2011 : La réhabilitation psychosociale des patients

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2011 : La réhabilitation psychosociale des patients psychiatriques stabilisés
via l’Accueil Familial Thérapeutique
jeudi 12 janvier 2012, par Etienne
Auteur : Émilie Volat, Mémoire d’initiation à la recherche dans le champ professionnel (extraits) - DCESF – session
2011
Merci à Émilie, qui nous a autorisé à publier ici de larges extraits de son mémoire.
Nous lui souhaitons "bonne chance" pour la suite de ses études !
L’équipe de Famidac
(...)
II. Problématique
Ces différentes recherches m’ont amené à la problématique suivante :
Par quels moyens le placement en accueil familial Accueil familial Mode d’accueil alternatif au maintien à domicile et
au placement en établissement spécialisé : les personnes handicapées ou âgées sont prises en charge au domicile de
particuliers agréés et contrôlés par les conseils départementaux (ou par des établissements de santé mentale).
thérapeutique favorise la réinsertion sociale des patients psychiatriques stabilisés ?
II.1. Le public
II.1.1. Les candidats au placement
Les personnes placées en famille d’accueil thérapeutique sont des personnes qui souffrent de maladie mentale.
La maladie mentale est « l’ensemble des problèmes affectant l’esprit. Il s’agit de manifestations, d’un dysfonctionnement
psychologique et souvent biologique. Ces perturbations provoquent différentes sensations de malaises, des bouleversements
émotifs et/ou intellectuels, de même que des difficultés de comportement » [1].
Quelques exemples de maladies mentales : les psychoses (la schizophrénie, la psychose infantile…), la dépression, le retard mental,
les troubles liés à la consommation de drogues…
Une psychose est une affectation mentale caractérisée par une altération profonde de la personnalité et des fonctions
intellectuelles, et par le fait que le sujet n’a pas conscience de son état.
Ces maladies mentales peuvent constituer un handicap psychique plus ou moins important chez la personne atteinte.
Le handicap psychique est la conséquence d’une maladie mentale. La personne malade mentale est un individu « qui souffre de
troubles d’origines diverses qui entachent son mode de comportement d’une façon momentanée ou durable et inégalement grave »
[2]. Ce handicap n’affecte pas directement les capacités intellectuelles mais plutôt leur mise en œuvre. Il est toujours associé à des
soins et ses manifestations sont variables dans le temps.
Pour qu’un patient puisse être placé en famille d’accueil il faut qu’il soit considéré comme « patient psychiatrique stabilisé ». Le
cadre de santé du CMP décrit le patient psychiatrique stabilisé comme celui ayant une « disparition des troubles du comportement
bruyant sous les effets conjugués de la contention neuroleptique et de l’extinction des productions délirantes débordantes. »
Deux critères essentiels sont retenus pour considérer un patient comme stabilisé :
le respect et continuité de la prise du traitement
●

la disparition partielle ou complète des symptômes.
●
Le malade considéré comme stabilisé présente malgré tout une symptomatologie psychotique toujours au premier plan, mais elle
est moins intense que celle du malade considéré comme non stabilisé. Le patient est considéré comme stabilisé mais de manière
ponctuelle, toute rechute est possible malgré des années positives du traitement.
Lors de ma rencontre avec le cadre de santé, celui-ci m’a indiqué que l’équipe médicale adaptait le traitement afin que le patient
soit stabilisé mais puisse encore avoir quelque uns de ses « délires » dus à la maladie. Délirer, « c’est croire quelque chose mais
cette croyance est fausse, irréelle, irraisonnée et non partagée par l’entourage et la société. Classiquement, c’est un trouble du
jugement, et de ce point de vue, rêve et délire sont comparés. » [3]
En effet, le cadre de santé m’explique que certains patients privés de ces délires se sentent encore plus mal car ils y sont habitués,
ils font partis de leur quotidien. Si ces délires doivent disparaître totalement, ils en prennent conscience et ceci peut porter préjudice
à leur stabilisation.
