Les soins pénalement ordonnés : analyse d`une pratique complexe

L’Encéphale (2015) 41, 420—428
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
ScienceDirect
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
PSYCHIATRIE LÉGALE
Les soins
pénalement ordonnés : analyse
d’une
pratique complexe à travers une
revue
de la littérature
Court-ordered treatment: Analysing a complex practise
through
a literature review
M.
Orsata,∗, E. Auffretb, C. Brunetièrec, D. Decamps-Minid,
J.
Caneta, J.-P. Oliée, S. Richard-Devantoyf,g
aCentre
hospitalier spécialisé de la Sarthe, pôle 1-6 de psychiatrie adulte, secteur 6, 20,
avenue
du 19-Mars 1962, 72703 Allonnes cedex, France
bCentre
hospitalier Guillaume-Régnier, pôle hospitalo-universitaire, 108, avenue du Général-Leclerc,
35703
Rennes, France
cTribunal
de grande instance du Mans, 1, avenue Pierre-Mendès-France, 72014 Le Mans cedex 2, France
dBarreau
de Montpellier, 34000 Montpellier, France
eService
hospitalo-universitaire, centre hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France
fDepartment
of Psychiatry, McGill University, Montréal, Québec, Canada
gMcGill
Group for Suicide Studies, Douglas Mental Health University Institute, Montréal, Québec, Canada
Rec¸u
le 9 janvier 2014 ; accepté le 3 septembre 2014
Disponible
sur Internet le 12 mai 2015
MOTS CLÉS
Soins pénalement
ordonnés
;
Injonction
de soins ;
Obligation
de soins ;
Psychiatrie
légale ;
Revue
de la
littérature
Résumé
Introduction.
— Les obligations et injonctions de soins sont des mesures de soins pénalement
ordonnés
(SPO) en augmentation sans pour autant être bien évaluées. Aussi, il convient de mieux
définir
la prévalence des SPO et les caractéristiques sociodémographiques, infractionnelles et
psychiatriques
des populations condamnées concernées. Dès lors, il sera possible d’analyser les
différentes
questions posées par ces pratiques en termes d’objectifs, de formation des équipes
de
psychiatrie et d’articulation entre justice et psychiatrie.
Matériel
et méthodes. — Une revue de la littérature médicale franc¸aise portant sur les SPO a
été
réalisée
par Science Direct jusqu’à 2013.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail
: [email protected] (M. Orsat).
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2015.03.003
0013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2015.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 29/03/2016 par Centre Hospitalier St Anne - (227984)

Les
soins pénalement ordonnés : analyse d’une pratique complexe 421
Résultats.
— Les SPO concernaient surtout des hommes (83—99 %), sans trouble mental dans
un
cas
sur
deux, mais avec des troubles de personnalité et addictifs. Les injonctions de soins
concernaient
des auteurs de violences sexuelles (90 % des cas) ; la population des obligations
de
soins était plus hétérogène. Face à des personnes généralement sans demande de soins, les
professionnels
de santé sont démunis : formation médicolégale insuffisante, objectifs de soins
non
superposables aux objectifs de prévention de la récidive visés par le législateur et défaut
de
partenariats entre justice et santé.
Conclusion.
— Les soins pénalement ordonnés devraient bénéficier d’une évaluation rigoureuse
et
méthodique au plan national et donner lieu à une meilleure articulation entre justice et
psychiatrie.
Tous les acteurs et plus encore les « justiciables patients » peuvent tirer profit d’un
dispositif
cohérent
et respectueux de l’éthique.
©
L’Encéphale,
Paris, 2015.
KEYWORDS
Forensic psychiatry;
Criminal
law;
Epidemiology;
Review
Summary
Introduction.
—In France, there are two main types of court-ordered treatment (COT) as far as
mental
health is concerned: obligations of treatment and injunctions of treatment. Obligations
of
treatment date back from 1958 whereas the law implementing injunctions of treatment is
fairly
recent as it was passed in 1998. Obligations and injunctions of treatment are two dif-
ferent
types of COT that differ in terms of proceedings (obligations of treatment require no
preliminary
forensic psychiatric assessment; as for injunctions of treatment, they require the
appointment
of a coordinating medical doctor) and that are applied for different offences.
