CHLEF MEDICAL N°36.pub
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Publication trimestrielle éditée par l’association du corps médical privé de la wilaya de Chlef N°36 - Janvier 2006 8ème année F.M.C : l’insuffisance cardiaque La pelade d’origine dentaire Les perles du langage médical L’œil rouge DIAGNOSTIC D'UNE ADENOPATHIE PERIPHERIQUE CHEZ L'ENFANT Ganglion 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 MEILLEURS VOEUX 1427 1427 1427 1427 1427 1427 14271 1427 1427 1427 1427 1427 1427 1427 1427 LA MÉDECINE DU CŒUR La médecine tient beaucoup de l'art, mais elle est en même temps sans aucun doute une science. Toutefois, c’est une science vivante qui progresse et avec laquelle nos connaissances doivent constamment évoluer. Aimer son métier, c’est se laisser envoûter par ses caprices, se laisser au gré de ses exigences et de ses contraintes. C’est tout simplement de l’engagement me diriezdiriez-vous ! Si c’est cela, pourrapourra-t-on aller auau-delà de notre mission qui ne consiste pas seulement de guérir ou soulager. Ne pas chercher à s’informer et à se former équivaut à une démission et confirme plutôt une fuite des responsabilités visvis-à-vis des personnes qu’on a la charge de soigner. Le laboureur creuse son sillon. Le navigateur trace son sillage. Le médecin se situe entre ces deux personnes ; son acte thérapeutique doit être marqué par un geste psychologique, se rapprocher davantage de son malade, être à son écoute. Ce geste simple, celui de la compassion, une bonne parole, parfois un simple sourire ; prêcher une médecine humaine qui va auau-delà des performances techniques et des progrès thérapeutiques. Dr ARAÏBI Ali ÉDITORIAL : La médecine du cœur Dr ARAIBI A. .………………..…………………………….……………………………………………….……….….…..…page 2 FMC : Compte-rendu du colloque sur l’insuffisance cardiaque Dr BENKHALED A. .………………………...……………………………………………………………………..….……pages 4-5 MÉDECINS ILLUSTRES : Le professeur Issad Hanafi Dr BENKHALED A. .………………………...……………………………………………………………………..….……page 6 RÉFLEXIONS : Ventilateurs dites-vous? ..…..…..…………………………………………………..………...……..……….page 6 Les perles du langage médical (3ème partie) ..…..…..…….………..………...……..……….page 19 Dr GHRISS M. DOSSIER : Diagnostic d’une adénopathie périphérique chez l’enfant Dr GHRISS M.………....……………………………………………..…...…………………………………...…...……...….pages 7-12 OPHTALMOLOGIE : CAT devant un œil rouge ..…..………………………..……………………………..………...……..……….page 13 Les perles du langage médical (3ème partie) Dr GHRISS M ..…..…………………………………………………………………………………..………...……..……….page 18 ODONTO-STOMATOLOGIE : La pelade d’origine dentaire Dr ARAIBI A ..………………………………….………………………………………………………….…………..………pages 14-15 CULTURE GÉNÉRALE : Histoire des parfums Dr DEHABA T. .…………………………..……………………………………………………………....………………..…pages 16-19 2 «CHLEF MÉDICAL» À LA DÉCOUVERTE DE LA MÉTHODE «MIEUX PRESCRIRE» À L’AIDE DE «LA BOUSSOLE DU PRATICIEN» La boussole du praticien, représentant de la revue Prescrire en Algérie a organisé le 30 novembre 2005 au siège de l’APW de Aïn Defla une rencontre-débat très intéressante sur problématique de la prescription médicale. Ont pris part à cette rencontre, outre les praticiens (privés et de santé publique) des wilayas de Chlef et de Aïn Defla, le Dr Gilles BARDELAY - PDG de la revue médicale française Prescrire qui n’est pas à présenter ; le Dr Jacques JUILLARD directeur de la publication la très sympathique Dr FARHI - directrice de «La boussole du praticien » à qui nous rendons hommage pour l’intérêt qu’elle ne cesse de porter à notre revue CHLEF MEDICAL. Accompagné du directeur de la santé de la wilaya, le Wali de Aïn Defla - qui a offert le déjeuner à l’ensemble des participants – a assisté à une bonne partie des discussions de la matinée. Nous tenons à le remercier pour son hospitalité. De retour en France, le Dr Gilles BARDELAY nous a adressé un courrier que nous publions intégralement parce que - vu sa longue expérience dans le domaine de l’édition - nous jugeons qu’il est très instructif pour nous. Dr BENKHALED Ahmed Salut à toute l'équipe de Chlef Medical De retour à bon port, nous avons une pensée amicale à votre endroit. Ce fut un grand plaisir de vous rencontrer, d'admirer votre enthousiasme et votre persévérance. Et aussi, dans l'avion, de vous lire. Votre bulletin est très bien conçu. Il est tonique, sympathique avec le lecteur. Il fourmille de bonnes idées. Bravo ! Continuez ainsi. A titre de soutien de la revue Prescrire, Houria Farhi va vous faire parvenir gratuitement la Bibliothèque électronique Prescrire. Puisez-y à fond tout ce dont vous avez besoin. De même sur le site internet Prescrire : étudiez-le à fond. Vous y verrez des tas de textes utiles pour votre bulletin. N'hésitez pas à y puiser. Vous avez fait le choix de l'indépendance. C'est magnifique. Mais vous ne tiendrez pas longtemps si vous en restez à la gratuité, c'est-à-dire au financement par vos poches. Faites payer... Au départ, vous diffuserez moins, mais votre diffusion augmentera petit à petit. Et vous agirez plus longtemps Compte tenu de tous les cas de figure que nous connaissons dans le monde, on peut imaginer : - une cotisation pour appartenir à votre association ; cotisation qui intègre aussi le prix de l'abonnement - un prix de l'abonnement pour les non membres (un peu plus cher que la cotisation...) - + des subventions des autorités sanitaires de la Wilaya de Chlef, sous la forme d'abonnements groupés de leur personnel - + la même chose avec des Wilayas limitrophes. Avec beaucoup d'astuces pour avoir le moins de dépenses possible (nous pouvons vous passer des tuyaux à ce sujet), vous devez vous en sortir, et progresser au fil des années. NB : ce que je n'ai pas pris le temps de dire dans la conférence, c'est qu'avant de créer la revue Prescrire, nous avions conçu et diffusé un revue comme la vôtre dans le cadre d'un groupement professionnel créé de toutes pièces. En 5 ans, nous sommes parvenu à 1 500 abonnés sur l'ensemble du pays. Et c'est cette "carte de visite" qui nous a permis d'avoir la subvention, etc. Bon travail et bon plaisir de faire du bon travail A un jour futur Gilles Bardelay 3 Compte-rendu du colloque de cardiologie L’INSUFFISANCE L’association ACMPC a organisé dans le cadre du programme de FMC « Jeudi médical de Chlef » un colloque de cardiologie consacré à l’insuffisance cardiaque le 22 décembre 2005 au musée régional Abdelmadjid Meziane à Chlef. C’est pour la première fois que notre association tient son colloque dans l’enceinte de cette belle réalisation architecturale qui abrite la mémoire de la région. Disons tout de suite que ce « joyau » - dont la salle de conférence qui s’y trouve offre le confort et la fonctionnalité technique de qualité est apte à accueillir des manifestations culturelles et scientifiques de haute facture. Il mérite d’être bien entretenu et préservé comme le sont les objets et vestiges des temps passés qui s’y trouvent exposer. C’est le professeur KARA chef de clinique de cardiologie à Oran qui a animé cette rencontre médicale. Celle -ci s’est déroulée en fait sous forme de conférence unique suivie d’un riche débat. La forte « présence magistrale » du Pr KARA, son aura et son sens de la communication acquis suite à une longue expérience ont vite fait polariser l’attention de l’assistance aux propos du maître. Ce dernier a commencé son intervention en précisant que cette rencontre serait l’entame d’une tournée qu’il compte organiser dans plusieurs villes de l’ouest du pays pour causer avec ses pairs du thème de l’insuffisance cardiaque (IC). Son exposé sur la question à l’ordre du jour débute par un tour d’horizon épidémiologique d’où se dégage une prévalence de plus en plus forte d’IC notamment dans les pays avancés. Selon les statistiques européennes, cette prévalence serait comprise en- tre 0,4 à 2% dans la population générale du vieux continent. En Algérie, cette pathologie serait également en progression, à l’allure de l’émergence des maladies non transmissibles constatée dans le contexte de transition épidémiologique que connaît actuellement le pays et en raison de l’accroissement de l’espérance de vie des algériens. L’orateur aborde ensuite le chapitre de la physiopathologie, essentiel pour comprendre le développement de l’IC, l’évolution ultérieure des symptômes et envisager des conduites thérapeutiques raisonnables et efficaces. Lorsque le cœur devient défaillant, l'organisme essaie alors de s'adapter pour compenser le déficit du pompage cardiaque (y arrive dans un premier temps puis se voit déborder et impuissant ultérieurement) : ►réajustements opérés par le système neurovégétatif tant sur la fréquence des contractions du muscle cardiaque (accélération du pouls) que sur la redistribution du lit vasculaire (vasoconstriction en périphérie) ; ►stimulation du système rénineangiotensine-aldostérone. DIAGNOSTIC CLINIQUE D’INSUFFISANCE CARDIAQUE Lorsque le muscle cardiaque devient défaillant, le retentissement se fait d'abord en amont : • ainsi, quand le ventricule gauche n'éjecte plus suffisamment de sang, il se produit un engorgement dans les poumons qui se traduit d'abord par un essoufflement (dyspnée) puis par un passage d'eau dans les alvéoles pulmonaires (OAP) ; • de même, quand le ventricule droit à son tour ne fonctionne plus correctement, le sang veineux stagne dans 4 les