NIARE Sanaba 6 pages Arthrose A. Définition

APPAREIL LOCOMOTEUR - Exemples didactiques de dysfonctions: arthrose
03/12/2015 de 9h à 10h
DOUSSY Clémentine L3
Appareil Locomoteur
Pr Thao Pham
CR : NIARE Sanaba
6 pages
Arthrose
Plan :
A. Définition
I.
II.
III.
B. Étiologies
C. Diagnostic
I.
II.
III.
IV.
D. Traitement
Cartilage normal
Cartilage scénescent
Cartilage arthrosique
Clinique
Biologique
Radiographique
Différentiel
A. Définition
C'est une maladie du cartilage. C'est la pathologie articulaire la plus fréquente. C'est la deuxième cause
d'invalidité, et la première cause de consultation (1/3 des consultations) chez le médecin généraliste.
Il y a une dissociation anatomo-clinique, le nombre et la sévérité des lésions sont mal corrélés avec les
douleurs ressenties, donc on donne à la fois une définition radiographique (100% de la population âgée
est atteinte (>65 ans)) et une définition clinique (seulement 10 à 20% de la population, >60 ans).
Il y a une augmentation de la prévalence prévue de 40% dans les années à venir.
I.
Cartilage normal
Le cartilage permet le glissement des surfaces osseuses sans
difficulté et sans douleur. Il est composé de protéoglycanes, d'acide
hyaluronique, qui vont attirer et stocker le liquide dans le cartilage
pour lui donner ses propriétés visco-élastiques: amortissant et
résistant (pour la protection des articulations).
Du coté anatomique, le cartilage a plusieurs propriétés:
– il n'y a qu'une seule cellule, le chondrocyte, qui ne se nourrit
que par le liquide synovial, d'où il tire ce dont il a besoin pour
l'homéostasie cartilagineuse. Le métabolisme des chondrocytes est
assuré grâce à des cytokines.
– Il n'est pas vascularisé, et donc la réparation/régénération est
impossible, et n'est pas innervé non plus. Lorsque l'on a mal à une
articulation c'est que ce n'est plus seulement cartilagineux mais que
ça touche l'os. Le cartilage n'a pas la possibilité de se reformer.
1/6
APPAREIL LOCOMOTEUR - Exemples didactiques de dysfonctions: arthrose
II.
Cartilage sénescent
Lors de la sénescence cartilagineuse, on va observer une diminution des propriétés du cartilage: il
y a perte des propriétés visco-élastiques, donc une diminution des propriétés amortissantes (perte d'acide
hyaluronique due à la déshydratation), associée à une diminution du nombre des chondrocytes on va
voir apparaître une chondromalacie, des fissures avec un cartilage en aspect de chair de crabe
(irrégulier).
Lorsqu'il n'y a que des fissures, sans perte d'épaisseur du cartilage (l'interligne sur la radio
correspond à l'épaisseur du cartilage), il peut y avoir des douleurs osseuses ou articulaires, alors qu'il n'y
a pas d'anomalie radiologique (la radio ne voit que ce qui est riche en calcium, le cartilage est invisible)
→ dissociation anatomo-clinique! Ce vieillissement peut être douloureux si une fissure atteint l'os
(récepteur nerveux ++) bien que le cartilage soit d'épaisseur satisfaisante.
III.
Cartilage arthrosique
L'arthrose est une maladie. Lors de l'arthrose il y a dégradation du cartilage jusqu'à perte, s'ensuit
une condensation de l'os sous-chondral, avec pour conséquence une formation d'ostéophytes et de
géodes (signes radiographiques tardifs qui ne sont pas pathologiques en eux-mêmes). Il y a un pincement
complet de l'interligne.
L’arthrose est une maladie articulaire avec atteinte du cartilage due à un déséquilibre entre synthèse
défaillante et destruction enzymatique accrue. Mais ce n'est pas uniquement une pathologie du
cartilage! Elle touche tous les composants de l'articulation.
2/6
APPAREIL LOCOMOTEUR - Exemples didactiques de dysfonctions: arthrose
Il y a un fond d'inflammation chronique par stimulation de la synoviale de manière constante au
cours de l'arthrose. Cette inflammation explique l'évolution par poussées de la maladie. On peut avoir
des poussées congestives (gonflement). La douleur n'est pas permanente mais se fait par poussées.
L'arthroscopie consiste à observer une articulation a l'aide d'une caméra et d'un crocher afin de
palper le cartilage. Ci-dessous il s'agit d'une arthroscopie du genou. On est au niveau du plateau tibiale, on
voit le condyle. CR : Les couleurs visibles à l'arthroscopie ne sont pas représentatives et varient selon le
modèle de l'arthroscope.
Cartilage jeune, viscoelastique
Cartilage sénescent qui
s'effiloche
Cartilage fissuré
Arthrose post
traumatique, on voit de la
vascularisation ( = OS)
donc perte d'un bout de
cartilage = arthrose
secondaire.
On sait également que l'arthrose est une
maladie métabolique. Une étude a montré que les
obèses ont deux fois plus d'arthrose digitale. On a
donc mis en évidence des adipokines, cytokines
secrétées par les adipocytes, qui vont aller
s'attaquer au cartilage. Nécessité d'une perte de la
masse grasse chez les sujet obèses. Il y a un stress
mécanique, le poids associé à des facteurs
métaboliques qui sont responsables de l'arthrose
induite par l'obésité.
