Mise en page 1 - Centre Hospitalier George Sand

N° 36
juin - juillet
2012
Journal Interne du centre hospitalier George Sand
Sommaire
DOSSIER :
L’Éthique
TÊTE À TÊTE :
Éric FIAT
ÉVALUTION
DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES :
Pertinence des
admissions au CASA
UCPA :
Cuisine commune
MÉDIATIONS
ANIMALES À LA MAS
DE DUN
CERTIFICATION 2012
BRÈVES HOSPITALIÈRES
www.ch.george.sand.fr
ÉDITORIAL : UTILE, INUTILE, L’ÉTHIQUE ?
Vladimir Jankélévitch, ce philosophe majeur du 20ème siècle, né à Bourges en 1903, aimait à dire que
la philosophie n’était pas un ustensile, qu’elle ne servait à rien, et que même le mot servir n’était pas philoso-
phique puisque, par son étymologie, il renvoyait à la servitude, à l’esclavage, alors même que c’étaient la liberté,
la contestation, la remise en cause de toutes les habitudes, opinions, pensées, le doute systématique et généralisé,
par conséquent la contestation, qui étaient l’objet même de la philosophie. C’est pourquoi il est vain d’espérer
que la philosophie, dont l’éthique n’est qu’une composante, puisse fournir des solutions aux situations parfois
problématiques que nous rencontrons, et des réponses définitives aux questions que nous nous posons dans
nos exercices professionnels. C’est dire que l’éthique ne saurait d’une quelconque manière être instrumentalisée.
Et de ce point de vue on ne peut qu’être sceptique quand les manuels de certification de l’HAS transforment
cette réflexion en critères évaluables et quantifiables.
Pour autant, comme le dit encore Vladimir Jankélévitch, on peut vivre sans philosophie, certes, mais moins
bien ; de même qu’on peut vivre sans éthique ; et même contre toute éthique, même minimale. En effet nous
avons vu, dans l’histoire, bien des périodes où l’on se préoccupait peu d’éthique, et au cours desquelles on
vivait sans que quiconque, sinon quelques voix isolées -, s’en inquiétât, fut-ce a minima ! Qu’on se souvienne
du « grand renfermement » dans les hôpitaux généraux : hospice de Bicêtre ou de la Salpétrière, ou à Bourges
hôpital général Taillegrain, auquel succéda le dépôt de mendicité Fulton, dans lequel, sur une surface d’à peine
un hectare, étaient entassés, pêle-mêle, condamnés, mendiants, prostituées, insensés, femmes enceintes ! Qu’on
se souvienne de l’Aktion T4 de l’Allemagne nazie, programme d’élimination des malades mentaux et handicapés !
Qu’on se souvienne des 40 à 50 000, pour le moins, malades mentaux, morts de faim dans les hôpitaux
psychiatriques français durant la deuxième guerre mondiale ! Aussi nous ne pouvons qu’accueillir favorablement
tout ce qui replace au centre de nos préoccupations de soignant une démarche et une réflexion éthiques.