tissus, d'où un gros foie douloureux, reflux hépato-jugulaire et des œdèmes des membres inférieurs. • Un cœur insuffisant ne parvient plus à éliminer l'eau et le sel : la diurèse baisse et il y a une surcharge hydrosodée. Ce n'est que quand le débit de sang éjecté par le VG est très diminué que la tension artérielle commence à baisser, avec même apparition de signes de choc, lorsque les tissus ne reçoivent plus de sang oxygéné. Ces signes cliniques d’IC doivent être recherchés et évalués au cours d’un examen clinique soigneux du patient. La dyspnée, les OMI et la fatigue sont des symptômes caractéristiques d’IC mais peuvent être difficiles à interpréter mais quand un troisième bruit cardiaque est ausculté, on peut affirmer le diagnostic d’IC en toute confiance. SYMPTÔMES ET SÉVÉRITÉ DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE Une fois le diagnostic d’IC établi, on peut utiliser les symptômes pour juger de la sévérité de l’IC et pour apprécier la réponse de l’organisme au traitement. On distingue selon la classification internationalement admise de la NYHA quatre degrés de gravité d’une IC : Classe I : l’activité physique ordinaire n’entraîne ni fatigue, ni dyspnée. Il y a maladie cardiaque mais sans conséquence sur la résistance physique. Classe II : le patient est à l’aise au repos, mais l’activité ordinaire entraîne chez lui une fatigue, des palpitations ou une dyspnée et impose. Limitation modeste de l’activité physique du malade. Classe III : Réduction marquée de l’activité physique : à l’aise au repos, mais une activité moindre qu’à tenu le 22 décembre 2005 à Chlef CARDIAQUE l’accoutumée provoque chez le patient des symptômes gênants. Classe IV : Impossibilité de poursuivre une activité physique sans gêne : les symptômes de l’IC sont présents, même au repos et la gêne est accrue par toute activité physique. LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ECG : L’ECG est essentiel pour déceler un trouble du rythme cardiaque favorisant le développement d’une IC. La valeur diagnostique des anomalies ECG s’accroît fortement lorsque la clinique est parlante. Radiographie thoracique : Cet examen est utile pour déceler une cardiomégalie et/ou une stase pulmonaire. Hématologie et biochimie Bilan habituel demandé en cas d’IC : FNS complète, ionogrammes sanguin et urinaire, créatininémie, glycémie, enzymes hépatiques. On peut y ajouter : protéine C réactive (CRP), dosage de la TSH, uricémie, azotémie. Dans les épisodes aigus, il est important d’écarter le diagnostic d’infarctus aigu du myocarde en dosant les enzymes spécifiques du myocarde. Le dosage du Brain Natriuretic peptide (BNP), secrété par le cœur souffrant, peut être utile pour le diagnostic. Plus le taux de BNP est élevé, plus le risque d'insuffisance cardiaque est sérieux. « Actuellement, dira le Pr KARA, il est possible grâce à un petit appareil de réaliser le test au lit du malade. C’est ainsi qu’on procède dans les pays avancés. Pour gagner du temps au pavillon des urgences, la clinique + le dosage du BNP suffisent à poser le diagnostic d’IC. » Échocardiographie : L’échocardiographie est l’examen complémentaire de choix pour cerner l’IC. Elle permet d’évaluer les dimensions des cavités, l’épaisseur pariétale et la géométrie, les indices des fonctions systoliques et diastoliques. L’échographie peut également aider au diagnostic étiologique de l’IC. TRAITEMENT Il comporte trois volets : 1- Le traitement de la maladie causale poussée hypertensive ; accident ischémique ; infection, endocardite bactérienne ; anémie ; dysthyroïdie ; aggravation d'une insuffisance rénale ; embolie pulmonaire ; grossesse…. Les investigations complémentaires permettent de faire le diagnostic (positif, différentiel et étiologique) et d'évaluer le pronostic. 2- Mesures hygiéno-diététiques : Pas d’efforts physiques ; régime sans sel ; 3- Le traitement pharmacologiques de l’IC : Pour traiter d’IC, il est courant de combiner des médicaments provenant des différents groupes. Ce traitement doit s’adapter à la situation particulière de chaque patient. MÉDICAMENTS POUR LE TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE 1- Les IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion): Les IEC sont donc la pierre angulaire de traitement de l'insuffisance cardiaque, à tous les stades de la maladie, quasiment indispensables. Les IEC ont montré des effets bénéfiques sur mortalité, morbidité et qualité de vie et sont indiqués dans tous les stades de l'insuffisance cardiaque. Ils rédui- 5 sent la production d'angiotensine II, un puissant vasoconstricteur et augmentent les concentrations de bradykinine (vasodilatateur). Les effets secondaires comprennent la toux, les vertiges et la dégradation de la fonction rénale. Lorsque les effets secondaires des IEC sont insupportables pour le patient, on peut les substituer par des médicaments d’une autre classe qui agissent eux également sur le système rinine-angiotensine, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA2). 2- Les diurétiques soulagent le cœur en réduisant les œdèmes dans l'organisme et en diminuant la tension lors du remplissage du cœur. Les diurétiques de l'anse (type furosémide) et les thiazidiques entraînent une élimination d’eau mais aussi des électrolytes (sodium et potassium) ; en tenir compte donc lors de la réanimation du patient. La spironolactone (antagoniste de l'aldostérone) est un diurétique qui épargne le potassium. Il a été démontré qu’effectivement, la spironolactone améliore notablement l’IC. 3- Les bêtabloquants cardio-sélectifs : en entraînant une diminution de la fréquence cardiaque, ils améliorent la capacité de pompage du cœur. Il faut utiliser en petites doses. 4- La digitaline ne sera utilisée que lorsqu’il y a indication, c’est-à-dire une fibrillation auriculaire ou en cas d’ACFA dira le Pr KARA. L'ordonnance du patient insuffisant cardiaque est donc particulièrement longue, d'autant plus que c'est souvent un sujet âgé qui a d'autres maladies pour lesquelles ce dernier suit des traitements : diabète, dyslipidémie… Dr BENKHALED Ahmed Médecins illustres LE PROFESSEUR ISSAD HANAFI Dr BENKHALED Ahmed Né le 17 janvier 1931. Après le bac obtenu en 1953, il entame ses études de médecine(à la faculté d'Alger) qu’il termine en 1962. En 1964, il est moniteur au laboratoire d'anatomie normale de la faculté de médecine d'Alger. Dans ce domaine, il donne libre cours à sa vocation d’enseignant hors-pair, exceptionnellement doué. Ceux qui ont eu l’honneur et le privilège d’assister aux cours d’embryologie humaine donnés par ce dernier en pré -clinique garderont toujours en mémoire son jeu de mains extraordinairement frétillant et précis pour esquisser une planche ou reproduire un mouvement. Il poursuit sa progression dans le cursus hospitalouniversitaire de sa spécialité jusqu’à devenir professeur titulaire de la chaire d’anatomie à la faculté de médecine d’Alger. En parallèle, il exerce la chirurgie abdominale à la clinique chirurgicale A du CHU Mustapha d'Alger, sous le patronage du Pr Seror puis du Pr Mentouri. A la fin ders années 70, il prend la commande du service de chirurgie générale de l'hôpital Belfort à El Harrach mais il arrête sa carrière hospitalo-universitaire en 1983 pour des raisons de santé. Il revient toutefois à l’exercice de la médecine quelques années plus tard, à titre privé à Boufarik. VENTILATEUR DITES-VOUS ? Dr GHRISS Mahieddine En écoutant certains praticiens disserter sur le rôle du médecin généraliste d'aujourd'hui qu'ils qualifient de «ventilateur», je me suis rappelé les forts propos tenus à l'adresse des médecins spécialistes présents lors d'une réunion par notre cher confrère le docteur M.BOUAZZA à qui nous souhaitons un prompt rétablissement et un rapide retour à sa grande famille qui a tant besoin de son remarquable dynamisme et chevaleresque activisme. Il leur rappela leur devoir envers ce médecin généraliste, devenu au fil du temps le véritable parent pauvre de notre système de santé (dans les pays qui se respectent, les droits des patients aux diverses prestations de sécurité sociale n'ont de valeur que s'ils transitent par le médecin généraliste devenu la véritable pierre angulaire de tout le système santitaire!). Ce dernier leur confie ses patients à longueur d'année et attend en retour un minimum de respect, c'est-à-dire une réponse pour le moins correcte. «En vous adressant nos clients… Ne nous méprisez-pas SVP en vous dérobant de votre devoir de nous 6 répondre… Nous voulons apprendre auprès de vous! » leur clama-t-il. Fort heureusement, sur ce régistre le ciel n'est pas totalement grisatre. Il existe quelques hirondelles qui sauvent pour ainsi dire l'honneur de la maison. Je me fais un devoir de citer ici au hit partade de la catégorie, après les divers avis recueillis auprés de nombreux confrères et à l'unanimité: les docteurs D.BENYAHIA, A. BAHRI, A.BENMOUHOUB, M. BELGUENDOUZ, A.BENCHEIKH, M.RADJAH mais la palme revient haut la main et sans conteste au docteur S.HALLOUCHE, l'interniste avec qui toute une génération de médecins ont beaucoup appris et j'en fais partie. Nous leur serons éternellement reconnaissants et restons dans l'attente que leur digne comportement fasse vraiment école. Nous en avons terriblement besoin! N.B: J'aurais pu citer d'autres noms de confrères spécialistes qui ont