séminaire 11-12 déc. 2013 maintien à domicile

L’Assurance Maladie et le maintien à domicile
Dr Robert Fabre
médecin conseil chef de service
Service Médical de l’Ariège 1/17 27/11/2013
SEMINAIRE D’ENSEIGNEMENT DIRIGE DES INTERNES EN MEDECINE
GENERALE DES 11 ET 12 JUIN 2013
PRESCRIPTIONS DANS LE CADRE DU MAINTIEN A DOMICILE
EN INTRODUCTION :
Rester à domicile malgré la maladie ou le handicap demeure une option privilégiée par les
patients, les soignants et les institutions pour des raisons de meilleure qualité globale de prise
en charge et de juste allocation des ressources en santé publique.
Le recours au placement institutionnel :
- maisons de retraite publiques, associatives ou commerciales, médicalisées ou non,
foyers logement et résidences service, familles d’accueil, établissements d’hébergement
des personnes âgées dépendantes ou non (EHPA et EHPAD), unités de soins de longue
durée (USLD) pour les personnes âgées,
- maisons d'accueil spécialisée (MAS), foyers d'accueil médicalisé (FAM), foyers
d'hébergement ou occupationnels pour adultes handicapés, établissements spécialisés
par type de handicap ou structures médicalisées pour personnes handicapées
vieillissantes pour les situations de handicap,
se révèle à la fois plus onéreux et source parfois d’effets délétères sur la santé.
Le maintien à domicile peut être :
- de longue durée : situations de handicap de l’adulte,
- de durée intermédiaire : situations de perte d’autonomie chez les personnes âgées,
- de durée plus brève :
- soit dans le cadre d’une Hospitalisation A Domicile (HAD), pour des soins curatifs
ou palliatifs,
- soit correspondant à une phase brève de prise en charge à domicile comme dans les
suites de la chirurgie, lorsque la prise en charge des rééducations post-opératoires
ne nécessite pas le recours à un service de soins de suite et de réadaptation (SSR) ou
un Centre de Rééducation Fonctionnelle (CRF), ou dans les Programmes
d’Accompagnement de Retour Anticipé à Domicile proposés par l’Assurance
Maladie (PRADO PRADO maternité et orthopédie, avec l’intervention d’un Conseiller de
l’Assurance Maladie chargé de gérer les interventions nécessaires à ce retour).
Les situations de maintien à domicile que va devoir gérer le Médecin Généraliste
concernent surtout les personnes âgées en situation de dépendance (démence de la maladie
d’Alzheimer, maladie de Parkinson, états lacunaires principalement) et plus rarement des
patients plus jeunes (tétraplégies post-traumatiques, stades évolués des SEP et SLA…).
Ces situations relèvent du secteur libéral, avec un recours possible au secteur institutionnel,
comme un SSIAD, une HAD ou un réseau de soins palliatifs. Le but est d’apporter des soins,

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des aides et des fournitures dans une approche globale. Parfois un aménagement du logement
s’avèrera nécessaire pour permettre ce maintien.
Quoiqu’il en soit, pour pouvoir fonctionner, le maintien à domicile doit être à
l’initiative du patient, ou de son entourage, et rester centré sur son Médecin Traitant.
Quelques chiffres : en 2010 30 % des 860 .000 personnes atteintes par la maladie
d’Alzheimer étaient hébergées en centre spécialisé ; 81% des Français disent vouloir passer
leur derniers instants chez eux, mais seulement 25 % des décès surviennent au domicile.
L’Assurance Maladie participe au maintien à domicile aux côtés de nombreux autres
intervenants : organismes d’Etat comme les agences régionales de santé (ARS), collectivités
territoriales, caisse d’assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT), associations, mais
aussi entreprises privées, à but lucratif ou non, et professionnels libéraux ou commerciaux ; les
financements sont, eux aussi, nombreux et le tout se révèle peu lisible, d’où une grande
complexité d’accès pour le patient désirant rester chez lui.
En 2011, les moyennes du reste à charge pour le patient variaient du simple au quadruple
selon que le malade vivait encore chez lui (500 €) ou qu'il résidait dans un établissement
d’hébergement (2000 €).
ROLE DU MEDECIN TRAITANT DANS LE MAINTIEN A DOMICILE
Le médecin traitant joue un rôle central dans ce type de prise en charge :
- il assure le suivi médical (la visite),
- la prescription (médicaments, biologie, transports, produits et paramédicaux),
- il coordonne la prise en charge,
- il gère le parcours de soin du patient sur le plan de l’accès aux prestations ou
aux institutions (demandes médicalisées),
- et enfin oriente le patient et ses aidants.
1. Assurer le suivi médical : à travers la visite à domicile, favorisée par de nouvelles
majorations dans le cadre du maintien à domicile
a. La visite, cotée V + MD V + MD ou MDD MDD ou MDN MDN ou MDI MDI (visite
médicalement justifiée, dimanche à partir du samedi midi, nuit, nuit
profonde de 0 à 6h) +/- IK IK ; prise en charge à 70 %, valeur V = 23 €, MD =
10 €, IK = 0,61 € avec une franchise de 2 km aller et de 2 km retour sur la
base du médecin le plus proche, sauf pour le médecin traitant dans la limite
de distances « raisonnables »
b. Création (convention 2011) d’une visite longue et complexe (VL VL) d’une
valeur de 2V pour les patients atteints de maladies neuro-dégénératives :
concerne les patients en ALD pour une pathologie neuro-dégénérative
identifiée pour une visite à domicile en présence de l'aidant habituel une fois
par an (plus si modification de l'état de santé ou changement de
l'environnement nécessitant une réévaluation) avec un relevé de conclusions.

