Télécharger la revue

et de Médecine d’Urgence
VERITE
DANS
LA SCIENCE,
MORALITE
S o m m a i r e - n ° 3 1 - Vo l V I I I
Avril 2001
51
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
PREOPERATOIRES CHEZ L'ENFANT
O Kaabachi et Coll.
INTÉRÊT DE L’ÉLECTROCARDIOGRAMME SYSTÉMATIQUE
EN PRÉOPÉRATOIRE : A PROPOS DE 3267 CAS.
M. Marmech et Coll.
EVALUATION DE L’ASSOCIATION SUFENTANIL-MORPHINE
EN INTRATHECALE POUR LA CHIRURGIE DE LONGUE DUREE
M Ferjani et Coll.
52
MISE
AU
LES PRODUITS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE AU COURS
DES ETATS D’HYPOVOLÉMIE (SANG ET PLASMA EXCLUS)
B. Bouhaja et Coll.
M. Ben Miled
62
A. Balma
L. Barrou
Dh. Beltaïfa
M. Ben Ameur
A. Ben Souda
B. Bouhajja
66
Editeur
56
A. Chérif
M. Daghfous
M. Ferjani
M. Houissa
H. Maghrebi
Publipresse : 9,rue de Bizerte - Bloc A
Appt. 1/4 - 1 0 0 2 - Tu n i s - B é l v é d è r e
Tél/Fax : 789 805
E-Mail : [email protected]
72
Abonnement
POINT
CLONIDINE EN EPIDURAL ET ANALGESIE
POSTOPERATOIRE : LE POINT EN 2001
Ben Letaifa D et Coll.
M.S. Ben Ammar
Membres
CAS CLINIQUE
REMISSION SPONTANEE DES SYMPTOMES DE
PHEOCHROMOCYTOME SUITE A UNE NECROSE TUMORALE
A.El Hijri et Coll.
Comité
de
r é d a c t i o n
Rédacteurs en chef
Adjoint
ARTICLES
INTERET DE LA PRESCRIPTION DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
EN CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE GYNECOLOGIQUE A YAOUNDE
R. Atangana et Coll.
L’ART
Rédacteurs en chef
EDITORIAL
L’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION AUJOURD’HUI :
UNE SPÉCIALITÉ MÉDICALE PÉRI-OPÉRATOIRE !
Mouadh Ben Miled
DANS
75
79
BP 40 Carthage 2016 - Tél/Fax 19-2161 764 845
virement CCP : 2965-35 21 Carthage.
Inscription au prés de :
● Algérie
: SAARSIUM
● Maroc
: SMAR
● Mauritanie : SARUM
● Tunisie
: STAAR
Inscription à l’étranger : 80 dollars US/an
La Revue Tunisienne d’AnesthésieRéanimation - ISSN n° 0330-6690
P RESSE M ÉDICALE
83
PROTOCOLE
PANCRÉATITE AIGUË
Dépot légal n° 2744 du 07 Septembre 1995
La lettre de l’anesthésiologiste, revue trimestrielle,fondée en novembre 1993 à Tunis.
90
Responsable de
la publication
Le Président de la STAAR,
Abdelmajid Daoud
Conférence de consensus
Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
RÉSUMÉS JANVIER 2001
100
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 4
49
9
EDITORIAL
EDITORIAL
EDITORIAL
L’anesthésie-réanimation aujourd’hui :
une spécialité médicale péri-opératoire !
V
oici donc le 31ème numéro de votre revue d’Anesthésie-Réanimation, qui est aussi le 2ème numéro à paraître sous
le titre de Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation. Bien que ce titre ait été adopté par la Fédération
des Sociétés Maghrébines d’Anesthésie-Réanimation, il ne remet pas en question notre dimension et notre
vocation africaines (-nous sommes tous africains ! -). Nous publions ainsi dans ce numéro un travail de l’équipe
d’anesthésie-réanimation du Dr Atangana (Yaoundé) qui montre la similitude des préoccupations et de l’approche
clinique de nos confrères d’Afrique sub-sahararienne avec les nôtres.
Ce numéro met essentiellement l’accent sur la sécurité anesthésique notamment à l’étape pré-opératoire, et tous les
auteurs insistent sur le caractère obligatoire d’une consultation pré-anesthésique bien menée, et, de ce fait souscrivent
implicitement à la conclusion du Dr Atangana, sur l’inutilité d’accumuler des bilans biologiques (dont le coût bien connu
est particulièrement dommageable à nos budgets hospitaliers toujours serrés !).
La prescription d’un grand nombre de bilans, avant tout examen clinique, voire tout interrogatoire continue d’être trop
souvent la règle dans nos hôpitaux, et pourrait être qualifiée du «triomphe de la technique sur le bon sens» (1)
Imaginerait-on un gastro-entérologiste ne voir son patient en consultation que si celui ci se présente avec une échographie
abdominale, un abdomen sans préparation, une fibroscopie et un bilan hépatique systématique ?
Par ailleurs, s’il est indispensable que les consultations pré-anesthésiques soient instaurées, encore faut-il aussi qu’elles
soient bien exploitées, et que les données recueillies soient bien interprétées et conduisent à l’attitude adéquate :
Ainsi nos confrères marocains nous incitent à la plus grande vigilance en soulignant avec beaucoup d’honnêteté et d’esprit
critique les risques d’une découverte per-opératoire de phéochromocytomes, qui auraient pu être soupçonnés chez des
patients pourtant hypertendus et vus en consultation pré-anesthésique.
Enfin, la consultation pré-anesthésique sert également à préparer le malade et à diminuer par exemples les risques
péri-opératoires par la réalisation d’une transfusion autologue différée ainsi que l’expose le Dr Kaabachi (Tunis)
La qualité et la fiabilité de nos consultations pré-anesthésiques est une condition nécessaire pour faire de notre pratique,
non pas simplement un adjuvant (certes indispensable) au traitement chirurgical, mais la véritable «médecine péri-opératoire»,
que nous ambitionnons de mettre en place dorénavant, et qui doit se développer en tant que discipline médicale en dehors
des limites du bloc opératoire (2). Nous en possédons les ressources intellectuelles et techniques du fait de la polyvalence
de notre formation d’Anesthésistes-Réanimateurs.
Enfin, et c’est là un point essentiel, cette perception qui est la nôtre est partagée par notre ministère de tutelle, ainsi que
l’atteste la circulaire ministérielle 78/90 du 2 octobre 1990.
Cette circulaire insistait déjà sur la nouvelle conception des rapports de notre spécialité avec les autres (particulièrement
la chirurgie) et recommandait la création d’un service autonome d’anesthésie-réanimation chaque fois que possible au
sein des hôpitaux. Elle insistait notamment sur l’omniprésence de l’anesthésiste-réanimateur avant, pendant et après l’acte
chirurgical. Enfin, un paragraphe de cette circulaire était consacré à l’organisation d’une consultation pré-anesthésique
devant évaluer le risque anesthésique même chez les patients devant subir un acte endoscopique ou radiologique.
En fait, cette circulaire d’avant garde recommandait la création de départements d’anesthésie-réanimation dans les hôpitaux,
et elle reste de toute actualité près de 10 ans plus tard (3).
La réalisation de cet ambitieux programme national est amorcée, et sa réussite sera notre «challenge» pour les prochaines
années !
Mouadh Ben Miled
[email protected]
1) Trinkle J.K., Richardson J.D., Franz J.L et al. : Management of flail
chest without mechanical ventilation. Ann. Thorac. Surg 1975 ; 19 :
355-362
2) Euro’anesthesie (Journal Européen d’Anesthésie-Réanimation:
publication du laboratoire Roche) N°12. Septembre 1999
Editorial (l’anesthésie sort du bloc), entretien avec le Dr R.A. Thieme
Groen, Président de la NVA (Nederlandse Vereniging voor
Anesthesiologie), et commentaire dU Pr Ph. Scherpereel (CHU Lille).
3) Circulaire n° 78/90 du 2 octobre 1990 : organisation des activités
d’anesthésie-réanimation dans les hôpitaux. (M. Dali Jazi).
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 5511
INTERET DE LA PRESCRIPTION DES EXAMENS
COMPLEMENTAIRES EN CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE GYNECOLOGIQUE A YAOUNDE
THE RELEVANCE OF PRESCRIBING COMPLEMENTARY
TESTS IN GYNAECOLOGICAL LAPAROSCOPIC SURGERY IN YAOUNDE
R. Atangana*, J. Ze Minkande*, Et Mboudou **,V. Eyenga***, A. Essomba ***
*Service d'Anesthésie-Réanimation - Hôpital Général de Yaoundé - Cameroun
**Service de Gynécologie - Hôpital Général de Yaoundé
***Service de Chirurgie - Hôpital Général de Yaoundé
Résumé
But de l’étude :
Le but de cette étude descriptive est d'évaluer en fonction des examens complémentaires prescrits la fréquence des anomalies pré-opératoires, leur répercussion sur la conduite de l'anesthésie et leur incidence sur la morbidité post-opératoire chez les patientes devant subir une chirurgie laparoscopique gynécologique.
Matériel et méthode :
Pendant 18 mois, à l'Hopital Général de Yaoundé, toutes les patientes devant être opéres d'une
grossesse extra-utérine non rompue, infertilité, laparoscopie suivant une myomectomie ont été
selectionnées. Ces patientes ont eu une consultation pré-anesthésique et des bilans complémentaires, numération formule sanguine, bilan d'hémostase(TP, TCK) ont été réalisés. En fonction des examens complémentaires, des anomalies ont été recherchées.
Résultats :
411 patientes ont été selectionnées, âgées de 17 à 49 ans.
Chez trois patientes, il a été retrouvé une anémie avec un taux d'hémoglobine inférieur à 10
g/dl. Chez deux d'entre elles, I'intervention chirurgicale a été reportée, le taux d'hémoglobine
étant inférieur à 7,5g/dl.
Deux patientes ont présenté un trouble de l'hémostase avec un taux de thrombocytes inférieur
à 100.000/ ml et un allongement du TCK. Chez ces malades, I'intervention chirurgicale a été
reportée et un complément d'exploration a été demandé.
Dans quatre cas au total, I'intervention chirurgicale a été reportée, soit moins de 31% des interventions programmées
Conclusion :
Ces données rejoignent celles de la littérature [1, 2] qui stipulent que la prescription systématique des examens complémentaires n'a pas d'intérêt, car les anomalies sont rares et souvent
sans grande influence sur la conduite anesthésique.
Mots clés: chirurgie laparoscopique, examens complémentaires, anomalies pré- opératoires
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 5522
Summary
The goal of this descriptive study is to evaluate with regard to prescribed complementary tests,
the frequency of pre-operative abnormalities, their incidence on pre-operative morbidity in
patients who have to undergo
lapor~copy sugery. Within eighteen months, four hundred and eleven patients were operated
upon for unbroken extra uterine pregnancy, infertility and laparoscopy following a myomectomy. All these patients underwent preanaesthetic consultation and the complementary tests (full
blood count, results of hemostasis test) were prescribed.
In three cases, anemia was discovered with a haemoglobin rate of less than 10g/dl.
Two patients manifested symptoms of hemostasis disturbancies with a thrombocyte rate lower
than 100 000/ml and an extension of the TCK. In these patients, surgery was postponed and
some other complementary explorations were required.
In a total of 4 cases, surgery was postponed; that is less thanp 31 % of programmed operations.
This data is similar to that of litterature which stipulates that systematic prescription of complementaty test is unnecessary because such abnormalities are scare and often without a major
influence on anestetic behaviour.
Key words: Laparoscopic surgery; complementary test; pre-operative abnormalities.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 5522
Toutes les correspondances seront adressées à:
DR. ATANGANA René
Hôpital Général de Yaoundé
B.P 5408 Yaoundé Fax n° (237) 21 31 81
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 5522
INTERET DE LA PRESCRIPTION DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE GYNECOLOGIQUE A YAOUNDE
INTRODUCTION
La prescription des examens complémentaires reste une
réalisation systématique malgré l'avis contraire de plusieurs études [1, 2, 4, 6], qui stipulent que les examens
complémentaires pour l'évaluation du risque péri opératoire doivent être justifiés par les données de l'interrogatoire, de l'examen clinique, de l'acte opératoire et de la
technique anesthésique. Cette étude est descriptive et
prospective, menée à l'hôpital général de Yaoundé pendant 18 mois, dans le service Anesthésie-Réanimation.
Elle a pour but d'évaluer en fonction des examens complémentaires prescrits, la fréquence des anomalies pré
opératoires, leur répercussion sur la conduite de l'anesthésie, leur incidence sur la morbidité post opératoire en
chirurgie laparoscopique gynécologique.
MATERIEL ET METHODE
Il s'agit d' une étude prospective descriptive réalisée dans
le service d'Anesthésie-Réanimation de l'Hôpital Général
de Yaoundé, au cours d'une période allant de février 1999
à juillet 2000 . Les patientes devant subir une laparoscopie pour grossesse extra utérine non rompue, infertilité, et
laparoscopie post myomectomie, sous anesthésie générale ont été sélectionnéss. Chez toutes ces malades, une
consultation anesthésique à distance de l'intervention chirurgicale a été réalisée et les examens complémentaires
ont été faites, notamment la numération Formule
Sanguine (NFS), Taux de Prothrombine (TP), Taux de
Céphaline Kaolin (TCK). En fonction de ces examens
complémentaires, les anomalies ont été recherchées. Ces
anomalies ont été définies par rapport aux limites de normalités des différents laboratoires. Il a été également
recherché la répercussion de ces anomalies sur la conduite de l'anesthésie et sur la morbidité post opératoire.
Les différentes informations ont été interprétées ( à l'aide
des tests statistiques) à travers le calcul des moyennes et
des pourcentages.
RESULTATS:
411 patientes âgées de17 à 49 ans ont été sélectionnées au
total, avec un âge moyen de 34 +/- 8 ans . Ces patientes
ont été classées selon la classification ASA: 383(92%)
patientes étaient ASA I et 28 (08%) étaient ASA Il. Les
patientes ont été opérées pour:
• Infertilité: 366
• Grossesse extra-utérine non rompue: 16
• Laparoscopie suivant une myomectomie : 29
Toutes ces patientes ont été vues en consultation pré anesthésique à distance de l'acte opératoire. Les examens
complémentaires suivants ont été demandés : (NFS), (TP),
(TCK) . Les perturbations de ces examens complémentaires ont été relevées (tableau 1).
Trois patientes ont présenté une anémie avec un taux
d'hémoglobine inférieur à 1Og/dl . L'intervention chirurgicale chez 02 patientes qui ont présenté un taux d'hémoglobine à 7,5g/dl a été reportée.
Deux patientes ont également présenté un trouble de l'hémostase avec un taux de Thrombocytes inférieur à
100.000/ml et un allongement du
TCK et diminution du taux de prothrombine. Chez ces
deux patientes l'intervention a été reportée et un complément d'exploration demandé.
Chez toutes ces patientes, les complications hémodyna-
R. Atangana
miques respiratoires habituelles en ctoeliochirurgie à
type de collapsus cardiovasculaire, embolie gazeuse,
intubation sélective, inhalation bronchique... 0, 9, 13,
n'ont pas été notées. La morbidité et la mortalité postopératoires étaient nulles, les 411 patientes n'ayant présenté aucun problème.
DISCUSSION
Chez nos malades, nous n'avons réalisé qu'une numération formule sanguine et un bilan de l'hémostase. Ceci
constitue un bilan minimum, sortant ainsi des habitudes
communément observés. En effet, dans cette étude et en
fonction de l'anamnèse de l'examen clinique des patients,
nous avons exclu le groupe sanguin, le bilan rénal (urée
sanguine et créatinine) I'électrocardiogramme, la radiographie pulmonaire. En aucun cas cette exclusion n'a été
préjudiciable pour les malades, aucune patiente n'ayant
eu recours à la transfusion per opératoire et aucune
patiente n'ayant eu une morbidité relative à une anomalie
de l'un des examens exclus.
La numération formule sanguine a révélé une anémie
chez trois patientes (0,72%). Chez deux de ces patientes,
I'intervention chirurgicale a été reportée car non urgente.
Brouh et collaborateurs qui ont travaillé chez l'enfant en
milieu africain recommandent que cet examen soit
demandé systématiquement car il permet de dépister des
anémies encore asymptomatique 13]. Cependant, la chirurgie laparoscopique étant peu hémorragique, cet examen devrait être prescrit en fonction du malade.
Deux patientes ont présenté un trouble de l'hémostase
avec un taux de thrombocytes inférieur à 100.000/ml et
un TCK allongé. Ces résultats ont été de découverte fortuite, la coagulopathie étant restée jusque là asymptomatique. Safi et collaborateurs stipulent que chez la femme,
la prévalence des anomalies de l'hémostase est évaluée à
5/100.000 et ces anomalies restent asymptomatiques
dans 10% de cas seulement un complément d'exploration
a été demandé chez ces patientes [7]. Compte tenu du
taux faible des coagulopaties asymptomatiques ,les tests
de l'hémostase devait être demandé chez les patientes
ayant une tendance anormale au saignement .
En limitant les examens complémentaires à la numération formule sanguine et le bilan de l'hémostase (TP et
TCK), un économie significative sur le coût de l'intervention chirurgicale a été réalisée. Celle ci serait encore
plus importante en adoptant la prescription des examens
complémentaires à chaque patiente 11].
CONCLUSION:
Il découle de cette étude que les examens complémentaires demandés de façon systématique en chirurgie laparoscopique gynécologique ne présentent aucun intérêt.
Les examens devraient être adaptés à chaque patiente en
fonction de l'anamnèse et l'examen clinique permettant
de baisser de façon significative le coût des interventions
chirurgicales.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 5533
INTERET DE LA PRESCRIPTION DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE GYNECOLOGIQUE A YAOUNDE
TABLEAU l: Différents examens complémentaires et
leurs resultats.
EXAMENS
HB
Hte
Plaquette
TP
TCK
Nombre total
d'examens
411
411
411
411
411
Nombre
d’examens
anormaux
03
% des examens
anormaux
0,72
03
0,72
Hb: taux d'hémoglobine
Hte: hématocrite
TP : taux de protrombine
TCK : taux de céphaline kaolin
03
03
0,48
0,48
03
0,48
R. Atangana
BIBLIOGRAPHIE
1 Abdellaoui M, Ghedira, Moussa M et al.:Evaluation des examens complémentaires systématiques, étude de 1000 dossiers. Revue Tunisienne
d'anesthésie réanimation 1999, 24 (6): 207.
2 Bel I ladJ N,Nefaa MN, Boussofara M : Prescription systématique des
examens compléments en préanesthésie est-elle justifiée ? Revue
Tunisienne d'anesthésie réanimation 1999, 24 (6): 208
3 Brouh Y, sorol, Yeo TLP et al: réflexion sur les examens complémentaires préopératoires chez l'enfant en milieu africain. Rev Afr Anesth
Med urgence 1999,4 (1~: 3-7
4 Charpak Y, Nicolet J, Blery C: Pratiques et attitudes actuelles des
médecins anesthésistes en matière de prescription d'examens paracliniques pré- opératoires. Ann Fr Anesth-réanim 1992,11: 576-583
5 Catheline J M, Gaillard J L, Rizk N, Barrat C, Champault G:
Facteurs de risque et prévention du risque thrombo embolique en laparoscopie. Ann Chir 1998, 52: 890 - 895.
6 Chobli M, Adnet P, Murat I et Al: Pratique de l'anesthésie en Afrique
subSaharienne. Anales françaises d'anesthésie-réanimation. 39eme
congrès de la SFAR Vol 16 N° 6R068 1997. (abstract)
7 Dziri S, Mestiri T, Daouadi M, et Al: Examens complémentaires préanesthésique: Les recommandations sont elles venues à bout des habitudes? Revue tunisienne d'anesthésie-réanimation 1999,24 (6): 208
8 Godwin AT, Swift RL, Smart P, Chawick SJD: Effects of pneumoperitoneum and position of patient of femoral vein hemodynamics during
laparoscopic surgery. Minimal invasive therapy 1994, 3: 337 339.
9 Paul Zetlaoui, Bruno Dartayet: protocoles d'anesthésie réanimation.
Mapar édition 1994, 8: 191192.
10 Safi L, Ibat D, Azendour H, et al: La consultation pré anesthésique
(CPA): ses objectifs et sa conduite. Rev Afr Anesth med urgence 1999,
4(1): 73-76.
La Société Tunisienne d’Analgésie et d’Anesthésie-Réanimation
Organise le 19 mai 2001
à
L’Hôtal Abou Nawas de Gammarth à partir de 15h
Aspects médico-légaux
et responsabilité en Anesthésie
Avec le
Pr. J.M DESMONTS
Doyen de la Faculté de médecine Xavier Bichat- Paris
Expert auprès de la cour de cassation
Thèmes
●
●
●
●
Aspects medico-légaux de la responsabilté médicale
L’expertise médicale
Le partage des responsabilités
Etudes de dossiers.
Renseignements : 764 845
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 554
4
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 5555
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
PREOPERATOIRES CHEZ L'ENFANT
PREOPERATIVE TESTS IN CHILDREN
O Kaabachi, R Ghrairi, S Dekhil, MN Nessib, Ch Ammar, M Ben Ghachem.
Service d'Orthopédie Infantile - Hôpital d'Enfants de Tunis - 1007 Tunis - Tunisie.
Résumé
C'est une revue rétrospective de la pratique des examens complémentaires pré anesthésiques
tels que pratiqués dans le service d'Orthopédie de l'hôpital d'Enfants de Tunis. Le but étant
d'évaluer la fréquence des anomalies rencontrées, leur répercussion sur la conduite anesthésique et leur impact économique. Nous avons inclus 501 enfants opérés en dehors de l'urgence
au cours de l'année 1998. L'âge varie entre 1 mois et 17 ans. La majorité des enfants (69 %)
ont eu une consultation d'anesthésie à distance et 91 % des patients sont classés à ASA I.
Seulement 46,7 % des enfants ont eu un bilan paraclinique préopératoire : une NFS (45,5 %),
un bilan d'hémostase (37 % ), un groupe sanguin (46,7 %), une radiographie du thorax (2%).
La principale anomalie notée était une anémie chez 33 enfants (14,4 %). L'intervention n'a été
retardée que chez 4 d'entre eux (0,8 %). Sur un total de 1107 tests paracliniques, seuls 14 % ont
été jugés utiles. La pratique protocolaire du bilan paraclinique préopératoire nous a permis de
réaliser une économie globale de 11.000 dinars. Nous rejoignons ainsi les conclusions de la littérature confirmant l'inutilité des examens complémentaires préopératoires systématiques.
Mots clés : Anesthésie, Pédiatrie, Evaluation Préopératoire, Examens Complémentaires
6
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 556
Summary
We conduct a prospective study including 501 children operated during 1998 in the
Orthopaedic Unit of the Children's Hospital of Tunis. The aim of this study was to evaluate the
utility of a selective indication of preoperative tests.
Children were aged between one month and 17 years. They were classified ASA I in 91 % of
cases. Only 46,7 % of children had preoperative tests : haemoglobin level (45,5 %), coagulation function (37 % ) and chest radiograph (2 %). Anaemia was the most frequent abnormalities, observed in 33 children (14,4 %). But delay of surgery was decided in only four cases (0,8
%). However 11.000 TD had been saved with this selective screening of preoperative tests.
Routine preoperative tests are not recommended in healthy children.
Keys words : Anaesthesia, children, preoperative screening, preoperative tests.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 556
6
I - INTRODUCTION
II - MATÉRIELS ET MÉTHODES
Les examens complémentaires préopératoires sont souvent réalisés de façon systématique. Cette pratique routinière est remise en question depuis quelques années chez
l’enfant comme chez l’adulte (1, 2, 3). De nombreuses
études ont montré qu’en l’absence d’indication clinique,
la probabilité de trouver des anomalies significatives par
les tests biologiques, l'électrocardiogramme et la radiographie du thorax est très faible (2, 4, 5, 6). Les anomalies non mises en évidence et non suspectées par la clinique n’ont pas généralement d’influence sur la procédure chirurgicale et le déroulement de l’anesthésie (4). Par
ailleurs, ces examens ne sont pas dénués de risques et
d’inconvénients: l’irradiation, l’impact psychologique et
le coût (4). Ils constituent effectivement un facteur très
important dans l’augmentation des dépenses hospitalières
(2, 7, 8, 9).
Le but de ce travail étant d'une part d'évaluer le protocole de prescription des examens complémentaires dans
notre service, la fréquence des anomalies rencontrées,
leurs conséquences décisionnelles sur la conduite anesthésique et/ou chirurgicale et d'autre part de calculer leur
impact économique.
Nous avons inclus dans cette étude, tous les enfants
devant subir une anesthésie générale et/ou loco-régionale
pour une chirurgie orthopédique réglée durant l’année
1998. Nous avons recueilli les informations suivantes :
L’opéré: l'âge, le sexe, les antécédents médico-chirurgicaux et anesthésiques, les traitements en cours, les éléments de l’examen clinique et particulièrement ceux pouvant influencer les soins péri opératoires et enfin la classe ASA.
L’intervention: le type d’intervention, le type d’anesthésie, la présence ou non d’un risque hémorragique pendant
l’intervention (saignement per opératoire > 20 % de la
masse sanguine totale ) et les éventuelles complications
anesthésiques et chirurgicales.
Les examens paracliniques préopératoires, tels qu'ils sont
pratiqués dans le service (Tableau I): La numération formule sanguine (NFS), la numération des plaquettes (Plq),
le temps de cephaline activé (TCK), le taux de prothrombine (TP), le groupe sanguin (GS), la recherche d’agglutinines irrégulières (RAI), l’électrocardiogramme (ECG),
la radiographie pulmonaire (RX).
Les résultats des examens complémentaires sont jugés en
terme :
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 556
6
Toutes les correspondances serons adressées à :
Dr Olfa Kaabachi
Service d'orthopédie Infantile - Hôpital d'Enfants de Tunis - 1007 Tunis - Tunisie
Tel : 570 200 - Fax : 562 664 - E mail: [email protected]
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES PREOPERATOIRES CHEZ L'ENFANT
1. d’anomalies
2. de conséquences décisionnelles sur l’anesthésie et la
chirurgie
3. de regret en cas d’examen non fait : Un examen est dit
regretté lorsque, n’ayant pas été prescrit lors de la consultation pré anesthésique, il a fait défaut à un moment ou à
un autre de la période péri opératoire (10)
4. d’utilité de ces examens : dans l’analyse des résultats
des examens para cliniques préopératoires, la mention
utile a été attribuée à un examen lorsque celui ci a permis
(10) : d’améliorer la santé du sujet et les soins en particulier dans la période péri opératoire, ou bien de dépister
une affection au stade asymptomatique.
III - Résultats
Notre étude a porté sur 501 dossiers anesthésiques
exploitables. L’âge moyen des enfants est de treize ans et
six mois avec des extrêmes de 1 mois et 17 ans, 12 % sont
âgés de moins de 1 an et 39 % entre 1 et 5 ans. Le sexe
ratio est de 0,7. Une consultation pré anesthésique (1à 2
semaines avant l’intervention) est réalisée chez 69 % des
malades; les 31% enfants restant étaient vu le matin
même de l’intervention. La majorité des enfants (91%)
étaient classés ASA I. Un syndrome malformatif, une
maladie congénitale et/ou une infirmité motrice d’origine
cérébrale (IMC) sont notés chez 12,7 % des enfants. Une
expérience anesthésique préalable est notée chez 244
patients (44.7 %). Seulement 19 % des enfants ont subi
une chirurgie majeure. L'anesthésie générale est de règle
dans 90 % des cas. Une anesthésie loco-régionle est réalisée dans 10 % des cas.
Sur un total de 501 malades opérés, seuls 228 enfants ont
eu un bilan paraclinique préopératoire (46,7 % ) ; chez
qui nous avons réalisé 1107 examens complémentaires,
soit une moyenne de 5 examens par enfant (Tableau II).
Une NFS est réalisée chez 228 enfants (45.5%). Une anémie est notée chez 33 malades (14.4%) (Tableau II). La
numération des plaquettes est réalisée dans 228 cas (45.5 %).
Deux anomalies seulement sont trouvées (0.9 %)
(nombre des plaquettes < 120000/mm3). Ces deux enfants
ont un âge supérieur à 5 ans, proposés pour une chirurgie
mineure avec une histoire et un examen clinique normaux.
Sur un total de 187 résultats de TP et TCK (37 %), un
seul résultat de TCK est anormal (supérieur à 10 s par
rapport au témoin) (0.5 %). C’est un enfant âgé de 6 ans
sans antécédents pathologiques notables et avec un examen normal ; proposé pour une chirurgie mineure. Un
groupe sanguin est déterminé chez 234 enfants (46,7%).
Une RAI est faite chez seulement trois malades. La radiographie du thorax est pratiquée dans 27 cas, soit dans le
cadre d'une scoliose (17 enfants) ou encore dans le cadre
d'un bilan d'extension d'une tumeur maligne (10 enfants).
Aucune demande d'électrocardiogramme n’était faite
dans le cadre d’un bilan préopératoire dans notre série.
Par contre, une échographie cardiaque est réalisée chez 5
enfants (une fille présentant une cardiopathie congénitale
mal prècisée et 4 enfants présentant un syndrome polymalformatif pouvant associer une cardiopathie).
Seuls quatre examens complémentaires, soit 0,03 % des
bilans ont un impact décisionnel. Il s’agit d’un report de
l’intervention de deux mois chez 4 enfants âgés de moins
de deux ans avec un taux d’hémoglobine inférieur à 8 g/dl
O Kaabachi
et qui sont proposés pour une chirurgie potentiellement
hémorragique. Ces enfants etaient opérés secondairement
après un traitement martial. Chez les 29 autres enfants
anémiques (Hb > 8 g/dl), la chirurgie s'est déroulée sans
complications. Les trois enfants présentant des troubles
de l'hémostase et programmés pour une chirurgie périphérique mineure sous garrot, sont également opérés sans
incidents majeurs sous anesthésie générale.
Les complications péri opératoires sont recensées dans
11.4% des cas (essentiellement respiratoires) sans rapport
avec la réalisation ou non d’un examen complémentaire
ou l’existence d’un examen paraclinique anormal.
Aucune situation de regret des examens complémentaires
n’est rapportée. En effet aucune demande d’un examen
para clinique non-fait n’est réalisé en pré ou en post opératoire de façon urgente chez les enfants n’ayant pas
bénéficié d’une exploration para clinique préopératoire.
Seuls, 154 examens para cliniques (14 %) sont jugés
utiles, soit pour la conduite d'une transfusion peropératoire (17 taux d’hémoglobine, 17 groupes sanguins et 3
RAI), soit pour juger de l'inutilité d'une transfusion peropératoire chez 94 enfants.
Par ailleurs, chez 23 enfants la NFS a permis de dépister
une anémie asymptomatique modérée et d’instaurer un
traitement martial. Chez les 10 autres enfants, la NFS a
confirmé une anémie suspectée cliniquement. Aucune de
ces anémies ne rentre dans le cadre d’une affection chronique.
Le coût global des examens complémentaires dans notre
étude est de 4616,100 DT. Le coût global de ces examens
s'ils étaient pratiqués de façon systématique à tous les
enfants de notre série serait de 15 480,900 DT. Ainsi, une
politique raisonnée de la pratique du bilan para clinique
préopératoire nous a permis une économie globale de 10
864,800 DT.
IV - DISCUSSION
Depuis de nombreuses années, une batterie d’examens
complémentaires continue à être prescrite lors de l’évaluation pré anesthésie, la routine étant dans la majorité
des cas l’élément dominant de ce mode de prescription.
La tendance actuelle est la remise en question de cette
pratique systématique. Lors la consultation pré anesthésique, un interrogatoire minutieux bien orienté et un examen clinique rigoureux peuvent anticiper la grande majorité des problèmes capables d’altérer la qualité de l’anesthésie et le déroulement de la chirurgie. Au terme de cette
consultation, d’éventuels examens paracliniques orientés
peuvent être demandés afin d’adapter au mieux les soins
péri opératoires. Les examens complémentaires à demander avant un acte chirurgical ou anesthésique ne posent
véritablement de problème qu’en raison de leur caractère
systématique. Si leur orientation est facile chez les sujets
présentant un facteur de risque particulier, leur choix
devient difficile chez les sujets sains. Léonard et al (3) ont
montré, sur un collectif de 2816 enfants, que la valeur
dépistage des examens complémentaires préopératoires
est nulle. Un bilan para clinique systématique pratiqué
chez 486 enfants a révèle une anémie dans 17 % des cas
et un ECBU anormal dans 15 % des cas. L’intervention
était récusée chez 5 enfants seulement (11).
L’hémogramme est l’examen biologique le plus prescrit.
La composante essentielle de l’hémogramme pré opéraJ. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 5577
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES PREOPERATOIRES CHEZ L'ENFANT
toire est le taux d’hémoglobine qui reste pour de nombreux auteurs le bilan minimal à pratiquer avant tout acte
chirurgical. Dans notre étude, l’hémogramme préopératoire était réalisé dans 45,5% des cas, dans le cadre d’une
chirurgie hémorragique, chez les enfants d’âge inférieur à
2 ans non déambulant ou en cas d’anémie suspectée cliniquement. Une anémie est signalée dans 14,4 % des cas.
La découverte de l'anémie est fortuite dans la majorité
des cas (23 enfants, 69 %). Chez les enfants anémiques,
l’intervention n'est retardée que dans quatre cas seulement (12 % ) pour anémie profonde. Chez les enfants
asymptomatiques de classe ASA I ou II la découverte
d’un taux d’hémoglobine inférieur à 9 g/dl est exceptionnel (12). En 1991, Roy et coll. (13), ont réalisé une
étude dont le but était le dépistage préopératoire systématique de l’anémie asymptômatique chez des enfants en
bonne santé apparente. Deux mille enfants âgés de 1 mois
à 18 ans programmés pour une chirurgie mineure sont
inclus dans l’étude et divisés en trois groupes d'âge : inférieur à 1 an, entre 1 et 5 ans et supérieur à 5 ans. Onze
enfants, tous âgés moins de 5 ans (0,5%), ont une hémoglobine inférieure à 10 g/dl. Seuls trois enfants ont vu
leur chirurgie retardée, alors que les 8 autres ont subi la
chirurgie sans incidents (13). Desmonts et coll (10), dans
une étude réalisée sur 4579 enfants, ASA I, chez qui 1701
ont eu une NFS en préopératoire, des anomalies ont été
trouvées dans 0,9% des cas et aucune de ces anomalies
n’a eu de conséquences décisionnelles. Une NFS faite
chez 400 enfants retrouvait une anémie chez 60 malades
(15 %), motivant une transfusion préopératoire dans seulement trois cas. Certes, une anémie minime peut passer
inaperçue cliniquement et être diagnostiquée uniquement
sur l'hémogramme (14). Toutefois, cette situation est peu
probable en cas d'anémie majeure. Par ailleurs, l'anémie
modérée n’augmente pas le risque associé à une anesthésie générale et n’influence pas le choix des techniques
anesthésiques (15). La faible incidence d’anémie chez
les enfants ASA I - II âgés de plus de 1 an nous fait douter de la valeur de la détermination routinière de la
concentration d’hémoglobine préopératoire.
