Numéro complet - Roche Diagnostics France
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Novembre 2014 - N° 92 Spécial gynécologie La place de la biologie dans le suivi thérapeutique de la femme INFERTILITÉ SUIVI DE GROSSESSE DÉTECTION DES CANCERS MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 1 21/11/2014 11:42 02 TOUT VOIR - TOUT SAVOIR UN PAS EN AVANT DANS LE TRAITEMENT DU CANCER DU COL L'agence réglementaire américaine, la FDA, vient d'homologuer l'utilisation de Bevacizumab (Avastin®) de Roche, en association avec une chimiothérapie dans le traitement du cancer avancé du col de l'utérus. Avastin, qui est un inhibiteur du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire VEGF, limite le développement de la vascularisation sanguine dont bénéficie les cellules cancéreuses. La FDA s'est appuyée sur une étude qui a comparé chimiothérapie et Bevacizumab (Avastin®), à la chimiothérapie seule chez 452 femmes. La survie médiane a augmenté de 12,9 à 16,8 mois et la taille de la tumeur a diminué de 45 %, contre 34 % dans le groupe chimiothérapie seule. En association avec d’autres traitements, Avastin® est actuellement approuvé en Europe dans le traitement des stades avancés du cancer du sein, colorectal, du poumon (non " à petites cellules "et non épidermoïd), du rein et de l'ovaire. ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE PARTICIPERA AU CNGOF 2014 ! Cette année, Roche participera à la 38 ÈME édition des Journées du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF). Ce congrès, qui a accueilli plus de 3 000 participants en 2013, est un rendez-vous important pour tous les gynécologues et obstétriciens français. Le programme scientifique s’est encore enrichi cette année et couvrira l'ensemble de la discipline : avec notamment des sessions sur la préservation de la fertilité, l’imagerie, les techniques chirurgicales et obstétricales, les pathologies mammaires et cancer du sein et bien d’autres. Retrouvez-nous sur le stand n° 6 ! BioRhumato, BioCardio, BioEndocrino... Découvrez tous nos outils d’aide à l’interprétation nible t dispo Bientô 5220 - Pro(G BioRhumato BioCardio BioEndocrino BioHépato Bilan phosphocalcique Ca2+, PO43-, PTH et Vit D Marqueurs cardiaques NT-proBNP Troponine T Hs Pathologies thyroïdiennes TSH, T4L, T3L, anti-TPO, anti-TSHR, anti-Tg, Tg II Hs et calcitonine Hépatites virales Marqueurs sérologiques Marqueurs moléculaires Disponibles gratuitement sur : Œuvrer pour une meilleure prise en charge des patients. C’est dans ce but, que Roche Diagnostics France met à disposition des cliniciens des applications conviviales et pédagogiques d’aide au diagnostic et à l’interprétation des analyses de biologie médicale. En 2015, Roche Diagnostics France proposera une nouvelle application iPad utile aux prescripteurs, dans la lignée de BioCardio et de BioRhumato. Conçue pour être pratique et adaptée à la demande des cliniciens, l’application BioEndocrino concernera, pour commencer, les pathologies liées à la thyroïde. Trois onglets seront disponibles : bilan thyroïdien interprétation du suivi orientation du diagnostic. Pour permettre aux cliniciens d’optimiser leurs recherches, quatre profils patients ont été créés : adulte, nourrisson, personne âgée et femme enceinte. •Ainsi, les etvaleurs ajustéesetet la prise en charge bientôt sur usuelles sont pour smartphones tablettes situation. L’application permettra de positionner à l’aide d’un curseur les valeurs de la TSH, de la T4L, de la T3L, mais aussi d’interpréter la présence ou non d’anticorps Pour plus d’informations contactez Roche Diagnostic France : [email protected] anti-thyroïdiens (anti-récepteur de la TSH, Ac anti-RTSH ; antithyroperoxydase, Ac anti-TPO et anti-thyroglobuline, Ac antiTG ). •affi BioClinicien pour PC/Mac née pour chaque PA-152-14-05/2014 UNE APPLICATION QUI FACILITE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS 1 *Apportons des solutions à nos patients BioEndocrino nible t dispo Bientô BioRhumato, BioCardio, BioEndocrino... L’élaboration de BioEndocrino a reçu le soutien de plusieurs spécialistes : Michèle d’Herbomez (biologiste au CHU de Lille), Françoise Borson-Chazot (endocrinologue au CHU dide Lyon), ible t spon Bientô Anne-Sophie Gauchez (biologiste au CHU de Grenoble) et Jean Guibourdenche (biologiste à l’hôpital Cochin, Paris). Ces spécialistes ont permis de répondre aux objectifs des BioRhumato cliniciens en mettant au point BioCardio cette application. BioEndocrino Découvrez tous nos outils d’aide à l’interprétation ible t dispon Bientô 1 Bilan phosphocalcique Marqueurs cardiaques Pathologies thyroïdiennes Roche Diagnostics France travaille deT4L,prochaines Ca , PO , NT-proBNP déjà sur TSH, T3L, anti-TPO, PTH et Vit D Troponine T Hs anti-TSHR, anti-Tg, applications d’aide au diagnostic (BioRhumato V2, …) et Tg II Hs et calcitonine devrait enrichir son offre à l’horizon 2015. 2+ 3- 4 Disponibles gratuitement sur : Applications disponibles • et bientôt sur BioHépato Hépatites virales Marqueurs sérologiques Marqueurs moléculaires sur : pour smartphones et tablettes • BioClinicien pour PC/Mac Pour plus d’informations contactez Roche Diagnostic France : [email protected] 10 000 BIO - N° 92 - NOVEMBRE 2014 MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 2 21/11/2014 11:42 10 000 BIO - NUMÉRO 92 03 Dr Frédéric Eberlé, Responsable Médical Roche Diagnostics France VISION PARTAGÉE 04 > La vision partagée de Roche avec les biologistes et les cliniciens LA PLACE DE LA BIOLOGIE DANS LE SUIVI THÉRAPEUTIQUE DE LA FEMME INFERTILITÉ 06 > Diagnostic de fertilité au quotidien À propos d'un cas… 08 > Optimiser la prise en charge de l'infertilité Focus sur l' AMH 09 > Un examen spécialisé Évaluation de la fragmentation de l’ADN spermatique SUIVI DE GROSSESSE 10 > Suivi de grossesse Place de la biologie 12 > Diagnostic pré-natal TORCH, un enjeu primordial dans le suivi de grossesse DÉTECTION DES CANCERS 14 > Détection des cancers HE4 et score ROMA™ Un diagnostic plus précis du cancer de l'ovaire 16 > Cancer du sein L'heure des marqueurs 18 > La protéine p16 Biomarqueur de la dysplasie cervico-utérine 20 > Cancer du col de l'utérus Test HPV, un outil indispensable OUTILS ET SERVICES 22 > Cancer du col de l'utérus www.hpv16-18.fr : pour en savoir plus sur le test HPV 23 > Biologistes et cliniciens Le rapprochement nécessaire Comme le montrent les pages de ce magazine, Roche Diagnostics France est présent au côté des biologistes médicaux et des médecins dans tous les domaines de la santé de la femme. Nous sommes guidés par la volonté d'apporter aux cliniciens des tests biologiques à haute valeur ajoutée médicale, appuyés sur nos développements technologiques constants. Certains tests évoluent pour de meilleures performances analytiques tandis que d’autres viennent compléter des paramètres de gammes déjà existantes comme en infectiologie. Par ailleurs nous mettons à disposition des réactifs standardisés pour de nouveaux biomarqueurs visant à améliorer la stratégie de prise en charge diagnostique et thérapeutique, comme dans le cancer de l’ovaire, l’exploration de la stérilité, et la prééclampsie. À l'heure de la médecine personnalisée, la force du Groupe Roche s’appuie sur ses 2 divisions : Pharma et Diagnostics. Nous développons des tests-compagnons conjointement à de nouvelles molécules de Roche Pharma. Ainsi le groupe Roche est-il reconnu comme un acteur majeur des progrès qui ont été réalisés dans la prise en charge du cancer du sein, grâce à des tests de caractérisation moléculaire des tumeurs qui permettent de guider le choix des thérapies ciblées optimales. Dans un contexte où le diagnostic biologique joue un rôle croissant en médecine, Roche Diagnostics France partage avec les médecins et les biologistes médicaux la même vision, au service de la santé de la femme. Magazine d’information biomédicale édité par Roche Diagnostics France 2, avenue du Vercors - 38240 Meylan Tél. : 04 76 76 30 00 N° d’édition : 92/2014 • Tirage : 14 000 exemplaires Imprimé en France par Deux-Ponts Imprimeurs Dépôt légal : Novembre 2014 Directeur de la publication : Bertrand Le Bert Rédacteur en chef : Eudes de Villiers Rédacteur en chef adjoint : Élisabeth Barbier Comité de rédaction : Élisabeth Barbier, Régis Buchaille, Philippe Delie, Michel Guyon, Véronique Mandran, Eudes de Villiers, Frédéric Eberlé. Responsable médical : Frédéric Éberlé Rédaction et réalisation éditoriale : bnscommunication Réalisation graphique : Bruno Batifoulier et Christophe Trouillet Photos et illustrations : Photothèque Roche, Roche Media Library, Getty Images Ltd, X. Droits réservés. ONT PARTICIPÉ À CE NUMÉRO : Élisabeth Barbier, Nathalie Chabrier, Nathalie Chareyron, Frédéric Eberlé, Michel Guyon, Véronique Mandran, Bertrand Van Roy, Eudes de Villiers, Frédéric Warnier, Cédric Werhan, Nicolas Zeitoun. Copyright © : Roche Diagnostics France 10 000 Bio est une édition de Roche Diagnostics France qui paraît deux à trois fois l'an. L’éditeur apporte le