L`innervation de l`articulation coxo-fémorale

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2007-2008
UNIVERSITE DE NANTES
L'innervation de l'articulation coxo-fémorale
Par
Albin CHEVET-NOËL
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Laboratoire :
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
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L'INNERVATION DE L'ARTICULATION COXO-FEMORALE
SOMMAIRE
I. INTRODUCTION
II. RAPPELS
2.1. RAPPELS ANATOMIQUES
2.2. EMBRYOGENESE
III. MATERIELS ET METHODES
3.1. MATERIELS
3.2. TECHNIQUES DE DISSECTION
IV. RESULTATS DES DISSECTIONS
V. DISCUSSION
5.1. LIMITE DE L’ÉTUDE
5.2. CONCLUSIONS
VI. BIBLIOGRAPHIE
VII. REMERCIEMENTS
2
I. INTRODUCTION
L’articulation coxo-fémorale est la principale articulation du membre
inférieur, elle fait le lien entre le pelvis et la cuisse, elle est le siège de
nombreuses pathologies comme les coxites, la coxarthrose, la
chondrocalcinose, etc… . Cette étude de l’innervation de l’articulation a pour
but de mettre en évidence les bases anatomiques expliquant la possibilité de
douleurs projetées de hanche sur des territoires sensitifs relatifs au tronc
nerveux abandonnant des rameaux nerveux à destinée de cette articulation
II. RAPPELS
2.1. RAPPELS ANATOMIQUES : STABILITÉ DE L’ARTICULATION
L'articulation coxo-fémorale est une énarthrose formée par la tête
fémorale (2/3 de sphère) et par l'acetabulum (ou bol de vinaigre), située sur le
bassin et possède une triple origine : osseuse ischiale, osseuse iliale et
osseuse pubienne. Cette articulation possède une grande stabilité osseuse,
une stabilité ligamentaire et surtout une très importante stabilité musculaire.
Stabilité osseuse:
La tête fémorale a une forme de 2/3 de Sphère et vient s'emboiter dans
l'acetabulum qui a une forme creuse d'une demi-sphère, orientée vers le bas,
l’avant et le dehors. La tête fémorale s'articule sur un cartilage articulaire en
forme de croissant (le croissant articulaire) et est interrompu par l’incisure
acétabulaire (permettant le passage du ligament rond sur la fovea capitis de
la tête fémoral). Les deux cornes du croissant articulaire sont reliées par le
ligament transverse, permettant « d’enfermer » le ligament rond dans
l’incisure acétabulaire. L’acetabulum est entouré d’un fibrocartillage appelé le
labrum acétabulaire et permettant d’augmenter la surface articulaire.
Stabilité ligamentaire:
Son environnement ligamentaire est constitué par 5 ligaments:
3
 Le ligament ischio-fémoral
 Le ligament ilio-fémoral (de Bertin) bifide (peri-trochantien et
peritrochantillien)
 Le ligament pubo-fémoral (le ligament ilio-femoral et pubo-fémoral
forme le « N » de Nélaton)
Ces ligaments sont très puissants et capables de supporter une force
de traction de plus de 300Kg.
 Le ligament transverse, n’a aucun rôle de stabilité.
 Le ligament rond n'apporte aucune stabilité l'articulation mais a un rôle
trophique grâce à l'artère du ligament rond contenu en son sein.
(possède 3 faisceaux : antérieur, moyen et postèrieur)
Les Ligaments ilio, pubo, ischio-fémoraux sont tendus lors de l'extension de
hanche et détendus en flexion de hanche, cela explique les fréquentes
décoaptations de la hanche lors des accidents routiers où les passagers sont
assis avec une flexion de hanche à 90°.
Stabilité musculaire:
Son environnement musculaire est constitué par:
PLAN ANTÉRIEUR
 L'Ilio-Psoas :
Il est constitué du Psoas qui s’insère sur les 5 vertèbres lombales en 2 plans,
un plan antérieur inséré sur le corps des vertèbres et un plan postérieur
inséré sur les processus transverse des vertèbres. Les deux plans se
rejoignent avec le muscle Iliaque qui s'insère sur toute la longueur de la crête
iliaque à sa face interne et vont se terminer sur le petit trochanter. C’est le
muscle principal de la flexion de hanche.
