cours DES 2010 Autopsie Medecine legale

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Autopsies médico-scientifiques
Autopsies médico-légales
Module de Pathologie Générale
DES d’Anatomie Pathologique
Définition de l’autopsie
• Acte médical correspondant à l’examen et à la
dissection d’un cadavre en vue de déterminer les
causes de la mort
• L’autopsie doit être :
– complète
– faite selon des protocoles rigoureux
– pratiquée dans un environnement adéquat
Cadre juridique des autopsies
• Autopsie médico-scientifique :
– Régie par les lois bioéthiques de 1994 (révisées en 2004)
– Correspond à des prélèvements d’organes à des fins scientifiques
– Nécessité d’un consentement
– Faite par un anatomo-pathologiste
• Autopsie médico-légale :
– Sur réquisition ou sur ordonnance de juge d’instruction
– Aucune opposition possible
– Faite par un médecin légiste
• Autopsie ordonnée par le préfet :
– En cas de maladie suspecte, dangereuse pour la santé publique
– Sur avis conforme, écrit et motivé de deux médecins
Prélèvements d’organes sur personne
décédée en milieu hospitalier
• Prélèvements à visée thérapeutique, scientifique, pour
recherche des causes de décès
• Conditions des autopsies médico-scientifiques :
– Certificat de décès rempli sans obstacle médico-légal
– Un procès-verbal de constat de mort doit être établi par 1 ou 2
médecins selon les cas
– Demande de prélèvement sur personne décédée signée par le chef du
service demandeur attestant :
• L’information des proches sur les finalités du prélèvement (datée, nom de la
personne informée)
• L’absence d’opposition, signée par le Directeur de l’hôpital
– Consentement présumé de la personne décédée après interrogation du
Registre National des Refus de prélèvements
– Pour les mineurs ou majeurs protégés, consentement écrit obligatoire
des deux parents ou du représentant légal

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Conditions du constat de la mort
• Critères cliniques sur personne en arrêt cardiaque et
respiratoire persistant :
– Absence totale de la conscience et d’activité motrice spontanée
– Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
– Absence totale de ventilation spontanée
• Critères paracliniques sur personne assistée par
ventilation mécanique et conservant une fonction
hémodynamique :
– 2 E.E.G. nuls et aréactifs avec intervalle ≥4 h entre les deux
examens et durée d’enregistrement de 30 mn selon une
amplification maximale
– Angiographie : arrêt de la circulation cérébrale
Prélèvements d’organes sur personne
décédée en milieu hospitalier
• Conditions des autopsies médico-scientifiques :
– Information des proches de la finalité des
prélèvements qui sont effectués
– Information préalable à l’Agence de biomédecine des
prélèvements à fins thérapeutiques ou scientifiques
– Médecins tenus de s’assurer de la restauration la
meilleure possible du corps après prélèvement
– Compte-rendus d’autopsie conservés pendant au
moins 10 ans
Buts de l’autopsie médico-scientifique
• Etablir les causes de la mort
• Mieux comprendre le processus morbide
• Détecter les complications d’un traitement
• Améliorer la pratique médicale :
– En reconnaissant une erreur médicale et en la prévenant chez
d’autres patients
– En participant à la veille sanitaire
– Revues de Morbidité-Mortalité (RMM)
• Prélèvements post mortem de tissus dans le cadre d’un
protocole de recherche
Apport des autopsies médico-scientifiques
• D’après de nombreuses séries de confrontation
anatomo-clinique :
– Dans 20-25 % des cas, présence de différences majeures
entre le diagnostic porté avant la mort du patient et le
diagnostic autopsique
– Dans plus de 40 % des cas, présence de une ou plusieurs
lésions ayant contribué au décès et ignorés du vivant de
la personne

