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A n g i o - Te c h n i q u e
Technique
de pose et
indications d’un
clip percutané
endosaphène
J.F. Van Cleef*
ous proposons de poser,
de manière percutanée,
N
un clip endoveineux en position pré-ostiale sur des grandes
saphènes de 4 à 10 mm, mesurées à 3 cm de la jonction, afin
d’améliorer les résultats de la
sclérothérapie. Le clip en forme
de V, aplatissant et réduisant la
section de la veine variqueuse,
est mis en place dans un plan
parallèle à la surface de la
peau. Il est introduit par cathétérisme de la saphène interne
gonale vers l’aine, sous contrôle
échographique. Le cathéter en
Y permet non seulement la pose
du clip mais aussi l’injection de
produit sclérosant.
* 43, rue de la Chaussée-d’Antin,
75009 Paris.
La pose d’un objet endoluminal au sein
d’une varice n’est pas nouvelle. Dès la fin
du XIXe siècle, on mettait pendant
quelques jours du fil imbibé de teinture
d’iode dans des varices, puis on imagina
des objets cylindriques d’implantation
définitive pour obstruer les reflux liquidiens dans les veines variqueuses (ballonnets, valves mécaniques, ressorts de toutes
sortes, doubles cônes...). Ces objets cylindriques présentent l’inconvénient d’être
volumineux sous la peau et d’engendrer
des thromboses très inflammatoires.
Le clip présenté ici est plan ; il aplatit la
veine. Son poids est de 0,15 g. Il n’est pas
volumineux sous la peau et le volume de la
thrombo-sclérose autour du clip est faible.
Le volume du clip déplié est de 0,17 cm3
dans une veine de 8 mm de diamètre. Sa
forme en V et son implantation pointe en
bas évitent les migrations.
La pose d’un clip endoveineux est particulièrement destinée à la jonction saphénofémorale pour le traitement d’un reflux
pré-ostial.
En 1992, la pose sous ampli de brillance de
50 clips endoveineux sensiblement identiques sur des grandes saphènes de tous
types avait montré une très bonne tolérance
de ce dispositif médical. Les poses ont été
réalisées dans une salle possédant un ampli
de brillance. Après une légère amélioration
du matériel, une expérimentation animale
au CR2i (INRA) a été réalisée sur des
saphènes postérieures de mouton en 1996.
Aujourd’hui, nous proposons un traitement
endovasculaire percutané dont la mise en
place se fait sous contrôle échographique.
Il s’agit d’un kit où l’ensemble des accessoires de pose sont réunis.
Il comprend :
– un cathéter court 16 Gauge, un introducteur Vygon® 8 F court ;
– un cathéter porteur ou lanceur 7 F
radio- et écho-opaque, muni d’une poignée de largage et d’un cathéter butoir ;
– le clip endoveineux, métallique, en
forme de V ; celui-ci est composé de
deux branches soudées ensemble par
quatre spots laser à l’une de leur extrémité et présentant à l’autre extrémité deux
crochets de fixation. Il s’agit donc de
deux tiges d’appui reliées par un écarteur
formant ressort (figure 1), destiné à aplatir la lumière veineuse selon son axe physiologique ;
– champs, seringues, aiguilles, compresses, scalpel, cupules.
A part :
– un désinfectant cutané (polyvidone
iodée) ;
– un agent sclérosant (tétradécyl sulfate
de sodium 3 % par exemple) ;
– des bandes collantes de contention de
8 cm de large ;
– un collant ou un bas autofixant de classe 2.
Rappel anatomo-physiologique
Le geste
La veine saphène a un axe préférentiel
d’aplatissement parallèle à la surface de
la peau et présente ainsi deux faces (wallsides) et deux bords (borders), une face
interne ou aponévrotique, une face externe
ou cutanée, réunies par les deux bords de
la paroi veineuse. Les bords libres des
bivalves sont parallèles à l’axe d’aplatissement de la lumière veineuse ; les commissures valvulaires sont situées sur les
bords de la veine. Dans les veines variqueuses, la création d’un espace intercornéal sur les bords des veines favorise les
■ Le patient est demi-assis en décubitus
latéral, sur la table d’échographie.
■ Repérage par la palpation-percussion
de la saphène interne gonale, ou à l’aide
de la sonde d’échographie.
■ Ponction de la saphène à l’aide du
cathéter court 16 Gauge, vérification à
l’aide de l’échographe.