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c. Création prévue à l’occasion de l’avenant n° 8 (Contrat d’accès aux soins) :
 de deux majorations pour les visites lourdes et complexes :
o majoration pour une consultation de suivi de sortie
d’hospitalisation de court séjour, ou de psychiatrie pour une
intervention chirurgicale ou une pathologie chronique grave par
le médecin traitant d'un patient à forte comorbidité (MSH MSH) : une
fois dans le mois qui suit, valeur C1 (23 €), soit V + MD + MSH
= 56
o majoration pour une consultation longue et complexe par le
médecin traitant d'un patient insuffisant cardiaque après
hospitalisation pour décompensation (MIC MIC) : une fois dans les 2
mois qui suivent, valeur C1 (23 €), soit V + MD + MIC = 56 €
 d’une rémunération forfaitaire (majoration personne âgée : MPA MPA) de 5
euros par consultation pour la prise en charge des patients de plus de 85
ans à partir du 1er juillet 2013 (80 ans à partir du 01/07/2014), versée
trimestriellement,
 d’un forfait médecin traitant pour les patients hors ALD pour rémunérer
la prévention, le suivi et le volet médical de synthèse (forfait annuel
spécifique FMT FMT par patient de 5 euros, à compter du 1er juillet 2013)
 ainsi que d’une extension du forfait annuel Médecin Traitant de 40€
pour les patients en suivi post post- -ALD ALD (cancers sous surveillance seule)
2. Prescrire :
a. Dans le cadre d’une prise en charge par l’Assurance Maladie :
 Les médicaments : prise en charge pour les seules AMM AMM
remboursables
remboursables cf Vidal, vignette blanche barrée : à 100 %, blanche :
à 65 %, bleue : à 30 %, orange : à 15% ; privilégier les spécialités
inscrites au répertoire de l’ANSM ou prescrire en DCI, en expliquant
l’équivalence au patient et à ses aidants (les pharmaciens se sont engagés
dans leur convention à fournir toujours le même générique aux
personnes âgées, et c’est un élément de leur Rémunération sur Objectif
de Santé Publique – ROSP-)
Nb : la ROSP des médecins généralistes comprend des items sur la
prescriptions des médicaments (génériques, antibiotiques,
benzodiazépines chez le sujet âgé, vaccination anti-grippale)
 Les examens de laboratoire : prise en charge à 60 % (70 % pour
l’anapath)
 Les transports :
o la prise en charge des frais de transport en rapport avec une
maladie prise en charge en ALD ALD (en dehors des traitements de
radiothérapie, chimiothérapie et hémodialyse) est réservée à ceux
« dont l’incapacité ne leur permet pas de se déplacer par leurs