plus grand soin à la constitution de son contenu. Malgré cela, certaines données peuvent avoir été mal interprétées ou avoir été modifiées entre temps. L’éditeur n’en est en aucun cas responsable. MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 3 21/11/2014 11:42 04 VISION PARTAGÉE La vision partagée de Roche Diagnostics France avec les biologistes et les cliniciens La « vision partagée » est le paradigme de l'activité de Roche Diagnostics France. Cette vision, nous la partageons avec les biologistes et les cliniciens. Son objet ? Le patient. Le patient, dont la prise en charge s'individualise, recourt toujours davantage à la biologie et doit reposer sur les échanges entre biologistes et cliniciens. LE DIAGNOSTIC ASSOCIE DES COMPÉTENCES Les deux tiers des décisions thérapeutiques sont aujourd'hui basées sur un diagnostic biologique. Ceci est particulièrement vrai en gynécologie, qu'il s'agisse de diagnostiquer et traiter une pathologie, de programmer ou de suivre une grossesse. « L'ordonnance Ballereau du 13 janvier 2010 1 sur la biologie médicale a eu plusieurs conséquences, qui s'inscrivaient dans l'évolution de la biologie », explique Michel Guyon, Directeur Marketing, Roche Diagnostics France. « D'une part, elle a ouvert la voie à la fusion des laboratoires et a rendu obligatoire, à terme, leur accréditation, d'autre part, elle a réaffirmé le rôle du biologiste dans le parcours de soins. Elle a attribué au biologiste la responsabilité d'interpréter systématiquement l'ensemble des résultats. L'identification et la possibilité de détecter de nouveaux marqueurs renforcent constamment l'importance du rôle du biologiste. » Le diagnostic et le suivi des traitements sont ainsi le résultat d'une association de compétences au service du patient, celles du clinicien, du biologiste et du fournisseur de solutions. LE DIALOGUE BIOLOGISTE/CLINICIEN « L'une des conséquences de notre vision partagée avec les biologistes et les cliniciens est la démarche volontariste que nous menons pour favoriser le dialogue entre eux », poursuit Michel Guyon. « Nous avons mis en place des outils qui aident à l'interprétation des résultats et une plateforme commune aux biologistes et aux cliniciens, BioClinicien.fr, sur laquelle ils trouvent les informations qui leur sont utiles, notamment des contenus réalisés par des experts. » Les cliniciens peuvent accéder à BioClinicien.fr avec un code que leur remet le laboratoire de biologie médicale avec lequel ils travaillent. Michel Guyon, Directeur Marketing, Roche Diagnostics France L'INFORMATION DES CLINICIENS « Nous estimons que c'est également notre rôle d'informer les cliniciens sur l'identification de nouveaux marqueurs, ce que nous faisons, par exemple, en organisant avec les laboratoires de biologie médicale des réunions destinées aux cliniciens, au cours desquelles des experts reconnus exposent les dernières avancées médicales », précise Michel Guyon. « C'est une occasion pour les cliniciens de discuter avec ces experts et d'échanger leurs expériences. Ils peuvent ensuite continuer de s'informer à travers la plateforme BioClinicien.fr et les applications que nous développons. » DES INNOVATIONS MÉDICALES CONSTANTES « Le groupe Roche, auquel appartient Roche Diagnostics, se distingue par l'importance de sa R&D », précise Eudes de Villiers, Responsable Communication Diagnostics, Roche Diagnostics France. 10 000 BIO - N° 92 - NOVEMBRE 2014 MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 4 21/11/2014 11:42 05 « L'une des conséquences de notre vision partagée avec les biologistes et les cliniciens, est la démarche volontariste que nous menons pour favoriser le dialogue entre eux ... » MICHEL GUYON, ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE « Au cours des cinq dernières années, nous avons été classés premier, deuxième ou troisième au classement annuel international de la R&D des entreprises 2, toutes industries confondues, y compris l'automobile ou l'informatique. Les innovations du groupe profitent doublement aux patients, sous forme de traitements novateurs proposés par Roche Pharma et à travers les solutions que Roche Diagnostics propose. » L'innovation permet à Roche Diagnostics France d'être présent en biologie médicale, en histopathologie et au service de la recherche. Les interpréter correctement deviendra de plus en plus complexe », estime Michel Guyon. « Nous fournissons aux laboratoires de biologie médicale des outils qui les aident dans cette interprétation, outils que nous mettons à jour au rythme des progrès scientifiques, technologiques et médicaux. Des règles d'expertise permettent au biologiste d'avoir une vue d'ensemble du dossier d'un patient et d'en discuter avec le clinicien. » • Près de 20 % du chiffre d'affaires • Environ 22 millions d'euros par jour • Un quart des effectifs du groupe « C'est la vision partagée entre Roche, le laboratoire de biologie médicale et le clinicien, au service du patient », conclut Michel Guyon. • La valeur médicale des solutions de Roche Diagnostics France progresse ainsi constamment avec la détection de nouveaux marqueurs, qui bénéficient de technologies plus sensibles. « Les cliniciens auront de plus en plus de données biologiques à leur disposition. La R&D du groupe Roche en chiffres 2 [1] JORF n°0012 du 15 janvier 2010 page 819, texte n° 43 [2] Enquête "Innovation 1000 Study" par PwC et Strategy. http://www.strategyand.pwc.com/global/home/what-we-think/global-innovation-1000/top-20-rd-spenders-2014 LE MAGAZINE D’INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 5 21/11/2014 11:43 06 logie La place de la bioeutique p dans le suivi théra e de la femm INFERTILITÉ Diagnostic de fertilité au quotidien À propos d’un cas... De nombreux couples consultent leur médecin gynécologue pour une prise en charge diagnostique et thérapeutique de leur fertilité. Le rôle du biologiste dans le diagnostic et le suivi est primordial pour optimiser les chances de grossesse. Le Dr Martine Cohen-Bacrie, Directeur Général du Laboratoire Eylau Unilabs à Paris, revient pour nous sur le cas d’un de ces couples. PRÉSENTATION DU CAS Après deux ans de vie commune, M. et Me T. consultent le Docteur M., gynécologue, en l’absence de grossesse spontanée. La patiente est une enseignante de trente-huit ans sans enfant, a des antécédents de dysménorrhée, des cycles irréguliers et une perte de poids récente inexpliquée. Elle est fumeuse et boit du café. L’homme a quarante ans, il est chef cuisinier, sportif, fumeur et présente un alcoolisme modéré en rapport avec sa profession. Il a un enfant de 6 ans d’une précédente union. RÉALISATION D’UN PREMIER BILAN La patiente : Un premier bilan hormonal est réalisé avant le cinquième jour du cycle : FSH, LH, œstradiol, progestérone, prolactine, TSH et AMH. Ces dosages hormonaux permettent de vérifier le fonctionnement de l’axe hypothalamohypophysaire ovarien, et d’évaluer la réserve ovarienne pour éliminer un début d’insuffisance ovarienne, un SOPK, ou une perturbation de la thyroïde. Une échographie ovarienne en début de cycle est également réalisée afin d’observer et quantifier le nombre de follicules pré-antraux et antraux (compte folliculaire antral). L’échographie de l’utérus et des trompes ne révèle par ailleurs aucune anomalie. Le bilan hormonal de la patiente est normal sauf pour le dosage de TSH très bas, en faveur d’une hyperthyroïdie qui sera confirmée par les dosages de T3 et T4 augmentés. Cette hyperthyroïdie sera par la suite prise en charge et traitée. Le patient : Un spermogramme et un spermocytogramme sont réalisés, accompagnés 10 000 BIO - N° 92 - NOVEMBRE 2014 MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 6 21/11/2014 11:43 07 d’un test de fragmentation de l’ADN spermatique et de décondensation de la chromatine spermatique, comptetenu du contexte personnel. Un nouveau bilan hormonal en particulier thyroïdien est réalisé. Il ne présente cette fois aucune valeur anormale. Le taux d’AMH est stable. Ces tests révèlent une oligo-asthénoteratozoospermie (OAT) ce qui signifie qu’il y a peu de spermatozoïdes, qu’ils sont peu mobiles et un nombre de formes atypiques élevé. Le test de fragmentation de l’ADN est supérieur à 30 %, correspondant à un sperme altéré. Le patient : Le bilan spermiologique répété montre une dégradation des paramètres spermatiques bien que le taux de fragmentation de l’ADN soit passé de 30 à 20 %. L’indication d’insémination intra-utérine après stimulation ovarienne est retenue. De plus, l’homme présente des varicocèles bilatérales testiculaires. Son bilan hormonal (FSH, testostérone, Inhibine B) est normal. Le patient suit un traitement antioxydant pendant trois mois et diminue sa consommation d’alcool et de tabac. Le rôle du biologiste dans le diagnostic et le suivi est primordial pour optimiser les chances de grossesse. Une grossesse est obtenue, mais la patiente fait une fausse couche précoce, probablement à cause de la mauvaise qualité des spermatozoïdes. Après 2 autres