aussi notre totale estime, mais la loi du classement est ainsi faite mais heureusement jamais définitive ! DIAGNOSTIC D'UNE ADENOPATHIE PERIPHERIQUE CHEZ L'ENFANT Dossier préparé par Dr Mahieddine GHRISS Les adénopathies superficielles qu'elles soient isolées ou multiples sont une affection fréquente en pédiatrie. C'est entre 4 et 8 ans que le développement du système lymphatique est au maximum.Non palpables à la naissance, les ganglions vont augmenter de taille de façon constante jusqu'à la puberté, pour ensuite regrésser progressivement.Les ganglions cervicaux, axillaires et inguinaux sont plus facilement palpables chez l'enfant que chez l'adulte, sans revetir obligatoirement un caractère pathologique. Il est vrai que le plus souvent "elwensis" n'est qu'une réponse transitoire à une infection locale ou générale. Mais il peut également s'agir du signe d'une pathologie plus grave à ne pas méconnaitre justifiant l'exploration au moindre doute. I- DIAGNOSTIC POSITIF Généralement, l'adénopathie est de découverte fortuite lors d'un examen systématique des aires ganglionnaires plutot qu'un motif de consultation. C'est dire toute l'importance que revet ici un examen clinique complet de l'enfant. La démarche diagnostique sera toujours la même à savoir : caractères de l'adénopathie, examen du territoire drainé par cette adénopathie, examen somatique général (ORL surtout) et éventuellement la demande d'examens complémentaires. Les caractères de l'adénopathie comparaisons aux différents examens. Trés importante est la notion d' ad é no p at h i es b i la té r a les et symétriques qu'il faut souligner. La consistance et sensibilité du ganglion sont également à décrire: dur ou ramolli, présence ou non d'une périadénite, adhérent ou non au plan profond et au revètement cutané, douloureux ou non… d'entrée) : plaie, impétigo, griffure, pour les territoires cutanés mais aussi buccopharyngé et ORL pour les adénopathies cervicales. Apprécier d'abord le siège (cervical, axillaire, inguinal), mais également les autres aires ganglionnaires en L'examen somatique général sachant que des ganglions préNoter l'état général (fièvre, asthénie, anorexie, paleur, amaigrissement) et auriculaires, épitrochléens, susrechercher une hépatosplénomégalie. claviculaires et poplités sont toujours Les examens pathologiques. complémentaires Apprécier également le nombre Ils dépendent des premières d'adénopathies, leur appartenance à orientations diagnostiques. Les plus une même chaine ou à des chaines L'examen du territoire drainé importants sont: ganglionnaires différentes. La taille par l'adénopathie *La numération formule sanguine est trés importante à évaluer avec Rechercher l'existence ou non d'une (NFS) avec la vitesse de des mesures précises permettant des lésion récente ou ancienne (porte sédimentation (VS) et le dosage de 7 créatine (CRP). *Une radiographie du thorax: permet parfois de révéler une extension médiastinale. *L'echographie abdominale permet de rechercher des adénopathies profondes, en particulier de la région coeliaque. *L'examen tomodensitométrique (scanner) semble moins performant du fait de l'absence de graisse chez l'enfant. *La lymphographie permet parfois de déceler des adénopathies iliaques et lomboaortiques. *L'IDR à la tuberculine, parfois l'IDR spécifique de la maladie des griffes du chat. *La ponction avec étude bactériologique et cytologique du contenu ganglionnaire. II-DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL Au niveau cervical: Il est facile d'éliminer les tumeurs superficielles sous cutanées : kystes sébacés, lipomes, pseudo-tumeurs inflammatoires à corps étranger. Dans la région latérale du cou: Les tumeurs embryonnaires ou kystes épidermoides peuvent poser de difficiles problèmes diagnostiques. Elles sont faciles à reconnaître quand elles s'accompagnent d'une fistule congénitale du cou, mais le plus souvent elles sont isolées et se présentent comme des kystes à contenu plus ou moins liquidien. Ce sont des reliquats embryonnaires de la 2ème fente branchiale. Les autres tumeurs sont rares: il peut s'agir d'un neurinome (maladie de Recklinghausen), d'une tumeur vasculaire ou de lymphangiome kystique. Dans la région cervicale médiane : Il faut écarter le kyste du tractus thyréo-glosse (tumeur arrondie, lisse, élastique) et les hypertrophies thyroidiennes. Dans la région sus-hyoidienne latérale : Il faut éliminer les intumescences ou les tumeurs des glandes salivaires et les kystes dermoides du plancher de la bouche. Au niveau des aires inguinales : On écarte facilement un abcès chaud ou un érysipèle, mais également un fibrome, un lipome ou une hernie. III-DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE A- LES ADENOPATHIES GENERALISEES Caractérisées par une augmentation de volume des ganglions dans plusieurs territoires non contigus pouvant parfois ètre associées à une hépatosplénomégalie. 1) Les infections virales positive à partir du 7ème jour et surtout présentes à la période d'invasion et Les adénopathies sont un signe d'une sérologie positive vis-à-vis du s'observent dans tous les territoires, mais certains sièges sont plus majeur et précoce de l'infection quand virus d'Epstein-Barr. caractéristiques : région cervicale Maladies des inclusions elles sont fermes, mobiles, sensibles postérieure, rétro-auriculaire et cytomégaliques au palper et presque toujours diffuses Le tableau peut évoquer une monooccipitale à chercher dans la racine mais prédominantes aux régions nucléose, mais les adénopathies sont du cuir chevelu. Il s'agit de petits cervicales. Leur volume est parfois très plus modérées et les lymphocytes ganglions de la taille d'une noisette, important, mais n'évoluent jamais vers hyperbasophiles moins nombreux. s ens ibles à la pr ess ion. La la suppuration. Elles disparaissent assez lentement en plusieurs semai- Les adénopathies sont un peu plus confirmation se fait par la sérologie. Rougeole nes. Le diagnostic est facilement posé fréquentes dans les formes de survenue précoce chez le nourrisson si les autres symptomes sont Les ganglions périphériques sont de présents : angine, fièvre, splénoméga- de moins d'un an. Chez le malade petit volume,présents dès la période lie…et dans les formes pauci- immunodéprimé, les adénopathies d'invasion s'associant au catarrhe symptomatiques, le diagnostic sont peu volumineuses et associées oculo-nasal et aux signes de Koplik. s'aidera de la formule sanguine avec à une fièvre prolongée. Le diagnostic Des adénopathies intra-abdominales les grands lymphocytes à cytoplasme repose sur la virémie et la virurie. plus volumineuses peuvent simuler Mononucléose infectieuse bleuté, du MNI test, de la réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn qui est Rubéole Les adénopathies sont précoces, 8 parfois des tableaux appendiculaires. du tableau de l'infection du à VIH chez Varicelle, adénovirus sont parfois l'enfant. Du fait de l'immunodéficience, responsables d'adénopathies de petit les adénopathies peuvent être en rapport avec une surinfection bactérienne, volume disséminées. Virus de l'immuno-déficience virale ou parasitaire. La présence de ces adénopathies qui sont bien souhumaine (VIH) vent non inflammatoires, volumineuLes adénopathies peuvent faire partie Autres viroses ses, nombreuses, cervicales, classe l'enfant en P2 (infection symptomatique) sous classe A (découverte non spécifique). Il faut actuellement savoir y penser, devant des parents éventuellement sujets à risque, ou chez un enfant ayant été transfusé. 2) Les infections parasitaires ou mycosiques Toxoplasmose acquise Le plus souvent elle est infraclinique.Le syndrome ganglionnaire peut à lui seul résumer le tableau clinique. Il constitue un symptome présent dans 60 à 80 % des formes à expression clinique. Les adénopathies sont géné-ralement diffuses bien que l'atteinte des différents territoires se fasse progressivement et successivement. Les chaines lymphatiques le plus souvent interressées sont celles de la nuque, de la région sous-maxillaire, de la jugulaire. De volume modéré, ces ganglions sont fermes, mobiles, peu ou pas douloureux, ne suppurent jamais et persistent plusieurs mois. Le diagnostic repose sur la sérologie avec un taux élevé d'anticorps antitoxoplasmes de nature IGM. Leishmaniose viscérale (kala -azar) Elle est plus fréquente sur le pourtour du bassin méditérranéen et touche le plus souvent des enfants agés de 2 à 3 ans. La forme typique associe un syndrome général (fièvre, paleur) et un syndrome spléno-hépato-ganglionnaire. Les adénopathies sont fermes, mobiles et indolores. Il peut exister des adénopathies profondes, médiastina- les notamment qui n'auront aucune traduction fonctionnelle, mais seront de découverte radiographique. Le diagnostic est porté devant la mise en évidence des leishmanies dans les c e l l u l e s r é t i c u l o- h i s t io c yt a i r e s (myélogramme). Trypanosomiase Les adénopathies interessent surtout les chaines cervicales et sousclaviculaires et plus rarement les chaines axillaires ou inguinales. Les adénopathies sont modérément hypertrophiés, mobiles, indolores, élastiques et ne suppurent jamais. 