abandonnés.
Pour clore ce chapitre je dirai qu’il faut d’abord et avant
tout aimer les enfants (pardon pour cette évidence mais
je pense qu’il convient de la répéter), avoir les reins solides,
être disponible et ne pas s’attendre à faire fortune. Moyennant quoi c’est indiscutablement une aventure fantastique
et les satisfactions qu’on en tire compensent largement les
contraintes que je viens d’évoquer.
S R : Je crois savoir que vous avez pris le temps au cours de
votre carrière de partir en mission humanitaire…
J B : Effectivement, outre mon année de coopération en
Centre-Afrique, je suis parti au Congo il y a 3 ans, et à Haïti
avec la Croix Rouge Internationale juste après le séisme.
D’ailleurs j’y retourne au mois de janvier avec Médecins Sans
Frontières. J’encourage bien évidemment les plus jeunes à
penser, dans l’avenir à ce type d’engagement, qui permet
de découvrir une toute autre pratique, ainsi que des cultures différentes. Par exemple les Haïtiens sont pour moi un
peuple volontaire et travailleur, loin de l’image qu’en ont
donnée les médias ces derniers temps… Il faut dire que j’ai
travaillé cette passion des cultures étrangères au cours de
mes voyages à vélo…
S R : A vélo ?? Comment ça ?
J B : Oui, à vélo. J’ai été pendant longtemps passionné d’alpinisme, mais depuis mon mariage et surtout depuis que je
suis père, je consacre une bonne part de mes loisirs au vélo.
Ma pratique de ce sport s’étend du circuit dominical classique jusqu’à l’aventure d’un Le Havre-Istanbul !
S R : Istanbul ? C’est un peu loin pour y aller en vélo… Et de
façon pratique, comment faîtes-vous ?
J B : Une des premières règles que je me suis imposée est
de partir seul : j’ai pris goût à la solitude et je ne veux pas
entrainer un innocent dans un « Titanic vélocipédique » * !
Comprenez par-là que tout le monde n’aime pas chercher
une auberge ou un hôtel, en vélo, de nuit et sous la pluie,
quelque part en Bulgarie et donc je préfère partir seul…
5
Entretien réalisé avec Jacques Beurier
par S. Raux
Habillé d’un cuissard et d’un maillot, casque sur la tête, je
m’équipe du strict nécessaire : deux brosses à dents (une
pour la chaine, une pour moi !), un rasoir jetable, un appareil photo jetable, une paire de chaussettes, une boite de
rustines, quelques cartes routières IGN, une carte bleue et
un portable. Avec cela, vous allez jusqu’à Istanbul, ou Saint
Jacques de Compostelle.
S R : J’imagine que ces « escapades » ne rassurent pas votre
famille lorsque vous leur dîtes : « Prenez un avion pour Istanbul dans 3 semaines, moi je vous y rejoins à vélo ! »… A ce
sujet avez-vous des enfants ?
J B : Oui j’ai eu trois enfants. Le premier est un expert en livres anciens, la deuxième travaille dans le cinéma, et le dernier à la mairie de Paris. Je dirai que nous avons fait des enfants au profil plutôt littéraire. Ceci vient peut-être de mon
amour de la littérature, acquis à Aix en Provence, la ville de
mon enfance…
Jacques Beurier laissant derrière lui l’Aqueduc de Rouqefavour
Réunions à venir
18-21 septembre 2013
Lyon
48ème meeting de la Scoliosis Research Society
htttp://www.srs.org/meetings/futuremeetings.
html
16-19 octobre 2013
Milwaukee
67ème meeting de l’AACPDM
www.aacpdm.org
11-15 mars 2014
New Orleans
Congrès AAOS
26-28 mars 2014
Lyon
Les journées de la SOFOP
Organisateurs : F. Chotel et P. Wicart
2-5 avril 2014
Bruges
33ème réunion de l’EPOS
[email protected]
11-14 novembre 2013
Paris
88ème congrès de la SOFCOT
www.sofcot-congres.fr
6
53/12 ou Le bonheur à pleines roues
une vélobiographie
de J. Beurier
Si vous aimez les hommes, les chiens, Dieu et les Anges
Si vous aimez la SAINTE-VICTOIRE, les mornes martiniquais, les valleuses normandes, les Ballons des Vosges,
le mont MEZENC.
Si vous adorez Cézanne, Wagner, Reggiani, Mozart et Bach, si vous appréciez d’entendre parler et chanter en
tchèque, en bulgare, en hongrois, de vous baigner dans le Bosphore, la Moselle ou le Danube.
Si vous êtes également intéressé par les maisons Phénix, les églises byzantines, les mosquées turques et les
cloîtres romans, les gares SNCF, si vous pleurez aux déclarations d’amour passionnées, si vous frissonnez en
sentant la mort rôder.
Si Gide, Proust et Stevenson vous accompagnent partout.
Si vous ne confondez pas Saint-Jean-Pied-de-Port et Sainte Menehould.
S’il vous arrive d’être en chasse-patates.
Si vous aimez les flics à condition qu’ils soient allemands ou tchèques, si vous vénérez Saint-François-d’Assise,
si en Juillet votre vie s’arrête chaque soir à 19h30.
Si vous dégustez sans modération l’Irancy, le Rioja, le Saint-Pourçain ou le Tokay « Sang de Taureau ».
Si vous avez fait Austerlitz, Roncevaux et Verdun.
Si vous pensez que la France est le plus beau pays du monde, à l’exception de tous les autres.
Si pour vous un livre ce doit être, au minimum, « la Recherche du Temps Perdu », « Guerre et Paix », « l’Usage
du Monde », « l’Odyssée », « les Mille et une Nuits », « l’Ile au Trésor », « les Onze-Mille Verges » et « Le Sceptre
d’Ottokar ».
En un mot…SI VOUS SAVEZ FAIRE DU VELO…
Alors vous adorerez : 53/12 OU LE BONHEUR A PLEINES ROUES
Si vous n’appartenez à aucune de ces catégories…DONNEZ UN SENS A VOTRE VIE : lisez, relisez, faites lire :
53/12 OU LE BONHEUR A PLEINES ROUES
une vélobiographie
de Jacques BEURIER
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Heath Care Delivery in France
with special attention on Pediatric orthopedics
Conférence : « Presidential Guest Speaker » à la POSNA (Toronto, 3 mai 2013)
par JF Dubousset*
Depuis le 14ème siècle en France la prise en charge de
la santé est le résultat d’une alliance particulière entre la
Science (Technique et Recherche), comme réalisée par Guy
de Chauliac à Montpellier ou Ambroise Paré à Paris, et la Solidarité Sociale défendue à cette période par Saint Vincent
de Paul. L’orthopédie pédiatrique à cette époque n’était pas
très loin avec le fameux arbre tors de Nicolas Andry apparu
en 1741 !
L’Hôpital Saint Vincent de Paul à Paris, après la révolution
française de 1789, était l’Hôpital pour enfants abandonnés.
C’était avec le lait d’ânesse que l’on nourrissait les petits enfants et la première tentative de traitement de la scoliose
par Jules Guérin (1842) le fut avec des ténotomies multiples
sans véritable anesthésie mais avec table de traction. Jacques Delpech à Montpellier quelques années auparavant
décrivait les lois de la croissance et effectuait d’excellentes
corrections plâtrées en 3D dans les scolioses. Charles Pravaz à Lyon utilisait la traction pour les luxations congénitales de la hanche et prônait les exercices dans le traitement
des scolioses. Léopold Ollier travaillait à Lyon sur la valeur du
périoste et commençait avant la fin du siècle à créer les premières arthroplasties. Fait intéressant, au même moment,
les premiers pas de la Sécurité Sociale ont été ébauchés en
Alsace (1825) et en Auvergne (1853) puis se sont étendus à
un niveau national en Allemagne en 1883 grâce à Bismarck.
Avant la première guerre mondiale, apparaissaient à Paris et
à Lyon, les premiers services de chirurgie pédiatrique. Devant l’extension de la tuberculose et du rachitisme tous deux
liés à la malnutrition, de nombreux hôpitaux de soins de
santé sont créés sur les littoraux ou dans les montagnes, loin
des grandes villes comme par exemple à Berck-Plage avec
les célèbres chirurgiens François Calot ou Jacques Calvé.