Le bilan d'hémostase est demandé chez 187 enfants (37,3
%). Tous les enfants de moins de 2 ans ont eu un bilan
d'hémostase. Les anomalies constatées sont exceptionnelles (0, 5 % ), chez 3 enfants enfants sans aucun antécédents. Perez et coll. (16), ont signalé des anomalies
hémostatiques dans 2,9 % des cas. Elles n’ont influencé
leur conduite que dans 0,26% des cas uniquement. Le TP
et le TCK ne permettent pas de prédire le risque hémorragique après une adénoïdectomie et/ou amygdalectomie.
Le risque de saignement est plutot lié à des problèmes
anatomiques et/ou chirurgicaux. Une hémorragie grave
est peu probable chez l’enfant asymptomatique (17). Ces
données sont confirmées par d’autres auteurs qui montrent qu’en l’absence d’histoire clinique évocatrice, l’allongement du TP ou du TCK est rare et a rarement une
incidence sur la stratégie thérapeutique. Le dépistage systématique d‘une anomalie asymptomatique de l’hémostase ne se justifie pas chez les sujets considérés comme
sains au terme d’un interrogatoire et d’un examen clinique minutieux (16, 18, 19). Il paraît en pratique beaucoup plus intéressant d’éliminer à l’interrogatoire une
prise d’Aspirine, responsable d’une dysfonction plaquéttaire (10 jours), et de reporter une intervention hémorraJ. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 558
8
O Kaabachi
gique non urgente dans un délai de 10 jours après l’ingestion d’Aspirine chez l’enfant (20). Watson Williams
(21) propose une série de dix questions portant sur les
antécédents chirurgicaux et les soins dentaires de l’enfant
ou de sa famille (Tableau III). Une exploration de l’hémostase est nécessaire en cas d’une seule réponse positive aux quatre premières questions ou au moins de deux
aux six dernières.
Dans notre série, une détermination du groupe sanguin
est faite dans 46,7% des cas accompagnée d'une RAI
dans 3 cas. Le groupe sanguin avait servi pour la transfusion de produits sanguins dans 17 cas seulement (7,2%).
Il s’agit toujours d’interventions chirurgicales hémorragiques. Dans l’étude de Granny et coll. (22), la détermination du groupe sanguin est faite dans 353 cas (35%) :
chirurgie potentiellement hémorragique, deuxième détermination légale obligatoire. Six enfants sont transfusés en
peropératoire. Une détermination a du être faite en urgence en raison d’un saignement massif dans un cas. La
détermination du groupe sanguin n’est accompagnée
d’une recherche d ‘agglutinines irrégulières que dans 55
cas. La détermination du groupe sanguin ne nous semble
pas justifiée dans le cadre des interventions non hémorragiques pour plusieurs raisons :
- dans ce type d’intervention, les accidents hémorragiques justifiant une transfusion per ou post opératoire
sont extrêmement rares ;
- de plus, la détermination du groupe sanguin en urgence est possible ;
- enfin, dans les rares cas de malades ingroupables (nouveaux-nés), l’alternative d’une transfusion de sang compatible O négatif est envisageable.
L’absence de prescription de la radiographie pulmonaire
dans notre étude n’était pas associée à une morbidité cardio-respiratoire péri opératoire particulière. Toutes les
études pédiatriques indiquent clairement que la radiographie du thorax pré opératoire ne révèle que bien peu
d’anomalies qui ne soient suggérées par l’interrogatoire
et l’examen clinique et concluent que sa réalisation systématique n’est pas justifiée chez l’enfant, surtout de
classe ASA I (22, 23, 24, 25). Sur 749 radiographies pulmonaires systématiques, 35 anomalies (4,7%) sont détectées, mais seulement 9 sont considérées significatives et
dans trois cas seulement, l’intervention chirurgicale est
retardée (25). Desmonts et coll. (23), avaient insisté sur la
rareté de découverte d’anomalies par des examens complémentaires non orientés. Ainsi, 1715 radiographies pulmonaires sont pratiquées chez des enfants ASA I, seulement 21 clichés (1,2%) sont jugés pathologiques. Un seul
cas a motivé l’institution d’une antibiothérapie (23).
Quand la radiographie du thorax est réalisée devant un
contexte évoquant une pneumopathie, chez un enfant porteur d’une cardiopathie ou dans le cadre d’un bilan d’extension tumorale, une anomalie du paremchyme pulmonaire n’est individualisée que dans 25 cas soit chez 11,3%
(25). D’ailleurs, dés 1983, à la suite d’une série d’études
pédiatriques, l’Académie américaine de pédiatrie s’est
prononcée sur le caractère non obligatoire de la radiographie pulmonaire en routine (1). En pédiatrie, l’annulation
de la chirurgie est beaucoup plus fréquemment liée à
l’existence d’une fièvre et/ou à une infection des voies
aériennes supérieures qu’à la découverte d’une anomalie
radiologique (25).
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES PREOPERATOIRES CHEZ L'ENFANT
L’ECG est un examen de dépistage médiocre ; sa sensibilité est faible par rapport à l’interrogatoire (14). En l’absence de cardiopathie clinique, l’âge est le seul facteur
discriminant pour la découverte d'anomalies électriques.
l’ECG ne révèle que 8 à 10% d’anomalies cliniquement
non suspectées et ceci quelle que soit la classe d’âge (10).
Von Walter J. et coll. (26), soulignent l’inutilité de la pratique de l’ECG préopératoire de routine chez les enfants
en l’absence de symptomatologie cardio-vasculaire clinique ou de cardiopathie congénitale préexistante. Dans
cette étude, sur 3030 actes anesthésiques, 93 complications anesthésiques étaient rapportées dont 26 sont d’origine cardiaque. Mais, seulement quatre anomalies ont
nécessité un traitement spécifique (bloc auriculo-ventriculaire de deuxième degré, hypotension). L'ECG préopératoire n'était pratiqué que chez 180 enfants : 152 étaient
normaux, 8 avaient montré une déviation de l’axe du
cœur par rapport à la normale et 16 avaient montré des
anomalies électriques chez des enfants connus porteurs
de cardiopathies. Jane et coll. (27) dans une étude prospective portant sur 280 enfants, ont montré que la valeur
dépistage de l’ECG, de la radiographie du thorax et de
l’échographie cardiaque était nulle. Dans cette étude,
l’examen clinique a permis de classer ces enfants en trois
groupes :
- le premier groupe sans cardiopathie, 142 enfants (51 %) ;
- le deuxième groupe ou l'atteinte cardiaque est possible :
34 cas (12%) ;
- le troisième groupe présentant une cardiopathie : 104
cas (37%).
L’exploration cardio-vasculaire de chaque enfant a
confirmé l’indemnité de 96,5% des enfants du premier
groupe et l’atteinte de 95% de ceux du troisième groupe
(26).
L’ECG préopératoire n’est pas justifié chez l’enfant en
dehors d’une pathologie cardio-vasculaire préexistante.
L’interrogatoire et l’examen clinique sont les meilleurs
moyens de dépistage d’une cardiopathie congénitale ou
acquise. En cas de doute, une consultation cardiologique
pédiatrique s’impose.
Dans notre étude, le coût global des examens complémentaires préopératoires était de 4 616,100 DT. La pratique protocolaire de ce bilan para clinique préopératoire
nous a permis d’économiser un somme de 10 864,800
DT. Aux Etats Unis d'Amérique (28), 30 millions de dol-
O Kaabachi
lars sont dépensés chaque année pour les examens complémentaires préopératoires systématiques. En 1990,
l'American health care system a dépensé 2,9 à 4,3 billions
de dollars pour les tests préopératoires. Ceux-ci n’ont eu
aucune influence sur les soins péri opératoires (7). Dans
l’étude de Houston et coll. (29), le coût de ces examens
complémentaires est de 92 dollars par personne soit une
somme de 113 millions de dollars par an, ont dépensés
sans bénéfice évident. Kaplan et coll. (2), stipulent que
9000 examens paracliniques pouvaient être éliminés
chaque année sans nuire à la qualité des soins péri opératoires. Dans cette étude, la prescription protocolaire du
bilan paraclinique préopératoire leur a permis d’économiser 147 milles dollars par an.
Nous rejoignons dans notre étude, les conclusions des
multiples travaux de la littérature confirmant l’inutilité
des examens complémentaires préopératoires systématiques ; les anomalies de découverte fortuite sont rares,
souvent sans répercussion sur la conduite anesthésique et
le déroulement de la chirurgie. L’abandon de la prescription de routine des examens para cliniques préopératoires
chez les enfants ASA I est possible sans altérer la qualité
des soins périopératoires. Cette attitude permet de cibler
les tests para cliniques afin d’optimiser leur utilisation. Il
n’y à pas actuellement de consensus génèral sur la définition précise des indications pour chaque examen et
chaque situation, mais les recommandations existantes
peuvent constituer une base sur laquelle chacun peut
construire sa grille de prescription en sachant qu’elle ne
sera pas figée dans le temps.
La pratique systématique des tests para-cliniques préopératoires majore les dépenses sanitaires sans bénéfice évident. Leur réalisation raisonnée permet une économie
non négligeable ; celle-ci peut être utilisée dans l’amélioration des soins fournis aux malades. Le corollaire de
cette conclusion est que la consultation pré anesthésique
reste la pierre angulaire de l’évaluation du risque anesthésique. L’interrogatoire et l’examen clinique sont les
principales sources d’information et que certains tests
peuvent être utiles dans les situations où ils sont indiqués
du fait des antécédents médicaux, de l’examen clinique
ou de l’intervention envisagée ou lorsque l’étape clinique
montre ses limites.
Enseignement Post Universitaire
STAFF du Service d’Anesthésie Réanimation - CHU Charles Nicolle
Lundi 15 h Salle de Réunion
Lundi
2 Avril 2001
La Tomodensitométrie du traumatisme cranien
Lundi
Lundi
Lundi
Lundi
Lundi
Lundi
Lundi
Lundi
Lundi
Lundi
16 Avril 2001
23 Avril 2001
30 Avril 2001
07 Mai 2001
14 Mai 2001
21 Mai 2001
28 Mi 2001
1 1 Juin 2001
18 Juin 2001
25 Juin 2001
Les études de coût en antesthésie
Les Lactates en réanimation
La réaniamtion des pancréatites graves
Les gags de la machine d’anesthésie
Dépistage des germes multirésistants en réanimation
Les morphiniques en milieu obstétrical
Les Complications respiratoires des oesophagectomies
Analgésie post opératoire pour bloc périphérique des membres
L’Embolie pulmonaire. Données actuelles
Cas Cliniques
Dr. A. Daoud
Dr. F.Tenazakhti
Dr. M. Daghfous
Dr. Ben Miled
Dr. M. Othmani
Dr. M. Houissa
Dr. A. Jbali
Dr. H. Maghrebi
Dr. M. Othmani
Dr. M. Mermeche
Dr. A. Cherif
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 559
9
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES PREOPERATOIRES CHEZ L'ENFANT
O Kaabachi
Tableau I : Protocole de prescription du bilan para clinique préopératoire
- Chir. Majeure
- Chir. Mineure (1)
Age (2)
- < 2ans
- > 2ans
Pathologie :
Sd.
malforamatif
non etiqueté
Scoliose
+atteinte
respiratoire
Cardiopathie
Diabète
Asthme
Epilepsie
1
x
Plaque
-ttes
1
x
TPTCK
1
X
x
x
X
GS
Hb
1
x
x
Glycé
-mie
Rx thorax
Echo
coeur
ECG
X
EFR
GDS
X
X
X
X
X
x
x
x
(1) : Nous avons considéré comme chirurgie majeure, la chirurgie à haut risque hémorragique telle que la chirurgie du
Rachis, la chirurgie tumorale (Prothèse), la chirurgie du bassin, et la chirurgie fémorale.
(2) : Le choix de la limite d’âge de 2 ans, correspond habituellement à l’âge moyen de la marche de l’enfant porteur de
malformation type pied bot varus équin, luxation congénitale de la hanche, … ( l’âge de marche d’un enfant normal est
de 1 an).
Tableau II : Examens complémentaires et leur impact
Nb patients
(%)
GS
RAI
NFS
Plaquettes
TP - TCK
Rx
Thorax
Echocardiographie
234
(46,7)
3
228
(45,5)
228 (45,5)
187 (37)
27
(0,05)
5 (0,01)
0
3 (14,4)
2 (0,9)
1 (0,5)
0
0
4 (0,03)
0
0
0
0
Nb anomalies
(%)
% impact
décisionnel
Tableau III : DIX QUESTIONS UTILES POUR EVALUER UN TROUBLE
DE L'HEMOSTASE (21)
1 Saignement supérieur à 24 heures ou nécessitant une
transfusion après traumatisme
ou chirurgie mineure (circoncision, amygdalectomie,
suture) ?
6 Ecchymoses fréquentes sans cause apparente ?
7 Epistaxis nécessitant un traitement chirurgical ?
8 Extraction dentaire nécessitant une suture ?
2 Saignement supérieur à 12 heures après section du
cordon ombilical ?
3 Saignement après une extraction dentaire dans la nuit
ou après 24 heures ?
4 Hématurie ?
5 Même questions pour la fratrie et les parents.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 6
60
0
9 Saignement 15 minutes après une ponction veineuse ?
10 Tendance au saignement connue ?
Organise le 19 ma i _2001 _
à
L’H ôta l Abou Nawas de G am marth à pa rtir d
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES PREOPERATOIRES CHEZ L'ENFANT
R
E
F
E
R
AspectsO Kaabachi
médico-légaux
E
N
C
E
et responsabilité en Anesthési
S
1 American Academy of pediatrics. Preoperative chest radiographs.
preoperative coagulation screening for tensillectomy and adenoidecPediatrics 1983 ; 71 : 858-863.
tomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1987 ; 13 : 237-244.
2 Kaplan EB, Sheiner LB, Boeckman AJ et al. The usefulness of preo18 Erban SB, Kinman Jl, Sandfond Schwartz J. Routine use of the
prothrombin and partial thromboplastin times. JAMA 1989 ; 262 :
perative laboratory sceening. JAMA 1985 ; 253 : 3576-3581.
2428 - 2432.
3 Leonard JV, Clayton BE, Colley Jr. Use of biochemical profile in
children's hospital : Results of two controlled trials. Br Med J 1975 ;
19 John M, Eisenberg MD, John R. Prothrombin and partial throm2 : 662-665.
boplastin times as preoperative screening tests. Arch Surg. 1982 ; 117 :
4 Tape TG Mushlin Al. The utility of routine chest radiographs. Ann
48-51.
20 Cohen MM, Cameron CB, Duncan PG. Pediatric anesthesia morbiIntern Med 1986 ; 104 : 663-670.
dity and mortality in the perioperative period. Anesth Analg 1990 ;
5 Persson S, Bake B. Routine preoperative ECG of youger patients is
not justified. Lakartidningen 1992 ; 89 : 1991-1992.
70 : 160-167.
6 Rucker L, Frye EB, Staten MA. Usefulness of screening chest roent21 Watson - Williams EJ, Chir B. Hematologic and hemostatic consideration before
surgery.Med Clin North Am 1979 ; 63 : 1165-1189.
genograms in preoperative patients. JAMA 1983 ; 250Organise
: 3909-3211.le 19 ma i _2001
_
22 Granry JC, Grisson P, Monrigal JP, Rod B, Cavellat M. Examens
7 Narr BJ, Hansen TR, Warner MA. Preoperative laboratory screening
in Healthy Mayo patients : cost-effective elimination and unchanged à
complémentaires en anesthésie pédiatrique : résultats d'une enquête
outcomes. Mayo Clin Proc 1991 ; 66 : 155-159.
prospective.
Ann
Fr Anesth Reanim 1989 ; 8 : 64.
L’H ôtal Abou Nawas de Gam marth
à partir de
15h
23 Desmonts JM, Chastany C, Barrier G, Otteni Jc, Scherpereel P,
8 Roizen MF. Preoperative patient evaluation. Can J Anesth 1989 ; 36 :
Rouet ? 23) Desmonts JM, Chastany C, Barrier G, Otteni Jc,
513-519.
9 Robins JA, Rose SD. Partial thomoboplastin time as a screening test.
Scherpereel P, Rouet ? Clein JP. Quels sont les examens complémenAnn Intern Mes 1979 ; 90 : 796-797.
taires préopératoires à pratiquer chez les enfants classe ASA I ? Ann
10 Blery C, Charpak Y, BEN Kemmoun R, Pharm J, Brage D, Zindel G
Fr Anesth Réanim 1989 ; 8 : 65.
Or ganise
e n collabora
n ave
c Filippo JA. The value of
24 Farn sworth
PB, Steiner
E, KleintioRm,
San
et al. Evaluation d'un protocole de prescription sélective des examens
routine preoperatoire chest roentgenograms in infants and children.
paracliniques préopératoires chez des sujets sains. Ann Fr Anesth
Reanim. 1987 ; 6 : 64-70.
JAMA 1980; 244 : 582-583.
25 Wood RA, Hoekelman RA. Value of the chest - x- Ray as screening
11 O'Connor ME, Drasner K. Preoperative laboratory testing of chiltest for elective surgery in children. Pediatrics 1981; 67 : 447-452.
dren elective surgery. Anesth Analg 1990 ; 70 : 176-180.
26 Von Waller
J, Kroiss
Russwurm
12 Turnbull JM, Buck C. The valvue of preoperative screening tests in
Une jo urnée
de K,
FoHopner
rm ationP,anim
ée p arW, Kellermann W,
otherwise healthy patients. Arch Intern Med 1987 ; 147 : 1101-1105.
Emmrich P. Preoperative assessment of children. Anesthesist 1998 ;
47 : 373-378.
13 Roy wl, Lerman J, Mclntyie BG. Is preoperative hemoglobin testing
27
Rosenthal A, Williams
RG, Fellows K, Meittinen Os.
justified in children undergoing minor surgery ? Can J Anesth 1991 ;
DrNewburger
JacquesJW,
Ripart-CHU
d e Nîmes-France
Non invastive tests in the initial evaluation of heart murmurs in children.
3 : 700-703.
N Rng Med 1983; 308 : 61-64.
14 Hackmann T, Steward DJ, Sheps SB. Anemia in pediatric day-surgery
Sur
le thème
de
28 Peter W, Marcello,
Patricia
L. Routine
preoperative studies : which
patients : Prevalence and detection. Anesthesiology 1991; 75 : 27-31.
study in which patients ? Surg Clin North Am 1996; 76 : 11-23.
15 Stewartd, David J. Screening test before surgery in children. Can J.
29 Jhonson H, Knee-Ioli S, Butler TA, Munoz E, Wise L. Are routine
Anesth 1991 ; 38 : 693-695.
laboratory screening tests necessary to evaluate ambulatory surgical
16 Perez A, Planell J, Bacardaz C, Hounie A, Franci J, Brotons C,
patients ? Surg 1988; 104 : 639-643.
Congost L. Value of routine preoperative tests : multicentre studay in
four general hospitals. Br J Anesth 1995; 74 : 250-256.
17 Manning SC, Beste D, Mc Brid T, Goldberg A. An assessment of
Salle Selmia – Hôtel El M ectel
La Société Tunisienne d’Analgésie et d’Anesthésie-Réanimation
La Société Tunisienne d’Analgésie et
d’Anesthésie Réanimation
Aspects médico-légaux
et responsabilité en Anesthésie
La Société Tunisienne d’Ophtalmologie
L’anesthésie en ophtal mologi e
Sou
La Soci
d’
Le Servi
l’Inst
L’Unité de
Int
de
Ma
Un Ense
La Société Tunisienne d’Analgésie et
d’Anesthésie Réanimation
Sous l’égide de
Or ganise e n collabora tion ave c
La Société Tunisienne d’Analgésie et
d’Anesthésie-Réanimation
La Société Tunisienne d’Ophtalmologie
Une jo urnée de Fo rm ation anim ée p ar
Le Servie d’Anesthésie-Réanimation de
l’Institut National de Neurologie
Dr Jacques Ripart-CHU d e Nîmes-France
En collaboration av ec
Sur le thème de
L’Unité de Neurotraumatologie et de Soins
Intensifs Neurochirugicaux
de l’Hôpital de La Timone
Marseille: Pr. N. BRUDER
L’anesthésie en ophtalmologi e
Le 2
de
L’I
N
12-
Salle Selmia – Hôtel El M ectel
Or ganisent
Un Enseignement
Post- Universitaire
Renseignements
: 764 845
3456-
Le 24 mai 2001
de 14h à 18h
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 6
61
1
Les di f
et im p
Retent
Cons éq
Retent
Com pl
La pos
pré ven
Pos tur
Intérêt de l’électrocardiogramme systématique
en préopératoire : A propos de 3267 cas.
Usefulness of routine preoperative ECG : a study of
3267 cases.
M. Marmech , M. Abdellaoui , S. Ghédira. ,M. Othmani , M. Houissa, A. Daoud .
Service d’Anesthésie-Réanimation , CHU Charles Nicolle ,Tunis - Tunisie
Résumé :
L’objectif de cette étude rétrospective est d’évaluer l’intérêt de l’ECG pré-opératoire systématique en chirurgie programmée.
Patients et méthodes : Nous avons inclus les patients ayant bénéficié d’une consultation d’anesthésie durant l’année 1998. Les patients ayant eu une fiche de consultation incomplète n’ont
pas été inclus. Les éventuelles anomalies de l’ECG ainsi que leurs conséquences décisionnelles
ont été relevées.
Résultats : Parmi les 4037 patients inclus, 3267 (81p.100) ont bénéficié d’un ECG. L’âge
moyen des patients était de 54 ± 17 ans. L’ECG était anormal chez 13 p.100 des patients. Le
taux d’anomalies était statistiquement plus élevé chez les patients de sexe masculin, ceux dont
l’âge était supérieur ou égal à 40 ans et ceux classés ASA III ou IV. L’ECG systématique a permis de détecter des anomalies chez les patients sans antécédents cardiaques connus dans 8,5
p.100 des cas. Ces anomalies ont motivé la demande d’un avis de cardiologie ou d’une échocardiographie dans respectivement 0,7 et 0,35 p.100 des cas.
Conclusion : Les anomalies détectées par l’ECG pré-opératoire systématique sont rares chez
les patients ASA I asymptomatiques de moins de 40 ans. Leur impact sur la prise en charge
pré-opératoire est faible. La prescription de cet examen doit être sélective chez les patients âgés
de moins de 40 ans.
Mots clés : ECG pré-opératoire systématique, consultation d’anesthésie.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 6
62
2
Summary
The aim of this retrospective study is to evaluate routine preoperative ECG in elective surgery.
We included all patients assessed preoperatively during 1998. We noted all abnormalities on
ECG and their effects on anaesthetic management.
Only 3267 patients (81 p.100 of patients) examined in 1998 had an ECG. The mean age was 54
± 17 years. ECG was abnormal in 13 p.100 of patients.
Abnormalities were more frequently observed in males, aged more than 40 years and ASA class
III or IV patients.
Abnormalities on ECG were observed in 8.5 p.100 of patients without history of a cardiac
disease . Cardiac ultrasonography was done in 0.35 p.100 of patients with an abnormal ECG.
We also referred 0.7 p.100 of such patients to heart specialist.
Abnormalities on routine preoperative ECG in ASA class I, asymptomatic adults before 40
years are not frequent and they rarely affect anaesthetic management. However, ECG remains
useful in selected populations aged less than 40 years .
Key words : Preoperative assessment , routine ECG .
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - P.. 6
62
2
P
INTRODUCTION :
Parce que la maladie coronarienne est un facteur de
risque cardiaque périopératoire, l’électrocardiogramme
(ECG) appartient depuis des décennies à l’évaluation préopératoire. Pourtant sa prescription systématique à l’admission apporte seulement dans 1 % des cas une information complémentaire de l’examen clinique pour un
patient non cardiaque [ 1 ]
Depuis les années 80, plusieurs recommandations ont été
publiées, limitant la prescription systématique de l’ECG
[2 - 5 ]. Malgré ces recommandations, l’ECG continue à
être pratiqué d'une manière quasi-systématique dans le
cadre du bilan préopératoire "standard". Ceci est à l’origine d’un surcoût et d’une augmentation de la charge de
travail du personnel médical et paramédical.
L’objectif de cette étude rétrospective réalisée au service
d’Anesthésie Réanimation du CHU Charles Nicolle est
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 6
62
2
d’évaluer la situation actuelle en terme de prescription
préopératoire systématique de l’ECG, de déterminer la
fréquence des anomalies électrocardiographiques chez
les patients asymptomatiques et de préciser l’intérêt de
l’ECG systématique en matière de conséquences décisionnelles.
PATIENTS ET MÉTHODES :
Nous avons inclus de façon rétrospective les patients
ayant bénéficié, durant l’année 1998, d’une consultation
d’anesthésie, en vue d’une intervention chirurgicale ou
d’une procédure d’exploration non chirurgicale programmées.
Les examens complémentaires sont demandés par le chirurgien, car le service d’Anesthésie Réanimation ne dispose ni de locaux ni de personnel para-médical en
nombre suffisant pour pouvoir gérer la demande et la
Toutes les correspondances serons adressées à :
Dr Mounir Marmech
e-mail : [email protected]
Intérêt de l’électrocardiogramme systématique en préopératoire : A propos de 3267 cas.
récupération des examens paracliniques. Pour les services qui ne disposent pas d’un appareil d’ECG, les
patients sont adressés à la consultation de cardiologie.
Les données de l'interrogatoire, de l'examen clinique et
les résultats des examens complémentaires sont notés sur
une fiche dont une copie est gardée au service
d'Anesthésie-Réanimation. Les patients ayant une fiche
de consultation incomplète n’ont pas été inclus.
Chez tout patient ayant eu un ECG, nous avons relevé
l’âge, le sexe, les antécédents (ATCD) cardio-vasculaires,
la classe physique ASA, le type de chirurgie ou de procédure proposé, les éventuelles anomalies éléctrocardiographiques détectées ainsi que leurs conséquences décisionnelles (demande d’un avis de cardiologie ou d’une échocardiographie).
Pour l’analyse statistique nous avons eu recours au test de
Chi2 avec un seuil de signification de 5 % .
RÉSULTATS :
Durant la période de l’étude 4037 patients ont été inclus
dont 81 p.100 (3267) ont bénéficié d’un ECG.
L’âge moyen des patients était de 54 ± 17 ans avec un
sexe ratio égal à 1,04
Les patients âgés de plus de 60 ans constituaient la classe d’âge prédominante. La quasi totalité des patients (96
%) étaient classés ASA I ou II.
La chirurgie urologique occupe le premier rang (26,96
%).La chirurgie ophtalmologique et la chirurgie digestive
viennent respectivement en deuxième et troisième position (figure 1).
Le taux des patients ayant des antécédents cardio-vasculaires était de 20,4 %. L’hypertension artérielle vient en
première position, suivie par l’insuffisance coronaire
(tableau I).Dans ce groupe de patients, 7 p.100 avaient au
moins deux ATCD cardio-vasculaires.
L'ECG était anormal chez 13 p.100 des patients. Les
troubles de la conduction viennent en première position,
suivis par les troubles de la repolarisation. (Tableau II ).
Le taux d’anomalies était statistiquement plus élevé chez
les patients de sexe masculin et chez ceux dont l’âge était
supérieur ou égal à 40 ans (p < 0,001). De même les anomalies électrocardiographiques étaient significativement
plus fréquentes chez les patients classés ASA III ou IV et
chez ceux ayant des ATCD cardio-vasculaires (p < 0,001) .
L’ECG systématique a permis de détecter des anomalies
chez des patients non cardiaques connus dans 8,5 p.100
des cas. Ces anomalies ont motivé la demande d’un avis
de cardiologie ou d’une échocardiographie dans respectivement 0,7 p.100 et 0,35 p.100 des cas.
DISCUSSION :
Dans notre étude, 81 p.100 des patients ont bénéficié
d’un ECG préopératoire qui a permis de détecter des
anomalies dans 13 p.100 des cas. Chez les patients non
cardiaques, le taux d’anomalies était de p.100 Pour ces
patients, un avis de cardiologie a été demandé dans 0,7
p.100 des cas et une échocardiographie dans 0,35 p.100
des cas.
Dans la littérature Le taux d’anomalies détectées par
l’ECG systématique varie selon les études de 4,6 p.100 à
31,7 p.100 . Ces anomalies ont eu des conséquences décisionnelles dans 0 à 2,2 p.100 des cas [6-14] .
L’étude de Tait et coll [1] portant sur 1000 patients ASA
M. Marmech
I et II a montré que 5,1 p.100 de ceux qui avaient une
anomalie à l’ECG ont eu des examens complémentaires
et il y a eu gain d’information seulement pour un patient
(valvulopathie mitrale).
Dans notre étude, 35,12 p.100 des anomalies détectées
étaient des troubles de la conduction, suivis par les troubles
de la repolarisation (17,91 p.100). L’onde Q de nécrose a
été détectée dans seulement 8,38 p.100 des cas .
Pour les troubles de la conduction, l’ECG de base n’apporte pas forcément des renseignements escomptés en
raison du caractère paroxystique de ces anomalies.
Dans l' étude du Centre Hospitalier de Lagny [15]et celle
de Fisch [16] ( patients indemnes de maladies cardiovasculaires), les troubles de la conduction étaient les anomalies les plus fréquemment détectées, respectivement dans
46,5 p.100 et 1 p.100 des cas.
En terme de conséquences décisionnelles les blocs auriculo-ventriculaires du 1er degré et les blocs bifasciculaires évoluent rarement vers le bloc complet sans symptômes prémonitoires et ne justifient pas la mise en place
d’un stimulateur.
Chez les sujets asymptomatiques, la découverte d’une
extrasystolie ventriculaire n’incite généralement pas à
prescrire un traitement anti-arythmique.
L’hypertrophie ventriculaire gauche, rarement détectée
par l’ECG (2,3 p.100 des anomalies dans l'étude de
Lagny [15] ) n’a pas de conséquences thérapeutiques
validées en l’absence d’HTA, de signes fonctionnels ou
d’anomalies .
Le rôle le plus important de l’ECG préopératoire chez les
patients asymptomatiques est la détection d’un infarctus
du myocarde (IDM) méconnu .En effet un antécédent
d’IDM récent ( moins de six mois) constitue un facteur
de risque majeur de complications cardiaques postopératoires [17] : 37 p.100 de risque si la nécrose est survenue
moins de 3 mois avant l’intervention et 16 p.100 entre le
3ème et le 6ème mois avec un risque élevé de mortalité
post-opératoire (60 p.100) .
Le diagnostic d’infarctus récent par l’ECG est important
à faire, mais l’onde Q ne donne pas d’indication sur la
date de l’infarctus et n’en est pas pathognomonique.
Maggio et coll [18] n’ont pas observé à partir de 990
patients de relation entre la présence d’onde Q et la survenue de complications cardiaques .
L’étude de Framingham [19] a rapporté une incidence de
5,64 infarctus du myocarde silencieux pour 1000. Pour
un homme de 60 ans, la valeur prédictive positive de
découvrir un infarctus à partir d’une onde Q pathologique
était de 2,9 p.100. Cette valeur était de 5,3 p.100 pour un
homme de 65 ans et de 1,9 p.100 pour une femme du
même âge .
De plus, chez les patients dont le risque d’atteinte coronarienne est élevée (âge >75ans), l’incidence de l’apparition d’une onde Q d’un infarctus asymptomatique dans
les 6 mois précédant l’intervention est très faible (<
0,5p.100) [3].
Les troubles de la repolarisation sont des signes plus sensibles mais moins spécifiques des coronaropathies .Dans
l'étude de Sox , leur prévalence était de 4,3 p.100 chez
des hommes adultes asymptomatiques [20] .
Dans notre étude, le taux d’anomalies était statistiquement plus élevé chez les patients de sexe masculin, chez
ceux dont l’âge était supérieur ou égal à 40 ans et chez les
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 6
63
3
Intérêt de l’électrocardiogramme systématique en préopératoire : A propos de 3267 cas.
patients classés ASA III ou IV.
A partir d’une synthèse de 4 études , Goldberger et coll
ont montré que la prévalence de ces anomalies électriques augmentait exponentiellement avec l’âge. La prévalence passe de 10 p.100 à 35 ans à 25 p.100 à 57 ans et
elle est supérieure à 50 p.100 après l’âge de 70 ans [3].
Chez les sujets de moins de 40 ans, la prévalence des anomalies de l’ECG est de 3 à 4 p.100 et la majorité d’entre
elles sont mineures [6].
De même dans l'étude de Velanovich [21] un âge supérieur à 40 ans et les classes ASA III et IV étaient des facteurs prédictifs d'anomalies de l'ECG .
Mc Cleane et coll ont montré que la prévalence des anomalies électriques augmente avec la classe ASA [22] .
D’après l'étude de Velanovich [21] comme dans notre
travail, la prévalence des anomalies de l’ECG augmente
chez les patients qui soufrent d'une pathologie cardiaque.
L’évolution des recommandations montre une limitation
de plus en plus stricte des ECG systématiques préopératoires, l’American College of Physicians [3] et la SFAR
(2) recommandent la prescription d'un ECG avant un
geste chirurgical chez :
● Les hommes âgés de plus de 40 ans ou les femmes
de plus de 55 ans.
● Les patients ayant une maladie systémique ou des
conditions pouvant être associées à des anomalies cardiaques importantes ( HTA, maladie vasculaire périphérique, diabète).
● Les patients prenant des thérapeutiques à toxicité
cardiaque ou pouvant être associées à des anomalies
de l’ECG (antidépresseurs tricycliques).
● Les patients à risque d'anomalies électrolytiques
majeures .
Deux sociétés savantes américaines de cardiologie (the
American College of Cardiology, the American Heart
Association) ont proposé en 1991 un consensus qui
concluait que l’ECG avant un geste chirurgical était utile
chez un patient de plus de 40 ans et inutile chez un patient
de moins de 30 ans sans risque cardio-vasculaire [5].
En France, les Références Médicales Opposables de 1993
précisent qu’il n’y a pas lieu de faire un ECG avant l’age
de 40 ans chez l’homme, avant 50 ans chez la femme
dans le cadre de la chirurgie courante, hors urgence, en
l’absence d’ATCD pathologiques précis, de facteurs de
risque, de prise de médicaments pouvant interférer avec
l’anesthésie et/ou l’acte chirurgical, d’anomalies de
l’examen clinique.