■ Introduction du guide souple de l’introducteur dans la saphène et ablation du
cathéter court.
■ Anesthésie locale au point de ponction
et en aval pour l’introducteur : xylocaïne
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reflux liquidiens (pour mémoire, notons
que les orifices des perforantes principales sont sur les bords de la veine).
Trente-huit pour cent des incontinences
de crosse de la grande saphène sont dues
à une incontinence pré-ostiale primitive.
Le matériel
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culaire si nécessaire en faisant bien attention de vidanger la lumière du lanceur
après chaque injection.
■ Pose d’une contention fixe, par
exemple bande collée de 8 cm de large
sur deux compresses pliées en quatre en
regard du clip, bande pratiquement circulaire autour du haut de la cuisse et au
niveau du point de ponction.
■ Contention par bande collée ou amovible de l’ensemble du membre (collant
de contention ou bas autofixant de classe 2).
Quelques astuces techniques
Figure 1. Clip aplatissant la lumière d’une
veine saphène de mouton à 30 jours.
1 % 5 cc, attendre quelques minutes.
■ Petite incision verticale de 3 mm à la
lame de scalpel.
■ Mise en place de l’introducteur.
■ Échographie de la saphène, repérage
de la crosse.
■ Montée du lanceur avec le clip à 5 cm
de la jonction saphéno-fémorale au
niveau pré-ostial.
■ Orientation du clip pour une ouverture
parallèle à la surface de la peau.
■ Largage du clip à 5 cm sous la jonction
saphéno-fémorale : le butoir restant fixe,
on tire doucement sur le lanceur, les
branches du clip s’appliquent sur la ligne
des commissures, sur les bords de la
saphène ; le clip aplatit la lumière veineuse parallèlement à la surface de la peau.
■ Injection, par exemple, de 2 cc de
Trombovar® à 3 % puis d’une bulle d’air
et de 1,5 cc de sérum physiologique par
le Y du lanceur pour bien vidanger la
lumière du cathéter.
■ Scléroses étagées de la saphène tron-
■ La première difficulté est le cathétérisme de la saphène. La saphène interne
au genou a une topographie constante à
la face latérale du condyle interne et est
peu mobile devant l’aiguille. En cas de
difficultés, une ponction sous échographie est bien sûr possible, la sonde étant
en position longitudinale. En cas
d’échec, une deuxième ponction au tiers
inférieur de cuisse est toujours possible.
■ Afin d’éviter tout cathétérisme au-delà
de la crosse saphène, il est prudent de
mesurer, au-dessus de la peau, la distance
entre l’introducteur 8F et la zone de largage avec le lanceur et de poser un Stéristip®
de repérage et de buter sur le lanceur.
■ Il est impératif que le clip s’ouvre
parallèlement à la surface de la peau et
parallèlement à l’axe préférentiel d’aplatissement de la veine. En effet, une
ouverture perpendiculaire à la peau expose
à un sens d’aplatissement non physiologique de la veine. Une bonne orientation
de la sonde d’échographie et du clip est
indispensable. Il est possible aussi de
repérer sur le cathéter porteur avant son
introduction le sens du clip en fonction
du sens du Stéristip® ou de la poignée de
largage. Ce repère est conservé si on
introduit le cathéter avec une bonne
orientation sans lui imprimer de rotation
circulaire.
Soins postopératoires
L’ablation de la bande collée se fait vers
Act. Méd. Int. - Angiologie (14) n° 241, Mars 1998
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Figure 2. Échographie en incidence longitudinale d’un clip dans la lumière d’une grande
saphène.
le quatrième jour.
Dès cette date, la jonction saphéno-fémorale étant obstruée, le traitement complémentaire du réseau sous-jacent incontinent est impératif. Des scléroses ou des
phlébectomies ambulatoires sont indispensables pour parfaire le résultat. Le bas
ou le collant de contention de classe 2 est
porté pendant un mois.
Des contrôles réguliers permettent de
suivre cette maladie variqueuse évolutive.
Indications
Nous distinguons les indications de terrain des indications liées à l’analyse
écho-doppler de la varicose.
■ Les indications liées au terrain sont
toujours discutables.
Idéalement, c’est le sujet âgé avec un
ulcère de jambe que le chirurgien ne
désire pas mettre sur une table d’opération pour un stripping.
De même, ce peut être un patient jeune,
ayant une incontinence débutante et chez
qui un stripping semble un geste excessif
en regard de la pathologie présente. La
présence d’un clip endosaphène n’interdit nullement un éveinage ultérieur.