Après la première guerre mondiale, les services de pédiatrie
et de chirurgie vont se développer à Paris et en province
mais les hôpitaux pour maladies chroniques (tuberculose,
poliomyélite, rachitisme ...) vont continuer à croître (Berck,
Palavas, Hyères, Garches…).
Entre 1920 et 1945, l’orthopédie va lentement s’émanciper
de la chirurgie générale.
A la fin de la Seconde Guerre mondiale, le 4 Octobre 1945,
Charles De Gaulle créait avec Pierre Laroque (le penseur) et
Ambroise Croizat (le diffuseur en province), la Sécurité Sociale sur la base philosophique que « tout le monde paie pour
tout le monde » et ainsi serait assurée une protection sociale
pour la famille, pour les personne âgées et contre la maladie.
Tout ceci fondé sur le mot « magique » : de solidarité.
Les principes de base étaient les suivants :
1 - Humanisme, ne pas être assisté mais assuré avec
un financement réalisé par les employeurs
et les employés,
2 - La liberté de choix du médecin,
3 - Responsabilité personnelle,
8
4 - Solidarité, afin que même les personnes défavorisées
puissent être traitées gratuitement,
5 - Participation la plus large possible pour tenter de couvrir
100 % de la population.
Tout ceci n’a pu être acquis que progressivement : tous les
travailleurs et employés salariés dans un premier temps en
1945, les agriculteurs en 1961, les professions libérales en
1966 et 2004, et la couverture médicale universelle pour
tout le monde, même les chômeurs, seulement en juillet
1999. Mais la base du fonctionnement était une législation
unique et un financement centralisé.
Aujourd’hui près de 100 % des français sont couverts par la
« sécurité sociale » (SS).
Mais un premier écueil apparaît : comme rien ou presque
n’est payé par le patient, il en oublie sa propre responsabilité.
Une très grande protection est allouée par la « Sécurité Sociale » :
• Toute pathologie chez les enfants jusque 16 ans, étendue à 20 ans s’ils continuent leurs études.
• Accidents du travail ou maladie professionnelle, sans limitation de durée.
• Frais d’hospitalisation couverts à 100 % (ce qui représente 50 % du budget total de la SS)
• Affections de longue durée (32 sur la liste, prises en
charge à 100 %)
• Pour les autres maladies la couverture n’est que de
70 %, mais les examens de laboratoire, les soins dentaires (exceptées les prothèses), les soins paramédicaux,
les médicaments prescrits par le médecin traitant sont
couverts à 100 %.
• Même les transports vers l’hôpital, les cliniques, ou une
consultation de ville sont remboursés au prorata du kilométrage. Nouvel écueil : de nombreux abus ont été
observés, plusieurs patients dans le même véhicule
avec un seul trajet par le même transporteur ont été déclarés comme voyages multiples, ou même des voyages
itératifs le même jour pour plusieurs examens pour le
même malade dans un seul hôpital !
• Pour les soins non remboursés à 100 %, les patients doivent payer, mais ils peuvent également être assurés par
une mutuelle privée (prélèvement automatique sur le
salaire), ou par des compagnies d’assurances privées.
Les frais de santé en France atteignent 180 milliards d’euros
correspondant à 2 800€ par personne et par an. Ce financement (sécurité sociale 76 %, mutuelles 14 %, patient 10 %)
vient en partie des cotisations des employeurs et des employés contribuables (47 %), de la contribution nationale
(40 %) et de taxes (13 %).
*Avec l’aide de C.Rossignol pour les questions de Sécurité Sociale et de
M.Huguier, Académie de Médecine.
Traduction du texte assurée par A. Lesourd et A. Morin.
Heath Care Delivery in France
with special attention on Pediatric orthopedics
Conférence : «Presidential Guest Speaker » à la POSNA (Toronto, 3 mai 2013)
par JF Dubousset
Les relations entre la sécurité sociale et les médecins et
chirurgiens
Il n’existe que deux possibilités d’exercice.
Le secteur I (conventionnel) où le patient ne paye rien,
le médecin étant payé directement par la Sécurité Sociale.
Chaque acte médical a son propre tarif.
Par exemple le C, pour un examen clinique de base ou la
prescription d’un traitement par le généraliste, est à 29 € le
même acte, CS, par un spécialiste (chirurgien, pédiatre, cardiologue…) est payé 43 €.
Un acte chirurgical comme une prothèse totale de hanche
est payée 790 €, une correction fusion T5/L2 pour scoliose
avec instrumentation est rémunérée 1080 € mais la sécurité
sociale paie chaque implant (quel que soit le nombre !) ainsi
que les jours d’hospitalisation.
Écueil : la tarification est trop basse, entrainant la multiplication des actes médicaux et ses conséquences comme moins
de temps passé pour la consultation où l’examen clinique
disparaît au profit de la multiplication des examens paracliniques pas toujours pertinents, aboutissant ainsi à un coût
supérieur pour la société.
Le secteur II : (honoraires libres) pour les médecins,
chirurgiens, spécialistes reconnus compétents par le collège
universitaire et le ministère de la santé. Ils sont autorisés à
demander des honoraires libres pour le patient... mais comme le mentionne la loi .... « Avec tact et mesure » ! ... Ce qui
pousse de trop nombreux médecins et chirurgiens à abuser
du système.
Globalement, pour le secteur II, la Sécurité Sociale paie environ 30 %, les mutuelles environ 30 % et le patient paie le
reste, 40 %.
Bien sûr, pour tout ce qui est hors convention (chiropracteurs, ostéopathes) il n’y aura aucun remboursement.
Ecueils : les « dépassements d’honoraires » doivent être déclarés à la Sécurité Sociale, mais c’est rarement le cas, et certains médecins demandent des « dessous de table ».
En fait, tout est basé sur des « actes médicaux ». De grands
changements sont discutés dans un futur proche pour virer progressivement vers un remboursement plus ou moins
global en fonction de la pathologie et bien sûr du parcours
de soin…
Les hôpitaux en France et leur fonctionnement
Il existe 3 niveaux d’hôpitaux en France
1 - les Hôpitaux universitaires ou CHU
Publics, créés en 1958, ils prennent en charge les chirurgies
et thérapeutiques lourdes et onéreuses, promeuvent l’innovation, la recherche et assurent l’enseignement dans tous les
domaines médicaux.
Les équipes médicales sont composées de :
1 - praticiens à temps plein avec les professeurs qui ont
une triple casquette de soins des patients, enseignement
des étudiants et activité de recherche. D’autres praticiens
travaillent également à temps plein mais ne portent qu’une
simple casquette de praticien de soins.. Tous obtiennent
leur salaire du gouvernement avec une part plus ou moins
importante d’activité privée qu’ils sont autorisés à pratiquer
dans le même service.
2 - d’autres praticiens sont à temps partiel avec une rémunération par le gouvernement mais la possibilité d’avoir
une activité complémentaire dans d’autres institutions ou
en cabinet privé, en tout cas à l’extérieur de l’hôpital.
C’est une belle création mais existent quelques défauts : 1 - Sur le plan médical
• Les soins peuvent être publics ou privés (soins à double
vitesse pour les patients)
• La carrière est à vie, sauf grosse erreur médicale (manque de véritable évaluation)
• Difficile pour certains de porter les 3 casquettes (soins,
enseignement, recherche)
• Enfin un trop grand nombre de CHU (environ 30) ont
été créés dans tout le pays (probablement moins de 15
auraient suffi !)
2 - Sur le plan administratif
Progressivement, l’administration est devenue de plus en
plus puissante avec un manque croissant de dialogue avec
le personnel médical. Les soins de santé se sont tournés vers
une optique commerciale, le gain de profit devenant le but
ultime.
L’économie a certes son rôle à jouer mais le pendule est allé
trop loin, et il est nécessaire pour chacun de se rappeler que
nous traitons des êtres humains !