CONCLUSION :
Il n’existe aucune justification scientifique pour réaliser
un ECG systématique chez les sujets de moins de 40 ans,
asymptomatiques, sans facteurs de risque, de classe ASA
I ou II. Au contraire, la faible valeur prédictive positive
de cet examen rend plus difficile l’affirmation d’un risque
périopératoire en cas d’anomalie.
La prescription de l’ECG en préopératoire ne devrait plus
être systématique avant 40 ans . Une stratégie adaptée de
prescription sélective se basant sur des éléments cliniques
(données de l'interrogatoire et de l'examen physique) doit
être adoptée dans le cadre d’une consultation d’anesthésie.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 6
64
4
M. Marmech
Figure 1 : Répartition des malades selon le type de chirurgie
Tableau I- Antécédents cardiovasculaires
ATCD Cardiovasculaires
Fréquence relative
(%)
Hypertension artérielle
79.60
Insuffisance coronaire
08.10
Valvulopathie (s)
04.50
Arythmie complète par fibrillation auriculaire
02.45
Insuffisance cardiaque
02.45
Autres
02.90
Tableau II- Anomalies électrocardiographiques
Anomalies de l’ECG
Troubles de la conduction
Troubles de la repolarisation
Fréquence relative (%)
35.12
17.91
ESV
14.18
HVG
13.95
AC/FA
10.46
Onde Q de nécrose
08.38
ESV : extra-systolie ventriculaire, HVG : hypertrophie
ventriculaire gauche,
AC/FA : arythmie complète par fibrillation auriculaire
Intérêt de l’électrocardiogramme systématique en préopératoire : A propos de 3267 cas.
M. Marmech
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1
Tait AR, Parr HG, Tremper KK. Evaluation of the efficacy of routine
preoperative electrocardiograms. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997 ;
11 : 752 - 5
11 Sommerville TE, Murray WB. Information yield from routine preoperative chest radiography and electrocardiography. S Afr Med J 1992 ;
81 :190-6.
2
Haberer JP. Quels examens pré-anesthésiques prescrire chez l’adulte ?
In :SFAR ; Conférences d’actualisation.Congrès national d’anesthésie
et de réanimation. Paris ; Masson,1994 : 149 - 60.
12 Callaghan LC , Edwards ND, Reilly CS. Utilisation of the preoperative
ECG. Anesthesia 1995 ; 50 : 488-90.
3
Goldberger AL, O’Konski M. Utility of the routine electrocardiogram
before surgery and on general hospital admission.Critical review and
new guidelines. Ann Intern Med 1986 ;105 :552-7.
4
Marty J. Quelles sont les références médicales opposables (RMO)
applicables à la consultation d’anesthésie ? In : La consultation d’anesthésie et la préparation du malade à l’intervention .Paris ; arnette,1997 :
19-20.
5
Schlant RC ,Adolph RJ ,Dimarco JP ,et al. Guidelines for electocardiography. A report of theAmerican College of Cardiology /American
Heart Association Task Force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures (commitee on electrocardiography).
J Am Coll Cardiol 1992 ;19 :473-81.
13 Perez A ,Planell J , Bacardaz C. Value of routine preoperative tests : a
multicenter study in four general hospitals. Br J Anaesth 1995 ;74 :
250-6.
14 Escolano F ,Gomar C, Alonso J ,Sierra P. Usefulness of the preoperative electrocardiogram in elective surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim
1996 ;43 (9) :305-9.
15 Charles Jeleff. Etude rétrospective sur 1485 patients anesthésiés au
centre hospitalier de Lagny-Sur-Marne. Thèse de doctorat en médecine.
Paris ;1989.
16 Fisch C. Anomalies de l’ECG chez des sujets cliniquement normaux
JAMA 1983 ; 8 :506-10
17 Tarhan S ,Moffltt E ,Taylor WF et al. Myocardial infarction after general anesthesia. JAMA 1972 ; 220: 1451- 4.
6
Paterson KR , Caskie JP,Galloway DJ. The preoperative electocardiogram : an assessment. Scott Med J 1983; 28 :116-8.
7
Turnbull JM , Buck C. The value of preoperative screening investigations in otherwise healthy individuals. Arch Intern Med 1987 ;147 :
1101-5.
8
Yipintsoi T ,Vasinanukorn P ,Sanguanchua P. Is routine preoperative
electocardiogram necessary ? J Med Assoc Thai 1989 ;72 :16 - 20.
19 Kannel WB, Abbott RD Incidence and prognosis of myocardial infarction .An update on the Framingham study. N Eng J Med 1984; 311:
1144-7
9
Adams JG.Jr, Weigelt JA ,Poulos E. Usefulness of preoperative laboratory of patients undergoing elective herniorrhaphy. Arch Surg 1992 ;
127 : 801- 4.
20 Sox HC, Garber AM, Littenberg B. The resting electrocardiogram as
a sreening test. A clinical analysis. Ann Intern Med 1989 ; 111 : 489-502
10 Bhuripanyo K ,Prasertchuang C. The impact of routine preoperative
electrocardiogram in patients age > or = 40 years in Srinagarind
Hospital. JMed Assoc Thai 1992 ;75 :399-406.
18 Maggio C., Bonzano A., Conte E. et al. Preoperative evaluation in noncardiac surgery : cardiac risk assessment. Qual Assur Health Care
1992; 4: 217-24
21 Velanovich V. Preoperative laboratory screening based on age, gender
and concomitant medical diseases. Surgery 1994; 115 (1) : 56-61
22 Mc Cleane GJ, McCoy E. Routine preoperative electrocardiography.
Br J Clin Pract 1990 ; 44 : 92-5.
Sous l’égide de
La Société Tunisienne d’Analgésie et d’Anesthésie-Réanimation
Le Servie d’Anesthésie-Réanimation de l’Institut National de Neurologie
En collaboration avec
L’Unité de Neurotraumatologie et de Soins Intensifs Neurochirugicaux
de l’Hôpital de La Timone Marseille : Pr. N. BRUDER
Organisent
Un Enseignement Post- Universitaire
Le 24 mai 2001 de 14h à 18h
à
L’Institut National de Neurologie
Thème :
La Posture en Neurochirurgie
1- Les différentes postures en neurochirurgie : installation et impératifs chirurgicaux.
2- Retentissement hémodynamique de la posture. Conséquences pratiques pour l’anesthésie.
3- Retentissement respiratoire de la posture.
4- Complications neurologiques de la posture.
5- La position assise-l’embolie gazeuse : monitoring, prévention, traitement.
6- Posture et rachis instable : risques et attitude pratique.
Pour toute information contactez : Dr. Chokri KADDOUR - Tél : 560 411 - e.mail : chokri.kaddour @ rns.tn
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 6
65
5
EVALUATION DE L’ASSOCIATION SUFENTANILMORPHINE EN INTRATHECALE POUR LA CHIRURGIE
DE LONGUE DUREE.
ASSESSMENT OF SPINAL SUFENTANIL-MORPHINE
FOR LONG SURGERY.
M Ferjani , I Labbene , A Jebali, M Belhaj Amor , K Lamine , MA Dhahri
Département d’anesthésie réanimation
Hôpital militaire de Tunis - Tunisie
e-mail : [email protected]
Résumé
Objectifs : Comparer l'efficacité analgésique et les effets secondaires de deux doses de sufentanil (0,5µg.Kg-1 et 1µg.Kg-1) associées à 300µg de morphine administrées par voie intrarachidienne en complément d’une anesthésie générale durant la période per opératoire et les
premières 24 heures des interventions de durée prévisible supérieure à 150 minutes.
Type d’étude : Etude clinique prospective randomisée.
Patients : cinquante deux patients répartis en deux groupes par tirage au sort.
Méthodes : Une péri rachi analgésie combinée est pratiquée avant une anesthésie générale
balancée. L’efficacité de l’analgésie peropératoire est jugée sur l’absence de réponse hémodynamique aux stimuli nociceptifs. La surveillance post opératoire concerne les paramètres
hémodynamiques et respiratoires, la gazométrie artérielle et le score EVA toutes les heures pendant quatre heures puis toutes les trois heures jusqu'à la 24ème heure postopératoire. L’analyse
statistique a utilisé le test de chi2 et l’ ANOVA.
Résultats : Il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes concernant l'analgésie
peropératoire. La dose de 0,5 µg.Kg-1 de sufentanil en intrathécal autorise une extubation rapide pour la majorité des patients (81%). La dose de 1 µg.Kg-1 de sufentanil nécessite une ventilation postopératoire significativement plus prolongée (133+186 versus 34+41 min avec p =
0,002). L'association sufentanil-morphine est suffisante pour assurer une analgésie efficace
pendant les 24 premières heures chez 77% des patients. L'incidence des effets secondaires classiques des morphiniques est comparable dans les deux groupes.
Conclusions: L'association de 0,5 µg.Kg-1 de sufentanil et de 300µg de morphine en intrathécal peut être recommandée pour couvrir les besoins analgésiques en peropératoire et pendant
les 24 premières heures des interventions de durée prévisible supérieure à 150 minutes.
Mots clés: Analgésie; sufentanil; rachianesthésie; anesthésie générale.
66
6
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 6
Objectives : to Compare the efficiency and the secondary effects of two doses of spinal sufentanil (0,5µg.Kg-1 and 1µg.Kg-1) associated to 300µg of morphine supplemented with general
anesthesia during more than 150 minutes estimated length surgery.
Study design : randomized prospective clinical trial.
Patients : fifty two patients randomized in two groups .
Methods : A spinal epidural combined analgesia is done before a balanced general anesthesia.
The efficiency of intraoperative analgesia is judged on the heamodynamic criteria. The postoperative assessment concerns hemodynamics and respiratory parameters, the arterial blood
gas and the EVA score hourly during four hours then every three hours until the 24 post-operative hour. The statistical study used the chi2 test and the analysis of ANOVA variance.
Results : there is no statistical difference between the two groups about intraoperative analgesia . The dose of 0,5 µg.Kg-1 of sufentanil in spinal allows the extubation on table for the majority of patients (81%). The dose of 1 µg/Kg of sufentanil requires a post-operative ventilation
more prolonged (133+186 versus 34+41 minutes). Association sufentanil-morphine is enough
to assure an efficient analgesia during the first 24 hours at 77% of patients. The impact of the
classic secondary effects of opioid is comparable in the two groups.
conclusion: The intrathecal association of 0,5 µg.Kg-1 of sufentanil and 300µg of morphine
can be recommended to cover intra and postoperative (first 24 hours) pain for interventions of
estimated length more than 150 minutes.
Key words: Analgesia; sufentanil; spinal anesthesia; general anesthesia.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 6
66
6
L’administration d’une faible dose de morphine par voie
sous arachnoïdienne pour l’analgésie postopératoire présente l’avantage d’être simple, fiable et prolongée(1).
L'adjonction de sufentanil à la morphine intrathécale permet de réduire le délai d'action et de limiter les besoins en
morphiniques en peropératoire. La dose de sufentanil
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 6
66
6
intrathécale associée à la morphine n’est pas connue.
Dans ce travail, nous avons comparé l'efficacité analgésique et les effets secondaires de deux doses de sufentanil administrées par voie intrarachidienne ( 0,5µg.Kg-1 et
1µg.Kg-1) associées à 300µg de morphine pour la période peropératoire et pendant les 24 premières heures postCorrespondance: M Ferjani
Département d’Anesthésie Réanimation
Hôpital Militaire de Tunis.
Mont Fleury ,1008 Tunis.
e-mail : [email protected]
EVALUATION DE L’ASSOCIATION SUFENTANIL-MORPHINE EN INTRATHECALE POUR LA CHIRURGIE DE LONGUE DUREE
opératoires en complément d'une anesthésie générale
balancée.
PATIENTS ET METHODES
C'est une étude prospective, randomisée, réalisée pendant
une période d'une année allant du mois de juin 1998 au
mois de juin 1999. Après accord du comité d’éthique et
consentement éclairé des patients, nous avons inclus tous
les patients de classe ASA I ou II proposés pour une chirurgie réglée, réputée douloureuse, de durée prévisible
supérieure ou égale à 150 min. Les critères de non-inclusion sont : les patients présentant une contre-indication à
la ponction sous- arachnoïdienne, les patients opérés en
urgence et ceux présentant des critères prédictifs d'intubation difficile ainsi que la ventilation artificielle postopératoire programmée. Au bloc opératoire les patients
sont randomisés dans l'un des deux groupes (0,5µg.Kg-1)
ou (1µg.Kg-1) par un tirage au sort. Les patients du groupe (1µg.Kg-1) ont reçu 1µg.Kg-1 de sufentanil et 300µg
de morphine en intrathécal, ceux du groupe (0,5µg.Kg-1
) ont reçu 0,5µg.Kg-1 de sufentanil et 300µg de morphine en intrathécal, dans un même volume de 10mL de
sérum physiologique. Un remplissage par 10 mL.Kg-1 de
cristalloïdes a précédé la rachianalgésie qui est réalisée
avant l'induction de l'anesthésie générale en position assise. L'espace péridural lombaire est repéré par la technique
du mandrin liquide au moyen d'une aiguille de Tuohy de
18G. Une aiguille de rachianesthésie à pointe de crayon
type Whitacre de 25 à 29G de calibre et de 120 mm de
longueur est introduite à travers l'aiguille de Tuohy. Après
avoir franchi la dure mère, un reflux de LCR est obtenu,
le mélange sufentanil -morphine est injecté lentement.
L'aiguille de rachianesthésie est ensuite retirée et un
cathéter de calibre 20G est introduit par l'aiguille de
Tuohy dans l'espace péridural sur une longueur de 3 cm.
Ce cathéter ne sera utilisé qu'en postopératoire pour
relayer l'analgésie de la morphine intrathécale. Le patient
est remis en décubitus dorsal, sa fréquence respiratoire
ainsi que ses paramètres hémodynamiques ( pression
artérielle et fréquence cardiaque ) et le score de Ramsay
sont relevés. Un éventuel bloc moteur ou sensitif est systématiquement recherché. L'induction de l'anesthésie
générale a été faite par 2mg.Kg-1 de propofol et 0,6
mg.Kg-1 de rocuronium sans injection de morphinique.
L'entretien de l'anesthésie a été assuré par un mélange
N20/02 (FIO2= 50%), de l'isoflurane à une fraction inspirée de 1 à 1,5% et des réinjections de 0,15 mg.Kg-1de
rocuronium selon la réponse au train de quatre. La fréquence cardiaque, la pression artérielle, la saturation artérielle en oxygène sont monitorées au moment de la réalisation de la rachianalgésie, puis en association à la pression partielle de CO2 en fin d'expiration (PETCO2) à
2,5,10,15,20,30,60,90,120,180 et 240 min. Un supplément de sufentanil est administré par voie intraveineuse
si l'anesthésiste juge sur des critères cliniques (fréquence
cardiaque et pression artérielle ) que l'analgésie est insuffisante après avoir éliminé une narcose peu profonde
(augmentation de plus que 20% de la pression artérielle
systolique et /ou de la fréquence cardiaque préopératoire), une hypovolémie (après une épreuve de remplissage
par 500 mL de cristalloïdes) et/ou une anémie ( taux d’hémoglobine < 8 g/dl dans les interventions hémorragiques).
M. Ferjani
A la fin de l’intervention si les conditions d'extubation ne
sont pas réunies la ventilation artificielle est poursuivie.
Tous les patients sont surveillés dans le service de réanimation pendant une période d'au moins 24 heures. La
gazométrie artérielle, la PA, la FC, l'intensité de la douleur post-opératoire évaluée par l'échelle visuelle analogique (EVA), la fréquence respiratoire, ont été relevées
après l'extubation toutes les heures pendant 4 heures puis
toutes les trois heures jusqu'à la 24ème heure postopératoire. L’analgésie est considérée suffisante lorsque le
score EVA de repos est inférieur à 30 mm. L'échec de
l'analgésie est défini par un score EVA de repos supérieur
ou égal à 30 mm. Le complément d'analgésie est alors
assuré par le cathéter péridural. Les effets indésirables
des morphiniques administrés par voie péri médullaire
ont été recherchés : la dépression respiratoire et la bradypnée ( fréquence respiratoire < 8 cycles/min), la somnolence, le prurit, la rétention urinaire, les nausées et les
vomissements. Pour la comparaison des pourcentages,
nous avons utilisé le test de Chi2 ou le test d’exactitude
de Fisher dans le cas où les effectifs attendus sont inférieurs à 3. La comparaison des moyennes a été réalisée à
l'aide de l'analyse de variance (ANOVA) dans le cas où
les variances sont homogènes, dans le cas contraire, nous
nous sommes basés sur le test non paramétrique de
Kruskal-Wallis. Le seuil de signification adopté est de
5%.
RESULTATS
Cinquante deux patients ont été inclus dans l'étude. Vingt
cinq patients ont reçu 1µg.Kg-1 de sufentanil et 300µg de
morphine en intrathécal et ont constitué le groupe
(1µg.Kg-1), 27 patients ont reçus 0,5µg.Kg-1 de sufentanil et 300µg de morphine en intrathécal et ont constitué
le groupe (0,5µg.Kg-1). Les deux groupes étaient comparables du point de vue âge, sexe, poids, taille, body
mass index, classe ASA et durée d'intervention (tableau
I). Les interventions de chirurgie digestive pratiquées ont
comporté 6 résections hépatiques pour carcinome hépatocellulaire (n=3) ou kyste hydatique du foie (n=3), 12
résections coliques, 10 gastrectomies pour tumeur gastrique, 4 cures d'énormes éventrations sus-ombilicales et
6 duodénopancréatectomies céphaliques pour tumeur
pancréatique. Les interventions de chirurgie urologique
pratiquées ont comporté 3 cystectomies pour tumeur
vésicale et 5 néphrectomies pour cancer du rein avec
curage ganglionnaire. Les interventions de gynécologie
pratiquées ont comporté 4 hystérectomies avec annexectomie et 2 cures de prolapsus. Le délai moyen entre l'injection intrathécale et l'induction de l'anesthésie générale
a été de 11+6 min dans le groupe (1µg.Kg-1) et de 10+7
min dans le groupe (0,5µg.Kg-1). Après la réalisation de
la rachianalgésie et avant l'induction de l'anesthésie générale, 4 patients ont signalé un prurit ( 2 dans chaque groupe), trois patients ont présenté une bradypnée : un dans
le groupe (1µg.Kg-1) et 2 dans le groupe (0,5µg.Kg-1).
Le niveau de sédation apprécié par le score de Ramsay a
été compris entre 2 et 3 pour tous les patients. Douze
patients ont présenté un score de Ramsay =3. Une élévation significative de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle systolique lors de l'intubation trachéale a
été notée chez un patient du groupe (1µg.Kg-1) et deux
patients du groupe (0,5µg.Kg-1). Il n'existe pas de difféJ. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 6
67
7
EVALUATION DE L’ASSOCIATION SUFENTANIL-MORPHINE EN INTRATHECALE POUR LA CHIRURGIE DE LONGUE DUREE
rence significative entre les deux groupes concernant
l’évolution des paramètres hémodynamiques peropératoires (tableaux II et figures 1 et 2 ). Les doses de produits
anesthésiques utilisées en peropératoire sont comparables
dans les deux groupes ( tableau III). Le tableau IV résume les suites immédiates. Le nombre de malades extubés
dans les 30 minutes après la fin de l'intervention est significativement plus élevé dans le groupe (0,5µg.Kg-1) par
rapport au groupe (1µg.Kg-1). La durée moyenne de la
ventilation postopératoire est significativement plus prolongée dans le groupe (1µg.Kg-1) par rapport au groupe
(0,5µg.Kg-1). L'analgésie procurée par l'association
sufentanil-morphine a été suffisante pendant les 24 premières heures postopératoires chez 18 patients du groupe
(1µg.Kg-1) et 22 patients du groupe (0,5µg.Kg-1), la différence n’est pas significative. Le reste des patients soit 7
du groupe (1µg.Kg-1) et 5 du groupe (0,5µg.Kg-1) ont
nécessité un complément d'analgésie par le cathéter péridural qui a permis de ramener le niveau du score EVA de
repos à des valeurs <30 mm dans tous les cas. Le tableau
V résume l'évolution des scores EVA au repos en postopératoire, il n'y a pas de différence significative entre les
deux groupes.
La fréquence des effets indésirables a été comparable
pour les deux groupes. Concernant la dépression respiratoire, aucun des patients n'a nécessité la réintubation ou
l'antagonisation des morphiniques. La saturation artérielle en oxygène a été maintenue à des valeurs supérieures à
95% pour tous les patients moyennant une oxygénothérapie par sonde nasale. La fréquence du prurit a été de 24%
dans le groupe (1µg.Kg-1) et de 29% dans le groupe
(0,5µg.Kg-1) avec une fréquence globale de 27%.
Quarante pour cent des patients du groupe (1µg.Kg-1) et
25% des patients du groupe (0,5µg.Kg-1) ont présenté
des nausées et/ou des vomissements. Aucun patient n'a
présenté de sédation excessive, le score de Ramsay a été
inférieur ou égal à 3 chez tous les patients. Parmi les
patients n'ayant pas eu de sondage vésical en peropératoire pour une nécessité chirurgicale (10 dans le groupe
(1µg.Kg-1) et 7 dans le groupe (0,5µg.Kg-1)), 40% des
patients du groupe (1µg.Kg-1) et 55% des patients du
groupe ont nécessité un sondage vésical évacuateur en
postopératoire.
DISCUSSION
Nos résultats nous permettent d'affirmer qu'il n'y a pas de
bénéfice de la dose de 1µg.Kg-1 de sufentanil intrathécal
par rapport à la dose de 0,5µg.Kg-1. L'analyse des
courbes de fréquence cardiaque et de pression artérielle a
montré une stabilité satisfaisante avec l'absence aussi
bien de pic hypertensif que de tachycardie significative.
Aucun parmi les patients des deux groupes n'a nécessité
de complément d'analgésie par voie intraveineuse. Se
basant sur des critères hémodynamiques, les deux doses
de sufentanil intrathécal utilisées dans notre étude ont été
suffisantes et ont donné une analgésie peropératoire équivalente et intense pour des interventions de durée moyenne proche de 180 minutes. La dose moyenne de sufentanil intrathécal utilisée dans notre série a été de 70 µg dans
le groupe (1µg.Kg-1) et de 35 µg dans le groupe
(0,5µg.Kg-1). Les doses utilisées dans la littérature sont
variables comme le montre le tableau VI qui résume les
principaux travaux de la littérature utilisant le sufentanil
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 6
68
8
M. Ferjani
par voie intrathécale associé à une anesthésie générale(25). Dans notre série l'augmentation de la dose de sufentanil est associée à une prolongation significative de la
durée de ventilation postopératoire immédiate et de la
proportion des patients nécessitant une ventilation postopératoire (tableau IV). La même dose de morphine étant
utilisée pour les deux groupes, cette prolongation de la
durée de ventilation pourrait être expliquée par la dose de
sufentanil. La durée de ventilation dans le groupe
(1µg.Kg-1) a été proche de celle rapportée par Ionescu et
al. [5] pour 150 µg de sufentanil (135 minutes pour une
intervention de 200 minutes). Dans l'étude de Swenson et
al. [3] qui ont utilisé 50 µg de sufentanil intrathécal en
chirurgie cardiaque, 8 parmi les 10 patients ont été extubés avant la 8ème heure, les deux autres opérés ont été
maintenus ventilés pour des raisons qui ne sont pas en
rapport avec la technique anesthésique. Dans l'étude de G
Kuhlmann [6] combinant 50µg de sufentanil et 0,5 mg de
morphine pour la chirurgie thoracique, 20% des patients
ont nécessité une ventilation postopératoire de 1 à 3
heures.
Le sufentanil administré par voie intrathécale a été suffisant pour bloquer les réponses hémodynamiques à l'intubation trachéale pour la majorité des patients. Dans les
études utilisant le sufentanil par voie intrathécale combiné à l'anesthésie générale, aucun auteur n'a injecté des
morphiniques par voie intraveineuse pour couvrir les stimuli nociceptifs de la laryngoscopie et de l'intubation
[1,3,4,7]. Dans l'étude de Hansdottir et al. [2], 15 µg de
sufentanil dilué dans 3 ml de sérum physiologique sont
administrés en intrathécal avant l'induction de l'anesthésie générale chez 8 patients proposés pour thoracotomie,
le fentanyl est utilisé par voie intraveineuse en peropératoire mais pas à l'induction. Ionescu et al. [7] ont utilisé
150 µg de sufentanil non dilué chez 10 patients proposés
pour une chirurgie majeure, dans cette étude aucun morphinique n'est injecté à l'induction de l'anesthésie générale. Dans ces deux études les paramètres hémodynamiques
au moment de l'intubation n’ont pas été étudiés. En chirurgie cardiaque, Swenson et al.[3] ont injecté 50 µg de
sufentanil en intrathécal, l'induction de l'anesthésie générale a été faite sans injection de morphiniques. Les
auteurs ont fait recours à des bolus d'esmolol pour traiter
des cas de tachycardie à l'induction. Dans l'étude de
Houweling et al. [4] portant sur des malades de chirurgie
vasculaire proposés pour pontage aorto-fémoral , l'analgésie peropératoire est étudiée sur des critères hémodynamiques, les auteurs concluent que la dose de sufentanil
intrathécal qu'ils ont utilisé (150 µg non dilués) est suffisante pour l'analgésie durant toute l'intervention y compris durant l'intubation trachéale. Plusieurs mécanismes
peuvent être évoqués pour expliquer l'efficacité et la précocité de l'analgésie procurée par le sufentanil administré
par voie intrathécale pour couvrir la douleur de l'intubation: les opioïdes même les plus lipophiles ont une diffusion rostrale rapide et précoce lorsqu'ils sont injectés au
niveau lombaire, que la voie d'administration soit intrathécale ou péridurale [8,9] ; les opioïdes dilués dans du
sérum physiologique sont hypobares [5] ce qui explique
leur diffusion rostrale. Le volume injecté en intrathécal
peut influencer le niveau sensitif [10]. Dans notre étude
nous avons utilisé un volume de 10 mL ce qui favorise la
diffusion rostrale du produit. L'absorption systémique du
sufentanil intrathécal est rapide permettant sa détection
EVALUATION DE L’ASSOCIATION SUFENTANIL-MORPHINE EN INTRATHECALE POUR LA CHIRURGIE DE LONGUE DUREE
dans la circulation générale dès la deuxième minute après
une dose de 150 µg [7], ce qui permet d'associer une
action supra spinale à l'action spinale du sufentanil intrathécal. Cette association analgésie spinale-analgésie
supra spinale n'est pas simplement additive mais synergique [11]. Aucun des patients des deux groupes n'a présenté de réponse hémodynamique significative à l'incision chirurgicale dans notre étude. La meilleure qualité
de l'analgésie comparée à celle de l'intubation peut être
expliquée par deux raisons: le délai plus long pour l'incision permettrait aussi bien une meilleure diffusion rostrocaudale qu'une meilleure fixation du sufentanil sur les
récepteurs médullaires ; la stimulation nociceptive de l'intubation trachéale est supérieure à celle de l'incision chirurgicale. Dans notre étude nous avons utilisé le sufentanil pour assurer une analgésie peropératoire. La démonstration d'un bénéfice de l’association intrathécale de
sufentanil-morphine pour l'analgésie postopératoire par
rapport à la morphine seule nécessite un troisième groupe contrôle. L'efficacité de l'administration conjointe de
20 µg de sufentanil et de 200 µg de morphine a été évaluée par Mason et al. [12] dans une étude prospective randomisée en double aveugle comportant 34 patients proposés pour thoracotomie. Les patients sont répartis au
hasard en deux groupes selon qu'ils recevaient ou non une
injection intrathécale de sufentanil et de morphine. Le
groupe analgésie intrathécale présente des scores EVA au
repos et à la toux, et une consommation de morphine IV
par PCA significativement inférieurs par rapport au groupe contrôle jusqu’a la 24 ème heure. Les auteurs
concluent que l'administration conjointe de sufentanil et
de morphine procure une meilleure analgésie que la morphine intraveineuse seule, notamment à la toux. Nous
avons utilisé dans cette étude une dose de 300µg de morphine intrathécale, elle est suffisante pendant les 24 premières heures chez 77% des patients. Nous avons choisi
de compléter l'analgésie par un cathéter péridural. Il est à
signaler que cette analgésie péridurale n'est pas toujours
réalisable: la ponction peut être techniquement impossible et l'échec de l'analgésie a été décrit [13]. La dépression respiratoire constitue l'effet indésirable le plus
redoutable des morphiniques. Quelle que soit la voie
d'administration choisie, ce risque est constant. Dans
notre étude, 32% des patients ont développé au moins un
épisode d'hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) en postopératoire, cette hypercapnie n'a pas nécessité l'antagonisation et ne s'est accompagnée d'aucun signe clinique de
dépression respiratoire. Le prurit a constitué l'effet indésirable le plus fréquent des morphiniques administrés par
voie intrathécale. Dans notre étude sa fréquence globale a
été de 27%. Il peut être généralisé mais il est fréquemment localisé à la face, au cou et à la partie supérieure du
thorax [1,14]. L'incidence du prurit ne paraît pas être corrélée à la dose administrée [10], l'absence de différence
significative entre les deux groupes (1µg.Kg-1) et
(0,5µg.Kg-1) concernant la fréquence du prurit conforte
cette hypothèse. L'association sufentanil-morphine comparée au sufentanil seul semble augmenter la fréquence
du prurit [15]. Les nausées et les vomissements compliquent fréquemment l'injection intrathécale de morphine.
L'incidence est corrélée à la dose administrée [16], elle
est plus élevée quand la morphine intrathécale est utilisée
[1,14]. Dans notre étude l'augmentation de la dose de
sufentanil intrathécal paraît être responsable d'une aug-
M. Ferjani
mentation de la fréquence des nausées et des vomissements avec 40% dans le groupe (1µg.Kg-1) et 25% dans
le groupe (0,5µg.Kg-1). L'incidence de la rétention urinaire après administration péri médullaire des morphiniques est très variable (estimée entre O et 80%) et survient plus fréquemment chez les adultes jeunes de sexe
masculin [1].
CONCLUSION
L'association de 0,5 µg.Kg-1 de sufentanil et de 300µg
de morphine en intrathécal est une technique efficace qui
permet d'assurer une analgésie intense per et postopératoire et une stabilité hémodynamique pour les interventions de durée supérieure ou égale à 150 minutes. Le
réveil est calme grâce à une analgésie postopératoire
intense, I'extubation se fait sur table (< 30 min) pour la
majorité des patients. Cependant, une validation de la
supériorité de l'association sufentanil-morphine versus
morphine seule intrathécale concernant la qualité de
l'analgésie postopératoire et l'incidence des effets secondaires est nécessaire.
Tableau I : Caractéristiques démographiques des
patients et durées des interventions dans les deux
groupes (1µg.Kg-1) et (0,5µg.Kg-1).
Groupe
Groupe
(1µg.Kg-1) (0,5µg.Kg-1)
(n=25)
(n=27)
P=
Age (ans)
52+17
54+ 13
0,62
Homme/Femme
12/13
11/16
0,59
Poids (Kg)
71+12
70+13
0,58
Taille (cm)
161+9
163+9
0,45
BMI
27 + 6
25 + 4
0,34
9 / 16
10 / 17
0,93
185 + 78
166 + 82
0,31
ASAI / ASAII
Durée moyenne des
interventions (min)
BMI : body mass index, ASA : american society of anesthesiologists
Tableau II : Paramètres hémodynamiques à
l’intubation et à l’incision.
Groupe
(1µg.Kg-1)
n=25
Groupe
(0,5µg.Kg-1)
n=27
Intubation
FC intubation
( battements/min)
PAS intubation
(mm Hg)
PAD intubation
(mm Hg)
76 + 15
77 + 14
133 + 24
128 + 22
70 + 13
69 + 10
Incision
FC incision
( battements/min)
PAS incision
(mm Hg)
PAD incision
(mm Hg)
67 + 8
69 + 9
117 + 24
118 + 20
67 + 13
63 + 9
FC : fréquence cardiaque, PAS : pression artérielle systolique,
PAD : pression artérielle diastolique
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 6
69
9
EVALUATION DE L’ASSOCIATION SUFENTANIL-MORPHINE EN INTRATHECALE POUR LA CHIRURGIE DE LONGUE DUREE
Tableau III : Comparaison des doses totales
des produits anesthésiques utilisées
à l’induction et en peropératoire
Produits anesthésiques
Propofol en mg
Rocuronium en mg
N2O en %
Isoflurane en %
Tableau VI : Etudes combinant le sufentanil intrathécal à l’anesthésie générale.
Auteur
Type de
chirurgie
Dose de
sufentanil
utilisée
Morphinique
par voie
intraveineuse
en peropératoire
Swenson [3]
Cardiaque
50µg
Non
Howeling [4]
Vasculaire
150µg
Non
Abdominale
150µg
Non
15µg
Oui
0,5 et 1µg.Kg-1
Non
Doses utilisées
Groupe
(1µg.Kg-1)
Groupe
(0,5µg.Kg-1)
158 ±23
102 ± 30
50±5
1,2±0,3
161±26
97 ± 33
51± 6
1,3±0,3
Tableau IV : Les suites opératoires immédiates :
comparaison des deux groupes.
Groupe
Groupe
(1µg.Kg-1)
(0,5µg.Kg-1)
n = 25
n = 27
VA postopératoire (n)
15
Durée moyenne de VA
postopératoire (min) 133 ± 186
Durée moyenne de
l’analgésie
19 ± 7
postopératoire (h)
Complément
d’analgésie par
7
le KtPD (n)
PaCO2 moyenne
39 ± 6
(mmHg)
M. Ferjani
Ionescu [5]
Hansdottir [2] thoracique
Notre étude
Générale
5*
Fr é quence
34 ± 81*
100 cardiaque
( batt / min )
Gr . ( 0 ,5
g /kg )
Fr é quence
22 ± 3
90
100 cardiaque
Gr . ( 1
( batt / min )
Gr . ( 0 ,5
Gr . ( 1
8090
g /kg )
g /kg )
g /kg )
5
80
70
39 ± 6
70
60
T 0
KtPD : cathéter péridural, VA : ventilation assistée, * : p = 0,002
T 2
T 5
T 10
T 15
T 20
T 30
T 60
T 90
T 120
T 180
T 240
temps
( min
)
60
T 0
T 2
T 10
T 15
T 30
T 60
T 90
T 120
T 180
T 240
Figure
n ° 1T :5 Evolution
de la Tfr20équence
cardiaque
perop
ératoire
temps
Tableau V :Valeurs moyennes, en mm, des scores
EVA au repos en postopératoire.
