le corpus adiposum buccae
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2012-2013 UNIVERSITE DE NANTES LE CORPUS ADIPOSUM BUCCAE Par FOURCADE Claire LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : · · · · · · · · · · · · · Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr. F. ESPITALIER Dr. E. FRAMPAS Pr. A. HAMEL Dr. O. HAMEL Dr. M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Dr. G. MEURETTE Pr. J.M. SERFATI S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2012-2013 UNIVERSITE DE NANTES LE CORPUS ADIPOSUM BUCCAE Par FOURCADE Claire LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : · · · · · · · · · · · · · Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr. F. ESPITALIER Dr. E. FRAMPAS Pr. A. HAMEL Dr. O. HAMEL Dr. M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Dr. G. MEURETTE Pr. J.M. SERFATI S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 Je tiens particulièrement à remercier : Monsieur le Pr ROBERT pour vos précieux conseils, votre disponibilité et votre pédagogie. Monsieur LAGIER S. et BLAIN Y. pour vos services, vos conseils, votre patience, votre humour et bonne humeur de tous les jours. L’ensemble des professeurs d’anatomie pour leurs enseignements de qualité. Dr AUBEUX D. pour m’avoir guidé dans mon travail. Melle JEZEQUEL N. , pour ta bonne humeur lors des travaux de dissection. Ma maman, pour son merveilleux soutien et son écoute. 2 SOMMAIRE I. INTRODUCTION..................................................................... Erreur ! Signet non défini. II. RAPPELS ................................................................................ Erreur ! Signet non défini. 1) La loge manducatrice................................................................... Erreur ! Signet non défini. 2) Embryologiques ........................................................................... Erreur ! Signet non défini. 3) Rôle fonctionnel ........................................................................... Erreur ! Signet non défini. III. MATERIELS ET METHODES .............................................. Erreur ! Signet non défini. 1) Matériel......................................................................................... Erreur ! Signet non défini. 2) Méthodes ...................................................................................... Erreur ! Signet non défini. IV. ETUDE ANATOMIQUE DESCRIPTIVE ET RESULTATS . Erreur ! Signet non défini. 1) Dimensions, poids ........................................................................ Erreur ! Signet non défini. a. Dimensions ........................................................................ Erreur ! Signet non défini. b. Poids ................................................................................. Erreur ! Signet non défini. 2) Morphologie ................................................................................. Erreur ! Signet non défini. a. Le Corps de la boule de Bichat........................................... Erreur ! Signet non défini. b. Les prolongements du CAB ............................................... Erreur ! Signet non défini. 3) Vascularisation ............................................................................. Erreur ! Signet non défini. V. DISCUSSION ......................................................................... Erreur ! Signet non défini. 1) Les dissections ............................................................................. Erreur ! Signet non défini. 2) Intérêts thérapeutiques du corpus adiposum buccae.................. Erreur ! Signet non défini. a. Définition d'une CBS et anatomie ...................................... Erreur ! Signet non défini. b. Diagnostic d'une CB .......................................................... Erreur ! Signet non défini. c. Traitement d'une CBS ........................................................ Erreur ! Signet non défini. d. Fermeture d'une CBS par la boule de Bichat ...................... Erreur ! Signet non défini. VI. CONCLUSION ...................................................................... Erreur ! Signet non défini. 3 I. INTRODUCTION Le Corps adipeux de la joue a été mentionné pour la première fois en 1732 par Heister [7] qui l’assimila à une glande salivaire et lui donna ainsi le nom de glandula molaris. Cette erreur fut reprise par Winslow en 1753. C’est en 1829 que Bichat [2] , à partir de son traité d’anatomie descriptive , fut le premier à reconnaitre la structure adipeuse de l’organe et lui donna le nom usuelle de Boule Graisseuse de Bichat . Enfin, Scammon en 1919 lui donna son nom définitif pour la nomenclature internationale : « Corpus Adiposum Buccae »(CAB). Depuis la description princeps de Xavier BICHAT, l’anatomie du corps adipeux de la face a fait l’objet de nombreuses études. Robin et Gimbert [15] ont étudié la morphologie et la morphogénèse de la Boule de Bichat. Parrot Lagarenne [12] dans sa thèse de Médecine reprend l'idée de séreuse entourant la boule pour la rendre mobile lors de la succion et de la mastication . Forster en 1904[6] a entrepris l'étude phylogénique de la boule de Bichat et a décrit sur l'existence d'un prolongement orbitaire inférieur. Ces auteurs, ne se sont penchés que sur une partie précise du corpus adiposum buccae sans faire une description complète de toutes les parties le constituant. L’école Strasbourgeoise, en particulier le Pr KAHN [8] , a réalisée un travail complet sur ce corps adipeux et est ainsi considéré comme la référence la plus complète sur le sujet. Supérieur Antérieur Le Corps adipeux de la joue, est situé dans la loge manducatrice au sein de laquelle il est contenu dans l’espace buccal, appelé « spatium buccae » par Zenker [17]. Il repose sur le périoste de la tubérosité maxillaire, est limité par la fosse ptérygopalatine et le muscle buccinateur médialement et le muscle masseter latéralement. Elle participe au relief de la joue, en remplissant les espaces libres entre les muscles manducateurs, et Couly [3] en 1975 l’assimila donc à une syssarcose . Ce corps adipeux est isolé des autres localisations graisseuses de la face au sein d’une capsule fibreuse qui lui est propre. L’aspect du CAB est celui d’une lame graisseuse allant du jaune pâle au jaune poussin, , souple et polylobulée. Elle comprend un corps ( partie principale) et divers prolongements dont certains semblent constants et d’autres inconstants. Figure n°1 – Situation du Corps Adipeux de la joue dans la région génienne Les différentes parties du corpus adiposum buccae faisant l’objet de nombreuses hypothèses et contradictions, l'objectif de cette étude est de faire le point sur cette unité à la fois embryologique, anatomique et fonctionnelle. A travers différentes dissections nous étudierons dans un premier temps la morphologie de la partie principale et des divers prolongements ; puis nous ferons un point sur la vascularisation de cet organe. Enfin nous discuterons de son intérêt en Chirurgie Orale, pour combler les pertes de substance faisant suite aux extractions dentaires. 4 II. RAPPELS 1) La loge manducatrice [4] C’est une loge ostéo aponévrotique dont les limites sont : En dehors et de haut en bas : - l’aponévrose temporale - l’apophyse zygomatique - l’aponévrose masseterine En dedans : - la fosse infra temporale - l’aponévrose interptérygoïdienne En arrière : L’aponévrose inter mandibulo parotidienne, tendue du bord postérieur du masseter au ligament sphéno maxillaire . En avant : - la face postérieure de l’os zygomatique (malaire) - l’expansion antérieure de l’aponévrose masseterine à l’aponévrose buccinatrice, refoulée par le pôle antéro inférieur de la boule de Bichat - la face postérieure de la tubérosité du maxillaire C’est