2 - Les Hôpitaux publics généraux
Ils existent dans un grand nombre, sinon la totalité des grandes et moyennes villes du pays. Souvent, ces hôpitaux sont
le plus gros employeur de la région, mais la qualité des soins
médicaux est différente, de façon conséquente, d’une ville à
l’autre. Le gouvernement commence à fermer certains établissements laissant pour seule activité les soins d’urgence,
de rééducation ou de gériatrie. Cette situation occasionne
un grand débat dans tout le pays, car la fermeture de ces
structures engendre indéniablement une augmentation du
chômage.
3 - Les Hôpitaux privés
Ils sont légions dans certaines activités comme la radiologie,
l’obstétrique.
Ils effectuent 60 % des actes chirurgicaux simples. Mais dans
ces structures aucun interne, aucun enseignement, aucune
recherche.
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Heath Care Delivery in France
with special attention on Pediatric orthopedics
Conférence : « Presidential Guest Speaker » à la POSNA (Toronto, 3 mai 2013)
par JF Dubousset
(En fait, la recherche est soutenue par l’industrie !) Certains
de ces hôpitaux privés se regroupent et se plient aux règlements européens de la santé afin d’obtenir le label d’accréditation appropriée pour réaliser telle ou telle activité chirurgicale.
Le débat se porte essentiellement sur la nécessité de créer
des liens entre ces cliniques et les hôpitaux universitaires.
En outre, des institutions semi-privées prennent en charge
la médecine, l’oncologie, la réadaptation avec pour certaines d’entre elles de bonnes relations avec l’Université.
Les urgences et les soins d’urgence
Ils sont organisés autour de 2 numéros de téléphone joignables en permanence et partout en France. Il s’agit du
15 (SAMU) et du 17 (pompier). Ils administrent les premiers
soins et dirigent le patient vers l’hôpital le plus proche, en
dépit d’être le plus adéquat. Un lien réel entre ces 2 structures a été établi pour tenter de joindre préférentiellement le
service référent adéquat en fonction de la lésion du patient,
mais c’est encore loin d’être opérationnel partout .
Ecueils : Dans de nombreuses villes (conséquence de l’évolution de la société) beaucoup de médecins généralistes libéraux ne reçoivent plus de patients après 20 heures ! Le résultat est une terrible congestion des patients dans les services
d’accueil des urgences des hôpitaux publics, le plus souvent
dépassés, notamment dans les CHU.
Les Agences nationales spécifiques
Ce sont des institutions créées par le gouvernement pour
organiser et contrôler les soins de santé dans tout le pays.
Par exemple INCA pour le cancer a obtenu de bons résultats.
L’AFFSAPS pour le contrôle des nouveaux médicaments et
dispositifs innovants en obtient parfois de moins bons. La
Haute Autorité de Santé donne des conseils et des recommandations pour le public et les médecins. C’est parfois trop
long et difficile à utiliser, c’est plus ou moins suivi par les médecins. L’ANAES est présente pour l’évaluation et l’accréditation des structures de soins…
Ecueils : Elles sont trop nombreuses, certaines sont bonnes
et utiles ....d’autres donnent plus d’ennuis et de confusion...
que d’efficacité !
Le réseau informatique
Merci à la « carte Vitale » informatique qui a envahi la vie quotidienne des patients et des médecins. En France, vous payez
tout en matière de santé avec cette carte, y compris les laboratoires, la pharmacie,... C’est très utile et efficace. Jusqu’à
présent 99 % de la population française a cette carte.
Mais un écueil majeur est lié à l’invasion de l’ordinateur dans
le travail quotidien médical.
Les ordinateurs sont irremplaçables pour le travail
d’aujourd’hui, grâce à l’accès aux informations, à la capacité
de classification, mais avec une réglementation et une infor10
matisation nécessaires mais de plus en plus invasive, diminuant le temps imparti au contact humain avec le patient. «
Le médecin regarde plus l’écran de son ordinateur que le corps
ou le visage du patient » (dixit un patient)
Cela restreint le temps alloué à l’examen clinique et oriente
plus rapidement le médecin vers de multiples examens complémentaires, souvent peu pertinents, et responsables une
fois de plus d’une augmentation des dépenses de santé.
Le principe de précaution
Un autre écueil dans le travail médical en France est lié au
« principe de précaution » inscrit depuis février 2005 dans notre Constitution.
Il s’ensuit une phobie du procès, que l’on tente d’éviter par
la sur utilisation des examens complémentaires. Les conséquences en sont pour les médecins le manque de responsabilité, pour les patients la perte de confiance mutuelle
envers leur médecin et enfin pour la société l’augmentation
des couts médicaux et par contre coup la diminution de la
recherche innovatrice.
Pour la famille et les enfants, la sécurité sociale apporte un
grand crédit et un soutien
Soutien financier proportionnel au nombre d’enfants, allocation spéciale pour jeune enfant, crèche, éducation, école,
logement, déménagement, baby sitter à la maison quand
les parents travaillent, mère célibataire, .... ,
Une aide spéciale pour les enfants handicapés, ...
De fortes sommes d’argent sont ainsi allouées quels que
soient les revenus. Mais actuellement, il est question que le
gouvernement adapte ces aides aux revenus de la famille.
Qu’en est-il de orthopédie pédiatrique dans notre pays?
Il se dessine à partir de 1960 une individualisation progressive avec le développement de la chirurgie pédiatrique dont
l’orthopédie, et quelques années plus tard (1965) l’anesthésie pédiatrique. De 1970 à 1985, de nombreuses sur spécialisations se développent en pédiatrie :
Cardiologie, orthopédie, neurochirurgie ...
Aujourd’hui, 20 CHU ont une activité de chirurgie pédiatrique, 6 départements uniquement sont dépourvus de professeurs d’orthopédie pédiatrique, 13 CHU ont des départements de chirurgie orthopédique et viscérale indépendants,
certains CHU ont développé le concept d’ « Hôpital mèreenfant » incluant une maternité, un service de gynécologieobstétrique, de chirurgie néonatale, de pédiatrie…
Le meilleur exemple d’organisation est donné par le Réseau
Midi Pyrénées.
Il a été initié et réalisé par JP Cahuzac, un chirurgien orthopédique pédiatrique de Toulouse avec l’aide totale et l’accord
de l’administration (ARS) de cette région... Leurs objectifs
étaient de perpétuer la prise en charge chirurgicale locale
tout en rendant la chirurgie pédiatrique sûre, en fournissant
des ressources humaines et matérielles, tout en acceptant
les limites de compétence liés à l’âge de l’enfant et à sa pathologie.
Heath Care Delivery in France
with special attention on Pediatric orthopedics
Conférence : « Presidential Guest Speaker » à la POSNA (Toronto, 3 mai 2013)
par JF Dubousset
48 « hôpitaux » privés ou publics liés à la chirurgie pédiatrique (de la naissance à 18 ans) ont été identifiés dans cette
région. 24 ont accepté de participer à ce réseau basé sur 3
niveaux de compétence.
Premier niveau : 20 centres locaux (au moins un par département du territoire).
Il n’y a pas de chirurgien pédiatre dans ces centres. Il n’y a
pas de prise en charge des enfants en dessous d’un an, pas
de prise en charge nécessitant des soins postopératoires intensifs.
Ils ne font que de l’orthopédie et de la chirurgie pédiatrique
limitée, simple. Le gros avantage est que l’équipe médicale
en a conscience .
Deuxième niveau : 3 centres privés (1 pour l’ORL, 1 pour
l’orthopédie, 1 pour la chirurgie viscérale).
Ils ont des chirurgiens pédiatres spécialisés et des anesthésistes pédiatres. Ils font de la chirurgie en dessous de l’âge
de 1 an et tout type d’intervention sauf si elle requière une
approche multidisciplinaire telle que les tumeurs ou les
soins intensifs pédiatriques, ou un équipement spécial (par
exemple neuromonitoring pour les scolioses).
Troisième niveau : centres spécialisés représentés par le
CHU avec des chirurgiens de toutes les spécialités, des anesthésistes pédiatriques, des pédiatres réanimateurs, un accès
à la chirurgie pédiatrique 24heures sur 24, 7jours sur 7.