tentatives d’insémination infructueuses, il est proposé de réaliser une FIV avec injection intracytoplasmique des spermatozoïdes. SECOND BILAN Malgré leurs traitements respectifs, la patiente n’est toujours pas enceinte au bout de six mois. Une nouvelle grossesse est obtenue et la patiente accouchera à l'issue de neuf mois de grossesse, d’un bébé en bonne santé. • LE MAGAZINE D’INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 7 21/11/2014 11:43 08 logie La place de la bioeutique p dans le suivi théra e de la femm INFERTILITÉ Optimiser la prise en charge de l'infertilité Focus sur l'AMH Le dosage de l’hormone antimüllérienne (ou AMH) est en passe de devenir incontournable chez les patientes ayant des troubles de la fertilité. Quand le bilan des autres hormones est normal, il permet de diagnostiquer un trouble de l’ovulation. C’est également un marqueur d’évaluation de la réserve ovarienne, prédictif en termes de réponse ovarienne à la stimulation lors d’une fécondation in vitro (FIV). Docteur Dewailly, endocrinologue et médecin de la reproduction, Centre Hospitalier de Lille LE SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES (OU SOPK) « Le SOPK représente 80 % des troubles de l’ovulation. Dans ce syndrome, trop de follicules ovariens sont présents et leur croissance terminale est bloquée. Un excès d’androgènes est responsable de l’excès de croissance folliculaire avec pour conséquence une sécrétion élevée d’AMH qui empêcherait la croissance terminale de ces derniers. Un comptage folliculaire par échographie vient en général confirmer ces informations », explique le Docteur Dewailly, endocrinologue et médecin de la reproduction au Centre Hospitalier de Lille. Cependant, l’élévation de l’AMH à elle seule ne suffit pas à diagnostiquer un SOPK. D’après le Consensus de Rotterdam établi en 2003 1, le SOPK est défini par la présence de deux des trois critères suivants : un trouble du cycle menstruel, des signes d’hyper androgénie et un comptage folliculaire élevé. Le dosage de l’AMH peut intégrer cette classification en remplaçant ou en renforçant ce dernier item. Aucun seuil consensuel n’est défini dans la littérature, tout dépend de la technique utilisée. D’ici un an ou deux, des standards internationaux devraient être mis en place. La trousse AMH proposée par Roche Diagnostics France propose des valeurs de référence dans le SOPK : médiane, 10e et 90e percentile. « Le traitement a pour but d’augmenter le taux de FSH plasmatique chez ces patientes car la FSH a un effet inhibiteur sur la sécrétion d’AMH par les gros follicules. La stimulation de la production de FSH endogène par des anti-œstrogènes permet de rétablir l’ovulation chez les deux tiers des patientes. Les patientes pour lesquelles ce traitement ne fonctionne pas reçoivent de la FSH exogène. Dans ce cas, la posologie est adaptée progressivement afin d’éviter une hyper ovulation. Grâce à ces traitements, 75 % des femmes obtiennent la grossesse désirée. », indique le Docteur Dewailly. « Le dosage de l’ AMH permet donc d’adapter le protocole thérapeutique, afin d’obtenir le maximum d’ovocytes de bonne qualité. » DR DEWAILLY, ENDOCRINOLOGUE, CENTRE HOSPITALIER DE LILLE Si une patiente a une réserve riche, elle risque de faire une hyperstimulation et va donc être traitée par des doses plus faibles. En revanche, si la réserve est basse, les doses initiales seront plus élevées. » Le dosage de l’AMH en FIV est un très bon marqueur prédictif du nombre d’ovocytes mais c’est un moins bon marqueur des chances de grossesse car elles dépendent également des paramètres masculins. LA FÉCONDATION IN VITRO Lors des FIV, le dosage de l’AMH permet d’estimer la réserve ovarienne de la femme. L’AMH est le reflet du nombre de follicules en croissance qui est directement proportionnel au nombre de follicules primordiaux. Ce pool est variable d’une femme à l’autre. « Les doses d’hormones utilisées pour stimuler l’ovulation vont être fixées en fonction de cette réserve ovarienne. Le dosage de l’AMH permet donc d’adapter le protocole thérapeutique afin d’obtenir le maximum d’ovocytes de bonne qualité. « L’accessibilité au dosage de l’AMH est relativement limitée, d’une part parce que la majorité des laboratoires ne pratiquent pas un dosage automatisé de l’AMH et d’autre part, parce que ce dosage n’est pas remboursé. Actuellement c’est l’apanage des grands centres, mais l’arrivée du dosage automatisé proposé par Roche Diagnostics France peut faire évoluer cette situation », conclut le Dr Dewailly. • [1] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group, Hum Reprod. 2004 Jan;19(1):41-7. Disponible sur PubMed, PMID: 14688154. 10 000 BIO - N° 92 - NOVEMBRE 2014 MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 8 21/11/2014 11:43 09 Un examen spécialisé Évaluation de la fragmentation de l’ADN spermatique L’ étude de la fragmentation de l’ADN spermatique permet d’identifier des cassures de l’ADN simple et double brin, au niveau du matériel génétique du spermatozoïde, que l’analyse des paramètres conventionnels du sperme ne permet pas de mettre en évidence. Un spermogramme normal n’excluant pas un taux de fragmentation élevé. De nombreuses études indiquent que le taux de fragmentation a une incidence directe sur les taux de succès en Assistance Médicale à la Procréation (AMP). Le Docteur Stéphanie Belloc, directrice du laboratoire Eylau-Unilabs, nous explique l’utilité de cet examen. « Après la fécondation, l’effet paternel va intervenir à partir du 3 ÈME jour du développement embryonnaire, et c’est à ce moment-là que les effets négatifs de l’ADN fragmenté peuvent se manifester… » DR BELLOC, LABORATOIRE EYLAU-UNILABS DANS QUELS CAS PRATIQUE-T-ON CE TEST ? QUELLE EST L’ORIGINE DE LA FRAGMENTATION DE L’ADN ? Ce test est préconisé avant la mise en route d’une AMP : insémination intra-utérine (IIU), fécondation in vitro classique (FIV) ou avec micro injection (ICSI). Il est également indiqué en cas de fausses couches à répétition après FIV ou ICSI. En effet, après la fécondation, l’effet paternel va intervenir à partir du 3ème jour du développement embryonnaire et c’est à ce moment-là que les effets négatifs de l’ADN fragmenté peuvent se manifester, même si dans une certaine mesure, l’ovocyte fécondé par le spermatozoïde, s’il est de bonne qualité (en particulier chez la femme jeune), possède la capacité de réparer l’ADN endommagé. Enfin l’âge, le mode de vie (tabac, obésité, stress etc.), l’exposition à certains toxiques environnementaux, l’hyperthermie testiculaire, la varicocèle peuvent augmenter le taux de fragmentation et rendre pertinente la réalisation de ce test dans un bilan de fertilité. Le mécanisme le plus important est le stress oxydant post-testiculaire : durant le transport des spermatozoïdes à travers l'épididyme, un excès de dérivés actifs de l’oxygène peut être a l’origine d’altérations de l’ADN. QUEL EST SON PRINCIPE ? Le principe est d’incorporer des nucléotides marqués par un fluorochrome au niveau de l’ADN fragmenté puis de mesurer l’intensité de la fluorescence. Nous utilisons la technique TUNEL avec le kit in situ cell death detection, fluorescein de Roche Diagnostics. La mesure de la fluorescence se fait en cytométrie de flux pour une plus grande précision (5 000 spermatozoïdes analysés). D’autres mécanismes peuvent également intervenir : sélection inefficace des cellules germinales au cours de la spermatogénèse, cassures de l’ADN pendant le remodelage de celui-ci au cours de la spermiogénèse, exposition à des toxiques environnementaux. COMMENT INTERPRÉTER LES RÉSULTATS ? Le taux de fragmentation de l’ADN, évalué par la technique TUNEL, est considéré comme anormal quand il est supérieur à 30 %. Diverses études indiquent que des compléments alimentaires antioxydants peuvent réduire significativement le taux de fragmentation de l’ADN. Néanmoins, il est possible que le patient ne réponde pas au traitement, dans ce cas, l’AMP pourra être proposée comme alternative. • LE MAGAZINE D’INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 9 21/11/2014 11:43 10 logie La place de la bioeutique p dans le suivi théra e de la femm SUIVI DE GROSSESSE Suivi de grossesse Place de la biologie Un large panel de tests biologiques est mis en place pour prévenir les risques liés à la grossesse. Le Professeur Franck Perrotin, gynécologue obstétricien au Centre Olympe de Gouges, à Tours, nous rappelle les points clefs de ces neuf mois de suivi et nous donne son avis d’expert sur la prévention et la gestion des grossesses à risques. UN SUIVI BIEN ENCADRÉ Pour les grossesses normales ou à bas risque, le suivi est encadré par des recommandations très strictes de la HAS. Une consultation par mois est prévue, la première se situant aux alentours de 10 semaines d’aménorrhée (SA). Un premier bilan sérologique très complet est alors réalisé, qui comprend la toxoplasmose dont la sérologie est refaite tous les mois si elle est négative, la rubéole testée à nouveau à 16 SA car elle présente