Les soins pénalement ordonnés : analyse d`une pratique complexe

L’Encéphale (2015) 41, 420—428
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
ScienceDirect
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
PSYCHIATRIE LÉGALE
Les soins pénalement ordonnés : analyse
d’une pratique complexe à travers une
revue de la littérature
Court-ordered treatment: Analysing a complex practise
through a literature review
M. Orsat a,∗, E. Auffret b, C. Brunetière c, D. Decamps-Mini d,
J. Canet a, J.-P. Olié e, S. Richard-Devantoy f,g
a
Centre hospitalier spécialisé de la Sarthe, pôle 1-6 de psychiatrie adulte, secteur 6, 20,
avenue du 19-Mars 1962, 72703 Allonnes cedex, France
b
Centre hospitalier Guillaume-Régnier, pôle hospitalo-universitaire, 108, avenue du Général-Leclerc,
35703 Rennes, France
c
Tribunal de grande instance du Mans, 1, avenue Pierre-Mendès-France, 72014 Le Mans cedex 2, France
d
Barreau de Montpellier, 34000 Montpellier, France
e
Service hospitalo-universitaire, centre hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France
f
Department of Psychiatry, McGill University, Montréal, Québec, Canada
g
McGill Group for Suicide Studies, Douglas Mental Health University Institute, Montréal, Québec, Canada
Reçu le 9 janvier 2014 ; accepté le 3 septembre 2014
Disponible sur Internet le 12 mai 2015
MOTS CLÉS
Soins pénalement
ordonnés ;
Injonction de soins ;
Obligation de soins ;
Psychiatrie légale ;
Revue de la
littérature
∗
Résumé
Introduction. — Les obligations et injonctions de soins sont des mesures de soins pénalement
ordonnés (SPO) en augmentation sans pour autant être bien évaluées. Aussi, il convient de mieux
définir la prévalence des SPO et les caractéristiques sociodémographiques, infractionnelles et
psychiatriques des populations condamnées concernées. Dès lors, il sera possible d’analyser les
différentes questions posées par ces pratiques en termes d’objectifs, de formation des équipes
de psychiatrie et d’articulation entre justice et psychiatrie.
Matériel et méthodes. — Une revue de la littérature médicale française portant sur les SPO a
été réalisée par Science Direct jusqu’à 2013.
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (M. Orsat).
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2015.03.003
0013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2015.
Les soins pénalement ordonnés : analyse d’une pratique complexe
421
Résultats. — Les SPO concernaient surtout des hommes (83—99 %), sans trouble mental dans
un cas sur deux, mais avec des troubles de personnalité et addictifs. Les injonctions de soins
concernaient des auteurs de violences sexuelles (90 % des cas) ; la population des obligations
de soins était plus hétérogène. Face à des personnes généralement sans demande de soins, les
professionnels de santé sont démunis : formation médicolégale insuffisante, objectifs de soins
non superposables aux objectifs de prévention de la récidive visés par le législateur et défaut
de partenariats entre justice et santé.
Conclusion. — Les soins pénalement ordonnés devraient bénéficier d’une évaluation rigoureuse
et méthodique au plan national et donner lieu à une meilleure articulation entre justice et
psychiatrie. Tous les acteurs et plus encore les « justiciables patients » peuvent tirer profit d’un
dispositif cohérent et respectueux de l’éthique.
© L’Encéphale, Paris, 2015.
KEYWORDS
Forensic psychiatry;
Criminal law;
Epidemiology;
Review
Summary
Introduction. — In France, there are two main types of court-ordered treatment (COT) as far as
mental health is concerned: obligations of treatment and injunctions of treatment. Obligations
of treatment date back from 1958 whereas the law implementing injunctions of treatment is
fairly recent as it was passed in 1998. Obligations and injunctions of treatment are two different types of COT that differ in terms of proceedings (obligations of treatment require no
preliminary forensic psychiatric assessment; as for injunctions of treatment, they require the
appointment of a coordinating medical doctor) and that are applied for different offences.
However, both are psychiatric commitment procedures connecting the judicial, medical and
social fields and their overall numbers have been on the rise. These common psychiatric practices have seldom been assessed and no review of the literature on the subject has ever been
published. Better knowledge of such forensic practices is essential to their improvement and
even to adjust the legal framework of these measures that are enjoying a boom. The purpose
of this literature review is to define the prevalence of COT as well as the sociodemographic,
criminal and psychiatric characteristics of those concerned by such measures.