Ce réseau est facilement contrôlé par l’enregistrement automatique à la Sécurité Sociale et les transferts intra-réseau. Il
fonctionne parfaitement et il est à noter que les 24 centres
qui n’acceptent pas de participer sont en train de disparaître progressivement de la chirurgie infantile! Le but est d’essayer d’organiser un tel réseau de soins à l’échelle du pays
tout entier, c’est mon vœu le plus cher.
Des centres pédiatriques spécialisés dans la prise en charge
des maladies chroniques ou de rééducation existent encore
partout dans le pays, plus ou moins liés à un ou plusieurs
hôpitaux pédiatriques de grandes villes françaises. Certains
sont consacrés à des pathologies spécifiques, d’autres sont
plus généraux. Quoi qu’il en soit les soins sont couverts par
la Sécurité Sociale.
Échanges d’orthopédie pédiatrique avec les institutions
professionnelles et académiques
Un groupe informel s’est créé vers la fin de 1970 avec pour
objectif d’échanger des expériences et de permettre une
formation continue, il est devenu officiel en 1983, nommé
GEOP et devint réellement société, la SOFOP, en 2005 avec
une réunion annuelle conjointe à celle d’orthopédie adulte
au sein de la grande société française d’orthopédie, la SOFCOT.
En outre, il existe un séminaire annuel à thème, plus orienté
vers les jeunes chirurgiens, les internes.
Enfin, un séminaire paramédical annuel lui aussi pour les infirmières, kinésithérapeutes...
De plus, quelques groupes se forment autour d’affinités personnelles afin de discuter de cas cliniques, avec une liberté
d’échange accrue.
Bien sûr de grandes relations sont désormais établies avec
l’EPOS ou le POSNA.
Les conséquences économiques et politiques financières:
la protection sociale en Europe
Elle est variable avec un investissement au prorata du PIB en
France de 33,8 %, 33,3 % au Danemark, 30,7 % en Allemagne
et 18, 9 % en Pologne.
Si nous élargissons cette comparaison hors d’Europe nous
la trouvons à 16 % aux Etats-Unis, 10 % à 12 % en Suisse, en
France,Allemagne, Canada. Mais seulement 8 % au Royaume-Uni et au Japon.
Il en résulte un déficit permanent pour la Sécurité Sociale
Française de 4 à 12 milliards d’euros par an. La dette de l’assurance médicale pour le pays est de 100 milliards d’euros.
En fait, c’est tout à fait en rapport avec l’économie et l’évolution politique du pays tels que le taux de chômage croissant,
la durée légale du travail ramenée à 35 heures/semaine,
….entre autres …
Le principe de la sécurité sociale est si bénéfique pour les
patients et leur famille qu’en dépit de la crise mondiale, nous
devons le garder et l’améliorer.
La correction est possible, mais implique d’accroître les revenus, de diminuer les dépenses, de lutter contre la fraude et
les abus (exclure les non malades !)
Se battre contre la fraude à la carte Vitale, même combat
pour la fraude à la CMU (le patient obtenant d’autres revenus non déclarés est un parfait exemple de ce type).
De grands changements sont prévus
dans un proche avenir
Le gouvernement commence à faire évoluer les principes de
base de 1945 (il y a 68 ans).
Mais mon opinion aujourd’hui est :
1 - que la couverture des soins de santé par la Sécurité sociale doit être adaptée aux revenus des patients, même les
plus pauvres doivent payer un minimum parfois symbolique
et non rien du tout, pour leur donner une idée de leur propre responsabilité.
2 - il est obligatoire d’obtenir un bon équilibre entre public
et privé pour les patients, une responsabilisation de chacun
qui se dilue trop en CHU, et un enseignement utilisant les 2
systèmes public et privé…
3 - apprendre des systèmes français et américains pour les
améliorer et comme d’habitude la vérité réside probablement au milieu.
Conclusion : Nous avons tous la même vie et aurons tous la
même fin, parce que nous sommes tous sur le même bateau
...la même planète ... et parce que finalement la solidarité est
la qualité humaine la plus gratifiante.
11
Réflexion sur la notion oxymoresque
de dysplasie acquise de hanche
par JN Ligier
L’association d’une plagiocéphalie due à une position de
sommeil d’un côté et d’une « dysplasie » controlatérale de
hanche du nourrisson est loin d’être rare (voir Gazette n°32
p14-15). La plagiocéphalie semble être la conséquence de
la position de sommeil. Mais peut-on dire que la position de
sommeil est responsable de la « dysplasie » controlatérale de
hanche ?
Non, car on peut suggérer que si l’enfant a choisi de dormir
d’un coté, c’est qu’il avait une posture in utero qui le prédisposait à le faire. La dysplasie résultant de cette posture serait
donc anténatale (pléonasme).
Mais lorsque l’enfant n’a pas choisi sa position de sommeil,
l’origine anténatale de la dysplasie peut poser problème.
Ceci peut se rencontrer, entre autres, dans deux circonstances :
• la fracture de clavicule néonatale (ou la paralysie obstétricale du plexus brachial) où l’habitude est vite prise
de coucher l’enfant du coté opposé à la fracture (ou à la
paralysie);
• - les convenances parentales qui font que l’on oriente
l’enfant vers une porte, une fenêtre, un jouet ou encore
le lit parental. La posture de sommeil est alors dictée
par des circonstances post-natales. Qu’en est-il de la
plagiocéphalie, de la rétraction unilatérale des abducteurs et de la dysplasie (quand elle existe). Dans ces cas,
sans grande surprise, la plagiocéphalie et la rétraction
des abducteurs se situent très majoritairement du coté
où la tête de l’enfant est positionnée. Quant à la dysplasie unilatérale (quand elle existe), elle prédomine du
coté opposé. D’où l’oxymore de la dysplasie acquise de
hanche. Ceci est particulièrement vérifié lorsqu’il existe
des antécédents familiaux. Il y a association d’un terrain
génétique déformable anténatal et d’une posture déformante postnatale.
Tout ceci ne porte pas trop à conséquence surtout que certaines dysplasies sont en fait des pseudo-dysplasies (page
14 de la Gazette n°32). Mais, il y a aussi les vraies comme le
cas que nous avions présenté page 15 de la Gazette n°32…
Et puis, il y a les luxations…
On entre ici dans le domaine tabou de la pathogénie de la
Luxation Congénitale de la Hanche : en effet, les contraintes
in utero sur certaines postures à risque sont tellement puissantes par rapport aux misérables postures de sommeil qu’il
ne semble pas y avoir de comparaison possible!
Et pourtant… Voici l’histoire de Célina :
C’est un bon pédiatre qui examine Célina à la naissance ;
aucune anomalie à l’examen clinique n’est constatée ; il demande une échographie de hanche car il existe des antécédents familiaux. L’échographie, faite selon la technique de
Graf à J19 retrouve un type1 à gauche et un Type2 à droite
(Fig. 1)
Aucun traitement n’est institué. C’est le médecin généraliste,
à l’âge de neuf mois, intrigué par la limitation de l’abduction
de la hanche droite, qui demande la radiographie (Fig. 2).
Lorsque je vois Célina, en urgence, la plagiocéphalie est majeure, elle dort tête à gauche, le bassin asymétrique clinique
est complet avec en plus un ressaut mousse de rentrée de la
hanche droite.
12
Fig. 1 : Echographie à J19
Fig. 2 : Radiographie à 9 mois
Le traitement par harnais de Pavlik viendra à bout de cette
luxation que l’on pourrait peut-être qualifier de postnatale.
Mais l’histoire de Célina ne va pas manquer de susciter des
objections :
1 - Ce n’est pas un orthopédiste infantile « sénior » qui a examiné Célina à la naissance… C’est vrai.
N’est-il pas vrai également que l’on peut retrouver dans la littérature, même francophone, des articles montrant, qu’entre
les meilleurs mains, des luxations seraient passées à travers
les gouttes d’un dépistage sérieux?
Et puis, c’est peut-être faire injure aux pédiatres de maternité et, plus particulièrement au pédiatre que je connais et
qui a examiné Célina dans la clinique où je travaille par matinée, il examine, en moyenne, six enfants nés le jour même
et six autres qui quittent la maternité. Combien d’entre nous
peuvent en dire autant ? De plus, depuis plus de15 ans, une
seule luxation, découverte après l’âge de la marche, est passée à travers les gouttes du dépistage dans la région mulhousienne.