However,
both are psychiatric commitment procedures connecting the judicial, medical and
social
fields and their overall numbers have been on the rise. These common psychiatric prac-
tices
have seldom been assessed and no review of the literature on the subject has ever been
published.
Better knowledge of such forensic practices is essential to their improvement and
even
to adjust the legal framework of these measures that are enjoying a boom. The purpose
of
this literature review is to define the prevalence of COT as well as the sociodemographic,
criminal
and psychiatric characteristics of those concerned by such measures.
Material
and methods. — A review of the French medical literature on COT was carried out using
Science
Direct up to December 2013. The results of seven studies were included and analysed.
This
was completed with a review of the articles listed in social sciences and law databases
(Cairn
and
Dalloz).
Results.
—It
has become increasingly frequent to rely on psychiatric teams to implement COT
while
at the same time public mental health services have to face a surge in activity with
restricted
financial
means. Obligations of treatment are far more common (about 20,000 court
orders
a
year) than
injunctions of treatment (about 4000 measures are currently being enfor-
ced).
However the
latter have
showed an increase of 506% over the 2000 decade. Both measures
mainly
concern
men (83—99%)
who are rather low on the social scale. In about half of these
men,
no
mental disorder
was found, however the prevalence of personality disorders ranged
from
22
to
65% while
that of psychotic disorders was low. Injunctions of treatment concerned sex
offenders
(90%
of cases) whereas obligations of treatment concern non-sexual abusers (40—70%)
rather
than sex offenders (20—30%).
Discussion.
— Psychiatric research on COT is still thin on the ground and its methodology does
not
allow rigorous evaluation though the use of such measures is growing. When confronted
with
people who have not sought any care or treatment, healthcare professionals are at a loss.
In
France, training in forensic psychiatry is inadequate and specialised healthcare (particularly
for
sex offenders) need improving to reach the level of those found in many other European
countries.
The purpose of psychiatric treatment differs from that of lawmakers whose aim is
to
prevent recidivism. However, better treatment consistency requires setting up partnerships
between
justice, health and social services. To improve connections, there are various avenues
of
work such as, for instance, the creation of coordinating medical doctors for injunctions of
treatment
in France or European experiments using a multidisciplinary approach to prevent
recidivism
in sex offenders. The framework of such a partnership remains to be created as it
is
part and parcel of COT but has not been provided for in the law. Healthcare jurisdictions as
defined
in the 2009 French National Health Law might provide an appropriate framework for
mental
health and law professionals to collaborate.
©
L’Encéphale, Paris, 2015.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 29/03/2016 par Centre Hospitalier St Anne - (227984)

422 M. Orsat et al.
Introduction
Les soins pénalement ordonnés (SPO) sont des mesures
prononcées
par la justice contre des auteurs d’infractions
responsables
de leurs actes. Elles sont en augmentation
depuis
leur création [1]. Les obligations de soins (OS) et
les
injonctions de soins (IS) sont les plus courantes. Les
injonctions
thérapeutiques, obligations prononcées contre
les
usagers de stupéfiants ou ayant des consommations pro-
blématiques
d’alcool (loi du 31
décembre 1970), ne seront
pas
traitées ici.
L’obligation
de soins est prévue par l’article 132-45 du
Code
pénal et mise en œuvre sans procédure particulière.
Elle
impose à une personne de « se soumettre à des mesures
d’examen
médical, de traitement ou de soins, même sous
le
régime de l’hospitalisation ». Aucune expertise psychia-
trique
préalable ni coordination spécifique entre systèmes
judiciaire
et médical n’est requise. Elle est prononcée à
n’importe
quelle phase de la procédure, en pré-sentenciel
(contrôle
judiciaire), lors de l’audience de jugement ou en
post-sentenciel
(juge de l’application des peines [JAP]).