3) Adénopathies réactionnelles à une prise médicamenteuse Les manifestations apparaissent après une exposition médicamenteuse brève, 4 mois au plus, mais parfois quelques jours seulement et en particulier pour les hydantoines, la carbamazépine ou le primidone. Certains antibiotiques comm e l'amoxicilline ou la pénicilline peuvent également donner une hyperplasie ganglionnaire, simulant parfois à l'histologie un lymphome, faisant alors parler de "pseudolymphome". Les adénopathies apparaissent d'abord au niveau des aires cervicales et s'étendent ensuite pour envahir toutes les aires ganglionnaires. Elles sont habituellement fermes, indolores, sans périadénite. Ces adénopathies peuvent également s'accompagner de fièvre, d'eruptions morbilleuses, d'une hépatosplénomégalie et d'une éosinophilie, faisant évoquer alors une réaction d'hypersensibilité. 4) Adénopathies au cours des maladies auto-immunes et des proliférations bénignes L'anémie hémolytique auto-immune patients un déficit immunitaire -jacent. sous modérées et rarement au premier plan d'un tableau clinique riche et et polymorphe. Peut quelquefois etre associée à de Au cours du lupus volumineuses adénopathies regresérythémateux disséminé Les polyarthrites s a n t s p o n t a n é m e n t a v e c l e s les adénopathies son plius rhumatoides rémissions de l'anémie. Il faut recher- fréquentes chez l'enfant que chez les adénopathies sont avant tout le cher systématiquement chez ces l'adulte, mais restent souvent fait de formes systémiques. 9 La sarcoidose Les adénopathies périphériques surviennent dans 30% des cas et siegent dans n'importe quel territoire. Les ganglions sont peu volumineux, indolores, durs et ne suppurent pas. pouvant présenter une altération importante de l'état général, de la fièvre Maldie rare, mais qu'il faut savoir des anomalies de la numération. évoquer devant une poussée d'adéno- Cette activation s'accompagne d'une pathies disséminées associées à une hypofibrinémie et d'une hépatophagie splénomégalie chez un enfant retrouvées au myélogramme. Le syndrome d'activation du macrophage 5) Adénopathies au cours des hémopathies malignes Les leucémies aigues Les adénopathies s'observent dans 75% des leucémies aigues lymphoblastiques de l'enfant et leur évolution est assez parallèle à celle de l'hépatosplénomégalie. Elles sont diffuses, symétriques, fermes, indolores. Trés volumineuses, tumorales elles représentent un élément de mauvais pronostic. La ponction au moindre doute, montre un envahissement massif par des lymphoblastes. Le diagnostic est confirmé par le myélogramme. Les adénopathies sont moins fréquentes dans les leucémies aigues myéloblastiques, monoblastiques et sont absentes dans les formes promyélocytaires. Par contre, ces adénopathies peuvent se trouver dans les leucémies myélomonocytaires chroniques du petit enfant. Le lymphome malin hodgkinien sont profondes, elle sont rapidement compressives. La présence d'une adénopathie cervicale suspecte doit faire pratiquer une radiographie pulmonaire à la recherche d'un envahissement médiastinal en particulier antérieur. De la même façon, le diagnostic ici repose sur la ponction et la biopsie. Les lymphomes malins non hodgkiniens touchent les enfants entre 7 et 10 ans. C'est une maladie qui touche le jeune adolescent entre 10 et 14 ans. Caractérisée parfois par des polyadénopathies fébriles avec splénomégalie et prurit, mais le plus souvent la maladie est révélée sous la forme d'une adénopathie localisée dans la région cervicale basse ou sus -claviculaire. Le ganglion hodgkinien est ferme, augmentant de volume Les métastases pouvant réaliser des m asses ganglionnaires tumorales importantes et qui peuvent Elles donnent classiquement des parfois regresser spontanément et ré- adénopathies trés dures, mobiles, évoluer ultérieurement. Le diagnostic parfois volumineuses. Elles doivent repose sur la ponction et la biopsie. faire évoquer chez le tout petit enfant, le neuroblastomeet chez l'enfant un Les lymphomes non peu plus grand le cancer du corps hodgkiniens Les adénopathies révelent la maladie t h y r o i d e , o u u n c a r c i n o m e et ont la particularité d'augmenter indifférencié du nasopharynx chez rapidement de volume. Quand elles l'enfant entre 10 et 20 ans. 6) Adénopathies des maladies de surcharge de l'histiocytose X LE MYELOGRAMME Dans les formes disséminées de l'hitiocytose X chez le petit enfant, les adénopathies sont particulièrement fréquente, généralisées, de volume modéré avec hépatosplénomégalie, éruption cutanée et lésions osseuses. C'est l'ensemble de tous ces signes qui font évoquer le diagnostic qui sera confirmé sur les prélèvements ganglionnaires et en particulier la microscopie éléctronique et les marqueurs immunologiques. Enfin, les adénopathies existent dans certaines maladies de surcharge (maladie de Gaucher, maladie de Niemann-Pick). Elles sont trés modérées à coté de l'énorme splénomégalie. Le diagnstic est fait devant la découverte de cellules de surcharge retrouvées dans la moelle hématopoiétique. 10 L'examen de la moelle hématopoiétique est important dans le diagnosic, le bilan et la surveillance de nombreuses affections hématologiques.Un échantillon peut etre aisément obtenu par ponction ou biopsie. La composition cellulaire de la moelle osseuse est analysée par le myélogramme, réalisé après ponction-aspiration du suc medullaire. Ses indications sont précises et son interprétation est d'autant mieux adaptée au problème posé qu'elle integre une bonne connaissance du contexte clinique et biologique. Les frottis medullaires permettent d'apprécier la cellularité médullaire globale, la richesse en mégacaryocytes, de faire un décompte différentiel des cellules, d'en étudier la morphologie, d'évaluer les réserves médullaires en fer,de rechercher une infiltration cellulaire anormale. La ponction médullaire est aussi l'occasion de prélever des cellules en vues d'études complémentaires, notamment immunologiques, cytogénétiques ou moléculaires. B- LES ADENOPATHIES LOCALISEES Il s'agit le plus souvent d'une étiologie infectieuse. Toutefois, une adénopathie isolée peut ètre révélatrice d'un lymphome ou etre une métastase d'un cancer. 1) Les adénopathies cervicales Adénopathies microbiennes L'adénopathie constitue en général une masse importante, visible sur les téguments, peu ou pas douloureuses, ferme au début et entourrée de ganglions plus petits. La ponction peut être blanche au début et ramener ultérieurement du pus qui sur milieu de Lowenstein permettra la mise en évidence du bacille en cause, du BK pour ce qui est de la tuberculose, m a i s é g a l em en t p ar f o is d e s microbactéries atypiques (bovis…) À germes banals, accompagnent une infection souvent rhinopharyngée ou sont en apparence primitives. Ces adénopathies sont sensibles, noyées dans une périadénite modérée et recouverte d'une peau normale. L'évolution se fait vers un adénophlegmon dont la ponction retire un liquide riche en polynucléaires ou un pus franc, dont la culture permet l'identification du germe et guide ainsi Adénopathie maligne l'antibiothérapie. Il est bien entendu essentiel de rechercher la porte Soit ganglionnaire (maladie de d'entrée dans le territoire de cette Hodgkin ou un lymphome malin non adénopathie: cutané, dentaire, bucco- Hodgkinien non localisé), soit une pharyngé. métastase d'un cancer loco-régional Adénopathies tuberculeuses (glande thyroide, sphère ORL). Le syndrome de Kawasaki Vascularite qui associe des atteintes cutanées, muqueuses mais également la présence d'adénopathies cervicales. L'ensemble de la clinique permet d'évoquer le diagnostic. La maladie des griffes du chat Elle est liée à l'inoculation d'une chlamydia par la griffure de chat, mais également de chien et entraine une adénopathie satellite du territoire inoculé et révélatrice sous l'aspect de l'augmentation de volume d'un seul ganglion ou de plusieurs ganglions du même groupe. Il faut rechercher cette notion de griffure et pratiquer une sérologie. Au moindre doute: ponction ou biopsie. 2) Adénopathies occipitales 3) Adénopathies pré -auriculaires 4) Adénopathies axillaires Il faut systématiquement rechercher une cause locale au niveau des cheveux, une pédiculose, une teigne, un impétigo… Nombre d'infections chroniques des yeux ou des paupières s'accompagnent d'augmentation de volume de ces ganglions, réalisant un syndrome occulo-ganglionnaire. Toutes les conjonctivites virales peuvent s'accompagner d'une adénopathie pré-auriculaire. Une infection de la main ou des doigts représente la cause la plus fréquente de ces adénopathies. La vaccination par le BCG entraine fréquemment une adénite inflammatoire qui peut évoluer vers la suppuration. Enfin, la maladie des griffes de chat peut etre évoquée et recherchée en cas de notion de griffure. 