2 - L’échographie est faite un peu tôt (J19), c’est vrai ; elle
est uniquement statique, selon la seule technique de Graf,
c’est vrai ; mais il y a tous les critères morphologiques requis.
Même si la hanche droite est moins bien couverte avec un
labrum moins vertical que la hanche gauche, il n’en reste pas
moins vrai que la tête fémorale est dans le cotyle à trois semaines et qu’elle ne l’est plus à neuf mois.
Réflexion sur la notion oxymoresque
de dysplasie acquise de hanche
par JN Ligier
L’asymétrie échographique à J19 pourrait même être expliquée plus par la posture de sommeil initiale que par une hypothétique dysplasie anténatale.
Il n’est pas dans ce propos de revenir sur l’origine anténatale
de la très grande majorité des luxations congénitales de la
hanche dont les causes posturales et génétiques sont bien
connues.
of the hip following normal neonatal clinical and ultrasound
examination. J Bone Joint Surg (Br) 2010;92-B:1449-51. ou
encore celui de nos amis genevois Canavese F, Vargas-Barreto B, Kaelin A, de Coulon G. Onset of developmental dysplasia of the hip during clubfoot treatment: report of two cases
and review of patients with both deformities followed at a
single institution. J Pediatr Orthop B2011,20:152-156.
Mais l’origine anténatale ne doit pas avoir l’exclusivité absolue de la luxation de hanche du nourrisson. Célina n’est
pas une exception ni dans mon expérience ni dans la littérature.
Et si l’on inversait la charge de la preuve : on verrait probablement, dans quelques rares cas, qu’il est plus facile de
montrer qu’une luxation est postnatale plutôt qu’anténatale. C’est, dans le même ordre d’idée, la possibilité rare de
sauver la mise d’un obstétricien devant des parents agressifs
en montrant que la paralysie obstétricale de leur enfant était
électromyographiquement anténatale.
D’autres travaux arrivent à des conclusions identiques ; citons
les articles récents, bien documentés et particulièrement
démonstratif de Jaiswal A, Starks I, Kiely NT. Late dislocation
Commentaires de R. Seringe pour la Gazette
Cette observation appelle plusieurs remarques :
1 - Je suis entièrement d’accord avec la conclusion de JeanNoël Ligier : « L’origine anténatale ne doit pas avoir l’exclusivité
absolue de la LCH »
En effet, la pathogénie (qui n’est pas un sujet tabou) demeure controversée :
• En 1964, P. Petit écrivait [1] « La luxation de hanche est rarement congénitale ; c’est un accident qui se produit le plus
souvent dans les premiers jours ou les premières semaines
de vie… ».
• Dans les années 70, c’était la théorie de la dysplasie
luxante (ou des malformations luxantes) [2].
• A partir des années 80, en France, nous avons plaidé
pour le concept de posture luxante in utero [3], ce qui a
permis de développer et d’organiser avec le GEOP (devenu SOFOP), une campagne de dépistage nationale de
la LCH dont les effets ont été très positifs.
• En 2008, avec R. Kohler [4], nous écrivions à propos
de la pathogénie anténatale : « Il faut reconnaître que
dans quelques cas, très rares, une évolution en apparente
contradiction avec cette théorie a été observée : la révélation tardive de la luxation dont on n’a pas l’explication,
malgré la qualité de l’examen initial, qui concluait à une
hanche normale ».
sier lors de l’étude de l’amplitude d’abduction (seule manière d’objectiver une asymétrie et de chiffrer une amplitude).
Est-ce pour cette raison que le signe clinique de limitation
unilatérale d’abduction a des limites dans la sensibilité et la
spécificité [5] ?
- l’absence de mise en adduction de 10 à 15° et/ou en rotation externe pour la recherche de certaines hanches luxables (qui ne le sont qu’en adduction et/ou en rotation externe) ; dans ces cas, la manœuvre classique de Barlow peut
être négative…
2 - Avant d’affirmer le caractère postnatal de la luxation, il
faut rappeler quelques faits :
culaire avec, si possible, un recul d’au moins 2 ans.
• Faux négatifs de l’examen clinique, y compris par un
clinicien expérimenté (pédiatre ou chirurgien orthopédiste) et dont les causes peuvent être :
- l’absence de relâchement musculaire en particulier chez
un bébé très tonique,
- l’absence de recherche d’une hypertonie musculaire des
adducteurs,
- l’absence de vérification de la verticalité du sillon interfes-
• Faux négatifs de l’échographie statique à 1 mois lorsque
la hanche est positionnée (sans le savoir) en position de
réduction.
• Faux négatifs de l’écho dynamique par absence de re-
lâchement musculaire lors de la manœuvre et/ou pour
des raisons de position du fémur car les protocoles sont
standardisés alors que les hanches instables ne le sont
pas (voir supra).
• Depuis la conférence de consensus de 1991, il est re-
commandé de répéter l’examen clinique jusqu’à l’âge
de la marche, en particulier à cause de la difficulté de
cet examen chez le nourrisson et de l’existence de faux
négatifs.
• S’assurer de l’absence de toute pathologie neuro-mus3 - Concernant l’observation de Célina :
• Il manque l’écho dynamique,
• Il manque, semble-t-il, la répétition des examens cliniques,
• Si antécédents familiaux sérieux, personnellement,
j’aurai conseillé une radio à 3-4 mois (en plus de l’écho à
J19).
13
Commentaires de R. Seringe pour la Gazette
L’observation de Célina me semble donc incomplète pour
affirmer le caractère postnatal de la luxation mais l’hypothèse de Ligier n’est pas à exclure d’autant plus que des auteurs
anciens [6,7] avaient montré la possibilité de développement de subluxation tardive en fonction de la posture de
sommeil et des asymétries musculaires associées. Toutefois,
l’article cosigné par Morcuende [8] montrant des observations de nourrissons avec des radios soi-disant « normales » à
1 et 3 mois et des luxations d’« apparition tardive » n’est pas
convaincant.
Cependant, les publications récentes dans le JPOB et le JBJS
signalées par Ligier sont assez extraordinaires.
Enfin, pour ma part, j’ai observé plusieurs cas personnels
avec examen clinique normal à la naissance et à 1 mois, écho
statique et dynamique normale à 1 mois et apparition d’une
subluxation sur la radio à 4 mois !
4 - Pour y voir plus clair dans ces luxations détectées tardivement malgré des examens initiaux (clinique et écho) normaux, je suggère qu’un jeune collègue, passionné comme je
le fus moi-même en 1978 [9], et disposant dans son hôpital
d’une maternité, se lance dans la recherche clinique selon
un protocole qui pourrait être le suivant :
Sélection de 500 nouveau-nés de sexe féminin dont les hanches sont considérées comme normales par le pédiatre de
la maternité et qui sont susceptibles d’être suivis par notre
collègue au moins jusqu’à l’âge de 2 ans.
Il pratiquera lui-même un nouvel examen clinique à la maternité, puis à 1 mois (avec une écho faite par un radiologue
de son hôpital), à 3 mois (avec une radio) puis examens cliniques successifs à 6 mois, à 12 mois, à 18 mois (quel que soit
l’âge, une radio est faite si anomalie clinique) enfin à 2 ans
avec une radio.
A tout âge, l’examen comportera la recherche des asymétries éventuelles du crâne, du cou, du rachis, du bassin et la
posture de sommeil sera mentionnée…
On verra ainsi combien de hanches deviennent dysplasiques, subluxées et à quel moment.
Ce travail pourrait très bien faire l’objet d’une thèse et d’une
importante publication scientifique.
Références
1 - Petit P. A propos de la luxation congénitale de hanche. Journée de Rééducation. L’Expansion, Paris. 1964 ; p.47-58
2 - Salter R. Etiology, pathogenesis and possible prevention of congenital
dislocation of the hip. Can Med Ass J 1968 ; 98:933-45
3 - Seringe R, Bonnet JC, Katti E. Pathogénie et histoire naturelle de la
LCH. Rev Chir Orthop 1990 ; 76 :391-402
4 - Kohler R, Seringe R. La LCH. Les faits, les signes, les mots. Etat de l’art.