L’injonction
de soins est apparue dans la loi du 17 juin
19981instaurant
le suivi sociojudiciaire (SSJ). Elle est
applicable
lorsque le SSJ est encouru et qu’une expertise
psychiatrique
conclut
à sa nécessité. Elle fait intervenir le
médecin
coordonnateur
(MC), qui rec¸oit le condamné et fait
interface
entre JAP
et médecin traitant (MT) [1,2]. L’IS est
applicable
dans
le
cadre d’un sursis avec mise à l’épreuve,
d’une
libération conditionnelle,
d’une
surveillance judi-
ciaire
et d’une
surveillance
de sûreté. Elle est encourue
pour
les infractions à caractère sexuel (viol, agression,
exhibition.
.
.), la
plupart des crimes, les tortures et actes de
barbarie,
les violences
familiales et
conjugales, les dégra-
dations
par
moyens
dangereux pour les personnes.
La
loi du
17
juin 1998 réaffirme les principes, déjà
anciens,
de mesures préférant la rééducation et le soin à
l’incarcération.
Ce « glissement du juge vers le médecin » a
été
initié par la loi du 15 avril 1954 sur les alcooliques dan-
gereux
(abrogée en 2000) puis confirmé par l’ordonnance du
23
décembre 1958 instaurant un sursis avec mise à l’épreuve
et
les OS, et la loi du 31 décembre 1970 créant les injonc-
tions
thérapeutiques. Le législateur impose donc un lien
entre
santé et justice initialement fondé sur la prévention
sanitaire
(loi de 1954) puis pensé comme un contrepoids
humaniste
(les soins) aux politiques répressives dans les
années
1970. Avec la loi de 1998 puis les lois du 12 décembre
20052,
du 10 août 20073et du 25 février 20084le champ de
l’IS
s’est étendu avec un objectif : la prévention de la réci-
dive
[2—6]. Sur un demi-siècle, enjeux de santé publique et
sécuritaire
ou pénaux alternent [7].
OS
et IS sont distinctes dans leur procédure, les
infractions
qui les font encourir et leur nature. Mais elles
1Loi
du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression
des
infractions sexuelles ainsi qu’à la protection des mineurs.
2Loi
du 12 décembre 2005 relative au traitement de la récidive
des
infractions pénales.
3Loi
du 10 août 2007 renforc¸ant la lutte contre la récidive des
majeurs
et des mineurs.
4Loi
du 25 février 2008 relative à la rétention de sûreté et à la
déclaration
d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental.
procèdent
toutes deux de la contrainte et reposent sur une
articulation
entre justice et santé ; ces mesures de soins arti-
culés
autour du sujet ont pour objectif la protection de la
société
et la prévention de la récidive [4].
Il
s’agit de pratiques psychiatriques courantes qui font
l’objet
de peu d’évaluations [8] et pour lesquelles aucune
revue
de la littérature n’a
jamais été
publiée. De meilleures
connaissances
sur ces pratiques médicolégales en plein essor
sont
indispensables à leur amélioration voire à l’émergence
de
propositions d’ajustement de leur cadre. L’objectif de
cette
revue de la littérature était de définir la prévalence
des
SPO et les caractéristiques sociodémographiques, infrac-
tionnelles
et
psychiatriques des populations concernées.
Matériel et méthodes
La recherche bibliographique des articles médicaux en
langue
franc¸aise a été réalisée par Science Direct jusqu’à
décembre
2013 inclusivement en utilisant les mots clés sui-
vants
: « obligation de soins », « injonction de soins », « soins
pénalement
ordonnés », « soins pénalement obligés », « loi
du
17 juin 1998 ». Elle a été complétée d’une recherche
manuelle
des articles portant sur ce sujet répertoriés dans
les
bases de sciences humaines et de droit (Cairn et Dal-
loz)
ainsi
que
des publications des principales institutions
franc¸aises
(Sénat,
Assemblée nationale, ministères de la
Justice,
des Affaires
sociales et de la Santé).
Les
critères
d’inclusion
des études sélectionnées compre-
naient
:
•
la population de sujets condamnés à une mesure d’IS
et/ou
d’OS ;
•
les données issues de MC suivant des personnes en IS ;
•
les publications correspondant à une analyse des pra-
tiques
des SPO ;
•
les études observationnelles analysant des populations de
sujets
en SPO ;
•
les études menées en France.