 Le Quadriceps :
Il s'insère sur l'épine iliaque antéro-Inférieure et forme le tendon patellaire qui
s'insère sur la tubérosité tibiale antérieure. Il est formé de 4 chefs: les trois
vastes : latéral, intermédiaire et médial, qui est le plus descendant. Et par le
rectus femoris qui passe au-dessus du vaste intermédiaire. C'est un muscle
puissant qui a pour action l'extension du genou (mais aussi la flexion de
hanche dans une moindre mesure).
4
 Le Sartorius :
Il s'insère sur l'épine iliaque antéro-supérieure puis sur la face interne du tibia
et est un des muscles formant la patte d'oie ou Pes anserinus. Il a une action
de flexion et de rotation externe de hanche.
PLAN LATERAL :
 Le Gluteus minimus :
Il s'insère en avant de la ligne glutéale antérieure de l'ilion et va s'insèrer sur
la face antérieure du grand trochanter, il a une action d’abduction, de flexion
et de rotation interne de la hanche.
 Le Gluteus medius
Il s'insère entre la ligne glutéale antérieure et la ligne glutéale postérieure de
l'ilion puis s'insère à la face latérale du grand trochanter, il est abducteur de
hanche et verrouille la cuisse durant la marche.
 Le Tenseur du facia lata :
Il s’insère sur la partie latérale de la crête iliaque et sur l’épine iliaque antérosupérieure puis se termine sur le facia lata. Il est fléchisseur de hanche.
PLAN MEDIAL :
 Le Gracilis :
Il s’insère sur la branche ischio-pubienne et se termine sur la pes anserinus
c’est un adducteur de hanche.
 Le Pectiné :
Il s’insère sur le pubis et se termine sur la ligne âpre du fémur (plus
particulièrement sur la ligne pectinéale), c’est un adducteur de hanche et
légèrement fléchisseur et rotateur externe de hanche.
 Les Adducteurs (court, long et grand) :
Ils s’insèrent du pubis à l’ischion et sur la ligne âpre du fémur, ils sont
adducteurs et rotateurs externes de hanche.
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PLAN POSTÉRIEUR
formé par les muscles ischio-jambiers :
 Le Biceps fémoral :
Il s'insère sur la tubérosité ischiatique puis sur la tête de la fibula, il a une
action d'extension de la hanche, de flexion de la jambe et de rotation externe.
 Le Semi-membraneux :
Il s'insère sur la tubérosité ischiatique et s'insère sur la partie postérieure de
la tubérosité médiale du fémur en un tendon épais. Il a une action d'extension
de la hanche, de fléchisseur de jambe et de rotation interne de hanche.
 Le Semi-tendineux :
Il s'insère sur la tubérosité ischiatique et se dirige vers la face postérieure de
la tubérosité médiale du fémur et se divise en trois tendons, un direct
s'insérant sur la face postérieure de la tubérosité médiale du fémur, un
tendon récurrent qui se fixe sur la partie postéro-supérieure de la tubérosité
latérale du fémur et un tendon réfléchi qui s'insère à la partie inféroantérieure de la face médiale du tibia formant un des trois muscles de la pes
anserinus. Il a une action d'extenseur de la hanche, fléchisseur de la jambe
et rotateur interne de hanche.
LES AUTRES MUSCLES :
D’autres muscles se distribuent autour de l’articulation coxo-fémorale en la
cravatant mais leur rôle dans la stabilité est passif. Ils seront visualisés plus
tard sur les photographies :






Piriformis
Jumeaux Supérieur et Inférieur
Obturateur externe : « l’acetabulum musculaire inférieur »
Obturateur Interne
Carré fémoral
Ilio-Psoas
2.2 EMBRYOGENESE
L’acetabulum est issu d'une réunion de cartilage de croissance des
6
trois os formant l'os coxal: pubis, ischion et ilion, cela entraine la formation du
cartilage triradié donnant une forme en Y au cotyle. La tête fémorale quant à
elle se forme par la réunion de 3 noyaux d'ossification : le noyau épiphysaire
céphalique, le noyau du grand trochanter et le noyau du petit trochanter.