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L’autopsie médico-scientifique :
Raisons de leur déclin
• Facteurs liés aux cliniciens :
– Lourdeur des démarches administratives
– Demande d’autopsie à la famille délicate
– Sentiment d’échec des soignants
– Crainte de l’utilisation des résultats de l’autopsie pour une
demande de réparation d’un préjudice
– Progrès de la médecine en matière de moyens diagnostiques :
• Autopsie jugée instrument diagnostique archaïque
• Concept d’autopsie virtuelle
– Réponse du pathologiste trop tardive
L’autopsie médico-scientifique :
Raisons de leur déclin (2)
• Facteurs liés aux pathologistes :
– Coût (remise aux normes des salles d’autopsie)
– Activité jugée chronophage, peu valorisante
– Manque de formation des jeunes pathologistes
– Crainte d’un risque infectieux
– Peur d’une transformation en autopsie médico-légale
L’autopsie médico-scientifique :
Raisons de leur déclin (3)
• Facteurs liés aux familles de patient décédé :
– Glissement en pratique d’un consentement présumé
vers un consentement de la famille :
• Obstacles religieux ++
– Autopsie parfois perçue comme un acharnement
diagnostique
– Tabou de la mort, de toucher à un cadavre :
• Autopsie perçue comme un acte de désacralisation du corps
du défunt
Généralités sur la médecine légale
• La médecine légale est la médecine de toutes les
situations de violence, concernant le vivant ou le mort :
– Violences volontaires (Coups et blessures, AS, homicides)
– Faits accidentels (AVP, AT, accidents domestiques)
– Comportements auto-agressifs (suicide, toxicomanie,
alcoolisme)
• Double fonction de la médecine légale :
– Apporter à la justice des informations médicales permettant
d’apprécier des faits criminels ou délictueux et leurs auteurs
– Rôle de santé publique (prévention ++)

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Principales branches
de la médecine légale
• Médecine légale thanatologique (ou pathologie
médico-légale : forensic pathology)
• Médecine légale clinique (clinical forensic
medicine)
• Génétique médico-légale (forensic genetics)
• Toxicologie médico-légale (forensic toxicology)
• Psychiatrie médico-légale (forensic psychiatry)
Médecine légale thanatologique
• Investigations médico-légales des morts suspectes,
violentes, subites, inattendues :
– Détermination de la cause, du mécanisme du décès:
• Levée de corps + Autopsie + Anatomo-pathologie + Imagerie
– Estimation du délai postmortem
– Identification (corps putréfiés, squelettisés, fragmentés)
– Détermination des circonstances du décès
• Participation aux opérations de reconstitution de crime et
déposition en cour d’assises
• Expertises anatomo-pathologiques, neuropathologiques
• Formation idéale requise :
– DES Anatomo-pathologie + DESC Médecine légale
Schéma d’une enquête décès
Levée de corps
Parquet
OPJ
Police technique
Autopsie
Empreintes génétiques
Homicide
Identification
Toxicologie
Anatomo-pathologie
Balistique
Entomologie
Missions médico-légales particulières
• Missions d’identification lors de catastrophes de
masse :
– Catastrophes naturelles
– Accidents de transport (avion, chemin de fer, routier)
• Missions d’investigations de charniers dans le
cadre de la justice pénale internationale
• Missions à des fins historiques :
– Cœur de Louis XVII
– Empoisonnement de Napoléon à l’arsenic

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Examen anatomo-pathologique en
médecine légale
• Complément indispensable de l’autopsie macroscopique
• Utilise les différentes techniques actuelles de l’anatomo-
pathologie
• Toujours à confronter aux autres données disponibles
• Essentiel pour :
– Confirmer la nature des lésions constatées macroscopiquement
– Evaluer précisément leur étendue et leur gravité
– Déceler des lésions invisibles à l’œil nu
– Datation des blessures
– Estimer la durée de l’agonie
Recommandations en matière de
prélèvements
• Fixation précoce dans un volume suffisant de
formol neutre à 10%
• Caractère systématique des prélèvements ++
• Cerveau à prélever en totalité
Techniques courantes disponibles
• Cytologie
• Histologie standard (HE)
• Colorations complémentaires courantes :
– Perls
– Trichrome de Masson
– Gordon-Sweet
– Giemsa, PAS, Grocott, Ziehl
• Immunohistochimie :
–β-APP
– GFAP
– C9
– CD20, CD3, CD68
Morts naturelles
• Définition de la mort naturelle :
– Mort attendue, résultant de l’évolution d’un état pathologique
de l’individu ou du terme de son vieillissement
• Définition de la mort subite :
– Mort naturelle
– Survenue inopinée
– Sujet en bon état de santé apparent
– Agonie brève