Trouble de personnalité borderline : psychotropes et thérapie

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Trouble de personnalité borderline :
psychotropes et thérapie comportementale et cognitive
I. Psychotropes et trouble
de la personnalité borderline
E. Boudet*, P. Abadie*
L
a prise en charge psychiatrique des patients présentant
une personnalité borderline fait
inter venir psychothérapie et
aide médicamenteuse. Le premier volet de cet article se propose de faire une mise au point
sur l’ensemble des traitements
psychotropes ayant fait l’objet
d’études cliniques. Ces travaux
sont compliqués par l’hétérogénéité symptomatique des groupes
de patients étudiés.
Le traitement des symptômes manifestés par les patients présentant une personnalité borderline a toujours été la
source de controverses et aucun
consensus n’a vraiment été établi
autour de la prise en charge de ces
sujets dont l’hétérogénéité clinique a
souvent représenté le principal écueil.
La théorie psychanalytique telle qu’elle
est promulguée par Kernberg ou
Bergeret souligne les caractéristiques
d’une organisation de la personnalité se
situant aux confins de la névrose et de la
psychose. Il est habituel de rencontrer
chez ces sujets des éléments psychody* Centre Esquirol, CHU, Caen.
T
he psychiatric care of borderline personality disorder
(BPD) patients integrates both
psychotherapy and pharmacotherapy interventions. The first
part of this article is oriented on
the synthesis of the principle
pharmacologic studies in BPD in
the literature. One of the major
difficulties is the constitution of
symptomatic homogenous groups
of patients
namiques pouvant appartenir à ces deux
axes nosologiques. On note l’existence
de mécanismes de défense tels que le clivage, l’évitement, les réactions projectives, l’idéalisation. Le polymorphisme
clinique vient appuyer l’idée de limite et
expliquer en partie les difficultés d’une
homogénéité diagnostique. Le tableau
observé peut de cette façon placer au
premier plan un syndrome dépressif, une
symptomatologie anxieuse, des passages
à l’acte (hétéro- ou auto-agressivité) ou
des éléments psychotiques (hallucinations...), d’où la diversité des traitements
utilisés. Au début des années 80, la nosographie DSM III a énoncé un certain
nombre de critères définissant le trouble
de la personnalité borderline. Ces cri-
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tères cliniques ont par la suite été réévalués et il apparaît notamment dans le
DSM IV l’inclusion de critères symptomatiques tels que les idées de persécution ou les symptômes dissociatifs
sévères. La personnalité borderline est
regroupée dans la CIM 10 dans la catégorie des personnalités émotionnellement labiles. Elle se distingue des personnalités impulsives par l’observation
plus fréquente des perturbations de
l’image de soi, d’un sentiment de vide,
des conduites suicidaires ou agressives...
Dans le même temps, des échelles d’évaluation ont été élaborées contribuant
ainsi à une meilleure standardisation diagnostique. C’est le cas, entre autres, du
diagnostic Interview for borderline de
1984 (DIB) et sa version révisée de 1989
(DIB-R), ou encore de la Schedule for
Interviewing Borderline (SIB). Ces
échelles ont été un apport fondamental
pour la réalisation et le contrôle d’essais
médicamenteux chez les patients présentant une personnalité borderline, ce qui a
permis ainsi une grande diversification
des axes de recherche. Actuellement,
l’idée d’une prise en charge pouvant
faire intervenir à des niveaux variables la
psychothérapie et l’aide médicamenteuse est unanimement retenue. Cependant,
ces “outils” thérapeutiques tendent à
évoluer, ce qui permet au clinicien de
pouvoir ajuster au mieux le projet de
soin. L’objectif de cet article est donc de
revoir certains axes thérapeutiques particulièrement explorés par les recherches
actuelles. Tout d’abord, nous ferons une
mise au point sur l’ensemble des traitements médicamenteux ayant fait l’objet
d’études cliniques (1ère partie).
Ensuite, nous aborderons les méthodes
comportementale et cognitive (2e partie)
applicables aux patients présentant un
trouble de la personnalité borderline,
actuellement disponibles, en particulier la
thérapie comportementale dialectique (ou
DBT : dialectical behavioral therapy), originalement développée par M. Linehan.