Material and methods. — A review of the French medical literature on COT was carried out using
Science Direct up to December 2013. The results of seven studies were included and analysed.
This was completed with a review of the articles listed in social sciences and law databases
(Cairn and Dalloz).
Results. — It has become increasingly frequent to rely on psychiatric teams to implement COT
while at the same time public mental health services have to face a surge in activity with
restricted financial means. Obligations of treatment are far more common (about 20,000 court
orders a year) than injunctions of treatment (about 4000 measures are currently being enforced). However the latter have showed an increase of 506% over the 2000 decade. Both measures
mainly concern men (83—99%) who are rather low on the social scale. In about half of these
men, no mental disorder was found, however the prevalence of personality disorders ranged
from 22 to 65% while that of psychotic disorders was low. Injunctions of treatment concerned sex
offenders (90% of cases) whereas obligations of treatment concern non-sexual abusers (40—70%)
rather than sex offenders (20—30%).
Discussion. — Psychiatric research on COT is still thin on the ground and its methodology does
not allow rigorous evaluation though the use of such measures is growing. When confronted
with people who have not sought any care or treatment, healthcare professionals are at a loss.
In France, training in forensic psychiatry is inadequate and specialised healthcare (particularly
for sex offenders) need improving to reach the level of those found in many other European
countries. The purpose of psychiatric treatment differs from that of lawmakers whose aim is
to prevent recidivism. However, better treatment consistency requires setting up partnerships
between justice, health and social services. To improve connections, there are various avenues
of work such as, for instance, the creation of coordinating medical doctors for injunctions of
treatment in France or European experiments using a multidisciplinary approach to prevent
recidivism in sex offenders. The framework of such a partnership remains to be created as it
is part and parcel of COT but has not been provided for in the law. Healthcare jurisdictions as
defined in the 2009 French National Health Law might provide an appropriate framework for
mental health and law professionals to collaborate.
© L’Encéphale, Paris, 2015.
422
Introduction
Les soins pénalement ordonnés (SPO) sont des mesures
prononcées par la justice contre des auteurs d’infractions
responsables de leurs actes. Elles sont en augmentation
depuis leur création [1]. Les obligations de soins (OS) et
les injonctions de soins (IS) sont les plus courantes. Les
injonctions thérapeutiques, obligations prononcées contre
les usagers de stupéfiants ou ayant des consommations problématiques d’alcool (loi du 31 décembre 1970), ne seront
pas traitées ici.
L’obligation de soins est prévue par l’article 132-45 du
Code pénal et mise en œuvre sans procédure particulière.
Elle impose à une personne de « se soumettre à des mesures
d’examen médical, de traitement ou de soins, même sous
le régime de l’hospitalisation ». Aucune expertise psychiatrique préalable ni coordination spécifique entre systèmes
judiciaire et médical n’est requise. Elle est prononcée à
n’importe quelle phase de la procédure, en pré-sentenciel
(contrôle judiciaire), lors de l’audience de jugement ou en
post-sentenciel (juge de l’application des peines [JAP]).
L’injonction de soins est apparue dans la loi du 17 juin
19981 instaurant le suivi sociojudiciaire (SSJ). Elle est
applicable lorsque le SSJ est encouru et qu’une expertise
psychiatrique conclut à sa nécessité. Elle fait intervenir le
médecin coordonnateur (MC), qui reçoit le condamné et fait
interface entre JAP et médecin traitant (MT) [1,2]. L’IS est
applicable dans le cadre d’un sursis avec mise à l’épreuve,
d’une libération conditionnelle, d’une surveillance judiciaire et d’une surveillance de sûreté. Elle est encourue
pour les infractions à caractère sexuel (viol, agression,
exhibition. . .), la plupart des crimes, les tortures et actes de
barbarie, les violences familiales et conjugales, les dégradations par moyens dangereux pour les personnes.
