Les interventions publiques dans le domaine du thermalisme

Cour des comptes - rapport public particulier
Les interventions publiques dans le domaine du thermalisme (janvier 1995) 1
Cour des comptes
Rapport public particulier
« LES INTERVENTIONS PUBLIQUES DANS LE
DOMAINE DU THERMALISME »
Janvier 1995

Cour des comptes - rapport public particulier
Les interventions publiques dans le domaine du thermalisme (janvier 1995) 2
TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION
- Les motifs de l'enquête
- La diversité des stations thermales
- L'enquête des chambres régionales des comptes et de la Cour des comptes.
PREMIÈRE PARTIE : LA MÉDICALISATION DU THERMALISME
CHAPITRE I : - LA PRISE EN CHARGE PAR LES ORGANISMES SOCIAUX
I – UNE TRADITION DE THERMALISME MEDICALISÉ
II – LES FONDEMENTS DE LA PRISE EN CHARGE PAR LES ORGANISMES DE
SÉCURITÉ SOCIALE
A – Sur le plan médical
B- Sur le plan juridique
CHAPITRE II : - L'APPLICATION DES RGLEMENTATIONS SANITAIRES
I – LA RÉGLEMENTATION RELATIVE AUX STATIONS
A – L'offre de soins thermaux
B – Les évaluations scientifiques
C – Le suivi des conditions qui avaient justifié la reconnaissance de l'orientation
thérapeutique
II – LA RÉGLEMENTATION RELATIVE AUX EAUX THERMALES ET AUTRES
PRODUITS THERMAUX
A – Le régime d'autorisation des sources.
1) Des procédures rigoureuses
2) Des sources fréquemment dépourvues d'autorisation
3) Les effets de cette situation sur les conditions d'exploitation
B – La protection des captages
1) Les périmètres de protection de droit commun ne sont pas applicables.
2) Le dispositif spécial de protection est largement inappliqué
C – Les contrôles de qualité
1) –Le contrôle des eaux
2) –Le contrôle des autres produits thermaux
D – La nécessaire information des curistes et des médecins prescripteurs
III – LA RÉGLEMENTATION RELATIVE AUX ÉTABLISSEMENTS THERMAUX
A – L'absence de régime d'autorisation des établissements
B – La procédure d'agrément
C – Les conditions d'agrément
D –L'absence de limitation de la capacité d'accueil
E – Une rigueur accrue mais encore insuffisante

Cour des comptes - rapport public particulier
Les interventions publiques dans le domaine du thermalisme (janvier 1995) 3
DEUXIÈME PARTIE : LE SYSTÈME TARIFAIRE.
CHAPITRE I – LES LIMITES DU DISPOSITIF DE CÔNTRÔLE DES COÛTS
I- LA PROGRESSION DES FRAIS D'HYDROTHÉRAPIE
A – Les diverses composantes des dépenses
B – La progression des dépenses
II – LA PROCÉDURE TARIFAIRE
A – Des interventions administratives multiples
B – La dispersion des responsabilités
III – LES CONSÉQUENCES DE LA RÉGLEMENTATION TARIFAIRE SUR LA
COMPOSITION DES SOINS
A – La multiplication des types de soins
1) Des soins mal définis
2) Les incidences financières
3) Les modifications de présentation des soins
B – L'importance des suppléments
1) L'imprécision de la notion de forfait thermal
2) La multiplication des suppléments
CHAPITRE II – LA DISPERSION DES COÛTS
I – LA JUSTIFICATION CONTESTÉE DE CERTAINS SUPPLÉMENTS
A – Des prescriptions stéréotypées
1) Les constats du contrôle médical
2) Des sanctions limitées
B – Le risque de soins excessifs en quantité
II – LES DÉROGATIONS POUR INVESTISSEMENTS
III – LES ÉCARTS CONSTATS DANS LE COÛT MOYEN DES CURES
A – Une dispersion très générale
B – La persistance d'un phénomène ancien.
IV – LES ÉCARTS CONSTATÉS DANS LE COÜT MOYEN DES CURES
A – Des écarts importants
B – Un constat ancien
Principales observations sur le système tarifaire

