Raisonnement et démarche clinique infirmière

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Raisonnement et démarche clinique infirmière
« Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier »
Infirmier(ère) :
Est considéré comme exerçant la profession d’infirmier(e) toute personne diplômée qui donne
habituellement soit à domicile, soit dans les services publics ou privés d’hospitalisation ou des
services de consultation, des soins prescrits (ou conseillés) par le médecin.
L’infirmier(e) est apte à répondre aux besoins de la santé d’un individu ou d’un groupe d’individus.
C’est une personne polyvalente, apte à dispenser des soins infirmiers prenant en compte
l’ensemble des problèmes posés par une atteinte fonctionnelle et une détresse physique ou
psychologique qui frappe une personne.
L’infirmier(e) doit faire participer l’individu ou le groupe en prenant en considération leurs
dimensions culturelles et leurs personnalités.
Un(e) infirmier(e) bénéficie d’une meilleure connaissance sociale grâce à un savoir lui permettant
d’affirmer une réelle professionnalisation.
1. Virginia HENDERSON (école des besoins)
Virginia Henderson vit le jour le 30 novembre 1897 à Kansas City dans l’Etat du Missouri. Elle s’est
éteinte le 19 mars 1996 à l’âge de 98 ans.
A la suite de l’entrée en guerre des Etats-Unis lors de la première guerre mondiale et du risque de
mobilisation de ses frères et cousins, Virginia examina la possibilité de devenir infirmière. Elle avait
alors 20 ans. Peu avant la fin de la Grande Guerre, elle commença ses études à l’Army School of
Nursing (Ecole militaire de soins infirmiers) de Washington.
Sa formation
Les études ont duré trois ans avec un mois de congé annuel. Les cours et les stages se faisaient à
l’hôpital où ils étaient répartis sur 8 heures par jour, cinq jours par semaine. A cet époque
l’organisation de l’école était innovante aussi bien par la formation de qualité que par la diversité des
stages (Contexte unique à l’époque). L’Army School of Nursing était en relation avec d’autres écoles
d’où la possibilité de faire des stages de pédiatrie ou en santé publique. Elle y étudia la biologie,
l’anatomie, la physiologie, la bactériologie, la chimie, la psychologie, les sciences sociales et les
concepts relatifs au fonctionnement des services de soins. L’hygiène devait être respectée comme le
port de blouses et de gants pour soigner, les pathologies n’étaient pas mélangées. Virginia y appris
également les soins d’hygiène et de confort aux personnes. Virginia Henderson obtient son diplôme
de l’Etat de New York en 1921.

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Expérience professionnelle
Une fois son diplôme en poche en 1921, elle partit travailler au centre Henry Street Visiting Agency
(Dispensaire) de New York. Virginia ne supportait pas les contraintes du monde hospitalier. C’est
d’ailleurs durant cette période qu’elle élabore sa conception de la santé qui consiste à traiter une
personne plutôt qu'un organe ou une maladie.
Son enseignement
1923 : Elle fut embauchée à temps plein à Norfolk dans l’état de Virginie en tant qu’enseignante. Elle
y enseigne les techniques de soins en y accordant beaucoup d’intérêt. Elle préfère enseigner elle-
même l’anatomie et la physiologie à la place des médecins.
Grâce à l’enseignement, Virginia s’engage dans la défense et la promotion des infirmières et prend
en même temps la présidence de l’association des infirmières de Virginie. Elle participe au projet
d’amélioration des études en soins infirmières. Afin d’établir un programme d’études, elle met en
place deux rentrées scolaires par an.
Les principes fondamentaux des soins infirmiers : les 14 besoins fondamentaux visent à conserver ou
rétablir l’indépendance du client la satisfaction de ces besoins(voir concept besoin)
Sa théorie : L’individu malade ou en santé est un tout complet présentant 14 besoins fondamentaux
et le rôle de l’infirmièr(e) consiste à l’aider et à reconquérir son autonomie le plus rapidement
possible.
Facteurs de dépendance :
- Facteur d’ordre physique : Atteinte de l’intégrité physique par :
o Insuffisance intrinsèque de
l’organisme,
o Insuffisance extrinsèque de
l’organisme,
o Déséquilibre de l’organisme,
o Surcharge de l’organisme,
- Facteur d’ordre psychologique : Atteinte de l’intégrité du moi,
- Facteur d’ordre sociologique : Atteinte dans l’intégrité sociale (relation avec l’environnement
physique et l’entourage)
- Manque de connaissances : Insuffisance de la connaissance de soi, des autres et de
l’environnement.
 Elle faisait partie de l’école des besoins, et d’après son modèle, ses soins sont centrés sur
l’indépendance de la personne dans la satisfaction de ses besoins fondamentaux.

