MD Circulation Hépatique 2012A

F ACULTÉ
de
MÉDECINE
La Circulation Hépatique
Vasculaires
Dysfonctions des Interfaces
EA 2992
•
Michel Dauzat
•
Benoît Gallix
•
Patrice Taourel
•
Michel Lafortune
Beaune – Samedi 16 Juin 2012
F ACULTÉ
de
MÉDECINE
La Circulation Hépatique
-AVasculaires
Dysfonctions des Interfaces
EA 2992
•
Michel Dauzat
•
Benoît Gallix
•
Patrice Taourel
•
Michel Lafortune
Beaune – Samedi 16 Juin 2012
Vaisseaux du Foie
Veine Cave Inférieure
Veine Hépatique Droite
Veine Hépatique Gauche
Veine Porte
Gauche
Artère Hépatique
propre
Veine Hépatique Médiane
Veine
Porte Droite
Veine Porte
Vaisseaux du Foie
Segmentation Hépatique
Vaisseaux du Foie
Segmentation Hépatique
Vaisseaux du Foie
Veine Splénique
Veine Porte
Veine Mésentérique Supérieure
Veine Mésentérique
Inférieure
Vaisseaux Splanchniques
branche porte
gauche
v. gastrique
gauche
branche porte
droite
v. liénale
veine porte
v. gastrique
droite
v. pancréaticoduodénale sup.
v. pancréaticoduodénale inf.
v. gastroépiploïque d.
v. colique
droite
v. gastroépiploïque g.
v. mésentérique
inférieure
v. pancréatique
dorsale
v. pancréatique
inférieure
v. colique
moyenne
v. mésentérique
supérieure
Contribution respective
au débit hépatique
A. Hépatique 400 ml/min
A. Hépatique (1/3) +
V. Porte
(2/3)
V. Porte 800 ml/min
= Total
(3/3)
La règle des 3
Provenance du débit de la veine porte
1/3
3/3
2/3
La règle des 3
Distribution hépatique du débit de la veine porte
1/3
2/3
3/3
La règle des 3
Examen
Normal
Veine Porte
(à jeun)
Artère Hépatique
(à jeun)
Examen Normal
D
S
Artère Hépatique (à jeun)
Indice de Résistance IR = (S-D)/S = 0,55 à 0,70
Examen Normal
Artère Hépatique & Veine porte (Foie droit)
Examen Normal
Débit de la Veine Porte
Examen Normal
Modulation du Flux de la Veine Porte
Examen Normal
Le flux portal normal n’est pas ou
peu pulsatile
(indice de pulsatilité Vmin/Vmax > 0.5)
Flux de la Veine Porte
Examen Normal
Flux portal hyperpulsatile
(se voit dans les insuffisances
cardiaques droites et régurgitations
tricupisdiennes)
Flux portal lent et pulsé
(se voit dans les hépatopathies sévères
avec ralentissement du flux portal et
« artérialisation », signe d’hyperdynamie
splanchnique
Flux de la Veine Porte
Modulation du Flux Veineux Portal
Right Portal V ein
• Interaction mécanique porto-cave
Lef t Portal Vein
10
10
tim e
0
t im e
0
1 pe ak
= 4 1%
no p ea k
= 4%
2 p ea ks
= 59 %
2 pe aks
= 61 %
• Pression intra-abdominale et
1 pea k
= 35 %
Main Port al Vein
ventilation pulmonaire
10
Splenic Vein
0
tim e
10
3 pe aks
= 14 %
1 p ea k
= 36 %
0
tim e
2 pe aks
= 50 %
2 p ea ks
= 14 %
• Transmission de l’onde artérielle
1 pe ak
= 86 %
Superior Mesenteric Vein
10
• Transmission trans-hépatique de la
modulation atriale droite
0
3 pe aks
= 14 %
2 pe aks
= 50 %
t im e
1 p ea k
= 36 %
L’amplitude de la modulation du flux veineux portal dépend de la
pression intra-abdominale
F
F lo w M o d u la tio n In d e x
1,5
A
0,5
0,0
B
Portal Blood Flow
1,0
Inspiration
IMV = (A-B)/A
Seated
t
Lying
V
-0,5
15
20
25
Body Mass Index
ECG
30
Examen Normal
Flux Veineux Hépatique : modulation « atriale »
Examen Normal
McNaughton D A , Abu-Yousef M M Radiographics 2011;31:161-188