Cette réflexion éthique est d’autant plus nécessaire que le champ psychiatrique est toujours le lieu de
projections, de prénotions, de représentations négatives, qui peuvent porter atteinte à l’essence fondamentale
de l’homme : Liberté, Dignité, Responsabilité, Intégrité physique et psychique, ce qui impose aux soignants
une vigilance permanente pour être les alliés de l’Humanité des malades suivis par les services de psychiatrie,
pour être en quelque sorte la voix de ces sans voix, pour être un peu leurs témoins. Mais elle l’est aussi parce
que la maladie psychiatrique, par elle-même , pose des questions fondamentales pour la réflexion éthique :
capacité à agir de manière lucide, intégrité ou non du discernement, valeur du consentement, limitation aux
restrictions de certaines libertés, etc, ce qu’évoque dans son propos le Docteur Guggiari, qui, faisant référence
à l’obligation d’une éthique de conviction, nous place dans cette alternative définie par Max Weber de l’éthique
de responsabilité et de l’éthique de conviction. Et n’oublions pas que les difficultés sont majorées lorsque l’on
intervient auprès de patients mineurs (enfants et adolescents), plus ou moins vulnérables, avec la présence
d’une multiplicité de tiers (parents, écoles, services éducatifs, ASE, services sociaux, éventuellement tiers
judiciaire) et que se pose également le problème de l’acquisition d’une capacité progressive des adolescents
pourtant incapables au sens juridique du terme. Cette réflexion éthique est d’autant plus indispensable qu’il
faut souvent arbitrer entre des choix contraires. Plus on est confronté au précaire, au mouvant, à l’incertain,
et plus dans doute la démarche éthique est nécessaire, même si, comme le rappelle le Docteur Guggiari,
Président de la CME, elle ne doit pas déboucher sur la fausse sécurité que confère le prêt à penser, qu’elle n’a,
de toute façon, pas vocation à fournir.
La mise en place prochaine d’un espace éthique au sein de l’établissement, qui sera soutenu par le pôle
formation du Centre hospitalier Sainte Anne ainsi que par l’équipe du Professeur Eric Fiat, de l’université
Paris-Est/Marne la Vallée (qui nous fait le plaisir de participer à ce numéro d’Intercom), aura donc pour tâche
de réfléchir, collectivement, à toute interrogation d’ordre éthique formulée par un agent de l’établissement,
quelle que soit sa fonction, par un patient, une famille, une autre institution, réflexion à laquelle pourra
participer tout agent volontaire ou intéressé, quelle que soit sa fonction, chaque parole ayant le même poids,
la même valeur, la même importance, quel qu’en soit l’auteur, puisque chacun dispose d’une sagesse pratique,
par nature irremplaçable et inaliénable. Un tel espace, pour être opérant, devra, par conséquent, se placer sous
le signe de la liberté (de pensée et de parole) et celui de l’égalité, chacun comme Socrate, sachant d’abord qu’il
ne sait rien, s’y retrouvant, par conséquent, plus comme citoyen, praticien (porteur d’une sagesse pratique),
que comme expert.
Alain VERNET
Psychologue au PMPEA

2INTERCOM n° 36 - juin / juillet 2012
Dossier
L’éthique est un mot d’origine
grecque que le romain CICÉRON
a traduit par morale : « comme elle
touche aux mœurs (mores), que l’on
nomme en grec ethos, nous appelons
habituellement cette partie de la
philosophie des « mœurs » (ethike) mais il
convient d’accroître notre langue en la
nommant morale (moralem) ».
S
Si bien que l’on a pour habitude de
réduire l’éthique à la morale, c’est-à-
dire le plus souvent à un ensemble de
règles, de normes, de prescriptions,
d’injonctions et donc, dans le
domaine médical et hospitalier, de
prescriptions ou de conduites à tenir.
C
Cette habitude contribue à faire de
la morale une sorte de catalogue
d’attitudes bonnes ou mauvaises, de
devoirs à accomplir, d’obligations à
suivre. Il en résulte qu’un préjugé
souvent défavorable s’attache au concept
de morale, alors même qu’un préjugé
plutôt favorable s’attache au concept
presque superposable d’éthique.
Mais il est vrai que le même mot grec
ethos a deux sens diérents selon
l’accentuation du « e » :
ainsi, éthos, débutant par un epsilon,
signie habitude, usage, coutume de la
cité (donc règles normatives et
juridiques), sens que retient exclusive-
ment CICÉRON,
tandis que êthos, débutant par un
éta, signie séjour, lieu habituel, et par
extension caractère, vertus personnelles .
