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Éditorial
des Journées Françaises de Radiologie
le
jfr.radiologie.fr
Lundi 24 octobre
La recherche en imagerie : notre avenir à tous.
Les rayons X ont de l’avenir
F Boudghene • Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris.
Jacques Niney
Président de la FNMR
L’année du patient
Si cet événement marque symboliquement
la volonté du patient d’être un acteur éclairé
de sa prise en charge médicale, les médecins
radiologues n’ont pas a endu 2011 pour
prendre conscience de cet état de fait.
Nous nous sommes inscrits dans ce e prise
en charge en me ant en avant notre rôle de
médecins interlocuteurs de nos confrères et de
nos patients.
Nous savons que les actes d’imagerie ne
trouvent leur e cience que grâce à la connais-
sance des dossiers médicaux et l’interrogatoire
des patients. Ce e relation humaine est indis-
pensable a n de mieux appréhender leur
personnalité. Ce dernier point s’inscrit tout
naturellement dans notre pratique par le fait
que nous sommes souvent amenés à faire l’an-
nonce d’un diagnostic, l’écoute et le dialogue
perme ant ainsi de dédramatiser l’exécution
même de l’acte technique et l’angoisse du
résultat.
En dehors du cadre médical, la profession ne
peut se désintéresser de l’aspect économique
induit par notre exercice. Dans un contexte
économique général préoccupant, les consé-
quences pour nos patients sont à prendre en
compte.
Une ré exion sur le reste à charge s’impose
a n de proposer des solutions qui perme ent
à tous un accès égalitaire aux soins. Nous ne
pouvons accepter un retard ou un renonce-
ment à l’accès aux soins sous des prétextes
économiques.
Contrairement à certaines idées reçues, les rayons X sont loin d’être devenus une technique vieillissante. Bien au
contraire, loin d’être obsolètes, ils sont en plein renouveau :
c’est très vrai dans plusieurs domaines d’application et notam-
ment en oncologie, et ce pour un certain nombre de bonnes
raisons.
En premier lieu, sur le plan diagnostique, qu’il s’agisse de
l’imagerie conventionnelle ou du scanner, les développements
technologiques récents ouvrent en effet des perspectives d’ex-
ploration tout à fait prometteuses pour la radiologie à rayons
X en oncologie.
En radiologie conventionnelle l’arrivée des capteurs plans
facilite grandement l’acquisition, la lecture et le stockage
des images, notamment pour la pathologie pulmonaire et
ostéo-articulaire, mais également en sénologie. D’ailleurs la
mammographie numérique est en pleine expansion, d’autant
que grâce à l’imagerie numérique, de nouvelles techniques
sont désormais possibles telles que la tomosynthèse et l’angio-
mammographie. Ces nouveaux équipements de sénologie vont
être très utiles pour la détection tumorale à un stade précoce.
En tout cas il va falloir préciser la place que ces nouvelles
techniques vont pouvoir occuper dans la prise en charge de
ces cancers. Il va falloir notamment positionner l’imagerie
par rayons X par rapport aux autres modalités d’imagerie, en
sachant qu’elle pourra probablement aider à présélectionner
les patientes, pour mieux les orienter vers l’échographie et/ou
l’IRM.
En scanner aussi de nouveaux développements techniques
vont renforcer la place et la performance de cette imagerie par
rayons X : il s’agit bien entendu de la détection des tumeurs,
Suite page 2
Sommaire
Les rayons X ont de l’avenir 1
Projet Professionnel Commun 3
Le patient au centre de l’imagerie 4
Cancérologie des VADS : le couple radiologue -
médecin nucléaire 5
Imagerie des épilepsies : l’enfant, l’adulte, quelles
différences ? 6
La réingénierie de la formation de manipulateur
d’électroradiologie médicale : où en est-on ? 7
Radiologie interventionnelle – Radiofréquence 8
Faut-il doser la créatinine avant une IRM avec
injection de chélate de gadolinium ? 9
Reportages 9
Fig. 1
Félicitations à nos médaillés
d'honneur 2011
Yves
Grumbach
Amiens
Gabriel
Kalifa
Paris
Jean-Michel
Tubiana
Paris
Record de fréquentation
jamais atteint depuis 2003
7500 participants
le samedi 22 octobre !
Fig.1- Imagerie de perfusion d’une tumeur hépatique (image Toshiba).

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Aujourd'hui
Imagerie oncolo-
gique : les rayons X
ont de l'avenir
10h30 - Amphithéâtre
Bordeaux
2
Le Quotidien des JFR • Lundi 24 octobre 2011
mais aussi du suivi
et de l’évalua-
tion de la réponse
thérapeutique.