Flux Veineux Hépatique : modulation normale
Examen Normal
Flux Veineux
Hépatique :
Modulation
normale
a : contraction atriale
McNaughton D A , Abu-Yousef M M
Radiographics 2011;31:161-188
S : remplissage atrial
v : fin du
remplissage
atrial
D : remplissage ventriculaire
Veines (sus-)hépatiques
Régurgitation tricuspidienne :
Grande onde v, petite onde s
Régurgitation tricuspidienne sévère :
« complexe a-S-v » avec inversion de S
McNaughton D A , Abu-Yousef M M Radiographics 2011;31:161-188
Flux Veineux Hépatique : modulation normale
Examen Normal
Insuffisance cardiaque chronique sans régurgitation tricuspidienne :
grande onde « a » mais conservation de la proportion S > D
McNaughton D A , Abu-Yousef M M Radiographics 2011;31:161-188
Flux Veineux Hépatique : modulation anormale
Modulation du flux portal : diagnostic
différentiel
Insuffisance cardiaque droite : hyperpulsatilité veineuse
hépatique (et parfois même portale)
Examen Normal
Insuffisance cardiaque droite
Flux Veineux Hépatique : modulation anormale
Examen Normal
Flux Veineux Hépatique
: Modulation Anormale
La Cirrhose s’accompagne
d’une perte progressive
de phasicité du flux
veineux hépatique, avec
égalisation de l’onde « a »
et de l’onde « S ».
McNaughton D A , Abu-Yousef M M
Radiographics 2011;31:161-188
Interactions Circulatoires
•
Artères Splanchniques / Veines
Splanchniques
•
Veine Cave Inférieure / Veine Porte
•
Artère Hépatique / Veine Porte
•
Circulation Mésentérique / Splénique
•
Circulation Rénale / Hépatique
La Balance Artério-Portale
(«Hepatic Artery Buffer Response»)
Artère
Hépatique
Veine
Porte
Etudes dynamiques
•
•
•
•
•
Interruption de la veine porte (Payen 1990, Doi 1988)
Hyperémie post-prandiale (Lafortune 1993, Dauzat 1994)
Hypovolemie (Kinoshita 1995)
Pression intra-abdominale, PEEP (Brienza 1995)
Substances vaso-actives (Kinoshita 1995)
Mécanismes étudiés
•
•
•
•
•
•
Lavage (wash-out) de l’adénosine (W.Lautt 1985)
Dénervation hépatique chez le porc (Ishikawa 1995)
Choc endotoxinique (Ayuse 1995)
Transplant hépatique (Lafortune 1993)
Pas de mécanisme inverse (Taourel 1994, Jakab 1995)
Le NO module la résistance circulatoire Artérielle
hépatique mais non Portale (Ayuse 1995)
Mise en jeu post-prandiale de la balance artério-portale
Superior Mesenteric Artery
Resistance Index (RI)
4.0
Blood Flow (l/min)
RI
0.9
Right Hepatic Artery
Resistance Index (RI)
Portal Vein Blood Flow
RI
0.8
3.0
0.6
2.0
0.8
0.4
0.2
1.0
0.7
0.5
0
15
Time after meal (min)
Liver Transplant
Control
30
0.0
0
15
Time after meal (min)
Liver Transplant
Control
30
15
0
Time after meal (min)
30
Liver Transplant
Control
Hyperémie post-prandiale avec chute de l’indice de résistance de
l’artère mésentérique supérieure, augmentation du débit portal, et
vasoconstriction de l’artère hépatique
Arterio-Portal Ratio
)
80
Ratio (A-V)A
Mise en jeu de la
balance artérioportale lors de
l’hyperémie postprandiale
60
40
20
10
Diminution postprandiale du rapport
artério-portal
0
30
Time after meal (min)
Left Liver
Right Liver
60
Interactions Hépato-Rénales
Ex: ligature des veines
hépatiques chez le rat :
« réflexe hépato-rénal »
(Blanchart 1987, di Bona 1995).