5) Adénopathies inguinales Elles sont secondaires le plus souvent à une infection bactérienne des membres inférieurs. Chez le nourrisson les dermatoses fessieres, pubiennes, la maladie de Leiner-Moussous s'accompagnent d'adénopathies inguinales bilatérales.Les tumeurs osseuses, musculaires, des membres inferieurs ou de la région comportent parfois un ganglion inguinal.Il faudra dans cette région écarter un kyste du cordon 11 chez le garçon et une hernie de l'ovaire chez la petite fille, petite masse de la taille d'une fève située au dessus du pli inguinal. IV- CONCLUSION ET ATTITUDES PRATIQUES Lorsque l'on est confronté à une adénopathie chez l'enfant, le problème est de savoir si ce ganglion est pathologique, et faut-il le ponctionner ou le biopsier? Toutes les maladies infectieuses de l'enfant, ou pr es que, entr ainent une m aj or ation des adénopathies.Le plus souvent ces ganglions ne dépassent pas un centimètre de diamètre et l'état de l'enfant est satisfaisant. Une FNS, une VS normales et une ou deux sérologies permettront de soulager l'entourrage. La conduite à tenir devant une adénopathie dépend de la taille, le siège, l'évoluvité, son caractère isolé ou non, 1-Une adénopathie isolée Une adénopathie inferieure ou égale à un cm de diamètre : Elle justifie une simple surveillance. Une adénopathie supérieure à un cm de diamètre : Si douloureuse, inflammatoire, renitente: ponction ramenant souvent du pus. Mettre en culture, antibiotique et anti-inflammatoitre. Si indolore: selon la taille on peut faire une ponction montrant soit une adénite d'aspect inflammatoire, soit des cellules malignes. Une étude cytologique ne doit pas retarder une biopsie si le ganglion augmente de volume. Shématiquement: une adénopathie isolée supérieure à 3 cm doit être biopsiée d'emblée, en demandant des appositions. 2-Adénopathies généralisées Une N.F.S permet souvent d'orienter. Références bibliographiques : Diagnostic d'une adénopathie péripherique. C. Bergeron-E.LeGall. Institut MèreEnfant,annexe pédiatrique, Hopital sud.Rennes (mise à jour 2000). Les adénopathies superficielles. Pédiatrie U.R.E.F (Universités francophones). Editions Ellipses. Paris 1994 EMC Hématologie-2002 Dossier préparé par Dr Mahieddine GHRISS C’est avec une grande joie que le bureau de l’ACMPC a appris la naissance de NAFAA qui est venu égayer le foyer de notre ami Dr HAMIDI Nourredine L’ensemble des membres du bureau de l’association présentent leurs sincères félicitations aux époux, souhaitent un prompt rétablissement de la maman et une longue et heureuse vie au bébé. 12 C’est avec une grande joie que le bureau de l’ACMPC a appris la naissance de MOHAMED AKRAM qui est venu égayer le foyer de notre ami Dr KARRAD Omar L’ensemble des membres du bureau de l’association présentent leurs sincères félicitations aux époux, souhaitent un prompt rétablissement de la maman et une longue et heureuse vie au bébé. CAT DEVANT UN ŒIL ROUGE L'œil rouge est la situation d'urgence oculaire la plus commune. La première chose à faire est de rechercher et d'éliminer un facteur… traumatique car la démarche sera totalement différente. Il s'agit d'un signe d'appel fréquent et totalement aspécifique, de la simple conjonctivite au glaucome aigu. Les éléments à considérer et à analyser sont : - L'acuité visuelle, normale, peu modifiée, modifiée ou effondrée. - La notion de douleur : la réponse est immuablement oui, il faut donc séparer ce qui est une véritable douleur d'une sensation de sable, de brûlure, de prurit. - La rougeur : en nappe homogène, diffuse ou non, ou dilatation des vaisseaux conjonctivaux normaux. - L'aspect de la cornée : reflet brillant et transparence normale, cornée claire, terne voire «glauque », opacité blanchâtre localisée ou diffuse. ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Hémorragie sous conjonctivale L'acuité visuelle est normale, il n'y a pas de photophobie. La rougeur est franche en nappe, homogène, localisée à diffuse, et n'est pas due à une dilatation des vaisseaux conjonctivaux. L'étiologie habituelle est la fragilité capillaire du sujet âgé. Les efforts violents à glotte fermée responsable d'une hyperpression veineuse cave supérieure (constipation, opiniâtre, accouchement, toux violentes), l'hypertension artérielle maligne et les troubles de la coagulation peuvent être en cause. Il faut rechercher un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux, éliminer un traumatisme et se méfier de l'hémorragie du sujet jeune hors contexte (sarcome de Kaposi). Conjonctivites L'acuité visuelle est peu ou pas modifiée, il y a peu ou pas de photophobie. La rougeur est due à une hyperhémie des vaisseaux conjonctivaux diffuse, plus ou moins soutenue avec sensation de sable. - Conjonctivite bactérienne : sécrétions purulentes abondantes. - Conjonctivite virale: sécrétions moins abondantes, non purulentes, prurit. Rechercher une adénopathie pré-tragienne, notion épidémique a v e c c o n t a g i os i t é im p or t a nt e (manuportage) - Conjonctivite allergique : antécédents, prurit important, peu de sécrétions, notion saisonnière. Parfois à la suite de frottements intempestifs, apparition brutale d'un œdème conjonctival majeur (chémosis) mais encore plus bénin qu'impressionnant. ŒIL ROUGE DOULOUREUX NON TRAUMATIQUE La rougeur est intense, due à une hyperhémie marquée des vaisseaux conjonctivaux, avec un renforcement autour de la cornée : le cercle périkératique. Glaucome aigu par fermeture de l'angle La douleur et la baisse d'acuité visuelle dominent le tableau fonctionnel, avec une acuité inférieure à 1/20 souvent réduite aux perceptions lumineuses, une douleur majeure oculaire, rétro oculaire et péri oculaire décrite parfois comme des céphalées diffuses si intenses qu'elles peuvent occasionner des nausées, vomissements pouvant faire égarer le diagnostic. La cornée a perdu sa transparence, elle apparaît «glauque». Il existe une semi-mydriase aréactive. 13 L'œil est dur classiquement comme une bille de bois (on le palpe à 2 doigts à travers la paupière supérieure, regard en bas, en comparant avec l'autre œil ou son propre œil). C'est une urgence ophtalmologique absolue (à traiter dans les 6 heures sinon risque de séquelles graves). Uvéite La baisse d'acuité visuelle est variable souvent marquée, la cornée reste transparente avec un reflet brillant, la pupille est en myosis. La douleur est présente, intense mais sans commune mesure avec un GFA. Les causes sont variées, locales, régionales ou générales. Il faut encore une fois éliminer un épisode traumatique plus ou moins récent et adresser à l'ophtalmo dans les 24h. Attention aux opérés récents (<1 mois), aux diabétiques «tarés » ou le risque d'endophtalmie devient une urgence absolue. Kératite La baisse d'acuité visuelle est modérée, la douleur est marquée mais souvent circonscrite à l'œil, avec sensation de corps étranger. La cornée peut paraître normale ou présenter une ou plusieurs opacités plus ou moins intenses, fixant la plupart du temps la fluorescéine. Il peut s'agir d'une kératite virale à adénovirus le plus souvent, fluo – ou d'une kératite herpétique avec fluorescence en carte de géographie ou dendritique. La kératite à adénovirus peut être traitée par antiseptique et AINS locaux, être adressée à l'ophtalmo en deuxième attention en l'absence d'amélioration, mais la constatation d'une opacité ou d'une fluorescence positive rend nécessaire le contrôle ophtalmo dans les 24 heures. Suite du sujet en page 20 LA PELADE D’ORIGINE Dr ARAÏBI Ali La pelade - «alopecia areata» pour les auteurs américains - était désignée sur le nom de «Dragon qui dévore les cheveux» par les chinois. C’est une dermatose qui atteint les régions pileuses du corps, surtout le cuir chevelu et la barbe. Elle est caractérisée par des plaques d’alopécie bien circonscrites, arrondies, d’évolution rapide, centrifuge. Elle est la plus fréquente des maladies alopéciques. La pelade n’est pas considérée, physiologiquement, comme une affection grave ; mais la chevelure a une importance esthétique certaine chez l’homme et primordiale chez la femme. C’est pour cela que des aires peladiques constatées sur le cuir chevelu auront un retentissement psychique souvent très important. La pelade peut avoir de multiples origines. Nous nous proposons d’étudier plus spécialement la pelade d’origine dentaire. Bien que ce type de pelade soit assez rare dans la pratique courante, il nous paraît essentiel que le praticien ait une connaissance suffisante, car un jour ou l’autre, il se peut qu’un patient lui soit adressé par le dermatologue. HISTORIQUE La pelade a été décrite depuis fort longtemps. CELSE le premier l’a étudiée au 1er siècle après J-C, en en distinguant deux formes : l’alopécie proprement dite et l’ophiasie, «pelade marginale» plus particulière aux enfants. Mais ce n’est qu’à partir du XIXe siècle, que l’interprétation pathogénique de la pelade donne lieu à de véritables recherches scientifiques. Deux théories vont tour à tour s’imposer suivant les tendances médicales de l’époque : la théorie parasitaire et la théorie nerveuse. Durant toute la première moitié du XIXe siècle, la pelade fut considérée comme une affection parasitaire. C’est en 1902 que JACQUET détruit le dogme de la contagiosité peladique. Et par ses travaux, non pas sur la pelade, mais sur «le peladique». Il montre que cette maladie était une «dystrophie d’origine nerveuse» et que «l’épine peladogène» était le plus souvent constituée par des «lésions» dentaires. ETUDE CLINIQUE La pelade peut s’observer à tout âge, on la rencontre le plus souvent chez l’homme que chez la femme, surtout chez l’adulte jeune. Mais elle présente un deuxième pic de fréquence chez la femme aux alentours de la ménopause. La plaque peladique d’origine dentaire réalise une alopécie circonscrite. Il est rare que le malade s’aperçoive lui même de la lésion : en général, c’est une personne de son entourage ou le coiffeur qui la découvre. Les symptômes de la période préalopécique : le prurit local et l’hyper esthésie au niveau de l’émergence des branches du trijumeau du même coté ne sont pas admis par tous les auteurs. Les aires sont peu étendues, arrondie ou ovalaires à bords nets, de dix a vingt millimètres de diamètre : « les grandes pelades ne sont pas d’origine dentaire». A leur niveau, la peau est totalement glabre lisse, nue, propre, de couleur blanc – ivoire, et le siège d’une certaine laxité tégumentaire qui peut aller jusqu'à l’hypotonie, décrite par JACQUET, mise en évidence par la facilité avec laquelle on peut plisser la zone atteinte. La plaque peladique est toujours uni- 14 latérale et siège dans une région topographiquement bien définie. La répercussion trophique a un siège d’autant plus postérieur que la dent occupe une place plus reculée sur l’arcade – ROUSSEAU DECELLE a donc établi une carte topographique des zones peladiques en fonction de chaque dent ou groupe de dents : IRRITATIONS ISSUES DU MAXILLAIRE Incisives : Réflexion dans les régions naso–labiales et frontales. Canines : Réflexion dans les régions naso – labiales et fontes pariétales. Prémolaires : Réflexion dans la région fronto-pariétale et temporale 1ère Molaire : Réflexion dans la région pariétale. 