Lupus et troubles psychiatriques

Lupus et troubles psychiatriques
Dr Donata Marra
Service de Psychiatrie Adultes du Pr Allilaire
Service de Médecine Interne du Pr Piette
CHU Pitié-Salpêtrière
Lupus et troubles psychiatriques
Introduction
Chiffres
Étiologies
lupus neuro-psychiatrique: LNP
iatrogénie des corticoïdes
troubles psychiatriques non LNP
lupus induit
Conclusions
Lupus et troubles psychiatriques
Les questions
Les troubles psychiatriques présentés par le
patient sont-ils d’origine somatique
ou d’origine psychiatrique ?
Faut-il suspecter un neurolupus ?
Faut-il évoquer un effet iatrogène des
corticoïdes
et si oui diminuer les corticoïdes ? ….
Diagnostic étiologique
Le problème majeur:
Poser un diagnostic positif
de trouble psychiatrique chez un patient ayant
une maladie organique:
le lupus érythémateux systémique
Car
Symptômes communs entre
maladie somatique et dépression
Définition d’un Episode dépressif caractérisé
DSM IV 1/3





A. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents
pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir
présenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur;
au moins un des symptômes est soit
(1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir.
NB. Ne pas inclure des symptômes qui sont manifestement
imputables à une affection médicale générale, à des idées délirantes
ou à des hallucinations non congruentes à l’humeur.
(1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée,
presque tous les jours, signalée par le sujet (p.ex. se sent triste ou
vide) ou observée par les autres (p.ex. pleure). NB. Éventuellement
irritabilité chez l’enfant et l’adolescent.
(2) Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou
presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque
tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).
DSM IV 2/3







(3) Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (p.ex.
modification du poids corporel en un mois excédant 5 %), ou
diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours. NB.
Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation de
poids attendue.
(4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
(5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jous
(constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de
fébrilité ou de ralentissement intérieur)
(6) Fatigue ou perte d’énergie tous les jours
(7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou
inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas
seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être malade)
(8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou
indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée
par les autres).
(9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de
mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative
de suicide ou plan précis pour se suicider
DSM IV 3/3
• B. Les symptômes ne répondent pas aux critères
d’Episode mixte
• C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement
significative ou une altération du fonctionnement social,
professionnel ou dans d’autres domaines importants.
• D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets
physiologiques directs d’une substance (p.ex. une
substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une
affection médicale générale (p.ex. hypothyroïde).
• E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un
Deuil, cad après la mort d’un être cher, les symptômes
persistent pendant plus de deux mois ou s’accompagne
d’une altération marquée du fonctionnement, de
préoccupation morbides de dévalorisation, d’idées
suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un
ralentissement psychomoteur..
Chiffres
Hebra et Kaposi: 1875 lupus systémique (sd délirant)
Lupus: 10 à 75 % troubles psychiatriques
fonction de la méthodologie
16 à 52 % d’Episode dépressif
5 à 11 % troubles psychotiques
Polyarthrite Rhumatoïde :
17 à 42 % troubles psychiatriques
Coronaropathies: 15 à 30 % d’EDM
(30 à 40 % subsyndromes)
Patients dialysés
Troubles anxieux: 38% (12% à 52%)
Troubles dépressifs 27% (5% à 58%)
attaques de panique en pré-dialyse
phobies des piqûres
Encéphalopathies, hyperparathyroïdes, etc …
Neuropsychiatric lupus
American College Rheumatology 1999
Système Nerveux Central
méningite aseptique
AVC
sd de démyélinisation
Céphalée
Chorée
Myélopathie
Convulsions
Sd confusionnel
Trouble anxieux
Trouble cognitif
Trouble de l’humeur
Trouble psychotique
Système Nerveux Périphérique
Forme clinique évocatrice d’un
neurolupus





Sujet jeune, sexe féminin
Lupus non connu ou en début de maladie
Symptômes neurologiques associés ou à
rechercher, mais parfois absents
Tous les diagnostics psychiatriques possibles:
dépression, BDA, etc …
Arguments évocateurs concernant les symptômes:
ceux évocateurs de pathologies somatiques
(absence d’ATCD, survenue brutale, confusion etc
..)
Etiologies des troubles psychiatriques
dans le lupus
A.
« Neurolupus »
B. Atteinte neurologique secondaire
Infarctus cérébral (sd. des antiphospholipides associé)
Insuffisance rénale grave
Hypertension artérielle sévère
Microangiopathie thrombotique
Hémorragie cérébrale (thrombopénie)
Surinfection méningo-encéphalique
Infection d'une valve cardiaque
C. Autres
Surdosage médicamenteux (insuffisance rénale)
Effets indésirables des corticoïdes
Hypothyroïdie associée
Maladie psychiatrique comorbide, réactionnelle ou non
Piette et coll 2003
Neuropsychiatric lupus ACR
Examens complémentaires discriminant pour l’étiologie?
Imagerie cérébrale
IRM gadolinium: faux positifs, faux négatifs, évolution
PET-scan, SPECT, ...imagerie fonctionnelle:
arguments mais stade de la recherche
LCR: VDRL, électrophorèse protéines ?
Biologie: C3,C4,CH50, AC antiDNA, CRP, AC anti-phospholipides (anticoagulant, anti-cardiolipines, ..), schizocytes: pas de spécificité
Anti-ribosome P:
Méta-analyse (Karassa et coll. 2006)
1537 patients lupiques sur 14 centres de recherche:
utilité négligeable !
EEG: non spécifique
Neuropsychiatric lupus
Etiopathogénie
Mécanismes multiples