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Mise au point
Traitement par psychotropes
La majorité des études cliniques
publiées, portant sur l’efficacité d’un
psychotrope dans le trouble de la personnalité borderline, a pour objectif
d’évaluer l’effet de ces traitements sur
des symptômes spécifiques ou des comorbidités identifiables (dépression,
accès de “colère” clastique, impulsivité,
conduites suicidaires ou parasuicidaires, trouble du comportement alimentaire). Pour un certain nombre de
symptômes ou traits symptomatiques
caractérisant le diagnostic de personnalité limite, une évaluation qualitative
voire quantitative s’avère complexe.
Ainsi, la perturbation de l’identité, les
sentiments de vide ou d’ennui, l’instabilité des relations interpersonnelles, la
crainte de l’abandon réel ou imaginaire
sont des variables subjectives difficilement quantifiables avec les outils
d’évaluation à notre disposition (la DIB
ou la SIB).
C’est pourquoi, sur un plan méthodologique, il apparaît une grande variabilité
de paramètres difficilement standardisables comme l’on rapporté Gardner et
Cowdry en 1989. Sur un plan diagnostique on est en effet confronté à une
pathologie pouvant être regroupée en
syndrome (axe I du DSM) avec une
comorbidité fréquente (troubles thymiques ou psychotiques) ou alors en
symptômes appartenant à l’axe II. De
plus, la frontière entre “trait” et “état”
borderline est aléatoire. Aussi l’utilisation d’échelles reste soumise à une
fluctuation clinique temporelle et la
multiplication des techniques thérapeutiques rend difficile l’évaluation de
l’efficacité d’une thérapie spécifique
sur la symptomatologie.
Les neuroleptiques
Les neuroleptiques sont retrouvés
comme le plus ancien traitement envisagé dans la prise en charge des
troubles du comportement présentés
par ces patients “limites”.
Les premières observations isolant les
personnalités limites ont relié ce
trouble au spectre des schizophrénies.
En 1986, Goldberg a étudié chez environ 50 patients “borderline” ou schizotypiques (selon les critères du
DSM III), l’efficacité du thiothixène
(sur une période de 12 semaines, à une
posologie moyenne de 8,7 mg/j) en
comparaison avec un placebo. Une
régression des hallucinations, des idées
de référence, des phobies, des comportements obsessionnels et compulsifs a
été montrée, sans amélioration réelle de
la symptomatologie dépressive. En
1987, Soloff a proposé, à partir d’une
revue empirique de la littérature sur le
sujet, un certain nombre de recommandations. Ainsi, les posologies quotidiennes d’halopéridol préconisées sont
de 5 à 7 mg/j, sur des durées courtes
gouvernées par la réponse clinique.
Une régression des symptômes (hallucinations, idées de référence, comportements obsessionnels, phobies, humeur
dépressive) est rapportée dès la deuxième semaine de traitement dans la majorité des études. D’après cette revue de
la littérature, il n’a pas été retrouvé
d’effet différentiel du traitement en
fonction des caractéristiques cliniques
des patients.
L’action de l’halopéridol (ou des neuroleptiques en général) sur la symptomatologie dépressive retrouvée chez ces
patients “borderline” a été réévaluée
plus récemment sans qu’une amélioration significative n’ait été montrée
(Cornelius et coll., 1993).
L’accent est mis, en outre, par
Cornelius et coll. sur la place des neuroleptiques comme traitement médicamenteux des symptômes psychotiques
aigus, mais les auteurs ne signalent pas
d’effet thérapeutique au long cours sur
les troubles du comportement (impulsivité) si ce n’est une amélioration relative de l’irritabilité.
Les limites de l’utilisation des neuroleptiques sont, en premier lieu, liées
aux effets secondaires neurologiques
(dyskinésies aiguës ou tardives notamment). Ce risque de mauvaise tolérance
médicamenteuse rend souvent le suivi
difficile chez des patients dont l’observance demeure très précaire. Le ralentissement psychomoteur occasionné par
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (15), n° 215, décembre 1998
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les neuroleptiques et les troubles du
jugement peuvent par ailleurs entraver
une psychothérapie concomitante.