La loi du 17 juin 1998 réaffirme les principes, déjà
anciens, de mesures préférant la rééducation et le soin à
l’incarcération. Ce « glissement du juge vers le médecin » a
été initié par la loi du 15 avril 1954 sur les alcooliques dangereux (abrogée en 2000) puis confirmé par l’ordonnance du
23 décembre 1958 instaurant un sursis avec mise à l’épreuve
et les OS, et la loi du 31 décembre 1970 créant les injonctions thérapeutiques. Le législateur impose donc un lien
entre santé et justice initialement fondé sur la prévention
sanitaire (loi de 1954) puis pensé comme un contrepoids
humaniste (les soins) aux politiques répressives dans les
années 1970. Avec la loi de 1998 puis les lois du 12 décembre
20052 , du 10 août 20073 et du 25 février 20084 le champ de
l’IS s’est étendu avec un objectif : la prévention de la récidive [2—6]. Sur un demi-siècle, enjeux de santé publique et
sécuritaire ou pénaux alternent [7].
OS et IS sont distinctes dans leur procédure, les
infractions qui les font encourir et leur nature. Mais elles
1 Loi du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression
des infractions sexuelles ainsi qu’à la protection des mineurs.
2 Loi du 12 décembre 2005 relative au traitement de la récidive
des infractions pénales.
3 Loi du 10 août 2007 renforçant la lutte contre la récidive des
majeurs et des mineurs.
4 Loi du 25 février 2008 relative à la rétention de sûreté et à la
déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental.
M. Orsat et al.
procèdent toutes deux de la contrainte et reposent sur une
articulation entre justice et santé ; ces mesures de soins articulés autour du sujet ont pour objectif la protection de la
société et la prévention de la récidive [4].
Il s’agit de pratiques psychiatriques courantes qui font
l’objet de peu d’évaluations [8] et pour lesquelles aucune
revue de la littérature n’a jamais été publiée. De meilleures
connaissances sur ces pratiques médicolégales en plein essor
sont indispensables à leur amélioration voire à l’émergence
de propositions d’ajustement de leur cadre. L’objectif de
cette revue de la littérature était de définir la prévalence
des SPO et les caractéristiques sociodémographiques, infractionnelles et psychiatriques des populations concernées.
Matériel et méthodes
La recherche bibliographique des articles médicaux en
langue française a été réalisée par Science Direct jusqu’à
décembre 2013 inclusivement en utilisant les mots clés suivants : « obligation de soins », « injonction de soins », « soins
pénalement ordonnés », « soins pénalement obligés », « loi
du 17 juin 1998 ». Elle a été complétée d’une recherche
manuelle des articles portant sur ce sujet répertoriés dans
les bases de sciences humaines et de droit (Cairn et Dalloz) ainsi que des publications des principales institutions
françaises (Sénat, Assemblée nationale, ministères de la
Justice, des Affaires sociales et de la Santé).
Les critères d’inclusion des études sélectionnées comprenaient :
• la population de sujets condamnés à une mesure d’IS
et/ou d’OS ;
• les données issues de MC suivant des personnes en IS ;
• les publications correspondant à une analyse des pratiques des SPO ;
• les études observationnelles analysant des populations de
sujets en SPO ;
• les études menées en France.
Les résumés identifiés lors de la recherche documentaire ont été évalués pour s’assurer qu’ils répondaient aux
critères d’inclusion. Quand ils remplissaient les critères
d’inclusion initiaux (IS ou OS), les articles complets ont été
obtenus pour l’analyse finale. Les critères de sélection finale
ont donc été appliqués. La sélection des études apparaît
dans le diagramme de flux (Fig. 1).
Résultats
Les études et les données épidémiologiques sur les SPO de
même que les données de la chancellerie sont rares [9,10],
mais ces mesures paraissent en augmentation [1,11] et leur
champ d’application s’étend [4,12,13].
Prévalence des SPO
En 2009, 362 mesures d’IS auraient été prononcées et en
2010, 4276 SSJ étaient en cours, dont 3791 comportaient une
IS (soit 88,6 % des SSJ) [10]. Les condamnations à un SSJ sont
en progression : de 265 en 2000 à 1342 en 2009 (+ 506 %) [10].
Les soins pénalement ordonnés : analyse d’une pratique complexe
423
« obligation de soins »
« injonction de soins »
« soins pénalement ordonnés »
« soins pénalement obligés »
« loi du 17 juin 1998 »
En limitant aux revues de psychiatrie, de médecine légale, droit de la santé et d’exercice de la médecine
Abstracts considérés (n=2150)
Examen des titres et abstracts :
Exclusions (n=2133)
Evaluation de l’article entier pour son inclusion
(n=17)
Exclusions (n=10)
Etudes incluses (n=7)
Figure 1
Diagramme de flux.