un risque pour le fœtus au premier trimestre, la syphilis avec deux tests obligatoires, un test non tréponème spécifique VDRL et un test tréponème spécifique tel que le TPHA, pour éviter les faux positifs, la détermination du groupe sanguin et une recherche d’agglutinines irrégulières systématique. La protéinurie et la glycosurie sont vérifiées à chaque consultation. En fonction des facteurs de risques, d’autres examens peuvent être prescrits par le gynécologue. Un examen cytobactériologique urinaire en cas d’infections fréquentes, un dosage de la TSH, une numération-formule sanguine voire un dosage de la ferritine. Le dépistage du diabète gestationnel est préconisé chez les femmes à risque, c’est à dire qui ont plus de 35 ans, un IMC supérieur à 25, des antécédents du premier degré de diabète, qui ont déjà fait un diabète gestationnel ou qui ont donné naissance à un bébé macrosome. Chez les femmes qui côtoient des enfants en bas âge, le dépistage du CMV peut être prescrit. Il l’est en France chez la moitié des femmes enceintes. Chez les personnes à risques, la recherche de l’antigène HBs est effectuée et renouvelée à 6 mois sauf si la patiente est vaccinée et antigène HBs négative. Si la patiente est HBs positive, des gamma-globulines spécifiques sont administrées à l’enfant au moment de la naissance. Deux types d’examens sont obligatoires juste avant l’accouchement : l’analyse de la coagulation avec dosage du fibrinogène (un taux bas étant associé à un risque d’hémorragie à l’accouchement plus élevés) et la recherche d’agglutinines irrégulières en cas de besoin transfusionnel. 10 000 BIO - N° 92 - NOVEMBRE 2014 MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 10 21/11/2014 11:43 11 AVIS D'EXPERT : LA PRÉÉCLAMPSIE « La prééclampsie est une hypertension artérielle qui survient pendant la seconde partie de la grossesse chez des femmes non hypertendues jusque-là. Elle est le symptôme d’un placenta qui ne joue pas ou plus son rôle de façon satisfaisante. Il devient alors incapable d’assurer ses fonctions d’échange entre la circulation maternelle et la circulation fœtale et il libère des substances qui entraînent une hypertension artérielle, une protéinurie et qui vont aboutir à des complications sévères et gravissimes chez la mère. C’est une des causes principales de mortalité périnatale. La seule solution thérapeutique est d’arrêter la grossesse et d’enlever le placenta. On peut se contenter de faire un diagnostic en prenant la tension régulièrement et en évaluant les symptômes mais l’évolution de cette maladie peut être très rapide et la sensibilité de l’évaluation basée sur les symptômes est de moins de 50 %. Un dépistage précoce de la maladie, grâce au dosage du PLGF, permet d’adapter la surveillance chez les patientes à risque et d’envisager la possibilité d’un traitement préventif. Le seul réellement évalué aujourd’hui est l’aspirine à faible dose. C’est ce qui est fait pour les patientes ayant déjà développé une prééclampsie. Un diagnostic précoce de la maladie, grâce à des dosages spécifiques, permet d’adapter la prise en charge des patientes à risque Ce qui est également très intéressant est de faire du diagnostic précoce grâce aux dosages du SFLT1 et PLGF avec le kit Roche. Comme ils offrent une très bonne spécificité, en fonction du terme de la patiente, on peut la transférer suffisamment tôt vers une maternité capable de la prendre en charge. Pour l’instant, ces tests ne sont ni recommandés, ni remboursés mais je pense que cela va évoluer car c’est un vrai problème de santé publique et ces tests devraient permettre une véritable amélioration de la prise en charge de ces grossesses.» Pr Perrotin. LE DÉPISTAGE DE LA TRISOMIE 21 « Lors du premier bilan, on prescrit un dépistage de la trisomie 21. Il se fait à la fois à l’aide de la biologie et d’une échographie, entre 11 et 13 SA plus six jours », explique le Pr Perrotin. Il existe une solution de rattrapage au deuxième trimestre pour la patiente ayant raté cette fenêtre. Le risque au premier trimestre de la grossesse est calculé principalement à l’aide de trois paramètres. L’âge de la patiente qui définit son risque de base, l’épaisseur de la nuque fœtale (la Clarté Nucale) qui doit être déterminée chez les fœtus ayant une longueur cranio-caudale comprise entre 45 et 85 mm et les valeurs des marqueurs biologiques : la PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A, qui a des valeurs plus basses en cas de trisomie 21), et la beta hCG (qui a des valeurs plus élevées dans les grossesses trisomiques). « Le logiciel intègre ces données et d’autres facteurs tels que origine ethnique, poids, tabac, etc puis calcule le risque dont la valeur seuil est de 1/250. Si le risque est accru, on propose à la patiente de réaliser une amniocentèse remboursée par la sécurité sociale. La sensibilité de ce dépistage est de 85 %. Cependant, l’amniocentèse présente elle-même un risque, puisque dans 1 % des cas elle entraîne une interruption de la grossesse. Il existe d’autres techniques de diagnostic prénatal non invasives très prometteuses, mais pour le moment elles ne sont pas totalement évaluées et pas remboursées en France. » conclut le Pr Perrotin. • « Ce qui est également très intéressant est de faire du diagnostic précoce grâce aux dosages du SFLT1 et PLGF. Ces tests devraient permettre une véritable amélioration de la prise en charge de ces grossesses. » PR PERROTIN, GYNÉCOLOGUE OBSTÉTRICIEN, CENTRE OLYMPE DE GOUGES, TOURS LE MAGAZINE D’INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 11 21/11/2014 11:43 12 logie La place de la bioeutique p dans le suivi théra e de la femm SUIVI DE GROSSESSE Diagnostic pré-natal TORCH, un enjeu primordial dans le suivi de grossesse Le diagnostic des TORCH (toxoplasmose, rubéole, CMV, herpès) est essentiel pour la prise en charge des femmes enceintes. Panorama de ce qu'il recouvre, par le Dr Christelle Vauloup-Fellous, Hôpital Antoine Béclère de Clamart. De nombreux micro-organismes peuvent être à l’origine d’infections transmissibles de la mère à l'enfant et responsables de pathologies parfois graves chez le fœtus, dont Toxoplasma gondii (toxoplasmose), le virus de la rubéole, le cytomégalovirus (CMV) et le virus herpès simplex (HSV1 et 2). L’enjeu de leur détection précoce est important pour les biologistes et les cliniciens qui doivent veiller à la réalisation et à la juste interprétation des tests. En France, 48 équipes sont spécialisées dans le diagnostic et la prise en charge de ces infections en cours de grossesse, les Centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN). • ZOOM SUR... Toxoplasmose Le toxoplasme est un protozoaire cosmopolite. Son dépistage systématique par sérologie est recommandé chez toute femme, en pré-conceptionnel ou à l’occasion de la première consultation pré-natale. Situations possibles : • IgM-/IgG- : absence d’immunité. Un suivi sérologique mensuel sera réalisé, jusqu’à un mois après l’accouchement. Le respect des règles d’hygiène est recommandé pendant toute la grossesse. • IgM-/IgG+ : immunité ancienne. • IgM+/IgG+ : un test d’avidité des IgG sera nécessaire pour évaluer l’ancienneté de l’infection. • IgM+/IgG- : présence d’IgM non spécifiques ou début de séroconversion. Un contrôle devra être réalisé à 2 semaines. Chaque année en France, près de 1000 femmes font une primo-infection en cours de grossesse, à l’origine d’environ 300 infections congénitales. Seuls 20 % des enfants infectés in utero sont symptomatiques 1. [1] Grangeot-Keros L. et Vauloup-Fellous C., Les infections virales transmissibles de la mère à l'enfant in utero : actualités, la Santé de la Femme, Cahier 3, n°210, décembre 2008. 10 000 BIO - N° 92 - NOVEMBRE 2014 MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 12 21/11/2014 11:43 13 Rubéole La séroprévalence du virus de la rubéole étant élevée en France, les cas d’infection materno-fœtale sont rares. Pourtant, le virus circule toujours puisque 15 à 25 infections maternelles 1 sont rapportées chaque année. Situations possibles : > Dépistage systématique : • IgG- : absence d’immunité. Un deuxième prélèvement sera nécessaire vers 20 SA. • IgG+ : présence d’anticorps à interpréter en fonction du contexte clinique. > En cas de contexte évocateur : • IgM-/IgG- : absence d’immunité, absence de marqueur de primo-infection récente. • IgM+/IgG+ : continuer l’investigation par mesure de l’avidité des IgG. • IgM-/IgG+ : primo-infection peu probable. • IgM+/IgG- : primo-infection possible. À confirmer sur un nouveau prélèvement sous 5 à 10 jours. En cas d’infection maternelle avant 12 SA, le risque malformatif est majeur pour le fœtus et une interruption de grossesse pour raison médicale peut être envisagée. En cas d’infection maternelle entre 12 et 20 SA, en cas d’infection congénitale, le risque principal est la surdité. Il est recommandé que les femmes dépistées séronégatives en cours de grossesse soient vaccinées après l’accouchement. « En cas de difficultés d’interprétation ou de discordances entre techniques, des investigations complémentaires peuvent être réalisées au centre national de référence des infections rubéoleuses materno-foetales. » Dr Vauloup-Fellous. Virus Herpès Simplex Chaque année, en France, environ 20 cas d’herpès néonatal 1 sont recensés. La transmission materno-fœtale est d’autant plus importante que l’infection ou la poussée a lieu dans les jours précédant l’accouchement. 