Ex : repas liquide équilibré chez
des volontaires sains et des
sujets cirrhotiques
(Taourel 1996; Iwao 1998)
Interactions Hépato-Rénales
S u p e r i o r M e s e n t e r ic A r t e r y R I
N o r m a l S u b je c ts
S u p e rio r M e s en te ric A rte ry R I
C irrh otic P atie n ts
0 .9
0 .9
0 .8
0 .8
0 .7
0 .7
0 .6
0 .6
B e fo r e m e a l
A fte r m e a l
B e fo re m e al
Afte r m e a l
Hyperémie mésentérique post-prandiale (préservée chez le cirrhotique)
Interactions Hépato-Rénales
R ig h t R e n a l A rte ry R I
N o rm a l S u b je c t s
R ig h t R e n a l A r t e r y R I
C ir r h o t ic P a t ie n t s
0 .9
0 .9
0 .8
0 .8
0 .7
0 .7
0 .6
0 .6
0 .5
0 .5
0 .4
B e fo re m e a l
A ft e r m e a l
0 .4
B e fo re m e a l
A fte r m e a l
Vasoconstriction rénale post-prandiale (altérée chez le cirrhotique dont
l’indice de résistance circulatoire artérielle rénale est plus élevé)
Interactions Mésentérico-Spléniques
Ex : perfusion de PGE1 dans l’artère mésentérique de patients
porteurs d’une hépatopathie chronique ; occlusion par ballonnet de
l’artère mésentérique ou splénique... (Nishida, 1990)
Modélisation de la Circulation Splanchnique
∆P = R•Q
Aorta
I.V.C.
Hepatic A.
Sinusoids
Sup. Mesenteric A.
Splenic A.
Hepatic V.
Portal Vein
Porto-Systemic Shunts
Circuit diagramm of the splanchnic circulation
Une augmentation de Résistance circulatoire hépatique a pour conséquence
la diminution du débit. L’hypertension portale est le résultat d’une
augmentation de résistance et de débit
Blood Flow Changes with tilme (ml/min)
Relation Pression / Débit Portal
TIPS Blood Flow versus
Pressure Gradient Correlation
R = -0.67
P < 0.001
2000
1000
0
-1000
-2000
-15
-10
-5
0
5
10
15
Lafortune
M, Martinet JP, Denys A,
Intra-Hepatic
Patriquin H, Dauzat M, Dufresne MP,
Porto-Systemic
Colombato L, Pomier-Layrargues G.
Shunts
AJR Am
J Roentgenol. 1995;164:9971002.(n = 62)
Pressure Gradient (Portal Vein - IVC ; mm Hg)
Le débit d’un shunt porto-systémique intra-hépatic (TIPS) est très supérieur
au débit normal de la veine porte, et son évolution est corrélée à celle du
gradient porto-sushépatique
Relation Pression / Débit Portal
Patients with Hematological Disorders
HVPG <
HVPG >= 6 mm Hg
8
Number of Patients
6 mm Hg
6
4
2
0
BIOPSY
PVBF
+
N
+
-
N
Dubois A, Dauzat M, Pignodel
C, Pomier-Layrargues G, et al.
Hepatology. 1993;17:246-50.
Dans les hémopathies, l’hypertension portale prédomine chez les patients
présentant des lésions histologiques hépatiques ET une augmentation du
débit sanguin splanchnique