Risque de récidive et prévention - Prise en charge de l

Risque de récidive et prévention
Prise en charge de l’épilepsie
Pr Mathieu ZUBER
Service de Neurologie et NeuroVasculaire
Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph
Université Paris Descartes
Plan

Risque de récidive et prévention



Avant l’AVC : l’AIT
Risques vasculaires après un AVC
Traitements de prévention




Facteurs de risque vasculaire
Traitements anti-thrombotiques
Chirurgie artérielle / Fibrillation auriculaire
Prise en charge de l’épilepsie
AIT = Accident ischémiquetransitoire
Qu’est-ce que c’est ?

La même chose qu’un AVC…mais qui
dure moins de 10 mn :




Paralysie d’un côté du corps
Paralysie faciale
Trouble du langage, etc…
L’artère se bouche…et se débouche…et
risque de se reboucher !
 Urgence +++
Ne pas négliger l’AIT !
20 à 25% des
patients hospitalisés
pour AVC signalent
un AIT auparavant
Qu’est-ce qui n’est pas un AIT ?
Nombreux diagnostics Un AIT ne provoque pas
différentiels pour un
de :
AIT :
 Perte de connaissance
•
•
•
•
•
•
•
Migraine
Crise d’épilepsie
Vertige périphérique
Malaise vagal
Hypoglycémie
Ictus amnésique
etc…
 Altération de la conscience ou
Confusion isolée
 Agitation brutale
 Céphalée brutale
 Faiblesse généralisée
 Amnésie
Risques d’évènements vasculaires
après infarctus cérébral/AIT
Risques annuels :
Médiane

Récidive d’AVC :
0,6% à 8,2%

Infarctus du myocarde : 0,3% à 4,7%
~ 2%

Décès vasculaire :
~ 2%
0,1% à 4,7
4 à 5%
Touzé et al, Arch Mal Cœur 2005, 98 (IV) : 15-30
Facteurs de risque vasculaire des AVC :
de nombreuses recherches

On pourrait réduire de 80% le
risque d’AVC dans le monde
avec les 5 mesures suivantes :





Traiter toute HTA
Ne plus fumer
Lutter contre l’obésite abdominale
Avoir une alimentation équilibrée
Avoir une activité physique
régulière
O’Donnel et al, Lancet 2010; 376:112-23
Donc les facteurs de risque
sont importants…et hiérarchisés





Hypertension artérielle +++
Tabac ++
Hypercholestérolémie +
Diabète
Alcool,…
Risque d’AVC x 4
Risque d’AVC x 2
HTA dans la population :
largement négligée

Une personne sur 5 est hypertendue en France
Correctement
traités : 20%
Identifiés :
50%

Dépistage de l’HTA : une priorité de santé
publique : 1 x par an après 45 ans
Risque d’AVC
selon le niveau de la PA
350 000 patients suivis pendant 12 ans
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
<110
130-139 140-149 150-159 160-169 170-179
>180
Pression Artérielle Systolique (mmHg)
Stamler, Arch Int Med 1993
Les conseils lorsqu’on est hypertendu





Surveiller l’efficacité des traitements =
mesure régulière de sa pression
artérielle
Se maintenir à son poids de forme
Lutter contre la sédentarité
Limiter les aliments riches en sel
(charcuterie, fromage,…)
Prendre régulièrement son traitement
Tabagisme et AVC


On estime qu’environ 25% des AVC
sont attribuables au tabac
En plus du risque d’infarctus,  risque
de rupture d’anévrysme cérébral
 hémorragie méningée
(chez le jeune ++)
Attention chez la femme jeune !
Risque particulier après 40 ans si :
 Migraine
 Contraception orale
 Tabac
Risque relatif d ’AVC
après arrêt du tabac
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Tabagisme actif
<2
2à4
5à9
>9
Non fumeur
Nombre d’années de sevrage
Kawachi et al JAMA 1993; 269: 232-236
Autres facteurs de risque à
prendre en compte

Hypercholestérolémie
 Traitement par statine

(Tahor®, Zocor®, Crestor®,…)
Diabète
 Traitement par spécialiste

Alcool
 Réduction de la consommation voire sevrage

Syndrome d’apnées du sommeil
 appareillage
Les médicaments de la prévention
Efficaces dans la durée


Traitement des facteurs de risque


Ne pas les réduire ou les arrêter sans avis médical ++
(voir plus haut)
Anti-hypertenseurs, Statines, etc…, avec des objectifs
très stricts après un 1er AVC
Médicaments anti-thrombotiques :

Anti-plaquettaires :



:
Aspirine +++
Plavix (Clopidogrel)
Anticoagulants (en particulier si cause cardiaque) :

AVK ou Anticoagulants directs
Deux maladies à traiter avant
qu’elles ne provoquent un AVC
Fréquentes chez le sujet âgé
Arythmie du cœur
par fibrillation auriculaire





10% de population > 80 ans
Continue ou paroxystique
Souvent négligée ++
Diagnostic par pouls
irrégulier/ECG  Holter 
enregistrements prolongés
Traitements efficaces ++

AVK, Anticoagulants oraux
Sténose athéromateuse
serrée de l’artère carotide



En l’absence d’AIT, le
traitement médicamenteux
suffit
Mais si AIT : risque d’AVC
important dans les jours
suivants ++
Traitement chirurgical
efficace ++
Fibrillation
auriculaire
Prévalence (%)
12
10,3
10
9,1
7,3
8
6
5,0
4
3,0
2
0
11,1
1,7
0,1 0,2
0,40,9
1,0
< 55
55-59
60-64
7,2
5,0
3,4
1,7
65-69
70-74
Age (ans)
75-79
80-84
≥ 85
Sténose athéromateuse de
l’artère carotide
Plan

Risque de récidive et prévention



Avant l’AVC : l’AIT
Risques vasculaires après un AVC
Traitements de prévention




Facteurs de risque vasculaire
Traitements anti-thrombotiques
Chirurgie artérielle / Fibrillation auriculaire
Prise en charge de l’épilepsie
Epilepsie et AVC
Un lien fort !
Epilepsie = une des séquelles après un AVC


Les AVC représentent :

Environ 10% de l’ensemble des crises épileptiques

Plus de 50% des épilepsies découvertes après 65 ans ++
En cas d’antécédent d’AVC :

Risque de crise épileptique multiplié par 20
 AVC = cause majeure d’épilepsie de l’adulte
Hauser et al, Epilepsia 1993 ; Burn et al, 1997
Propagation de l’onde épileptique
à partir d’un AVC
Crises post-AVC : Définitions
Crises
inaugurales
(1ères
heures)
Crises
précoces
AVC
Crises
tardives
2 semaines
UNV
Rééducation / Domicile
Crises épileptiques post-AVC
Facteurs favorisants

Le type de l’AVC


Le volume de l’AVC


>>
Atteinte corticale (substance grise)
> atteinte substance blanche ou
du cervelet
Les médicaments du patient



Grand > Petit
La localisation de l’AVC


Hémorragie cérébrale > Infarctus
Psychotropes, corticoïdes
Sevrage en benzodiazépine
Autres facteurs liés au patient

Alcool
>>
Crise épileptique chez un patient AVC
Que faire ?

Immédiatement : comme pour toute crise :






Position latérale de sécurité
Ne pas chercher à « protéger la langue »
Protéger environnement si clonies (coussins, …)
Si les clonies durent + de 10 mn : appel SAMU
Aide le patient à sortir de sa phase de confusion
Après :
Avis médical
 Revoir le neurologue référent
 traitement antiépileptique de prévention : Lamictal®,
Keppra®, Dépakine®, Tégrétol®, …