Intervalle de mesure
de l’EVA en heures
( min
)
Figure n ° 1 : Evolution de la fr équence cardiaque perop ératoire
Valeurs de l’EVA en mm
Pression art
é rielle
( mmHg
Groupe
(1µg.Kg-1)
Groupe
(0,5µg.Kg-1)
H0
10±24
6±11
H1
13±30
6±9
Pression art
150
( mmHg
)
é rielle
)
150
140
140
130
130
120
120
110
H2
13±27
7±10
H3
6±13
79±10
H4
6±12
8±11
H7
13±25
6±9
H10
10±17
5±8
H13
13±28
8±14
H16
10±19
13±19
H19
8±15
9±13
H24
10±14
12±16
EVA : Echelle Visuelle Analogique
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 770
0
110
100
Gr . ( 0 ,5
100
Gr . ( 0 ,5
90
Gr . ( 1
g /kg )
Gr . ( 1
g /kg )
g /kg )
g /kg )
90
80
80
7070
6060
5050
TT 00
T
T 22
Figure n
° 2 : Evolution de la pression art
Figure n
TT5 5
T T1010
T 15
T 90
T 15 T 20T 20 T 30 T 30T 60 T 60
° 2 : Evolution de la pression art
perop
180
T T90120 T T120
é rielle systolique et diastolique
é rielle systolique et diastolique
240
TT 180
temps
T 240
( min
temps
é ratoires
perop
é ratoires
Les deux courbes supérieures correspondent à la pression artérielle systolique et les deux courbes inférieures
correspondent à la pression artérielle diastolique
)
( min
)
EVALUATION DE L’ASSOCIATION SUFENTANIL-MORPHINE EN INTRATHECALE POUR LA CHIRURGIE DE LONGUE DUREE
M. Ferjani
R É F É R E N C E S
1
2
3
4
5
6
7
8
Morgan M. The rational use of intrathecal and epidural opioids. Br J
Anaesth. 1989 Aug;63(2):165-88.
Hansdottir V, Hedner T, Woestenborghs R, Nordberg G. The CSF and
plasma Pharmaco-kinetics of sufentanil after intrathecal administration. Anesthesiology. 1991 Feb;74(2):264-9.
Swenson JD, Hullander RM, Wingler K, Leivers D. Early extubation
after cardiac surgery using combined intrathecal sufentanil and
morphine. J Cardiothorac Vasc Anesth 1994; 8 : 509-14.
Houweling PL, Ionescu TI, Hoynck Van Papendrecht AA, Schimmel
GH, Verkooyen R, Smalhout B. A haemodynamic comparison of
epidural versus intrathecal sufentanil to supplement general anaesthesia
for abdominal aortic surgery. Eur J Anaesthesiol. 1992 Mar;9(2):95-103.
Ionescu TI, Taverne RH, Houweling PL, et al. Pharmacokinetic study
of extradural and intrathecal sufentanil anaesthesia for major surgery.
Br J Anaesth. 1991 Apr;66(4):458-64.
Kuhlman G. PCEA versus rachianalgésie pour la chirurgie thoracoabdominale. In :SFAR ed. Conférences d'actualisation. Paris : Elsevier,
1997 :67-72.
Nicol ME, Holdcroft A. Density of intrathecal agents.Br J Anaesth.
1992 Jan;68(1):60-3.
Gourlay GK, Murphy TM, Plummer JL, Kowalski SR, Cherry DA,
Cousins MJ. Pharmacokinetics of fentanyl in lumbar and cervical CSF
following lumbar epidural and intravenous administration.. Pain. 1989
Sep;38(3):253-9.
9
10
11
12
13
14
15
16
Hamilton CL, Cohen SE. High sensory block after intrathecal sufentanil
for labor analgesia. Anesthesiology. 1995 Nov;83(5):1118-21.
Greene NM. Distribution of local anesthetic solutions within the subarachnoid space. Anesth Analg. 1985 Jul;64(7):715-30.
Suh HW, Song DK, Choi YS, Kim YH. Multiplicative interaction between intrathecally and intracerebroventricularly administered morphine for antinociception in the mouse: involvement of supraspinal
NMDA but not non-NMDA receptors. Life Sci. 1995;56(8):PL181-5.
Mason NP, Gondret R, Bonnet F. Evaluation de l'association morphinesufentanil pour l'analgésie intrathécale. Ann Fr Anesth Réanim
1999;18(suppl. 1):R057.
De Leon-Casasola OA, Parker B, Lema MJ, Harrison P, Massey J.
Postoperative epidural bupivacaine-morphine therapy. Experience
with 4,227 surgical cancer patients. Anesthesiology. 1994 Aug; 81 (2) :
368 -75.
Cousins MJ, Mather LE. Intrathecal and epidural administration of
opioids. Anesthesiology. 1984 Sep;61(3):276-310.
Coda BA, Brown MC, Schaffer R, Donaldson G, Jacobson R, Hautman
B, Shen DD. Pharmacology of epidural fentanyl, alfentanil, and sufentanil in volunteers. Anesthesiology. 1994 Nov;81(5):1149-61.
Bailey PL, Rhondeau S, Schafer PG, Lu JK, Timmins BS, Foster W,
Pace NL, Stanley TH. Dose response pharmacology of intrathecal morphine in human volunteers. Anesthesiology. 1993 Jul;79(1):49-59; discussion 25A.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 7711
Cas Clinique
Ca
C
as
s C
Cl
li
in
ni
iq
qu
ue
e
REMISSION SPONTANEE DES SYMPTOMES DE
PHEOCHROMOCYTOME SUITE A UNE NECROSE
TUMORALE.
SPONTANEOUS REMISSION FOLLOWING NECROSIS
OF PHEOCHROMOCYTOMA.
A.El Hijri, M.Harandou, N.Kanjaa, A.Azzouzi, H.Benerradi, A.Slaoui
Service de réanimation chirurgicale-bloc opératoire central
Hôpital AVICENNE CHU Ibn Sina de Rabat - Maroc
Résumé
La nécrose tumorale est une complication rare, mais grave du phéochromocytome. Elle peut
être responsable de manifestations suraiguës secondaires à un relargage massif de catécholamines. Exceptionnellement, cette nécrose tumorale peut aboutir à une régression spontanée des
signes cliniques du phéochromocytome.
Nous rapportons un cas de phéochromocytome déclaré initialement par un tableau abdominal
aigu d’évolution spontanément favorable. Le scanner abdominal et l’examen histologique de la
pièce opératoire étaient en faveur d’un phéochromocytome nécrosé.
Mots-Clés : nécrose tumorale – phéochromocytome - rémission.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 7722
Summary :
Tumoral necrosis is a rare, but serious complication of pheochromocytoma, and may present
as an acute emergency with perplexing variety of symptoms and multiple organe dysfunction.
Exceptionnally, the tumoral necrosis may result in spontaneous remission of clinical symptoms.
We report a case of necrosed pheochromocytoma presenting as an abdominal emergency and
followed by spontaneous remission. CT scan and histology confirmed tumoral necrosis.
Key-Words : tumoral necrosis – pheochromocytoma - remission.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 7722
INTRODUCTION :
Le phéochromocytome se manifeste habituellement par
une hypertension artérielle paroxystique ou permanente,
et une triade hautement évocatrice associant : céphalées,
sueurs et palpitations. Si le pronostic est bon quand on
établit un diagnostic précoce et un traitement chirurgical
à temps, il existe par contre des formes graves, secondaires le plus souvent à une nécrose tumorale, pouvant se
manifester par des dysfonctions multiviscérales menaçant
le pronostic vital [1-5]. Exceptionnellement, la nécrose
tumorale peut induire une guérison et une régression de la
symptomatologie. L’observation suivante concerne une
forme de phéochromocytome nécrosé déclarée sur un
mode grave et évoluant spontanément vers la guérison.
OBSERVATION :
Mme D.M, âgée de 53 ans, était admise dans le service de
réanimation chirurgicale dans les suites d’une surrénalectomie droite pour phéochromocytome. La maladie avait
débuté deux ans auparavant par une hypertension artérielle irrégulièrement traitée, accompagnée de façon intermittente de céphalées et de palpitations. Un mois avant son
admission, la patiente avait présenté un tableau aigu associant des douleurs abdominales intenses, des vomisseJ. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 7722
ments, une oppression thoracique, des palpitations et un
syndrome fébrile ; motif de son hospitalisation dans un
service de médecine. L’examen clinique trouvait une
patiente fébrile à 39°C, couverte de sueurs avec une cyanose des extrémités et polypnéique à 35 c.mn-1. La pression artérielle était à 230 / 140 mmHg et la fréquence cardiaque à 140 b. mn-1. L’auscultation pulmonaire était normale. La radiographie thoracique était sans anomalie.
L’examen de l’abdomen révélait une défense franche au
niveau de l’hypocondre droit, un météorisme diffus et un
transit inaudible. Une urgence chirurgicale abdominale
était suspectée. La radiographie de l’abdomen sans préparation était normale en dehors d’une distension intestinale sans niveaux hydroaériques. L’examen échographique de l’abdomen, gêné par les gaz, n’était pas
concluant. Le scanner abdominal ne montrait pas d’épanchement intra-abdominal mais objectivait une tumeur
surrénalienne droite de 6 cm de diamètre avec présence
en son centre d’une hypodensité entourée de zones hyperdenses ; aspect compatible avec une tumeur nécrosée
(figure 1). L’électrocardiogramme montrait une tachycardie sinusale et des troubles de repolarisation diffus à type
d’ondes T négatives. Le bilan biologique montrait une
hyperleucocytose à 14 000 éléments.m-3, une hypoglycéTirés à part : N.Kanjaa
Service de réanimation chirurgicale-bloc opératoire central (PR. A.SLAOUI)
Hôpital AVICENNE CHU Ibn Sina de Rabat- Maroc Tel : 00 212 61 22 90 37
REMISSION SPONTANEE DES SYMPTOMES DE PHEOCHROMOCYTOME SUITE A UNE NECROSE TUMORALE
mie à 3,5 mmol.L-1 et un taux normal de CPK et de CPK
MB. Les transaminases hépatiques étaient élevées
(ALAT= 800 UI. L-1 ; VN=5-40 UI. L-1 et ASAT=1000
UI. L-1 ; VN=5-35 UI. L-1) et la bilirubinémie était à 60
µmol. L-1 (VN=2-20µmol. L-1).
Le diagnostic de phéochromocytome était évoqué et
confirmé par un dosage urinaire d’acide vanylmandélique
qui était de 105 µmol. 24h-1(VN=5-30µmol. 24h-1).
L’intervention chirurgicale était momentanément récusée
dans l’attente d’une amélioration de l’état clinique.
La prise en charge initiale a consisté en une perfusion de
sérum glucosé et l’administration de nicardipine en
intraveineux relayée par la prescription de nicardipine
retard per os.
L’évolution était marquée par une amélioration globale
de l’état clinique au bout de 48 heures. La patiente était
devenue apyrétique, avec régression des douleurs et de la
défense abdominale. La pression artérielle s’était stabilisée autour de 120 / 70 mmHg et la fréquence cardiaque
autour de 70 b. mn-1. La nicardipine per os a été progressivement arrêtée. La patiente était adressée dix jours
après dans un service de chirurgie pour une surrénalectomie droite programmée. Celle-ci était réalisée deux
semaines après son transfert du service de réanimation.
L’examen pré-anesthésique trouvait, la veille de l’intervention, une patiente bien portante, autonome, ne rapportant aucun signe fonctionnel particulier, apyrétique et
eupnéique. La pression artérielle était de 130 / 70 mmHg
et la fréquence cardiaque de 70 b. mn-1 . Le reste de
l’examen clinique ne notait pas de particularités. La
radiographie pulmonaire était normale et l’électrocardiogramme montrait la persistance d’ondes T négatives . Les
examens biologiques étaient normaux, en particulier la
glycémie, les transaminases plasmatiques et la bilirubinémie. Une prémédication à base d’hydroxyzine per os
était prescrite à la patiente. Le jour de l’intervention, une
voie veineuse périphérique et un cathéter artériel radial
pour monitorage continu de la pression artérielle sanglante étaient mis en place. L’induction anesthésique était
réalisée avec 10 mg de midazolam, 250 mg de thiopental, 300 µg de fentanyl et 8 mg de vécuronium.
L’entretien de l’anesthésie était assuré par un mélange de
40% d’oxygène, de 60% de protoxyde d’azote et de 0,5%
d’halothane, ainsi que par des réinjections de fentanyl et
de vécuronium. Le monitorage peropératoire comprenait
en plus de la mesure invasive de la pression artérielle, un
électrocardioscope, une oxymétrie de pouls et un capnographe. Une seringue auto pulsée de nicardipine était placée en « stand by ». Il a été noté quelques minutes après
l’intubation oro-trachéale, une chute de la pression artérielle systolique de 130 mmHg à 90 mmHg ayant répondu au remplissage par du sérum salé à 0 ,9%.
L’intervention a duré 75 minutes et s’est résumée en une
exérèse simple de la surrénale droite. Pendant la manipulation de la tumeur et après son exérèse, aucune modification significative de la pression artérielle ni de la fréquence cardiaque n’ont été observées. La glycémie était
de 9 mmol.L-1. La patiente était admise en réanimation et
extubée une heure après. Les suites opératoires étaient
simples, la pression artérielle restait stable. L’examen histologique de la pièce opératoire a confirmé le diagnostic
de phéochromocytome avec présence de foyers diffus de
nécrose hémorragique. La patiente était adressée dans le
service de chirurgie 48 heures après l’intervention et a
quitté l’hôpital six jours après.
A.El Hijri
COMMENTAIRES :
La nécrose tumorale est une complication rare, mais
grave de phéochromocytome. Moins de quarante cas sont
décrits dans la littérature sous forme d’observations sporadiques[1,6]. Elle est le plus souvent de découverte
autopsique, rarement tomodensitométrique, peropératoire
ou histologique [1,7]. Elle peut parfois révéler un phéochromocytome jusque là silencieux cliniquement [7].
Cette nécrose tumorale généralement hémorragique, réalise volontiers un tableau d’urgence abdominale ( cas rapporté) [2,5]. Le saignement peut s’extérioriser et
s’étendre au rétro-péritoine, au péritoine voire au thorax
[7,8]. Par ailleurs, la nécrose tumorale peut être responsable d’un relargage massif de catécholamines pouvant
être à l’origine de véritables nécroses d’organes par
vasospasme et menacer à tout moment le pronostic vital
[1,5,8-10]. A ce titre, tous les organes peuvent être touchés avec notamment :
- atteinte cardiaque et cardiomyopathie adrénergique réalisant un tableau d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance
coronaire pouvant aboutir à un véritable infarctus du
myocarde[1,11,12], ou un œdème aigu du poumon de
type lésionnel[13].
- état de choc, décrit le plus souvent dans un cadre de
grande sévérité, est d’origine multifactorielle. Il peut être
en rapport avec une dysfonction myocardique, une rupture hémorragique de la tumeur ou un sevrage brutal en
catécholamines des récepteurs inondés au préalable par la
sécrétion tumorale[1,2,13]. L’état de choc peut être entrecoupé d’accès hypertensifs hautement évocateurs d’un
phéochromocytome nécrosé[10].
- autres atteintes décrites dans la littérature à type : d’ischémie des membres[1,9], d’infarctus mésentérique[14],
d’accident vasculaire cérébral [1,3], d’atteinte pancréatique[15] ou d’infarctus hémorragique splénique[16].
Dans le cas rapporté, l’augmentation du taux des transaminases plasmatiques et de la bilirubinémie observée
initialement, peut être rattachée à une ischémie hépatique
transitoire rentrant dans le même cadre pathologique que
les différentes atteintes viscérales.
La nécrose tumorale peut se manifester également par
une hypoglycémie sévère s’expliquant par le phénomène
de sevrage brutal en catécholamines chez un malade en
hyperinsulinémie[1].
Si ces formes nécrosées, inhabituelles, font la gravité du
phéochromocytome, il est des cas exceptionnellement rapportés dans la littérature, où cette nécrose peut conduire à
une rémission spontanée des symptômes cliniques. Les
atteintes associées telles que les dysfonctions d’organes et le
diabète peuvent également régresser. Ce phénomène est bien
mis en exergue par le cas rapporté. Dans ces formes de
rémission spontanée, la nécrose tumorale réalise en quelque
sorte une tumorectomie fonctionnelle par destruction du
parenchyme tumoral secrétant[1,10,17].
CONCLUSION :
La nécrose tumorale d’un phéochromocytome s’accompagne exceptionnellement d’une rémission spontanée des
symptômes cliniques. Elle demeure une forme grave de
phéochromocytome et doit être considérée comme une
urgence chirurgicale. En effet, seule une sanction chirurgicale précoce, même périlleuse, permet de supprimer
au plus vite la sécrétion tumorale
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 7733
REMISSION SPONTANEE DES SYMPTOMES DE PHEOCHROMOCYTOME SUITE A UNE NECROSE TUMORALE
A.El Hijri
ICONOGRAPHIE
Figure 1:
Scannographie abdominale. Tumeur surrénalienne droite
de 6 cm de diamètre avec excavation hypodense entourée
d’une zone hyperdense correspondant à un phéochromocytome nécrosé.
Figure 1:
Abdominal CT Scan. Right adrenal tumor with 6 cm of
diameter . See the excavation with a decreased density
surrounded of a zone with increased density corresponding to a necrosed pheochromocytoma .
R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
E
F
E
R
Kanjaa N, Khatouf M, El Hijri A, Harandou M, Azzouzi A,
Benerradi H et al. Phéochromocytomes. Formes graves et inhabituelles. Ann Fr Anesth Réanim 1999 ;17:458-64.
Akito T, Toshiro T, Shuzo Y, kasushig A. Pheochromocytoma
presenting as shock and followed by spontaneous remission. Urol
Int 1989;44:58-60.
Fox JM, Manninen PH. The anesthetic management of a patient
with a phaeochromocytoma and acute stroke. Can J Anaesth
1991;38:775-9.
Spencer E, Pycock C, Lytle J. Phaeochrmocytoma presenting as
acute circulatory collapse and abdominal pain. Intensive Care Med
1993;19:356-7.
Tanaka K, Noguchi S, Shuin T, Kinoshita Y, Kubota Y, Hosqaka M.
Spontaneous rupture of adrenal pheochromocytoma: a case report.
J Urol 1994;151:120-1.
Charon P, Hamwi A, Laigneau P, Beroud P. Forme pseudo-coronarienne de rupture hémorragique d’un phéochromocytome. A
propos d’une observation. Ann Cardiol Angeiol 1991 ;40:193-7.
Lee PH, Blutte R JR, Malhotra R. A clinically « silent » pheochromocytoma with spontaneous hemorrhage. J Urol 1987;138:1429-32.
Dupon JL, Calmettes C, Viennet G, Mallet H, Devalland C,
Mantion G et al. hémothorax révélateur d’une nécrose hémorragique d’un phéochromocytome : circonstance de découverte d’une
néoplasie endocrine multiple de type IIa. Rev Med Interne 1986 ;7:141-7.
Perrot B, Briancon S, Faivre G. Les complications vasculaires du
E
10
11
12
13
14
15
16
17
N
C
E
S
phéochromocytome : rôle du spasme artériel. Ann Cardiol Angeiol
1980;29:231-5.
Terai A, Terachi T, Yoshida S, Kadota K. Pheochromocytoma
presenting as shock and followed by spontaneous remission. Urol
Int 1989;44:58-60.
Chardigny C, Bensasson D, Couetil JP, Abastado P, Cousin M.
Défaillance cardiaque par cardiomyopathie révélatrice d’un phéochromocytome. Ann Cardiol Angeiol 1993 ;42 :17-21.
Van Vliet PD, Burchell HB, Titus JL. Focal myocarditis associated
with pheochromocytoma. N Engl J Med 1966;274:1102-8.
Bossan S, Gibelin P, Bossan PH, Fredenrich A, Blanc P, Richeleme
H et al. Une cause rare de défaillance circulatoire aiguë avec œdème
pulmonaire : la cardiomyopathie catécholaminergique du phéocOrgani1990
se le;39
19 :417-21.
Mai 2001
hromocytome. Ann Cardiol Angeiol
Salehi A, Legom EL, Eichhorn K, Jacobs RS. Pheochromocytoma
à
and bowel ischemia. J Emerg Med 1997;15:35-8.
Al Dawoud A, Murray WR, Allison MC. Focal pancreatic infarction
in pheochromocytoma.
Dig DisNawas
Sci 1993;38:1338-41.
l’hôtel Abou
de Gam marth à partir de15H
Petitjean ME, Riant T, Tentiller E, Simmonet G, Janvier G, Erny P.
Spontaneous splenic rupture disclosing a pheochromocytoma. Can
J Anaesth 1992 ;39 :495-8.
Zanin L, Rossi G, Poletti A, Chiesura-Corona M, Pessina AC. Necrosis
of a phaeochromocytoma associated with spontaneous remission of
diabetes and hypertension. Clin Endocrinol 1993;39:613-7.
La Société Tunisienne d'Analgésie et
d'Anesthésie Réanimation
Une réflexion sur la responsabilité
médicale
Avec le
Pr J.M DESMONTS
La Société Tunisienne d'Analgésie et
d'Anesthésie Réanimation
Organi se le 19 Mai 2001
Doye n de la Faculté de médecine Xavier Bichat- Paris
Thèmes
- Aspects médico-légaux de la
responsabilité médicale
à
l’hôtel Abou Nawas de Gam marth à partir de15H
Une réflexion sur la responsabilité
médicale
- L’expertise médicale
- Le partage des responsabilités
- Etudes de dossiers
Avec le
Renseigneme nts au 7 64 84 5
Pr J.M DESMONTS
Doye n de la Faculté de médecine Xavier Bichat- Paris
Thèmes
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 774
4
- Aspects médico-légaux de la
responsabilité médicale
MISE AU Point
MISE AU
CLONIDINE EN EPIDURAL ET ANALGESIE
POSTOPERATOIRE : LE POINT EN 2001.
EPIDURAL USE OF CLONIDINE IN POSTOPERATIVE
PAIN : A CLINICAL REVIEW.
Ben Letaifa D, Ben Jazia K, Slama A, Jegham H.
Service Anesthésie-Réanimation - C.H.U. Farhat Hached de Sousse - Tunisie
Résumé
Le but de cette revue est une analyse des publications les plus importantes sur l’utilisation clinique de la clonidine par voie épidurale dans le traitement de la douleur postopératoire. La clonidine produit une analgésie efficace lorsqu’elle est utilisée seule. Elle permet de réduire la
consommation des autres agents analgésiques en association multimodale et de diminuer les
effets secondaires de chacun des produits analgésiques. Les effets secondaires de la clonidine :
hypotension artérielle, bradycardie et sédation justifient leur monitorage qui doit se prolonger
pendant au moins deux heures après le dernier bolus injecté. L’administration de doses élevées
de clonidine (>300mcg) doit faire surveiller la SpO2 même si la clonidine n’entraine pas de
dépression respiratoire comme les opiacés. L’utilisation de la clonidine en pratique clinique
routinière n’est pas à l’heure actuelle clairement définie.
Mots clés : Clonidine – Epidural – douleur post opératoire
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 7755
Summary
The goal of this review is to provide a clinically useful synthesis of published experience with
clonidine for epidural use in postoperative pain, focusing on efficacy when administred alone
and in combination with other analgesics.
Clinical experience with epidural clonidine suggests that its combination with local anesthetics
or opiates for epidural analgesia offers the advantage of reduced dose of each component with
correspondingly fewer side effects. Clonidine also produces side effects, primarily hypotension,
bradycardia, and sedation. Blood pressure and heart rate should be monitored for at least two
hours after bolus clonidine injection and intravenous access maintained for fluid or drug administration. Sedation from clonidine is dose dependent, and wheares clonidine does not produce
respiratory depression like opioids, pulse oximetry should be considered if large boluses (>300
mcg) are to be administred. Although not revolutionnary, clinical use of clonidine for epidural
analgesia have to be defined.
Key words : Clonidine – Epidural – Post operative pain
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - P.. 7755
P
INTRODUCTION
L’utilisation des agonistes a2 adrénergiques pour le traitement de la douleur aiguë postopératoire s’est développée en raison des limites des thérapeutiques classiques
notamment les opiacés et les anesthésiques locaux. la
dépression respiratoire due aux morphiniques reste la
hantise de leur utilisation. D’autres effets secondaires
moins graves mais toujours inconfortables tel que les
nausées et les vomissements posent toujours problème.
Les anesthésiques locaux, utilisés seuls ne procurent une
analgésie satisfaisante que lorsque des doses importantes
sont administrées. Ces hautes doses sont accompagnées
de blocs moteurs importants susceptibles de compromettre la mobilisation précoce des patients. Tous ces
inconvénients ont conduit à l’utilisation des agonistes a2
adrénergiques. La clonidine est actuellement le seul agoniste a2 adrénergique utilisé en clinique pour le traitement de la douleur postopératoire. Elle a été l’objet d’un
Toutes les correspondances serons adressées à :
Dr Dhafer Ben Letaifa
e-mail : dhafer_benletaï[email protected]
nombre important d’études dont la plupart ont montré
l’effet bénéfique de son utilisation [1-10]. Cependant, cet
intérêt considérable pour la clonidine et l’enthousiasme
qu’elle a provoquée semble aujourd’hui régresser probablement en raison de l’amélioration constante des protocoles d’analgésie. Nous nous proposons dans cet exposé
de revoir la place de la clonidine dans le traitement de la
douleur postopératoire par voie épidurale et de discuter
son intérêt à travers les dernières données de la littérature.
MECANISME D’ACTION DE LA CLONIDINE
L’utilisation de la clonidine est basée sur la présence au
niveau de la moelle de récepteurs a-2- adrénergiques.
Ces récepteurs participent à la modulation des influx nerveux nociceptifs au niveau de la corne postérieure. La
clonidine déprime l’activité des neurones nociceptifs stimulés par les fibres périphériques A, delta et C. Les
récepteurs a-2- adrénergiques existent aussi au niveau du
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 7755
CLONIDINE EN EPIDURAL ET ANALGESIE POSTOPERATOIRE LE POINT EN 2001
tronc cérébral : dans le noyau du tractus solitaire où ils
favorisent l’action inhibitrice de ce noyau cellulaire sur le
tonus sympathique et dans le locus coeruleus dont ils
inhibent l’activité provoquant ainsi une sédation. Au
niveau de la moelle dorsale, les récepteurs a-2- adrénergiques inhibent l’activité des neurones sympathiques préganglionnaires [1,11].
PHARMACOLOGIE
La clonidine est une substance modérément liposoluble,
qui diffuse facilement à travers la barrière hémato-encéphalique. Après administration épidurale, elle est facilement absorbée dans la circulation générale, mais sa
concentration dans le LCR est prés de 100 fois supérieures à sa concentration plasmatique. L’effet analgésique de la clonidine est corrélé à la concentration dans le
LCR. Par voie épidurale, la clonidine a un délai d’action
de 15 à 20 minutes. Son pic de concentration plasmatique
apparaît en 60-90 minutes. Sa biodisponibilité est de
l’ordre de 70 à 80%. Sa décroissance plasmatique est
lente et sa demi-vie d’élimination est lente située entre 12
et 24 heures. Il n’y a pas de relation entre la durée des
principaux effets pharmacologiques de la clonidine et sa
demie-vie d’élimination. la clonidine ne présente pas de
toxicité médullaire, ce qui autorise son administration par
voie épidurale ou intrathécale [1,12,13].
AVANTAGES DE LA CLONIDINE
Les agonistes a2 adrénergiques ont une activité analgésique intrinsèque et renforcent l’analgésie procurée par
d’autres produits tels que les opiacés ou les anesthésiques
locaux. En plus de l’effet analgésique, ces produits ont
un effet particulièrement intéressant en postopératoire
qu’est la diminution de la réponse au stress induit par le
système orthosympathique. La clonidine freine la libération massive de noradrénaline par les terminaisons nerveuses, contrôle l’augmentation importante de la
consommation d’oxygène dans le postopératoire immédiat et diminue les variations hémodynamiques péri-opératoire[1,11,14]. Elle est aussi capable de diminuer significativement le catabolisme protéique dans le cadre
d’une chirurgie majeure[16]. La clonidine interfère avec
la thermorégulation et de ce fait atténue le frisson au
froid. Une dose de 30 mcg permet de corriger le frisson
après anesthésie épidurale. De surcroît, la clonidine possède des propriétés anxiolytiques qui sont d’un grand
intérêt en postopératoire [14].
EFFETS SECONDAIRES :
L’administration de clonidine par voie péridurale s’accompagne d’une sédation et d’une chute de la pression
artérielle. L’importance de la chute de tension provoquée
dépend, non seulement de la dose mais aussi du site d’administration. c’est ainsi qu’une même dose, injectée au
niveau thoracique produira une hypotension plus importante que si elle était injectée au niveau lombaire ou cervical. Cela peut s’expliquer par une action directe de la
clonidine sur les neurones préganglionnaires sympathiques plus abondants et importants au niveau thoracique. L’hypotension est manifeste aux doses
moyennes de 300-600 mcg par voie péridurale et 150
mcg par voie intrathécale. Parallèlement, la fréquence
cardiaque diminue d’environ 15 à 20 % voire même plus
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 776
6
Ben Letaifa Dh.
[1,3,18-20 ]. La clonidine en périmédullaire favorise en
postopératoire la diminution de la réponse ventilatoire au
CO2 et les accès de désaturation sans affecter ni la fréquence respiratoire, ni le volume courant, ni la PaCO2.
En cas d’association à la morphine, la clonidine par voie
péridurale prolonge la durée sans toutefois augmenter
l’intensité de la dépression respiratoire induite par la
morphine. Cependant, bien que la dépression respiratoire
induite par la clonidine soit probablement de faible intensité, le monitorage de la sédation et de la SpO2 après utilisation de doses de clonidine supérieures à 300mcg est
indispensable quelque soit la voie d’administration
[1,15,21].
EFFETS DE L’INJECTION PERIMEDULLAIRE
DE CLONIDINE SEULE
La clonidine peut être considérée comme un analgésique
à part entière puisqu’elle permet à elle seule de soulager
une douleur aiguë postopératoire. Cependant son action
est limitée dans le temps ce qui oblige à utiliser une perfusion continue et surtout des doses importantes de
l'ordre de 1 à 2 mcg/kg/h. Une administration continue
semble nécessaire pour un effet prolongé malgré la
longue demie vie de la clonidine de 6 à 8 heures.
L’utilisation par voie péridurale de 8 mcg/kg de clonidine en 30 minutes suivis d’une analgésie épidurale autocontrôlée permet une réduction de 50% du score initial de
douleur [1,3,19-21]. Après thoracotomie, une analgésie
efficace ne peut être obtenue qu’avec des doses de 600
mcg en bolus ou avec une infusion de 20 à 50 mcg/h faisant suite à un bolus de 400 mcg. L’analgésie débute
environ 15 minutes après l’injection et dure en moyenne,
selon la posologie administrée, de trois à 10 heures maximum. Ces posologies élevées s’accompagnent systématiquement d’effets secondaires. Aucun cas de complication
hémodynamique sévère ou de dépression respiratoire
n’était rapporté. La durée de l’analgésie après un bolus de
clonidine par voie péridurale est équivalente à celle des
morphiniques liposolubles, plus courte que celle de la
morphine. Sur le plan analgésique, une perfusion péridurale de 25 mcg/h de clonidine est supérieure à une perfusion de 0,1 mg/h de morphine après un bolus de 1 mg par
la même voie [1,3,21-25].
ASSOCIATION CLONIDINE ET OPIACES
Les opiacés et la clonidine agissent sur différents récepteurs des neurones. Sur le plan clinique, la clonidine
potentialise l’effet analgésique des opiacés. Cet effet
additif entre les deux classes d’agonistes est un avantage
majeur puisque des doses significativement moins élevées sont nécessaires et des effets secondaires moins
importants et moins fréquents sont observés pour un
même effet analgésique [1,5,24,27,29]. La clonidine a été
associée par voie épidurale avec le fentanyl, le sufentanil
et la morphine pour l’analgésie postopératoire. 150 mcg
de clonidine double la durée d’action analgésique de 100
mcg de fentanyl après chirurgie de l’aorte abdominale, et
21mcg/h de clonidine en perfusion continue réduisent les
besoins de fentanyl épidural de 45% après chirurgie colorectale. L’addition de 70 mcg de clonidine à 25 mcg de
sufentanil permet une analgésie plus longue que 50 mcg
de sufentanil seuls. L’association de clonidine à de la
morphine induit une analgésie plus profonde et plus
durable en postopératoire qu’en cas d’utilisation seule de
la morphine. Des doses de 150 à 300mcg améliorent
CLONIDINE EN EPIDURAL ET ANALGESIE POSTOPERATOIRE LE POINT EN 2001
l’analgésie induite respectivement par 1mg de morphine
après prothèse de hanche et 2 mg de morphine après chirurgie pancréatique. Le délai d’installation de l’analgésie
est atteint plus rapidement. Il est raccourci de plus de la
moitié (<30min) en cas d’association clonidine-morphine
qu’en cas d’utilisation seule de la morphine (>60min). En
perfusion continue et en association avec les opiacés, la
dose de clonidine efficace semble être de l’ordre de 0,5
mcg/kg/h [1,23-29,34].
ASSOCIATION CLONIDINE ET ANESTHESIQUES
LOCAUX (AL)
La clonidine améliore la qualité du bloc sensitif et augmente la qualité de l’analgésie des anesthésiques locaux
par voie péridurale. Elle ne semble toutefois pas modifier
le temps d’installation de l’analgésie, de l’anesthésie et
du bloc moteur. L’effet dépend de la dose, les doses administrées variant dans une fourchette de 0,5 à 2 mcg/kg.
L’administration épidurale de clonidine associée à la lidocaïne entraîne une élévation des concentrations plasmatiques de lidocaïne. Cet effet ne semble pas augmenter le
risque d’atteindre des concentrations toxiques d’anesthésiques locaux. Plusieurs études expérimentales ont
démontré que la clonidine diminue le seuil de toxicité
cardiaque de la bupivacaïne, ou corrige les anomalies
électrophysiologiques observées lorsque les concentrations toxiques sont atteintes [1,12,26]. En chirurgie orthopédique, l’administration d’un bolus de 150mcg de clonidine associée à de la ropivacaïne prolonge l’effet de
l’analgésie péridurale postopératoire par rapport à une
administration de ropivacaïne seule. les variations hémodynamiques semble être significative à partir de 75 mcg
de clonidine [9]. Un bolus de 150 mcg de clonidine associé à la bupivacaïne possède une action analgésique supérieure à celle de la bupivacaïne seule et double la durée
d’analgésie[12,24,28-30]. La clonidine a été associée à la
levobupivacaïne et à la bupivacaïne par voie épidurale
pour le traitement de la douleur postopératoire après prothèse totale de hanche. L’association levopubivacaïne
0,125% (6ml/h) + clonidine 8,3 mcg/ml en perfusion
continue améliore la qualité de l’analgésie postopératoire
par rapport à l’utilisation seule de chacun des deux produits sans en augmenter les effets secondaires [30]. La
clonidine en perfusion continue 25 mcg/h en association
avec la bupivacaïne permet un renforcement de l’analgésie postopératoire médiée par l’un ou l’autre des antalgiques pris isolément. La durée d’analgésie postopératoire après l’injection est double chez les patients recevant
l’association et la consommation de morphine additionnelle est significativement diminuée durant les premières
24 heures postopératoires. En analgésie obstétricale, l’adjonction de la clonidine à la bupivacaïne n’entraîne une
augmentation de la durée de l’analgésie qu’à partir d’une
dose supérieure à 0,5 mcg/kg. Pour les plus fortes doses
de l’ordre de 150 mcg, on observe une hypotension
maternelle plus prolongée et une plus grande incidence
de bradycardie fœtale [24,29-33].