Les
résumés identifiés lors de la recherche documen-
taire
ont été évalués pour s’assurer qu’ils répondaient aux
critères
d’inclusion. Quand ils remplissaient les critères
d’inclusion
initiaux (IS ou OS), les articles complets ont été
obtenus
pour l’analyse finale. Les critères de sélection finale
ont
donc été appliqués. La sélection des études apparaît
dans
le diagramme de flux (Fig. 1).
Résultats
Les
études et les données épidémiologiques sur les SPO de
même
que les données de la chancellerie sont rares [9,10],
mais
ces mesures paraissent en augmentation [1,11] et leur
champ
d’application s’étend [4,12,13].
Prévalence des SPO
En 2009, 362 mesures d’IS auraient été prononcées et en
2010,
4276 SSJ étaient en cours, dont 3791 comportaient une
IS
(soit 88,6 % des SSJ) [10]. Les condamnations à un SSJ sont
en
progression : de 265 en 2000 à 1342 en 2009 (+ 506 %) [10].
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 29/03/2016 par Centre Hospitalier St Anne - (227984)

Les soins pénalement ordonnés : analyse d’une pratique complexe 423
« obliga tion de soin s »
« injonc tion de soin s »
« soins pénalement ordonnés »
« soins péna lement obligés »
« loi du 17 juin 1 998 »
En limit ant aux revue s de ps ychiatrie, de médec ine légal e, dr oit de la sant é et d’ex ercice d e la m édeci ne
Abst
racts consi dérés (n=2150)
Evaluatio n d e l’ar ticle en tier p our son incl usion
(n=17)
Etudes incluses (n=7)
Examen des titres et abstracts :
Exclusions (n=2133)
Exc lusions (n=10)
Figure 1 Diagramme de flux.
Lameyre
estimait que
20 000
OS étaient prononcées par
an
[12]
: elles
étaient la mesure de SPO la plus fréquente [9]
et
en augmentation
[11].
Caractéristiques sociodémographiques des patients
en
SPO
Plus de 83 % des sujet en IS [2,9,14—16] ou en OS [9,11,17]
étaient des hommes. L’âge moyen se situait entre 20 et
50
ans [11,17], souvent autour de 40 ans [2,9,14,15]. Le
niveau
d’études paraît bas pour Gaillard-Janin [11] et
l’insertion
professionnelle variable : de 30,6 % [17] à 61 %
[11] de personnes sans emploi (Tableau 1).
Caractéristiques
infractionnelles
Les IS concernaient surtout les infractions de nature sexuelle
[2,4,14] (Tableau 1). Seules 372 IS sur les 3791 répertoriées
en
2010 (9,8 %) concernaient des infractions autres que de
nature
sexuelle [10]. Les échantillons étudiés par la litté-
rature
comptaient de 79 % à 100 % d’auteurs de violences
sexuelles
(AVS) [2,14—16] et 8 % d’auteurs de meurtres et
tentatives
de meurtre pour Halleguen et Baratta [14].
Les
OS concernaient plutôt des sujets auteurs de vio-
lences
sur les personnes [9,11,17].
Caractéristiques psychiatriques des sujets en IS et
OS
Pour
les IS, on retrouvait 19 à 43,8 % de troubles de l’axe
I,
22
à 65 % de troubles de l’axe II et 4 à 69 % de troubles
liés
à l’usage de substances psychoactives, en particulier à
l’alcool
[2,14—16] (Tableau 1). Enfin, les experts indiquaient
régulièrement
des IS sans pour autant conclure à la présence
de
trouble mental
[15] : 15,3 à 27 % de ces sujets n’avaient
pas
de
trouble psychiatrique [9,15].
Pour
les OS, on retrouvait autour de 15 % de troubles
psychotiques,
28 à 57,4 % de troubles de la personnalité et
entre
11
et 69 % de troubles liés à l’usage de substances
psychoactives.
Aucun trouble
psychiatrique
n’était retrouvé
dans
9,3 à
47 % des cas [9,11,17].
Selon
Couhet
et al.
[9], pour plus de 35 % des personnes
en
SPO, aucune
indication
de soins psychiatriques n’était
posée
par le
psychiatre assurant le premier entretien.