Lameyre estimait que 20 000 OS étaient prononcées par
an [12] : elles étaient la mesure de SPO la plus fréquente [9]
et en augmentation [11].
Caractéristiques sociodémographiques des patients
en SPO
Plus de 83 % des sujet en IS [2,9,14—16] ou en OS [9,11,17]
étaient des hommes. L’âge moyen se situait entre 20 et
50 ans [11,17], souvent autour de 40 ans [2,9,14,15]. Le
niveau d’études paraît bas pour Gaillard-Janin [11] et
l’insertion professionnelle variable : de 30,6 % [17] à 61 %
[11] de personnes sans emploi (Tableau 1).
Caractéristiques infractionnelles
Les IS concernaient surtout les infractions de nature sexuelle
[2,4,14] (Tableau 1). Seules 372 IS sur les 3791 répertoriées
en 2010 (9,8 %) concernaient des infractions autres que de
nature sexuelle [10]. Les échantillons étudiés par la littérature comptaient de 79 % à 100 % d’auteurs de violences
sexuelles (AVS) [2,14—16] et 8 % d’auteurs de meurtres et
tentatives de meurtre pour Halleguen et Baratta [14].
Les OS concernaient plutôt des sujets auteurs de violences sur les personnes [9,11,17].
Caractéristiques psychiatriques des sujets en IS et
OS
Pour les IS, on retrouvait 19 à 43,8 % de troubles de l’axe
I, 22 à 65 % de troubles de l’axe II et 4 à 69 % de troubles
liés à l’usage de substances psychoactives, en particulier à
l’alcool [2,14—16] (Tableau 1). Enfin, les experts indiquaient
régulièrement des IS sans pour autant conclure à la présence
de trouble mental [15] : 15,3 à 27 % de ces sujets n’avaient
pas de trouble psychiatrique [9,15].
Pour les OS, on retrouvait autour de 15 % de troubles
psychotiques, 28 à 57,4 % de troubles de la personnalité et
entre 11 et 69 % de troubles liés à l’usage de substances
psychoactives. Aucun trouble psychiatrique n’était retrouvé
dans 9,3 à 47 % des cas [9,11,17].
Selon Couhet et al. [9], pour plus de 35 % des personnes
en SPO, aucune indication de soins psychiatriques n’était
posée par le psychiatre assurant le premier entretien.
Discussion
Cette revue systématique de la littérature a permis de
mettre en évidence :
• une augmentation des mesures de SPO depuis une dizaine
d’années [1,4,11,12] ;
• une rareté des publications scientifiques sur les mesures
de SPO [8] ;
• une nécessité d’améliorer leurs modalités d’applications
au plan national ;
• une typologie des personnes concernées.
Les SPO concernent des hommes, d’âge moyen
(25—50 ans), auteurs de violences sexuelles (IS) ou
d’actes violents (OS), et dont 25 à 50 % n’ont pas de
trouble psychiatrique de l’axe I selon les classifications
internationales. Bien que l’indication de soins ne soit pas
formelle initialement, les sujets semblent pouvoir se saisir
de ce contact avec la psychiatrie [2,9]. Les SPO sont des
mesures pertinentes, pour autant qu’elles s’appliquent
avec discernement ; elles gagneraient en qualité à la faveur
d’une meilleure articulation entre justice et santé [12,18].
424
Tableau 1
Caractéristiques sociodémographiques, infractionnelles, et psychiatriques des populations prises en charge en soins pénalement ordonnés.