Le plexus lombo-saccral est un plexus complexe au vu du nombre de
nerfs qui en sont issus, surtout à destinée pelvienne (viscérale, musculaire,
sensitive).On retiendra seulement les nerfs intéressant l'innervation de la
coxo-fémorale :
LE NERF FÉMORAL
Origine : issu des divisions postérieures des racines L2, L3, L4 ;
Rôle :
- il a un rôle moteur pour :
o l'ilio-psoas
o le pectiné
o le long adducteur
o le quadriceps
o le sartorius
- il possède aussi un territoire sensitif correspondant aux territoires
sensitifs des nerfs :
o cutané antérieur de la cuisse
o cutané médial de la cuisse
o saphène (face médiale de la jambe et du pied)
Trajet : le nerf fémoral émerge de la face latérale du Psoas puis le croise
antéro-médialement, chemine sous le ligament inguinal en dehors des
vaisseaux fémoraux (artère et veine)
7
LE NERF OBTURATEUR
Origine : issu des divisions antérieures des racines L2, L3, L4 ;
Rôle :
- il a un rôle moteur pour :
o le grand adducteur
o le court adducteur
o le long adducteur
o le pectinée
o le gracilis
o l'obturateur externe
- il possède un territoire sensitif correspondant à la face médiale du
genou.
Trajet : le nerf obturateur chemine sous les vaisseaux illiaques externes puis
suit la branche ilio-pubienne de l'os coxal et traverse le canal sous pubien
(canal du foramen obturé) et donnera deux branches une antérieure et une
postérieure.
LE NERF SCIATIQUE
(Le plus gros nerf de l'organisme, « gros comme un pouce »)
Origine : il est issu des divisions antérieures et postérieures des racines L4,
L5, S1, S2, S3,
Rôle :
- Il a un rôle moteur pour les muscles de la loge postérieure de cuisse et
assure ainsi la flexion du genou :
o le semi-tendineux
o le semi-membraneux
o le biceps fémoral
- il donnera 2 nerfs majeurs pour la jambe et le pied :
o le nerf fibulaire commun (innervation des loges antérieure et
latérale de la jambe)
o le nerf tibial (innervation de la loge postérieur de jambe, et de la
plante du pied)
- il possède un territoire sensitf correspondant au nerf cutané postérieur
de la cuisse (face postéro-latérale de cuisse)
Trajet : chemine dans le canal infra piriformis entre, au dessus le piriformis et
en dessous le ligament sacro-épineux, puis se dirige recouvert par le gluteus
maximus vers la loge postérieure de la cuisse en avant des ischio-jambiers et
en arrière du grand adducteur.
8
D’après Atlas d’anatomie humaine – Frank-H NETTER
9
III. MATERIELS ET METHODES
3.1. MATÉRIELS
Les dissections ont été réalisées sur deux pièces différentes issues
d'un sujet formolé de 70 ans et 8 mois
3.2. TECHNIQUES DE DISSECTION
Sur le sujet a été prélevé le bassin par coupe à mi-longueur de cuisse
et au niveau du disque intervertébral L3-L4 après ligature et section du
rectum, puis le bassin a été séparé en deux dans l’axe du rachis.
La mise en évidence de la triple innervation de l'articulation a
nécessité :
- pour le rameau fémoral : un abord antérieur
- pour le rameau sciatique : un abord postérieur
- pour le rameau obturateur : un abord médial et un abord antérieur
LE RAMEAU FÉMORAL
Après retrait des lambeaux cutanées, on a reséqué le Sartorius, les
trois vastes, le rectus femoris, le tenseur du facia lata et le ligament inguinal.
Puis on a disséqué l’artère, la veine et le nerf fémoral, enfin on a recherché
les points d’entrée dans la capsule du paquet vasculo-nerveux capsulaire
puis on l’a disséqué en remontant vers le paquet vasculo-nerveux fémoral.
LE RAMEAU SCIATIQUE
Après retrait des lambeaux cutanés, on a reséqué le gluteus maximus
puis on a, pour pouvoir disséquer le triangle graisseux situé entre eux,
réséqué partiellement le carré fémoral et le jumeau inférieur. Finalement on
dissèque le paquet vasculo-nerveux capsulaire.
10
LE RAMEAU OBTURATEUR
Après retrait des lambeaux cutanés, on a disséqué la loge antérieure
de cuisse puis, par abord médial, on resèque les organes pelviens puis on
dissèque le nerf obturateur avec l’artère obturatrice jusqu'à l’entrée du canal
sous pubien. Puis, par abord antérieur, on resèque les muscles sartorius,
pectiné, long adducteur, court adducteur, gracilis. On récupère le nerf
obturateur, on le dissèque pour le séparer de l’artère obturatrice. Puis, on
resèque l’artère obturatrice par section pelvienne et par extraction par la face
antérieure de la cuisse. Finalement, on dissèque le rameau capsulaire en
remontant vers la capsule mise à nu grâce à une paire d’écarteurs.