II.1.2. Les pathologies
II.1.2.1. La schizophrénie
●
La schizophrénie est la maladie mentale la plus fréquente. De nos jours, elle frappe près de 1% de la population des pays
économiquement développés, autant les filles que les garçons.
C’est une maladie du cerveau qui se manifeste par des perturbations de certaines fonctions mentales. Ce n’est pas une maladie de
l’âme, ni un manque de volonté, ni une double personnalité, mais bien un « défaut » de certains circuits neuronaux du cerveau.
Cette pathologie se caractérise par de graves troubles de la pensée, du comportement et de la perception, marqués par une
importante désorganisation. Le malade est incapable d’établir des relations logiques entre les évènements. Les hallucinations sont
les principaux troubles de la perception. Ils peuvent s’exprimer par un dédoublement de la personnalité, une catatonie. Les
éléments dominants sont l’ambivalence des idées du patient, son impénétrabilité et sa rupture avec la réalité, d’où un important
isolement et un repli sur soi.
II.1.2.2. La psychose infantile
●
Selon Serge DELEGUE [4], la psychose infantile est une série de troubles de l’organisation de la personnalité et de la relation de
l’enfant avec lui-même, avec l’autre et avec son monde extérieur. Le patient souffre donc de cette pathologie depuis son enfance. A
l’âge adulte, les deux tiers seront lourdement handicapés.
Le terme de psychose infantile vieillie, désigne les cas chez l’adulte où le déficit est le plus grave. La déficience intellectuelle domine
le tableau de psychoses infantiles vieillies.
Les symptômes sont les suivants :
une atteinte du langage : tant sur les capacités d’expression, de compréhension, de l’utilisation du langage comme instrument de
●
pensée ou de communication
un repli, un isolement, une indifférence à l’environnement
●
une atteinte de la motricité : l’aptitude à des gestes fins ou élaborés est diminuée ; la mobilité générale, les mimiques et les
●
mouvements intentionnels sont diminués au profit de mouvements automatiques, stéréotypiques plus ou moins complexes
la mémoire, les capacités de repérage spatio-temporel, la capacité d’acquisition sont très faibles.
●
II.1.2.3. La psychose paranoïaque
●
La paranoïa fait partie des psychoses qui se manifestent par un délire systématisé ne s’accompagnant pas de diminution de
capacités intellectuelles. Le délire paranoïaque se développe dans la logique et de façon chronique à partir d’éléments faux.
La personnalité du sujet se caractérise par :
la surestimation du Moi (mégalomanie)
●
la rigidité psychique
●
une méfiance allant jusqu’au délire de persécution
●
la fausseté du jugement
●
l’inadaptation sociale
●
le dogmatisme
●
l’agressivité latente
●
Les différentes formes de délires paranoïaques :
délire de revendication
●
délire de jalousie
●
érotomanie (conviction d’être aimé par quelqu’un)
●
délire d’interprétation
●

délire sensitif.
●
II.2. De l’hospitalisation au placement en Accueil Familial Thérapeutique AFT
Accueil Familial Thérapeutique Des personnes souffrant de troubles mentaux peuvent être prises en
charge au domicile de particuliers formés, agréés et employés par des établissements
psychiatriques. avec hébergement
II.2.1. L’hospitalisation
II.2.1.1. Les trois types d’hospitalisation
La psychiatrie, comme toute activité médicale, peut s’exercer soit en service public (hôpital général ou spécialisé, consultation
médico-psychologique), soit en secteur privé participant au service public (institution gérée par une association), soit en secteur
privé (cabinet médical, clinique psychiatrique).
En France, les services publics de psychiatrie sont sectorisés. Tous les départements français sont divisés en zones géographiques
appelées secteurs. Dans chaque secteur, une même équipe assure tous les soins psychiatriques pour la population habitant dans
cette zone.
Il existe 815 secteurs de psychiatrie pour adultes, soit en moyenne un secteur pour 56 100 habitants de plus de 20 ans.