entre les parois fixes, et les éléments dynamiques comme la branche montante de la mandibule et les muscles manducateurs que se logent les espaces de glissement ou syssarcose dont le corpus adiposum buccae . Face postérieur de l’os zygomatique (malaire) Corps de la boule de Bichat Artère maxillaire Apophyse ptérygoïde Aponévrose masseterine Muscle masseter Muscle temporal Muscle ptérygoidien médial Prolongement inter ptérygoïdien de la boule de Bichat Aponévrose interptérygoïdienne Muscle ptérygoïdien latéral Col du condyle Figure n°2 - Coupe horizontale de la loge manducatrice droite passant par le col du condyle 5 2) Embryologiques [8] L’ébauche de la Boule de Bichat est la première structure de l’organisme où apparait le tissu adipeux. Au stade 1 cm (vertex-coccyx) 6ème semaine, apparait en avant du ramus mandibulaire et en arrière des commissures labiales un espace vide ovalaire ( Figure n°3) Cet espace disposé en superficie de la région génienne est dépourvu de cellule et de fibre conjonctive, donnant l’aspect d’une zone de « nécrose tissulaire » . Figure n°3– Coupe frontale de la face d'un embryon au stade 1 cm, coté droit. Au stade 4 cm (vertex –coccyx) , cette ébauche est envahie par un bourgeonnement capillaire qui selon Wassermann amène des cellules mésenchymateuses, formant ainsi « l’organe adipeux primitif » . L’ébauche ainsi formée de la partie jugale du corps adipeux et du prolongement masseterin se charge progressivement en tissu conjonctif jeune et migre vers la profondeur. 123- Ebauche du corps de la boule de Bichat Follicule dentaire Muscle buccinateur Ce n’est qu’au stade 20 cm ( vertex-talon) ou 17ème semaine, qu’apparaissent les premiers lobules graisseux ( Figure n°4). Ces lobules ressemblants tout à fait à des « grains de semoule » se multiplient, augmentent de volume et s’agglomèrent entre eux pour former une petite masse sphéroïde d’aspect jaunâtre. La Boule de Bichat est alors formée . Figure n°4 – Coupe frontale de la face d'un Jusqu’au stade 45 cm ou 8ème mois se développent les différents prolongements du corps adipeux de la joue ; avec successivement : le prolongement temporal profond, ptérygo mandibulaire, sphéno palatin, orbitaire inférieur et en dernier lieu le prolongement temporal superficiel. A la naissance le prolongement masseterin est sphérique et volumineux et fait corps avec la partie jugale. Ainsi le CAB d’un nouveau né et d’un adulte ne diffèrent que par l’importance de ce prolongement masseterin ; constant chez le nouveau né et le jeune enfant et tend parfois a disparaitre chez l’adulte. fœtus de 17 semaines, côté gauche. 1- Partie basse du corps de la boule de Bichat chargée de graisse 2- Partie haute du corps de la boule Bichat 3- Orbite 4- Muscle buccinateur 5- Muscle temporal 6- Os zygomatique 6 3) Rôle fonctionnel Le corpus adiposum buccae ménage un espace de glissement entre les muscles manducateurs. Il est assimilé à une syssarcose manducatrice par Couly (du grec sys: avec et sarco: chair)[3] . Le contenu graisseux du corpus adiposum buccae, est doté d'une certaine élasticité qui lui permet d'épouser les changements de volume musculaire, lors des contractions. La capsule conjonctive qui entoure l'organe facilite les mouvements au contact du périmysium des muscles manducateurs, du périoste ou des surfaces aponévrotiques. La boule de Bichat joue également le rôle d'amortisseur biomécanique des mouvements complexes d'élongation et de relâchement du conduit parotidien , lequel est tendu de la région masseterine à la muqueuse buccale après perforation du muscle buccinateur . Ceci pourrait expliquer la taille plus importante du prolongement buccal chez l'enfant, chez qui cette fonction d'amortissement a une importance capitale lors des mouvements de succions répétées [13]. Supérieur Postérieur Prolongement sphéno palatin Muscle ptérygoïdien latéral Prolongement infra orbitaire Artère maxillaire Os zygomatique (malaire) Prolongement ptérygomandibulaire Muscle ptérygoïdien médial Nerf buccal Corps (partie principale du CAB) Nerf lingual Prolongements temporaux Nerf alvéolaire inférieur Ramus mandibulaire réséqué Prolongement masseterin Prolongement buccal Figure n°5 - Vue générale latérale de la Boule de Bichat , corps + prolongements 7 III. MATERIEL ET METHODES 1) Matériel L’étude du corpus adiposum buccae a été réalisée à partir de 4 sujets. 