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propres moyens », c'est-à-dire, aux personnes qui doivent du fait
de leur déficience être transportées en ambulance, en véhicule
sanitaire léger (VSL), en taxi conventionné ou en véhicule
personnel (sur la base des taux d'indemnités kilométriques
prévues pour les fonctionnaires à condition d'être accompagnés
par un proche). Pour les patients autonomes, même bénéficiant
d’une ALD, le transport n'est pas remboursable. La prise en
charge hors ALD exonérante est de 70 %
o Les autres autres motifs motifs de prise en charge (dans le respect du
principe de la plus stricte économie (base de la distance qui
sépare le point de la prise en charge du malade de la structure de
soins prescrite appropriée la plus proche) sont :
 Entrée/sortie d’une hospitalisation complète, partielle
ou en ambulatoire
 Transports en série (au moins 4 transports de plus de 50
km aller, sur une période de 2 mois pour un même
traitement) ou transports de plus de 150 km aller avec
demande d’accord préalable obligatoire sur imprimé
Cerfa spécifique)
 Transports en rapport avec un accident de travail ou une
maladie professionnelle
 Convocation par le contrôle médical de la Caisse
d’Assurance Maladie, la Commission régionale
d’invalidité ou un expert médical de la Sécurité Sociale
 Les produits de la LPPR :
o Petit appareillage Petit appareillage : : Titre I : perfusions, aérosols,
oxygénothérapie (imprimé Cerfa spécifique), nutrition,
pansements, aide à la vie [coussins, lits, matelas, fauteuils
roulants manuels à la location, cannes, béquilles, appareil de
verticalisation, soulèves malade, incontinence, contention,
attelles, chaussures, optique, audition, orthèses et prothèses, et
Titre III : dispositifs implantables) : la prescription se fait sur une
ordonnance indépendante, durée 1 mois renouvelable sur 1 an,
prise en charge location ou achat à 60 % du tarif de la liste mais
les prix restent libres, sauf mention « prix limite vente au
public »)
Nb : les lecteurs de glycémie peuvent être prescrits tous les 4 ans à
condition d’être intégrés dans une démarche d’éducation (insuline,
diabète gestationnel, insulino-sécréteurs, équilibration, éducation
thérapeutique. Les bandelettes sont limitées à 200 / an pour le diabète 2
sous ADO.
Nb : les couchers et protections urinaires ne sont pas prises en charge
par l’Assurance Maladie.
o Grand appareillage Grand appareillage (véhicules électriques du Titre IV
[véhicules] et podo-orthèses, ortho-prothèses, prothèses oculaires
et faciales du Titre II [orthèses et prothèses externes] ; sur
imprimé spécifique d’accord préalable Cerfa, prise en charge

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initiale subordonnée à leur prescription par un spécialiste ; prise
en charge à 100 % du tarif de la liste)
 Les intervenants paramédicaux:
• libéraux libéraux,
• ou au sein d’un service d’un service d’hospitalisation à domicile
(HAD HAD)
• ou de soins infirmiers à domicile (SSIAD SSIAD : structure associative ou
publique financée par l'Assurance Maladie et permettant l'intervention
coordonnée d'infirmières, d'aides-soignants, de kinésithérapeutes, de
pédicures, etc…
Pour bénéficier des soins d'un SSIAD, il faut être âgé de plus de 60 ans,
malade ou en situation de dépendance (cette limite peut être abaissée
en cas de maladie invalidante) ; en pratique, compte tenu du nombre de
places limité en SSIAD, seules en bénéficient les personnes en
situation sévère de perte d'autonomie en raison d'une maladie, d'une
sortie d'hôpital, d'un état de dépendance psychique ou d'un état pseudo
grabataire. Les soins dispensés sont pris en charge à 100 % par
l'Assurance Maladie, sauf les frais de kinésithérapie qui ne sont pas
compris dans le forfait du service de soins à domicile et restent à la
charge du patient. De même, il y a paiement à l'acte pour les honoraires
des médecins et des autres intervenants extérieurs, et pour les
médicaments ou appareils. La prise en charge hors ALD exonérante est
de 60 %
o Infirmi Infirmier( er(èr ère) e) : : deux types de soins, à prescrire en tenant
compte des libellés de la NGAP NGAP
 soins infirmiers techniques -pansements, injections- ou
spécialisés -oncologie- (cotés en AMI AMI),
 soins infirmiers de la dépendance (cotés en AIS AIS,
prescrits sur un imprimé Cerfa spécifique dans le cadre
de la Démarche de Soins Infirmiers ou DSI DSI
il (elle) peut prescrire quelques accessoires et dispositifs
médicaux avec l’accord du médecin : pansements, compresses,
bandes, cerceaux et sets de plaies, matériels de perfusion,
dispositifs pour incontinents et stomisés, sondes urinaires, et
certains renouvellements -orthèses et autocontrôle- à l’identique)
o Masseur Masseur- -kinésithérapeute kinésithérapeute : : à prescrire en tenant compte
des libellés la NGAP (cotation en AMK AMK), et notamment en
fonction des seuils de nombre de séances validés par l’ l’HAS HAS
pour les demandes d’entente préalable (15 pour la PTH, 25 pour
la PTG, 50 pour la coiffe, 0 pour le canal carpien, 10 pour
l’entorse de cheville, 40 pour le LCA, 15 pour la méniscectomie
plus 2 nouveaux référentiels validés (cervicalgie et fracture du
poignet) et 4 référentiels en cours de préparation (fracture du coude