2ème Molaire : Réflexion dans la région pariéto–occipitale. 3ème Molaire : Réflexion dans la région occipitale. IRRITATIONS ISSUES DE LA MANDIBULE Incisives et canines : Réflexion dans la région mentonnière de la symphyse au trou mentonnier, et quelques fois dans la région sus hyoïdienne médiane. Prémolaires : Réflexion autour du trou mentonnier, en arrière de ce dernier, et dans la partie antérieure de la région sous-maxillaire. 1ère Molaire : Réflexion dans la partie postérieure de la région sousmaxillaire, dans les régions angulomaxillaires et retro-auriculaire. 2ème et 3ème Molaires : Réflexion dans la région occipitomuchale. L’hyper esthésie cutanée, signe clinique accompagnent ou non, suivant les auteurs, la pelade dentaire, est de topographie variable suivant la dent DENTAIRE Chirurgien dentiste à Chlef causale. Schématiquement HEAD fait passer une ligne par la commissure des lèvres et la protubérance occipitale, divisant la tête en deux régions. Les irritations pulpaires du maxillaire supérieur se projetant au dessus de cette ligne. Les irritations pulpaires de la mandibule se réfléchissent au dessus. FORME PARTICULIERE CHEZ L’ENFANT : «L’enfant peladique a souvent un excellent état général, il présente cependant une denture défectueuse et un comportement psychique particulier». La pelade atteint aussi bien les filles que les garçons et à tout âge à partir de 3 ans. Les plaques peladiques débutent dans la région occipitale et s’étendent de façon symétrique au dessus des oreilles jusqu’au front. Ces aires forment une zone glabre au pourtour du cuir chevelu, dont la ligne supérieure est faite d’une ligne polycyclique. On l’appelle «pelade ophiasique» dénommée déjà ainsi par les grecs qui la comparaissaient à un serpent. Lorsque l’origine dentaire est établie, ou fortement soupçonnée, l’évolution est en général favorable après la suppression des épines peladogènes. 2 à 5 semaines, apparaît d’abord un duvet clair, souvent situé au centre de la plaque, qui pousse lentement. A ce duvet font suite des cheveux blancs, c’est une canitie transitoire, car habituellement ces cheveux blancs sont ultérieurement remplacés par des cheveux de couleur. Il y a donc en général «restitution ad integrum». Mais cette canitie transitoire aug- mente de fréquence avec l’âge, pouvant à la limite persister définitivement. Il faut noter que la guérison n’est pas marquée par l’apparition du duvet sur une partie de la plage, mais par la présence de la canitie transitoire. Si cette guérison est définitive et relativement rapide dans la plupart des cas, des récidives peuvent avoir lieu lorsque d’autres facteurs étiologiques se surajoutent. Il convient donc de ne jamais promettre au malade une guérison rapide. QUELLES SORTES DE LESIONS DENTAIRES POURRA-T-ON SOUPÇONNER D’EPINES PELADOGENES ? Nous soupçonnerons : 1- Toutes les dents en évolution normale ou non 8Les dents surnuméraires, les mésiodens. 8Les dents incluses, enclavées, en désinclusion : dents de sagesse inférieures et supérieures, canines supérieures, prémolaires inférieures. 8Les éruptions dentaires (chez les enfants surtout). 2- Toutes les dents soignées : qui pourrant montrer des foyers infectieux latents : Kystes, granulome, épaississement ligamentaire etc. 3- Certaines lésions du parodonte ; les parodontites chroniques qui, par la nature chronique de leur caractère inflammatoire, représentent également des épines irritatives de choix. ERADICATION DE L’EPINE PELADOGENE Elle consistera en une remise en état de la bouche. Au niveau dentaire: 8Soit par des reprises de traitement de canaux. 15 8Soit par des curetages périapicaux. 8Soit par des extractions. Au niveau parodontal ; les poches ne pourront être traitées par la chirurgie parodontale que si le malade est «motivé». Il faudra que sa confiance nous soit entièrement acquise, avant d’entreprendre le traitement conservateur : sinon l’extraction reste la seule solution CONCLUSION La pelade n’est pas une maladie grave physiologiquement. Nous pensons que le choix de la thérapeutique devra tenir compte de considérations psychiques et esthétiques : ainsi l’avis du malade sera-t-il important. On peut néanmoins estimer qu’une tendance à l’augmentation de la pelade d’origine dentaire s’est manifestée au cours des trente cinq dernières années. Deux facteurs nous paraissent constituer une hypothèse plausible pour tenter d’expliquer cette tendance. D’une part tant du fait des progrès de la thérapeutique que d’une meilleure information des patients, l’odontologiste plus conservateur qu’autre fois, pratiquera des traitements radiculaires qui aussi parfaits qu’il soient, ne présentent pas une sécurité absolue dans le temps . D’autre part, l’accroissement de l’urbanisation et l’accélération du rythme de vie qui en résulte ont pour conséquence la multiplication des «stress» subis par l’homme. Le praticien devra donc être en contact avec le dermatologue pour bien «connaître» le malade et être autant «psychologue» qu’«odontologiste» Ainsi en schématisant à l’extrême, une femme préfèrera peut être davantage porter un appareil dentaire qu’une perruque. HISTOIRE Il n’existe probablement pas d’histoire aussi ancienne que celle des parfums. Dieu a créer l’homme et avec lui des sens dont celui de l’odorat. L’homme a su l’utiliser pour reconnaître les choses et les différencier, la bonne ou la mauvaise odeur, donc nous pouvons conclure que l’histoire des parfums serait fortement liée à celle de l’homme. Cependant, les preuves matérielles que la recherche a pu découvrir remontent au temps des pharaons et de l’Egypte ancienne : les parfums étaient déjà utilisés par les Egyptiens pour glorifier leurs dieux par des fumigations et des onguents ainsi que des huiles parfumées. Cela n’empêcha pas les femmes d’utiliser déjà à cette époque les parfums pour leurs toilettes. Les substances odorantes qu’ils utilisaient n’étaient pas encore à base d’alcool la découverte de cette dernière substance est venue plus tard - mais plutôt des odeurs parfumées résultant de bois, épices, résines, ou fruits que l’on brûlait et qui laissait échapper une fumée odoriférante (fumigation). Quand aux huiles et onguents parfumés, elles étaient utilisées comme préparation médicinale ou parfois comme cosmétique. Comme les parfums possédaient des vertus médicinales, elles étaient exportées par les explorateurs. les toubibs et les marchands de parfums d’autrefois étaient presque tous des apothicaires (herboristes ou pharmaciens). Ces derniers travaillaient en collaboration avec les médecins. Le parfum se retrouva en Grèce puis à Rome, pour arriver en Occident beaucoup plus tard. Des différentes améliorations furent apportées par les grecs, les romains puis en Syrie où les premiers récipients en verre furent inventés au premier siècle avant Jésus Christ. L’avènement du Christianisme mit un frein à l’usage du parfum dans le monde occidental tant dans la vie quotidienne où il était synonyme de futilité que dans la vie religieuse où les objet funéraires disparurent. En revanche, les Arabes contribuèrent à le maintenir à travers le commerce florissant des épices et par l’invention de l’alambic (al’ in biq qui signifie le vase) et l’amélioration des techniques de distillation. Pour se faire une idée plus précise sur le raffinement de leurs sens et de leur passion pour les senteurs exquises, il n’y a qu’à observer les jardins d’Al Hambra à Grenade. Il aura fallut attendre les croisades en Terre Sainte pour que l’Europe, par l’intermédiaire de quelques croisés vénitiens plus portés par la quête des plaisirs que par celle de la foi, retrouve le goût de se parfumer et découvre l’usage du savon. On dit qu’à Carthage, Salommbo portait deux petites amphores d’or accrochées à ses oreilles laissant échappé goutte à goutte la senteur exquise d’essences merveilleuses. Au Moyen-Age, se répondit la mode des cuirs parfumés : Philippe Auguste accorda alors aux maîtres gantiers le privilège exclusif de préparer des parfums, crèmes et onguents . LA FABRICATION DU PARFUM Au début de sa découverte, le parfum était fabriqué par des moyens archaïques, voire très simple, en utilisant des