75 % des cas 1 font suite à une primo-infection maternelle dans le dernier mois de la grossesse. Le délai d’apparition des anticorps pouvant varier de 3 semaines à 3 mois, la recherche directe du virus après prélèvement des vésicules est la méthode de référence en cas de signes maternels. Le risque majeur pour le fœtus est l’infection herpétique néonatale cutanée ou neurologique, à l’origine de 50 % de décès 1, de lourdes séquelles ou de nombreuses récurrences. « Le dépistage systématique des HSV ne fait pas l’objet d’une recommandation en France et les sérologies sont réalisées au cas par cas. Et bien que HSV2 semble plus virulent, les deux types d’herpès sont retrouvés dans les infections materno-fœtales. » Dr Vauloup-Fellous. Docteur Christelle Vauloup-Fellous, Hôpital Antoine Béclère, Clamart Cytomégalovirus (CMV) Le dépistage systématique de l’infection à CMV pendant la grossesse n’est pas recommandé en France, comme dans la plupart des pays d’Europe. On estime à 50 % la proportion de femmes immunisées contre ce virus, et entre 0,5 et 2 % l’incidence de la primo-infection pendant la grossesse. La réinfection/réactivation du virus en cours de grossesse est également à risque pour le fœtus et doit être explorée en cas d’apparition de signes échographiques évocateurs. Situations possibles : > Dépistage systématique : • IgG- : absence d’immunité. • IgG+ : présence d’anticorps. L’investigation doit être poursuivie par la recherche d’IgM et la mesure de l’avidité des IgG. > En cas de contexte évocateur (signes cliniques maternels ou signes échographiques) : • IgM-/IgG- : absence d’immunité, absence de marqueur de primo-infection récente. • IgM+/IgG+ : primo-infection possible. Continuer l’investigation par mesure de l’avidité des IgG. • IgM-/IgG+ : Primo-infection récente peu probable (à interpréter en fonction du terme de la grossesse). • IgM+/IgG- : Primo-infection possible. À confirmer par l’apparition des IgG sous 5 à 10 jours. L’infection à CMV est en générale asymptomatique ou se présente sous la forme de symptômes non spécifiques chez la mère (fatigue, adénopathies). En revanche, il peut être à l’origine de fœtopathies chez le fœtus, dont la gravité est liée au terme de l’infection maternelle. Des mesures d’hygiène, telles qu’éviter le contact avec la salive (baisers, partage de cuillères…) des jeunes enfants, et le lavage fréquent des mains sont efficaces en prévention de l’infection maternelle. « Les conseils de prévention réduisent fortement les risques d’infection. Dans le cas du CMV, les mesures simples d’hygiène diminuent par quatre le risque de primo-infection par le CMV. » Dr Vauloup-Fellous. • LE MAGAZINE D’INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 13 21/11/2014 11:43 14 logie La place de la bioeutique p dans le suivi théra e de la femm DÉTECTION DES CANCERS HE4 et score ROMA Un diagnostic plus précis du cancer de l'ovaire Le diagnostic du cancer de l’ovaire repose sur un argumentaire à la fois clinique et biologique. Le score ROMA™ (Risk of Malignancy Algorithm), qui associe le marqueur HE4 au CA125, apporte une aide aux cliniciens pour orienter leur diagnostic en cas de suspicion clinique, pour une meilleure prise en charge des patientes. UN NOUVEAU MARQUEUR… Le HE4 (Human Epididymal Protein 4) est un marqueur du cancer de l’ovaire, dont l’expression est minimale dans le tissu ovarien sain. Des taux élevés de HE4 ont été retrouvés dans le sérum de patientes atteintes d’adénocarcinomes ovariens (90 % des cancers de l’ovaire), même aux stades précoces I et II. Son expression, qui est indépendante de celle du CA125, est identifiée dans la moitié des cancers qui n’expriment pas le CA125. HE4 est donc plus sensible, mais aussi plus spécifique que le CA125. Sa spécificité est supérieure à celle du CA125, notamment dans les formes précoces et chez les femmes non ménopausées. Cette protéine, qui présente une cinétique parallèle à celle du CA125, permet d’affiner le diagnostic quand elle est considérée en combinaison avec le CA125 ou avec l’imagerie. Contrairement au CA125, HE4 présente un intérêt dans le cancer de l’endomètre, en progression de 21 % depuis 2008 avec une augmentation des décès de 8 %. Il permet d'établir un diagnostic différentiel avec les endométrioses, pathologie où il ne s’élève pas. De plus ce marqueur est augmenté dans les cancers pulmonaires et pourrait être ainsi utile à doser comme facteur pronostic des adénocarcinomes pulmonaires. … INTERPRÉTÉ PAR LE SCORE ROMA™ L’algorithme ROMA™ évalue un risque de malignité, en associant le statut ménopausal de la patiente et les marqueurs sériques de HE4 et CA125. Ce score permet de classer les patientes selon leur niveau de risque de malignité, faible ou élevé. Il représente ainsi, en association avec examen 10 000 BIO - N° 92 - NOVEMBRE 2014 MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 14 21/11/2014 11:44 15 3 QUESTIONS À... Les cancers de l'ovaire en France DOCTEUR PIERRE-JEAN LAMY, BIOLOGISTE, INSTITUT DU CANCER DE MONTPELLIER • Incidence faible (10/100 000 femmes par an) • Fort taux de mortalité • 75 % des diagnostics réalisés à un stade tardif Pourquoi ne pas se fier uniquement au marqueur HE4 ? Quels sont les avantages de HE4 pour le diagnostic du cancer de l’ovaire ? « Il est important de détecter précocement le cancer de l’ovaire car cela impacte le pronostic, cela est difficile car les symptômes sont peu spécifiques. Grâce au HE4, la prise en charge diagnostique d’une masse pelvienne suspecte est bien meilleure. Utilisé seul, le CA125 n’est pas assez spécifique de la pathologie cancéreuse. Quand on l'associe au HE4, la spécificité augmente, ce qui diminue les faux positifs. Un cancer de l’ovaire de stade précoce bien orienté pour le traitement évoluera de façon plus favorable. Mais HE4 a aussi une valeur cinétique qui pourrait être intéressante dans le suivi en cas de non élévation du CA125. Il semble que la vitesse de diminution du marqueur, sa demi-vie, sous traitement soit liée à une bonne réponse au traitement. De même son élévation signe une récidive. Ces informations peuvent guider les traitements. » clinique et imagerie, une aide précieuse pour le diagnostic précoce du cancer de l’ovaire. POUR UNE MEILLEURE PRISE EN CHARGE DES PATIENTES L’indice ROMA™ permet d’adapter la prise en charge des patientes. Une femme ayant un risque élevé devra être orientée rapidement vers une équipe spécialisée. Le HE4 est uitile dans le suivi, car il permet d’identifier précocement les femmes qui récidivent d’un cancer de l’ovaire. « Le CA125 et le HE4 ont deux voies d’expression indépendantes et peuvent se compléter. C’est en les associant que la performance est maximale. L’utilisation d’HE4 permet de palier au manque de spécificité du CA125. L’utilisation du score ROMA qui combine les deux marqueurs permet de calculer une probabilité de risque de cancer de façon plus juste. Cependant, HE4 varie avec l’âge, ce qui est pris en compte dans le test ROMA qui sépare les femmes ménopausées des femmes non ménopausées. Enfin si HE4 est très spécifique il peut s’élever en cas de pathologie rénale ou en cas de tabagisme. » Où en est-on du remboursement de cet examen ? « Pour l’instant, le test est en attente de l’agrément de la Food and Drugs Administration (FDA). Il faut espérer que ce marqueur pertinent fera bientôt l’objet de discussions pour son remboursement, même si son utilité est déjà démontrée. » Comme pour la plupart des marqueurs tumoraux, sa variation est très informative au cours de la prise en charge et du suivi. Enfin, HE4 est utile dans le cas où le CA125 n’est pas informatif. Sa concentration augmente deux à cinq mois avant la récidive clinique, ce qui en fait un atout majeur pour les biologistes et les cliniciens. Le cancer de l’ovaire est la septième cause de décès chez la femme, la quatrième cause de décès par cancer, après les cancers du sein, du côlon et du poumon (plus de 3 000 décès estimés en 2008). Les trois quarts de ces cancers sont diagnostiqués à un stade avancé et le pronostic est souvent mauvais. La survie à cinq ans, tous stades confondus, est d’environ 45 %. Plus de 90 % des cancers de l’ovaire chez l’adulte sont des cancers épithéliaux (adénocarcinomes) et sont susceptibles de s’étendre aux trompes et au péritoine. • EN PRATIQUE Demander CA125 + HE4 Risque de malignité ROMA Préménopause OU Ménopause À PRÉCISER • Calcul intégrant HE4* + CA125* + Statut ménopausal Prélèvement 1 mL de sérum requis Quantité minimale : 600 µL Le sérum doit être séparé du caillot puis congelé à -20 °C * HE4 et CA125 sont dosés avec une même technologie, ce qui n’autorise pas l’intégration d’un résultat transmis de CA125. • LE MAGAZINE D’INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 15 21/11/2014 11:44 16 logie La place de la bioeutique p dans le suivi théra e de la femm DÉTECTION DES CANCERS Cancer du sein L'heure des marqueurs Aucune discipline n'a peut-être été davantage marquée par l'avènement de la médecine personnalisée que l'oncologie. Le Docteur Heudel, du centre de lutte contre le cancer Léon Bérard, à Lyon, nous explique ici toute l'importance des marqueurs pronostiques et prédictifs dans le traitement du cancer du sein. LES FACTEURS PRONOSTIQUES Les cancers du sein en France 1 • Recommandation : mammographie tous les 2 ans, entre 50 et 74 ans. • 50 000 nouveaux cas par an. • 10 000 décès par an. [1] Binder-Foucard F et coll., Estimation nationale de l'incidence et de la mortalité par cancer en France entre 1980 et 2012, INVS, 2013. Après le bilan clinique et radiologique, puis l'intervention chirurgicale, il est possible d'évaluer le risque de rechute d'un cancer du sein en s'appuyant sur trois facteurs pronostiques : la taille tumorale, l'envahissement ganglionnaire et le grade histologique. Selon cette évaluation, les patientes sont séparées en sous-groupes qui déterminent les choix thérapeutiques, avec un traitement adjuvant par chimiothérapie, radiothérapie ou hormonothérapie, ou l'association de deux ou trois de ces traitements, l'objectif étant de réduire au maximum le risque de rechute locale et métastatique. LES FACTEURS PRÉDICTIFS DES RÉCEPTEURS HORMONAUX… Les facteurs prédictifs permettent, eux, de prévoir la réponse à un traitement spécifique. L'expression des récepteurs hormonaux, présents dans environ 70 % des cancers du sein et identifiés par anatomopathologie, est ainsi un facteur prédictif d'un effet favorable d'une hormonothérapie, par exemple anti-œstrogène ou anti-aromatase. Découverts il y a plus de quarante ans, les récepteurs à l'œstradiol et à la progestérone ont rapidement été reliés à l'efficacité de l'hormonothérapie dans 10 000 BIO - N° 92 - NOVEMBRE 2014 MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 16 21/11/2014 11:44 17 CAS CLINIQUE Un cancer du sein droit a été découvert chez Mme L., 62 ans, sans antécédent médical ou chirurgical notable, lors d’une mammographie réalisée dans le cadre du dépistage systématique Une chirurgie conservatrice (tumorectomie) a mis en évidence un carcinome canalaire infiltrant de 28 millimètres, SBR 3 (Scarff-BloomRichardson), exprimant les récepteurs aux estrogènes et à la progestérone, et présentant simultanément, ce qui n'est pas le plus fréquent, une surexpression du récepteur HER2 en immunohistochimie. La technique du ganglion sentinelle axillaire (retrait du premier relais ganglionnaire) a trouvé un ganglion envahi, justifiant un curage axillaire. Ce curage a permis de retirer neuf autres ganglions axillaires, dont un également atteint par le cancer. Facteurs pronostiques : Taille tumorale supérieure à 20 millimètres, grade SBR 3 (marqueur histologique d’agressivité tumorale) et surtout envahissement ganglionnaire axillaire (principal facteur pronostique de survie globale). Facteurs prédictifs : Présence simultanée des récepteurs hormonaux et HER2. Options thérapeutiques : Cette patiente bénéficiera de l’hormonothérapie adjuvante, qui réduit le risque relatif de décès de 34 % dans la population où les tumeurs expriment les récepteurs hormonaux, et de la thérapie par trastuzumab, qui réduit le risque de décès d’environ 30 %, quand l’oncogène HER2 est exprimé par les cellules tumorales. … ET CELUI DU RÉCEPTEUR HER2 L'autre facteur prédictif majeur est la surexpression du récepteur HER2 (human epidermal growth factor receptor 2) ou l'amplification de son gène. Présents dans environ 15 % des cancers du sein, ils sont associés à une réponse à une thérapie ciblée appelée trastuzumab, un anticorps monoclonal humanisé bloquant l'homodimérisation de HER2. Le marqueur CA 15-3 est élevé au moment du diagnostic du cancer du sein chez moins de 30 % des patientes et son intérêt diagnostic est donc limité. En revanche, bien que son dosage ne fasse pas l'objet d'une recommandation officielle, il est bien utilisé pour le suivi des patientes atteintes d’un cancer du sein et lors du traitement des cancers avancés. Dans ce contexte, le CA15-3 doit être idéalement mesuré au moment du diagnostic avant d’initier le traitement, pour connaître la valeur de base, puis son évolution pourra être analysée tout au long de la prise en charge. Comme pour la plupart des marqueurs tumoraux, sa variation au cours de la prise en charge est fondamentale : une augmentation significative du taux de CA 15-3 est un marqueur de récidive. Une absence de baisse du marqueur sous traitement est un signe d’échec thérapeutique et pourra motiver un changement d’option thérapeutique. • La radiothérapie et la chimiothérapie, même en l'absence de facteur prédictif • le cancer du sein métastatique. Les résultats d'immunohistochimie, obtenus sur des coupes cellulaires fixées, sont exprimés en pourcentage de cellules tumorales marquées. En France, le seuil de 10 % définit un cancer hormono-dépendant. La réponse à l'hormonothérapie est corrélée à ce pourcentage, mais environ 30 % des tumeurs exprimant ces récepteurs présentent une résistance primaire à un traitement anti-hormonal. ZOOM SUR... CA 15-3, pour le suivi du cancer du sein Cette thérapie offre un bénéfice en termes de survie uniquement chez les patientes dont la tumeur présente une de ces deux caractéristiques. Les techniques de mise en évidence de l'expression de HER2 doivent donc être parfaitement fiables, pour éviter de « sur-traiter » des patientes et éviter des toxicités inutiles. La chimiothérapie associant antracyclines et taxanes reste un traitement complémentaire important, même en l'absence de facteur prédictif de réponse connu, car elle réduit le risque de rechute de 34 % chez les patientes âgées de 50 à 69 ans. Une prise en charge adjuvante complète du cancer du sein inclut également la radiothérapie du sein et des aires ganglionnaires qui diminue d’environ 20 % le risque de rechute locale après un traitement conservateur. • En 2014, l'indication du trastuzumab est assortie de l'obligation d'analyser le statut de HER2 en immunohistochimie. Les résultats sont donnés sous forme de « + » : • 0 ou 1+ : La patiente n'est pas éligible pour le trastuzumab. • 2+ : Une analyse complémentaire par FISH (fluorescence in situ hybridisation) ou SISH (silver in situ hybridisation) est recommandée pour chercher une amplification du gène HER2. • 3+ : La patiente est éligible. Le niveau d'expression de HER2 est le plus souvent inversement corrélé à celui des récepteurs hormonaux. L'IMPORTANCE DE L'ANATOMO-PATHOLOGIE L'anatomo-pathologiste joue ainsi un rôle central aujourd'hui dans l'établissement du diagnostic et dans les choix thérapeutiques du cancer du sein. La caractérisation des cibles est devenue une routine pour toutes les tumeurs malignes du sein. • LE MAGAZINE D’INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 17 21/11/2014 11:44 18 logie La place de la bioeutique p dans le suivi théra e de la femm DÉTECTION DES CANCERS La protéine p16 Biomarqueur de la dysplasie cervico-utérine Depuis sept ans, le Docteur Françoise Thélu, anatomopathologiste chez PNU-Unilabs, à Lille, utilise le marqueur p16 comme aide au diagnostic du cancer du col de l'utérus. Le bon usage de ce marqueur, vu à travers son expérience. La participation à une étude, publiée en 2007, a convaincu le Dr Thélu de l’intérêt d’utiliser la p16 comme aide au diagnostic des lésions dysplasiques du col. Lors de cette étude, douze anatomopathologistes européens avaient analysé 500 cas en histologie standard puis un mois plus tard les mêmes cas couplés avec la lecture d’un immunomarquage avec la p16. La p16 a permis de redresser certains diagnostics en particulier de mieux différencier entre une métaplasie immature et un CIN3. Au niveau du col utérin, la métaplasie est un phénomène normal : la muqueuse endocervicale se transforme en muqueuse malpighienne, définissant la zone de transformation. Dans un premier temps, l’épithélium est jeune, indifférencié, dit immature. Il peut être difficile à différencier histologiquement et risque d'être confondu avec une dysplasie de haut grade. Le recours à la p16 permet une distinction et une différenciation entre lésions de bas et de haut grade. « L’association de l’analyse morphologique et de l’étude immunohistochimique nous a permis de corriger certains diagnostics et de diminuer les discordances entre observateurs », précise le Dr Thélu, « ce qui a amélioré la prise en charge des patientes. » L' ALGORITHME DE DÉTECTION L’ algorithme décisionnel proposé par la HAS préconise la réalisation d’un frottis par étalement ou en phase liquide. La phase liquide présente l’avantage de permettre la recherche d’HPV, si nécessaire. Si le frottis est normal, il est recommandé de le renouveler trois ans plus tard. Si une anomalie est détectée (ASC-US : atypical squamous cells of undeterminated significance), on réalisera un nouveau frottis est préconisé six mois plus tard ou un typage HPV, ou les deux. Si le diagnostic de dysplasie est posé, un contrôle par colposcopie avec biopsie est réalisé. C’est ici qu'intervient la p16. « Nous utilisons ce marqueur de façon quasi systématique en cas de lésion pour confirmer et typer les lésions dysplasiques qui pourront ainsi être prises en charge de façon adéquate (surveillance, laser, conisation) », précise le Dr Thélu. « Nous utilisons aussi la p16 dans d'autres indications : apprécier les berges d’exérèse d’une conisation, distinguer un condylome d’un CIN I, aider au diagnostic des lésions glandulaires endocervicales. » LA CONISATION La conisation a deux objectifs : diagnostique, puisqu'elle confirme le type de lésion et précise son étendue, et thérapeutique, car elle consiste en une ablation de la lésion pour empêcher son évolution vers un cancer. La p16 permet d’identifier si des lésions précancéreuses persistent au niveau des berges de conisation et donc confirme l'efficacité de l’électrocoagulation. 