Population
Infractions
Caractéristiques psychiatriques
Modalités de PEC, impact
de la mesure et difficultés
dans la PEC
Gaillard-Janin,
2007 [11]
Étude rétrospective
File active CMP
(centre
Philippe-Paumelle,
Paris)
54 patients en OS
94 % d’hommes
Âges : de 20 à 50 ans
Expertise psychiatrique
pour 26 %
Niveau d’étude primaire
ou secondaire : 74 %
Sans emploi : 61 %
Violences : 70 %
Délinquance sexuelle :
19 %
Trafic/consommation de
toxiques : 7 %
Vols : 2 %
Abus de confiance : 2 %
ATCD judiciaire : 31 %
Absence de trouble : 9,3 %
Schizophrénie : 14,8 %
Trouble dépressif : 7,4 %
Trouble schizotypique : 3,7 %
Trouble des conduites : 3,7 %
Trouble bipolaire : 1,8 %
Trouble de la personnalité :
57,4 %
Dyssociale : 16,7 %
Borderline : 7,4 %
Schizoïde : 1,8 %
Histrionique : 1,8 %
Exhibitionnisme : 5,6 %
Trouble des habitudes et
impulsions : 1,8 %
Sans précision : 22,2 %
Addiction : 20,4 %
ATCD de suivi psychiatrique :
50 %
Pas de contact entre
psychiatre et autorité
judiciaire : 74 %
Mesure sans intérêt selon le
psychiatre : 31 %
Arena et Marette,
2007 [17]
Étude rétrospective
File active CMP
(EPS Ville-Evrard,
Seine-Saint-Denis)
36 patients en OS
83 % d’hommes
Âges : de 20 à 50 ans
63,9 % vivent seuls
Emploi en milieu
ordinaire : 67 %
Infraction de nature
sexuelle : 33 %
Violences autres que
sexuelles : 39 %
Absence de trouble : 47 %
Trouble psychotique : 11 %
Trouble de la personnalité :
28 %
Addiction : 11 %
Prescription
médicamenteuse : 22 %
Patients venus qu’à une
seule séance : 14 %
Auger et al., 2010
[16]
Étude rétrospective
SPIP
d’Indre-et-Loire
16 sujets AIS en IS suivis
au 1/01/2007 par le SPIP
Expertise transmise au
MC : 37,5 %
Infraction de nature
sexuelle : 100 %
Trouble de la préférence
sexuelle : 43,8 %
Immaturité affective et
relationnelle : 37,5 %
Traits pervers : 25 %
Manque d’empathie : 31,2 %
Carence de verbalisation :
31,2 %
Déni des troubles : 31,2 %
Impulsivité : 6,2 %
Demande inauthentique :
25 %
Difficultés d’élaboration
mentale (12,5 %) et d’abord
de la sexualité (12,5 %)
vier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 29/03/2016 par Centre Hospitalier St Anne - (227984)
M. Orsat et al.
Sources
Sources
Population
Infractions
Caractéristiques psychiatriques
Modalités de PEC, impact
de la mesure et difficultés
dans la PEC
Halleguen
Baratta,
2012 [14]
Étude descriptive
rétrospective
6/16 MC
d’Alsace-et-Lorraine
50 patients en IS
98 % d’hommes
Âge moyen : 40 ans
Infraction de nature sexuelle : 92 %
Viol sur mineur de 15 ans : 37 %
AS sur mineur de 15 ans : 35 %
Détention d’images
pédopornographiques : 11 %
Viol sur majeure : 2 %
Agression sexuelle sur
majeure : 6 %
Exhibition : 9 %
Meurtre, tentative de meurtre : 8 %
Retard mental : 14 %
Schizophrénie paranoïde : 6 %
Trouble de la personnalité :
Dyssociale : 14 %
Borderline : 6 %
Impulsive : 2 %
Anankastique : 4 %
Dépendante : 2 %
Éthylisme chronique : 4 %
Psychothérapie seule : 66 %
Psychothérapie en
association avec
Neuroleptiques : 26 %
Antidépresseurs : 4 %
Traitement freinateur
de la libido : 4 %
Couhet et al.,
2012 [9]
Étude rétrospective
66/124 psychiatres
d’exercice public de
la Gironde
51 majeurs en SPO à
l’exclusion des AIS
OS : 60,8 %
IS : 39,2 %
84,3 % d’hommes
Âge moyen : 39 ans
Expertise psychiatrique
pour 64,7 %
Violences sur personne : 50 %
Absence de trouble : 15,7 %
Trouble psychotique : 3,9 %
Trouble de l’humeur : 13,7 %
Trouble anxieux : 7,6 %
TED : 2 %
Trouble de personnalité : 31,4 %
Addiction : 69 %
Absence d’indication de
soins au 1er entretien :
35,3 %
« Inscription dans les
soins » : 62,8 %
Prise de conscience des
troubles : 27,5 %