Le patient obèse qui, éternellement au
régime, ne maigrit pas posera de gros
problèmes opératoires et de cicatrisation
à l’aine. Le clip est une thérapeutique
parfaitement complémentaire de l’échosclérose.
Certains patients ne peuvent pas, ou ne
veulent pas, interrompre leur activité pro-
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Le saviezvous ?
Un syndrome des "jambes sans repos" peut s'accompagner d'une élévation modérée des CPK (de l'ordre
de deux fois la normale), de par l'activité musculaire qu'il entraîne. Ce
qui ne nous dispense pas, bien sûr,
de s'assurer de l'absence de toute pathologie musculaire ou neurologique
sous-jacente.
(D'après F. Bournerias,
Le Généraliste FMC,
n°1835, 13 fév. 98, p. 30)
sence d’un clip permet in situ une potentialisation du produit sclérosant.
Pour établir un parallèle avec l’artère,
nous pensons que cette question est équivalente à celle de savoir si une angioplastie par ballonnet donne de meilleurs
résultats avec ou sans la pose d’un stent.
Qui va pratiquer ce geste technique ?
Jusqu’à présent, c’est le couple “angiophlébologue-chirurgien vasculaire” qui a
la charge de la maladie variqueuse. Au
sein de ce couple, une discussion s’impose.
Si la pose du clip semble proche de
l’échosclérose, ce nouveau geste pourra
être pratiqué par l’angiologue ; si le
couple considère qu’il s’agit d’une chirurgie endovasculaire, elle sera pratiquée
par le chirurgien.
Il s’agit aussi d’un geste de radiologie
interventionnelle ; de ce fait, les radiologues et les cardiologues interventionnels ont une grande habitude de la manipulation des cathéters vasculaires, de la
ponction des veines jugulaires sous échographie et pourraient donc, par ce biais,
s’intéresser davantage aux varices. De
même, certains plasticiens, par l’absence
d’une incision de la peau supérieure à
3 mm, manifestent déjà une curiosité
pour cette technique.
Mais il faut le reconnaître, seul l’angio-phlé-
bologue semble capable de poser les bonnes
indications et de suivre a posteriori le patient
porteur de cette maladie chronique et évolutive : la maladie variqueuse.
Conclusion
Les clips endoveineux pour le traitement
des varices devraient se développer dans
les années qui viennent. Le principe semble
acquis, des indications restant à préciser
par les études et l’expérience de chacun.
Références
■ Pieri A., Vanuzzi A., Duranti A., Vin F.,
Bennelli L., Michelagnoli S., Caillard Ph., de
Saint-Pierre G. Rôle central de la valvule
pré-ostiale de la veine saphène interne dans
la genèse des varices tronculaires des
membres inférieurs. Phlébologie 1995 ;
48 (2) : 227-39.
■ Van Cleef J.F. Valves in varicose veins and
external compression studied by angioscopy.
Phlebology 1993 ; 8 : 116-9.
■ Van Cleef J.F. A vein has a preferential
axis of flattening. J Derm Surg Onc 1993 ; 19
(5) : 468-70.
■ Van Cleef J.F., Lefebvre J.M. Clip percutané endosaphénien. Phlébologie 1994 ; 3 :
251-4.
■ Van Cleef J.F., Bonneau M., Wassef M.
Modèle in vivo pour l’étude des dispositifs
endoveineux. Utilisation dans l’évaluation
d’un
clip
percutané
endosaphène.
Phlébologie 1998 ; 51 : 1.
L'HTA du sujet âgé :
traiter, mais pas toujours
Le risque cardiovasculaire lié à l'hypertension a tendance à diminuer avec l'âge à partir de 75
ans. Au-delà de 80-85 ans il n'existe plus de bénéfice démontré du traitement d'une HTA légère.
Plus que jamais dans ces âges avancés de la vie, on doit peser au cas par cas le bénéfice/risque
pour le patient, et ne pas oublier que l'hypotension orthostatique se révèle parfois plus délétère.
(D'après M. Salvador, Le Généraliste FMC,
n°1829, 23 janv. 98, p. 24-26)
Act. Méd. Int. - Angiologie (14) n° 241, Mars 1998
4836
Imprimé en France Differdange S.A. - 95110
Sannois - Dépôt légal 1er
trimestre 1998.
© Septembre 1984 - MédicaPress International S.A.