D’un côté UN DÉTERMINISME, UNE
CONTRAINTE, de l’autre UNE LIBERTÉ
et d’abord UNE LIBERTÉ DE PENSER.
d’une part, une approche a priori
qui vise, par rapport à une question
posée ou un problème soulevé, à fournir
des recommandations de bonnes
pratiques, en quelque sorte opposables,
donc qui s’imposent, donc faire une
réduction du Multiple à l’Un (de
l’hétéronome à l’orthodoxe) en
dégageant de la diversité et de la
complexité des faits, une sorte d’épure,
d’abstraction, de simplification,
transposable et généralisable à toute
situation similaire, approchante,
ressemblante.
d’autre part, une approche a
posteriori qui, à partir d’une situation
problématique, nouvelle parfois,
imprévue, dérangeante, faisant débat,
controverse, apporte des éclairages
multiples, diversiés, d’origine
théorique et pratique diérentes,
permettant d’éclairer une décision et
non pas la décision, qui doit demeurer
un acte de liberté et de responsabilité,
pris en conscience et raison.
La première approche considère
l’instance de réexion éthique comme
UN LIEU D’EXPERTISE aboutissant à
une décision technocratique et intangible,
alors que
la seconde approche la considère
comme UN LIEU DE DÉBAT auquel
contribuent des experts aboutissant à
une décision politique, qui s’assume
éventuellement dans sa précarité, son
imperfection, son évolutivité, mais
aussi sa liberté.
La première approche EST PLUS
JURIDIQUE,la deuxième EST PLUS
PHILOSOPHIQUE.
MÉDECINE, PSYCHI
C
Ces distinctions étymologiques
sont moins anodines qu’elles ne
paraissent car elles sous-tendent
deux manières diérentes d’envi-
sager la démarche éthique et les
comités, plateformes, groupes
éthiques rendus obligatoires dans
les établissements hospitaliers et qui
gurent dans des items visés par les
procédures de certication :
En eet, l’éthique médicale et
hospitalière oscille donc entre :
droit et philosophie.
En ce domaine,
la philosophie permet d’évaluer les
possibles ou hypothèses,
le droit impose les limites, tandis que
la morale dit les impératifs, dénis-
sant, somme toute, une DÉONTOLOGIE
PROFESSIONNELLE.
Contenu du dossier
CONCEPT ÉTHIQUE
Monsieur Alain VERNET
POUR UNE ÉTHIQUE DE CONVICTION
Docteur GUGGIARI
TÊTE À TÊTE avec Éric FIAT

3INTERCOM n° 36 - juin / juillet 2012
Dossier
ATRIE ET ÉTHIQUE
C’
C’est pourquoi, on pourrait dire
de L’ÉTHIQUE,qu’elle porte SUR LE BON
OU LE MAUVAIS, répond à la question :
COMMENT VIVRE ? et recommande !
de la morale, qu’elle porte SUR LE BIEN
OU LE MAL, répond à la question : QUE
DOIS JE FAIRE ? et commande !
E
Elle commande du droit, qu’il porte
SUR LE LÉGAL OU L’ILLÉGAL, répond à la
question : SUIS-JE EN INFRACTION OU
ACCORD AVEC LA LOI, ET ? CONTRAINT
OU PROTÈGÉ !
A
Aussi, à l’inverse du droit, et même
de la morale, l’éthique ne saurait se
substituer aux acteurs, ni les enfermer
dans des protocoles. C’est même
lorsque la situation est singulière,
qu’aucun protocole ne s’applique
strictement et que parfois, s’ajoute une
incertitude, voire un conit de valeurs
que la réexion éthique est la plus
pertinente.
C’
C’est ce qu’exprime explicitement le
philosophe JACQUES DERRIDA « c’est
au moment où je ne sais pas quelle est la
bonne règle que la question éthique se
pose (…) , ce moment où je ne sais pas
quoi faire, où je n’ai pas de normes
disponibles, où je ne dois pas avoir de
normes disponibles, mais où il faut agir,
assumer mes responsabilités, prendre parti ».
C
Ce qu’un autre philosophe JÜRGEN
HABERMAS précise ainsi « quand je ne
sais pas ce qu’il faut faire, il surgit un
sentiment moral qui se caractérise
comme une intuition qui nous informe
sur la question de savoir comment nous
devons nous comporter au mieux, an
de contrecarrer l’extrême vulnérabilité
des personnes, en la protégeant et en
l’épargnant ».