Ainsi, la combinaison AL- agoniste a2 adrénergique
impose une surveillance particulière et rapprochée de la
pression artérielle, de la fréquence cardiaque et une adaptation du remplissage vasculaire pendant la durée de
l’analgésie. la survenue d’une bradycardie et d’une chute
tensionnelle est assez souvent retardée.
Ben Letaifa Dh.
LA TRIPLE ASSOCIATION : CLONIDINE + OPIACE + AL
Dans le cadre de l’analgésie multimodale, l’adjonction
de clonidine en perfusion continue à la dose de 20mcg/h
à une perfusion postopératoire de 5mg/h de bupivacaïne
associée à 0,1mg/h de morphine ou 10mcg/h de fentanyl
après chirurgie abdominale ou gynécologique semble
réduire de façon plus efficace la douleur à la mobilisation
et à la toux que l’association bupivacaïne-morphine
[1,2,12,27]. Cependant cette triple association s’accompagne d’une chute significative de la pression artérielle tout au long de la perfusion et le recours aux vasopresseurs est nécessaire. Des doses moins importantes
de clonidine (< 15 mcg) n’ont pas d’effet sur l’amélioration de la qualité de l’analgésie. De même, l’effet de l’addition de la clonidine à un mélange de bupivacaïne
0.0625% et de fentanyl 2 mcg/ml pour une PCEA a été
étudié au cours du travail obstétrical. La clonidine diminue la consommation de bupivacaïne et de fentanyl,
réduit le nombre de bolus supplémentaire, diminue l’intensité des frissons, augmente la sédation et diminue la
pression artérielle moyenne[1,2,24,25,27-30]. Dans une
étude récente [34], la recherche d’une combinaison optimale de bupivacaïne, fentanyl et clonidine administrés en
épidural pour le traitement des douleurs aiguës postopératoires après chirurgie abdominale majeure a été étudiée. Les auteurs ont appliqué une technique originale,
basée sur l’analyse des résultats obtenus avec une première série de combinaisons qui permettrait de modifier
les combinaisons ultérieures. Chaque combinaison était
définie par une dose de chacun des analgésiques et un
débit de perfusion continue. Des adaptations sous forme
de bolus de 5 ml de la solution utilisée toutes les 15
minutes étaient possibles. Dans chaque protocole, la dose
maximum administrable était de 25 mg/h pour la bupivacaïne, 40mcg/h pour le fentanyl et 60 mcg/h pour la clonidine. Le débit de perfusion continue était fixé au minimum à 5 ml/h et au maximum à 15 ml/h. après analyse
des résultats, il est apparu que deux régimes d’administration provoquaient hypotension et sédation excessive
du fait de doses trop élevées de clonidine et que deux
autres avaient une incidence trop élevée d’hypotension et
de bloc moteur en raison d’une dose trop importante de
bupivacaïne. Ainsi, des protocoles de réajustement des
posologies des différents produits a été effectué dans une
deuxième phase de l’étude. les ajustements se faisaient
avec une variation de doses d’au moins 2,5 mg/h et d’au
plus 10 mg/h pour la bupivacaïne, d’au moins 5 mcg/h et
d’au plus 15 mcg/h pour le fentanyl et d’au plus 5mcg/h
pour la clonidine. Après l’évaluation d’une vingtaine de
combinaison, les meilleurs résultats étaient obtenus avec
les associations bupivacaïne 8 mg/h + fentanyl 30mcg/h,
bupivacaïne 13mg/h + fentanyl 25mcg/h ainsi qu’avec la
triple association bupivacaïne 9mg/h + fentanyl 21mcg/h
+ clonidine 5mcg/h. ces résultats montrent que la place
de la clonidine par voie épidurale est réduite puisque les
doses élevées permettant une analgésie efficace sont responsables d’effets secondaires majeurs alors que les plus
faibles doses qui ne s’accompagnent pas d’effets secondaires significatifs ne permettent pas une réduction significative des doses de bupivacaïne et de fentanyl.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 7777
CLONIDINE EN EPIDURAL ET ANALGESIE POSTOPERATOIRE LE POINT EN 2001
CONCLUSION
La clonidine administrée seule par voie épidurale et en
perfusion continue est capable de traiter la douleur postopératoire à condition d’utiliser de fortes doses faisant
apparaître des effets secondaires gênants. Son utilisation
optimale réside dans son association soit aux opiacés, soit
R
E
F
E
R
1. Eisenach JC, De Kock M, Klimscha W. a2-adrenergic agonists for
regional anesthesia. A clinical review of clonidine (1984-1995).
Anesthesiology 1996;85:655-74
2. Armand S, Langlade A, Boutros A, Lobjoit K, Monrigal C,
Ramboatiana R. Rauss A, Bonnet F. Meta-analysis of the efficacy of
extradural clonidine to relieve postoperative pain. an impossible task. Br
J Anaesth. 1998;81(2):126-34
3. De Kock M, Wiederkher P, Laghmiche A, Scholtes JL. Epidrual clonidine used as the sole analgesic agent during and after abdominal surgery. A dose-response study. Anesthesiology. 1997;86(2):285-92
4. Samso E, Valles J, Pol O, Gallart L, Puig MM. Comparative assessment of the anaesthetic and analgesic effects of intramuscular and epidural clonidine in humans. Can J Anaesth 1996;43(12):1195-202
5. De Kock M, Famenne F, Deckers G, Scholtes JL. Epidural clonidine
or sufentanil for intraoperative and postoperative analgesia. Anesth
Analg 1995;8(6):1154-62
6. Bernard JM, Kick O, Bonnet F. Comparaison of intravenous and
epidrual clonidine for postoperative patient-controlled analgesia. Anesth
Analg 1995;81(4):706-12
7. Anzai Y, Nishikawa T. Thoracic epidural clonidine and morphine for
postoperative pain relief. Can J Anaesth. 1995;42(4):292-7
8. Capogna G, Celleno D, Zangrillo A, Costantino P, Foresta S.
Addition of clonidine to epidural morphine enhances postoperative analgesia after cesarean delivery (abstract). Reg Anesth 1995;20(1):57-61
9. Engel JM, Hussmann R, Gurthler KH, Menges T, Hempelmann G.
Dose-response relationship of clonidine with epidural administration of
ropivacaine in orthopedic procedures of the lower extremities(abstract).
Anaesthesist. 1998;47(7):565-70
10. De Kock M, Crochet B, Morimont C, Scholtes JL. Intravenous or
epidural clonidine for intra and postoperative analgesia. Anesthesiology
1993;79(3):525-31
11. Eisenach JC. Effects of a2-adrenergic agonists on nociceptive stimulation transmission. In Agonistes alpha2 adrénergiques et anesthésie : 1522. JEPU 1997 ed Arnette. Paris
12. Bonnet F, Osman M, Fulgencio JP. Utilisation des a2-agonistes en
association avec les anesthésiques locaux. In : Agonistes alpha2-adrénergiques et anesthésie. XIX Réunion Internationale d’Anesthésiologie et de
Réanimation :65-74 ;JEPU 1997 , Ed Arnette. Paris
13. Rostaing S, Bonnet F, Levron JC et al. Effect of epidural clonidine
on analgesia and pharmakocinetics of epidural fentanyl in postoperative
patients. Anesthesiology 1991;75:420-425
14. Coriat P, Ruel P. Intérêt des a2-agonistes dans la prévention des
complications cardiaques périphériques. In : Agonistes alpha2-adrénergiques et anesthésie. XIX Réunion Internationale d’Anesthésiologie et de
Réanimation :35-42; JEPU 1997, Ed Arnette. Paris
15. Penon C, Ecoffey C, Cohen SE. Ventilatory response to carbon dioxide after epidural clonidine injection. Anesth Analg 1991;72:761-764
16. Mertes N, Goeters C, Kuhmann M, Zander JH. Postoperative alpha
2-adrenergic stimulation attenuates protein catabolism. Anesth Analg
1996;82(2):258-63
17. Delaunay L; Fulgencio JP, Bonnet F. Effets des agonistes a2-adrénergiques sur la thermoregulation. In : Agonistes alpha2-adrénergiques
et anesthésie. XIX Réunion Internationale d’Anesthésiologie et de
Réanimation:35-42 ;JEPU 1997 , Ed Arnette. Paris
18. Vercauteren MP, Saldien V, Bosschaerts P, Adriaensen HA.
Potentiation of sufentanil by clonidine in PCEA with or without basal
Ben Letaifa Dh.
aux anesthésiques locaux. La triple association clonidineopiacé-AL expose à une hypotension artérielle prolongée
nécessitant l’administration fréquente de vasopresseurs.
L’utilisation de la clonidine en pratique clinique routinière n’est pas à l’heure actuelle clairement définie
E
N
C
E
infusion . Eur J Anaesthesiol 1996;13(6):571-6
19. Klimscha W, Chiari A, Krafft P, Plattner O, Tasmili R, Mayer N,
Weinstabl C, Schneider B, Zimpfer M. Hemodynamic and analgesic
effects of clonidine added repetitively to continous epidural and spinal
blocks. Anesth Analg 1995;80:322-327
20. Filos KS, Goudas LC, Patroni O, Polysou V. Intrathecal clonidine as
a sole analgesic for pain relief after cesarean section. Anesthesiology
1992;77:264-274
21. Branchu P, Ecoffey C. Effets des agonistes a2-adrénergiques sur le
contrôle de la ventilation. In : Agonistes alpha2-adrénergiques et anesthésie. XIX Réunion Internationale d’Anesthésiologie et de Réanimation :2326 ;. JEPU 1997 : Ed Arnette. Paris
22. Rockemann MG, Seeling W, Brinkmann A, Goertz AW, Hauber N,
Juge J, Georgieff M. Analgesic and hemodynamic effects of epidural clonidine, clonidine/morphine and morphine after pancreatic surgery-a
double-blind study. Anesth Analg. 1995;80(5):869-74
23. Bonnet F, Boico O, Rostaing S, Saada M, Loriferne JF, Touboul C,
Aggay K, Ghignone M. Postoperative analgesia with extradural clonidine. Br J Anaesth 1989;63:465-469
24. Motsch J, Gruber E, Ludwing K. Addition of clonidine enhances
postoperative analgesia from epidural morphine : a double-blind study.
Anesthesiology 1990;73:1067-1073
25. Carabine UA, Milligan KR, Mulholland D, Moore J. Extradural clonidine infusions for analgesia after total hip replacement. Br J Anaesth
1992;68:338-343
26. Chassard, Mathon L, Dailler F, Golfier F, Tournadre JP, Bouletreau
P. Extradural clonidine combined with sufentanil and 0.625% bupivacaine for analgesia in labour. Br J Anaesth 1996;77:458-462
27. Vercauteren M, Lauwers E, Meert T. et al. Comparaison of epidural
sufentanil plus clonidine with sufentanil alone for postoperative pain
relief. Anasthesia 1990;45:531-534
28. Sia AT-H. Optimal dose of intrathecal clonidine added to sufentanil
plus bupivacaine for labour analgesia. Can J Anesth 2000;47:875-80
29. Rockemann MG, Seeling W, Duschek S, Reinelt H, steffen P,
Georfieff M. Epidural bolus clonidine/morphine versus epidrual patientcontrolled bupivacaine/sufentanil :quality of postoperative analgesia and
cost-identification analysis. Anesth Analg 1997;85(4):864-9
30. Paech Fanzca MJ, Pavy Fanzca TJ, Orlikowski Frca C, Evans SF.
Patient controlled epidural analgesia in labor : the addition of clonidine
to bupivacaine-fentanyl (abstract). Regional Anesthesia and Pain
Medicine 2000,25:34-40
31. Milligan KR, Convery PN, Weir P, Quinn P, Connolly D. The efficacy and safety of epidural infusions of levobupivacaine with and without
clonidine for postoperative pain relief in patients undergoing total hip
replacement. Anesth Analg. 2000;91(2):393-7
32. Eisenach JC. The use of 2 adrénergic agonists in obstetrics. In :
Agonistes alpha2-adrénergiques et anesthésie. XIX Réunion
Internationale d’Anesthésiologie et de Réanimation : 75-82 ; JEPU 1997 ,
Ed Arnette. Paris
33. Carabine UA, Milligan KR, Moore J. Extradural clonidine and
bupivacaine for postoperative analgesia. Br J Anaesth 1992;68:132-135
34. Curatolo M, Schnider TW, Tetersen-Felix S, Weiss S, Signer C,
Scaramozzino P, Zbinden A. A direct search procedure to optimise combinations of epidural bupivacaine, fentanyl and clonidine for postoperative analgesia. Anesthesiology 2000;92:325-37
19ème CONGRES NATIONALE
Anesthésie-Réanimation
d’
Hotél El Mechtel - Tunis 26 - 27 octobre 2001
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 778
8
S
LES PRODUITS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE AU
COURS DES ETATS D’HYPOVOLÉMIE (SANG ET PLASMA
EXCLUS)
B. Bouhaja, T. Mestiri, L. Benzarti Chayata*, M.S Ben Ammar
Service d’Anesthésie Réanimation - * Service de pharmacie.
CHU Mongi Slim-La Marsa
Résumé:
Les produits de remplissage vasculaire entraînent une expansion volémique qui dépend de leur
volume de distribution, de leur osmolarité (cas des cristalloïdes) et de leur pouvoir oncotique
(cas des colloïdes).
Pour obtenir le même degré d’expansion volémique, il faut administrer, en volume, trois à
quatre fois plus de cristalloïdes que de colloïdes. Certains colloïdes entraînent même une
expansion volémique supérieure au volume administré ( albumine à 20%, dextrans, hydroxyéthylamidons).
Tenant compte des produits disponibles en Tunisie, la durée la plus longue d’expansion volémique est obtenue avec les hydroxyéthylamidons 200 à 6% (Elohès : 12 à l8 h; Hestéril : 4 à 8 h).
L’apport massif de cristalloïdes expose au risque d’hémodilution, d’acidose métabolique
hyperchlorémique et de rétention hydrosodée importante avec risque d’aedème pulmonaire et
périphérique notamment en cas de sepsis et d’hyperperméabilté capillaire.
Les dextrans sont les colloïdes qui interfèrent le plus avec l’hémostase. Les gélatines comportent un risque d’accident allergique dont l’incidence peut atteindre un pour mille malades.
Dextrans et gélatines peuvent être responsables d’accidents allergiques graves en milieu obstétrical et sont de ce fait contre-indiqués chez la femme enceinte. Les hydroxyéthylamidons perturbent peu l’hémostase et exposent très peu aux accidents allergiques.
En terme de coût, l’albumine est le produit de remplissage le plus coûteux, viennent ensuite les
colloïdes. Les cristalloïdes sont les solutés de remplissage les moins chers.
Les critères de choix des produits de remplissage tiennent compte, en plus de leurs propriétés
biologiques et de leurs coûts, du contexte clinique et de la sévérité de l’hypovolémie.
Mots clés : Hypovolémie, remplissage vasculaire.
9
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 779
Summary:
Intravascular fluids get intravascular volume expansion which depends on ther distribution,
their osmolarity (case of the crystalloïd fluids) and their colloid osmotic pressure (case of the
colloid fluids).
To obtain the same degree of volume expansion, it is necessary to administer three at fourfold
more of cristalloyd fluids than of colloid. Some colloids are plasma expanders (albumin 20%,
dextran, hydroxyethylstarch).
Taking into account the available products in Tunisia, the longest length of volume expansion
is obtained with the hydroxyethylstarch 200 6% (Elohes : 12 -18 hr; Hesteril : 4 - 8 hr).
Massive infusion of normal saline exposes to the risk of hemodilution, hyperchloremic metabolic acidosis, pulmonary and peripheral edema particularly in case of sepsis and increased of
vascular permeability.
Of all artifıcial colloids, dextrans most adversely affect coagulation. Gelatins contain a risk of
allergic accident; incidence of wich can reach one for one thousand patients. Dextrans and
gelatins can be responsible for serious allergic accidents in obstetrical setting. The anticoagulant effects of hydroxyethyl starch are minor. In term of cost, among intra vascular fluids, the
albumin is the most expensive, come then colloids. Crystalloid are the least expensive. To provide volume expansion, criterias of choice of intravascular fluids take account of their biologic
properties and their costs and of the clinical context including severity of hypovolemia.
Key words : Hypovolemia, fluid resuscitation
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 779
9
RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
Le transport artériel d’oxygène (TaO2) aux tissus
dépend de l’index cardiaque (IC) et du contenu artériel en
oxygène (CaO2):
Équation (1): TaO2 = IC x CaO2 xl0 [N= 450 à 600
ml/min/m2]
Équation (2): Ca02 = ( Hb x SaO2 x 1,34) + (PaO2 x
0,003) [N= 18 à 20 ml d’O2/100 ml de sang artériel]
Où: Hb = hémoglobine en g /100 ml; SaO2 = saturation
en oxygène du sang artériel (N: 95 à 98%); 1,34 : pouvoir
oxyphorique de l’hémoglobine faisant qu’un gramme
●
d’hémoglobine normale saturée à 100% peut se combiner
avec 1,34 ml d’O2; 0,003: coefficient de solubilité de
l’oxygène dans le sang et qui s’exprime en ml d’O2/100
ml de sang / mmHg.
● Le TaO2 diminue au cours des états d’hypovolémie du
fait de la baisse du retour veineux qui entrîme une baisse
de l’index cardiaque. Au cours du choc hémorragique, il
existe en plus une baisse de l’Hb responsable d’une baisse du CaO2; l’hypoxie tissulaire est alors à son extrême.
● L’hypovolémie peut être:
- absolue [hémorragie extériorisée ou non, déperdition
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 779
9
LES PRODUITS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE AU COURS DES ETATS D’HYPOVOLÉMIE
plasmatique (brûlures graves), ou hydrosodée (origine
rénale, digestive ou cutanée), fuite transcapillaire de
liquide vers l’interstitium (hypoprotidémie ou hyperperméabilité capillaire)];
- ou relative marquée par une disproportion entre le
contenant ( le système artériel mais surtout veineux) qui
augmente et le contenu (le volume sanguin) qui reste
inchangé.
● En cas d’hémorragie aiguë, I’hypovolémie est moins
bien supportée que l’anémie
Rappel de certaines particularités cliniques:
● A côté du choc hémorragique qui représente le type
même du choc hypovolémique, d’autres états de choc
comme le choc septique ou le choc anaphylactique comportent constamment une composante hypovolémique.
● En cas d’hémorragie, I’hypotension artérielle ne survient que pour des pertes sanguines égales ou supérieures
à 30 p. 100 du volume sanguin (1500 ml). D’un autre
côté, la tachycardie peut céder la place à une bradycardie
paradoxale au cours des hémorragies graves.
● La correction de l’hypovolémie peut démasquer une
incompétence myocardique notamment dans un contexte
de choc hémorragique pérennisé, de choc septique ou lors
de certaines intoxications aiguës (méprobamate, antidépresseurs tricycliques... )
Propriétés physico-chimiques, biologiques, les effets
secondaires et le coût des produits de remplissage
vasculaire
(tableaux 1,2,3 et 4)
Les cristalloïdes: (tableau 1)
● Le sérum glucosé à 5% (SG 5%) est un soluté iso
osmotique par rapport au plasma (osmolarité égale à 278
mosm/l pour une osmolarité plasmatique normale entre
280 et 300 mosm/l), mais hypotonique puisqu’ayant
comme volume de distribution l’eau totale. Pour ces raisons, le SG 5% n’est pas un soluté de remplissage vasculaire, car moins du dixième du volume perfusé reste dans
le secteur vasculaire.
● Le sérum salé isotonique (SSI) à 0,9% est un soluté
Tableau 1 : Solutés cristalloïdes
Na+
K+
Cl-
Ca++
mmol.l-1 mmol.l-1 mmol.l-1 mmol.l-1
S. Glucosé 5%
NaCl ) 0.9% 154
Ringer’s Lactate 130
NaCI à 7,5% 1283
Glucose
mmol.l-1
Lactate Osmolarité
mmol.l-1
278
4
154
110
1283
3
27
mosm.l-1
278
308
275
2566
qui a pour volume de distribution l’eau extracellulaire et
qui est en fait légèrement hypertonique par rapport au
plasma. L’expansion volémique engendrée par la perfusion d’un litre de SSI équivaut à 180 à 200 ml.
D’importants volumes seront donc requis pour restaurer
le volume circulant en cas d’hypovolémie sévère. Ceci
peut conduire à une dilution des protéines plasmatiques
avec diminution de la pression oncotique endovasculaire.
D’un autre côté, les apports importants en SSI peuvent
entrainer une acidose métabolique hyperchlorémique par
augmentation de la réabsorption rénale de chlore et
d’ions H+.
● Le Ringer’s lactate a une teneur en chlore et une
osmolarité moins élevées que celles du SSI. Il apporte
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 8
80
0
B. Bouhaja,
aussi du potassium et du lactate qui sera transformé en
bicarbonate par le foie en l’absence d’insuffisance hépatocellulaire. Etant donné ses propriétés biologiques et
physico-chimiques, le Ringers lactate est à éviter en cas
de traumatisme crânien ou d’œdème cérébral, d’insuffisance hépatocellulaire, d’hyperkaliémie ainsi que lors
des déshydratations compliquant les déperditions digestives hautes (vomissements, aspiration gastrique) compliquées d’alcalose métabolique.
Le sérum salé hypertonique (SSH) à 7,5%: le recours
à ce produit comme soluté de remplissage n’est pas encore bien établi en dépit du fait que des études expérimentales et cliniques aient pu démontrer son efficacité au
cours du choc hémorragique. L’administration de SSH
s’accompagne d’un transfert de liquides du milieu intracellulaire vers le milieu extracellulaire à la faveur de
l’installation d’un gradient osmotique entre ces deux secteurs. Les autres effets cardiovasculaires du SSH sont une
augmentation de l’inotropisme cardiaque, une vasodilatation artériolaire et une veinoconstriction. De nombreux
effets favorables sur la microcirculation ont été attribués
au SSH ( amélioration des conditions rhéologiques,
résorption d’œdème à partir des cellules endothéliales
capillaires, inhibition de l’adhésion des leucocyte à l’endothélium capillaire). L’expansion vasculaire provoquée
par le SSH est de courte durée n’excédant pas une heure.
Pour pallier cet inconvénient, le SSH a été utilisé en association avec des solutions colloïdales comme le dextran
70 à 6% donnant ainsi une solution hyperoncotique
hyperosmotique. Pour plusieurs auteurs, le SSH doit être
évalué davantage afin de démontrer son utilité et son
innocuité par rapport aux autres solutés de remplissage,
avant qu’il ne soit proposé en pratique clinique courante.
●
Les colloïdes naturels
Albumine : deux formes sont disponibles en Tunisie,
albumine hyperoncotique à 20 % (flacon à 50 ml contenant 10 g d’albumine) et albumine isooncotique à 5%
( flacon à 250 ml apportant 12,5 g d’albumine). En raison
de son coût, le recours à l’albumine comme produit de
remplissage ne se conçoit qu’en cas de contre-indication
aux autres colloïdes (cas de la femme enceinte à titre
d’exemple) ou d’hypoprotidémie sévère ( protidémie
inférieure à 35 g/l).
●
Les solutions colloïdales : (tableau 2)
Tableau 2 : Solutions colloïdales. Propriétés biologiques.
Osmolarité PM
P.Oncotique Dose
Réactions
Troubles
mOsm/l
(daltons) maximale
maximale anaphylactoïdes de coagulation
(mm Hg)
ml/kg/j
Albumine 5%
250 à 300 69 000
50g/1
Gélatines fluides
300 à 350* 35 000
30 - 40 g/1
Dextrans
40 000
280
40 à 3,5%
Hydroxy-EthylAmidons 200
à 6%
304 à 308 200 000
20
Rares
-
26-30
20
Moins rares
-
27
20
Rares
++
25
33**
Très rares
+
* Osmolarité (mOsm/1) : Haemaccel (300) ; Plasmion (320) ; Plasmagel (350) ; Gelafundin®
(240) ; Gelofusine® (279). PM : Poids Moléculaire. P Oncotique : Pression Oncotique. **33
ml/kg le premier jour, puis 20 à 33 ml/kg/j les jours suivants.
LES PRODUITS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE AU COURS DES ETATS D’HYPOVOLÉMIE
Tableau 3 : Pouvoir de remplissage
des cristalloïdes et des colloïdes
Expansion volémique
En % du volume
perfusé
Durée (heures)
20-30
0,5
NaCI à 7,5%
700
0,5
Albumine à 5%
70
6à8
Albumine à 20%
350
6à8
Gélatines fluides
80 à 100
4à5
Dextrans 40 à 3,5%
100 à 120
4à5
Elohès®
100 à 140
12 à 18
Hestéril®
100 à 140
4à8
NaCl à 0.9%
Ringer’s Lactate
Hydroxy-EthylAmidons 200 à 6%
Les colloïdes artificiels :
● Les gélatines fluides qui existent sous deux formes :
gélatines à pont d’urée (Haemaccel®) et gélatines fluides
modifiées (Plasmagel®, Plasmion®). L’excipient est le
sérum salé isotonique pour les deux premiers produits et
le Ringer’s lactate pour le Plasmion®. Etant donné leur
faible poids moléculaire et leur courte demivie plasmatique, de multiples administrations sont nécessaires pour
maintenir une volémie stable. Les gélatines fluides sont
préparées à partir de fibres collagènes d’origine végétale
mais aussi animale, ce qui soulève certaines interrogations quant à leur capacité de pouvoir véhiculer certains
agents transmissibles inhabituels (maladie de
Creutzfeldt-Jakob).
Deux présentations de gélatine fluide modifiée sont
actuellement disponibles en Tunisie : la Gelafundin® qui
renferme 30 grammes de gélatine fluide modifiée par litre
et qui a une osmolarité d’environ 240 mosm/1. Il s’agît
donc d’un soluté hypo-osmotique, son utilisation doit être
évitée en cas de traumatisme crânien ou d’œdème cérébral lié à une autre étiologie. La Gélofusine® à 4%, renferme, elle, 40 grammes de gélatine fluide modifiée par
litre et a une osmolarité de 279 mosm/1 et est donc isoosmotique par rapport au plasma.
Lorsqu’on les compare aux autres colloïdes, les gélatines
n’interfèrent pas avec la coagulation. Néanmoins, elles
entraînent plus de réactions anaphylactoïdes par libération non spécifique d’histamine. Ce risque est très important en milieu obstétrical où les gélatines peuvent être à
l’origine de réactions allergiques graves, plus prononcées chez la mère que chez le fœtus (bronchospasme,
défaillance hémodynamique, troubles du rythme ventriculaire). La protection relative du fœtus provient du fait
que l’histamine libérée chez la mère est largement détruite par le placenta. Le fœtus reste cependant exposé au
risque engendré par les perturbations hémodynamiques
maternelles.
● Les Dextrans sont :
des molécules polysaccharidiques de haut poids moléculaire d’origine bactérienne. Tous les dextrans interfèrent
sur la coagulation, à la fois sur la fonction plaquettaire
B. Bouhaja,
(allongement du temps de saignement) que sur la fibrinoformation (fragilisation du caillot). De ce fait, les dextrans sont contre-indiqués en cas d’anomalies de l’hémostase et la dose totale en dextrans ne doit pas dépasser 1,5
g/kg/j. C’est le dextran 40 à 3,5% qui a pour excipient le
Ringer acétate qui est disponible en Tunisie
(Plasmacair®).
● Les solutions d’amidon :
sont des polymères synthétiques dérivés de l’amylopectine. Elles existent sous différentes concentrations, 3, 6 et
10% et sous différents poids moléculaires, 40, 200, 270 et
450 kD. La forme actuellement disponible en Tunisie est
l’hydroxyéthylamidon (HEA) 200 à 6% (Hestéril® ,
Elohès®). Les molécules d’HEA sont en partie éliminées
dans les urines, alors qu’une autre partie est captée par les
cellules du système réticuloendothélial pour être secondairement hydrolysée par l’amylase pancréatique. Une
hyperamylasémie peut se voir après perfusion d’HEA ce
qui peut poser un problème diagnostique avec une pancréatite aiguë. Les hydroxyéthylamidons qui sont d’origine végétale ont moins d’effets secondaires que les colloïdes notamment en terme d’accidents allergiques et de
propagation de maladies transmissibles.
Tableau 4 : Coût des principaux solutés utilisés pour
le remplissage vasculaire
Soluté
NacI 0,9%
Unité
Flacon à 1 litre
Flacon à 0,5 litre
Coût (Dinars)
1D289
0D922 (fIacon)
0D864 (poche)
Ringer’s Lactate
Flacon 0,5 litre
0D897
Albumine à 5%
Flacon à 250 ml
60D290
Albumine à 20%
Flacon à 50 ml
35D910
Gelafundin
Flacon à 0,5 litre
3D122
Flacon à 0,5 litre
3D167
Flacon 0,5 l
5D497
®
Gélafusine® 4%
Dextrans 40 à 3,5%
(Plasmacair)
Hydroxy-Ethyl-
5D924
Amidons 200 à 6%
Elohès
Flacon à 0,5 litre
Hesteril®
Flacon à 0,5 litre
®
Quel(s) soluté(s) de remplissage choisir ?
Le choix des produits de remplissage doit tenir compte,
en plus des propriétés biologiques et du coût de ces derniers, de l’étiologie de l’hypovolémie et de sa sévérité.
(tableau 5)
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1 - IVème conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence
Choix des produits de remplissage vasculaire pour le traitement des
hypovolémies chez I’adulte. Réan. Soins intens. Med. Urg 1989,5: 295-304.
2 - Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies relatives ou absolues.
Réan-Urg 1997; 6 (3 bis) 333-341.
3 - Bouhaja B, T Mestiri, Mz Dhaouadi, M Ben Ayed, MS Ben Ammar.
Support hémodynamique au cours des traumatismes graves. In Le
Polytraumatisé. M Ben Ayed, B Bouhaja, MS Ben Ammar. SAS (ed)
Tunis 1998, pp: 39-54.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 8
81
1
LES PRODUITS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE AU COURS DES ETATS D’HYPOVOLÉMIE
B. Bouhaja,
Tableau 5. Choix du produit de remplissage en fonction du contexte clinique (1,2,3,).
Contextes cliniques
Produits de remplissage
Hémorragie
- Cristalloïdes
- Pertes sanguines < 1500 ml
(<30% du volume sanguin)
- Colloïdes
- Pertes sanguines > 1500 ml
(> 30% du volume sanguin)
- Concentré globulaire (CG)
- Plasma frais congelé (PFC)
- Plaquettes
-1 CG entraine une augmentation du
taux d’Hémoglobine d’1 gramme
- Apporter 1 unité de PFC après les 8
premiers concentrés globulaires puis 1
PFC par 4 CG
- Plaquette si taux < à 50,000/mm3
Etat septique
- Cristalloïdes
- Colloïdes
- HEA à 6% et sérum salé à 0,9%
Choc anaphylactique
- Cristalloïdes
Déshydratations aiguës
- Cristalloïdes
- Colloïdes
Hypovolémie chez la femme enceinte
- Cristalloïdes
- Albumine à 5%
- Sérum salé isotonique
- Colloïdes artificiels
- Concentré globulaire
- Cristalloïdes
- HEA et albumine
- Traitement premier = adrénaline
- Eviter les gélatines
- Colloïdes en cas de choc
- Cristalloïdes adaptés à la nature
des pertes
- Les colloïdes articiels sont contreindiqués avant l’évacuation du foetus
- Ringer’s lactate et Gelafundin®: à éviter
Traumatisme crânien
Brûlures
Remarques
- Règle de 3 : 1 (3 volumes de cristalloïdes
pour 1 volume de sang)
- Colloïdes d’emblée si pertes > à 20%
(1000 ml) du volume sanguin et/ou PA
moyenne < à 80 mmHg
- Maintenir l’Hb > à 10 g/dl
- Volume à administrer :
* Adulte : volume (ml)/24 1ères heures
= 4 x Surface Brûlée (%) x Poids {50% du
volume calculé/8h, puis 25% toutes les 8 h
sous forme de cristalloïdes isotoniques}.
HEA et Albumine à partir du 2ème jour
*Enfant: Ringer’s lactate 5000 ml/m2 de
surface brûlée + 2000 ml/m2 de surface
corporelle {Administrer 50% du volume au
cours des 8 premières heures}
La Société Tunisienne d’Analgésie et d’Anesthésie-Réanimation
Organise le 19 mai 2001
à
L’Hôtal Abou Nawas de Gammarth à partir de 15h
Aspects médico-légaux
et responsabilité en Anesthésie
Avec le
Pr. J.M DESMONTS
Doyen de la Faculté de médecine Xavier Bichat- Paris
Expert auprès de la cour de cassation
●
●
●
●
Thèmes
Aspects medico-légaux de la responsabilté médicale
L’expertise médicale
Le partage des responsabilités
Etudes de dossiers.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 8
82
2
Renseignements : 764 845
LA PRESSE
Dans
Médicale
LA PRESSE
WHY ARE DOCTORS SO UNHAPPY?
Richard Smith editor, BMJ
Saturday 5 May 2001 BMJ
There are probably many causes, some of them deep
Doctors are unhappy. They are not all unhappy
all the time, but when doctors gather, their
conversation turns to misery and talk of early
retirement. The unhappiness has been illustrated in a
plethora of surveys and manifests itself in talk of a mass
resignation by general practitioners from the NHS.
The British government is rattled by the unhappiness
of doctors, recognising that a health service staffed by
demoralised doctors cannot flourish. It has responded
by trying to hand more control of the service to front_
line staff. But is this the right treatment? Treatment
must, of course, follow diagnosis, and the causes of
doctors' unhappiness may be many and deep.
The most obvious cause of doctors' unhappiness is
that they feel overworked and undersupported. They
hear politicians make extravagant promises but then
must explain to patients why the health service cannot
deliver what is promised. Endless initiatives are
announced, but on the ground doctors find that operat_
ing lists are cancelled, they cannot admit or discharge
patients, and community services are disappearing.
They struggle to respond, but they feel as though they
are battling the system rather than being supported by it.