IV. RÉSULTATS DES DISSECTIONS
4.1. LE RAMEAU FÉMORAL
Le rameau fémoral issu directement du nerf fémoral pénètre au coté
des rameaux vasculaires, issus de l’artère circonflexe latérale de la cuisse et
veineux, issus de la veine circonflexe latérale de la cuisse, mais selon deux
dispositions qui ont pu être observées.
La première est une pénétration focale située à peu près au milieu de la
ligne grand trochanter-cotyle à la mi-largeur du col.
La deuxième disposition est linéaire suivant le bord latéral du muscle
ilio-psoas écarté de lui d’environ un centimètre.
11
Fig. 1 : Vue Antérieure : vue d’ensemble de la hanche
Haut
Dehors
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13
1 – Facia Superficialis
2 – Epine Iliaque Antéro-Supérieure
3 – Ligament Inguinal
4 – Muscle Ilio-Psoas
5 – Paquet Vasculo-nerveux Fémoral
6 – Pubis
7 – Muscle Pectiné
8 – Muscle Tenseur du Facia Lata
9 – Muscle Vaste Latéral
10 – Muscle Long Adducteur
11 – Muscle Rectus Femoris
12 – Muscle Sartorius
13 – Muscle Vaste Médial
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Fig. 2 : Vue Antérieure : le paquet vasculo-nerveux capsulaire
Dedans
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1 – Nerf Fémoral
2 – Muscle Ilio-Psoas
3 – Rameau nerveux capsulaire
4 – Artère Circonflexe Latérale de la Cuisse
5 – Veine Circonflexe Latérale de la Cuisse
6 – Rameau Veineux Capsulaire
7 – Capsule et Tête Fémorale
8 – Rameau Artériel Capsulaire
9 – Diaphyse Fémorale
10 – Grand Trochanter
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Fig. 3 : Vue Antérieure : pénétration du paquet vasculo-nerveux dans la
capsule
Haut
Dehors
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1 – Muscle Ilio-Psoas
2 – Capsule et Tête Fémorale
3 – Rameau nerveux capsulaire réclinée
vers le haut
4 – Rameau Veineux Capsulaire
5 – Veine Circonflexe Latérale de la Cuisse
6 – Rameau Artériel Capsulaire
7 – Grand Trochanter
8 – Artère Circonflexe Latérale de la Cuisse
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Fig. 4 : Vue Latérale : variation de la pénétration capsulaire du paquet
vasculo-nerveux
Avant
Bas
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1 – Artère Fémorale
2 – Nerf Fémoral
3 – Muscle Ilio-Psoas
4 – Rameau Nerveux Capsulaire
5 – Epine Iliaque Antéro-Infèrieure
6 – Rameau Vasculaire Capsulaire
7 – Rameaux Artériels Capsulaires
8 – Veine Circonflexe Latérale de la Cuisse
9 – Artère Circonflexe Latérale de la Cuisse
10 – Capsule
11 – Grand Trochanter
15
4.2. LE RAMEAU SCIATIQUE
Le rameau sciatique est sans nul doute le rameau le plus difficile à
mettre en évidence. Il provient d’un carrefour nerveux graisseux situé à la
face inférieure du nerf sciatique mais son origine est discutable.
Sur la première pièce, il était soit directement issu du nerf sciatique, soit
indirectement via un contingent nerveux profond du nerf sciatique.
Sur la deuxième pièce, son origine était soit indirecte, soit étrangement
issue d’un contingent nerveux émergeant au dessus du muscle jumeau
supérieur.
Mais la pénétration du rameau nerveux sciatique capsulaire se trouve
constante avec les rameaux artériel et veineux capsulaire dans le triangle
graisseux situé entre le muscle carré fémoral et le muscle jumeau inférieur.