matières premières d’origi- 16 nes animales, végétales ou minérales. Actuellement la synthèse chimique ayant pris le dessus pour des raisons d’ordre financière et protectionniste ; financière car le parfum revenait extrêmement chère et protectionniste car les mouvements de protection des animaux se sont élevés contre les massacres de la faune animale. Les substances d’origine animale : La civette :substance produite par les glandes d’un chat sauvage dans une cavité proche des parties sexuelle Le musc : substance secrétée par la glande pré-puberale du chevrotin porte musc et dont il se sert pour séduire les femelles en période de rut Le castoreum : provient des glandes para-génitales des castors Ambre gris : issu d’une concrétion pathologique formée dans l’intestin du cachalot ou du rat musqué d’Amérique Nous constaterons que ces substances proviennent toute d’animaux protégés ; actuellement ces produits de base sont tous fabriqués par des procédés chimiques Les substances d’origines végétales : Les substances d’origine végétale sont extraites des différentes parties de la plante et sont appelées essences naturelles. Actuellement, plusieurs milliers d’espèces, en ajoutant à cela les fruits devenus à notre époque des senteurs en vogue -les racines : le vétivier et l’Iris -les mousses : le chêne -les bois : bois de santal, le cèdre -l’écorce : le Patchouli Indonnesien -fruits : essentiellement les Hespéri- DES PARFUMS Dr DEHABA Tewfik dés(citron,bergamote, orange, mandarine,… -boutons :clou de girofle -resines et gommes : galbanum, opopona graines :badianes -herbes aromatiques : Thym,menthe, sauges romarin -fleurs :jasmin,rose, mimosa, cassier , tubéreuses, narcisse, patchouli gardenia, lys, mugets, lavande… Les substances de synthèses : Les produits de synthèses ont été découvert à la fin du XIX ème siècle. L’industrie chimique a constamment enrichi les substances de bases essentielles pour la création de nouveaux parfums. Différents produits de synthèses dont nous pouvons citer les plus courants, la coumarine, l’héliotropine, la vanilline et les aldehydes. On recense à l’heure actuelle plus de 6000 produits chimiques et plus de 500 essences naturelles. Très souvent, les créateurs associent les produits chimiques aux essences naturelles pour créer un parfum et ceci nous amène à parler du créateur, qu’est ce qu’un créateur ? LE NEZ Les concepteurs ou les créateurs de ce merveilleux produit sont appelés « Nez». Ils sont quelques dizaines seulement de part le monde, une quarantaine en 1980 et quelques 400 de moindre renom, ils utilisent une palette odorante à laquelle ils associent les arômes et seulement par le nez ils peuvent reconnaître les multiples composants de n’importe quel parfum ; un grand Nez est capable d’identifier 3000 odeurs qu’il apprend à connaître, mais peut aussi détecter par son odorat et sans difficulté 100 à 200 composants présents dans un mélange. Le Nez possède un talent de naissance qu’il fait aiguiser et entraîner pendant plusieurs années pour connaître et enregistrer les milliers d’odeurs qu’il va classer et ordonner dans sa mémoire. Ces créateurs peuvent travailler en collaboration avec un laboratoire de renom et vendre ainsi leur parfum dans l’anonymat le plus complet : le laboratoire nomme le parfum à sa guise (GIVAUDAN, HOURE, MANE) ou vendre leur formule à des parfumeurs ou parfois rester maître de soi et de sa création pour lui donner son nom ((Edouard Fléchier : POISON de Dior, Courèges in blue de Courèges) ; Annette Louit : Anaïs Anaïs de Cacharel, Jean Martel : Paco Rabanne pour Homme ; Robert Ricci : l’air du temps de Ricci…) LE MÉCANISME DE L’ODORAT Le nez possède un fonction respiratoire et surtout olfactive ; un nez qui possède toute ses capacités joue un rôle de régulateur, humidificateur et purificateur quelque soit les conditions climatiques environnementales sans pour autant omettre sa vraie fonction qui est l’odorat qui nous donne toute les informations vitales nécessaires sur l’environnement et l’air qui le compose : s’agit-il d’air toxique, de gaz nocif, vapeurs dangereuses ou à l’inverse de parfums ou d’arômes embaumant séducteur. Les molécules odorantes sont inspirées en même temps que l’air qui les transporte et se dissolvent sur la pellicule humide du mucus du nez. 17 L’information est alors prise en relais par des cellules sensorielles situées dans chaque fosse nasale d’où elles sont acheminées vers le cerveau après avoir fait une étape au bulbe olfactif et emprunté les voies du lobe olfactif. Nous disposons d’à peu prés 50 millions de cellules olfactives spécialisées. Ce processus simple en soi est unique en son genre et terriblement sophistiqué. Schématiquement, nous pouvons dire, alors que les autres sens se raccordent au thalamus - sorte de station relais - et se dirigent ensuite vers le néocortex, partie du cerveau où siège notre intellect, le réseau olfactif quant à lui projette directement ses fibres vers le cerveau dans une région appelée territoire limbique. Or ce système limbique est également lié à la régulation des pulsions primitives de la faim et du sexe. On explique dès lors pourquoi les signaux olfactifs émis par les odeurs et qui évitent tout système de relais avant de se relier directement au centre de comportement du cerveau, sont moins soumis au contrôle rationnel. Ils sont d’autre part en mesure de nous remémorer des souvenirs et d’affecter notre comportement émotionnel, sans même que nous ayons conscience. Enfin, ils sont capables de déclencher des pulsions sexuelles. Notre cerveau à la possibilité d’enregistrer plus de 3000 odeurs distinctes. Il existe par ailleurs un phénomène remarquable et inexpliqué en matière d’olfaction : c’est l’adaptation. En effet, aussi forte que soit une odeur, il arrive toujours un moment où on ne la sent plus (l’exemple le plus connu est celui du fumeur de cigarettes : il ne HISTOIRE sent plus l’odeur qu’il porte, à force tous les parfums dont le thème princide s’exposer à cette odeur ; il ne la pal est une fleur ou un bouquet floral), sent plus même chez les autres -les chyprés (basé sur un accord de fumeurs). bois, de mousse et de fleurs, avec parfois des aspects cuirés ou fruités, CYCLE DE VIE les parfums chyprés sont riches et D’UN PARFUM Les constituants d’un parfum tenace), s ’é v a por e nt e n tr ois p has es -les fougères, (accord généralement successives : réalisé avec des notes lavandées, boisées, mousse de chêne, couPremière phase : tête du parfum ou note de tête : marine.) Ce sont elles qui embaument dès -les ambrés(sous cette dénominaque l’on ouvre le flacon elles sont tion ont été groupés les parfums franches mais volatiles donc peu duayant une note douce, poudrée, varable ; ce sont souvent des composés nillée, animales très marquées), d’essences fraîches, d’hespéridés à -les cuirs (c’est une famille bien à base de citron, bergamote, orange, part, une idée de la parfumerie un mandarine. peu différente de ce que l’on conçoit Deuxième phase : le corps du généralement, des notes sèches, très parfum ou note de cœur : Notes dominantes du parfum, on les sèches parfois, de fumée de tabac, perçoit rapidement quelques minutes en produisant l’odeur du cuir, souvent après l’envol des notes de tête. Elles odeurs masculines). ont de la personnalité et font le carac- Il y a d’autres classifications qui tère du parfum. Il s’agit d’un composé ajoutent : d’essences nobles, rares et chère : -les Hespéridés (essences des rose, jasmin, iris, gardénia, muguet, agrumes), jacinthe (il faut savoir qu’un Kg de -l’oriental (mélange de chaleur et de jasmin représente environ 10 000 à sensualité, le musc, la vanille et les 20 000 petites fleurs et c’est une bois précieux sont accompagnés de tonne de ces pétales (1 000 000 fleurs et d’essences exotiques.) fleurs) qu’il faut traiter pour obtenir -le vert (odeurs de feuilles, herbe, 3 Kg de concrète, lesquels donneront fruit acide. sportive), 1 à 1,5 kilo d’absolue qui coûte entre -les boisés (extrait de racines, bois hiver, fourrure, tweed), 10 000 à 18 000 euros) -les épicés (herbes épicées, l’œillet. Troisième phases : La queue du parfum ou fixatif ou note de fond provocante, mystérieuse. Après avoir soutenu et prolongé les Comme l’écrivain ou le musicien, le notes de cœur, elles prennent le re- parfumeur compose son parfum lais et subsistent près de 24 heures. comme une histoire autour d’un On les obtient à partir des matières thème ; il utilise telle note ou tel mot premières naturelles à l’odeur intense pour composer son couplet ou sa telles que le patchouli, le santal, le phrase et de son nez il crée son parmusc, la civette. fum en jouant sur palette odorante et CLASSIFICATION associe les arômes, son imagination DES PARFUMS artistique dépasse parfois tous les Les parfums sont classés en cinq entendements, il en sort un parfum. grandes familles : -les fleuris (ou floral : elle regroupe Le parfum étant lié à jamais à 18 l’homme, il vit au rythme de notre vie, sans lui nous sommes moins sûr de nous. Narines aux aguets de telle ou telle mauvaise odeur, aussi devenu notre assurance et notre bien être en société ou en intimité. Qui oserait vivre sans parfum ? Pas moi, alors quelques conseils utiles pour s’acheter son parfum seraient les bienvenus. CONSEILS UTILES POUR CHOISIR UN PARFUM Il est conseillé de choisir son parfum