D’autre part, le risque d’interactions
médicamenteuses (ou autres : alcool,
toxiques) demeure non négligeable
ainsi que celui de surdosage (essentiellement par prise anarchique). Au total,
l’efficacité réelle des neuroleptiques
dans le traitement de patients dits borderline semble donc extrêmement
variable selon les études et peu étudiée
de façon systématique, en particulier
lors de traitements au long cours.
Les antidépresseurs
IMAO et antidépresseurs tricycliques
La parenté longtemps débattue entre les
manifestations symptomatiques présentées par les patients “borderline” et les
troubles de l’humeur s’explique par la
grande proximité clinique et la comorbidité importante présentée par ces
patients. La majorité des études cliniques sur l’efficacité des antidépresseurs chez ces patients portait essentiellement jusque vers 1990 sur les IMAO.
Les résultats de l’étude de Cowdry et
Gardner (1988), chez 16 patients,
montrent sous IMAO (tranylcypromine
10 à 60 mg/j administrée durant
6 semaines) une évolution favorable de
l’humeur et de l’impulsivité. En comparaison, la carbamazépine (200 à
1 200 mg/j) semblait provoquer une
régression des éléments anxieux et
impulsifs alors que l’alprazolam (1 à
6 mg/j) provoquait une aggravation de
l’impulsivité chez certains patients.
L’efficacité des IMAO a été réévaluée
récemment par une étude prospective
en double aveugle contre placebo de
Cornelius et coll. (1993). Les auteurs
ont comparé durant 16 semaines, chez
54 patients présentant un trouble de la
personnalité borderline (retenus selon
les critères du DSM III-R et un score à
la DIB > 7, à l’exclusion des patients
présentant une pathologie schizophrénique, un trouble de l’humeur ou une
pathologie organique), l’efficacité à
long terme de la phénelzine et de l’halopéridol. L’efficacité de la phénelzine
s’est avérée significative essentielle-
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ment sur l’irritabilité et les éléments
dépressifs, sans qu’il n’apparaisse de
supériorité réelle à long terme de l’un
des traitements. Soloff, lui, en 1986
avait noté la supériorité de l’halopéridol
(environ 7 mg/j) sur la symptomatologie dépressive et anxieuse, l’hostilité, et
les éléments psychotiques en comparaison à l’amitriptyline (147 mg/j). Links
en 1990 a également montré l’efficacité supérieure du lithium à la désipramine sur l’irritabilité et la fréquence
des comportements suicidaires ; cet
auteur souligne même que chez certains
patients ces symptômes peuvent être
aggravés par la désipramine.
La place des antidépresseurs tricycliques et IMAO reste assez modeste
sur le plan de l’efficacité. De plus, le
risque non négligeable d’ingestion à
but suicidaire a limité la prescription de
ces molécules chez ces patients impulsifs. Ainsi, l’instauration d’un tel traitement doit s’accompagner d’une surveillance clinique rigoureuse.
Hypothèse sérotoninergique et antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
L’étude récente de Coccaro et coll. (1997)
trouve une réponse parallèle chez
15 patients “impulsifs-agressifs” entre
l’efficacité clinique de la fluoxétine (2040 mg/j) après 12 semaines de traitement
et l’augmentation de la prolactine plasmatique sous d-fenfluramine (un analogue sérotoninergique). Il émet donc
l’hypothèse d’une relation directe entre
l’amélioration de la symptomatologie et
la réponse centrale des synapses sérotoninergiques.
Une activité sérotoninergique centrale
basse a été montrée chez des sujets “borderline” présentant des troubles majeurs
du comportement avec une labilité affective, des conduites suicidaires et une
impulsivité. En conséquence, un certain
nombre de travaux portant sur l’efficacité
des antidépresseurs inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine ont été entrepris dans le trouble de la personnalité borderline. Tous les patients inclus dans les
études publiées répondaient aux critères
DSM III-R du trouble de la personnalité
borderline. Les posologies quotidiennes
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utilisées étaient très variables, de 20 à
80 mg, avec des variations de cette dose
en fonction de la tolérance individuelle.