Those in the NHS are the last survivors of a social_
ist inspired system. In a society that pays a businessman
£500 000 a year and many public servants £10 000,
they try to patch up the social and health damage that
accompanies such divisions. It's difficult, if not impossi_
ble, work. And, worse, it is undertaken against a
backcloth of negative media coverage. Dr Kildare has
been replaced by Dr Shipman, and stories of errors
outnumber tales of triumph.
Government ministers look down on the health
service and don't quite understand. Resources are being
increased in real terms. General practitioners have more
time with patients than they had 20 years ago. Doctors
are more and more involved in running the service—as
czars, medical or clinical directors, or members of
primary care groups. Dozens of initiatives—national
service frameworks and health action zones—are being
developed to counter problems that doctors have been
highlighting for years. And the ministers work harder
than anybody—criss crossing the country, chairing task
forces, doing their ministerial work in the morning,
answering parliamentary questions in the afternoon,
and conducting surgeries on Saturday mornings.
Ministers are thus likely to diagnose doctors'
unhappiness in terms of diminished control, more
change, and increased accountability. It's impossible to
reverse the increasing accountability. This is a
worldwide phenomenon that affects not only doctors.
Similarly, ministers cannot imagine slowing the pace of
change. They live in a world where escalation of prom_
ises is routine. Ministers thus fall back on “sweeping
away bureaucracy and giving more control to frontline
staff,” not least because nobody wants more bureau_
cracy. Health workers might, however, want better
management of the service, and they themselves might
not be the best people to do this.
And here we come to something deeper—the mis_
match between what doctors were trained for and what
they are required to do. Julian Tudor Hart, a general
practitioner who retired recently, observed that what
he learnt at medical school didn't serve him well for
hospital medicine, which in turn didn't serve him well
for general practice. In other words, he started three
times as a doctor. But maybe now it's more extreme.
Trained in pathophysiology, diagnosis, and treatment,
doctors find themselves spending more time thinking
about issues like management, improvement, finance,
law, ethics, and communication. Luke Filde's 19th cen_
tury painting of a contemplative doctor alone with a
sick child might now be replaced by a harassed doctor
trying to park his car to get to a meeting on time. The
gratification that comes from curing a sick child is dif_
ferent from that which comes from being part of the
meeting that agrees to take an abused child into care.
Christian Koeck—a doctor, professor of health policy,
and member of the BMJ editorial board—thinks the
problem goes deeper. He thinks the intellectual model
of medicine is wrong and that instead of being trained
simply to apply the natural sciences to peoples' health
problems doctors should also be trained as change
managers. That way they can help people adjust to the
sickness, pain, and death that are central to being
human.
Another way to think about doctors' unhappiness is
to think of the change in the contract between doctors
and patients. We hear much about doctors changing
from being authorities to being partners with patients,
and some find this transition unsettling. But perhaps
the change is deeper still. Maybe we are changing from
what has become a bogus contract between doctors
and patients to something more real. Doctors are often
acutely aware of the limitations of what they
can do, whereas patients—partly through the exaggera_
tion of doctors—have inflated ideas of the power of
medicine. Negative media coverage might represent
the world's waking up to the limitations of doctors and
medicine, and—though it's uncomfortable now—it may
lead to a much more honest, adult, and comfortable,
relationship.
Richard Smith
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 8
83
3
PRESSE MEDICAL
Lack of effect of induction of hypothermia after acute
brain injury.
Clifton GL, Miller ER, Choi SC, et al.
N Engl J Med 2001 ; 344 : 556-63.
COMMENTAIRES :
Bechir Bouhaja
services d’anesthésie réanimation C.H.U. Mongi Slim - La Marsa.
e- mail : [email protected]
ABSTRACT :
Des études cliniques de faible puissance (effectif réduit)
ont laissé suggérer que l’induction d’une hypothermie
était à l’origine d’une amélioration du pronostic des traumatisés crâniens ; ces résultats n’étaient cependant pas
définitifs. Afin d’étudier cet aspect, les auteurs ont mené
un essai multicentrique comparant les effets de l’hypothermie à ceux de la normothermie chez les patients
admis à la phase aiguë d’un traumatisme crânien.
MÉTHODES :
Le collectif étudié était constitué de 392 patients, âgés de
16 à 65 ans, et présentant un coma après traumatisme crânien fermé. Après randomisation, les patients étaient
inclus soit dans le groupe hypothermie [ température corporelle à 33°C, l’hypothermie était initiée dans les 6 h qui
suivaient l’accident et maintenue pendant 48 h par refroidissement externe], soit dans le groupe normothermie.
Tous les malades recevaient par ailleurs le même traitement. L’objectif primaire à évaluer était le statut fonctionnel du malade à 6 mois du traumatisme.
Résultats : l’âge moyen des patients ainsi que le type et la
sévérité du traumatisme étaient similaires dans les deux
groupes. Le temps moyen qui séparait le traumatisme de la
randomisation était de 4,3 ± 1,1 h dans le groupe hypothermie et de 4,1 ± 1,2 h dans le groupe normothermie et
de 8,4 ±3 heures pour atteindre l’objectif d’une température à 33°C dans le groupe hypothermie. L’issue était péjorative ( impotence fonctionnelle sévère, état végétatif ou
décès) chez 57% des patients dans les deux groupes. Le
taux de mortalité était de 28% dans le groupe hypothermie
et de 27% dans le groupe normothermie (p=0,79). Les
patients du groupe hypothermie avaient totalisé un nombre
de jours avec complications plus important que ceux du
groupe normothermie. Moins de patients dans le groupe
hypothermie avaient une hypertension intra crânienne par
rapport au groupe normothermie.
CONCLUSION :
L’induction d’une hypothermie, avec abaissement de la
température corporelle jusqu’à 33°C dans les 8 heures qui
suivaient le traumatisme, n’a pas permis d’améliorer le
pronostic des traumatisés crâniens graves.
COMMENTAIRES :
Des études expérimentales datant d’une quarantaine
d’années ont déjà démontré les effets bénéfiques de l’hypothermie chez l’animal porteur d’un traumatisme céré-
bral en terme de réduction de l’œdème cérébral et de la
mortalité [1,2]. Des études cliniques ont confirmé ces
résultats chez l’homme avec une amélioration de l’issue
à 6 mois, atteignant respectivement 15% [3] et 38% [4]
chez les traumatisés crâniens graves maintenus en hypothermie à 32°C pendant 48 heures.
Néanmoins, les résultats de l’étude actuelle [5], n’ont pas
confirmé l’effet favorable de l’hypothermie sur l’issue à
6 mois des traumatisés crâniens graves. La morbidité
était même plus importante avec plus de complications
hémodynamiques (hypotension grave, bradycardie)
parmi les patients du groupe hypothermie. Ainsi, la première conclusion qu’on peut déduire de cette étude est
que l’hypothermie n’améliore pas le pronostic des traumatisés crâniens graves et qu’elle entraîne, de plus, une
morbidité accrue. La deuxième conclusion qui apparaît
importante à souligner concerne l’attitude vis à vis de
l’hypothermie qui peut exister chez certains traumatisés à
l’admission et qui paraît corrélée avec une issue défavorable. En fait, dans ce contexte, l’hypothermie paraît
reflétée la gravité de l’atteinte neurologique dont elle est
la conséquence immédiate. Le réchauffement rapide de
tels traumatisés est un facteur aggravant et s’accompagne
d’une mortalité élevée. Ceci a été bien démontré dans une
étude précédente [ ] où l’issue était défavorable dans 66
% des cas parmi les traumatisés graves (GCS entre 5 et
7), initialement hypothermes et ayant fait l’objet d’un
réchauffement rapide pour les ramener en normothermie.
A l’inverse, un réchauffement lent réalisé sur 24 heures
chez le même type de malades s’est accompagné d’une
issue défavorable dans 52% des cas [4]. En résumé, et
concernant l’attitude vis à vis de l’hypothermie comme
alternative thérapeutique chez le traumatisé crânien grave
on peut retenir ce qui suit : i) l’induction d’une hypothermie pour atteindre un objectif prédéfini comme une température corporelle à 32°C ou à 33°C paraît inutile et ne
permet pas d’améliorer le pronostic des traumatisés crâniens sévères tout en en aggravant la morbidité. ii) d’un
autre côté, les patients hypothermes à l’admission, sont
généralement plus graves, et ne doivent pas être réchauffés de façon agressive et rapide.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1 - Laskowski EJ, Klatzo I, Baldwin M. experimental study of the effects of
hypothermia on local brain injury. Neurology 1960; 10:499-505.
2 - Clasen RA, Pandolfi S, Russel J, Stuart D, Hass GM. Hypothermia and
hypotension in experimental cerebral edema. Arch Neurol 1968;
19:472-486.
3 - Clifton GL, Allen S, Barrodale P, et al. A phase II study of moderate
hypothermia in severe brain injury. J Neurotrauma 1993;10:263-71.
4 - Marion DW, Penrod LE, Kelsey SF, et al. Treatment of traumatic brain
injury with moderate hypothermia. N Engl J Med 1997;336:540-6.
5 - Clifton GL, Miller ER, Choi SC, et al. Lack of effect of induction of
hypothermia after acute brain injury. N Engl J Med 2001 ; 344 : 556-63.
Abonnez vous au :
Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation
BP 40 - Carthage 2016 - Tunisie -
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 8
84
4
PRESSE MEDICAL
EVALUATION OF PRE-EMPTIVE INTRAMUSCULAR PHENYLEPHRINE AND EPHEDRINE FOR
REDUCTION OF SPINAL ANAESTHESIA- INDUCED HYPOTENSION DURING CAESAREAN SECTION
Les comparaisons des différents groupes ont fait appel
aux différents tests non paramétriques (ANOVA, kruskalwallis). Le test Chi2 a été utilisé pour comparer l’incidence des épisodes hypotensifs et l’incidence des bolus
supplémentaires en éphédrine. Les tests ont été considérés comme significatifs si p<0,05.
Ayorinde BT, Buczkowski P, Brown J, Shah J, Buggy J,
Br J Anaesth 2001, 86: 372-6
RÉSULTATS :
B. J. of Anaesthe 2000, 85 (6) , 865-8
COMMENTAIRES :
M. Boussofara1, C. Kaddour2
1 : Institut Salah Azaeiz- Tunis - Tunisie
e-mail : [email protected]
2 : Service d’anesthésie réanimation, Institut national de
neurologie –Tunis - Tunisie
e-mail : [email protected]
INTRODUCTION :
L’hypotension artérielle secondaire à la rachianesthésie
pour césarienne est pratiquement constante, malgré les
différentes mesures préventives (pré-remplissage aux
macromolécules, position latérale gauche, administration
des vasopresseurs) (1,2,3) . L’hypotension artérielle peut
se manifester chez la parturiente par des vertiges , des
nausées et des vomissements et peut être de conséquences graves sur le pronostic fœtal. L’idée de ce travail
est de comparer la stabilité hémodynamique, la demande
supplémentaire en vasoconstricteurs intraveineux pour le
maintien d’une pression artérielle (pa) dans les limites de
la normale et le pH fœtal, après administration intramusculaire (IM) de la phényléphrine par rapport à l’éphédrine
PATIENTS ET MÉTHODES :
Après accord du comité d’éthique et consentement éclairé des parturientes , il a été inclus dans cette étude prospective , randomisée , réalisée en double aveugle 108
femmes , âgées de 18 à 41 ans, ASA 1 et 2 . Elles ont
bénéficié d’une césarienne programmée sous anesthésie
combinée rachi-péri, après avoir assuré un pré-remplissage vasculaire par 500 ml de Ringer Lactate . La rachianesthésie a été assurée par 2,2 ml de bupivacaine hyperbare à 0.5 % et du fentanyl à la dose de 20 µg. Le volume total administré a été de 2,6 ml. Ont été exclus de
l’étude les femmes hypertendues connues ou ayant présenté une pression artérielle au repos dépassant les 160 /
90 mmHg. Les parturientes ont été réparties en 4 groupes
de 27 parturientes chacun , ayant reçu en IM juste après
rachianesthésie: une dose de 4 mg de phényléphrine (P4)
, 2 mg de phényléphrine (P2), 45 mg d’éphédrine (E45)
et enfin du sérum physiologique à 0,9% pour le groupe
contrôle (C ). Un bolus intraveineux de 6 mg d’éphédrine est administré en cas d’hypotension artérielle ; elle est
définie comme une baisse d’au moins 25% par rapport à
la valeur de la pa moyenne mesurée 10 min en prérachianesthésie. Ce bolus de vasoconstricteturs a été aussi
administré en cas de nausées , de vomissements ou de
vertiges. Par ailleurs, ont été relevés le score Apgar à 1 et
à 5 min et le pH du sang veineux fœtal. La voie péridurale n’a été utilisée pour l’analgésie qu’après avoir relevé
les différents paramètres recherchés par l’étude.
Il n’a pas été relevé de différences quant aux caractéristiques démographiques , les valeurs des pressions artérielles mesurées en pré-rachianesthésie et le niveau d’extension du bloc anesthésique. L’incidence des épisodes
hypotensifs a été successivement de 33% pour P4, de
45% pour E45, de 70% pour P2 et le groupe C. Une baisse significative de l’incidence des épisodes hypotensifs a
été observé dans le groupe P4 comparé au groupe contrôle (P4 : 9/27 (33%), P2 :18/27(70%), E45 : 13/27(48%),
C :18/27(70%) , (p=0,03)). Ce travail n’a pas fait ressortir, dans aucun groupe, la survenue de pics hypertensifs,
définis comme étant une augmentation de + de 25% de pa
moyenne par rapport aux valeurs de base. La dose totale
d’éphédrine intraveineux nécessaires au maintien de la
pression artérielle post–rachianesthésie dans les limites
des valeurs normales a été singficativement réduites dans
les groupes P4 et E45 comparé au groupe P2 et contrôle
(P4 : 15,7mg, P2 :17,9mg, E45 : 15,8mg, C :28,8mg ;
(p=0.02)). Alors que le nombre de patients ayant bénéficié d’un bolus intraveineux d’éphédrine a été élevé dans
les quatre groupes ( 77-85%). Le moment où l’administration du bolus intraveineux d’éphédrine a été nécessaire pour la correction de la chute tensionnelle a été identique pour les quatre groupes. Il n’a pas été relevé de différence pour le pH veineux fœtal ni pour les scores Apgar
entre les groupes. Par ailleurs , il n’a pas été relevé de différences quant aux variations de la fréquence cardiaque
entre les groupes.
COMMENTAIRES :
L’intérêt de ce travail est de souligner la nécessité d’administrer un traitement préventif afin de contrebalancer
les effets hémodynamiques à type d’hypotension souvent mal tolérés par les parturientes ainsi que le fœtus
après rachianesthésie pour césarienne . Il a été en effet
observé une réduction de la sévérité des épisodes hypotensifs ainsi que des doses totales d’éphédrine administrées en IM après induction de la rachianesthésie pour les
groupes P4 et E 45 comparé aux groupes P2 mg et
contrôle. Cependant, les différents travaux ont défini de
manière arbitraire l’hypotension artérielle (1,4,5) . Pour
certains il s’agit d’une baisse de la pression artérielle systolique allant de 20 à 30 %par rapport à la valeur de base
; pour d’autres, elle est définie comme une valeur absolue < 90-100 mmHg . Par conséquent les bolus d’éphédrine intraveineux nécessaires à la correction de la chute
tensionnelle après induction de la rachianesthésie va
dépendre de la définition que s’est fixée chacun des
auteurs. Dans ce travail les bolus intraveineux d’éphédrine n’ont pas été uniquement préconisées suite à une chute
de 25% de la pa moyenne par rapport aux valeurs de base
de préinduction, mais aussi à la suite de nausées, de
vomissements et de vertiges ce qui peut à notre avis
expliquer le nombre élevé de parturientes ayant bénéficié
d’un bolus intraveineux d’éphédrine. Selon l’auteur, la
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 8
85
5
PRESSE MEDICAL
consommation significativement élevée d’éphédrine
observée dans le groupe P 2 et C serait le témoin de la
sévérité des épisodes hypotensifs.
Par ailleurs, d’autres travaux ont relevé une incidence
élevé de bradycardie (58%) , définie par une fréquence
cardiaque < 60 c/min) secondaire à l’injection d’un bolus
intraveineux de phényléphrine (6). La phényléphrine,
permet de contrebalancer la baisse des résistances vasculaires induite par la rachianesthésie et de restaurer ainsi
les pressions artérielles systoliques , diastoliques et
moyennes. Cet agent a1 adrénergique induit, par ailleurs,
une baisse de la fréquence et du débit cardiaque (7).
Cependant, dans ce travail, aucun épisode de bradycardie n’a été enregistré après injection intramusculaire de
phényléphrine. Selon l’auteur ce résultat serait secondaire à l’administration intraveineuse des bolus d’éphédrine
qui a un effet mixte a et b adrénergique . De part son
action b1adrénergique prédominante, l’éphédrine permet
de maintenir la pression artérielle par augmentation du
débit cardiaque et accélération de la fréquence cardiaque.
En effet , l’auteur a relevé une accélération de la fréquence cardiaque nettement plus marquée dans le groupe
de parturientes ayant bénéficié d’éphédrine à la dose de
45 mg en IM. L’absence d’épisodes de bradycardie pourrait éventuellement s’expliquer par la tachycardie réflexe
secondaire à la réduction des résistances vasculaires systémiques observée après rachianesthésie.
Si la place des vasopresseurs dans le traitement de l’hypotension après césarienne sous rachianesthésie est bien
établie , le moment d’injection du vasopresseur reste
néanmoins , un point de controverse . Administré avant
l’anesthésie rachidienne, le vasopresseur peut induire une
hypertension dont les conséquences peuvent être délétère
sur la perfusion utérine surtout en cas d’échec du bloc
anesthésique (8) justifiant sa prescription après induction
de la rachianesthésie. L’étude pharmacocinétique permet
de suggérer que l’effet pic est retrouvé 10 à 15 min après
administration intramusculaire de l’éphédrine ou de la
phényléphrine, coïncidant ainsi avec la chute de pam
observée dans les quelques minutes qui suivent l’installation du bloc anesthésique. Cet effet secondaire indésirable n’a pas été retrouvé dans ce travail. Selon l’auteur,
l’injection intramusculaire des vasoconstricteurs juste
après l’induction de la rachianesthésie semble être intéressante car elle permet de couvrir toute la période du
bloc anesthésique . En effet , l’injection intramusculaire
de vasoconstricteurs en post rachianesthésie a permis de
réduire la sévérité des épisodes hypotensifs mais sans
pour autant éliminer le risque de survenue de ces chutes
tensionnelles .
Par ailleurs, ce travail n’a pas mis en évidence de pics
hypertensifs maternels , ni d’incidents ou accidents sur le
foetus, suite à l’administration des vasopresseurs par voie IM.
En conclusion , la présente étude a permis de souligner
l’intérêt d’administrer par voie intramusculaire de la phényléphrine à la dose de 4 mg ou de l’éphédrine à la dose
de 45 mg après rachianesthésie pour césarienne programmée. Ces vasoconstricteurs ont permis de réduire la sévérité de l’hypotension fréquemment observée après rachianesthésie et par conséquent la dose totale d’éphédrine
administrée par voie intraveineuse afin de corriger l’hypotension induite par l’installation du bloc anesthésique.
Cependant d’autres travaux doivent être réalisés afin de
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 8
86
6
déterminer la dose optimum de vasoconstricteurs ainsi
que le moment d’injection par voie intramusculaire (pré
versus postrachianesthésie), pour garantir un maximum
d’efficacité thérapeutique et de sécurité maternelle et
fœtale.
R É F É R E N C E S
1
2
3
4
5
6
7
8
Rout CC, Rocke DA, Levin J, Gouws E, Reddy D. Re-evaluation of
the role of cristalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section .
Anesthesiology 1993, 79:262-9
Siddik SM, Aouad MT, Kai GE, Sfeir MM, Baraka AS.
Hydroxyethylstratch 10% is superior to Ringer’s solution for preload
before spinal anesthesia for cesarean section. Can J Anaesth 2000,
47: 607-10
Kee WD, Khaw KS, Lee B, Lau TK, Gin T. A dose –response study
of prophylactic intravenous ephedrine for the prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery . Anesth Analg
2000, 90: 1390-5
Jackson R, Reid JA, Thorburn J. Volume preloading is not essential
to prevent spinal-induced hypotension at cesarean section. Br J
Anaesth 1995, 75: 262-5
Webb AA, Sipton EA. Re-evaluation of i.m ephedrine as prophylaxis
against hypotension associated with spinal anaesthesia for cesareansection. Can J anaesth 1998, 45: 367-9
Thomas DJ, Robson SC, Redfern N, Hughes D, Boys RJ.
Randomised trial of bolus phenylephrine or ephedrine for maintenance of arterial pressure infusion during spinal anaesthesia for
cesarean section. Br J Anaesth 1996, 76 :61-5
Brooker RF, Butterworth GF, Kitzman DW, Berman JM, Kashtan
HI and al. Treatement of hypotension after hyperbaric tetracaïne spinal
anaesthesia. A randomised, double blind cross- over comparison of
phenylephrine and epinephrine. Anesthesiology 1997, 86:797-805
Root CC, Rocke DA, Brijball R, Koovarjee RV. Prophylactic intramuscular ephedrine prior to cesarean section. Anaesth Intens Care
1992, 20: 377-8
INTRATHECAL MIDAZOLAM INCREASES THE
ANALGESIC EFFECTS OF SPINAL BLOCKADE
WITH BUPIVACAINE IN PATIENTS UNDERGOING HAEMORRHOIDECTOMY
Kim MH, Lee YM
Br J Anaesth 2001, 86: 77-9
COMMENTAIRES :
M. Boussofara1, C. Kaddour2
1 : Institut Salah Azaeiz- Tunis - Tunisie - e-mail : [email protected]
2 : Service d’anesthésie réanimation, Institut national de
neurologie–[email protected]
BUT :
Evaluer l’effet analgésique postopératoire du midazolam
administré par voie intrathécale
PATIENTS ET MÉTHODES :
Après accord du comité d’éthique et consentement éclairé des patients, ont été inclus dans cette étude prospective , randomisée, réalisée en double aveugle, 45 malades
, ASA 1, 2. Ils ont bénéficié d’une chirurgie hémorroïdaire programmée réalisée sous rachianesthésie. Les
malades n’ont pas bénéficié d’une prémédication . Il a été
préconisé , en intrathécale pour le groupe contrôle
(n=15) : 1 ml de bupivacaine hyperbare à 0,5% associé à
0,2 ml de sérum physiologique à 0,9 %, pour le groupe
BM1 : 1 ml de bupivacaine hyperbare à 0,5% associé à
1 mg de midazolam dans 0,2 ml (5 mg/ml) et enfin pour
le groupe BM2 : 1 ml de bupivacaine hyperbare à 0,5%
PRESSE MEDICAL
associé à 2 mg de midazolam dans 0,4 ml (5 mg/ml).
Ont été exclus de l’étude les patients ayant une contreindication à l’anesthésie régionale ou opioide-dépendants. Les patients ont bénéficié d’un monitorage électrocardioscopique , non invasif de la pression artérielle et de
la Sp02. Tous les malades sont hospitalisés durant 24 h en
postopératoire. En cas de douleur post-chirurgicale, il
sera uniquement prescrit du paracétamol associé à de la
codéine. Trois paramètres ont été évalués , la durée de
l’analgésie efficace , le score sur l’échelle visuelle analogique à la première prise d’antalgiques et enfin la
consommation totale d’analgésiques sur 24 h post rachianesthésie. Tous les effets adverses ont été relevés. Les
comparaisons des différents groupes ont fait appels à différents tests non paramétriques ANOVA et kruskal-wallis. Les tests ont été considérés comme significatifs si p<
0,05
RÉSULTAT :
Il n’a pas été relevé de différences quant aux caractéristiques démographiques ou la durée de la chirurgie. La
durée d’analgésie a été significativement prolongée dans
les groupes BM1 et BM2 comparée au groupe contrôle
(3 ,99 ± 0,78 h groupe contrôle versus 6,03 ± 1,49h pour
le groupe BM1 et 8,37 ± 2,51h pour le groupe BM2 avec
p<0,05). Elle a été significativement plus longue dans le
groupe BM1 comparé au groupe BM2 (p<0,05). quant
aux scores visuels analogiques (VAS) à la première prise
d’antalgiques , Il n’a pas été observé de différence significative entre les groupes. La consommation totale d’antalgiques par 24 heures est significativement moindre
dans les groupes BM1 et BM2 comparé au groupe
contrôle (p<0,01). Alors que cette différence n’est pas
significative entre BM1 et BM2. L’auteur a par ailleurs
objectivé trois cas de rétention urinaire dans chacun des
trois groupes.
COMMENTAIRES :
Ce travail a permis d’objectiver un effet de potentialisation de l’analgésie postopératoire suite à l’adjonction de
l’hypnovel par voie intrathécale . Il est néanmoins
important de relever dans le texte une confusion entre la
durée d’analgésie et le délai d’analgésie (time to first
analgesia versus time to first pain medication). Cette
confusion ne nous permet pas de confirmer les suppositions de l’auteur concernant l’effet antalgique dose réponse du midazolam intrathécale. En effet, l’auteur a supposé que l’adjonction de 1 mg d’hypnovel permet de prolonger l’analgésie postopératoire de 2h alors que 2 mg
d’hypnovel en intrathécale permet de prolonger cette
durée à 4,5h. Cette modulation de l’analgésie semble être
en rapport avec les récepteurs de benzodiazépines
(GABA-A) dont la densité est élevée au niveau de la
lamina II de corne dorsale de la moelle épinière.
L’injection intrathécale de midazolam favoriserait la libération des endorphines qui vont agir au niveau des récepteurs d spinaux. Quant à la méthodologie de ce travail,
l’auteur n’a pas précisé s’il y a eu un monitorage discontinu du VAS durant les 24 heures en postopératoire et n’a
pas comparé l’évolution du VAS sur toute la période du
postopératoire . Il s’est en effet contenté uniquement de la
valeur à partir de laquelle il a été nécessaire d’administrer
par voie orale un supplément d’antalgique. Il n’est donc
pas possible de comparer la qualité de l’analgésie postopératoire.
Ce travail n’a par ailleurs pas cherché à déterminer l’effet du midazolam intrathécale sur la durée du bloc
moteur. L’auteur s’est en effet , juste référé au travail de
Van Zundert (1) pour affirmer l’absence du retentissement sur la durée du bloc moteur . Cet effet secondaire
nous paraît important à évaluer surtout que l’objectif de
l’étude est de prolonger uniquement la durée d’analgésie
et de réduire la consommation d’antalgiques.
L’originalité du travail est d’avoir évaluer l’effet analgésique de l’hypnovel par voie intrathécale et d’avoir
confirmer les résultats expérimentaux concernant l’absence de neurotoxicité du midazolam par voie intrathécale (2).
Il est à notre avis important de confirmer ces constatations par d’autres travaux ayant attrait à la chirurgie
lourde et douloureuse surtout que l’effet de potentialisation de l’analgésie postopératoire ne semble pas s’associer à une altération du tonus sympathique. Cependant, il
nous semble fondamental d’améliorer la méthodologie
afin de garantir l’efficacité et la sécurité de cette technique analgésique .
R É F É R E N C E S
1 Van Zundert AAJ, Grouls RJE, Korsten HHM, Lambert DH.
Spinal anesthesia volume or concentration – what matters ? Reg Anesth
1996, 21: 112-8
2 Serrao JM, Mackenzie JM, Goodchild CS, Gent JP. Intrathecal
midazolam in the rat : an investigation of possible neurotoxic effects.
Eur J Anaesthesiol 1990; 7:115-22
INTRATHECAL SUFENTANIL AND MORPHINE
FOR POST THORACOTOMY PAIN RELIEF
Mason N, Gondret R, Junca A, Bonnet F
Br J Anaesth 2001, 86: 236-40
COMMENTAIRES :
M. Boussofara1, C. Kaddour2
1 : Institut Salah Azaeiz- Tunis - Tunisie
e-mail : [email protected]
2 : Service d’anesthésie réanimation, Institut national de
neurologie, Tunis.Tunisie.e-mail :[email protected]
INTRODUCTION :
Le but de cette étude est d’évaluer la qualité d’analgésie
en post opératoire après thoracotomie pour cancer du
poumon par l’injection intrathécale de deux morphiniques à liposolubilité différente (morphine + sufentanil).
MATERIEL ET METHODE :
Etude prospective randomisée en double aveugle incluant
30 patients ASA I- III programmés pour une résection
pulmonaire par une thoracotomie postérolatérale.
Les patients ont été répartis en deux groupes :
● un groupe témoin
● un groupe intrathécal morphine + sufentanil (groupe MS)
Le protocole d’anesthésie générale a été idnetique dans
les deux groupes (Propofol – sufentanil – atrocurium).
L’anesthésie a été entretenue avec de l’isoflurane.
Dans le groupe MS l’administration d’opioïdes en intraJ. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 8
87
7
PRESSE MEDICAL
thécale est faite avant l’incision chirurgicale à travers
une aiguille de 24 G au niveau L3-L4 ou L4-L5.
Les patients ont reçu 4 ml d’une solution contenant :
20 µg Sufentanil + 200 µg Morphine.
Dans le groupe témoin, les patients ont eu une désinfection
cutanée au niveau lombaire identique à celle du groupe MS.
En salle de réveil, tous les patients ont reçu une titration
de morphine ( 2mg en bolus à intervalles de 5 minutes),
jusqu’à EVA < 30 puis un relais avec une PCA. La dilution de la Morphine est de 1 mg/ml additionnée au
Dropéridol à 5 mg/50 ml. La PCA a été maintenue pendant 72 heures.
Les paramètres relevés au repos et à la toux sont : EVA,
EVS à 1, 2, 4, 6, 12, 18, 24, 36, 48 et 72 heures après sortie de la salle de réveil.
Des effets secondaires ont été enregistrés aux mêmes
intervalles.
RESULTATS :
Les caractéristiques des patients, la durée de l’intervention et le retard d’extubation étaient semblables dans les
deux groupes.
La dose moyenne administrée de Sufentanil en intraveineux au bloc opératoire pendant la chirurgie était significativement plus grande dans le groupe témoin.
La dose moyenne de morphine administrée en salle de
réveil était beaucoup plus grande dans le groupe témoin.
Le temps mis à la première administration de PCA était
identique dans les deux groupes.
Au cours des 24 premières heures postopératoire, la
consommation de morphine était significativement plus
basse dans le groupe MS, mais semblable dans les deux
groupes entre 24 et 72 heures.
Six patients dans le groupe MS et quatre dans le groupe
témoin ont eu une rétention urinaire (non significative).
Aucun patient n'a reçu de la naloxone et trois patients
dans chaque groupe se sont plaints de nausées et de
vomissements.
COMMENTAIRES :
Les auteurs ont conclu que :
L'administration intrathécale de morphine + sufentanil au
niveau lombaire après thoracotomie aboutie à la diminution de 50 % des besoins morphiniques intraveineux au
cours des premières 24 heures postopératoires.
Au delà des 24 heures, la différence devient non significative entre le groupe témoin (PCA morphine seule) et le
groupe MS + PCA morphine.
Dans cette étude, un troisième groupe (morphine seule en
intrathécale) aurait pu nous démontrer l'importance éventuelle de l'association morphine + sufentanil en intrathécale sur la douleur précoce en postopératoire. La comparaison du groupe témoin avec le groupe MS a pu également nous démontrer que la combinaison morphine +
sufentanil est immédiatement efficace dans la période
postopératoire.
CONCLUSION :
La douleur post-thoracotomie est une des douleurs les
plus sévères en postopératoire et sa gestion est un défi
considérable pour le médecin anesthésiste.
Plusieurs techniques d'analgésies ont été utilisées, mais
l'injection intrathécale d'opoïdes au niveau lombaire procure une bonne qualité d'analgésie avec des effets secondaires semblables aux autres techniques avec une simplicité des gestes et moins de charge de travail pour l'équipe
soignante.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 8
88
8
Traitement du sepsis sévère et du choc septique :’
“adjuntive therapy”, s’ouvre sur la voie des antagonistes
de la coagulation après celle des antagonistes de l’inflammation.
Efficacy and safety of recombinant human activated
protein C for severe sepsis.
Bernard GR, JL Vincent, PF Laterre, et al.
N Engl J Med 2001; 344:699-709.
COMMENTAIRES :
Bechir Bouhaja
services d’anesthésie réanimation C.H.U. Mongi Slim - La Marsa.
e- mail : [email protected]
Le Drotrecogin alfa (activé), ou protéine C recombinée,
activée, d’origine humaine, a des propriétés antithrombotiques, anti-inflammatoires et fibrinolytiques. Dans une
précédente étude, le Drotrecogin alfa activé a entraîné
une réduction dose-dépendante des concentrations
sériques en médiateurs de la coagulation et de l’inflammation chez les patients présentant un sepsis sévère. Dans
cette étude de phase 3, les auteurs ont cherché à vérifier
si un traitement par le Drotrecogin alfa activé permet de
diminuer le taux de mortalité des patients présentant un
sepsis sévère.
Méthodes : il s’agit d’un essai randomisé, contrôlé, mené
en double aveugle, groupe contrôle versus placebo. Les
patients présentant une réponse inflammatoire systémique et une défaillance d’organes consécutives à une
infection aiguë, étaient enrôlés dans l’étude et assignés à
recevoir en perfusion IV soit le placebo, soit le
Drotrecogin alfa activé à la dose de 24 µg/kg/h pour une
durée totale de 96 heures. L’objectif primaire à évaluer
( primary end point) a été défini de façon prospective
comme étant la mortalité à 28 jours après l’inclusion, et
ce quelle qu’en était la cause. Les patients ont été surveillés afin de détecter : les effets adverses du médicament testé, les changements qui peuvent affecter les paramètres vitaux, les variables biologiques, les résultats des
cultures microbiologiques ainsi qu’une éventuelle immunisation vis à vis de la protéine C activée.
Résultats : la randomisation a concerné au total 1690
patients : 860 dans le groupe placebo et 850 dans le groupe
Drotrecogin alfa activé. Le taux de mortalité était de
30,8% dans le groupe placebo et de 24,7% dans le groupe
Drotrecogin alfa activé. S’agissant de l’évaluation de
l’objectif primaire préalablement défini, le traitement au
Drotrecogin alfa activé s’est associé à une réduction du
risque relatif de décès de 19,4% ( IC 95%, 6,6 à 30,5) et
du risque absolu de décès de 6,1% ( p = 0,005).
L’incidence des accidents hémorragiques graves était
plus élevée dans le groupe Drotrecogin alfa activé par
rapport au groupe placebo (3,5% vs 2%, p = 0,06).
Conclusions : le Drotrecogin alfa activé entraîne une
réduction significative du taux de mortalité des patients
présentant un sepsis sévère et peut être associé à une
augmentation du risque hémorragique.