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2. Hildegarde PEPLAU (école de l’intéraction)
L'école de l'interaction, à laquelle appartient Peplau apparaît vers les années 50.
Sa théorie : elle centre son intérêt sur le processus d'interaction entre l'infirmière et le patient, entre
le soignant et le soigné. C'est une des premières vraies théories de soins infirmiers. Décrit les soins
infirmiers comme un processus interpersonnel thérapeutique orienté vers un
but qui favorise le développement de la personne. Ce processus s’organise en 4 phases :
l’orientation, la reconnaissance, l’approfondissement et la résolution.
La maladie est considérée comme une expérience humaine qui peut permettre la croissance si la
personne en comprend la signification.
Loin d'être une fatalité, la maladie devient un élément positif à la condition d'en comprendre la
signification. Il s'agit d'une véritable révolution dans le domaine du soin. Tout le point de vue
soignant s'en trouve modifié.
Selon Peplau, la santé est un symbole qui implique un mouvement vers l’avant de la personnalité et
d’autres processus humains dans le but de vivre une vie personnelle et communautaire créative,
constructive et productive. Pour elle, la santé est un concept. Une qualité dynamique, permettant à
la personne l’expérience potentielle de bien-être physique et social. Force dynamique toujours en
changement.
Cette théorie est guidée à l'origine par deux hypothèses :
Si la maladie est une expérience humaine qui peut permettre la croissance :
- la personnalité de l'infirmière fait une différence essentielle au niveau de ce qu'un
patient peut apprendre durant l'expérience de sa maladie;
- l'une des fonctions des soins infirmiers et de la formation en soins infirmiers est de
contribuer au développement de la personnalité dans le sens de la maturité.
H. Peplau a une conception de l'être humain. Pour elle, l'homme est un organisme vivant dans un
état d'équilibre instable et qui lutte pour atteindre un état d'équilibre parfait qu'il n'atteindra
qu'avec la mort. La maladie n'est qu'un facteur de déséquilibre parmi d'autre et la mort est définie
comme l'état d'équilibre absolu. Ainsi, et c'est encore une fois révolutionnaire pour l'époque, la mort
ne renvoie plus à l'échec des soignants mais au terme du processus de vie, à l'état d'équilibre enfin
trouvé.
Elle propose une définition et un but pour les soins infirmiers : ils sont un instrument éducatif, une
force aidant à la maturité, qui a pour but de promouvoir le développement de la personnalité vers
une vie créative, constructive, productive pour l'individu et pour la communauté.
Elle suggère des interventions de soins infirmiers telles que :
- apporter des réponses spécifiques aux problèmes présentés par le patient sous la forme
d'information ou d'enseignement;
- montrer une attitude de respect et d'intérêt positif;
- s'asseoir au chevet du patient afin d'observer, de chercher à connaître comment le patient
voit sa situation afin de mieux l'aider;

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- être un substitut dans certaines occasions (de la mère par exemple);
- être un conseiller.
Pour Peplau, la préoccupation première d'une école de soins n'est pas de penser d'abord au patient
mais d'aider au développement graduel de chaque élève vers une maturité qui lui permettra de
réellement " soigner " le patient (acquisition d'un meilleur savoir-être).
Cette insistance sur les relations interpersonnelles, sur l'aspect psychodynamique des soins est
capitale chez Peplau. Elle dit par exemple, que toute relation enseignante-élève ou surveillante-
infirmière peut devenir problématique à un moment ou un autre. Des sentiments archaïques que
l'on a éprouvés pour d'autres personnes détenant l'autorité peuvent se manifester et susciter des
problèmes.
Où qu'elle soit, l'infirmière est en contact avec des hommes et chaque contact entre deux êtres
humains implique la possibilité de conflits au niveau des sentiments, des croyances, des actions.
L'infirmière vraiment professionnelle cherche à comprendre son comportement, aide les autres à
identifier les difficultés ressenties et utilise des principes propres à l'étude des relations humaines en
vue de résoudre ces problèmes.
Les soins infirmiers pour Peplau sont une discipline appliquée dans l'exercice de laquelle l'infirmière
est à même d'identifier et d'étudier la variété et l'intensité des problèmes qui se posent aux
personnes dont elle s'occupe, et de découvrir avec ces patients des solutions à ces problèmes.
Simultanément, l'infirmière améliore sa capacité d'aider et permet au patient de croître, c'est-à-dire
de résoudre de nouveaux problèmes.
Les étapes de la relation infirmière/patient
Quatre étapes interreliées se chevauchent dans la relation infirmière/patient : orientation,
identification, exploitation et résolution. Chacune est caractérisée par une imbrication de rôles et de
tâches relatifs au problème de santé posé. A mesure que l'infirmière et le patient apprennent à se
connaître et à travailler en coopération pour résoudre les difficultés, ces rôles et ces tâches se
redéfinissent. Ces quatre étapes incontournables s'imposent comme les composantes de toute
relation complète de soins infirmiers.
La phase d'orientation
Chaque individu réagit différemment à la maladie. Lorsqu'un patient s'adresse à une équipe de soins,
sa démarche exprime un " besoin ressenti " et constitue la recherche d'une aide professionnelle.
Cette recherche d'aide animée par un besoin est un aspect important de l'étape d'orientation (ou
d'accueil dirions-nous en France aujourd'hui).
“ La recherche d'aide motivée par un besoin ressenti mais insuffisamment compris constitue souvent
la première étape d'une expérience d'apprentissage dynamique qui pourra donner lieu à une
prochaine étape constructive de l'évolution personnelle et sociale du patient. “
Durant la phase d'orientation, ainsi que dans les autres phases, on peut distinguer quatre fonctions
de l'infirmière qui se chevauchent :
- personne ressource : l'infirmière donne au patient les informations nécessaires à la compréhension
de son problème et de sa nouvelle situation ;