Rev Chir Orthop 2008 ; 94 :217-27
5 - Jari S, Paton RW, Srinivasan MS. Unilateral limitation of abduction of the hip. A valuable clinical sign for DDH? J Bone Joint Surg Br 2002 ;
84:104-7
6 - Lloyd-Roberts G. Pelvic obliquity. In : Hip Disorders in children. Butterworths, London, 1978, 46-9
7 - Heikkila E, Ryoppy S, Louhimo I. Management of primary acetabular
dysplasia. Its association with habitual-lying. J Bone Joint Surg (Br) 1985 ; 67:
25-8
8 - Raimann A, Baar A, Raimann R, Morcuende JA. Late developmental dislocation of the hip after initial normal evaluation. J Pediatr Orthop
2007 ; 27:32-4
9 - Seringe R, Cressaty J, Girard B, Francoual C. L’examen orthopédique de 1500 nouveau-nés en maternité. Chir Pediatr 1981 ; 22 : 365-87
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14
Technique de fixation pelvienne
par vis ilio-sacrées
par L. Miladi
Historique
La fixation pelvienne par vis ilio sacrée est une technique très
ancienne, utilisée dans les années 1960 par Paul Harrington
pour réduire et stabiliser les spondylo-listhésis lombo sacrés
avec de grosses broches de Steinmann.
Elle a été importée en France au début des années 1970 par
Jacques Vidal, qui l’a utilisée pour les mêmes indications,
mais avec des vis de Venable.
C’est en 1972 que Jean Dubousset s’en est servi pour la 1ère
fois pour corriger les bassins obliques dans les scolioses
neurologiques, en faisant appuyer sur des vis canulées de
Vitwoet des tiges de Harrington.
Cette technique a ensuite trouvé toute sa place dans l’instrumentation CD en 1985, et a de ce fait été le précurseur de
toutes les techniques de fixation pelvienne dans les instrumentations segmentaires [1].
Ainsi dans un 1er temps, au même titre que l’utilisation qui
en a été faite avec les tiges de Harrington, nous avons fait
appuyer des crochets CD au-dessus ou en dessous de la
vis de Vitwoet, pour appliquer de la distraction ou bien de
la compression sur la vis selon l’obliquité pelvienne qu’on
cherchait à corriger. Mais ce montage n’était pas très stable
et laissait persister un jeu entre le crochet et la vis qui n’était
pas fixés l’un à l’autre, raison pour laquelle Jacques Beurier
a conçu en 1986 un connecteur fermé à double orifice, l’un
pour la tige et l’autre pour la vis, donnant une stabilité et un
pouvoir correcteur exceptionnels au montage.
Au fil du temps, le connecteur a subi un certain nombre
d’évolutions, d’abord en lui apportant une articulation entre
ses 2 orifices (1992), puis en le transformant en un connecteur ouvert pour faciliter l’introduction de la tige, en même
temps que la forme de la vis a été changée (2007), enfin une
dernière modification a été récemment portée pour en faire
à la fois un connecteur ouvert, poly axial et rétentif de la vis,
ce qui a rendu encore plus facile son amarrage à la tige et
permis d’éliminer les risques de dévissage secondaire de la
vis, comme cela a été observé avec les premières générations du connecteur (Fig.1).
A l’occasion des dernières modifications, un système de visée a été mis au point pour faciliter et sécuriser la mise en
place de la vis.
Technique opératoire
La vis ilio-sacrée est actuellement introduite en percutané,
à travers une contre-incision. Le point d’entrée se trouve à
environ 1 cm du bord de la crête iliaque.
Sa direction est oblique de haut en bas dans le plan frontal,
d’arrière en avant dans le plan horizontal, et dirigée vers le
centre du corps de S1.
Cette vis ne traverse en aucun cas l’articulation sacro-iliaque
comme certains ont pu le penser, mais elle passe en arrière
et au-dessus de cette dernière, sans bloquer sa mobilité en
nutation (Fig.2).
Son trajet est déterminé facilement par un viseur, une fois le
connecteur positionné dans son emplacement recommandé, étape déterminante de la procédure.
Fig. 2 : Rapport des vis ilio-sacrées avec les articulations sacro-iliaques
Voici ci-après les différentes étapes à suivre :
1. Exposition osseuse et positionnement du connecteur
La face postérieure de la 5ème vertèbre lombaire et du sacrum sont dégagées en sous périosté. Une logette est creusée avec un ciseau gouge dédié, à travers la corticale postérieure du sacrum dans l’espace situé entre l’articulaire L5S1
et le premier trou sacré.
Le connecteur est ensuite inséré dans la logette, monté sur
le porte connecteur dont il faudra incliner le manche vers la
ligne médiane d’environ 20°, pour donner à la vis l’obliquité
postéro-antérieure nécessaire pour éviter le canal rachidien.
Le porte connecteur doit aussi être tourné d’environ 10° vers
la ligne médiane, pour donner à la vis une direction légèrement descendante dans le plan frontal.
2. Mise en place du viseur
Un bras guide coulissant est inséré sur le porte connecteur,
et fixé en place par une molette. Le viseur est ensuite monté
sur ce bras, l’orientation de son canon détermine de façon
automatique le trajet de la vis ainsi que son point d’entrée
(Fig.3).
Fig. 1 : Les 4 générations de connecteurs ilio-sacrés (1986, 1989, 2005 et 2012)
15
Technique de fixation pelvienne
par vis ilio-sacrées
par L. Miladi
3. Préparation du trajet de la vis
La pointe du canon du viseur imprime une marque au
contact de la peau, en regard de laquelle une contre-incision horizontale de 1 cm est réalisée.
Le canon du viseur est ensuite avancé à travers les parties
molles, jusqu’au contact de l’aile iliaque. Il est fixé dans cette
position par serrage de la molette, après le retrait de son
mandrin.
Le trajet osseux de la vis est ensuite préparé par le passage
de la pointe carrée de l’aile iliaque jusqu’au corps de S1, en
traversant le connecteur.
Au besoin, un contrôle scopique du trajet peut être réalisé à
ce moment là, avec la pointe carrée en place [2].
Cette dernière est remplacée par un taraud canulé avec
mandrin, vissé jusqu’à transpercer le connecteur, avant de
retirer son mandrin et le remplacer par une broche.
Fig. 3 Porte connecteur, bras guide coulissant et viseur
4. Détermination de la longueur de la vis
Une broche mousse à ses deux extrémités est introduite
dans le canal du taraud.
On la fait avancer progressivement jusqu’à la corticale antérolatérale opposée du sacrum, en tapant dessus par petits
coups réguliers avec un marteau diapason.
Un changement net de sonorité, indique le contact de la
broche avec la corticale opposée du sacrum.
Technique de fixation pelvienne
par vis ilio-sacrées
par L. Miladi
Le taraud est ensuite retiré, laissant la broche en place. Un
mesureur dédié est appliqué à l’orifice d’entrée du canon du
viseur, permettant une lecture directe de la longueur de la
vis à poser.
5. Mise en place de la vis
L’ensemble du viseur est retiré en gardant la broche en place. La vis canulée est introduite sur la broche guide à l’aide
d’un tournevis lui même canulé, elle traverse le connecteur
et termine sa course dans le corps du sacrum. Elle est suffisamment serrée de sorte que sa tête fraisée vienne s’appliquer contre la corticale iliaque externe.
Le porte connecteur est ensuite retiré, on réalise à ce moment là un verrouillage du connecteur sur la vis ilio-sacrée
par serrage d’une petite vis de blocage en son fond, sans lui
faire perdre sa poly axialité.
Le serrage terminé, la broche est retirée et les autres implants rachidiens ainsi que les tiges sont posés. Des manœuvres de compression ou de distraction et de cintrage in situ,
nécessaires à la correction de la déformation rachidienne et
de l’obliquité pelvienne, peuvent alors être appliquées en
toute sécurité sur les connecteurs.
La position un peu latéralisée des vis donne au bas du montage un aspect divergent en « pieds de tour Eiffel », et un bras
de levier permettant de corriger d’importantes obliquités
pelviennes (Fig. 4).