COMMENTAIRES :
L’approche thérapeutique conventionnelle du choc
septique consiste en l’éradication du foyer infectieux par
PRESSE MEDICAL
l’antibiothérapie et/ou la chirurgie et la mise en œuvre
d’un traitement supportif, de réanimation, pour pallier les
défaillances vitales engendrées par le sepsis. Malgré les
progrès de la réanimation, et l’avènement de nouveaux
antibiotiques, tout particulièrement durant les années 80
et 90, la mortalité occasionnée par le choc septique est
restée élevée et avoisine dans les études récentes 35 à
45% (1,2). Le concept d’«adjunctive therapy » est né il y
a une quinzaine d’années et a progressé parallèlement
aux progrès accomplis dans la compréhension de la
physiopathologie du sepsis (3,4). Il fait référence aux
thérapeutiques destinées à agir sur les étapes physiopathologiques intermédiaires qui sont déclenchées par
l’invasion bactérienne et qui mènent au syndrome de
défaillance multiviscérale. Plusieurs essais cliniques ont été
menés ces dernières années afin de tester l’efficacité
de l’ « adjuntive therapy » encore appelée «investigational
therapy ». Les essais les plus importants ont évalué les
anticorps anti-endotoxine, anti-TNF, anti IL-1, l’interleukin-1 receptor antagonists, les inhibiteurs de la
cyclooxygénase, les antagonistes du thromboxane, du
monoxyde d’azote, du platelet activating factor et les
inhibiteurs des leukocyte-adhesion molécules (2). Malgré
la pertinence des hypothèses physiopathologiques qui
soutiennent l’intérêt de ces nouvelles thérapeutiques dans
le traitement du sepsis sévère, leur efficacité n’a pu être
démontrée par les études actuelles. L’étude de Bernard et
al (5), est une étude multicentrique, internationale, de
niveau I, qui a eu pour objectif de tester l’efficacité de la
protéine C activée (Drotrecogin alpha) dans le traitement
du sepsis sévère. La protéine C est un constituant naturel
du système anticoagulant, dotée en plus de ses propriétés
antithrombotiques de propriétés anti-inflammatoires
indéniables. Les bases physiopathologiques de cette voie
thérapeutique reposent sur le fait que l’endotoxine et les
cytokines, une fois libérées, créent un environnement
humoral qui favorise la coagulation notamment à travers
l’activation de la voie extrinsèque après expression d’un
facteur tissulaire (6). Systèmes proinflammatoire et
procoagulant sont ainsi intriqués et rendent compte des
lésions microvasculaires, endothéliales, qui compromettent la perfusion régionale et prédisposent au syndrome de défaillance multiviscérale. L’activité procoagulante excessive se traduit, chez les patients décédés suite à
un sepsis sévère, par des concentrations sériques très
basses en antithrombine III et en protéine C (substances
anticoagulantes naturelles) contrastant avec une élévation
des taux plasmatiques du plasminogen activator inhibitor
type 1 qui est un inhibiteur de la fibrinolyse normale (7).
Dans l’étude de Bernard et al (5), un déficit en protéine
C était présent chez 87,6% des patients, les taux plasmatiques des D-dimères et d’interleukin-6 étaient élevés, au
moment de la randomisation, chez 99,7 et 98,5 des
patients, respectivement. Après traitement, les patients du
groupe Drotrecogin alpha avaient des taux plasmatiques
de D-dimères et d’interleukin-6 significativement plus
bas que ceux des patients du groupe placebo. L’inhibition
des systèmes proinflammatoire et procoagulant, a entraîné une réduction du taux de mortalité à 28 jours de 6,1%
(30,8 dans le groupe placebo versus 24,7 dans le groupe
traité) ; les effets adverses à type d’accidents hémorragiques sévères étaient cependant plus fréquents dans le
groupe traité par Drotrecogin (3,5% vs 2% ; p = 0,06).
Cette différence n’était manifeste que le temps de la perfusion du médicament. Cette constatation est d’autant
plus frappante que les patients à haut risque hémorra-
gique avaient été exclus initialement de l’étude comme
les insuffisants rénaux chroniques dialysés, les post opérés
récents, les transplantés, les patients présentant une thrombopénie inférieure à 30, 000/mm3 ou traités par l’aspirine.
Malgré ces résultats favorables à l’utilisation du drotrecogin alpha dans le sepsis sévère, on ne peut guère s’empêcher de formuler les questions et remarques suivantes :
- L’étude a été délibérément interrompue après la deuxième
analyse intérimaire devant la constatation d’une réduction significative du taux de mortalité dans le groupe traité
par Drotrecogin alpha. Ce résultat positif a été annoncé
de façon spectaculaire prenant la forme d’un scoop avec
un early release de l’article de Bernard et al (5) par le
New England Journal of Medicine dès la mi-février 2001
alors que sa parution officielle était prévue pour le 8
Mars. Cependant, la question qui reste posée est la suivante : l’interruption de l’étude, qui a été justifiée par les
effets favorables du Drotrecogin sur le taux de survie,
n’a-t-elle pas empêcher l’évaluation exacte de l’incidence
des accidents hémorragiques sévères liés à l’emploi de ce
médicament. D’ailleurs, au stade atteint par l’étude, les
accidents hémorragiques sévères étaient plus fréquents
parmi les malades du groupe Drotrecogin par rapport au
groupe placebo et la différence entre les deux groupes a
frôlé le seuil de signification statistique (p = 0,06). Ces
accidents hémorragiques n’étaient pas des moindres : 9
hémorragies gastro-intestinales, 6 intra-thoraciques, 4
rétro péritonéales, 2 intracrâniennes… la poursuite de
l’étude aurait pu mettre en évidence une différence significative concernant l’incidence des hémorragies sévères
dans le groupe Drotrecogin. L’interruption de l’étude a
empêché une telle démonstration qui aurait pu faire
considérer le Drotrecogin comme un médicament, certes
efficace, mais doté d’effets secondaires potentiellement
ou effectivement menaçants.
- Le Drotrecogin alfa a été fabriqué par les laboratoires
Eli Lilly (Indianapolis). Or plusieurs parmi les principaux responsables de cette étude étaient ou employés ou
actionnaires ou conseillers près Eli Lilly. Cette implication
indiscutable des laboratoires Lilly a-t-elle influencé
quelque part la méthodologie de l’étude, comme, par
exemple, son interruption avant terme?
D’autres études, du même niveau de preuve que celle de
Bernard et al, devraient pouvoir préciser la place du
Dretrocogin dans le traitement du sepsis sévère et fournir
une meilleure idée sur l’ampleur des effets secondaires
qu’il pourrait occasionner.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1 - Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS, Wenzel
RP. The naturel history of the systemic inflammatory response syndrome
(SIRS): a prospective study. JAMA 1995; 273: 117-23.
2 - Wheeler AP, Bernard GR. Treating patient with severe sepsis. N Engl J
Med 1999; 340: 207-214.
3 - Lynn WA, Cohen J. Adjuntive therapy for septic shock: a review of
experimental approaches. Clin Inf Dis 1995; 20: 143- 158.
4 - Natanson C, Hoffman WD, Suffredini AF, Eichacker PQ, Danner RL.
Selected treatment strategies for septic shock basede on proposed
mechanisms of pathogenesis. Ann Intern Med 1994; 120: 771- 783.
5 - Bernard GR, Vincent JL, Laterrre PF, et al. Efficacy and safety of
recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med
2001; 344:699-709.
6 - Van der Poll T, Buller HR, Ten Cate H, et al. Activation of coagulation
after administration of tumor necrosis factor to normal subjects. N Engl
J Med 1990; 322:1622-7.
7 - Matthay MA. Severe sepsis. A new treatment with both anticoagulant
and antiinflammatory properties. N Engl J Med 2001; 344:759-762.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 8
89
9
Protocole
Protocole
PANCRÉATITE AIGUË
Conférence de consensus
25 et 26 janvier 2001 PARIS
Promoteur
Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
INTRODUCTION
La pancréatite aiguë (PA) est une affection parfois grave,
nécessitant une prise en charge multidisciplinaire impliquant gastro-entérologues, chirurgiens, réanimateurs,
anesthésistes, radiologues, urgentistes et biologistes.
Chaque étape de sa prise en charge (diagnostic positif,
choix des examens d'imagerie, diagnostic étiologique,
appréciation de la gravité, place de l'antibiothérapie prophylactique, conduite à tenir devant la nécrose stérile ou
infectée) est l'objet de controverses. Sur de nombreux
points de litige, des études, souvent randomisées, sont
maintenant disponibles. Il paraissait opportun d'essayer
de dégager un consensus sur les pratiques recommandables en matière de prise en charge de la PA.
Deux enquêtes récentes françaises ont donné un éclairage
sur l'épidémiologie et les pratiques professionnelles dans
notre pays. L'ensemble de ces résultats concernant l'incidence, les formes étiologiques, la gravité, rejoint la plupart des statistiques internationales les plus récentes. Une
grande disparité dans la prise en charge de ces malades a
été trouvée : grande variété de pratiques concernant les
méthodes diagnostiques employées, l'utilisation des
scores de gravité, les différentes techniques d'imagerie
pour le diagnostic d'origine biliaire de la PA, les critères
de transfert en réanimation, ainsi que les principales
options thérapeutiques. Elles soulignent surtout la différence de comportement entre les représentants des différentes spécialités dans la prise en charge de cette affection quel que soit leur établissement d'exercice. Cette disparité de pratiques professionnelles souligne l'intérêt de
la tenue de cette Conférence de Consensus.
Le Jury a eu à répondre aux six questions suivantes :
1. Comment faire le diagnostic positif et étiologique ?
2. Comment et à quel moment établir la gravité d'une
pancréatite aiguë ?
3. Comment prendre en charge les formes non
compliquées ?
4. Comment prendre en charge les formes compliquées ?
5. Comment traiter une pancréatite aiguë biliaire ?
6. Peut-on prévoir et prévenir la pancréatite aiguë
post-CPRE ?
Question 1
Comment faire le diagnostic positif et étiologique ?
Diagnostic positif de la pancréatite aiguë
Les douleurs abdominales sont présentes dans près de
100 % des cas. Le début des douleurs représente le début
de l'histoire de la maladie.
Les autres signes cliniques (non spécifiques ou rares)
n'ont pas d'intérêt pratique.
Le dosage de la lipasémie a une valeur diagnostique
supérieure à celle de l'amylasémie et de l'isoamylase panJ. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 9
90
0
créatique. L'élévation de la lipasémie est plus prolongée
que celle de l'amylasémie. Un taux de 3N est considéré
comme valeur seuil significative pour ces enzymes. Le
dosage de la lipasémie doit pouvoir être obtenu en urgence. L'intérêt de l'association du dosage de l'amylasémie et
de la lipasémie par rapport au dosage isolé de la lipasémie n'est pas démontré.
La mesure du trypsinogène de type 2 sur bandelette urinaire pourrait être proposée dans les services d'urgence
pour éliminer l'hypothèse d'une PA, en raison de sa forte
valeur prédictive négative (VPN : 99 %). Aucun autre test
n'a prouvé son intérêt.
Toute douleur abdominale aiguë évocatrice associée à
une élévation de la lipasémie supérieure à 3 N dans les 48
premières heures suivant le début des symptômes fait
porter le diagnostic de PA. Lorsque le diagnostic de PA
est porté sur des signes cliniques et biologiques, il n'y a pas
lieu de réaliser un examen d'imagerie pour le confirmer.
En cas de doute diagnostique, l'examen de référence est
la tomodensitométrie (TDM). Elle peut établir à elle
seule le diagnostic de PA. Elle permet le diagnostic différentiel. Pour le diagnostic de PA, la TDM nécessite une
injection de produit de contraste iodé. Dans l'impossibilité d'un recours en urgence à la TDM, l'échographie abdominale peut aider au diagnostic. Elle est cependant toujours d'interprétation difficile, et ne permet pas d'explorer
la région pancréatique dans près de 40 % des cas.
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est supérieure à la TDM dans l'analyse des signes morphologiques pancréatiques et extra-pancréatiques. Sous réserve
d'une plus grande accessibilité des appareils et d'une standardisation des protocoles, l'IRM pourrait être proposée
en remplacement de la TDM. Ceci est particulièrement
vrai pour les malades avec ou à risque d'insuffisance
rénale car elle utilise un produit de contraste de très faible
toxicité (chélates de gadolinium) pour apprécier le
rehaussement vasculaire.
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
En France, les deux causes les plus fréquentes de PA sont
l'alcoolisme et la lithiase biliaire qui représentent chacune environ 40 % des cas.
Recherche de l'origine biliaire
L'origine biliaire de la PA est à rechercher en priorité en
raison de sa fréquence et de l'existence d'un traitement
spécifique. Les arguments cliniques en faveur d'une
cause lithiasique sont l'âge supérieur à 50 ans et le sexe
féminin (deux fois plus fréquent). Le meilleur marqueur
biologique de PA biliaire est l'élévation des ALAT, qui
doivent être dosées précocement. Au seuil de 3N, leur
valeur prédictive positive est de 95 %. L'élévation de la
bilirubine témoigne plus d'un obstacle cholédocien per-
PANCRÉATITE AIGUË
sistant que de l'origine biliaire d'une PA.
La recherche de l'origine biliaire d'une PA doit être systématiquement effectuée, même en l'absence de critères clinico-biologiques évocateurs. Elle peut s'envisager dans
deux circonstances : en urgence, uniquement si l'on envisage de traiter une éventuelle lithiase cholédocienne ; à
distance, pour chercher une lithiase vésiculaire et poser
l'indication d'une cholécystectomie.
La TDM peut objectiver une lithiase vésiculaire ou cholédocienne, mais sa VPN est faible. La sensibilité (Se) de
l'échographie pour le diagnostic de lithiase cholédocienne est faible (30 %). Elle plus élevée pour le diagnostic
de lithiase vésiculaire (90 %), sauf à la phase initiale (67
%) en raison de l'iléus. Il est donc recommandé de répéter l'échographie avant de pratiquer des explorations plus
complexes. La présence d'un "sludge" vésiculaire est
d'interprétation délicate chez les malades à jeun depuis
plusieurs jours. Une échographie vésiculaire normale
n'exclut pas l'origine biliaire de la PA.
En cas de négativité de l'échographie éventuellement
répétée et de la TDM, l'examen le plus performant est
l'échoendoscopie (EE), aussi bien pour le diagnostic de
lithiase cholédocienne que vésiculaire. La cholangioIRM est une méthode non invasive dont la place reste à
préciser.
En cas de négativité des examens précédents et en l'absence d'autre cause de PA, la recherche de microcristaux
dans la bile duodénale ou cholédocienne peut permettre
de déterminer l'origine biliaire. Cette technique difficile,
dont la réalisation doit être rigoureuse, est réservée aux
PA récidivantes.
Diagnostic d'une pancréatite non alcoolique non biliaire
Environ 20 % des PA ne sont ni d'origine biliaire ni d'origine alcoolique. L'exhaustivité et la répétition de l'enquête étiologique, en particulier en cas de PA récidivante,
sont susceptibles de diminuer le pourcentage de PA dites
idiopathiques. Il faut insister sur la difficulté d'éliminer,
d'une part, l'origine biliaire d'une PA en raison de l'existence de calculs inframillimétriques, d'autre part, une
pancréatite chronique alcoolique débutante. Parfois seule
l'évolution permettra de rattacher un épisode de PA à une
pancréatite chronique vue précocement.
L'interrogatoire et le contexte clinique permettent d'emblée d'évoquer une PA iatrogène (CPRE, postopératoire
ou médicamenteuse). L'imputabilité intrinsèque d'un
médicament repose sur des critères chronologiques cohérents et sur l'élimination des autres causes de PA.
L'imputabilité extrinsèque repose sur des données bibliographiques ou informatisées (Pancréatox") [Gastroenterol
Clin Biol 2001;25:1S22-7]. Lorsqu'une origine médicamenteuse a été suspectée, le cas doit être signalé au
Centre Régional de Pharmacovigilance.
Les PA infectieuses peuvent être bactériennes, virales
Score de Ranson (1 point par item)
A l'admission ou au moment du diagnostic
- Age > 55 ans
- Globules blancs > 16 G·L-1
- Glycémie > 11 mmol·L-1 (sauf diabète)
- LDH > 350 U·L-1 (1,5 N)
- ASAT > 250 U·L-1 (6N)
Durant les 48 premières heures
- Baisse hématocrite > 10%
- Ascension urée sanguine > 1,8 mmol·L-1
- Calcémie < 2 mmol·L-1
- PaO2 < 60 mmHg
- Déficit en bases > 4 mmol·L-1
- Séquestration liquidienne estimée > 6 L
(VIH) ou parasitaires.
Les examens biologiques initiaux devront chercher une
cause métabolique (hypertriglycéridémie ou hypercalcémie) ; ces examens devront de nouveau être réalisés à distance de l'épisode aigu.
Les PA d'origine génétique doivent être cherchées chez
un sujet jeune présentant un contexte clinique évocateur.
Les PA associées aux entérocolites inflammatoires (maladie de Crohn) ou aux maladies systémiques (lupus, vascularite) seront cherchées par un interrogatoire ciblé.
Une cause obstructive, en particulier néoplasique, devra
être cherchée au mieux par EE (ou IRM ?) réalisée à distance de l'épisode de PA.
En cas de PA récidivante sans cause déterminée au terme
de ces explorations, une CPRE sera réalisée à la
recherche d'anomalies canalaires.
Au terme de ces investigations qu'il faudra au besoin
répéter, surtout dans les formes récidivantes, un certain
nombre de PA demeurent "idiopathiques".
Question 2
Comment et à quel moment établir la gravité d'une
pancréatite aiguë ?
La PA grave est définie par l'existence d'une défaillance
d'organes et/ou par la survenue d'une complication locale
à type de nécrose, d'abcès ou de pseudokyste. Elle est
associée à une mortalité de 30 %. Les éléments d'appréciation de la gravité du pronostic doivent permettre de
sélectionner et d'orienter les malades graves vers un service
de réanimation, d'identifier ceux dont l'aggravation
nécessitera une prise en charge différente et de définir des
cohortes de malades homogènes statistiquement
comparables.
Les éléments d'appréciation retenus sont
a) le terrain (âge > 80 ans, obésité : BMI > 30, insuffisances organiques préexistantes)
b) les scores biocliniques spécifiques (Ranson, Imrie)
avec 3 pour valeur seuil
c) les éléments d'évaluation et de gradation de la
défaillance d'organes qui comportent des critères hémodynamiques (fréquence cardiaque, tension artérielle < 90
mmHg malgré un remplissage, perfusion cutanée), respiratoires (fréquence respiratoire, PaO2 sous air < 60
mmHg (8 kPa), SpO2), neurologiques (agitation, confusion, somnolence, score de Glasgow neurologique < 13),
rénaux (diurèse, créatininémie > 170 mmol·L-1) et hématologiques (plaquettes < 80 G·L-1). Ils peuvent être
regroupés sous forme de scores. Ils permettent de réaliser
une évaluation continue du malade. Ils ne sont pas spécifiques de la PA ;
d) la C reactive protein (CRP) : malgré l'absence de validation, un taux > 150 mg·L-1 à la 48e heure est retenu.
Score d'Imrie (1 point par item)
- Age > 55 ans
- Globules blancs > 15 G·L-1
- Glycémie > 10 mmol·L-1 (sauf diabète)
- LDH > 600 U·L-1 (3,5 N)
- Urée sanguine > 16 mmol·L-1
- Calcémie < 2 mmol·L-1
- PaO2 < 60 mmHg
- Albuminémie < 32 g·L-1
- ASAT > 100 U·L-1 (2N)
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 9
91
1
PANCRÉATITE AIGUË
Son augmentation au cours de l'évolution doit faire
rechercher une aggravation locale ;
e) la TDM : l'index de sévérité TDM (tableau), décrit par
Balthazar, présente une bonne corrélation avec la morbidité et la mortalité. Il est évalué au mieux à j3. Il est
recommandé de le mentionner dans les compte-rendus.
L'analyse TDM tiendra également compte d'éléments
pronostiques non intégrés dans l'index de gravité : ascite,
épanchement pleural, siège céphalique de la nécrose,
complications des coulées (infection, fistule, pseudo-anévrysme, thrombose veineuse).
Inflammation pancréatique
et péripancréatique
Nécrose pancréatique
Grade A :
pancréas normal (0pt)
Grade B :
élargissement focal ou
diffus du pancréas (1pt)
Grade C :
Pancréas hétérogène
associé à une densification de
la graisse péri-pancréatique (2 pts)
Grade D :
Coulée péri pancréatique
unique (3pts)
Grade E :
Coulées multiples ou présence
de bulles de gaz au sein d'une
coulée (4pts)
Pas de nécrose* (0pt)
Nécrose < 30 % (2pts)
Nécrose 30-50 % (4pts)
Nécrose > 50 % (6pts)
* Défaut de rehaussement du parenchyme pancréatique
Total (maximum 10 points
Index de sévérité
Morbidité %
Mortalité %
<3
4 -6
7 - 10
8
35
92
3
6
17
Les performances du score APACHE II sont comparables
à celles des scores spécifiques de gravité. Ce score est
peu utilisé en France, même en réanimation. Le SAPS II,
utilisé en France, n'a pas été étudié dans la PA. Le dosage du peptide activateur de la trypsine (TAP) est prometteur mais encore en cours de validation. L'IRM, bien que
supérieure à la TDM dans l'appréciation des lésions pancréatiques et péripancréatiques, est difficilement utilisable pour les malades de réanimation et mal adaptée aux
gestes interventionnels. Le nombre restreint d'appareils
est une contrainte majeure. L'étude du liquide péritonéal,
trop invasive pour un rendement diagnostique faible, doit
être abandonnée.
La survenue d'une défaillance viscérale justifie à elle
seule et à tout moment le passage en réanimation. Sa
recherche est effectuée de façon pluri-quotidienne dans
les 48 premières heures. Après 48 h, on définit des
malades à risques sur la base d'un score de Ranson ou
d'Imrie > 3, d'une CRP > 150mg·L-1, d'un index de sévérité TDM > 4, ou d'un terrain particulier. Ces malades justifient une surveillance renforcée clinique, biologique
(créatininémie, SpO2 ou gaz du sang, hémogramme quotidiens et CRP bihebdomadaire) et radiologique (TDM
tous les 10 à 15 jours ou en cas de suspicion de complications).
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 9
92
2
Question 3
Comment prendre en charge les formes non compliquées ?
Tout malade porteur d'une PA doit être hospitalisé.
Compte tenu de l'évolution possible vers une forme compliquée, cette hospitalisation doit se faire dans des services spécialisés en pathologie digestive ayant accès à
une endoscopie bilio-pancréatique, à proximité d'un service de réanimation et d'un service de radiologie équipé
d'un scanner et de moyens de radiologie interventionnelle. Les malades doivent être évalués cliniquement plusieurs fois par jour pour détecter rapidement toute aggravation. Le dosage itératif des enzymes pancréatiques n'a
pas d'intérêt. En l'absence d'aggravation, il n'y a pas d'indication à renouveler la TDM si elle a été réalisée initialement.
Du fait de l'iléus réflexe et des vomissements, les
malades ont tendance à présenter une déshydratation
extracellulaire justifiant des apports hydro-électrolytiques importants. Seuls les vomissements répétés justifient la mise en place d'une sonde nasogastrique d'aspiration. Le jeûne s'impose souvent en raison des douleurs et
de l'intolérance digestive. Il ne doit pas être prolongé et
une réalimentation orale progressive est possible après 48
heures sans douleur. La mise en route d'une nutrition artificielle est inutile si la reprise de l'alimentation se fait
avant le septième jour.
La douleur doit être évaluée et traitée. Les dérivés salicylés et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contreindiqués en raison de leurs effets secondaires. Le paracétamol peut être suffisant mais doit être utilisé avec prudence chez les malades alcooliques. La morphine est l'antalgique de choix pour les douleurs importantes.
L'analgésie contrôlée par le malade est une modalité bien
adaptée.
L'antibiothérapie préventive, les antisécrétoires gastriques, la somatostatine, l'octréotide, les extraits pancréatiques n'ont pas d'indication.
Question 4
Comment prendre en charge les formes compliquées ?
Complications générales
Traitements spécifiques
Les traitements spécifiques ont pour objectif de s'opposer
à l'auto-digestion enzymatique du pancréas (aprotinine,
gabexate, camostat), de contrôler la sécrétion pancréatique (atropine, glucagon, somatostatine, octréotide) ou
de neutraliser les médiateurs de l'inflammation (antagonistes des cytokines, y compris le lexipafant). Aucun n'a
fait la preuve de son efficacité sur l'incidence des complications et sur la mortalité.
Défaillances viscérales
La PA peut se compliquer de défaillances viscérales qui
font la gravité de la maladie, et dont le traitement n'est
pas spécifique.
L'atteinte respiratoire peut être secondaire à des épanchements pleuraux, à une altération de la cinétique diaphragmatique responsable d'atélectasies des bases. La PA grave
est une cause fréquente de syndrome de détresse respiratoire de l'adulte.
Les défaillances circulatoires comportent le plus souvent
une hypovolémie notamment en rapport avec l'iléus
intestinal et les épanchements. L'insuffisance hépatique
survient généralement après une défaillance circulatoire
PANCRÉATITE AIGUË
sévère. L'insuffisance rénale est souvent fonctionnelle.
La nécessité d'une épuration extra-rénale est de pronostic
péjoratif.
Modalités de la nutrition artificielle
La PA compliquée est une agression sévère responsable
d'un état hypercatabolique dans 60 % des cas et justifiant
un support nutritionnel. Les besoins énergétiques varient
selon la gravité. Les principes généraux sont ceux appliqués à la nutrition des malades agressés. Les lipides ne
sont pas contre-indiqués sauf en cas d'hypertriglycéridémie importante. Les besoins azotés sont élevés. Une supplémentation en micronutriments, en particulier à visée
anti-oxydante et en zinc, est indiquée. L'efficacité d'une
supplémentation en glutamine, des solutions de nutrition
entérale à visée immunomodulatrice et des nouvelles
émulsions lipidiques à base d'huile d'olive ou de poisson,
mériterait d'être confirmée dans cette indication.
Le support nutritionnel se fait par voie entérale, le plus
précocement possible, en site jéjunal, à l'aide d'une sonde
naso-jéjunale. La mise en place d'une jéjunostomie ne
doit pas être par elle-même une indication chirurgicale.
La nutrition parentérale est indiquée en complément de la
nutrition entérale si les objectifs d'apports ne sont pas
atteints ou en remplacement de celle-ci, si elle n'est pas
tolérée.
Complications locales : la nécrose pancréatique
La nécrose pancréatique est l'un des déterminants essentiels de l'évolution locale et du pronostic de la PA. Sa
définition anatomique est celle de la Conférence de
Consensus d'Atlanta de 1992 : la nécrose glandulaire est
définie comme une (des) zone(s) de parenchyme pancréatique non viable focalisée(s) ou diffuse(s), éventuellement localisée(s) en périphérie glandulaire, et éventuellement associée(s) à une nécrose graisseuse péri-pancréatique. Cette définition anatomique est actuellement supplantée par une définition d'imagerie TDM et IRM : la
nécrose pancréatique est évoquée devant la présence de
zones qui ne se rehaussent pas après injection de produit
de contraste.
L'évolution de la nécrose pancréatique est dominée par le
risque d'infection secondaire. C'est la plus grave des complications locales et l'on estime que plus de 80 % des
décès par PA sont dus aux complications septiques locorégionales.
La contamination de la nécrose se fait par translocation
d'origine colique, par contiguïté ou par voie sanguine.
L'apparition de l'infection peut survenir dès la première
semaine. Le risque d'infection augmente progressivement
jusqu'à la troisième semaine d'évolution puis décroît. La
probabilité de survenue de l'infection semble proportionnelle à l'étendue de la nécrose.
En l'absence de surinfection au-delà de la quatrième
semaine, la nécrose évolue vers la résorption dans plus de
50 % des cas. Elle peut évoluer vers la constitution de
pseudokystes ou d'abcès pancréatiques.
Antibiothérapie préventive
L'infection de la nécrose pancréatique est plurimicrobienne. Ce constat a conduit à proposer une antibiothérapie
systématique, précoce et prolongée, administrée par voie
systémique et/ou digestive. Si des études animales pouvaient justifier quelques espoirs, les résultats des études
cliniques actuellement disponibles prêtent à discussion
sur de nombreux points méthodologiques et incitent à une
réserve prudente. Les risques en matière d'écologie liés à
des prescriptions s'écartant des bonnes pratiques de l'antibiothérapie doivent être pris en considération. Pour
toutes ces raisons, dans l'état actuel des connaissances,
une antibiothérapie précoce préventive systématique ne
peut être recommandée.
Ponction guidée de la nécrose et des collections
liquidiennes
La démonstration de l'infection de la nécrose est indispensable à la prise en charge thérapeutique de la PA. Si
les arguments cliniques, TDM et biologiques ont une
valeur d'orientation, seule l'étude microbiologique des
prélèvements obtenus par ponction percutanée guidée par
imagerie permet d'affirmer le diagnostic d'infection et
d'identifier le germe.
La ponction n'est indiquée que chez les malades présentant un faisceau d'arguments cliniques, TDM et biologiques faisant suspecter l'infection de la nécrose. La
ponction systématique n'est pas justifiée. La ponction est
le plus souvent réalisée à l'aiguille fine (18 à 22 G), sous
guidage TDM. Il faut ponctionner, sous réserve de leur
accessibilité, les lésions dont le remaniement TDM est le
plus évocateur d'infection. Il ne faut pas ponctionner le
tissu pancréatique sain. L'infection pouvant survenir dès
la première semaine, la ponction doit être réalisée précocement. Il est licite de répéter la ponction chez les
malades dont les troubles persistent ou se majorent après
une première ponction négative. Le prélèvement doit être
immédiatement traité pour identification du germe et
antibiogramme. Parfois, les caractéristiques macroscopiques du prélèvement permettent de transformer immédiatement le geste diagnostique en geste thérapeutique de
drainage.
Traitement de la nécrose
La nécrose stérile n'a pas à faire l'objet de résection ou de
drainage. Seules la nécrose et les collections infectées,
confirmées par ponction diagnostique, doivent être traitées par voie chirurgicale, percutanée ou mixte.
Les buts du traitement sont l'évacuation des débris nécrotiques et le drainage des collections infectées, en respectant le pancréas restant.
Le drainage chirurgical reste la technique la plus classique. Les avantages respectifs des diverses techniques
chirurgicales n'ont pas été démontrés. Aucun argument
scientifique ne justifie les résections pancréatiques
réglées précoces. La technique doit être adaptée aux
lésions anatomiques ; la nécrosectomie associée au lavage continu, après fermeture de la laparotomie, semble
devoir être privilégiée. L'évolution oblige souvent à des
interventions itératives. Les résultats du drainage percutané
sont améliorés par l'emploi de drains de gros calibre. Le
drainage percutané a une durée longue, et une gestion délicate.
La place respective des méthodes chirurgicales et percutanées n'est pas encore établie, mais la tendance actuelle
est à une association dans le temps des deux méthodes,
selon des modalités à affiner dans une démarche multidisciplinaire.
Question 5
Comment traiter une pancréatite aiguë biliaire ?
Traitement d'urgence
L'évolution de la majorité des PA biliaires est spontanéJ. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 9
93
3
PANCRÉATITE AIGUË
ment favorable en quelques jours et seul le problème de
la prévention de la récidive se pose. La chirurgie biliaire
n'a pas de place en urgence. Seule la sphinctérotomie
endoscopique (SE) peut avoir un intérêt.
Deux situations font l'objet d'un consensus : a) en cas
d'angiocholite et/ou d'ictère obstructif, la SE est indiquée
quels que soient la durée d'évolution et le degré de gravité ; b) dans les PA bénignes d'évolution favorable, il n'y a
pas d'indication à réaliser une SE en urgence.
Deux situations ne font pas l'objet d'un consensus : a)
dans les PA graves, la SE peut être réalisée en urgence par
une équipe disposant d'un plateau technique adapté. Elle
n'est indiquée qu'au cours des 72 premières heures d'évolution ; b) dans les PA vues à un stade précoce (12 premières heures), il est difficile de prédire la gravité de
l'évolution et aucune recommandation ne peut être faite.
Traitement différé
Dans les formes de PA non compliquées, le pronostic est
dominé par le risque de récidive .
Une cholécystectomie doit être réalisée, et la voie laparoscopique, au cours de la même hospitalisation, est le traitement de référence de la lithiase vésiculaire. En fonction
de l'équipement et du degré d'expertise de chaque centre,
la recherche et le traitement de la lithiase cholédocienne
peuvent se faire, soit dans le même temps que la cholécystectomie laparoscopique, soit avant celle-ci à l'aide
d'un examen de haute performance diagnostique (EE ou
IRM) en vue d'une SE préopératoire.
Dans les PA graves, le pronostic est dominé par les
complications générales et locorégionales. La cholécystectomie laparoscopique peut être réalisée à distance des
phénomènes aigus mais s'accompagne d'un taux de
conversion élevé.
Chez les malades à très haut risque opératoire, une SE
sans cholécystectomie associée est préconisée.
Question 6
Peut-on prévoir et prévenir la pancréatite post-CPRE ?
La PA post-CPRE est à distinguer de l'hyperamylasémie
ou de l'hyperlipasémie isolées fréquemment observées au
décours de cet examen. Les facteurs de risque sont multiples liés au malade, à la technique et à l'opérateur.
Même en l'absence de tout facteur de risque, la pancréatite post CPRE peut survenir de façon imprévisible.
La meilleure prévention consiste à limiter les indications
diagnostiques de CPRE. La prévention médicamenteuse
reste décevante. Le drainage pancréatique prophylactique
par endoprothèse reste à valider.
Conclusion Séquelles et qualité de vie
Le diabète, insulinodépendant ou non, survient avec une
fréquence variable, favorisé par une nécrose étendue et la
pancréatectomie gauche. Il est toujours définitif et peut
s'aggraver. L'insuffisance pancréatique exocrine, avec ou
sans manifestation clinique, constante au décours immédiat de la PA, s'améliore souvent spontanément. Les
explorations fonctionnelles ne seront faites qu'en cas de
signes cliniques persistants.
Les anomalies canalaires, fréquentes, semblent favorisées par le caractère nécrosant de la pancréatite et l'origine alcoolique. Elles sont cherchées en cas de PA récidivante non expliquée. Les pseudokystes compliquent 10 à
25 % des PA nécrosantes et régressent parfois spontanément au cours des deux premiers mois. Une régression
tardive est d'autant plus probable que le pseudokyste est
asymptomatique ou de petite taille. Les pseudokystes
symptomatiques doivent être traités. Le traitement peut
être endoscopique, radiologique ou chirurgical. Les fistules pancréatiques internes et externes ont un traitement
de première intention médical ou endoscopique ; la chirurgie est réservée aux échecs.