L’augmentation
constante du
nombre de canaux
disponibles sur
ces machines va
permettre d’ex-
plorer sur des
temps d’acqui-
sition de plus en
plus courts des
volumes tissulaires
de plus en plus
grands. Ainsi, que
ce soit en mode
« navette » ou incrémental, selon le nombre de
canaux embarqués, il va être possible de réaliser
de nouveaux modes d’imagerie. Par exemple il
sera possible de réaliser en scanner une angiogra-
phie rotationnelle dynamique et d’obtenir ainsi un
véritable mode angio-4D, tout aussi bien qu’une
imagerie de perfusion tumorale. Cette méthode
d’analyse de la perfusion est sûrement promise
à un grand avenir en oncologie (Fig. 1). Ce sera
certainement une méthode très utile pour mieux
évaluer ces patients, et ensuite mieux suivre leur
réponse aux thérapeutiques antitumorales, qu’elles
soient classiques ou ciblées (sur la composante
angiogénique des tumeurs). Ces modes d’ana-
lyse seront au mieux complétés par les logiciels
de quantification tumorale qui commencent à
être disponibles (« pack oncologie ») : ces logi-
ciels, en facilitant la comparaison des examens
successifs, permettent de réaliser un véritable
suivi longitudinal du volume tumoral mesuré de
façon semi automatique, tout comme d’identi-
fier l’apparition de nouvelles lésions. Il est déjà
possible d’intégrer divers paramètres de mesure
tels que le diamètre, le volume, la densité… et
de calculer de façon plus aisée les critères tels
que RECIST ou Cheson, pour les transmettre
aux médecins en charge de ces patients atteints
de cancer, afin qu’ils adaptent leurs traitements.
Mais aussi, les nouveaux modes de reconstruction
itérative disponibles vont permettre de réduire de
façon significative les doses émises aux patients,
en travaillant sur les paramètres d’acquisition des
machines. Des progrès notables ont été accomplis
ces toutes dernières années en termes de radiopro-
tection, alors même que le scanner semble devenir
un véritable enjeu de santé publique.
C’est d’autant plus intéressant, et il faut le souli-
gner, que l’imagerie par rayons X pourra dès lors
être utilisée plus facilement à grande échelle et avec
un risque d’exposition moindre, pour la détection
des tumeurs à un stade précoce dans une popu-
lation choisie. D’ailleurs la mise au point, parmi
les logiciels de traitement d’image, de systèmes
d’aide au diagnostic pour la détection de nodules
pulmonaires ou de polypes du colon, peut tout à
fait aboutir à l’ouverture de nouveaux champs de
pratiques.
Dans le domaine du scanner un autre champ d’ex-
ploration pour l’imagerie en coupes est en train
d’apparaître, avec la possibilité de réaliser une
véritable imagerie spectrale. Diverses solutions
techniques sont envisagées par les constructeurs
pour accéder à cette imagerie spectrale : détecteurs
à switch rapide, double couronne de détecteurs,
bitube… Quoi qu’il en soit l’objectif est le même,
puisqu’il s’agit d’essayer, à l’aide de cette moda-
lité, d’améliorer la discrimination des différentes
composantes tissulaires, ce qui peut être particu-
lièrement utile en pathologie tumorale.
Pour ce qui est des gestes guidés, en particulier
des biopsies dirigées, les scanners à large tunnel
et leurs « modules interventionnels » avec guidage
3D temps réel (Fig. 2) vont permettre de réaliser
ces procédures dans de bien meilleures conditions
d’accessibilité ou de précision des gestes, et donc
de sécurité pour les patients.
En second lieu, sur le plan thérapeutique, les
nouveaux équipements de radiologie vasculaire
et interventionnelle vont également transformer
ces activités, en impactant non seulement sur les
modes de travail, mais en permettant aussi proba-
blement d’envisager des modalités thérapeutiques
innovantes. Grâce aux équipements hybrides mis
au point par les constructeurs, de nouvelles théra-
peutiques mini-invasives et autres gestes guidés
par l’image vont pouvoir être développés par les
radiologues spécialisés en oncologie interven-
tionnelle. Les capteurs plans de grande taille (40
cm) avec acquisition rotationnelle, dont certaines
sont robotisées, vont permettre de combiner sur
la même table les possibilités de suivi vasculaire
avec celles de visualisation « CT-like » des paren-
chymes. Ainsi, les gestes pourront concerner à la
fois les axes vasculaires ou canalaires et les tissus
ou parenchymes. Ce qui signifie probablement
qu’on devrait assister à un recentrage des activités
de ponctions et drainages ainsi que des gestes
d’ablation tumorale sur ces tables, mais aussi au
développement rendu désormais possible de gestes
combinés, y compris de contrôle de la douleur. Les
logiciels de fusion vont permettre d’importer les
images de scanner ou IRM acquis précédemment,
pour les fusionner avec les données « CT-like », ce
qui facilitera grandement la réalisation de gestes
complexes.