O
On constate que, le plus souvent,
cette réexion éthique se réfèrera à des
attitudes et options philosophiques
caractéristiques. C’est ainsi qu’on peut
identier une POSITION UTILITARISTE,
dans l’esprit de BENTHAM, STUART
MILL, où seul compte le résultat,
l’intention des agents n’important pas
plus que les moyens utilisés, la n
justiant les moyens. Cette éthique
conséquentialiste pourrait se dénir
comme une éthique de responsabilité
par opposition à une éthique de
conviction (voir article ci-après rédigé
par le Docteur GUGGIARI). On
conviendra qu’elle privilégie le système,
l’organisation, une forme de sécurité
par rapport à la liberté individuelle.
On peut également mettre en évidence
une position déontologique, plus
kantienne, dans laquelle l’action est
déterminée par l’intention qui
l’anime, par un a priori moral, la
référence à des valeurs, des principes,
tels par exemple que ceux qui fondent
les droits de l’homme, et qui se
déclinent dans la démarche éthique
en principes de bienfaisance, non
malfaisance, autonomie, justice. C’est
ce qu’on pourrait dénir comme une
éthique de conviction.
C
Ce qu’EMMANUEL KANT résume par
la maxime « fais ce que tu dois,
advienne que pourra ».
U
Une telle position éthique risque
cependant de faire abstraction des
réalités concrètes, et donc de n’avoir
aucun impact pratique. Entre une
position purement réaliste et une
position purement théorique, il est
donc important de concevoir une
POSITION INTERMÉDIAIRE, qui soit
eciente, à tout le moins facilitatrice.
C’
C’est la position de l’éthique aris-
totélicienne qui se fonde sur la
prudence (la phronesis) et le moment
opportun (le kairos), c’est-à-dire sur
une forme de sagesse pratique et de
vertu individuelle qui associe
compétence, conscience, empathie,
permettant nalement de rendre le
tragique un peu moins … tragique.
C’
C’est ce qu’on désigne sous l’appella-
tion d’ÉTHIQUE PRAXÉOLOGIQUE ; qui
n’est peut être que le simple bon sens,
la simple humanité, la simple bienveil-
lance envers l’autre, ce qu’en d’autres
temps on aurait nommé respect, consi-
dération, éventuellement fraternité, et
qu’une civilisation technicienne, qui
privilégie l’objet et le jetable, le
mesurable, le quantifiable, l’évalua-
ble, a tellement déconsidéré, qu’il
faut maintenant des comités
d’éthique pour les remettre en
valeur ; ainsi de cette recommandation
du COMITÉ CONSULTATIF NATIONAL
D’ETHIQUE, faisant cette recommandation
« Le juste abord éthique des dilemmes
tragiques et douloureux n’est pas
d’asséner des certitudes dogmatiques et
péremptoires mais de faire preuve
d’humilité, de tâtonnements, interrogations
profondes et de respect lors de la recherche
de la solution humainement tolérable ».
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Alain VERNET
Psychologue,
Dr Komi AGBOLI;
Dr Catherine ALEXANDRE;
Dr Michel HENIN
Virginie DESSERPRIX,
Cadre supérieur de santé
Pôle médico-psychologique
de l’enfant et de l’adolescent

4INTERCOM n° 36 - juin / juillet 2012
Dossier
À LA MÉDECINE, PARTANT À LA PSYCHIATRIE, EST SOUVENT ASSOCIÉE TRADITIONNELLEMENT UNE DIMENSION
ARTISTIQUE. AINSI, DIT-ON COURAMMENT À PROPOS DE L’EXERCICE MÉDICAL, PRATIQUER SON ART AVEC ….OU ENCORE
DES MÉDECINS, PARLE-T-ON DE « HOMMES DE L’ART ».