2 coupes sagittales ont été réalisées à la scie à bande (BIRO©) après congélation sur les deux premiers sujets afin de disséquer les cotés gauches et droits. Les dissections ont étés réalisées dans le cadre des règles légales du Laboratoire d’Anatomie de Nantes. . Les dissections ont été réalisées avec le matériel du Laboratoire d'Anatomie de Nantes soit : - porte lames et lames n° 15 et 23 - pinces de dissections -paires de ciseaux - pinces à clamper - scies - écarteurs SUJET 1 Pièce N°1 (coté droit) Pièce N°2 (côté gauche) - fils de suture - écarteurs - loupes - burin - marteau - costotome SUJET 2 Pièce N°3 (côté gauche) Pièce N°4 (coté droit) SUJET 3 Pièce N°5 SUJET 4 Pièce N°6 Sexe Féminin Masculin Masculin Masculin Age 89 ans et 9 mois 97 ans et 6 mois 63 ans et 10 mois 90 ans et 6 mois Moyen de conservation Photos Solution de Formol à 4°C N°9 Solution Solution de de Solution de Formol à 4°C Formol à Formol 4°C à 4°C N°2 ,3,5,6,8 N°1,4,7 N° ;10 ;11 ;12 ;13 ;14 ;15 Figure n°6 - Rapport de dissection Solution de Formol à 4°C Sujet frais N°16 ;17 ;18 ;19 2) Méthodes La pièce n’°6 a été injectée avec du latex néoprène dans le but d’étudier la vascularisation du corps adipeux de la joue. v Protocole d’injection au Latex Néoprène L’injection est réalisée sur un sujet frais entier (Sujet n°6). Après avoir accédé à la bifurcation de l’artère carotide commune, à gauche comme à droite les artères carotides internes sont clampées, car seule la carotide externe vascularise le corps adipeux de la joue. Une fois l’artère carotide externe gauche dénudée, un cathéter est introduit puis une injection de latex néoprène coloré rouge est ensuite introduit à pression constante. Une fois que la solution de latex se déverse dans la carotide externe controlatérale donc droite, cette dernière est alors clampée avec de la ficelle. Sitôt l’injection faite, une solution d’acide acétique diluée est poussée dans l’artère carotide externe, car le latex se coagule en milieu acide. La pièce est laissée libre pendant 15 minutes. La tête est ensuite prélevée, congelée pendant 24h, puis découpée sagitalement avec la scie à bande afin de permettre les dissections par un abord latéral. 8 v Protocole de dissection Une incision cutanée démarre dans la région temporale et vient descendre en avant du tragus de l’oreille pour se finir au niveau de l’angle mandibulaire. On obtient ainsi un volet cutané à charnière antérieure, qui découvre les régions jugale et temporale. Le muscle platysma et la graisse superficielle sous cutanée sont disséqués, pour permettre de voir apparaitre une partie de la partie jugale du corps du CAB accompagnée des prolongements buccal et masseterin lorsqu’ils existent. Ensuite on réalise une dissection de la glande parotide et du muscle masséter , ainsi qu’une ostéotomie du ramus mandibulaire afin d’accéder à la fosse ptérygoïdienne et au prolongement ptérygo mandibulaire de la boule de Bichat . La dissection se poursuit par une ablation des muscles peauciers ainsi qu’une résection de l’os malaire et de l’arcade zygomatique pour voir apparaitre la partie supérieure du corps de la boule de Bichat . Enfin, une dissection de la graisse temporale permet de mettre en évidence le prolongement temporal superficiel, suivi de l’ablation du muscle temporal sous jacent pour accéder au prolongement temporal profond, sphéno palatin et orbitaire inférieur de la boule de Bichat. Ce protocole est suivi pour toutes les pièces anatomiques de l’étude. Figure n° 7- Incisions réalisées pour accéder au corps adipeux de la joue . 