10 000 BIO - N° 92 - NOVEMBRE 2014 MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 18 21/11/2014 11:44 19 ZOOM SUR... La protéine p16 La p16 est normalement exprimée au cours de la division cellulaire. Chargée de réguler le cycle, elle garantit le bon déroulement de la mitose. Plusieurs cancers sont liés à une perturbation de l'ADN de cette protéine. Dans le cadre des lésions de haut grade HR-HPV viro-induites, une accumulation importante de la p16 est observée au niveau nucléaire et cytoplasmique. • Le cancer du col de l'utérus en bref ci-dessus : (haut) double marquage p16 et Ki-67 avec CINtec Plus Cytology, (bas) marquage p16 avec CINtec Histology • 2 ÈME cancer dans le monde, 7 ÈME en France (3 500 nouveaux cas par an) • Maladie sexuellement transmissible • Agent pathogène : papillomavirus humain • En France, 40 % des femmes ne sont pas dépistées et des cancers sont alors diagnostiqués à un stade invasif • Le traitement associe généralement chirurgie et radiothérapie, voire chimiothérapie dans les grosses tumeurs • La survie à 5 ans varie de 85 à 90 % au stade IB, à 15 % au stade IIIB. • Exceptionnel avant 25 ans, le plus souvent diagnostiqué entre 45 et 55 ans. UNE p16 POUR LES ATTEINTES DE BAS GRADE « C’est mon cheval de bataille. En effet la distinction entre une lésion purement condylomateuse et une lésion de bas grade, où le génome viral a intégré l’ADN de la cellule, peut être effectuée grâce à la p16. Ce qui permettrait de mieux surveiller ces patientes davantage à risque de développer des lésions dysplasiques de haut grade », ajoute le Dr Françoise Thélu. La recherche de l’expression de la p16 par immunohistochimie ou immunocytochimie est un moyen complémentaire à la morphologie pour établir le diagnostic de ces lésions précancéreuses et devrait, bientôt, devenir un examen incontournable pour une bonne prise en charge des patientes. • « Nous utilisons ce marqueur de façon quasi systématique en cas de lésion, pour confirmer et typer les lésions dysplasiques qui pourront ainsi être prises en charge de façon adéquate ... » DR FRANÇOISE THÉLU, ANATOMOPATHOLOGISTE, PNU-UNILABS LILLE Source d'étude : Hariri J et Øster A, The negative predictive value of p16INK4a to assess the outcome of cervical intraepithelial neoplasia 1 in the uterine cervix, International Journal of Gynecological Pathology, 26:223-228, 2007. LE MAGAZINE D’INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 19 21/11/2014 11:44 20 logie La place de la bioeutique p dans le suivi théra e de la femm DÉTECTION DES CANCERS Représentation schématique des stratégies de prise en charge d'un frottis ASC-US selon ANAES 2002 ASC-H ASC-US 1 2 3 Test HPV HR TRIAGE + Cytologie à 6 mois - Colposcopie + Biopsie + - Cytologie à 1 an + Cytologie de routine - Cancer du col de l'utérus Test HPV : un outil indispensable En France, le cancer du col de l’utérus provoque 1 000 décès par an alors qu’il peut être évité s’il est dépisté à temps. Il est dû à une infection par le Papilloma virus humain (ou HPV). Le Docteur Monsonego nous explique l’importance et la pertinence du test HPV dans le dépistage de ce cancer. Dr Joseph Monsonego, gynécologue et chef du service de colposcopie de l'Institut du Col, Alfred-Fournier, Paris LES FROTTIS DE SIGNIFICATION INDÉTERMINÉE OU ASC-US La prévalence des frottis ASC-US 1 varie dans la littérature : elle dépend du pays (de 1,2 % en Suède à 8 % aux États-Unis), de l’âge de la femme et du laboratoire dans lequel le test est pratiqué. C’est la catégorie des frottis anormaux la plus élevée, puisque sa prévalence est comprise entre 2 et 4 % en moyenne. Figure 1 page de droite. [1] Atypies cytologiques des cellules malpighiennes de signification indéterminée (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance). Dans le cas d’un frottis ASC-US, on ne peut pas se prononcer sur l’existence ou non d’une lésion, il est donc nécessaire de réaliser des tests complémentaires. Selon les recommandations françaises, en cas d’ASC-US, trois options s’offrent au praticien : une colposcopie 2 immédiate, deux frottis de contrôle à 6 mois d’intervalle puis un suivi de routine si les deux sont négatifs, enfin un test HPV qui permet le triage des ASC-US. Schéma cidessus. DES DONNÉES SCIENTIFIQUES SOLIDES « Seuls 4 à 8 % des frottis ASC-US correspondent à une lésion de haut grade [2 ] Examen du col de l’utérus à l'aide d’un microscope grossissant. sous-jacente CIN 3 2+. Notre préoccupation est d’identifier ces CIN2+ le plus efficacement possible. Si nous effectuons des colposcopies systématiquement, dans 95 % des cas il n’y a pas de lésion de haut grade et on va faire des colposcopies abusives pouvant mener à un surdiagnostic. Par contre un test HPV nous permet d’identifier les patientes à risque parmi les ASC-US et de libérer celles qui ne le sont pas. Ainsi, seules les patientes dont le test HPV est positif, environ 50 % des ASC-US, seront adressées en colposcopie. En effet, pour celles dont le test HPV est négatif, on a la quasi certitude qu’elles n’ont pas de lésions à risque sous-jacentes », explique le Docteur Monsonego. [3 ] Cervical Intraepithelial Neoplasia 10 000 BIO - N° 92 - NOVEMBRE 2014 MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 20 21/11/2014 11:44 21 CAS CLINIQUE Une patiente de 32 ans, Madame A. est adressée pour un frottis ASC-US positif pour le HPV de type 16. Une colposcopie (photo ci-dessus) est alors pratiquée avec attention, puisque, dans 20 % des cas, un ASC-US positif pour le HPV 16 cache une CIN3 3. Colposcopie normale et HPV négatif à 6 mois Sur cette nouvelle colposcopie, on ne retrouve plus la zone de transformation anormale autour de l’orifice, qui est parfaitement cicatrisé. L’orifice est perméable avec une jonction bien visible et le volume du col est conservé. Le col a retrouvé un aspect normal, le traitement semble avoir été efficace mais la colposcopie ne permet pas de dire si le virus est encore là. Colposcopie et test HPV initiaux Un test HPV négatif à neuf mois permet de confirmer la guérison définitive et de libérer la patiente de suivis rapprochés. Le taux de succès des conisations est de 95 % en moyenne. Dans 5 % des cas, il y a un risque de persistance ou de récidive. Ce risque est toujours corrélé à la présence de papilloma virus humain (HPV). Le test HPV est négatif. L’absence de HPV nous assure qu’il n’y aura pas de lésion CIN3 dans les cinq à huit années à venir. Cette femme peut, bien sûr, être à nouveau exposée au virus mais le délai entre l’infection et la formation de lésions est généralement supérieur à cinq ans. Le choix a été fait d'un test HPV, et non un frottis, car un test HPV négatif signe la guérison définitive de la patiente. Un frottis négatif post-conisation n’est jamais une signature de guérison. Le frottis n’est pas un outil qui nous donne une information sur le risque. En France, même si il n’est pas remboursé, le test HPV est la meilleure pratique dans ce cas car il confirme la guérison et permet d’espacer les contrôles. Chez cette jeune patiente, la lésion a été retirée avec succès et le volume du col a été conservé, elle pourra donc avoir des enfants sans problème. • Fig. 1 La prévalence des ASC-US dans les frottis de dépistage Données d'études internationales et ATHENA 8.9 Prévalence (%) L’application d’acide acétique permet de visualiser les anomalies sur la zone de transformation du col. On voit bien sur la deuxième image une réaction blanche d’intensité moyenne au sein d’une large zone dystrophique qui part de l’orifice externe et qui s’étend jusque assez bas sur la lèvre postérieure du col. Cette zone blanche apparaît iode négative, ce qui évoque une lésion de haut grade sur une réparation dystrophique. La biopsie confirme une CIN3 sur la zone en question. Une conisation est alors pratiquée pour retirer la lésion. Six mois après la conisation, une nouvelle colposcopie est réalisée (photo cidessous). 