AVEC LES PROGRÈS TECHNIQUES ET UNE CERTAINE VOLONTÉ DE « (TOUTE PUISSANCE) DES MÉDECINS », CETTE DIMENSION
ARTISTIQUE S’EST VUE DANS LA MÉDECINE CONTEMPORAINE OCCIDENTALE DE PLUS EN PLUS RÉDUITE À LA PORTION
CONGRUE.
LA TENDANCE ÉVOLUTIVE SERAIT DAVANTAGE À CE QUE HEIDEGGER APPELAIT DÉJÀ « LE MONDE DE LA TECHNIQUE »AVEC UNE
MULTIPLICATION D’ANALYSES, D’EXAMENS, DE BILANS, DE GESTES THÉRAPEUTIQUES ET DIAGNOSTIQUES DONT LA FINALITÉ
FINIT SOUVENT PAR PERDRE DE VUE CE QUI DEVRAIT RESTER LA SPÉCIFICITÉ DE LA MÉDECINE À SAVOIR LE MAINTIEN OU
LA RESTAURATION D’UNE « BONNE SANTÉ ».
UNE RÉFLEXION SUR L’ÉTHIQUE
SUPPOSE D’ABORD UNE
PRÉCISION QUANT AU TERME.
L’éthique peut être considérée comme
la démarche intellectuelle visant à la
mise en place de repères et de valeurs à
l’intérieur desquels doit s’exercer le
champ de la spécificité technique
considérée. Dans cette perspective, la
psychiatrie se doit d’abord d’être sous-
tendue par une dimension humaniste au
sens le plus général du terme, celui qui
inspirait les pères de la psychiatrie
moderne, c’est-à-dire les instigateurs de
la politique de secteur, de la désaliénation
et de la psychothérapie institutionnelle.
Il est peut-être utile aujourd’hui de
rappeler cette dimension à l’heure du
tout biologique ou de l’expansionnisme
génétique . La psychiatrie a notamment
ceci de particulier qu’elle s’exerce sur un
individu dont les capacités de raison-
nement sont fréquemment altérées ou
tout au moins en partie déconnectées de
la réalité quotidienne. Ce qui porte
d’emblée les germes d’un a priori de
disqualication possible du malade. Par
ailleurs, la question du consentement
éclairé et de l’information est également
souvent parasitée en raison du trouble
psychiatrique lui-même, ce qui est là
encore à l’origine de possibles dérives
dans la relation médecin-malade. Le
paternalisme traditionnel ou la position
d’autorité peut ainsi se voir mis en place
de façon plus ou moins intuitive si l’on
n’y prend garde. Se posera également
bien sûr le problème de l’adhésion du
patient aux soins et plus spécialement
encore de son adhésion, dans certains
cas, à une mesure de privation de liberté
de mouvements.
AUTANT D’ÉLÉMENTS À PRENDRE EN
COMPTE DANS LA RÉFLEXION ÉTHIQUE.
Ce pourrait donc être un premier point, dans un souci éthique, que de restaurer à la
pratique médicale dans son ensemble et y compris à la pratique psychiatrique, cet
objectif constant de voir d’abord dans le malade non pas un objet mais un sujet, qui
plus est, un être humain dans son intégralité tant somato-psychique que socio-familiale.
Par ailleurs, il est clair que la psychiatrie comme médecine de l’âme possède des
particularités qui confèrent à la dimension éthique la concernant une importance
notoire et également une vigilance plus spécique sur certains points.
“ L’éthique
ça n’est pas que
des devoirs.
C’est aussi
CherCher à être
heureux”
aristote
POUR UNE ÉTHIQUE

5INTERCOM n° 36 - juin / juillet 2012
On rappellera par ailleurs, par rapport à
celle-ci, quelques uns des axes principaux
qui peuvent la sous-tendre.