Par ailleurs la connexion de la tige en plein milieu du trajet
de la vis, donne à la construction une stabilité et une solidité
uniques, rendant son utilisation la seule possible dans certains cas d’ostéoporose extrême.
Conclusion
Les vis et les connecteurs ilio-sacrés permettent d’étendre
les ostéosynthèses rachidiennes jusqu’au bassin chez l’enfant et chez l’adulte, notamment dans les os les plus fragiles
et chez les patients à faible masse corporelle, pesant moins
de 15 Kg.
Fig. 4 Le montage « tour Eiffel »
Cet ensemble connecteur/vis ilio-sacrés permet un ancrage
solide et peu encombrant de l’instrumentation rachidienne
dans le bassin, avec une grande stabilité et un fort taux de
consolidation des greffes, confirmé avec un recul de plus de
18 ans [3].
Le système de visée récemment mis au point, a rendu cette
technique encore plus simple, plus facile et plus sûre pour
les utilisateurs qui n’en ont pas encore l’habitude.
Références
1- DUBOUSSET J, GUILLAUMAT M, MILADI L, BEURIER J, TASSIN JL, COTREL Y.
Correction and fusion to the sacrum of the pelvic obliquity using CD instrumentation in children and adults. Revue de Chirurgie Orthopédique, Supplément II, Masson, 1987, 73, 164-7
2- Ould-Slimane M, Miladi L, Rousseau MA, Bonaccorsi R, Catonne Y, Lazennec JY, et al. Sacropelvic Fixation With Iliosacral Screws : Applications and Results in Adult Spinal Deformities., J Spinal Disord Tech. 2011
3- L. MILADI L, I. GHANEM M, DRAOUI R, ZELLER J, DUBOUSSET. Iliosacral
screw fixation for pelvic obliquity in neuromuscular scoliosis. A long term
follow-up. Spine, Lippincott-Raven, 1997, 22, 15, 1722-9
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17
Comment j’instrumente la région lombo sacro iliaque
dans les scolioses paralytiques
par H. Parent, R. Prébet
Pourquoi j’utilise la vis ilio-sacrée
Parce que c’est la technique que j’ai apprise au début de
ma formation à Saint Vincent de Paul et qu’elle me paraît efficace et très sûre dans le temps. Jacques Beurrier, attaché
dans le service, avait largement participé avec Jean Dubousset à la mise au point de la technique.
Elle est bien adaptée à la correction chirurgicale des scolioses paralytiques. A Saint Vincent de Paul, la stratégie était
toujours la même. Ces scolioses étaient opérées en deux
temps séparés d’une semaine avec une libération antérieure
première non instrumentée suivie d’une arthrodèse postérieure sur un rachis en traction et aligné. Une pince pédiculo-sus-lamaire T2 T3, l’utilisation uniquement de crochets
intermédiaires et les deux vis ilio-sacrées permettaient de
descendre deux tiges dans les connecteurs fermés de Beurrier. Les baguettes de tibia prélevées dans un premier temps
étaient plaquées dans la région lombosacrée à l’aide d’un
DTT.
Avec le temps, j’ai utilisé d’autres alternatives mais reste fidèle à cette fixation qui est rarement mise en défaut.
Quelque soit la technique que l’on utilise, il paraît indispensable de connaître le vissage ilio-sacré et d’avoir la possibilité de le réaliser.
Ses avantages
• Pas d’encombrement postérieur au niveau d’un sacrum
parfois sous la peau dans ce type de scoliose.
• Excellente tenue même dans un os de mauvaise qualité
notamment contre les forces d’arrachement.
• Peu de risque d’être en conflit avec les structures neurologiques.
• Laisse une bonne place pour la greffe postérieure.
Fig. 2 : Désinsérer les muscles de la face externe de l’aile iliaque
par un décollement sous cutané.
Bien exposer la face postérieure du sacrum, les massifs articulaires lombo-sacrés L5 S1 et l’aileron sacré. Une pointe carrée pénètre la crête iliaque.
Elle va ressortir très peu en arrière de l’aileron sacré pour atteindre
la base de l’articulaire supérieure de S1 et elle va pénétrer le corps
de S1
Fig. 3 : Faire une bonne place autour de la broche au niveau de
l’aileron sacré pour l’emplacement du crochet et remplacer la
pointe carrée par une broche qui va prendre le crochet bien positionné
Ses défauts
• Décollement sous cutané pour désinsèrer les muscles
externes des crêtes iliaques.
• Peut être difficile à mettre dans certaines ailes iliaques
parfois particulières dans cette pathologie.
• Parfois recul de la vis.
La technique du vissage ilio-sacré
Le vissage ilio-sacré peut être utilisé avec des vis ou des crochets dans la région lombaire.
Fig. 4 : mettre une vis canulée de longueur adaptée sur la broche
Fig. 5 : Pour faciliter cette
technique, certains crochets ont évolué avec
une poly axialité dans la
connexion vis-tige et une
ouverture postérieure du
crochet
Fig. 1 : Radiographies postopératoires face et profil
avec les tiges qui ont été introduites dans les crochets
18
Fixation pelvi-rachidienne
par montage segmentaire bi-ilio-sacré
un montage en T
par R. Kabbaj, B. Bouyer, P. Mary, R. Vialle
Le montage bi-ilio-sacré (montage en T inversé) est
basé sur l’utilisation de vis pédiculaires classiques, à têtes
orientables (polyaxiales) placées dans le sacrum et dans
les ailes iliaques. Il combine les qualités de la fixation biilliaque et sacrée sans recourir à l’utilisation d’implants ou
de connecteurs spécifiques.
La réalisation de la fixation nécessite d’aborder le sacrum
sur la ligne médiane et la partie postérieure des deux ailes
iliaques en passant en arrière des masses musculaires sacrolombaires. Un passage entre les voies d’abord latérales et
médiales est réalisé, à la manière d’une boutonnière, sans
désinsérer l’insertion caudale des masses musculaires sacrolombaires. La mise en place des implants sacrés et iliaques
est classique en veillant bien à enfouir partiellement les
têtes des vis iliaques afin d’éviter une gêne à ce niveau (Fig.
1. A, B et C).
Les vis sacrées peuvent être laissées un peu plus superficielles
afin de faciliter la mise en place de la tige horizontale.
L’alignement des deux vis iliaques doit être réalisé en tenant
compte du positionnement des deux vis sacrées qui sont
mises en place les premières.
Le cintrage de la tige horizontale est réalisé « en chapeau de
gendarme ». La mise en place est réalisée en commençant
par les deux vis iliaques puis en réalisant une rotation de la
tige de 180° permettant la descente de celle ci dans les deux
vis sacrées (Fig. 1 D et E).
Fig. 1A-F : Les différents temps de mise en place des implants
et de la tige rachidienne horizontale munie de ses deux connecteurs
19
Fixation pelvi-rachidienne
par montage segmentaire bi-ilio-sacré
un montage en T
par R. Kabbaj, B. Bouyer, P. Mary, R. Vialle
Après verrouillage de la tige dans les 4 implants, la mise en
place des connecteurs orthogonaux (Fig. 1F et 2) de liaison
permet de relier le montage pelvien au montage rachidien
et de pratiquer les manœuvres habituelles de correction au
moyen des connecteurs parallèles.
Fig. 2 : Les connecteurs orthogonaux qui permettent de relier le montage pelvien au montage rachidien
Cette technique offre d’excellentes possibilités de correction,
y compris des obliquités pelviennes les plus importantes
(Fig. 3). Le montage est basé sur l’utilisation d’implants
classiques et offre une bonne versatilité y compris dans
les situations où l’anatomie pelvienne est perturbée. Il
est applicable aux patients maigres et dénutris et en cas
d’ostéopénie importante [1].
Fig. 3 : Exemple de correction d’une importante scoliose avec obliquité
pelvienne chez une jeune patiente porteuse d’une dystrophie musculaire congénitale
Références
1 - Zahi R, Thevenin-Lemoine C, Rogier A, Constantinou B, Mary P, Vialle
R. The “T-construct” for spinopelvic fixation in neuromuscular spinal
deformities. Preliminary results of a prospective series of 15 patients. Childs
Nerv Syst, 27(11): 1931-5, 2011.