Il existe trois modes d’hospitalisation [5] pour entrer dans un hôpital psychiatrique. Ces trois modes d’hospitalisations sont régit par
la loi n°90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à
leurs conditions d’hospitalisation.
HOSPITALISATION AVEC CONSENTEMENT
Hospitalisation libre
●
Toute personne qui est hospitalisée avec son consentement dans un hôpital psychiatrique est dite en hospitalisation libre. Elle
dispose des mêmes droits liés à l’exercice des libertés individuelles que ceux qui sont reconnus aux malades hospitalisés pour une
autre cause. C’est le mode d’hospitalisation le plus courant. Cette forme d’hospitalisation représente 80% des admissions en
psychiatrie.
HOSPITALISATION SANS CONSENTEMENT
Hospitalisation sur demande d’un tiers
●
Une personne peut être hospitalisée sans son consentement en raison de troubles mentaux si ceux ci rendent impossible son
consentement et si son état nécessite des soins immédiats assortis à une surveillance en milieu hospitalier.
Ceux qui peuvent demander l’hospitalisation sont soit un membre de la famille du patient soit une personne qui lui porte de l’intérêt
sauf les soignants de la structure qui va l’accueillir.
Cette demande doit être manuscrite, signée et mentionner la nature des relations qui existent entre les deux parties. Il faut
présenter deux certificats médicaux, de deux praticiens différents qui constateront de l’incapacité du patient à donner son
consentement du fait de ses troubles, du besoin de soins immédiat en milieu hospitalier. Le premier certificat ne pouvant émaner
d’un médecin exerçant dans l’établissement d’accueil, mais le second peut l’être.
Hospitalisation d’office
●
C’est une hospitalisation qui concerne les personnes qui nécessite des soins et qui compromettent la sûreté des personnes ou
portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public. Il faut un certificat médical établi par un médecin assermenté.
Le certificat médical doit être circonstancié, il doit démontrer le lien entre les troubles mentaux et l’atteinte à l’ordre public ou la
sûreté des personnes. L’admission fait suite à un arrêté préfectoral.
II.2.1.2. Le séjour hospitalier
L’hospitalisation à temps plein en psychiatrie se fait dans les centres hospitaliers psychiatriques (Centres Hospitaliers Spécialisés ou
hôpitaux psychiatriques), qui constituent le cœur du secteur psychiatrique.
Ils mettent à la disposition de la population des services et des équipements diversifiés de prévention, de diagnostic, de soins, de
réadaptation et de réinsertion sociale. Ces services exercent leur activité non seulement à l’intérieur de l’établissement mais aussi
en dehors de celui-ci.
L’hospitalisation à temps plein est utilisée lorsque l’état de santé du patient nécessite des soins et/ou une surveillance 24 heures sur

24.
Les acteurs lors du séjour hospitalier sont :
Le psychiatre : vient en premier lieu. Le rôle du psychiatre hospitalier est d’être à l’écoute.
●
Il tend à être avant tout médecin prescripteur d’un traitement. Le psychiatre référent est le médecin désigné pour assurer le suivi
des soins de façon permanente.
L’infirmier(e) : est le lien de vie à l’hôpital. Son rôle devrait être essentiellement de rassurer, d’aménager « la bonne distance » qui
●
doit s’établir entre le patient et sa famille. L’infirmier peut établir alors une relation personnalisée, support de l’alliance
thérapeutique de l’équipe médicale. Encadré par le psychiatre, il est positionné comme point de repère pour les jours à venir. C’est
souvent lui qui accompagne les familles. Pour le patient, les entretiens infirmiers sont parfois de véritables psychothérapies.
Le psychothérapeute : peut être psychiatre, ou psychologue. La psychothérapie devra installer avant tout un climat de confiance
●
qui permettra de colmater les blessures du patient. Quand ils sont acceptés par le patient, les entretiens avec le psychothérapeute
sont un complément (quand il est admis par le patient et proposé par la structure) profitable au traitement médicamenteux. Il
existe également des psychothérapies familiales qui aident à replacer chaque membre de la famille à sa "vraie place", place qui a
pu être perdue lors de l’épisode psychotique aigu.