vasculopathies
– vascularite
– thrombose

Rôle des auto-anticorps
–
–
–

AC-antiribosome P
AC-antineuronaux
AC-antiphospholipides
Rôle des médiateurs de l’inflammation
– IL-2, IL-6, IL-8, IL-10
– Interféron-alpha etc …
Psycho-neuro-immunologie:
liens troubles psychiatriques/lupus/physiopathologie
Il existent des hypothèses immunologiques pour plusieurs troubles
psychiatriques: troubles psychotiques, autisme, troubles affectifs
Arguments épidémiologiques mais sans virus identifiés
Schizophrénie: taux de cytokines pro-inflammatoires élevés
Dépression: rôle des antidépresseurs ? Mécanisme ?
Compréhension des mécanismes en cause n’est pas évidente
Neuropsychiatric lupus
traitements
Corticothérapie: bolus puis relais par os
Cyclophosphamide
Immunosuppresseurs : azathioprine, ..
Immunoglobulines
Échanges plasmatiques
Etc …
Anti-malariques, antihypertenseurs, anticoagulants, …
Place des psychotropes =
traitement d’un syndrome et non d’une maladie psychiatrique
Iatrogénie des corticoïdes
Arguments pour imputabilité des corticoïdes
Délai:
instauration des corticoïdes, augmentation des doses
compris inhalation …)
Dose: « seuil » 40 mg/jour (Hall 1979)
30 à 57 % trbles psychotiques doses supérieures à 60 mg
Boston collaborative drug surveillance program 1972
Etude prospective de 1966-72 avec prednisone
 moins de 40 mg: 1,3 % (n=463)
 41 à 80 mg: 4,6 % (n=175)
 Plus de 80 mg 18,4 % (n=38)
Symptômes les plus fréquent:
anxiété, insomnie, irritabilité
Ne pas oublier le sevrage …. ou hypocortisolisme
(y
Iatrogénie des corticoides
Les symptômes les plus fréquents:
Agitation, anxiété, distractibilité, hypomanie, insomnie, apathie,
léthargie, labilité de l’humeur
Les troubles psychiatriques les plus fréquents:
manie, dépression, états mixtes
moins souvent: delirium, psychose avec délire, hallucination
Iatrogénie des corticoïdes
Délai d’apparition des troubles psychiques
sous corticoïdes



Précoce comparée aux autres effets indésirables des
corticoïdes:
Quelques jours à quelques semaines après l’introduction des
corticoïdes
Smyllie et Connolly 1968
– 1049 patients avec une RCH, 3 ans de suivi
– 43 % 1ere semaine
– 93 % à 6 semaines
Lewis 1983
– médiane 11,5 jours
– 39% 1ere semaine, 62 % la seconde semaine, 83 % dans
les 6 semaines
Iatrogénie des corticoïdes:
les traitements
Premier traitement: arrêt/diminution des corticoïdes
Si POSSIBLE




Si besoin: Anxiolytiques, thymorégulateurs, neuroleptiques
atypiques
Antidépresseurs: éviter les tricycliques , confusion, agitation,
hallucination, manies
Les antécédents personnels ne sont pas une contre-indication à
la reprise
Préventif: éducation du patient et de l’entourage sur les effets
des corticoïdes
Troubles dépressifs « réactionnels »
Les troubles psychiatriques les plus fréquents:
troubles anxiodépressifs comme dans les autres maladies
chroniques
Annonce / Maladie chronique (handicap)
mais aussi
Corticoïdes:
image corporelle/esthétique (profession)
diabète (facteurs déclenchants de TS)
régime (jeunes)
Épée de Damoclès: avenir? poussées ?
grossesse, études, profession, conjoint…
SSPT (syndrome de stress post-traumatique) passé inaperçu à
distance d’un séjour en réanimation
Traitement de la dépression « réactionnelle »
dans le lupus: l’antidépresseur
Aucune étude comparative d’efficacité ou
de tolérance
Critères de prescription « de terrain »:
- désirs du patient: en l’absence de dépression mélancolique
la non–prescription avec un soutien psychothérapique peut
avoir autant d’efficacité
- simplicité (nombre de comprimés)
- interactions à anticiper (SSRI et anticoagulant,
antiarythmiques, antihypertenseurs …)
- utilité des dosages (observance, insuffisance rénale, ..;)
- tricycliques possibles en prévenant et surveillant les effets
indésirables: cognitif, poids, tr. rythme etc ..
- etc ….
Conclusions
Troubles psychiatriques et lupus
-
La majorité des patients lupiques auront/ont des troubles
psychiatriques
-
Ces troubles sont à anticiper (observance au traitement etc ..)
-
Complexité du diagnostique (maladie somatique), étiologique
(neurolupus, corticoïdes ..) et des traitements
-
Pas de troubles psychiatriques ou de personnalités particulières
décrites
-
Psychiatres: ne pas hésiter à rechercher un lupus devant un 1er
épisode psychotique ou une dépression atypique surtout si
syndrome inflammatoire