Cour des comptes - rapport public particulier
Les interventions publiques dans le domaine du thermalisme (janvier 1995) 4
TROISIÈME PARTIE : LES INTERVENTIONS LOCALES DES COLLECTIVITÉS
PUBLIQUES
CHAPITRE I – LES INTERVENTIONS DES COLLECTIVITÉS TERRITORIALES
I – L'IMPACT ECONOMIQUE
A – Les données globales
B – Les études par région
C – Les activités connexes
D – Les retombées financières
II – DES MODALITÉS JURIDIQUES D'INTERVENTION VARIÉES
III – LA GESTION DES INTERVENTIONS
A – Des interventions non assorties de garanties juridiques suffisantes
B – Une concertation incertaine entre les collectivités publiques.
C – Des exemples d'interventions mal conduites
D – Les conséquences de l'absence de carte sanitaire
1) Le risque d'investissements redondants.
2) La croissance des dépenses de promotion
E – Des situations financières dégradées
CHAPITRE II – LA GESTION DES STATIONS DE L'ETAT
I – L'ÉTABLISSEMENT PUBLIC DES THERMES NATIONAUX D'AIX-LES-BAINS.
A – Les contrôles de l'Etat
1) L'inefficacité des contrôles spécifiques
2) L'inapplication des contrôles de droit commun
B – L'absence de mesures correctrices rapides
II – LES THERMES CONCÉDÉS DE VICHY
A – Les contrôles exercés sur la gestion des thermes.
B – L'évolution des tarifs
CONCLUSION
ANNEXES
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS
RÉPONSES DES COLLECTIVITÉS ET DES ORGANISMES (classées par région)

Cour des comptes - rapport public particulier
Les interventions publiques dans le domaine du thermalisme (janvier 1995) 5
INTRODUCTION
LES MOTIFS DE L'ENQUETE
L'utilisation des eaux thermales et de leurs dérivés1 à des fins thérapeutiques s'inscrit en
France dans une tradition particulièrement vivace, puisqu'elle remonte à l'antiquité.
Quelques données2 permettent de situer aujourd'hui l'importance des activités thermales
en France : en 1993, les organisations professionnelles qui regroupent les établissements
thermaux ont évalué à près de 640 000 le nombre de curistes accueillis dans quelque cent
stations, dont environ 520 000 pris en charge par la sécurité sociale. Cette même année, le
chiffre d'affaires des établissements thermaux et du secteur hôtellerie-restauration, lié aux
seules cures médicalisées, aurait atteint environ 6,4 milliards de francs3. Le nombre d'emplois
directs et indirects pouvait être estimé à environ 60 000, ce qui équivaut, compte tenu de
l'importance du travail saisonnier dans le secteur, à 40 000 emplois annuels à temps plein.
Enfin, toujours en 1993, les remboursements pris en charge par les organismes de sécurité
sociale au titre des prestations obligatoires ou complémentaires, se sont élevés à plus de
1,5 milliard de francs. Même si le thermalisme ne représente que 0,3 % des dépenses de
l'assurance maladie et du régime accidents de travail, une telle somme n'est pas négligeable en
valeur absolue.
Ce secteur a paru mériter une enquête particulière, et ce, pour plusieurs raisons :
- en premier lieu, les diagnostics portés depuis plusieurs années aussi bien par les
professionnels que par les diverses administrations concernées ont mis en évidence de graves
lacunes sanitaires et tarifaires ; pour autant, les projets de réforme successivement étudiés
n'ont pas, pour l'essentiel, été mis en oeuvre ;
- en second lieu, le thermalisme , plus peut-être que d'autres secteurs pris en charge par
l'assurance maladie, reflète le conflit de préoccupations également légitimes mais parfois
contradictoires.
Au niveau national, l'Etat doit définir une politique de santé qui garantisse un degré
élevé d'exigence dans la qualité des soins, tout en assurant un usage économe des moyens.
Comme les autres composantes de l'offre de soins, le thermalisme devrait être jugé selon ces
deux critères. Il est vrai que le thermalisme peut "s'analyser aussi comme un véritable outil
1 Les eaux thermales sont des eaux minérales naturelles provenant de nappes souterraines, auxquelles
sont attribuées des propriétés thérapeutiques en raison de leur composition chimique ou de leur
température. Au sens strict, une eau thermale est une eau chaude mais les expressions eau thermale et
eau minérale sont le plus souvent employées, comme dans le présent rapport, de façon indifférenciée.
A l'emploi des eaux elles-mêmes, s'ajoute, le cas échéant, celui des vapeurs d'eau minérale, des gaz
thermaux et des boues.
2 Dans un domaine où les interventions publiques sont importantes, on pourrait espérer que les
données statistiques soient à la fois précises et complètes. En réalité, du fait de lacunes dans les
statistiques des régimes de sécurité sociale et du manque de fiabilité des enregistrements effectués par
les établissements, les évaluations se révèlent difficiles. Ne sont mentionnés dans le corps du rapport
que des chiffres globaux. Les annexes nos 3 à 7 indiquent les diverses sources statistiques disponibles
avec les réserves éventuellement nécessaires.
3 Selon les données des comptes nationaux de la santé, qui incluent une évaluation forfaitaire des
dépenses d'hôtellerie et de restauration.