Il apparaît donc que les progrès réalisés ces
dernières années dans les équipements à rayons
X vont avoir un retentissement majeur dans le
domaine de l’imagerie oncologique, qu’elle soit
diagnostique ou thérapeutique. En particulier,
un suivi plus précis et plus adapté des patients
atteints de cancer pourra être mis en œuvre, et de
nouveaux gestes thérapeutiques vont pouvoir être
réalisés dans de meilleures conditions.
C’est donc l’ensemble de l’imagerie oncologique
qui va bénéficier des progrès réalisés dans le
domaine des rayons X. Le domaine très sensible
du dépistage et de la détection des petits cancers,
à un stade plus facilement curable, et avec mini-
misation de l’exposition radiologique, est un des
enjeux majeurs de santé publique pour lesquels les
rayons X semblent avoir un avenir prometteur.■
Suite de la page 1
d’ l l d
u
o
s
e
u
ures condition
u
Dès 1910 les injections rétrogrades de divers produits de contraste
(collargol* pour la pyélographie et baryum dilué dans de l’huile pour la
vessie) permettent de visualiser les cavités. La tolérance du collargol*
est très vite mise en cause car des accidents graves sont rapportés en
1914. Le contraste gazeux (air, CO2 ou O2) est utilisé à partir de 1921
pour silhouetter les contours des reins en décollant les éléments ana-
tomiques du rétropéritoine (Fig 1). Il s’agit d’un examen douloureux
et invasif. L’UIV apparait au début des années 30, mais les quantités
de contraste iodé injectées sont faibles ce qui impose des compres-
sions abdominales très désagréables (Fig2).
Certains proposent la combinaison des 2
techniques : UIV associée au rétropneumo-
péritoine (Fig 3). L’UIV va s’imposer comme
l’examen de référence dans l’exploration des
reins et de la vessie pendant plus de 50 ans.
En 1980 l’échographie permet enfi n de voir
le parenchyme rénal en routine, de façon
indolore (Fig 4). Quelques années après, la
TDM permet de montrer les différents com-
posants de l’appareil urinaire: vaisseaux, pa-
renchyme et cavités (Fig 5). La combinaison
échographie-TDM a progres-
sivement éteint la pratique de l’UIV.
Evolution des techniques : qualité-confort-performance
Exploration des reins
p
p
Fig 1 : rétro-pneumopéritoine en 1921
Cliché Journal de Radiologie
Fig 2 : Urographie intra-veineuse en 1947
Cliché Colliez in Journal de Radiologie
Fig 5 : TDM rénale en reconstruction frontale en
2011
Cliché Ph Petit
Fig 4 : échographie rénale droite en 2011
Cliché Ph Petit
Fig 3 : association d’une UIV
et d’un rétro-pneumopéritoine
en 1952
Cliché in Journal de Radiologie
P Devred • Radiologie Pédiatrique, CHU de la Timone, Marseille
Fig. 2 - Guidage 3D temps réel d’une
cible thoracique sous scanner (image
Siemens).

3
Le Quotidien des JFR • Lundi 24 octobre 2011
J Niney1, A Rahmouni2 • 1. Président de la FNMR. 2. Imagerie médicale, Hôpital Henri Mondor, Créteil.
Projet Professionnel Commun
Un projet médical pour mettre en
œuvre les expérimentations de pla-
teaux d’imagerie médicale mutuali-
sés
Dans chaque région et chaque territoire, les
organisations médicales, dont l’imagerie, sont le
résultat de nombreux paramètres : géographiques,
administratifs, médicaux, financiers ; nombre et
spécialisation des établissements, autorisations
d’équipements lourds, attractivité, existence d’un
CHU, etc. Chaque région présente donc des orga-
nisations issues d’une histoire souvent complexe
et logique, quoique parfois anecdotique !
