Questionnaire de santé 2016/2017 (CONFIDENTIEL) A compléter pour chaque enfant lors de sa 1ere inscription au LFS, au début de l’année scolaire (ou dans les deux semaines qui suivent une inscription en cours d’année). Ce questionnaire devra être renvoyé au Service des Inscriptions dans une enveloppe cachetée portant la mention CONFIDENTIEL. - - Recommandations générales Nous recommandons aux parents d’informer le service de santé du LFS par écrit de tout changement concernant l’état de santé de leur enfant et de tout numéro de téléphone nous permettant de vous joindre rapidement. Cours d’EPS : Conformément à la Circulaire N° 90-107 du 17 mai 1990, le LFS retient le principe de l’aptitude à priori de tous les élèves à suivre l’enseignement de l’EPS. Il convient donc de justifier de l’inaptitude en EPS, et ce chaque année, si celle-ci concerne l’année scolaire entière. Informations générales Nom : Prénom : Date de naissance : FIN : Sexe : F M Classe : Adresse Tél maison : Mère mob : Père mob : Mère bureau : Père bureau : Mère Email : Père Email : Contact d’urgence (OBLIGATOIRE et autre que parent) Nom : Tél : Mobile : Autorisation de soins d’urgence : Dans le cas d’une situation d’urgence où les soins et traitements immédiats sont jugés nécessaires par l’infirmière / la direction, je donne l’autorisation à l’école de faire transporter mon enfant vers les services médicaux les plus adéquats pour son état. L’école s’occupera d’abord de mon enfant et préviendra les parents ensuite. No. Passeport de l’élève : Date Signature des parents : Mise à jour avril 2016 Administration – Tel : (65) 6805 0000, Fax : (65) 6805 0199 Site internet : www.lfs.edu.sg E-mail : [email protected] QUESTIONNAIRE à compléter par les parents L’enfant souffre-t-il de : Si oui, merci de bien vouloir préciser : Handicap physique/ mental Diabète Hémophilie Asthme Déficit de l’attention /hyperactivité Maladie chronique Absence d’un organe Problème cardio-respiratoire Problème urinaire Trouble digestif Trouble cutané Problème d’articulation Trouble de la vue Trouble de l’audition Problème dentaire Trouble menstruel Etourdissement, céphalée, Convulsions Hypoglycémie Scoliose Autre Antécédents médicaux : Si oui, merci de bien vouloir préciser : Accident Intoxication Hospitalisation Opération Autre ALLERGIES L'enfant souffre-t-il d'allergies: Si oui, merci de bien vouloir préciser : Médicaments Aliments Autres Quels en sont les signes: Quel est le traitement à administrer: En cas de troubles de la santé évoluant sur une longue période (allergies, intolérances alimentaires, asthme, diabète, etc…), l'établissement a décidé de mettre en place un Projet d'Accueil Individualisé (P.A.I.) pour chaque élève concerné. Si votre enfant souffre d'allergies alimentaires, merci de remettre à l'infirmière un certificat médical de moins d'un an établi par un allergologue. IMPORTANT: prendre obligatoirement rendez-vous avec l'infirmière pour le suivi de l'enfant. Mise à jour avril 2016 Administration – Tel : (65) 6805 0000, Fax : (65) 6805 0199 Site internet : www.lfs.edu.sg E-mail : [email protected] Votre enfant est-il suivi par un spécialiste (orthophoniste, psychologue…) ? Non Oui : Lequel : ____________________________________________ Y-a-t-il d’autres renseignements qui pourraient aider à mieux suivre votre enfant en cas de sorties à l’extérieur, par exemple : appétit, énurésie, sommeil, troubles de comportement, agressivité, etc.? _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Médication en cours Raison Dosage Les vaccinations de votre enfant sont-elles à jour ? OUI NON Merci de joindre une copie des vaccinations. Conformément aux lois singapourienne et française, votre enfant doit être vacciné contre la Diphtérie, le Tétanos et la Poliomyélite (DTP). Le vaccin de la Rougeole, généralement associé aux Oreillons et à la Rubéole (ROR) est aussi obligatoire. J’ai pris connaissance de la liste des médicaments disponibles à l’infirmerie du LFS (ci-dessous), et autorise l’infirmière à les administrer si nécessaire : OUI En maternelle et primaire seulement : Panadol (paracétamol) Spasfon Lyoc (douleurs abdominales) Smecta (diarrhée) Arnica granules (coups hématomes) Arnica pommade (coups, hématomes) Eurax crème (piqûres d’insectes) Biafine emulsion (brûlures) Chlorexidine (solution antiseptique) Dexeryl (crème hydratante) Dacryosérum (gouttes oculaires) Eludril (Bain de bouche) Strepsil (maux de gorge) NON Au secondaire (de la 6ème à la Terminale) : Panadol (paracétamol) Panadol menstrual Spasfon Lyoc (douleurs abdominales) Smecta (diarrhée) Arnica granules (coups hématomes) Strepsil (maux de gorge) Arnica pommade (coups, hématomes) Eurax crème (piqûres d’insectes) Biafine emulsion (brûlures) Chlorexidine solution antiseptique Dexeryl (crème hydratante) Dacryosérum (gouttes oculaires) Eludril (Bain de bouche) Remarques éventuelles : __________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ate : Signature des parents : Mise à jour avril 2016 Administration – Tel : (65) 6805 0000, Fax : (65) 6805 0199 Site internet : www.lfs.edu.sg E-mail : [email protected] Mise à jour avril 2016 Administration – Tel : (65) 6805 0000, Fax : (65) 6805 0199 Site internet : www.lfs.edu.sg E-mail : [email protected]