Discussion
Cette revue systématique de la littérature a permis de
mettre
en évidence :
•
une augmentation des mesures de SPO depuis une dizaine
d’années
[1,4,11,12] ;
•
une rareté des publications scientifiques sur les mesures
de
SPO [8] ;
•
une nécessité d’améliorer leurs modalités d’applications
au
plan national ;
•
une typologie des personnes concernées.
Les
SPO concernent des hommes, d’âge moyen
(25—50
ans), auteurs de violences sexuelles (IS) ou
d’actes
violents (OS), et dont 25 à 50 % n’ont pas de
trouble
psychiatrique de l’axe I selon les classifications
internationales.
Bien que l’indication de soins ne soit pas
formelle
initialement, les sujets semblent pouvoir se saisir
de
ce contact avec la psychiatrie [2,9]. Les SPO sont des
mesures
pertinentes, pour autant qu’elles s’appliquent
avec
discernement ; elles gagneraient en qualité à la faveur
d’une
meilleure articulation entre justice et santé [12,18].
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 29/03/2016 par Centre Hospitalier St Anne - (227984)

424
M.
Orsat
et
al.
Tableau 1 Caractéristiques sociodémographiques, infractionnelles, et psychiatriques des populations prises en charge en soins pénalement ordonnés.
Sources
Population Infractions Caractéristiques psychiatriques Modalités de PEC, impact
de
la mesure et difficultés
dans
la PEC
Gaillard-Janin,
2007
[11]
Étude rétrospective
File
active CMP
(centre
Philippe-Paumelle,
Paris)
54
patients en OS
94
% d’hommes
Âges
: de 20 à 50 ans
Expertise
psychiatrique
pour
26 %
Niveau
d’étude primaire
ou
secondaire : 74 %
Sans
emploi : 61 %
Violences
: 70 %
Délinquance
sexuelle :
19
%
Trafic/consommation
de
toxiques
: 7 %
Vols
: 2 %
Abus
de confiance : 2 %
ATCD
judiciaire : 31 %
Absence
de trouble : 9,3 %
Schizophrénie
: 14,8 %
Trouble
dépressif : 7,4 %
Trouble
schizotypique : 3,7 %
Trouble
des conduites : 3,7 %
Trouble
bipolaire : 1,8 %
Trouble
de la personnalité :
57,4
%
Dyssociale
: 16,7 %
Borderline
: 7,4 %
Schizoïde
: 1,8 %
Histrionique
: 1,8
%
Exhibitionnisme
: 5,6 %
Trouble
des habitudes et
impulsions
: 1,8 %
Sans
précision : 22,2 %
Addiction
: 20,4 %
ATCD
de suivi psychiatrique :
50
%
Pas
de contact entre
psychiatre
et autorité
judiciaire
: 74 %
Mesure
sans intérêt selon le
psychiatre
: 31 %
Arena
et Marette,
2007
[17]
Étude rétrospective
File
active CMP
(EPS
Ville-Evrard,
Seine-Saint-Denis)
36
patients en OS
83
% d’hommes
Âges
: de 20 à 50 ans
63,9
% vivent seuls
Emploi
en milieu
ordinaire
: 67 %
Infraction
de nature
sexuelle
: 33 %
Violences
autres que
sexuelles
: 39 %
Absence
de trouble : 47 %
Trouble
psychotique : 11 %
Trouble
de la personnalité :
28
%
Addiction
: 11 %
Prescription
médicamenteuse
: 22 %
Patients
venus qu’à une
seule
séance : 14 %
Auger
et al., 2010
[16]
Étude rétrospective
SPIP
d’Indre-et-Loire
16 sujets AIS en IS suivis
au
1/01/2007 par le SPIP
Expertise
transmise au
MC
: 37,5 %
Infraction
de nature
sexuelle
: 100 %
Trouble
de la préférence
sexuelle
: 43,8 %
Immaturité
affective et
relationnelle
: 37,5 %
Traits
pervers : 25 %
Manque
d’empathie : 31,2 %
Carence
de verbalisation :
31,2
%
Déni
des troubles : 31,2 %
Impulsivité
: 6,2 %
Demande
inauthentique :
25
%
Difficultés
d’élaboration
mentale
(12,5 %) et d’abord
de
la sexualité (12,5 %)
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 29/03/2016 par Centre Hospitalier St Anne - (227984)