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20
La fixation lombo-sacro-pelvienne
par C. Morin
Installation
Sous traction entre un halo crânien et une traction asymétrique sur les membres inférieurs pour correction du bassin
oblique
Incision : technique de la cravate
Elle va permettre d’avoir un jour très satisfaisant sur l’articulation lombo-sacrée et la crête iliaque postérieure pour
préparer le trajet de la vis dans le pédicule de S1 et dans la
tubérosité iliaque. Après avoir réalisé un abord postérieur
classique découvrant les épineuses, les lames et les articulaires et les transverses de la région lombaire et lombo-sacrée
sera libérée la moitié externe de la masse sacro lombaire en
désinsérant en extra périosté ses fibres de la crête iliaque
postérieure jusqu’à retrouver l’abord postérieur. Un écarteur
contrecoudé charge la masse sacro-lombaire et prenant appui sur la crête iliaque expose de façon idéale le dièdre sacro
iliaque (Fig. 1).
Instrumentation lombo-sacro-ilaque : le tripode
C’est la vis dans le pédicule de S1 qui est mise en premier.
Il s’agit d’une vis de 6,5 mm de diamètre, souvent de 35mm
de longueur, polyaxiale (à tête mobile), ce qui facilitera grandement l’introduction de la tige dans sa gorge. Le point d’introduction se situe à la partie externe de la base d’implantation de l’articulaire sacrée, bien mise en évidence après
l’ablation complète de l’articulaire inférieure de L5.
Le trajet est préparé à la pointe carrée et effectuée soit à la
curette soit au moteur à vitesse lente en se dirigeant perpendiculairement à la face postérieure du sacrum et plus ou
moins en dedans selon la rotation résiduelle du bassin. En
cas d’hyperlordose on se trouvera bien d’utiliser une mèche
« courbe » et un tournevis à cardan.
Fig. 1a et b : Abord simultané de la crête iliaque et de la région lombo-sacrée en “cravatant” la masse sacro lombaire (SL) avec le contrecoudé (CC).
Sur la photographie le contre coudé s’insinue sous la masse sacro-lombaire alors que sur le dessin il est relevé exposant le massif iliaque postérieur
dans lequel est mise en place la vis iliaque (VI) à travers le connecteur (C) préalablement fixé sur la tige qui n’est pas encore introduite dans la vis
sacrée (VS)
C’est ensuite la vis dans le pédicule de L4 qui va être positionnée. La technique de sa mise en place n’a rien de particulier,
nous utilisons la curette de Cloward n°2 après préparation
du point d’introduction à la pointe carrée. Comme il y a très
souvent un décalage en dedans ou en dehors de son point
d’introduction par rapport à celui de la vis sacrée du fait de
la translation latérale de L4 par rapport au bassin, c’est une
vis à double filetage reliée à la tige par un connecteur qui
sera utilisée. Cette vis est habituellement de diamètre 5,5 et
de 40 mm de long.
La troisième étape consiste à insérer une tige lombo-sacroiliaque (un peu plus longue du côté concave que du côté
convexe), galbée au profil que l’on désire obtenir, dans la vis
polyaxiale S1. L’introducteur de tige « arc de triomphe » rend
la manœuvre très aisée. Le boulon est serré et sera cassé en
fin d’intervention. Cette tige aura préalablement été munie
de deux connecteurs, un proximal qui est introduit sur la vis
à double filetage avec son boulon de fixation, l’autre distal
placé en regard de la crête iliaque postérieure et qui servira
de guide pour la vis iliaque.
Le trajet de cette vis est préparé au moteur, à vitesse lente,
trouvant facilement son passage entre les deux corticales
de l’aile iliaque. Sa direction est le plus souvent oblique en
avant, en dehors et légèrement en bas. Sa longueur peut
atteindre 8 cm. Elle est serrée à fond.
Les mêmes manœuvres sont effectuées de l’autre côte.
Fin de l’intervention
Il ne reste plus qu’à instrumenter la région thoracique, à
connecter les tiges avec des dominos. Le montage classique
ce sont deux tiges avec deux dominos du côté où il faut distracter (pour corriger le déséquilibre) et une seule tige du
côté opposé.
Le bouchon de la vis polyaxiale est cassé (comme tous les
autres bouchons), la vis fixant le connecteur sur le filetage
de la vis à double filetage est serrée à fond et le filetage
en excès éliminé. Le connecteur est enfin solidarisé à la tige.
Un « cross link » au plus près des vis polyaxiales complète le
cadre.
21
La fixation lombo-sacro-pelvienne
par C. Morin
Décortication, lavage pulsé, greffe mélangée avec de la céramique bioactive, fermeture du plan profond largement
facilité par la libération externe des masses sacro-lombaires,
drain superficiel, points séparés sous cutanés et surjet intradermique.
Avantages
Simplicité d’exécution, résistance au « pull out » du fait de la
configuration spatiale des implants (Fig. 2).
Inconvénients
Possibilité de mobilisation à terme des vis iliaques.
Fig. 2 : Les vis lombaires, sacrées et iliaques ont des directions différentes dans
les 3 plans de l’espace et s’opposent ainsi aux forces d’arrachement
Collection SOFOP
LE GENOU
DE L’ENFANT
P. Gicquel, C. Karger, L. Schneider, J.-M. Clavert
Isbn : 978 284023 876 8
238 pages
mars 2013
42 €
39,90 €
Depuis 1993, à l’occasion du séminaire de Caen, le genou de l’enfant n’avait pas été traité. Quelle évolution pourtant en particulier
en traumatologie avec la meilleure connaissance des traumatismes
méniscaux et ligamentaires du grand enfant et de l’adolescent acquise de l’expérience de nos collègues orthopédistes d’adultes, et
enrichie de la meilleure connaissance des spécificités de l’anatomie
et de la physiologie de l’enfant !
Conformément à la tradition nous reviendrons donc aux « fondamentaux » de l’anatomie, de l’imagerie et de l’examen clinique. Nous
apprendrons beaucoup de leur meilleure connaissance et des évolutions techniques.
Les pathologies constitutionnelles ou acquises du genou de l’enfant
n’ont pas l’omniprésence dans notre pratique quotidienne du rachis,
de la hanche ou du pied. Et pourtant, leur prise en charge est souvent complexe et les résultats ne sont pas toujours à la hauteur de
nos espoirs.
Cet ouvrage dont le contenu reprend dans le détail
l’état de l’art de la prise en charge des pathologies du genou de l’enfant vient enrichir la belle collection de notre société et il deviendra comme ses prédécesseurs une référence précieuse et facilement accessible.
Je voudrais particulièrement remercier Philippe GICQUEL, Claude KARGER, Ludovic SCHNEIDER et Jean-Michel CLAVERT de
nous accueillir dans notre belle capitale européenne pour ce séminaire et pour tout le travail qu’ils ont accompli.
Joël LECHEVALLIER Président de la SO.F.O.P.
Communiqué
En ce début 2013, je formulais des vœux
et communiquais sur le thème de notre petite entreprise
face au géant qui nous ronge petit à petit tel le crabe
que vous connaissez bien dans votre pratique :
« Nous ne portons pas
un nom de fleuve !
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Nous sommes physiquement
présents à vos côtés
sur les congrés, epu,...
Nous sommes spécialisés
en littérature médicale
Nous ne faisons que cela
et nous le faisons bien !
...depuis 25 années avec le GEOP/SOFOP »
Nous pratiquons des tarifs identiques,
nous offrons les frais de port,
Nous avons le stock nécessaire en magasin
CONSULTEZ-NOUS… !
Bien amicalement,
Dominique Torreilles
www.livres-medicaux.com
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Pediatric Orthopaedics, 7e
Stuart L. Weinstein & John M. Flynn
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and residents treating infants,
children, and adolescents
with orthopaedic problems
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(Nous acceptons les bons de commande administratifs)
Vous pouvez également commander sur notre site internet : www.livres-medicaux.com
Titre
Prix
Lovell & Winter’s Pediatric Orthopaedics 7th edition
Prix de souscription jusqu’à parution en septembre 2013
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