Les progrès de l’imagerie sont très rapides ; les
exigences de la population, de nos correspondants
et collègues cliniciens augmentent ; le désir de
spécialisation des radiologues au sein d’équipes
pluri-spécialisées est une réalité. Il est donc
nécessaire de trouver des organisations souples et
adaptables pour assurer à la population l’accès aux
innovations de l’imagerie. D’autant que chacun
d’entre nous vit :
• les contraintes démographiques : difficulté de
trouver un collaborateur ;
• les contraintes financières : baisse de la tarifi-
cation dans le libéral et T2A dans les établis-
sements dont la valorisation des actes d’image-
rie (sous-estimés) des patients hospitalisés est
incluse dans le GHS, sans retour financier vers
le pôle d’imagerie ;
• les contraintes d’investissement et les nou-
veaux actes parfois non ou mal tarifés ;
• les contraintes administratives bien connues
dans les établissements de santé et dont le sys-
tème d’autorisation d’équipements dit « lourds
» est emblématique.
Le dernier point fait ainsi l’objet par l’article 33
d’un assouplissement permettant d’expérimenter
des plateaux d’imagerie territoriaux. On peut
espérer que ce régime expérimental, en levant une
partie des contraintes administratives, permettra
alors d’assouplir certaines contraintes financières
et d’investissement. Le statut juridique de ces
plateaux d’imagerie n’est pas particulier mais les
possibilités, bien que complexes, sont nombreuses :
GIE, GCS etc. Les aspects dérogatoires de ce
texte concernent surtout les modes de rémunéra-
tion des médecins et, espérons-le, une souplesse
des autorisations d’équipement.
Comment mettre en œuvre ces nouvelles organi-
sations ? Le niveau sera régional et territorial. Un
état des lieux des améliorations à faire et à anticiper
semble la première démarche d’un projet médical ;
un état des lieux des compétences humaines est
tout aussi essentiel : sur-spécialisations, disponi-
bilités, volontés, etc. Un projet médical comme
un projet de recherche s’écrit pas à pas sur des
idées issues du terrain, et sur des raisonnements
rigoureux ; il s’agit d’un projet collectif appelé à
convaincre les sceptiques en n’écartant personne ;
un grand nombre de recommandations SFR/G4
sont une aide appréciable (téléradiologie, radio-
logie interventionnelle, urgences, etc.). Basés sur
les bonnes pratiques, les guides du bon usage, le
service médical rendu et l’exercice en secteur 1,
les projets territoriaux pourront être partagés
et soutenus par les G4 régionaux avant d’être
proposés aux ARS ; déterminer la structure juri-
dique devrait être le dernier maillon de cette
construction pour qu’elle soit adaptée aux objectifs
et aux professionnels qui y participent.
Rares sont les radiologues qui n’ont pas, au cours
de leur carrière, dû s’adapter aux nombreuses
évolutions et innovations de notre discipline. Nul
doute que les radiologues peuvent relever le défi
d’organiser et coordonner avec tous les profession-
nels ces futurs plateaux d’imagerie : ils répondront
ainsi aux besoins des patients et sauront aussi les
anticiper.
Article 33
Après l’article L. 6122-14-1 du Code de la santé
publique, il est rétabli un article L. 6122-15 ainsi
rédigé :
« Art. L. 6122-15. − Par dérogation aux dispo-
sitions de l’article L. 6122-1, dans un délai de
deux ans à compter de la promulgation de la loi
n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines
dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet
2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires, l’agence régio-
nale de santé peut autoriser à titre expérimental la
création de plateaux d’imagerie médicale mutua-
lisés, impliquant au moins un établissement de
santé, comportant plusieurs équipements maté-
riels lourds d’imagerie diagnostique différents.
« L’expérimentation a pour objet d’organiser
la collaboration entre les professionnels et de
favoriser la substitution et la complémentarité
entre les techniques d’imagerie médicale. Elle a
également pour objectif d’améliorer la pertinence
des examens d’imagerie.
« Les titulaires des autorisations contribuent à la
permanence des soins en imagerie en établisse-
ment de santé.
« Les autorisations de plateaux d’imagerie médi-
cale mutualisés accordées à titre expérimental
par le directeur général de l’agence régionale de
santé doivent être compatibles avec les orienta-
tions du schéma régional d’organisation des soins
prévu aux articles L. 1434-7 et L. 1434-9 en ce
qui concerne les implantations des équipements
matériels lourds, la complémentarité de l’offre de
soins et les coopérations.
« L’autorisation est accordée pour une durée de
trois ans, après avis de la conférence régionale
de la santé et de l’autonomie, au vu des résultats
d’un appel à projets lancé par l’agence régionale
de santé.
« Les titulaires des autorisations remettent à
l’agence régionale de santé un rapport d’étape
annuel et un rapport final qui comportent une
évaluation médicale et économique.
« Au terme de la durée de trois ans, l’autorisation
délivrée dans le cadre de l’expérimentation peut
être retirée ou prorogée pour la poursuite de l’ex-
périmentation pendant deux ans au plus. À cette
issue, les équipements matériels lourds sont alors
pleinement régis par les articles L. 6122-1 à L.