9 IV. ETUDE ANATOMIQUE DESCRIPTIVE ET RESULTATS 1) Dimensions, poids a. Dimensions Le corpus adiposum buccae mesure environ 8 mm de diamètre transversal et 3-4 mm d’épaisseur. La longueur moyenne, mesurée de la région temporale à la région génienne, est environ de 10 cm. Les variations de longueur sont relativement modestes d’un individu à l’autre. b. Poids Le corps adipeux de la joue a été pesé à la suite de chaque dissection ; le poids moyen est de 8,8g . Classiquement il est admis qu’il n'y a pas de rapport entre le poids du CAB et l'adiposité du sujet et qu’il résiste aux amaigrissements importants [10]. Dans les présents travaux de dissection, des sujets de morphologie différentes ont été choisis afin de comparer le volume du corps adipeux de la joue dans chacun des cas. Le sujet n°2 présente une adiposité importante, et le corps de la boule de Bichat extrêmement développé occupe une large place en avant du muscle masséter, responsable de l’aspect « joufflue » du sujet . Par opposition , chez le sujet n°1, cachectique, il a été plus difficile d’accéder au corps de la boule de Bichat en raison de son faible volume. En revanche les prolongements sont de même volume quelque soit le statut pondéral du sujet . Chez le nourrisson et le jeune enfant la boule de Bichat est plus volumineuse que chez l’adulte en raison de la présence du prolongement masseterin . A la naissance [5] le prolongement masseterin fait corps avec la partie jugale du corps de la boule de Bichat, sa forme sphérique représente la principale différence par rapport à celui de l'adulte. 2) Morphologie La description de CAB laisse apparaitre une partie principale ou corps et divers prolongements, superficiels et profonds [14]. 6 4 8 7 1- Partie jugale ou inférieure de la partie principale 2- Prolongement masseterin 3- Partie supérieure de la partie principale 4- Prolongement temporal superficiel 5- Prolongement ptérygo mandibulaire 5 6-Prolongement temporal profond 1 2 7- Prolongement orbitaire inferieur 3 8- Prolongement sphéno palatin . Figure N°8 – Vue schématique latérale droite de la Boule de Bichat 10 a. Le Corps de la boule de Bichat Le corps du CAB ou partie principale, apparait sous la forme d'une gouttière à grand axe presque verticale, de couleur jaune citron et de consistance très molle. Elle présente une partie antérieure convexe, une partie postérieure concave, une face médiale et une face latérale. On la compare à une "tuile romaine à concavité postérieure". Bien que cette masse graisseuse semble continue, on lui distingue néanmoins une partie inférieure jugale et une partie supérieure latéro orbitaire et latéro sinusienne [9]. v Partie inférieure ou jugale Latéralement, la partie jugale du CAB entre en rapport avec la graisse sous cutanée de la joue et se positionne en dedans du muscle masséter. En haut, elle répond au muscle grand zygomatique en avant ; et aux rameaux buccaux du nerf facial ainsi que le conduit parotidien en dehors. Le conduit parotidien ou canal de Stenon vient croiser la face latérale du corps , généralement à mi-hauteur de la partie jugale . Il a un trajet horizontal vers l'avant , puis au niveau de la convexité antérieure de la partie jugale du CAB, il se recourbe vers le dedans , formant un angle de 90°, perfore le muscle buccinateur puis la muqueuse jugale pour se terminer dans la cavité buccale à hauteur des deuxième molaires maxillaires . Lorsque la partie superficielle du CAB est très développée, le conduit parotidien est repoussé au bord supérieur de la partie jugale du corps , descend obliquement en bas et en dedans pour ensuite perforer le muscle buccinateur . Médialement la partie inférieure repose sur le muscle buccinateur. Entre la