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PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION
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IDENTIFICATION DE VOTRE ASSOCIATION
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Nom de votre association : ...............................................................................................................................................
Objet statutaire : ……………………………………………………………………………………………………………..
Date de création : ………………… …………………….N° de déclaration en Préfecture : W………………….
Adresse du siège social : ....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Code Postal : ........................................................... Commune : ....................................................................
Rayonnement de votre association : National – Régional – Départemental – Cantonal - Local
Nombre d’adhérents :
Nombre de salariés en CDI : en CDD : en emploi aidé : en emploi d’avenir :
Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé (ETPT) :
Adresse de correspondance (si différente) :
Nom : ............................................................................... Prénom : ..........................................................................
Adresse : ................................................................................................................................................................................
Code Postal : .................................................................. Commune : ....................................................................
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IDENTIFICATION DU REPRESENTANT LEGAL ET DE LA PERSONNE CHARGEE DU DOSSIER
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Le représentant légal :
Nom : .................................................................... Prénom : .............................................................................................
Qualité : ................................................................ Téléphone : ........................................................................................
Portable : .............................................................. Télécopie : .........................................................................................
E-mail : ........................................................................................................
La personne chargée du dossier au sein de l’association :
Nom : .................................................................... Prénom : .............................................................................................
Qualité : ................................................................ Téléphone : ........................................................................................
Portable : .............................................................. Télécopie : .........................................................................................
E-mail : ........................................................................................................
Autres informations pertinentes relatives à votre association que vous souhaitez indiquer :
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