8.0 5.8 3.5 2.3 4.1 1.9 1.2 US5 US US7 Canada9 Costa Rica11 Kaiser 6 Finland8 Sweden10 ATHENA12 [5] Datta SD, et al. Ann Intern Med 2008; 148:493-500. [6] Manos MM, et al. JAMA 1999; 281:1605-1610. [7] Khan MJ, et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1072-1079. [8] Leinonen M, et al. J Natl Cancer Inst 2009; 101:1612-1623. [9] Mayrand MH, et al. N Engl J Med 2007; 357:1579-1588. [10] Naucler P, et al. J Natl Cancer Inst 2009; 101:88-99. [11] Herrero R, et al. J Natl Cancer Inst 2000; 92:464-474. [12] ATHENA trial; Roche Molecular Diagnostics; Data on File 2010. Fig. 2 Risque absolu de ≥ CIN3 stratifié par le statut HPV hr dans la population ASC-US ATHENA L’étude ATHENA 4 (Adressing The Need for Advanced HPV Diagnostics), menée sur une population de 47 000 femmes, est la plus vaste étude jamais réalisée sur le dépistage du cancer du col de l’utérus. « De plus, l’étude ATHENA , menée sur près de 47 000 patientes, a montré que la proportion des CIN de grade 3 varie en fonction du type de HPV détecté chez la patiente. Le risque le plus important est lié à la présence de l’HPV 16 puis à celle de l’HPV 18. Ce génotypage donne une information plus fine sur le risque et permet au médecin d’être beaucoup plus attentif lors de la colposcopie. Une femme sur cinq ASCUS HPV 16 a une CIN3 sous-jacente, ce risque est sept fois moindre pour l’ASCUS en général. » précise encore le Dr Monsonego. Figure 2 ci-contre. • Risque absolu (%) 40 30 + HPV16 V+ 14 hrHP gy lo to y C 20 20.0 S A SC -U + V V P P H HPV18 12 hr 14 hrH g 10 Ne 8.4 + 4.4 4.3 2.9 0.3 [4] Stoler MH, Wright TC, Sharma A, et al. High-risk human papillomavirus testing in women with ASC-US cytology: results from the ATHENA HPV study. Am J Clin Pathol. 2011;135(3):468-475. LE MAGAZINE D’INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 21 21/11/2014 11:44 22 OUTILS ET SERVICES Pourquoi un test HPV avec génotypage HPV 16/18 ? Pourquoi le frottis cervico-utérin ne suffit-il pas? Les femmes infectées par un HPV génotype 16 ou 18 présentent le plus grand risque de développer des lésions de haut grade du col de l’utérus.(5) Bien que premier outil dans le dépistage du cancer du col de l’utérus, le frottis cervico-utérin présente des limites sur le plan de la sensibilité. (1) Ainsi, des lésions pré-cancéreuses peuvent ne pas être détectées. (1) La connaissance de cette information vous permet d’identifier les risques et d’assurer un suivi personnalisé. Pourquoi un test HPV ? Jusqu’à 1/3 des cancers du col de l’utérus surviennent chez des femmes dont le frottis cytologique était normal. (2 ; 3) Le test HPV compense le manque de sensibilité du frottis cytologique. Cependant, les tests HPV ont une grande sensibilité mais une faible spécificité pouvant engendrer des sur-traitements. (4) Connectez-vous sur www.hpv16-18.fr Cancer du col de l'utérus www.hpv16-18.fr Pour en savoir plus sur le test HPV Ce site d’information, destiné aux gynécologues et aux biologistes, présente les différentes stratégies de dépistage du cancer du col de l’utérus et la place du test HPV au sein de chacune d'elles. L'évaluation de l'efficacité de ces stratégies est basée sur l'analyse des résultats de l’étude ATHENA 1 portant sur une cohorte de plus de 47 000 femmes. Cette analyse traite également de la pertinence de réaliser un test HPV dans différentes situations cliniques, notamment quand le frottis est normal. Cette étude introduit la notion de risque lié au génotype HPV, notamment les HPV 16 et 18, retrouvés dans 80 % des cancers du col de l’utérus. des HPV à haut risque et le génotypage simultané des HPV 16 et 18, ainsi que les résultats de l’étude clinique ATHENA et les différentes recommandations internationales et françaises. • MODULE D'INTERPRÉTATION DES RISQUES (www.hpv16-18.fr) Intégré au site, ce module apporte une aide dans la compréhension du risque de lésions précancéreuses. Prenant en compte l'âge de la patiente, les résultats de la cytologie et du test HPV, et basé sur les données de l'étude ATHENA 1, il démontre de manière pratique l'intérêt du génotypage HPV16/18 dans l'interprétation du risque pour les patientes. Sur le site, vous trouverez des informations sur les différentes stratégies de dépistage, sur le test cobas ® HPV qui permet une détection [1] Stoler MH, Wright TC, Sharma A, et al. High-risk human papillomavirus testing in women with ASC-US cytology: results from the ATHENA HPV study. Am J Clin Pathol. 2011;135(3):468-475. Le module d'estimation des risques de cancer du col de l'utérus est basé sur les résultats de l'étude ATHENA 1 et n'est pas destiné à représenter les résultats de patients individuels; les informations fournies ici doivent être évaluées dans le contexte des antécédents cliniques complets d'un patient. 10 000 BIO - N° 92 - NOVEMBRE 2014 MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 22 21/11/2014 11:44 23 Biologistes et cliniciens Le rapprochement nécessaire Terminé le temps où les seuls liens entre le médecin prescripteur et le biologiste étaient, au départ l’ordonnance, et à l’arrivée le compterendu ! Dans toutes les spécialités, y compris la gynécologie, la médecine fait de plus en plus appel à la biologie médicale. L’évolution des techniques et le développement de nouveaux tests ont été importants ces dix dernières années, conduisant à la nécessité de renforcer le dialogue entre biologistes et cliniciens. Des interactions étroites entre ces deux professionnels sont essentielles pour bien interpréter les tests où souvent la réponse ne va pas être oui/non, mais va dépendre de multiples éléments : combinaison de paramètres, symptomatologie, évolution de la clinique… Les biologistes doivent connaître le contexte clinique pour interpréter les résultats et les cliniciens doivent bénéficier de l’expertise de leur confrère biologiste, non seulement lors du rendu des résultats mais aussi, dans certaines situations, pour la prescription de certaines analyses. BioClinicien : la plateforme dédiée au dialogue Biologiste-Clinicien • Médiathèque : brochures, vidéos, newsletters, applications d’aide à l’interprétation, présentations issues de congrès, etc. Retrouvez et partagez de l’information sur le domaine de la gynécologie via l'application BioClinicien (MyRocheDiagnostics.fr) : • Interprétation : des applications développées pour apporter aux biologistes comme aux médecins spécialistes ou généralistes les compétences d’un expert reconnu dans l’interprétation d’une analyse • Les biomarqueurs : plan interactif présentant les biomarqueurs avec des fiches complexe spécifique. de synthèses détaillées (indications, rôles • Actualités : dates de congrès, nouveaux physiopathologiques, interprétations…); outils, etc. • Les domaines thérapeutiques : textes rédigés par des experts sur les pathologies EN EXCLUSIVITÉ et les biomarqueurs associés; VOTRE PASS D'ACCÈS " 6 MOIS " identifiant : GYNECO mot de passe : bioclinicien Conscientes de cet enjeu, dès 2009, les équipes de Roche Diagnostics France ont entrepris de favoriser ce dialogue. Pour que ces échanges et ces discussions soient efficaces, les deux interlocuteurs doivent avoir une culture commune, un niveau d’expertise suffisant pour se comprendre. Les cliniciens ne peuvent connaître toutes les dernières avancées de la biologie (nouveaux tests, nouvelles indications, nouvelles interprétations…), que les biologistes peuvent leur transmettre, tandis que les cliniciens eux, sont au fait de toutes les actualités sur le versant clinique ; d’où la nécessité de renforcer le dialogue biologisteclinicien, pour toujours améliorer la prise en charge des patientes. Il fallait donc définir un lieu où chacun puisse retrouver ces informations, afin de s’informer de se former sur les pathologies et les tests associés, échanger autour de supports communs et enfin interpréter les résultats des tests grâce à des outils pédagogiques : c’est pour répondre à ces besoins liés à la médicalisation de la biologie que la plateforme web BioClinicien a été développée. • LE MAGAZINE D’INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 23 21/11/2014 11:44 PA-264-14 - 11/2014 00057000534 — 10 000 BIO N° 92 Les systèmes et réactifs de la gamme cobas® sont destinés aux analyses de biologie médicale. Ils sont marqués CE IVD. Lire attentivement les instructions figurant sur les étiquetages et/ou dans les notices d’utilisation. Fabricant /mandataire : Roche Diagnostics GmbH ( Allemagne ) Distributeur : Roche Diagnostics France PA-264-14 COBAS, LIFE NEEDS ANSWERS, COAGUCHEK et MULTIPLATE sont des marques commerciales de Roche. Les autres marques commerciales citées appartiennent à leurs propriétaires respectifs. © 2014 Roche Roche Diagnostics France F38242 MEYLAN CEDEX France www.cobas.com www.rochediagnostics.fr MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 24 21/11/2014 11:42