le jour où l’on se sent en forme, le meilleur moment pour entrer dans une parfumerie se situe en fin de matinée ou en milieu d’après midi, lorsque la vésicule et le foie sont moins sensible. Quand on choisit un parfum, il faut que celui-ci soit en harmonie avec vous, votre personne. Il n’y a pas de parfums de blonde ou de brune. C’est un complément du charme et de la beauté et non un accessoire choisi au hasard. Rappelez vous lors du choix d’un parfums son cycle de vie, ne porter pas de jugement tout de suite, attendez que l’extrait prenne le temps de développer l’harmonie de ses notes, les premières effluves sont les notes de tête ce qui est insuffisant pour porter un jugement, le choix d’un parfum demande un certain temps.; N’essayer jamais plus de deux parfums en même temps et commencer toujours par le plus léger des deux, ne porter jamais votre ou un parfum le jour où vous décidez d’acheter un nouveau parfum, l’idéal est de demander des échantillons que vous emporterez chez vous et que vous testerez au calme et sans pression. Chez nous, il faudra les acheter (coûtent environ 500 DA). La vendeuse ne doit pas vaporiser le parfum trop près de la peau afin que l’alcool s’évapore très vite sans DES PARFUMS (suite) agresser l’odorat. On ne doit pas frotter le parfum vaporisé, car cela bouscule le parfum et ses multiples composants ne s’évaporent pas dans l’ordre précis ; ne respirer pas votre parfum trop près. Vous ne devez juger que le sillage. Préférer toujours les petits flacons aux grands ; à peine ouvert le flacon perd son arôme petit à petit. Evitez de garder son parfum plus de 8 à 10 mois LES POINTS DE DIFFUSION DU PARFUM L’histoire nous apprend que les égyptiens baignaient leurs corps dans des huiles odorantes, puis les juives et les babyloniennes, tandis que les grecques se parfumaient en abondance à l’eau de rose, mais aujourd’hui le parfum est employé comme la chose rare et chère par excellence. Ses composants précieux, le coût de la fabrication font que le parfum est devenu un élément de raffinement et de luxe. Le lien du parfum et du geste sont devenus plus précis, plus ponctués et nous apprenons qu’il y a des points de diffusion du parfum sur le corps. On dit qu’il y a un triangle olfactif formé par le nez et les épaules, le mieux serait d’évitez ce triangle, il est recommandé de se parfumer la nuque, derrière les oreilles ou les lobes, là ou le sang effleure, le parfum est exalté, à l’ envers des poignets, les plis du coude à l’arrière des genoux. On choisira les lieux en fonction de l’effet recherché, si l’on veut laisser derrière soit un sillage, il faut vaporiser ses cheveux. Le Docteur Oxofino, directeur du centre de recherche de Chatanooga du Tenessee a découvert que le parfum s’exaltait aussi très bien lorsqu’on se parfumait sur toute les zones un peu moites et chaudes de notre corps, cela aide alors considérablement les molécules odorantes à se développer non seulement plus harmonieusement mais plus durablement. En tout, la peau peut être imprégnée à au moins seize endroits différents : tempes, entre les seins, de chaque coté du pubis, chevilles, derrière les genoux… cela permet de rester parfumé plus longtemps. Je crois que j’ai donné l’essentiel des connaissances acquises depuis plus de quatre mille ans. Il reste beaucoup à savoir, à vous de faire les recherches que vous jugerez utiles. A bon parfumeur, salut ! Dr DEHABA T. LES PERLES DU LANGAGE MEDICAL LOCAL (3) Nos concitoyens immigrés ont, eux aussi, « leur » langage médical assez spécifique qui mérite un droit de cité dans cette rubrique. Nous citerons juste quelques petits exemples pour illustrer. Par ailleurs, l'état de santé dégradant et catastrophique dans lequel la plupart d'entre-eux se retrouvent en fin de carrière est une des images les plus expressives et les plus éclatantes des « aspects positifs de la civilisation colonialiste » à la mode ces temps-ci…mais passons! D'emblée, le patient immigré qui vient consulter vous balance un diagnostic, non pas une plainte ou symptome. C'est qu'il veut impressionner son vis-à-vis en donnant l'air d'etre quelqu'un qui sait! -« Je suis branché! » me dit une fois un patient quelque peu âgé. J'ai minutieusement cherché en vain une quelconque tuyauterie d'une probable prothèse (auditive, pacemaker, ou autre…). Il insinuait en fait une… « bronchite! » -« J'ai contracté la "ch'pisse »! me révéla un autre. 19 Evidemment c'est de « chaude-pisse » qu'il s'agit, mais la rapidité de la prononciation vous laisse hagard un bon moment avant de piger. -Ayant mal à la gorge, un autre patient s'est senti obligé d'emprunter un terme cher à Othmane Ariouet : « J’ai très mal au Rex-Pharynx! ». -En parlant de santé générale, un patient venant tout juste de prendre sa retraite (un rentrant « finitif » dans le jargon local), insista sur trois grandes règles principales qu'il a mis longtemps à apprendre durant son long séjour d'outre-mer, et qu'il faudra sérieusement appliquer d'après lui à savoir: 1°) A….2°).. TTEN…….3°)..TION ! Allez…BOUNANI à tous! Dr GHRISS Mahieddine CAT PRATIQUE DEVANT UN ŒIL ROUGE LA FLORE INTESTINALE UN ORGANE À PART ENTIÈRE ! Devant un œil rouge non traumatique, éliminer de façon certaine La flore intestinale a d'innombrables un… traumatisme ! ! ! Ne pas utiliser de collyre corticoï- fonctions dont celle, capitale, de lutter contre l'invasion microbienne. Pour la de sans diagnostic. protéger, l'absorption régulière de Œil rouge Non douloureux probiotiques est un geste santé qui Hémorragie sous conjonctivale : le est considéré avec de plus en plus recours à l'ophtalmo est inutile. On d'intérêt. peut prescrire un traitement de sou- Et si l'on vous disait que notre intestien» type Angiophtal, l'hémorragie tin est en fait notre principal organe s'éliminant progressivement en 8 à 10 de défense ? La flore intestinale dresse un premier rempart naturel contre jours. Se méfier du sujet jeune. Conjonctivite : traitement par un des envahisseurs qui menacent l'orantiseptique local (Biocidan, Vitabact, ganisme. L'intestin compte aussi 80% …) +/- AINS local (Indocollyre, Volta- des cellules du système immunitaire. rène,…). Adresser à l'ophtalmo en Enfin cet organe est intelligent ! En cas d'aggravation ou de persistance effet, le système immunitaire intestiau-delà de 5 jours. Eviter le recours à nal garde en mémoire le souvenir de des antibiotiques locaux de deuxième toute agression, afin de réagir beaucoup plus rapidement en cas de réapintention type Quinolone. parition. Œil rouge Douloureux D'où l'intérêt de maintenir sa flore intestinale en bon état ! Et c'est là Glaucome par fermeture de l'angle : urgence absolue ophtalmologique. qu'interviennent les probiotiques, des S'il existe un délai (éloignement géo- micro-organisme vivants (appelés graphique), injecter une ampoule de aussi bactéries ou ferments) qui, in500mg de Diamox IV et instiller de la gérés en quantité suffisante, procupilocarpine 2%. Les collyres mydriati- rent un bénéfice sur la santé de l'Hôte. Cependant, leurs effets sont étroiques sont contre indiqués. Uvéite : les myotiques sont contre tement liés à la souche du ou des indiqués. Le recours à l'ophtalmo doit ferment(s). Ainsi, les ferments vivants se faire dans les 24 à 48h. S'il s'agit du yaourt contribuent à la digestion d'un opéré oculaire récent (<1mois, du lactose -le sucre du lait-, grâce cataracte, glaucome, décollement de une enzyme (la lactase), capable de la rétine, greffe de la cornée), se mé- le digérer. Et ce, aussi bien dans le fier d'une endophtalmie : urgence yaourt que dans l'intestin, puisqu'ils y arrivent encore vivants. D'autres ferophtalmo absolue. Kératite : prescrire un antibiotique ments agissent sur notre transit (celui local avec un AINS et recourir à contenu dans Bio, le Bifidus Actif esl'ophtalmo obligatoirement dans sensis, par exemple) et nos défenses naturelles (celui contenu dans Actiles 24-48h. Dr Guilhem Cartry (CH de Firminy) mel, le Lactobacillus casei Defensis, Dr Philippe Gain (CHU de StEtienne) par exemple). Et d'autres encore exercent une action antibactérienne http://www.univ-st-etienne.fr/ facmed/finit/ophturg/ 20 contre les germes responsables de différentes formes de diarrhées. Mais le domaine actuellement le plus passionnant est celui du renforcement des défenses immunitaires. Des travaux ont montré que la consommation de yaourt s'accompagnait d'une augmentation de certains anticorps. Certains probiotiques peuvent stimuler le système immunitaire intestinal, impliqué aussi bien dans les processus infectieux que dans les réactions allergiques. Mais aussi les maladies inflammatoires de l'intestin, en limitant les problèmes d'allergie chez des nourrissons dont les mères ont consommé un probiotique particulier pendant la grossesse. Mais ce ne sont ici que les pistes de recherche actuellement les mieux étayées. Les probiotiques et la flore intestinale ont encore bien d'autres atouts, à confirmer. Destination Santé - déc 2005 Le comité de rédaction de CHLEF MEDICAL a appris avec une grande joie la naissance de MOHAMED RIADH qui est venu égayer en cette fin d’année 2005 le foyer de notre ami et membre dudit comité Dr GHRISS Mahieddine Nous présentons nos sincères félicitations à notre ami, nous souhaitons un prompt rétablissement de la maman et une longue et heureuse vie au bébé.