partie jugale du CAB et ce muscle chemine le rameau buccal du nerf temporo buccal . La convexité antérieure répond aux vaisseaux faciaux. A ce niveau l'artère faciale abandonne les artères labiales inférieures et supérieures ; de même que la veine faciale reçoit la veine labiale . La concavité postérieure repose sur le bord antérieur du muscle masséter , du processus coronoïde de la mandibule, et l'insertion du muscle temporal . La partie jugale dépasse le muscle masséter de façon constante chez certains sujets, et seulement dans certains mouvements de la mâchoire pour d'autres [5]. Le pôle inférieur de la partie jugale du CAB, est en rapport avec les rameaux mandibulaires du nerf facial, les artères faciales et le pannicule adipeux de la joue . Photo n°1 : Partie jugale du CAB chez un sujet en surpoids. Après dissection du muscle platysma et de la graisse sous cutanée, la partie jugale du corps du CAB apparait très rapidement. Le sujet de dissection présente ici une forte adiposité. On constate une partie jugale extrêmement développée qui déborde en avant du muscle masséter , et le canal de Stenon déporté à son pôle supérieur. On note la présence de l’artère faciale qui chemine en dessous puis en avant de la partie jugale de la boule de Bichat pour venir s’enfoncer dans la couche des muscles peauciers. Elle abandonne à ce niveau des rameaux pour la vascularisation du corps du CAB. 11 Photo n°2:Partie jugale du corps du CAB chez un sujet cachectique Ici seuls le muscle platysma et la graisse sous cutanée ont été disséqués. Ce sujet présente une maigreur importante , et la partie jugale du corps de la boule de Bichat n’est pas visible en avant du masséter . Elle se situe sous ce muscle mais n’en déborde pas . La comparaison des photos 1 et 2 laisse penser que le volume de la partie inférieur du corps de la boule de Bichat, et par extension son poids, serait en relation avec l’adiposité du sujet. Cette hypothèse s’opposerait à celle d’Argenson et Coll. pour qui il n’y avait pas de relation entre le poids de la boule de Bichat et la corpulence du sujet .Cette photo met en évidence la veine faciale, qui chemine en arrière de l'artère de même nom et en avant du muscle masséter.. Supérieur 6 Antérieur 1- Partie inférieure ou jugale du corps 2- Prolongement masseterin 8 3- Muscle masséter 5 4- Glande parotide 4 5- Canal de Stenon 6- Prolongement masseterin de la glande parotide 1 7- Artère faciale 8- Coussinet adipeux prémalaire 2 3 7 Photo n°1 - Partie jugale du CAB chez un sujet en surpoids . Supérieur Antérieur 1- Bord basilaire de la mandibule 4 2- Muscle buccinateur 3- Muscle masséter 4- Muscle grand zygomatique 6 5- Glande parotide 5 7 6- Canal de Stenon 7- Veine faciale 2 3 8- Artère faciale 8 1 Photo n°2- Partie jugale du corps du CAB chez un sujet cachectique , vue latérale gauche 12 v Partie supérieure La partie supérieure est en continuité avec la partie inférieure. Elle conserve donc sa forme de gouttière, puis s'effile à son extrémité supérieure pour se poursuivre par le prolongement temporal profond. Latéralement, elle répond au processus temporal de l'os zygomatique. Médialement, en avant, elle repose sur la tubérosité du maxillaire, la paroi postéro latérale du sinus maxillaire, la partie médiale du processus frontal de l'os zygomatique et la partie latérale de la grande aile de l'os sphénoïde. Médialement , en arrière, elle s'applique sur la partie haute de la face antéro latérale du muscle ptérygoïdien latéral. Elle reçoit à ce niveau, sur sa partie postéro interne, l'artère buccale qui, nous le verrons dans la partie "Vascularisation", constitue son principal pédicule artériel. En avant , elle répond au corps de l'os zygomatique , au processus zygomatique du maxillaire ainsi qu'à la partie basse du processus frontal de l'os zygomatique . En arrière, elle s'applique sur la partie haute du processus