B. Etiologie
On distingue les causes primitives, essentiellement le terrain génétique et l'âge, et les causes
secondaires, en conséquence d'arthrites, de traumatisme, ou d'une stimulation anormale du cartilage. Le
genou, la hanche, les doigts et le rachis sont touchés +++. Le terrain génétique est très présent.
3/6
APPAREIL LOCOMOTEUR - Exemples didactiques de dysfonctions: arthrose
Les causes secondaires sont mécaniques ou chimiques :
– Mécaniques: traumatismes directs, microtraumatismes répétés (sport), obésité, troubles de
l'axe (genu valgum ou varum), instabilité articulaire (traumatisme ligamentaire lors d'une
entorse...). CR : Le sport MAL FAIT entraîne des microtraumatismes.
– Chimiques: arthrites, hémarthroses par hémophilie (cf. hémophiles russes) ou en postthérapie par anticoagulant ou antiplaquettaire, obésité.
NB : La meniscectomie est trop souvent réalisée à tort, alors que cette opération est un grand facteur de
risque de l'arthrose. Les ménisques sont des amortisseurs qui subissent la sénescence et donc peuvent se
fissurer. Il vaut mieux garder un vieux ménisque fissuré plutôt que de l’enlever, car sa résection conduit
obligatoirement une prothèse du genou quelques années plus tard.
CR : Il n'existe pas d'arthrose primitive de la cheville.
C. Diagnostic
I.
Clinique
La douleur est mécanique, aggravée par l'effort et améliorée par le repos, pas de réveil nocturne,
dérouillage matinal inconstant et court (jamais plus de 15 min).
Le terrain est évocateur :
– la localisation : seuls les hanches, les genoux, le rachis et les doigts (arthrose des IPP et IPD, et
arthrose de la métacarpo-phalangienne du pouce) sont des articulations touchées par l'arthrose,
– en fonction de l'âge (>50 ans)
– et des facteurs favorisants.
II.
Biologique
Il n'y a pas de marqueur biologique! C'est un diagnostic d'élimination. Le liquide est mécanique à
la ponction : transparent, citrin, avec des cellules peu abondantes. Il n'y a jamais de syndrome
inflammatoire. Le diagnostic est clinique +++
III.
Radiographique
Les lésions radiographiques apparaissent toujours
avec un retard, avec une dissociation entre la sévérité des
symptômes et les radios.
Le pincement d'interligne est particulier car il est
localisé à un endroit particulier dans l'articulation. On voit
des ostéophytes, des géodes et de la sclérose. (moyen
mnemotechnique POGS évocateur pour les plus anciens
de la promo)
4/6
APPAREIL LOCOMOTEUR - Exemples didactiques de dysfonctions: arthrose
Ci-dessus on a une schématisation des lésions visibles à la radio, avec en A, B et C des géodes, en
1, 3, 4, etc des ostéophytes, de la sclérose au niveau de l’épaississement (représentant une hyper-opacité)
de la zone péricartilagineuse, le pincement articulaire entre les zones B et C où on voit que l’espace
interosseux est rétréci.
IV.
Différentiel
Toute douleur chez le sujet âgé n'est pas de l'arthrose! L'arthrose évolue très lentement, avec des
poussées. La présence d'un signe inflammatoire, chez un sujet jeune, d'une localisation atypique (telle
qu'une cheville), et de marqueurs biologiques, d'un début brutal ou un évolution rapide exclut l'arthrose. Il
faut alors évoquer une arthrite, une pathologie osseuse ou abarticulaire.
D.
Traitements
Du fait de la très faible régénération du cartilage, les lésions une fois apparues sont définitives, et
actuellement il y a une absence de traitement curatif du cartilage. De plus le cartilage étant non innervé,
l'apparition d'une douleur évoque une lésion déjà évoluée.
Ainsi, le traitement est principalement préventif, puis en cas d'arthrose secondaire si possible on traitera
les étiologies.
Principes de traitements:
On cherche surtout à faire du préventif contre l'obésité, la sédentarité.
–
Traitement chez des patients avec des troubles de l'axe majeur (chirurgies préventives par
ostéotomie, rajout de butées sur dysplasie), dans des maladies inflammatoires articulaires.
–
Prévention de la surcharge pondérale, et des micro traumatismes répétés.
–
La musculation permet de verrouiller certaines articulation comme le genou, mais attention a
l'excès et aux mauvais gestes. Aller chez le kiné ne muscle que le kiné, ce n'est donc pas une alternative à
la séance de sport.
5/6
APPAREIL LOCOMOTEUR - Exemples didactiques de dysfonctions: arthrose
Traitement symptomatique (ronéo de l'an dernier):
Le plus important est fait par l'éducation, et non par les médicaments (vu que les médicaments
atteignent difficilement le cartilage parce qu'il est avasculaire). Différents traitements pharmacologiques
existent pour donner de l'élasticité au cartilage. Ces traitemenst sont à injecter directement dans
l'articulation. La solution prothétique est très variable en fonction de l'articulation touchée (hanche++,
genoux ou les doigts –). Les corticoïdes et AINS sont utilisés seulement lors des poussées congestives.
6/6