6122-13.
« L’autorisation peut être suspendue ou retirée
dans les conditions prévues au même article L.
6122-13.
« La décision d’autorisation prévue au présent
article vaut autorisation pour les équipements
matériels lourds inclus dans les plateaux tech-
niques qui n’ont pas fait l’objet d’une autorisation
préalable en vertu de l’article L. 6122-1. Il leur est
fait application de l’article L. 162-1-7 du code de
la sécurité sociale.
« Les conditions de rémunération des praticiens
exerçant dans le cadre de ces plateformes d’ima-
gerie mutualisées peuvent déroger aux règles
statutaires et conventionnelles.
« Les conditions de mise en œuvre du présent
article sont précisées par voie réglementaire. » ■
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F
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Lauréats du Prix Jeune Chercheur 2011
Auditions publiques des candidats au Carrefour de la Recherche.
Le Jury du Comité Recherche CERF-SFR a siégé le
samedi 21 octobre, au Carrefour de La Recherche,
pour la première fois aux JFR en public.
Les 18 candidats au Prix Communication Jeune
Chercheur ont exposé leurs travaux de recherche,
effectués dans le cadre d’une année de Master ou
de Thèse de Sciences et acceptés comme commu-
nication scientifique aux JFR 2011.
La SFR et le CERF, en lien avec les industriels, ont
ainsi permis à chacun des 10 lauréats de recevoir
ce prix d'un montant de 1000 euros :
Marianne ALISON, Anne BERTRAND, Fabrice BING, Paul BORDE, Jérôme CAUDRON, Benjamin DALLAUDIERE,
Myriam EDJLALI-GOUJON, Anne-Lise HACHULLA, Pierre-Eloi LAURENT, Hélène RAOULT.
Les prix seront remis officiellement aux lauréats aujourd'hui de 13h30 à 14h au Salon d'honneur.
Bourse SFR - APERR
Cette bourse permet de suivre un enseignement de 4 semaines consacré à des corrélations radio-morpholo-
gique donné par l’AIRP (American Institute for Radiologic Pathology).
Les lauréats sont :
• Ariane RAYMOND - Vandoeuvre-lès-Nancy
• Caroline ROUSSEAU - Paris
• Philippe SOUTEYRAND - Marseille
Rendez-vous sur sfr.radiologie.fr
pour connaître les conditions
de candidature et découvrir
les témoignages des boursiers.

4
Le Quotidien des JFR • Lundi 24 octobre 2011
Le Quotidien des JFR • Lundi 24 octobre 2011
L. Ollivier, J. Leclère, S. Neuenschwander • Département d’Imagerie, Institut Curie, Paris
Le patient au centre de l’imagerie
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La gamme LOGIQ s’agrandit
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© 2011 General Electric Company – Tous droits réservés. GE Healthcare, une division de General Electric Company.
Pour en savoir + sur le même thème
Aujourd'hui
Le patient au centre
de l'imagerie
16h00 - Salle 241
Depuis quatre ans, la SFR a confié à notre groupe, le « Groupe Info Patient », la tâche
d’informer les patients sur les procédures, les
risques, les indications des examens, mais aussi
sur leurs droits, en particulier dans les services
d’imagerie. La mission de ce groupe s’intègre
également dans la démarche d’amélioration de
la prise en charge globale des patients dans les
services d’imagerie médicale. Pour cela nous avons
donné chaque année la parole aux professionnels
(radiologues, manipulateurs) qui travaillent dans
ce but et qui se posent régulièrement des ques-
tions sur l’éthique, la communication avec les
patients, la bientraitance, le handicap, tous sujets
qui avaient souvent été considérés comme ne
faisant pas ou peu partie de notre activité, activité
qui semblait essentiellement centrée sur l’image
et le service rendu aux prescripteurs. Nous avons
aussi donné la parole aux patients en réalisant et
publiant les résultats de plusieurs enquêtes faites
auprès de patients ou du public, concernant leurs
attentes, leurs préférences, leurs craintes lors de
leurs passages dans les services d’imagerie. Des
comités de patients, des patients eux-mêmes ont
pu témoigner lors de ces sessions aux JFR, dans
des publications, dans la presse médicale ou grand
public, dans les différents médias. Une fiche infor-
mative pour le public, concernant les rayonnements
ionisants, a été créée (Groupe Radioprotection
et Groupe Info Patients) et mise sur le site de
la SFR, et partagée au cours de séance de travail
avec l’IRSN (Institut de Radioprotection et de
Sûreté Nucléaire) ; une autre, également mise sur
le site de la SFR, a été créée en association avec le
Groupe Agents de Contraste. Plusieurs réunions
dans l’année passée ont permis à des membres
actifs du groupe de revoir plusieurs fiches sur
les examens radiologiques, émanant de services
qui avaient mis au point le contenu technique, et
dont nous avons tempéré le « jargon médical », à
la lumière de l’information donnée au patient et
par le patient.