Tesson et al.,
2013 [2]
Étude rétrospective
5 MC de
Haute-Normandie
100 premiers dossiers
d’IS entre 2004 et 2009
99 % d’hommes
Âge moyen : 40 ans
Agression sexuelle sur mineur : 60 %
Viol et attouchements sur femmes
adultes : 16 %
Exhibitionnisme : 14 %
Paraphilie : 19 %
Schizophrénie : 7 %
Retard mental : 6 %
Pathologie cérébrale
organique : 2 %
Troubles de la personnalité :
65 %
Addiction : 50 %
53 % « d’évolution
favorable » au cours ou à la
fin de l’IS
Spriet et al.,
2013 [15]
Étude descriptive
rétrospective
3 MC des tribunaux
du ressort de St-Malo
et Rennes
123 expertises de
68 sujets en IS (dont 71 %
dans le cadre d’un SSJ)
112 expertises
favorables à une IS
84 % d’hommes
Âge moyen : 40 ans
Infractions de nature sexuelle : 79 %
(dont 74 % sur mineurs)
Absence de trouble : 27 %
Trouble de l’axe I : 19 %
Trouble de l’axe II : 24 %
Trouble non catégorisable : 26 %
Trouble de l’axe I + II : 4 %
Mésusage d’alcool : 42 %
ATCD d’hospitalisation en
psychiatrie : 19 %
« Découplage » entre
trouble mental et nécessité
de soins : les expertises
concluent à l’opportunité
de soins, même en
l’absence de diagnostic
psychiatrique
vier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 29/03/2016 par Centre Hospitalier St Anne - (227984)
425
AIS : auteur d’infractions sexuelles ; AS : agression sexuelle ; ATCD : antécédent ; CMP : centre médico-psychologique ; EPS : établissement public de santé ; IS : injonction de soins ; OS :
obligation de soins ; MC : médecin coordonnateur ; PEC : prise en charge ; SPIP : service pénitentiaire d’insertion et de probation ; SPO : soins pénalement ordonnés ; SSJ : suivi sociojudiciaire ;
TED : trouble envahissant du développement.
Les soins pénalement ordonnés : analyse d’une pratique complexe
Tableau 1 (Suite)
426
Avant de discuter ces principaux résultats, les limites
méthodologiques de ce travail sont à soulever. Les publications sur les SPO dans la littérature médicale française
sont rares. Les travaux épidémiologiques ne sont pas de
bonne qualité méthodologique et concernent des échantillons restreints, ce qui rend les comparaisons spécieuses.
Les recueils d’activité et les codages ne permettent pas
d’isoler les actes liés aux SPO. L’analyse des caractéristiques
psychiatriques est inhomogène puisque différents référentiels nosographiques sont employés [15].
Injonctions et obligations de soins ont été traitées
conjointement dans un but didactique mais ne doivent pas
être confondues. Il serait plus rigoureux de conduire des
travaux portant sur les OS et sur les IS séparément pour
mieux évaluer ces pratiques dans leur singularité. De même,
il importerait de distinguer les mesures prononcées en préet en post-sentenciel.
Enfin, il n’existe aucun travail qui compare le dispositif
français aux pratiques étrangères.
Comprendre et faire face à l’augmentation des SPO
Les difficultés des politiques pénales à endiguer les problèmes de la surpopulation carcérale et de la récidive
conduiront sans doute, à l’avenir, à un recours accru aux SPO
[12]. Parallèlement, la psychiatrie publique peine à assumer
une mission supplémentaire et atypique dans un contexte
d’activité clinique croissante et de moyens limités [3,8].
Comment, dès lors, répondre avec rigueur à ces demandes
singulières de soins et ne pas réduire la psychiatrie à un outil
d’identification du potentiel criminel ou récidiviste [19] ? En
effet, maladie mentale, soins psychiatriques et risque de
récidive s’intriquent pour justifier l’application du « principe
de précaution » en ce domaine [8] où l’objectif devient la
neutralisation préventive des sujets dangereux.
