Questionnaire de santé 2009/2010 (CONFIDENTIEL)

Mise à jour avril 2016
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Questionnaire de santé 2016/2017 (CONFIDENTIEL)
A compléter pour chaque enfant lors de sa 1ere inscription au LFS, au début de l’année scolaire (ou
dans les deux semaines qui suivent une inscription en cours d’année).
Ce questionnaire devra être renvoyé au Service des Inscriptions dans une enveloppe cachetée portant
la mention CONFIDENTIEL.
Recommandations générales
- Nous recommandons aux parents d’informer le service de santé du LFS par écrit de tout changement
concernant l’état de santé de leur enfant et de tout numéro de téléphone nous permettant de vous joindre
rapidement.
- Cours d’EPS : Conformément à la Circulaire N° 90-107 du 17 mai 1990, le LFS retient le principe de
l’aptitude à priori de tous les élèves à suivre l’enseignement de l’EPS. Il convient donc de justifier de
l’inaptitude en EPS, et ce chaque année, si celle-ci concerne l’année scolaire entière.
Informations générales
Nom :
Prénom :
FIN :
Date de naissance :
Sexe :  F  M
Classe :
Adresse
Tél maison :
Mère mob :
Père mob :
Mère
bureau :
Père bureau :
Mère Email :
Père Email :
Contact d’urgence (OBLIGATOIRE et autre que parent)
Nom :
Tél :
Mobile :
Autorisation de soins d’urgence : Dans le cas d’une situation d’urgence où les
soins et traitements immédiats sont jugés nécessaires par l’infirmière / la direction, je
donne l’autorisation à l’école de faire transporter mon enfant vers les services
médicaux les plus adéquats pour son état. L’école s’occupera d’abord de mon enfant
et préviendra les parents ensuite.
No. Passeport de l’élève :
Date
Signature des parents :

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QUESTIONNAIRE à compléter par les parents
L’enfant souffre-t-il de :
Si oui, merci de bien vouloir préciser :
Handicap physique/ mental
Diabète
Hémophilie
Asthme
Déficit de l’attention /hyperactivité
Maladie chronique
Absence d’un organe
Problème cardio-respiratoire
Problème urinaire
Trouble digestif
Trouble cutané
Problème d’articulation
Trouble de la vue
Trouble de l’audition
Problème dentaire
Trouble menstruel
Etourdissement, céphalée,
Convulsions
Hypoglycémie
Scoliose
Autre
Antécédents médicaux :
Si oui, merci de bien vouloir préciser :
Accident
Intoxication
Hospitalisation
Opération
Autre
ALLERGIES
L'enfant souffre-t-il d'allergies:
Si oui, merci de bien vouloir préciser :
Médicaments
Aliments
Autres
Quels en sont les signes:
Quel est le traitement à
administrer:
En cas de troubles de la santé évoluant sur une longue période (allergies, intolérances
alimentaires, asthme, diabète, etc…), l'établissement a décidé de mettre en place un Projet
d'Accueil Individualisé (P.A.I.) pour chaque élève concerné.
Si votre enfant souffre d'allergies alimentaires, merci de remettre à l'infirmière un certificat
médical de moins d'un an établi par un allergologue.
IMPORTANT: prendre obligatoirement rendez-vous avec l'infirmière pour le suivi de l'enfant.

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Votre enfant est-il suivi par un spécialiste (orthophoniste, psychologue…) ?
Non  Oui : Lequel : ____________________________________________
Y-a-t-il d’autres renseignements qui pourraient aider à mieux suivre votre enfant en cas de sorties à l’extérieur, par
exemple : appétit, énurésie, sommeil, troubles de comportement, agressivité, etc.?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Médication en cours
Dosage
Raison
Les vaccinations de votre enfant sont-elles à jour ? OUI  NON 
Merci de joindre une copie des vaccinations.
Conformément aux lois singapourienne et française, votre enfant doit être vacciné contre la
Diphtérie, le Tétanos et la Poliomyélite (DTP). Le vaccin de la Rougeole, généralement associé aux
Oreillons et à la Rubéole (ROR) est aussi obligatoire.
J’ai pris connaissance de la liste des médicaments disponibles à l’infirmerie du LFS (ci-dessous), et
autorise l’infirmière à les administrer si nécessaire :
 OUI  NON
En maternelle et primaire seulement :
Au secondaire (de la 6ème à la Terminale) :
 Panadol (paracétamol)
 Spasfon Lyoc (douleurs abdominales)
 Smecta (diarrhée)
 Arnica granules (coups hématomes)
 Arnica pommade (coups, hématomes)
 Eurax crème (piqûres d’insectes)
 Biafine emulsion (brûlures)
 Chlorexidine (solution antiseptique)
 Dexeryl (crème hydratante)
 Dacryosérum (gouttes oculaires)
 Eludril (Bain de bouche)
 Strepsil (maux de gorge)
 Panadol (paracétamol)
 Panadol menstrual
 Spasfon Lyoc (douleurs abdominales)
 Smecta (diarrhée)
 Arnica granules (coups hématomes)
 Strepsil (maux de gorge)
 Arnica pommade (coups, hématomes)
 Eurax crème (piqûres d’insectes)
 Biafine emulsion (brûlures)
 Chlorexidine solution antiseptique
 Dexeryl (crème hydratante)
 Dacryosérum (gouttes oculaires)
 Eludril (Bain de bouche)
Remarques éventuelles :
__________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
ate :
Signature des parents :

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