D’autres membres de l’équipe ont travaillé sur
une plaquette didactique intitulée « les phrases
qui tuent », rassemblant quelques phrases parfois
anodines, parfois terribles, réellement enten-
dues et rapportées par les patients, et qui ont été
pour eux un profond traumatisme. Ces phrases,
ces mots, nous les avons peut-être nous-mêmes
prononcées un jour. Nous les avons colligées dans
un but uniquement pédagogique à l’usage de nos
collègues, pour qu’ils prennent conscience qu’au-
delà du choc des images que nous réalisons, les
mots que nous prononçons ont un poids consi-
dérable, qu’ils ne sont pas simples à comprendre
et à assimiler dans un immédiat chargé d’an-
goisse. Notre but était également de participer
à la formation des étudiants, en particulier du
DES. Enfin, en juin dernier, nous avons réalisé le
premier atelier sur la relation radiologue/patient,
en mettant en situation, avec l’aide d’un interve-
nant radiologue et d’une psychanalyste spécialisée
dans les rapports soignants/soignés, les difficultés
que nous rencontrons au quotidien.
Pour l’année 2011, année du patient, notre groupe
a souhaité qu’au cours de notre session annuelle des
JFR, une place importante soit faite à l’annonce du
diagnostic. Tous les examens sont source de stress,
soit à cause de l’acte lui-même, soit surtout par
peur du résultat, verdict immédiat dont dépend
la suite du traitement et parfois même la vie du
malade. De nombreux patients nous font part de
l’épreuve que représentent pour eux les bilans de
contrôle ; les manifestations de leur soulagement
en fin d’examen, quand ils apprennent que tout
est normal, en disent long sur l’angoisse qu’ils ont
subie.
C’est, nous le savons, souvent le radiologue
qui découvre des anomalies et doit trouver les
premiers mots. La tâche est d’autant plus diffi-
cile que nous n’avons reçu, pour la plupart, aucune
formation spécifique pour la gestion des situa-
tions difficiles telles que l’annonce de mauvaises
nouvelles. Après un examen d’imagerie, beaucoup
de patients ne demandent rien alors que d’autres
exigent de voir le médecin et sont prêts à attendre
que l’examen soit interprété. Toutes nos enquêtes
confirment objectivement la connaissance que
nous présentions de ce qui préoccupe, voire terrifie
nos patients : le résultat des examens est la source
la plus importante de leurs angoisses.
Quelles que soient les conditions matérielles, les
patients doivent être reçus dans un cadre adéquat,
dans l’idéal une salle dédiée de « consultation » et
d’écoute. L’attitude du praticien consiste en une
acceptation du dialogue, laissant le libre choix
au patient de s’exprimer et de poser des ques-
tions, en le regardant franchement et en l’écoutant
sans jamais trop en dire, sans aller au-delà de sa
demande. Certains patients, malgré des traite-
ments signifiants, connaissent mal leur maladie ou
ne veulent pas la connaître ; ils lancent parfois des
mots comme « cancer », « métastases », cherchant
à vérifier l’existence de possibles contradictions

Aujourd'hui
Cancérologie des
VADS :
le couple
radiologue -
médecin nucléaire
10h30 - Salle 242
Aujourd'hui
Radiologie
interventionnelle et
radioprotection :
connaître et gérer
le risque
10h30 - Salle 351
Le Quotidien des JFR • Lundi 24 octobre 2011
5
F Bidault • Service de Radiodiagnostic, Institut Gustave-Roussy, Villejuif
Cancérologie des VADS :
le couple radiologue - médecin nucléaire
Pour en savoir + sur le même thème
La séance thématique « Cancérologie des VADS : le couple radiologue - médecin
nucléaire. Nouveautés et quotidien » est modérée
par Frédérique Dubrulle et Guy Moulin. Les
premiers orateurs Philippe Halimi, Arthur
Varoquaux, François Bidault, Gérald Bonardel et
leurs collègues mettent l’accent sur l’état d’esprit
de la prise en charge des cancers ORL, la réali-
sation pratique des examens, l’interprétation
des images pièges et l’ouverture vers la méde-
cine nucléaire. Ils couvrent la prise en charge du
bilan initial à la surveillance post-thérapeutique
et indiquent l’intérêt des examens de radiologie et
de médecine nucléaire. Une telle séance permet de
faire partager la culture d’une réunion de concer-
tation multidisciplinaire de cancérologie et de voir
ou revoir les finesses d’interprétation de l’ima-
gerie radiologique ORL. L’exposé conjoint avec
les techniques de médecine nucléaire répond à
trois états de fait. Le premier est que le radiologue
est bien souvent l’interlocuteur en imagerie de ses
collègues chirurgiens et oncologues, il est force
de proposition et interrogé sur la pertinence des
examens de médecine nucléaire. Le second est que
la TEP-FDG a été évaluée et est l’objet de recom-
mandations (principalement pour le bilan initial
ganglionnaire et métastatique, la recherche de
primitif, l’évaluation thérapeutique, la recherche
de récidive) ; que ces recommandations sont à
commenter en fonction de la localisation et de
l’importance de la maladie initiale et qu’elles ne
sont pas retranscrites de façon universelle dans les
référentiels de prise en charge des cancers ORL.