Insuffisance de la formation en psychiatrie
médicolégale et de l’évaluation de la pratique
professionnelle
En SPO, les sujets à soigner ne présentent souvent pas de
maladie mentale [3] ou des troubles polymorphes, aspécifiques [16] et n’ont pas de demande de soins [1,9]. Il n’existe
aucune recommandation ni aucun consensus professionnel
sur les troubles psychiatriques indiquant de telles mesures
(la possibilité de bénéficier d’une IS demeure de la libre
appréciation de l’expert, par exemple). Par ailleurs, les
troubles de l’axe II sont fréquents ; s’ils sont en partie du
ressort de la psychiatrie, leurs prises en charge demeurent
délicates et non consensuelles [3]. Les équipes de psychiatrie se trouvent en difficulté, ce d’autant que leur formation
médicolégale est insuffisante, en particulier pour les SPO
et la prise en charge des AVS [8,14—16,20,21]. Ainsi, dans
l’étude de Morali et al., seuls 56,7 % des 67 psychiatres interrogés connaissaient la loi du 17 juin 1998 (alors que 67 %
d’entre eux s’occupaient d’AVS) et 76 % ne connaissaient
pas les recommandations de la Haute Autorité de santé
(HAS) sur la prise en charge des AVS [22]. Par ailleurs, la
contrainte peut biaiser la spontanéité de la demande de
soins et le SPO peut devenir une menace favorisant des solutions d’évitement comme les « thérapies vides » [12]. Aussi,
M. Orsat et al.
des connaissances plus approfondies en psychiatrie médicolégale et sur les SPO, sur les pratiques de la justice et
les attentes du législateur sont donc requises [3,9,13,16,22]
pour appliquer les recommandations de la HAS : « connaître
et prendre appui sur le cadre légal d’intervention retentit sur la réalisation et l’impact de la prise en charge (en
SPO) » [20]. L’émergence de structures spécialisées dans de
telles prises en charge, comme il en existe en Belgique, Allemagne, Autriche, Danemark, Espagne, Grande-Bretagne ou
encore au Pays-Bas [23], pourrait optimiser ces pratiques.
La HAS recommande d’évaluer les pratiques courantes,
ce qui n’est pas le cas des SPO. L’annuaire statistique de la
justice devrait permettre d’extraire des chiffres précis sur
les condamnations à des SPO ; le codage des diagnostics et
prises en charge en psychiatrie pourrait identifier les SPO.
Ainsi, l’analyse de données épidémiologiques permettrait
une évaluation des pratiques et la formulation de propositions d’amélioration de celles-ci. Une réflexion réunissant
les acteurs d’un territoire de santé paraît être une stratégie à expérimenter pour travailler sur des problématiques
concrètes et mener des travaux de recherche sur ce thème
[8]. La comparaison aux dispositifs européens et l’analyse
de leur pratique est une autre piste à explorer.
Objectifs de la psychiatrie versus attentes du
législateur
Les SPO ne paraissent pas tant prononcés eu égard aux
troubles du sujet ou à ses potentialités d’évolution qu’à la
nature de l’infraction et aux circonstances dans lesquelles
elle est commise. Cette systématicité du prononcé peut
interpeler le psychiatre, amené à rencontrer un sujet non
pas pour ce qu’il est, mais pour ce qu’il a commis. Or, s’il
faut situer l’acte dans l’histoire du sujet sans l’occulter, on
ne peut limiter le sujet à cet acte.
Si tous les sujets en SPO ne justifient pas de soins psychiatriques, un suivi social paraît toutefois pertinent. Mais
on doit alors distinguer l’indication de soins psychiatriques
et la nécessité d’un « soin social » (en référence au cure et au
care anglais). À cet égard, plusieurs pays comme le Canada,
les Pays-Bas, le Royaume-Uni, la Belgique ou les États-Unis
expérimentent les « cercles de soutien », pan social de la
prise en charge des AVS, distinct de la psychiatrie [24]. Solliciter la psychiatrie à défaut d’un maillage social suffisant est
insatisfaisant et comporte le risque d’apporter des réponses
inadaptées. La loi prévoit que le « justiciable-condamné »
doit consentir aux soins [6] ; mais ce consentement ne doit
pas faire confondre maladie mentale et infraction [3—5]. Et
adresser au psychiatre des sujets au motif qu’ils sont susceptibles de réitérer une infraction n’a pas de sens, ni au
plan clinique, ni au plan éthique. En faisant de la protection
de la société une priorité, les pouvoirs publics relèguent au
second plan la réinsertion et le traitement, ce qui entraîne
une confusion des rôles entre soignants, acteurs sociaux et
magistrats [1,25]. C’est pourtant en établissant les positions
symboliques de chacun des intervenants que la dimension
thérapeutique peut émerger [26].
La place de l’expertise psychiatrique doit être redéfinie pour clarifier l’indication puis la pratique des SPO. Par
exemple, elle ne concerne qu’un tiers des OS [9] — pour lesquelles elle n’est pas obligatoire [27]. Pour en améliorer
Les soins pénalement ordonnés : analyse d’une pratique complexe
les indications, certains proposent de la systématiser [9].