Au total, la qualité de vie après PA est globalement
bonne. Ces résultats à long terme justifient une prise en
charge de niveau élevé.
P R O G R A M M E D E S E N T R E T I E N S D U D É PA R T E M E N T
D’anesthésie Réanimation
Année 2001
Casablanca - Maroc
VIème Entretiens du DAR : Février 2001
VIIème entretiens du DAR : Juin 2001
Sepsis abdominal post opératoire
Méningites graves de l’adulte
Méningite graves communautaires
Méningites nosocomiales
● Rôle du laboratoire dans le diagnostic
des méningites graves
●
●
Point du vue du Réanimateur
●
Point du vue du Dhirurgien
●
Point du vue du Radiologue
Atelier d’hémodynamique : Mai 2001
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 9
94
4
●
VIIIème Entretiens du DAR : Octobre 2001
●
Traumatismes crânio faciaux
●
Réanimation des TCF graves
●
Traitement chirurgical des TCF.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 9
95
5
19ème CONGRES NATIONAL D’ANESTHESIE REANIMATION
Vendredi 26 octobre 2001 : Première séance : Communications orales
10h00 à 10h30 : Pause café
Vendredi 26 octobre 2001 : 2
ème
●
séance :
Thème : Situations à risque au bloc opératoire
10h30 à 10h50 : Cf1 :Gestion des situation à risque au bloc opératoire
F Clergue (Genéve)
10h50 à 11h00 : Discussion
11h00 à 11h20 : Cf2 :Intubation difficile au bloc :stratégie et nouvelles techniques :
O. Langeron (Paris)
11h20 à 11h30 : Discussion
11h30 à 11h50 : Cf3 :Mortalité maternelle au bloc opératoire :
H. Maghrebi (Tunis)
11h50 à 12h00 : Discussion
12h00 à 12h20 : Cf4 :Incidents et accidents spécifiques en anesthésie pédiatrique :
S.B. Khalifa (Tunis)
12h20 à 12h30 : Discussion
12h30 à 12h50 : Cf5 :Accident d’Anesthésie : comment je dois constituer mon dossier ? :
A. Lienhardt (Paris)
12h50 à 13h00 : Discussion
13h00 à 14h30 : Déjeuner
Vendredi 26 octobre 2001: 3
ème
●
séance :
Thème : Echo-doppler en anesthésie- réanimation
10h30 à 10h50 : Cf1 : Gestion des situation à risque au bloc opératoire
14h30 à 14h50 : Cf6 : L’échographie pulmonaire en Réanimation
J. J. Rouby (Paris)
14h50 à 15h00 : Discussion
15h00 à 15h20 : Cf7 : L’echo trans œsophagienne en Réanimation
M. Ferjani (Tunis)
15h20 à 15h30 : Discussion
15h30 à 15h50 : Cf 8 :Evaluation TDM du recrutement alvéolaire
J. J. Rouby (Paris)
15h50 à 16h00 : Discussion
16h00 à 16h30 : Pause café
Vendredi 26 octobre 2001: 4
ème
séance :
16h30 à 17h30 : Débat « Pro- con » II
- Faut-il maintenir une pression artérielle normale dans le choc septique ?
Non :
S.Belloucif (Paris)
Oui :
C.Martin (Marseille)
Vendredi 26 octobre 2001 : Cinquième séance
17h30 à 18h00 : Atelier I
Monitorage de la Curarisation en Anesthésie :
A. Lienhardt (Paris)
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 9
96
6
Samedi 27 octobre 2001 : 1
ère
séance : Communications orales
10h00 à 10h30 : Pause café
Samedi 27 octobre 2001 : 2
ème
●
séance :
Thème : Situations à risque au bloc opératoire
10h30 à 10h50 : Cf9 :Evaluation de la volémie au bloc opératoire
S. Belloucif (Paris)
10h50 à 11h00 : Discussion
11h00 à 11h20 : Cf10 : Lésions orthopédiques chez le traumatisé du crane : traitement précoce ou tardif ?
Point de vue de l’Anesthésiste :
C. Kaddour (Tunis)
Point de vue de l’Orthopédiste :
M. Mbarek (Tunis)
11h20 à 11h30 : Discussion
11h30 à 11h50 : Cf11 : Arrêt cardiaque au bloc opératoire
Conférencier Marocain
11h50 à 12h00 : Discussion
12h00 à 12h20 : Cf12 : Anticoagulants, Antiagrégants. Nouvelle approche du risque au bloc opératoire :
C. M. Sammama (Paris)
12h20 à 12h30 : Discussion
12h30 à 12h50 : Cf13 : Conduite à tenir devant un déficit neurologique après ALR :
P. Hinault (Rennes)
12h50 à 13h00 : Discussion
13h00 à 14h30 : Déjeuner
Samedi 27 octobre 2001 : 2
ème
●
séance :
Thème : Echo-doppler en anesthésie- réanimation
14h30 à 14h50 : Cf14 : L’ETO dans les traumatismes de l’aorte thoracique :
J. P. Goarin (Paris)
14h50 à 15h00 : Discussion
15h00 à 15h20 : Cf15 : Doppler Transcranien en Réanimation :
N. Bruder (Marseille)
15h20 à 15h30 : Discussion
15h30 à 15h50 : Cf16 : Débit cardiaque par Doppler oesophagien au bloc opératoire :
Choley (H. Lariboisiére)
15h50 à 16h00 : Discussion
16h00 à 16h30 : Pause café
Samedi 27 octobre 2001 : 3
ème
séance :
16h30 à 17h15 : Débat « Pro- con » I
La mono thérapie améliore-t-elle la morbidité et la mortalité dans le traitement
de l’infection grave en réanimation.
Oui :
C.Martin (Marseille)
Non :
B. Bouhaja (Tunis)
17h15 à 18h : Débat
- Gestion péri opératoire du coronarien ayant bénéficié d’une angioplastie
coronaire.
Le point de vu du cardiologue :
R. Kasri (Tunis)
Le point de vu de l’Anesthésiste :
S. Belloucif (Paris)
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 9
97
7
L a
R
R e v u e
É
S
Tu n i s i e n n e
U
M
E
d ’ A n e s t h é s i e - R é a n i m a t i o n
J
A
N
V
I
E
R
-
Vo l .
V I I I -
2
0
N °
0
3 1
1
INTUBATION DIFFICILE EN ANESTHÉSIE QUELLE INCIDENCE AU CHU IBN ROCHD ?
MA. BOUDERKA, A. BOUAGGAD, H. TOUNSI, DL. ZEROUKI, N. MOUGHANIM, R. AZIZI, O. ABASSI -J.MAGH. A.REA-VOL VIII P. 5
But: A la lumière de la conférence d’experts établie récemment par la Société Française d’Anesthésie Réanimation, nous avons évalué l’incidence de l’intubation difficile (ID) en anesthésie, I’apport de la consultation préanesthésique pour son dépistage et les modalités de sa prise en charge dans notre pratique.
Type d’étude : étude prospective ouverte sur une période de 4 mois. Patients: 4263 patients ayant subi une anesthésie générale.
Méthodes: Les critères classiques d’lD ont été recherchés lors de la visite pré-anesthésique particulièrement : ouverture de la bouche (ODB<35 mm), distance thyromentonnière (DTM<65 mm), et les critères de Mallampati
(Mall III ou IV). Les données étaient consignées sur une fiche et confrontées aux résultats après intubation (difficile ou pas). Un test de Fisher a été utilisé sur séries appariées (p<0,05 significatif).
Résultats: Soixante dix patients ont eu une ID ( incidence = 1,63%). Cette incidence est plus élevée en ORL (5,7%) et au service des brûlés (5,2%). La visite pré-anesthésique n’a pas dépistée 38.5% des ID, essentiellement
au bloc d’ophtalmologie (50%) et de chirurgie viscérale (46,5%). Lorsque l’intubation est prévue difficile, le taux de réussite aux 2 premières tentatives (laryagoscopie directe) est de 89,2 p.l00 VS 10,7 p.l00 en cas d’lD
non prévue (P = 0,0002). L’association de tests Mall-DTM reste la plus performante pour le dépistage (sensibilité=81%, spécificité=95%, VPP=45%). L’intubation aidée par un guide (n=48) et l’intubation nasotrachéale à
l’aveugle (n=16) sont les deux techniques les plus utilisées. Quatre échecs d’intubation ont nécessité une trachéotomie (n=2) ou le report de l’intervention (n=2). Les complications étaient surtout traumatiques (n=18).
Conclusion: L’incidence de l’lD dans notre CHU est de 1,63p.100. Elle est plus faible en ORL que celle rapportée dans la littérature. Malgré une recherche de signes prédictifs systématique, 38,5 p. 100 des ID restent imprévues et dans ce cas le nombre de tentatives voire d’échec de l’intubation est plus élevé. L’association des test Mall - DTM permet d’augmenter la sensibilité du dépistage de l’lD.
Mots clés: Trachée, Intubation difficiles, Incidence, Complications.
INTUBATION TRACHÉALE TRACHÉALE SOUS DOSES RÉDUITES DE MIVACURIUM
A.EL HIJRI, M.HARANDOU, A.CAIDI, J.BENTALEB, N.KANJAA, A.AZZOUZI, H.BENRERRADI, A.SLAOUI-J.MAGH. A.REA-VOL VIII P. 8
Les auteurs se sont proposés d’étudier les conditions d’intubation trachéale et les signes cliniques d’histaminolibération après administration de doses réduites de chlorure de mivacurium (0,15 mg/Kg) associées à une anesthésie profonde.
40 patients ont été inclus dans une étude prospective ouverte randomisée en simple insu, 20 pour recevoir le mivacurium à la dose de 0,15mg/Kg et 20 à la dose de 0,20mg/Kg. Dans les deux groupes, on a associé une anesthésie comprenant lidocaine (1mgiKg),sufentanyl(1µg/Kg) et propofol (2,5mg/Kg).
Le délai d’installation de la curarisation complète, monitorée par l’application d’un train de quatre au niveau de l’orbiculaire de l’œil, a été relativement court et les conditions d’intubation trachéale, évaluées selon la cotation de Krieg, ont été bonnes à excellentes chez tous les patients, sans différence significative entre les 2 groupes d’étude. Les signes cliniques d’histaminolibération ont été notés chez 2 patients dans le premier groupe
(0,15mg/Kg) et chez 8 patients dans le deuxième groupe (0,20mg/Kg) avec une différence statistiquement signifcative entre les 2 groupes.
Associée à une anesthésie profonde, la réduction de la dose de mivacurium de 0,20 à 0,15mg/Kg permet de réduire de façon significative le risque d’histaminolibération tout en offrant des conditions optimales d’intubation
trachéale.
Mots clés: Histaminolibération. Intubation trachéale. Mivacurium
INTUBATION TRACHÉALE DIFFCILE EN CHIRURGIE ORL ET MAXILLO-FACIALE
N. EL HARRAR, S. YOUNOUS, A. CHLILEK, L. BARROU -J.MAGH. A.REA-VOL VIII P. 13
L’intubation difficile (ID) est fréquente en chirurgie ORL et maxilo-faciale elle constitue une préoccupation majeure pour l’anesthésiste-réanimateur. Son dépistage est basé sur des tests cliniques prédictifs de valeur variable.
A partir d’une étude prospective réalisée au service ORL et maxilo-faciale du CHU de Casablanca portant sur 152 patients pendant 4 mois.
Nous avons tenté d’analyser l’incidence et d’étudier la qualité des tests prédictifs d’lD utilisés lors de la consultation d’anesthésie.
Sur les 152 patients colligés dans notre étude, 14 ont été jugés présentant une ID, soit une incidence de 9,2%.
Le test ouverture de la bouche Mallampati et l’existence d’une déformation ou d’une malformation étaient les plus performants avec successivement Se: 71%, 50%, 71,4% et Sp 96%, 99% et 83,3%.
L’association ouverture de la bouche-malformation ou déformation est la plus performante avec une Se 71% et Sp 89%.
Mots clés: Intabation diffcile - Chirurgie ORL et maxillo-faciale- Score multifactoriel - Tests cliniques prédictifs.
LE CONTROLE DES VOIES AERIENNES AU COURS DE LA CHIRURGIE DE L’ANHYLOSE TEMPORO-MANDIBULAIRE
A. CHLILEK, D. HAMOUDI, M.A. SAMKAOUI, N. EL HARRAR -J.MAGH. A.REA-VOL VIII P. 16
L’ankylose temporo-mandibulaire (ATM) constitue une cause fréquente d’intubation trachéale difficile en chirurgie maxillofaciale. Elle est responsable d’une limitation extrême de l’ouverture de la bouche avec impossibilité de laryngoscopie directe. Le but du présent travail est d’évaluer les modalités du contrôle des voies aériennes lors de cette chirurgie, à travers une étude prospective étalée sur 3 années (1997-1999) incluant 33 patients
opérés pour ATM. L’induction anesthésique est réalisée par injection de propofol à la dose de 3 mg/Kg. L’intubation trachéale a été réalisée à l’aveugle dans 33% des cas, à l’aide d’une fibroscopie bronchique dans 60%
des cas et par trachéotomie suite à un échec de l’intubation conventionnelle dans 7% des cas. Aucun échec d’intubation par fibroscopie n’a été noté. La fibroscopie bronchique résout d’une façon efficace le contrôle des
voies aériennes lors de la chirurgie de l’ATM; il faut en avoir recours en première intention. Une formation dans ce sens est cependant nécessaire pour tous les médecins anesthésistes.
Mots clés: Ankylose temporo-mandibulaire, Intubation trachéale, fibroscopie.
LÉSION TRACHÉALE APRÈS INTUBATION NON TRAUMATIQUE. A PROPOS D’UN CAS
M. OTHMANI, S. GHEDIRA, M. OUESLATI, Y. SAÏDI, A. ABDELLAOUI, M. HOUISSA, D. DAOUD - J.MAGH. A.REA - VOL VIII P. 18
Nous rapportons le cas d’une patiente agée de 29 ans ayant présenté un emphysème sous-cutané et un pneumomediastin au décours d’une ceolioscopie sous anesthésie générale avec intutation atraumatique.
Une rupture trachéale est suspectée au cours de la fibroscopie bronchique, et confirmée par le scanner cervico-thoracique.
La lésion cicatrice sans recours à la chirurgie.
Nous concluons qu’un traitement chirurgical agréssif d’une rupture trachéale n’est pas toujours nécessaire.
Mots Clés: Anesthésie - Intubation - rupture trachéale iatrgène
HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE : PROBLÈMES DIAGNOSTIQUES ET EFFETS DE LA VENTILATION EN PRESSION POSITIVE
A. ED-DLIMI, Z. SOUABNY, M. KAFIH, M. RIDAI - J.MAGH. A.REA - VOL VIII P. 20
Les auteurs rapportent le cas d’une rupture diaphragmatique droite avec hernie du foie, de la vésicule biliaire et de l’angle colique droit, révélée un mois après un polytraumatisme chez une patiente agée de 38 ans. La hernie diaphragmatique a été dans un premier temps réduite sous l’effet de la ventilation en pression positive, puis décompensée suite à une modification successive du régime ventilatoire. Le diagnostic a été confirmé par le
scanner thoracique en acquisition hélicoïdale alors que la radiographie standard, I’échographie thoracoabdominale et le scanner thoracique avec coupes simples n’ont pas visualisé la brèche diaphragmatique. L’évolution
après intervention chirurgicale a été satisfaisante. Les raptures diaphragmatiques traumatiques de révélation retardée sont rares (10 à 15% des cas). Les facteurs ventilatoires déclenchants de la hernie sont discutés. Le scanner hélicoïdal est la méthode la plus appropriée pour le diagnostic positif de la hernie diaphragmatique.
Mots clés: Diaphragme - Traumatisme - Hernie diaphragmatique
ASTHME SURAIGU OU «SUDDEN ASPHYSIC ASTHMA» FORME PARTICULIÈRE D’ASTHME AIGU GRAVE
B. BOUHAJA, B. KAABI, T. MESTIRI, T. HADDAD, MS. BEN AMMAR - J.MAGH. A.REA-VOL VIII P. 23
La mortalité imputée à l’asthme aigu grave paraît en augmentation dans plusieurs pays (1,2). De nombreux décès surviennent en extra hospitalier et sont le reflet d’une évolution extrêmement rapide de la crise d ‘asthme
qui surprend le malade et l’empêche de consulter en urgence (3,4,5). L’asthme suraigu encore appelé “Sudden Asphyxic Asthma (SAA)’’ est une forme particulière d’asthme aigu grave. Il est marqué par une évolution rapidement progressive, pouvant être responsable d’une détresse respiratoire extrême voire d’un arrêt respiratoire brutal (6,7). Le SM présente cependant comme particularité d’être assez rapidement réversible sous traitement
approprié pour peu que le malade soit examiné et traité à temps. Nous rapportons ici un cas de SAA avant d’en résumer les principales caractéristiques cliniques et évolutives.
Mots clés : Mortalité, Asthme aigu, Sudden Asphyxic Asthma (SAA)
EVALUATION DU RISQUE D’INTUBATION DIFFICILE
M.H. ISMAILI, H. ABOUDAD, W . MAAZOUZI - J.MAGH. A.REA-VOL VIII P. 26
Les difficultés d’intubation sont responsables du tiers des accidents imputables à l’anesthésie. Ils représentent chez l’adulte la première cause de mortalité et de morbidité anesthésique (2 à 4 décès per-opératoires pour 100
000 anesthésies).
De ce fait, la détection de cas difficiles à intuber devient une préoccupation majeure de l’anesthésiste et constitue donc une étape fondamentale de la consultation d’anesthésie.
Les tests cliniques prédictifs à la base de l’évaluation pré-opératoire d’une intubation difficile sont nombreux mais leurs performances très variables.
Nous appuyant sur diverses données de la litterature et sur notre expérience personnelle, nous nous proposons de réaliser une évaluation des différents tests prédictifs et proposons un score multifactoriel personnel dont la
performance est satisfaisante mais nécessitera certes d’être validée de façon prospective.
Mots clés: intubation, mortaldé, morbidité, Tests prédictifs, Forecast tests
LA VENTILATION EN BIPAP
H .BALHHI,R . HSSAIDA, A.EL HASSOUNI , K. JABRANI, D. IBAT, A. MAHMOUDI, C. HAIMEUR,M. DIMOU, N.DRISSI, M. ATMANI - J.MAGH. A.REA-VOL VIII P. 30
De nombreuses pathologies médicales GU chirurgicales se manifestent ou s’accompagnent d’une détresse respiratoire qui représente un motif d’hospitalisation fréquent en réanimation. Certains modes ventilatoires mis en
application ces dernières années ont permis d’améliorer le pronostic. Parmi ces modes on retrouve la B.l.P.A.P (Bilevel-Positiv-Air-Way-Pressure)
Principe
La BIPAP est un mode ventilatoire en pression contrôlée qui permet de respecter la ventilation spontanée du patient tout en réalisant une pression positive dans les voies aériennes aux différents temps du cycle respiratoire.
Interét
En plus du respect de la ventilation spontanée du patient la BIPAP permet de limiter les effets délétères de la ventilation artificielle en réalisant un compromis intéressant entre l’amélioration des échanges gazeux et la réduction du baro et du volo-traumatisme.
Mots clés : B.l.P.A.P, Ventilation spontanée, Baro, Echanges gazeux, Volo-traumatisme
ANESTHÉSIE ET ESTOMAC PLEIN
A. BOUAGGAD, D . HAMOUDI, M. A. BOUDERH, O. ABASSI - J.MAGH. A.REA-VOL VIII P. 32
L’inhalation du liquide gastrique constitue encore l’une des grandes complications de l’anesthésie générale et s’accompagne d’une morbidité et d’une mortalité diversement appréciées. L’incidence réelle des inhalations pendant la période périopératoire est difficile à déterminer à cause du nombre important de cas non diagnostiqués ou diagnostiqués mais non rapportés. Celle-ci varie entre 1,4 et 6 pour 10 000 anesthésies.
Les connaissances actuelles sur l’évacuation gastrique ont permis de redéfinir les règles du jeûne préopératoire. Une préparation de l’estomac par aspiration et antiacides ne peuvent que diminuer les conséquences de l’inhalation. La technique d’induction intubation rapide avec manoeuvre de sellick reste la méthode préférée.
L’anesthésie locorégionale constitue une technique de choix si le type de chirurgie le permet.
En somme la prise en charge d’un patient à l’estomac plein est beaucoup plus un problème de stratégie que de moyens où l’expérience de l’opérateur joue un rôle prépondérant.
Mots clés : Anesthésie Inhalation bronchique Induction en séquence rapide, pression cricoïdienne.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 9
98
8
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 9
99
9
R E C O M M A N D A T I O N S
A U X
A U T E U R S
Le Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation.(Fédération Maghrébine des sociétés d’Anesthésie-Réanimation) FMSAR publie des mémoires originaux, des revues
générales, des mises au point, des notes techniques, des faits cliniques, deslettres, des éditoriaux concernant l’anesthésie, la réanimation et la médecine d’urgence.
Ces travaux doivent être conformes aux instructions ci-dessous. Elles sont dénvées des
nommes de présentation des manuscnts proposées par le comité international des rédacteurs
de joumaux médicaux, connu sous le nom de groupe de Vancouver(Internationa Committee
of Medical Journal Editors.Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical
journals.N E ngl J MED 1997; 336: 309-316.
Les travaux soumis sont conformes aux recommandations éthiques de la déclaration
d’Helsinki et doivent avoir été soumis, s’ils le requièrent, à un comité d’éthique.
Quand un travail a été soumis à cette institution, il doit en étre fait mention dans le texte.
S’il s`agit d’accidents en relation avec un médicament, ils doivent avoir été signalés, avant
publication, au centre régional de pharmacovigilance dont dépendent l’(les) auteurs(s),
conformément aux bonnes pratiques de pharmacovigilance. S’il s’agit d’accidents en relation avec un dispositif médical, ils doivent avoir été signalés, avant publication, au ministère de la Santé (Direction des Hôpitaux, équipements médicaux).
ENVOI DES TEXTES
Les manuscrits sont adressés au rédacteur en chef en quatre exemplaires (un original et trois
photocopies). Les auteurs doivent joindre à leur manuscit une version sur MAC ou PC (saisie sous Word de préférence) en précisant le logiciel utilisé. Le manuscrit est accompagné
d’une lettre comportant le nom, le prénom, I’adresse, le numéro de télépnone, le numéro de
télécopieur, I’E.mail de l`auteur avec lequel communiquera la redaction. Dans cette lettre,
I’auteur précise que le texte n’est pas simultanément soumis à un autre journal scientifique
en vue de publication.Il declare en outre qu’il cède à la STAAR les droits de l’article dans
tous les pays et dans toutes les langues pour la durée de La propriété littéraire telle que protégée en vigueur. L’auteur principal signe pour le compte de tous les auteurs après avoir
obtenu leur accord.
PRÉSENTATION DU MANUSCRIT
Le texte est dactylographié en corps 12, en double interligne, sur le recto de feuilles A4
(210 x 297 mm), avec une marge de 35 mm, sans ratures ni additions. Les pages sont numérotées dans le coin superieur droit. Le manuscrit est rédigé en français en anglais ou en
arabe.
Le texte comporte dans l’ordre et sur des feuilles séparées:[1] la page de titre, [2] le résumé français avec les mots clés en ordre alphabétique,[3] le résumé anglais et arabe (non
obligatoire) avec les mots clés en ordre alphabétique,[4] le texte proprement dit, [5] les
référence-graphiques, [6] les tableaux (un par feuille) avec leurs légendes en français et
anglais,[7] les figures (une par feuille),[8] les légendes des figures en français et en anglais
groupées sur une feuille separée).
■ Page de titre
La page de titre (page 1) comporte les mentions suivantes:
• Le titre, concis, indique de manière précise le sujet du travail : il ne comporte pas d’abréviations.
• La traduction du titre en langue anglaise et/ou en arabe.
• L ‘(les) initiale du ou des prénoms et le nom du ou des auteurs; un nom est donné en lettres
minuscules avec une majuscule à l’initiale; quand les auteurs appartiennent à des services différents leurs noms comportent des astérisques en exposant pour préciser le service d’origine.
• Les intitulés et adresses des services ou organismes d’origine des auteurs.
• Le nom et l’adresse complète de l’auteur auquel doivent être envoyés la correspondance concernant l’article. Le bon à tirer et la demande de tirés-à-part.
• Le cas échéant, la date et le lieu de la réunion où le travail a été présenté, la mention de
l’origine des sources de financement ou du contrat de recherche, les remerciements pour
L’aide technique à la réalisation et à la dactylographie du travail.
• Le titre courant (40 caractères au maximum, lettres et espaces compris), destiné à figurer
en haut de chaque page de l’article imprimé.
■ Résumé et mots clés
Le résumé constitue la page 2. Le résumé anglais et /ou arahe (summary) la page 3. Pour
les mémoires originaux, il est demandé un résumé structuré {Instructions for preparing
structured abstracts JAMA 1993: 270: 34-36 ). Il comporte huit paragraphes avec un titre
pour chacun: [1] But de l’étude (objectifs):[2] Protocole, méthodes d’étude (design); [3]
Lieu de l’étude (setting): [4] Sélection des participants (patients or other participants); [5]
Méthodes thérapeutiques (intervention (s)); [6] critère(s) de jugement principal (main outcome measure(s)): [7] Résultats-results-; [8] Conclusions (conclusions).
Le résumé ne comporte pas plus de 250 mots (une page dactylographiée, double interligne). Il s’écrit au passé composé ou à l’imparfait. Il ne comporte que des mots indispensables, aucune référence. aucune abréviation sauf si le mot apparait au moins quatre
fois.La première apparition est notée en touts lettres et l’abréviation est donnée entre
parent héses. les conclusions répendent clairement aux questions posées au début de
l’étude. Les mots clés pertenents ou descripteurs. tirés ou traduits de l’index médicus:
medical subject headings (MesH) renouvelés chaque année. figurent au bas des résumés
au nombre de cinq au maximum.
■ Texte
Il débute à la page 4, Le titre du travail. sans indication d’auteur (s) ni d’origine est répeté
en haut de la première page. Le texte est rédigé dans un style clair, concis et précis, sans
verbiage ni jargon. Il doit être compréhensible pour un lecteur qui n’appartient pas à la spécialite ou dont le français n’est pas la langue maternelle. La première personne n’est pas
licite dans un document scientifique. On doit éviter les retours à la ligne trop fréquents. Les
evénements passés sont rapportés à l’imparfait ou. plus souvent. au passé composé. Tel est
le cas des rubriques patients et méthodes, résultats, présentation d’une observation, discussion au commentaires (présentation de l’experience rapportée par d’autres auteurs). Pour ne
pas surcharger le texte, il est préférable de ne pas citer le nom des auteurs. Cette restriction
ne s’applique pas aux auteurs de publications princeps portant sur un médicament, un appareil ou une technique. En cas de mention de noms d’auteurs dans le texte, s’ils ne sont que
deux, les deux sont cités. s’ils sont plus de deux, le nom du première auteur est suivi de la
mention: et collaborateurs.
On ne doit employer que des abreviations courantes. Le terme en entier doit précéder
l’abréviation, entre parenthèses, lors de sa première apparition dans le texte, sauf s’il s’agit
d’une unité de mesure internationale. L’emploi des abréviations est proscrit dans le titre et,
si possible. évité dans les résumés. les médicaments sont identifiés par leur dénominaton
commune internationale (sans majuscule à l’initiale), éventuellement suivie, entre parenthèses, du nom de specialité (majuscule à l’initiale) avec le sigle ® et le nom de la firme
pharmaceutique, si le médicament est peu connu. Le nom de vente d’un appareil porte le
sigleTM et. entre parenthèses le nom du fabricant ou du distributeur.
Dans une phrase les chiffres de zéro à dix s’écrivent en toutes lettres, sauf s’ils sont suivis
d’une unité de mesure abregée. Au debut d’une phrase, tous les chiffres s’écrivent en toutes
lettres. Le pourcentage est indiqué par p. 100 dans une phrase, par % dans un tableau, une
figure ou une parenthèse.
Les noms latins taxinomiques s’écrivent en italique, le nom de genre avec une majuscule,
le nom d’espèce avec une minuscule (Staphylococcus aureus). Les isotopes sont notés avec
la masse atomique en exposant à gauche du symbole.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 11 0
00
0
■ Références bibliographiques
Les références figurent sur une (des) page (s) séparée (s) et numérotée (s). Les réferences
sont numérotées dans l’ordre d’apparition dans le texte. Elles sont identifiées dans le texte,
les tableaux et les légendes par des chiffres arabes entre crochets. Les références citées uniquement dans les légendes les tableaux ou les figures sont numérotées de telle façon
qu’elles succèdent à la dernière référence citée dans le texte avant l’appel du tableau. Les
numéros sont séparés par des virgules quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non et
par un trait d’union quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non et par un trait
d’union quand il y a plus de deux chiffres consécutifs. Seuls les chiffres extrêmes sont alors
cités:[5,7], [9-11], [5,7,9,11,13]. L’article ne comporte que les références à des textes qui
ont été consultes pour la rédaction du travail. Les références citées doivent être accessibles
aux lecteurs. Les références de travaux publiés dans des revues non indexées dans l’index Medicus ne sont pas acceptées. sauf pour des documents historiques ou des articles
princeps. Toutes, les références citées dans le texte figurent dans la liste des références
et vice versa. Seuls les résumés publiés depuis moins de cinq ans révolus sont acceptés et
la mention (résumé) ou [Abstract] figure après le titre selon que la référence est en langue
francaise ou anglaise. Les lettres à la rédaction comportent la mention [lettre] ou [letter]
après le titre. Des articles acceptés mais non encore publiés peuvent être référencés. On cite
le journal, I’année et le tome avec la mention (sous presse). Les références à des communications personnelles. des thèses, des mémoires, des manuscrits en préparation ou soumis
à des revues, ne sont acceptées qu’en citation bas de page et appel dans le texte par un
numéro en exposant (numérotation continue). Les références sont vérifiées par les auteurs
avec les documents originaux.
La présentation des références est conforme aux règles suivantes:
• référence d’un article de revue périodique
Lister tous les auteurs. Si leur nombre est superieur à six, citer les six premiers suivi de al.
Si une revue est publiée en pagination continue, on omet le mois et le numéro.
Nom(s) et initiale(s) du(des) prénom(s) de l’(des) auteur(s), titre complet de l’article en
langue originale (en anglais s’il s’agit d’une langue à alphabet non latin). abréviation du
titre de la revue conforme à celle de l’lndex Medicus, année de parution. volume, première et dernière pages. Il n’y a pas d’epaces avant ou après les signes de ponctuation du groupe numérique de la référence. Un point termine la référence.
Safar P. Ventilatory efficacy of mouth-to-mouth artificial respiration. Airway obstruction
during manual and mouth-to mouth artificial respiration.JAMA 1958;167:335-341.
• référence d’un article de revue périodique publié en deux ou plusieurs parties
Depaul J. Mémoire sur l’insufflation de l’air dans les voies aériennes chez les enfants qui
naissent dans un état mort apparente. J Chir(Paris) 1845:3:135-145:164-178.
• réFérence d’un article du supplément d’une revue périodique
Homadahi. MH. Two early swedish contributions to the understanding of lung ventilation
during anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34 (Suppl 94): 82 85.
• référence d’un livre
Nom(s)et initiale(s) du (des) prénom(s) de l’(des) auteur(s), titre du livre, numéro d’édition
(à partir de la seconde), ville d’édition, maison d’édition, année de parution, première et
dernière pages à consulter.
Perret C, Tagan D, Feihl F, Marini JJ. Le cathétérisme cardiaque droit en soins intensifs.
2e éd. Paris: Amette Blackwell. 1997: 211-215.
• référence du chapitre d’un livre ou du volume d’une collection, le ou les auteurs
n’étant pas les éditeurs
Nom (s) et initiale(s) du (des) prénom(s) de l’(des) auteur (s) du chapitre, titre du chapitre
éditeur (s) du livre. titre du livre, numéro d’édition. ville d’édition, maison d’édition, année
de panution, première et dernière pages à consulter
Morch ET. History of mechanical ventilation. In: Kirby RR. Downs JB. Clinical applications of ventilatory support, New-York;: Churchill Livingstone, 1990: 1-61.
■ Tableaux
Chaque tableau est présenté sur une feuille séparée et dactylographique en double interligne. Chacun comporte en haut le numéro d’appel (en chiffres romains) et le titre (pas plus
de 50 caractères), en bas les notes explicatives éventuelles (abréviations, sigles) Les unités
sont données en tête de ligne ou de colonne. Les tableaux ne font pas double emploi ave les
figures. Le titre et la légende sont donnés en français et en anglais.
■ Illustrations
Les figures, en noir sur fond blanc doivent être d’excellente qualité, car elles seront
éditées sans retouches (mais réduites). Les auteurs fournissent l’original ou des photographies sur papier brillant. non plié. Les schémas sont présentés sur une feuille
A,logiciel graphique et imprimante laser). Si la figure est dans le sens vertical, aucun
caractère n’est plus petit que 4 mm. Si la figure est dans le sens horizontal. aucun
caractère n’est plus petit que 6 mm. Les traits des schémas ont au moins 0.4 mm de
large. Les symboles sont normalisés (● ❍, ■ ❏, ▲). Les signes + et x sont réservés
aux operations mathématiques.
Les figures portent au dos, sur une étiquette autocollante, le numéro d’appel dans le texte
(en chiffres arabes) le nom de l’auteur principal, les premiers mots du titre de l’article. Le
haut de la figure est indiqué par une flèche. Les radiographies sont présentées sous forme
de photographies, bien constrastées. Les figures empruntées à un autre travail ne peuvent
être reproduites qu’avec l’accord écrit de leur(s) auteur(s) et de l’éditeur. Les légendes des
figures sont regroupées sur une feuille à part et sont données en français et en anglais. Une
figure et sa légende forment un tout qui doit être compris sans recours au texte.
REVUE DES MANUSCRITS
Les manuscrits sont analysés par deux lecteurs appartenant de préférence mais non obligatoirement à la discipline et par le redacteur en chef. Les lecteurs ne connaissent pas les
auteurs. Les analyses sont réalisées habituellement dans un délai d’un mois. Si des modifications sont demandées, la nouvelle version doit être envoyée dans un délai de trois
semaines accompagnée de sa disquette mise à jour. Un délai plus long peut être donné après
accord avec le rédacteur en chef. Les corrections des épreuves envoyées par l’éditeur (bon
à tirer) ne portent que sur des erreurs de typographie. Le comité de rédaction se réserve le
droit de renvoyer aux auteurs, avant toute soumission à l’avis des lecteurs, les manuscrits
qui ne seraient pas conformes aux recommandations. Les auteurs doivent conserver un
exemplaire du manuscrit, des tableaux, des figures et de la disquette.