Le troisième état de fait est que les examens de
médecine nucléaire et leur utilisation évoluent.
Comme la radiologie diagnostique, la radio-
thérapie peut faire appel aux informations de la
TEP-FDG. De nouveaux traceurs ont l’AMM
ou sont en cours de validation. La TEP actuelle
est bien sûr une imagerie hybride TEP et scanner
mais elle se fait également TEP-IRM, justifiant
pleinement les discussions de compétences d’in-
terprétation, de maquettes des DES et de partage
interdisciplinaire. La discussion générale de fin
de séance est facilitée par la réalisation préalable
d’une synthèse des interventions. ■
Fig. 1 - Illustration de la bonne valeur prédictive négative
de reliquat tumoral de l’examen TEP-FDG. Patiente de 60
ans traitée par radio-chimiothérapie pour un carcinome
épidermoïde T2N3M0 de la margelle laryngée antérieure
(épiglo e sus hyoïdienne). Scanner initial (a) : tumeur
( èche) et adénopathie (*). Scanner de référence post-thé-
rapeutique (b) : masse ganglionnaire résiduelle (*). Est-ce
un reliquat tumoral ?
Fig. 2 - TEP-FDG réalisée le lendemain du scanner de réfé-
rence post-thérapeutique : image de fusion TEP-TDM (a),
image TEP seule (b). Fixation à la périphérie de la masse
interprétée comme très faible (SUV max = 3). Conclusion
de l’examen : masse déclarée non signi cativement  xante,
absence de site tumoral métaboliquement détectable. Un
curage ganglionnaire emportant la masse est réalisé. Anato-
mopathologie : métastase ganglionnaire totalement nécro-
sée, témoignant d’une réponse complète au traitement par
radio-chimiothérapie.
Radiologie interventionnelle et radioprotection :
connaître et gérer le risque
V Vidal • Hôpital de la Timone, Marseille.
Les doses délivrées en radiologie interven- tionnelle au cours de procédures longues et
techniquement difficiles sont justifiées compte tenu
du bénéfice thérapeutique attendu. Cependant, ces
doses cumulées ou non sont potentiellement géné-
ratrices de risques qui doivent être bien connus du
médecin opérateur comme du patient. Il faut donc
informer, prévenir, surveiller et gérer le risque.
Pour l’opérateur : Les bonnes pratiques impliquent
que des protocoles soient établis pour les procé-
dures de radiologie interventionnelle et cela doit
également concerner l’optimisation des doses déli-
vrées. La plupart des établissements ont entrepris
pour leur parc de machines des manœuvres d’opti-
misation. Il s’agit, en collaboration avec les agents
d’application, de régler systématiquement et
automatiquement les salles de radiologie interven-
tionnelle en basse dose. La dégradation de l’image
qui s’ensuit n’altère pas en général l’image infor-
mative et permet des réductions de doses délivrées
supérieures à 50 %. Ces démarches d’optimisation
sont donc extrêmement efficaces pour prévenir le
risque et elles s’intègrent très bien dans le cadre
des évaluations des pratiques professionnelles.
Elles sont par ailleurs l’occasion de renforcer la
collaboration avec les radiophysiciens (PSRPM)
de l’établissement.
Les opérateurs ont également l’habitude d’uti-
liser les équipements de protection individuelle
courants (tablier et cache-thyroïde) qui sont très
efficaces. En revanche, les lunettes et les suspen-
sions plafonnières sont parfois sous-utilisées.
Des études de poste démontrent que l’utilisa-
tion de la suspension plafonnière réduit de plus
de 70 % le rayonnement diffusé à l’opérateur.