Ainsi, notamment LA RECHERCHE A PRIORI
DU BÉNÉFICE DU MALADE OU ENCORE LE
RESPECT DE SA DIGNITÉ HUMAINE, LE
RESPECT ÉGALEMENT DE SON AUTONOMIE
ET DE SA LIBERTÉ INDIVIDUELLE qu’il s’agisse
de la liberté de pensée ou de la liberté de
mouvement . Ces deux aspects pouvant être
contrariés dans le souci le plus thérapeutique
qui soit. On rappellera encore la nécessité
de l’information du patient sur ses troubles
et non seulement leur diagnostic mais aussi
le pronostic dans le souci d’obtenir ce que nous
appelions plus haut « le consentement éclairé ».
Comme on peut le constater ces divers
thèmes peuvent comporter une certaine
contradiction entre eux. Ainsi par exemple,
la liberté de mouvement peut-elle être
entravée par le souci du bénéce du malade
dans certaines situations pathologiques ou
encore le respect de son autonomie dans
certaines situations aboutissant à une
dépendance, au moins temporaire, compte-
tenu de l’état pathologique. La question
même de sa dignité peut parfois être mise
en diculté lorsque l’acuité des troubles,
par exemple dans des situations très régressives,
peut conner à une mise en péril de cette dignité.
C’EST DIRE S’IL EST IMPORTANT QUE LES
SOIGNANTS QUELQUE SOIT LEUR FONCTION
DANS LA PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
DES PATIENTS GARDENT ÀL
’ESPRIT CET A
PRIORI DE CERTAINES VALEURS ET DE
CERTAINES BORNES DANS LEURS POSTURES,
LEURS PROPOS ET LEURS GESTES ENVERS
LES PATIENTS.
Par ailleurs encore, l’accroissement depuis
quelques décennies, du désir collectif dans la
société d’une plus grande place de l’individu
dans les divers champs de la vie sociale, est
à l’origine de positionnements plus ou
moins revendicatifs de certains malades, de
leurs associations concernant leur part de
choix dans les soins qu’ils peuvent être
amenés à subir.
Il convient de respecter a priori une telle
orientation. Il faut tout de même savoir ne
pas en être à la merci au nom de positions
plus ou moins démagogiques ou d’intérêts
socio-économiques.
D’autre part encore, la propension de plus
en plus nette à des procédures médico-
légales envers les praticiens peut induire
chez ces derniers un réexe de défense ou de
protection visant à introduire dans les soins
le souci prioritaire de ne pas se placer dans
des positions « à risque » qui pourraient
prêter le an à une procédure contre eux et
cela au détriment de soins rendus nécessaires
par l’état des patients. Ce risque peut se
rencontrer avec une acuité toute particulière
par exemple lors de la décision d’hospitaliser
quelqu’un notamment contre son gré. Là
encore, la démarche éthique consiste à trouver
le juste milieu entre souci légitime de ne pas
se placer dans des situations pouvant nuire
au praticien et celui de rester d’abord soignant.
LES SITUATIONS NE SONT PAS RARES DANS LA
PRATIQUE QUOTIDIENNE OÙ LE CHOIX
ENTRE DIVERSES ATTITUDES EST DIFFICILE,
DÉLICAT, IMPLIQUANT.Il est donc souhaitable
de pouvoir bénécier d’une démarche
réexive et collective an d’éviter les pièges
de l’isolement ou de l’unicité du point de
vue. C’est dire l’intérêt notamment en
psychiatrie du travail en équipe, de la
réexion sur certaines situations pouvant
revêtir valeur de révélateur. Il pourrait être
tout à fait intéressant de bénécier de
l’apport d’autres disciplines pour enrichir la
réexion et élargir le point de vue du
praticien. A cet égard, l’apport d’un éclairage
philosophique, de données sociologiques ou
anthropologiques ou encore juridiques ne
peuvent être qu’un concours fructueux.
Dossier
Ces quelques pistes soumises à votre
réexion seraient sans doute très
utilement complétées par la participation
au prochain colloque sur l’éthique.
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Docteur GUGGIARI
Président de CME
DE CONVICTION