Guide d'élaboration démarche de soins : Analyse, Planification, Évaluation

Brigitte MICHEL, PLP STMS et cadre de santé, LP Beau de Rochas DIGNE - Académie d'Aix-Marseille - Avril 2012
GUIDE D’ELABORATION DE LA DEMARCHE DE SOINS
ANALYSE DE SITUATION / PLANIFICATION DES ACTIONS / EVALUATION
A l’oral, ces 3 étapes se présentent sous la forme d’un tableau :
Besoins
Observations / description du patient
Sources de difficulté
Objectifs et
actes de soins
Évaluation des actions
/ réajustements à
prévoir
Classés par
priorité et
Regroupés s’il
existe des liens
entre eux
(regroupement
en fonction de
plusieurs
dépendances
ayant une
même source
de difficulté)
Manifestations
d’indépendance
Ce que la personne est
capable de faire par
elle-même
ou
les modes de
suppléances qui
permettent de retrouver
de l’indépendance
Manifestations
de dépendance
Ce que la personne ne
peut pas faire par
elle-même
ou comportements /
situations à risque
ou symptômes
Cause de la
dépendance, du
problème
ou cause d’une
dépendance probable
(cause physique,
psychologique,
sociologique ou liée à
un manque de
connaissances)
Buts poursuivis
et
Actions qui vont permettre d’atteindre
ces buts :
- Actions directes
- Actions de surveillance
- Actions indirectes
Par rapport à l’objectif
poursuivi
Par rapport au
déroulement du soin
Par rapport à l’état de la
personne ce jour
Exemple :
Boire et
manger
Peut porter seul les
aliments à sa bouche
avec une fourchette
ergonomique
A une bonne
mastication et une
bonne déglutition
Comprend
l’importance de
manger pour sa sortie
Ne peut pas couper
ses aliments, ni
enlever les couvercles
des pots de yaourt.
Manque d’appétit
Mange en très petite
quantité
Douleurs liées à une
Crise d’arthrose
Baisse de moral liée à
son hospitalisation
Pallier sa dépendance le temps de sa
crise d’arthrose :
Mettre des couverts ergonomiques sur
son plateau
Ouvrir yaourts et compotes
Couper ses aliments…
Favoriser son retour vers
l’autonomie :
L’encourager à manger
Surveiller sa prise alimentaire
Evaluer ses douleurs et son manque
de force ; le laisser faire au
maximum…
Surveillance liée aux thérapeutiques
(vérification de la prise, dépister
effets secondaires)
Se sert bien de ses
couverts mais aurait
besoin qu’on lui fixe un
rebord sur l’assiette
pour retenir les
aliments…
A fait un effort pour
manger toute sa
viande…
A pris ses médicaments,
Aucun effet secondaire,
dit avoir moins mal

Brigitte MICHEL, PLP STMS et cadre de santé, LP Beau de Rochas DIGNE - Académie d'Aix-Marseille - Avril 2012
RECUEIL D’INFORMATION EN REGARD DES 14 BESOINS DEFINIS PAR V. HENDERSON
SIGNES A OBSERVER
INFORMATIONS A RECHERCHER
MANIFESTATIONS
D’INDEPENDANCE
MANIFESTATIONS DE
DEPENDANCE
SOURCE DE DIFFICULTE
RESPIRER :
 essoufflement (repos, activités quotidiennes)
 respiration facile ou difficile (facies, bruits…)
 respire avec le nez ou avec la bouche
 coloration des ongles, des lèvres
 fréquence et amplitude respiratoire
pouls
 toux
 tabac
matériel (oxygène…)
…
BOIRE ET MANGER
 capacité manuelle
 cohérence
dentition
 déglutition
sensation de soif
 appétit, quantités ingérées
 corpulence (rapport poids-taille)
 goûts alimentaires, équilibre alimentaire
 influence de la religion
 régime particulier
 allergies alimentaires
 lieux de prise des repas
…
ELIMINER (urines et selles)
fréquence, quantité
couleur, odeur
maîtrise des sphincters
mobilité
cohérence
matériel (bassin, protection…)
auto médication
influence de l’environnement
douleurs associées
activité physique
alimentation…