Enfin, la dosimétrie opérationnelle est également
un outil extrêmement efficace car elle renseigne
le personnel en temps réel et marque les esprits
notamment quand le dosimètre « sonne » pendant
une procédure. Le risque « impalpable » devient
concret.
Pour le patient : Avant la procédure, au cours de
la consultation, le risque doit être mentionné au
patient, bien que l’évaluation de la dose qui sera
délivrée soit difficile car elle dépendra essentiel-
lement de la durée de cette procédure et donc de
sa complexité. L’opérateur vérifiera également les
antécédents du patient à la recherche d’expositions
répétées qui pourraient modifier éventuellement
les incidences de l’intervention. Au cours de la
procédure, l’ensemble des démarches d’optimisa-
tion classiques devront être mises en œuvre. Après
la procédure, la dosimétrie doit être inscrite dans
le compte-rendu médical. Si cette manœuvre est
en général bien réalisée, elle n’entraîne en revanche
pas toujours une surveillance adaptée. En effet, des
seuils d’alerte doivent être mis en place, afin qu’un
patient ayant reçu une dose limite ou élevée (supé-
rieure à 3 Gy) puisse être revu systématiquement
en consultation à deux semaines pour identi-
fier notamment les effets cutanés. Le système de
transfert automatique des doses par le RIS sur
les comptes-rendus est donc un progrès mais il
doit être associé avec un système automatisé de
surveillance et de prise de rendez-vous en cas de
dose anormale. Par ailleurs, quand les doses limites
sont atteintes ou dépassées, l’exigence minimale
veut que l’opérateur renseigne un schéma du corps
avec les doses estimées en signalant le point d’en-
trée du faisceau à chaque étape de l’intervention.
Connaître le risque et le prendre en compte sans
le sous-estimer ni le surestimer est indispensable
pour tout radiologue interventionnel. Aujourd’hui,
la négligence de ce risque est considérée comme
une faute médicale. L’information, la prévention
et la surveillance sont les garants d’une maîtrise
rationnelle d’un risque qui apparaît parfois pour
certains « irrationnel ». ■
entre les discours des différents médecins ou, plus
simplement, utilisent ces mots pour exprimer leur
souffrance. S’ils sentent que le médecin est dispo-
nible et à l’écoute, ils profitent de cette occasion
pour parler, poser des questions qu’ils n’ont jamais
posées, parfois s’épancher. C’est souvent à ce
moment là qu’ils évoquent le traumatisme qu’ils
ont pu subir à cause d’une remise d’information
trop brutale lors d’un examen précédent.
Le versant juridique de l’annonce d’un diagnostic
est capital. C’est sur ce point essentiel qu’insistent
les nombreux articles de notre confrère Leonard
Berlin, étayés par des enquêtes menées auprès des
patients dont il est frappant de constater la parti-
cipation et le besoin qu’ils ont de s’exprimer et de
répondre aux questionnaires qui les concernent.
Le problème de l’annonce se pose de façon
encore plus aiguë dans le cadre de l’urgence, avec
parfois des questions posées de façon angoissée
et abrupte par les patients ou la famille. Dans un
temps limité nous devons résoudre le problème
diagnostique, conserver le souci et la volonté de
bien faire, informer rapidement et de la façon la
moins traumatisante possible et communiquer
avec les médecins responsables. La tâche n’est pas
facile et le risque d’erreurs ou de mots mal compris
très important.
Nous devons nous interroger sur les problèmes
spécifiques, juridiques entre autres, que posent
la télé-radiologie et la télé-expertise par rapport
à l’annonce des résultats et la remise des
comptes-rendus.
Tous ces sujets seront abordés et commentés dans
notre session intitulée « Le patient au centre de
l’imagerie ». Il s’agit de la place du sujet-patient,
celui auquel nous devons des comptes, avant le
médecin prescripteur, comme le dit L. Berlin :
« Twelve to 15 years ago, the radiologist’s responsi-
bility in terms of communication ended when the
dictation was done, but now, radiologists have just
as much responsibility for patient outcomes as
referring physicians do ». Ou encore: « it is the
patient to whom radiologists owe a duty to serve »
(1). Et pour bien faire et abonder nos « bonnes
pratiques », nous terminerons par la présentation
d’une charte écrite aussi importante, à nos yeux,
que celle du patient hospitalisé : la charte du
patient en imagerie médicale. ■
Références
Berlin L. Communicating results of all outpatient radiologic
examinations directly to patients: the time has come. AJR 2009
Mar; 192(3):571-3.
Fig. 1
Fig. 2