16
Fig. 5 : Vue Latérale : vue d’ensemble de la hanche
Arrière
Haut
1
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4
5
1 – Sacrum
2 – Muscle Gluteus Maximus
3 – Muscle Semi-Tendineux
4 – Muscle Biceps Fémoral
5 – Facia Glutéal recouvrant le
Muscle Gluteus Medius
6 – Facia Lata
6
17
Fig. 6 : Vue Latérale : vue d’ensemble de la hanche après résection du
Gluteus maximus
Arrière
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1 – Sacrum
2 – Ligament Sacro-tubéral
3 – Tubérosité Ischiatique
4 – Muscle Piriformis
5 – Nerf Sciatique
6 – Muscle Jumeau Inférieur
7 – Muscle Carré Fémoral
8 – Nerf Glutéal Inférieur
9 – Grand Trochanter
10 – Muscle Gluteus Medius
11 – Crête Iliaque
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Fig. 7 : Vue Latérale : le triangle graisseux, siège de la pénétration
vasculo-nerveuse capsulaire
Arrière
Haut
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1 – Tubérosité Ischiatique
2 – Muscle Obturateur Interne
3 – Muscles Semi-membraneux et Semi-tendineux
4 – Nerf Sciatique
5 – Muscle Biceps Fémoral
6 – Muscle Jumeau Inférieur
7 – Muscle Carré Fémoral
8 – Triangle Graisseux
9 – Tendon Commun aux Muscles Jumeaux Supérieur, Inférieur et Obturateur Interne
10 – Ligne de résection du Gluteus Medius
11 – Grand Trochanter
19
Fig. 8 : Vue Latérale : Le paquet Vasculo-nerveux sciatique capsulaire
(Muscles Gluteus Medius, Jumeau Inférieur, Carré Fémoral et Piriformis
réséqués)
Arrière
Haut
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9
1 – Tubérosité Ischiatique
2 – Nerf Sciatique
3 – Pédicule Vasculo-nerveux
capsulaire
4 – Capsule et Tête Fémorale
5 – Tendon Commun aux Muscles
Jumeaux Supérieur, Inférieur et
Obturateur Interne
6 – Muscle Carré Fémoral reséqué
7 – Nerf Glutéal Inférieur
8 – Muscle Gluteus Minimus
9 – Grand Trochanter
20
Fig. 9 : Vue Cavalière Craniale : individualisation des éléments du
paquet vasculo-nerveux
Arrière
Haut
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8
9
10
1 – Tubérosité Ischiatique
2 – Muscle Obturateur Interne
3 – Nerf Sciatique
4 – Bifurcation d’un rameau veineux
du pédicule vasculo-nerveux
capsulaire
5 – Rameau artériel du pédicule
vasculo-nerveux capsulaire
6 – Rameau nerveux du pédicule
vasculo-nerveux capsulaire
7 – Ligne de résection du Muscle
Carré Fémoral
8 – Capsule et Tête Fémorale
9 – Tendon Commun des Muscles
Jumeaux Supérieur, Inférieur et
Obturateur Interne
10 – Grand Trochanter
21
Fig. 10 : Vue Cavalière Caudale : origine particulière du rameau nerveux
capsulaire
Haut
Dehors
1
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9
10
1 – Tubérosité Ischiatique
2 – Nerf Sciatique
3 – Contingent nerveux donnant
naissance au rameau nerveux
capsulaire
4 – Rameau nerveux capsulaire
5 – Rameau artériel capsulaire
6 – Rameau veineux capsulaire
réséqué (par une des deux
bifurcations) vers le dehors
7 – Capsule et Tête Fémorale
8 – Muscle Gluteus Minimus
9 – Muscle Obturateur Externe
10 – Grand Trochanter
22
Fig. 11 : Vue Latérale : origine particulière du contingent nerveux
donnant naissance au rameau nerveux capsulaire
Arrière
Haut
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11
1 – Ligament Sacro-tubéral
2 – Tubérosité Ischiatique
3 – Contingent nerveux donnant naissance au rameau
nerveux du pédicule vasculo-nerveux capsulaire
4 – Muscle Obturateur Interne
5 – Muscle Jumeau Supérieur
6 – Branches artérielles issues de l’artère glutéale
Inférieure
7 – Tendon Commun récliné des muscles Jumeaux
Supérieur, Inférieur et Obturateur Interne
8 – Nerf Sciatique
9 – Pédicule Vasculo-nerveux Capsulaire
10 – Tendon Commun des Muscles Jumeaux
Supérieur, Inférieur et Obturateur Interne
23
11 – Capsule et Tête Fémorale
4.3. LE RAMEAU OBTURATEUR
Le rameau obturateur est issu directement du nerf obturateur à la sortie
immédiate du canal sous pubien du foramen obturé puis remonte vers la
capsule par sa face inférieure.