Cornelius et coll. (1991), par exemple,
ont administré dans un travail préliminaire 20 à 40 mg de fluoxétine pendant
8 semaines à cinq patients répondant aux
critères de trouble de la personnalité borderline d’intensité sévère, pour qui un
traitement par neuroleptique, phénelzine
et antidépresseurs tricycliques avait
échoué ; une amélioration significative de
la fréquence des comportements impulsifs (évalués grâce à la Ward scale), des
passages à l’acte suicidaire et de la symptomatologie dépressive (selon l’échelle
d’Hamilton) a été observée, toutefois
sans régression significative des symptômes psychotiques. Chez des patients
“borderline” résistant également aux
autres traitements psychotropes, l’augmentation progressive de 20 à 80 mg/j de
fluoxétine a pu mettre en évidence une
évolution favorable sur les conduites
d’automutilation, l’anxiété, la dépression
et les symptômes psychotiques
(Markovitz et coll., 1991). Salzman et
coll. (1995) ont comparé à 9 patients sous
placebo l’efficacité de la fluoxétine chez
13 patients présentant un trouble de la
personnalité borderline d’intensité modérée, ou quelques symptômes appartenant
à la personnalité borderline (selon les critères du DSM III-R conjointement évalués avec le DIB-R et le SCID-II), en
excluant les patients hospitalisés récemment en psychiatrie ou présentant un
comportement suicidaire. Il a été montré
une amélioration sous fluoxétine des
comportements d’agressivité, de la colère
et ce indépendamment d’une amélioration parallèle de l’humeur dépressive.
Cependant, le nombre restreint de sujets
étudiés, la sévérité modérée de la symptomatologie et l’effet non négligeable
indiqué dans l’article du placebo nécessiteraient des études ultérieures.
Le traitement des troubles du comportement (sur les aspects agressivité et impulsivité) par les antidépresseurs inhibiteurs
de la recapture de la sérotonine est donc
actuellement la voie thérapeutique médicamenteuse la plus étudiée ; cependant,
ces études restent limitées dans leur inter-
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prétation du fait de leur durée, des petits
échantillons de patients recrutés, de leur
hétérogénéité clinique et de la difficulté à
constituer un groupe contrôle mais également de la complexité à différencier les
troubles du comportement (impulsivité)
de l’humeur dépressive.
Les normothymiques
Le lithium
L’indication du lithium chez des
patients “borderline” reste soumise aux
difficultés diagnostiques d’une comorbidité entre le trouble bipolaire et ce
trouble de la personnalité. Les rares
études réalisées sont généralement
assez décevantes dans le sens où les
résultats sont difficilement interprétables (échantillons de patients trop restreints et hétérogènes, problèmes d’observance du traitement et sortie d’étude
précoce, association fréquente à
d’autres médications, durée d’étude
très limitée, psychothérapie concomitante). De plus, la difficulté à différencier, comme pour les antidépresseurs,
les effets du normothymique sur un
trouble de l’humeur de ceux sur les symptômes liés au trouble de personnalité
complique encore les choses.
Cowdry et Gardner, en 1988, ont noté
l’intérêt thérapeutique du lithium pour
la colère, l’irritabilité et les comportements suicidaires. L’étude de Links
(1990) a comparé dans une étude préliminaire en crossover et en double
aveugle les effets du carbonate de
lithium, de la désipramine ou du placebo dans le traitement des symptômes
affectifs de 17 patients “borderline”,
effets observés par les patients euxmême ou leur psychiatre. Les résultats
obtenus n’indiquent pas de différence
d’effet entre le lithium et le placebo
d’une part, et entre la désipramine et le
placebo d’autre part, alors que l’irritabilité et les comportements suicidaires
sont nettement plus améliorés par le
lithium que par la désipramine. Pour les
thérapeutes, le lithium semblerait cliniquement plus efficace que les autres
molécules alors que cette amélioration
n’est pas forcément ressentie par les
patients. Il est à noter, dans cette étude,
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que le contrôle des lithémies plasmatiques n’a pas été effectué.