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- conseillère, assistante psychosociale : elle écoute le patient s'exprimer sur ses sentiments nés des
événements qui ont provoqué son hospitalisation ;
- substitut maternel (ou paternel ou fraternel) : l'infirmière permet au patient de revivre et
d'examiner des sentiments vécus lors de relations antérieures. Par son interprétation efficace de ce
rôle de substitut, l'infirmière fournit au patient de nouvelles figures symboliques d'autorité ou de
rivalité, lui permettant ainsi de réorienter ses sentiments ;
- expert technique : elle sait manipuler des appareils et donner des soins complexes.
Le fait d'identifier et d'évaluer les besoins du patient avec son aide est très important: le patient peut
prendre conscience que sa guérison est aussi son affaire, qu'il est partie prenante dans ce processus.
C'est déjà un moyen d'éviter qu'il se déresponsabilise, qu'il devienne dépendant de l'institution
soignante et des soignants. D'où l'utilité de l'anamnèse en soins infirmiers nécessaire au diagnostic
infirmier.
L'infirmière a besoin de renseignements différents de ceux du médecin. L'orientation est donc
essentielle pour la participation du patient et l'intégration de l'expérience de la maladie dans sa vie.
Ce n'est qu'en intégrant cette expérience que le patient psychotique pourra accepter de prendre un
traitement, de consulter au dispensaire, d'aller au centre d'accueil et de crise lorsqu'il sentira en lui
les premiers signes d'une rechute parce qu'on le lui aura appris à le faire.
C'est la seule prévention possible contre la répression et la dissociation de l'événement. Car si le
patient nie sa maladie, tout se complique.
La phase d'identification
Lorsque la première impression du patient est clarifiée, qu'il commence à mieux connaître la
situation, qu'il commence à répondre d'une manière sélective aux personnes qui peuvent le mieux
l'aider, il est entré dans la phase de relation que Peplau appelle identification.
Durant cette phase, le patient peut explorer des sentiments généralement désappropriés :
dépendance, incapacité, égocentrisme ou désir de pleurer, de se laisser-aller. S'il arrive à exprimer
ces sentiments c'est qu'il se sent en sécurité dans les mains des professionnels qui l'entourent. Cela
peut prendre plus ou moins de temps selon les traumatismes psychiques antérieurs.
" Lorsqu'une infirmière permet au patient de manifester ce qu'il ressent, en ne négligeant pas de lui
prodiguer les soins infirmiers dont il a besoin, il peut vivre sa maladie comme une expérience qui
réoriente ses sentiments et renforce les aspects positifs de sa personnalité. "
Il est important que l'infirmière garde à l'esprit le rôle de leader dans lequel le patient la place et les
rapports entre ce rôle et le phénomène de l'identification. L'identification peut rendre possible
l'apprentissage par imitation, même si ce n'est pas l'objectif premier de l'expérience éducative
développée avec le patient. On peut parler d'apprentissage constructif quand, par ses propres
efforts, le patient parvient à identifier les indices essentiels de sa situation, à se concentrer sur eux,
puis à élaborer des réponses indépendamment de l'infirmière. L'identification éveille des sentiments
mêlés d'amour et de haine. Alors que l'aide est reconnue comme utile, la personne qui a le pouvoir
d'aider peut être enviée ou détestée pour ses talents qui incitent au respect.
La phase d'exploitation