Mais sur les deux pièces anatomiques il a pu être observé que le nerf
obturateur n’abandonne pas un mais deux rameaux nerveux capsulaires, ceci
a pu être mis en évidence par résection de la branche ischio-pubienne de l’os
coxal.
L’un est abandonné dans le canal sous pubien et l’autre à sa sortie.
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Fig. 12 : Vue Médiale : vue d’ensemble, le nerf obturateur dans le pelvis
Avant
Bas
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1 – Veine Cave Inférieure
2 – Artère Iliaque Commune
3 – Vertèbre L5
4 – Artère Iliaque Externe
5 – Artère Obturatrice naissant de
l’Artère Illiaque Externe (=Variation :
normalement nait de L’AII)
6 – Veine Iliaque Commune
7 – Pubis
8 – Artère Iliaque Interne
9 – Nerf Obturateur
10 – Veine Iliaque Interne (=variation)
11 – Muscle Obturateur Interne
partiellement reséqué
12 – Branche Ischio-pubienne de l’os
coxal reséqué
13 – Sacrum
25
Fig. 13 : Vue Cavalière Caudale : les rameaux nerveux capsulaires issus
du nerf obturateur
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Dehors
Dedans
Bas
Avant
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12
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1 – Branche Ischio-pubienne de l’os
coxal reséqué
2 – Tête Fémorale
3 – Ligament Rond
4 – Labrum
5 – Nerf Obturateur
6 – Capsule
7 – Branches Nerveuses Capsulaires
issues du Nerf Obturateur
8 – Canal sous pubien
9 – Branche de l’artère obturatrice
donnant l’artère du ligament rond et
des branches capsulaires
10 – Artère Obturatrice
11 – Artère Iliaque Externe
26
12 – Pubis
13 – Nerf Sciatique
Fig. 14 : Vue Cavalière Caudale : pénétration des rameaux nerveux dans
la capsule
Haut Arrière
Dedans
1
2
3
Dehors
Bas
Avant
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5
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8
9
10
11
1 – Branche Ischio-Pubienne de l’os
coxal reséqué
2 – Veine Iliaque Interne
3 – Artère Iliaque Externe
4 – Branche Artérielle issue de
l’Artère Obturatrice et donnant l’artère
du ligament rond
5 – Capsule
6 – Rameau Artériel issu du (4) et
adhérent au rameau nerveux
7 – Rameaux Nerveux Capsulaire
8 – Artère obturatrice réclinée
9 – Nerf Obturateur
10 – Canal sous pubien
11 – Pubis
27
Fig. 15 : Vue Cavalière Antérieure : vue d’ensemble avant résection des
muscles Pectiné, Long Adducteur, Gracillis et Court Adducteur
Haut
Dedans
1
2
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4
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6
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1 – Pubis
2 – Nerf Fémoral
3 – Muscle Pectiné
4 – Orifice d’abouchement de la Crosse de la Veine Grande Saphène
5 – Artère Fémorale
6 – Veine Fémorale
7 – Muscle Long Adducteur
8 – Muscle Gracilis
9 – Muscle Vaste Médial
10 – Muscle Vaste Intermédiaire
11 – Diaphyse Fémorale
12 – Muscle Grand Adducteur
28
Fig. 16 : Vue Antérieure : vue d’ensemble après résection
Haut
Dedans
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9
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12
1 – Pelvis
2 – Nerf Fémoral
3 – Artère Fémorale
4 – Muscle Ilio-Psoas
5 – Veine Fémorale
6 – Ligne de Résection du Muscle Pectiné
7 – Pubis
8 – Ligne de résection du Muscle Long Adducteur
9 – Nerf Obturateur
10 – Ligne de résection du Muscle Court adducteur
11 – Muscle Grand Adducteur
12 – Muscle Vaste Médial
29
Fig. 17 : Vue Antérieure : un des rameaux nerveux capsulaires issus du
nerf obturateur
Haut
Dedans
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 – Pubis
2 – Tête Fémorale et Capsule
3 – Tendon du Muscle Ilio-Psoas
4 – Canal sous pubien
5 – Nerf Obturateur
6 – Rameau Nerveux Capsulaire du
nerf Obturateur
7 – Muscle Obturateur Externe
8 – Rameau Artériel Capsulaire issu de
l’Artère Obturatrice
9 – Muscle Grand Adducteur
30
Fig. 18 : Vue Antérieure : le paquet vasculo-nerveux obturateur
Haut
Dedans
1
2 3
4
5 6
7
8
9
10
1 – Tête Fémorale et Capsule
2 – Nerf Fémoral
3 – Veine et Artère Fémorale réséquées
4 – Canal sou pubien
5 – Muscle Ilio-Psoas
6 – Rameau Nerveux Capsulaire du Nerf
Obturateur
7 – Nerf Obturateur
8 – Rameau Artériel Capsulaire issu de
l’Artère Obturatrice
9 – Muscle Obturateur Externe
10 – Muscle Grand Adducteur
31
V. DISCUSSION
5.1. LIMITE DE L’ÉTUDE
L’étude a été réalisée sur deux pièces anatomiques issues du même
sujet anatomique ; ce qui limite un peu l’étude. Mais il a été intéressant de
noter les variations possibles entre l’innervation de l’articulation droite et
gauche sur un même sujet.