L’assistante sociale : propose une orientation, un accompagnement sur les dispositifs d’aides sociales : aide au logement, aide aux
●
transports, allocations allouées, nouveau statut dû à l’invalidité passagère…
Les étapes du patient en hôpital psychiatrique [6] :
Phase 1 : Examens médicaux : à l’arrivée du patient, nous effectuons une batterie de test et d’examens afin d’écarter toutes
●
causes physiques qui peuvent expliquer les symptômes ressentis. Par exemple si le patient entend des voix, ça peut être la cause
d’une tumeur au cerveau.
Phase 2 : Diagnostic : une fois tous les examens effectués, le médecin pose un diagnostic, celui-ci est renouvelable, provisoire et
●
hypothétique. Entre le médecin et une ou des infirmières : décision de mesures à prendre, traitement à donner. L’avis des
infirmiers compte beaucoup pour le parcours de soins car ils sont le plus souvent en contact avec le patient et sont plus apte à
décrire certains symptômes et besoins de celui-ci. L’équipe communique toutes ses décisions au patient. L’équipe a besoin de son
avis ou de celui de son responsable légal (en cas de tutelle ou curatelle) pour commencer le parcours de soin.
Phase 3 : Parcours de soin : différentes phases (adaptation, équilibrage en fonction des symptômes, stabilisation), l’observance du
●
traitement peut modifier le diagnostic.
Phase 4 : Permissions de sorties : pendant le traitement et si l’état du patient le permet. Nous accordons des permissions de
●
sorties qui au début commencent par une demi journée ensuite une journée, un week-end, une semaine… pour déboucher sur la
sortie définitive de patient.
Phase 5 : Sortie de l’hôpital : si le traitement médical et le comportement du patient le permettent. A sa sortie, il doit être suivi par
●
le CMP de sa commune afin de continuer le travail mis en place en hôpital.
La vie quotidienne d’un patient est rythmée par la prise du traitement et les repas. Hormis le matin, où ils ont des tâches bien
spécifiques à effectuer telle que leur toilette et le rangement de leur espace de vie, ils sont en temps libre le reste de la journée à
s’occuper à des activités plus ou moins ludiques en autonomie totale. L’équipe médicale est présente lors de ces temps libres afin
de les observer et de contrôler leurs actes.
II.2.1.3. L’orientation vers l’accueil familial
Peut bénéficier d’un accueil familial thérapeutique avec hébergement, toute personne :
à l’exception des patients relevant de l’hospitalisation à la demande d’un tiers ou en hospitalisation d’office
●
prise en charge par un médecin psychiatre de l’hôpital référent
●
dont l’état psychique paraît compatible avec une vie en famille d’accueil.
●
Les indications de l’accueil familial thérapeutique concernent notamment des personnes :
dont les difficultés liées à leur pathologie entravent leur autonomie dans la vie quotidienne
●
dont l’isolement affectif et relationnel aggrave les effets de leur pathologie
●
pour lesquels la mobilisation psychique de l’accueil familial est susceptible d’apporter des effets thérapeutiques différents et plus
●
adéquats de ceux attendus d’une prise en charge dans une institution
qui ne disposent pas ou plus d’autonomie suffisante pour vivre à leur domicile de façon indépendante,
●
ou qui ne s’adaptent pas en hébergement collectif,
●
ou qui n’ont pas trouvé de place dans un établissement adapté.
●
Le médecin psychiatre traitant et les référents soignants proposent à l’équipe pluridisciplinaire médicale du service d’accueil familial
thérapeutique (psychiatre, infirmier, psychologue et assistant socio-éducatif) la candidature de patients susceptibles de bénéficier
de cette prise en charge, au vu du projet thérapeutique.
Si le patient est placé sous tutelle ou curatelle, l’accord de son responsable légal est indispensable pour la mise en place du projet.
L’équipe prend la décision d’accueil en AFT à partir de la réflexion clinique engagée entre les deux équipes.