Brigitte MICHEL, PLP STMS et cadre de santé, LP Beau de Rochas DIGNE - Académie d'Aix-Marseille - Avril 2012
SIGNES A OBSERVER
INFORMATIONS A RECHERCHER
MANIFESTATIONS
D’INDEPENDANCE
MANIFESTATIONS DE
DEPENDANCE
SOURCE DE DIFFICULTE
SE MOUVOIR ET MAINTENIR UNE
BONNE POSTURE
capacité à se tenir debout avec / sans appui
douleurs
matériel externe (canne, déambulateur…)
matériel interne (prothèses…)
alitement
antécédents significatifs, malformations
posture, tonus
fatigue
matériel encombrant (perfusion, redon…)
chaussures
intégrité des organes des sens
…
DORMIR ET SE REPOSER
horaires
quantité
qualité
facilité d’endormissement
environnement
traitement
respiration en position couchée
habitudes du sommeil
installation dans le lit
anxiété gênant le sommeil
signes de fatigue
…
SE VETIR, SE DEVETIR
choix des vêtements
capacités motrices
garde-robe fournie
cohérence
sensation chaud/froid
entretien et état du linge
intérêt pour la tenue vestimentaire
…

Brigitte MICHEL, PLP STMS et cadre de santé, LP Beau de Rochas DIGNE - Académie d'Aix-Marseille - Avril 2012
SIGNES A OBSERVER
INFORMATIONS A RECHERCHER
MANIFESTATIONS
D’INDEPENDANCE
MANIFESTATIONS DE
DEPENDANCE
SOURCE DE DIFFICULTE
MAINTENIR SA TEMPERATURE DANS
LES LIMITES DE LA NORMALE
température corporelle, pulsations
couleur de la peau, transpiration
vêtements, couvertures
activité physique
température de la pièce
traitement antipyrétique, antibiotique…..
…
ETRE PROPRE, SOIGNE, PROTEGER SES
TEGUMENTS
aspect, intégrité de la peau
habitudes de propreté
goût pour la douche, le bain…
coquetterie, utilisation de cosmétiques
frilosité
déplacements et mouvements faciles
praticabilité des installations sanitaires
corpulence
affaires de toilette
cohérence
continence
traitement dermatologique
allergie
…
EVITER LES DANGERS
risques post-opératoires
risques liés à l’alitement
risques liés à l’hospitalisation
hygiène de vie (tabac, alcool, sédentarité…)
maladies au long cours
repérage temporo-spatial
cohérence
mécanismes de défense
automédication
sonnette
motricité
environnement
…

Brigitte MICHEL, PLP STMS et cadre de santé, LP Beau de Rochas DIGNE - Académie d'Aix-Marseille - Avril 2012
SIGNES A OBSERVER
INFORMATIONS A RECHERCHER
MANIFESTATIONS
D’INDEPENDANCE
MANIFESTATIONS DE
DEPENDANCE
SOURCE DE DIFFICULTE
COMMUNIQUER
intégrité des organes des sens
élocution, langage (verbal, non verbal)
cohérence
personnalité, moral
socialisation (avec personnel, autres patients)
sujets de discussion favoris, sujets tabous
quantité et qualité de l’entourage
matériel (lunettes, prothèses auditives…)
…
AGIR SELON SES CROYANCES ET
VALEURS MORALES
pratique religieuse
valeurs importantes
voisinage de chambre
habitudes de la personne pour se soigner
(homéopathie, allopathie….)
…
S’OCCUPER EN VUE DE SE REALISER
goûts personnels
distractions, sorties
importance de la famille, de l’amitié
estime de soi
envies, projets
…
SE RECREER
livres, jeux, TV
motivations particulières
capacités motrices, intellectuelles
moral
…
APPRENDRE
facilité de compréhension
intégrité des organes des sens
cohérence, mémoire
disponibilité intellectuelle, motivation
curiosité, désir d’apprendre