5.2. CONCLUSIONS
De cette étude, on peut noter que l’innervation de l’articulation peut être
triple. Les rameaux nerveux issus des nerfs fémoral et obturateur sont
constants (confirmé par la littérature) bien que leur pénétration dans la
capsule puisse prendre des formes différentes (focale ou linéaire)
accompagnant un paquet vasculaire. Cette constance peut certainement
s’expliquer par le fait que ces deux nerfs sont issus des mêmes racines
nerveuses, L2, L3, L4. Le rameau nerveux issu du nerf sciatique (racines L4,
L5, S1, S2, S3) parait plus inconstant que les deux autres, non pas dans sa
terminaison mais plus dans son origine. Il semble probable que si l’étude
avait été effectuée sur d’autres sujets, ce rameau n’aurait pas été observé
chez tous.
Le nerf obturateur n’abandonne pas un mais deux rameaux nerveux
articulaires, l’un facile d’accès au sortir du canal sous pubien du foramen
obturé, l’autre dans le canal sous pubien. Ce dernier a nécessité la résection
de la branche ischio-pubienne de l’os coxal pour faciliter la dissection.
L’existence des deux rameaux peut sans doute expliquer l’importance
de la douleur projetée obturatrice de hanche par rapport aux deux autres
(fémorale et sciatique) (Cf. Antoine HAMEL, Olivier HAMEL, Roger
ROBERT, Jean-Michel ROGEZ , « Pourquoi peut-on avoir une gonalgie
quand c’est la coxo fémorale qui souffre ? » in Maîtrise Orthopédique
N°178, Novembre 2008) et qui est noté dans la plupart des ouvrages de
séméiologie :
« Toute gonalgie avec un examen physique normal du genou nécessite un
examen physique de la hanche homolatérale »
Finalement au vu de ces bases anatomiques, il est possible de dire que
les douleurs de hanche peuvent se projeter, dans le territoire sensitif
obturateur (préférentiellement selon la littérature) mais qu’il est sans doute
possible chez certains patients d’observer des douleurs projetées de hanche
à type de sciatalgie ou de cruralgie.
32
VI. BIBLIOGRAPHIE
-Frank-H NETTER, « Atlas d’anatomie humaine » ,2ème éd, Maloine, 1999
-Antoine HAMEL, Olivier HAMEL, Roger ROBERT, Jean-Michel
ROGEZ, « Pourquoi peut-on avoir une gonalgie quand c’est la coxo fémorale
qui souffre ? » in Maîtrise Orthopédique N°178, Novembre 2008
-Hippolyte CLOQUET, « traité d’anatomie descriptive » ,3ème éd, Crochard,
1824
VII. REMERCIEMENTS
Je remercie tout particulièrement Mr le Doyen : le Pr ROGEZ pour sa
disponibilité, ses conseils et ses enseignements.
Je remercie également :
- le Professeur Roger ROBERT
- le Professeur Olivier ARMSTRONG
- le Professeur Joël LEBORGNE
- le Docteur Olivier HAMEL
- le Docteur Antoine HAMEL
pour leurs enseignements d’Anatomie.
- Stéphane LAGIER et Yvan BLIN pour leur disponibilité.
- Mes collègues du M.S.B.M pour leur aide.
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