Cependant, l’expérience des IS montre que les soins sont
régulièrement indiqués par l’expert en l’absence de trouble
de l’axe I détecté par l’expertise [15].
Une articulation entre justice, social et santé pour
améliorer les pratiques [8,12,26]
Avec les SPO, le législateur impose un « binôme punir et soigner ». L’amélioration des « possibilités d’adaptation sociale
du sujet condamné afin de prévenir au mieux la récidive »
passe par une combinaison de la peine et du soin [18].
Dans le sillage de Gautron, l’IS est décrite comme une
« injonction partenariale » [4,12,25,28]. Ceci peut s’étendre
à l’OS : il convient de penser et d’inventer l’articulation des
acteurs des SPO [1,9,12,16]. Ainsi, peine et soin peuvent
être complémentaires en s’appuyant sur un modèle intégratif où justice et psychiatrie travaillent en réseau [12],
où « l’antonymie judiciaire et thérapeutique » [12] devient
une « conflictualité constructive » [26]. Toutefois, travailler
ensemble et se rencontrer n’est pas synonyme d’alliance :
Gravier rappelle que « l’indépendance professionnelle des
équipes soignantes est loin d’être un obstacle à la construction de pratiques conjointes respectueuses des missions des
uns et des autres » [26], dans une perspective d’amélioration
de la qualité des pratiques. Par exemple, le MC des IS donne
une cohérence au dispositif en connectant MT et autorité
judiciaire, sans que peine et soin ne soient confondus [2].
Et ce dispositif permet une prise en charge plus adaptée
des condamnés avec une « évolution favorable » (resocialisation ou maintien de l’activité socioprofessionnelle) [2]
ou une « inscription dans les soins » (prise de conscience
des troubles, reconnaissance de l’infraction) [9] pour une
majorité d’entre eux. Il serait justifié de s’intéresser aux différents dispositifs existant en Europe, généralement « mieux
organisés, spécialisés et plus efficaces » [24]. En Belgique
par exemple, un AVS peut être condamné à des soins par
la justice à titre principal ou complémentaire. L’interface
entre santé, justice et pénitentiaire est formalisée par les
« centres d’appui » qui réunissent l’activité des MC, des
centres ressources et tout en assurant des prises en charge
spécialisées. De plus, des équipes pluridisciplinaires spécialisées sont formées au traitement et à la « guidance » des
AVS. Ces services spécialisés dans la guidance et le traitement sont sollicités pour donner un avis motivé, de type
expertal, préalablement au choix d’une modalité de soins
pénalement ordonnés [10].
La question du/des secret(s) se pose puisque c’est un
marqueur fort pour les corporations médicale et judiciaire
et qu’il doit être respecté dans le cadre des SPO [5]. Mais,
il faut distinguer ce qui appartient légalement au secret, de
ce qui est tenu secret. L’opposition systématique et rigide
du secret professionnel stérilise le débat [12], par contre, la
création d’un réseau entre les acteurs et le tissage de liens
solides peut, tout en respectant le cadre légal du secret,
fluidifier des rapports basés sur la confiance mutuelle.
Ainsi, chacun participe à l’accompagnement du sujet
vers le travail : le JAP peut signifier que les soins, bien que
contraints, méritent d’être investis comme une opportunité
d’accéder à une meilleure compréhension de soi, in fine à un
mieux être, à l’instar de toute démarche psychothérapique ;
427
le médecin peut fixer le cadre des soins initiaux pour parfois
dépasser celui-ci. En outre, les équipes de psychiatrie pénitentiaire doivent participer à la réflexion et aux dispositifs à
inventer. Il en est de même pour les services pénitentiaires
d’insertion et de probation (SPIP). Et, sans se substituer les
uns aux autres, il est possible de garder son identité professionnelle en appréhendant des aspects frontières des autres
disciplines [1].
Conclusion
Les mesures de SPO concernent des populations mal définies
et hétérogènes au plan psychiatrique, et ont pour objectif, via les soins, de prévenir la récidive. Les équipes de
psychiatrie sont donc en difficulté pour appréhender cette
mission pour laquelle elles sont de plus en plus sollicitées.
Une meilleure évaluation de cette pratique est un prérequis
indispensable à son amélioration et à la concrétisation d’une
articulation entre acteurs des champs judiciaire, médical et
social.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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