Les anticonvulsivants
La carbamazépine, de par ses propriétés
antiagressives, a été étudiée dans un essai
contrôlé par Cowdry et Gardner (1988).
L’étude portait sur 16 femmes répondant
aux critères DSM III du trouble de la personnalité borderline. Les molécules
administrées avec leur posologie moyenne étaient les suivantes : l’alprazolam
(4,7 mg/j), la carbamazépine (820 mg/j),
la trifluopérazine (7,8 mg/j) et la tranylcypromine (40 mg/j). Chacune de ces
substances était administrée sur des
périodes de 8 semaines incluant un
washout d’une huitaine de jour et un ajustement thérapeutique progressif chez des
patients présentant une personnalité borderline (axe II, DSM III-R) accompagnée
de troubles du comportement (automutilation, toxicomanie), une dysphorie, une
“sensibilité au rejet” mais sans troubles
de l’humeur ou schizophréniforme. La
carbamazépine a montré des effets bénéfiques sur le contrôle du comportement
(impulsivité) mais a laissé paraître de
grandes divergences d’un patient à l’autre
sur les troubles de l’humeur. Des difficultés méthodologiques portant sur l’adaptation des doses en fonction de la tolérance
et le possible chevauchement de traitement ne permettent pas de conclure. Une
étude naturaliste plus récente (Denicoff et
coll., 1994) a comparé la fréquence de
prescription et l’efficacité observée par
des psychiatres, des diverses thérapeutiques utilisées chez leurs patients.
L’efficacité de la carbamazépine est ainsi
estimée comme étant très modeste dans
les troubles du comportement présentés
par les patients “borderline” dans environ
48 % des cas, à égalité avec les neuroleptiques. Il n’est cependant pas cité de traitement unanimement reconnu par les praticiens pour ce type de pathologie. On
observe en revanche une réticence à
l’égard de la carbamazépine devant le
risque non négligeable de survenue d’effets secondaires hématologiques ou dermatologiques et les difficultés de coprescription liées à ses propriétés d’inducteur
enzymatique.
L’intérêt de l’acide valproïque a été éva-
lué dans des études plus récentes. Wilcox
(1995) a étudié une trentaine de sujets
répondant aux critères DSM III-R de la
personnalité borderline, qui ont reçu des
posologies de valproex visant à obtenir
des taux plasmatiques compris entre 50
et 100 µg/ml. Dans cet essai ouvert de 6
semaines, il a été noté une amélioration
significative de l’anxiété et du retrait
social évalués avec la BPRS. À noter que
certains patients ont poursuivi leur psychothérapie au cours de l’étude. Les
résultats d’autres travaux vont dans le
même sens (Stein et coll., 1995), mais là
aussi les échantillons de patients étudiés
sont restreints.
Conclusion
La difficulté à constituer des échantillons
de patients conséquents peut être due à
l’embarras qu’il y a à recruter et à suivre
l’ensemble de ces patients dont une des
caractéristiques
cliniques
est
l’instabilité ; la notion de patient “borderline” recouvre diverses réalités symptomatiques, comme cela a déjà été évoqué
dans l’introduction, à l’origine d’une
hétérogénéité très probable des groupes
étudiés dans les études initialement
publiées. Une approche dimensionnelle,
essentiellement centrée autour des
troubles du comportement à type d’agressivité ou d’impulsivité, est de mise
actuellement, en lien avec le développement des antidépresseurs inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine. Il y a la nécessité de combiner, chez ces patients, l’ensemble des interventions thérapeutiques,
chimiothérapique et psychothérapique ;
la thérapie comportementale dialectique
développée par M. Linehan intègre entre
autres, chez ces patients difficiles, le
développement d’une habileté relative à
l’observance du traitement pharmacologique (Linehan, 1993).
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Mots-clés : Personnalité borderline,
Psychotropes, Thérapie cognitivo-comportementale.