Lorsque le projet est retenu, il implique la continuité des soins par le médecin psychiatre traitant. Il faut ensuite trouver une famille
d’accueil qui serait susceptible d’accueillir le projet thérapeutique. Ce choix est à la charge de l’équipe du service AFT qui prend en
compte un grand nombre de critères.
Le projet d’orientation est soumis au patient et à son responsable légal.
Si le patient donne son accord au projet, les objectifs de l’accueil thérapeutique sont élaborés avec sa participation, celle de l’équipe
du service AFT, du médecin traitant et des référents soignants. Ces objectifs font l’objet d’un document appelé contrat d’accueil (cf.
chapitre plus bas).
La concrétisation d’un AFT nécessite un temps d’élaboration et de préparation. Un travail de rencontre et d’adaptation entre le
patient, la famille d’accueil et les différents intervenants, à l’hôpital et au domicile de l’accueillant.
(...)
II.2.2.2. Présentation du métier
L’accueil familial thérapeutique (A.F.T.) est une modalité de prise en charge de personnes souffrant de troubles psychiques. Celle-ci
propose un accueil, conjuguant des prestations d’hôte, un suivi médical et un accompagnement relationnel au sein d’une famille, le
tout supervisé par une équipe soignante spécifique du secteur psychiatrique.
L’accueil est financé par la sécurité sociale et l’assurance maladie contrairement à l’accueil familial social. Cet accueil fait suite à
une hospitalisation et peut être à temps plein, à temps partiel ou séquentiel.
L’objectif thérapeutique de l’accueil en famille est la mobilisation psychique du patient dans le but de favoriser :
le développement de son autonomie dans la vie quotidienne
●
son ouverture relationnelle
●
l’enrichissement de ses liens sociaux
●
la stabilisation du patient
●
ses repères
●
Il existe quatre formes de prises en charge de l’accueil familial thérapeutique avec hébergement :
à temps plein : la personne accueillie est prise en charge de jour comme de nuit. Elle peut participer à des activités organisées par
●
le secteur psychiatrique ou d’autres structures (exemple hôpital de jour)
à temps partiel : la personne accueillie n’est pas prise en charge par l’accueillant familial en journée
●
séquentiel séquentiel
●
séquentiels Les accueils séquentiels sont des accueils intermittents, dont la périodicité est librement déterminée.
Contrairement à un accueil temporaire, à durée déterminée de date à date, l’accueil séquentiel est une formule très souple
reposant sur un contrat d’accueil à durée indéterminée (sans date de fin), précisant la périodicité de cette prise en charge. :
l’accueil familial s’organise en alternance avec une autre prise en charge incluant un hébergement
à titre de relais : lorsque la prise en charge de la personne accueillie ne peut plus, momentanément, être assuré par l’accueillant,
●
l’équipe d’accueil familial thérapeutique ou S.A.F.T. propose pour une durée limitée une prise en charge par un autre accueillant
(exemple : vacances ou maladies).
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II.2.2.4. Les acteurs et leurs engagements respectifs
ÉQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE MÉDICALE DU SERVICE D’ACCUEIL FAMILIAL THÉRAPEUTIQUE
Placée sous la responsabilité d’un médecin psychiatre (praticien hospitalier), l’équipe pluridisciplinaire est composée d’infirmier(e)s,
de psychologue(s), d’assistant(e)s socio-éducatif.
Cette équipe assure l’organisation, le soutien thérapeutique et le contrôle de l’accueil familial dans le respect du règlement
intérieur.
Les missions qui lui incombent sont :
la réflexion clinique relative aux projets d’accueil et à leur choix
●
l’évaluation des candidatures des familles d’accueil
●
la préparation des patients, des familles d’accueil et des différents intervenants au projet d’accueil familial thérapeutique
●
l’accompagnement clinique du patient dans la famille
●
le soutien du travail de l’accueillant familial
●
le travail de réseau avec différents intervenants
●
la participation aux groupes de travail intersectoriels
●