coronoïde de la mandibule et sur le bord antérieur du muscle temporal . En haut, la partie inférieure du CAB est disposée au sein de la fosse infra temporale. C'est ici qu'elle entre en rapport avec l'artère temporale profonde postérieure et l'artère alvéolaire supérieure; toutes deux collatérales de l'artère maxillaire. Photo N°3 : Partie supérieure du corps du CAB Quelques fibres du tendon terminal du muscle temporal sont volontairement laissées sur le processus coronoïde pour montrer le contact qui s’établit entre le muscle et la boule de Bichat. On peut voir que la partie supérieure du corps épouse la forme du processus coronoïde pour ensuite se prolonger par le prolongement temporal superficiel . Une ostéotomie partielle de l’arcade zygomatique et de l’os malaire permettent de voir le raccord ténu qui existe entre ce prolongement et la partie supérieure du corps. En dedans de l’échancrure sigmoïde de la mandibule, on distingue l’artère maxillaire qui pénètre le muscle ptérygoïdien latéral en dedans et en arrière de la partie supérieure du corps de la boule de Bichat. 13 7 8 1-Ramus mandibulaire 2- Processus coronoïde 3- Fibres du tendon temporal du muscle 3 6 temporal 2 4- Muscle buccinateur 10 5- Partie jugale du corps du CAB 6- Partie supérieure du corps du CAB 9 7- Prolongement temporal superficiel du 5 CAB 8- Arcade zygomatique réséquée 1 9- Echancrure sigmoïde 10- Artère maxillaire Supérieur 4 Antérieur Photo n°3 - Partie supérieure du corps du CAB , vue latérale gauche b. Les prolongements du CAB v Le prolongement masseterin C'est un prolongement constant et volumineux chez le nouveau né , mais présent dans seulement 50 % des cas chez l'adulte. Lorsqu'il est présent, il peut avoir un développement uni latéral ou bilatéral. Son aspect varie d'un individu à l'autre et parfois même d'un côté à l'autre chez un même individu [14]. Le prolongement se présente sous la forme d'une languette rectangulaire, aplatie, qui se dégage de la partie jugale du corps de CAB. Il repose sur la face latérale du muscle masséter et selon son extension vers l'arrière, variable de 2 à 18 mm, il peut entrer en rapport avec le prolongement masseterin de la glande parotide. Ce prolongement est le plus souvent situé en dessous du canal Stenon. A son bord supérieur chemine le rameau buccal supérieur du nerf facial . Ce prolongement n’a été mis en évidence que chez le sujet n°2, à droite et à gauche . Photo n°4 - Le prolongement masseterin du CAB. On voit se détacher de la face postéro interne de la partie jugale du corps , une languette rectangulaire de fine épaisseur : le prolongement masseterin . Le prolongement masseterin parcourt la face latérale du muscle masseterin , en restant sous le canal de Stenon. On peut mettre en évidence la continuité de la gaine conjonctive entre le prolongement et la partie jugale du corps. Cette continuité permet de montrer que le corps de la Boule de Bichat forme une véritable unité anatomique avec ses prolongements. Cette gaine conjonctive entourant le corps graisseux permet aussi de montrer le caractère indépendant de la boule graisseuse de Bichat par rapport aux structures environnantes. 14 7 8 1- Partie inférieure du corps du CAB 6 2- Prolongement masseterin 5 3- Capsule conjonctive du CAB 4- Muscle masséter 5- Glande parotide 3 6- Canal de Stenon 1 2 4 7- Prolongement masseterin de la glande parotide 8- Coussinet adipeux prémalaire Supérieur Antérieur Photo n°4- Le prolongement masseterin du CAB. v Le prolongement temporal superficiel Ce prolongement , prend naissance à environ 5 mm sous le bord inferieur de l'arcade zygomatique. A ce niveau il se détache du corps du CAB, monte en dedans de l'arcade zygomatique selon un trajet oblique vers le haut et l'arrière, et chemine sur la partie antéro latérale du muscle temporal . Il se présente sous la forme d'un éventail à convexité supérieure. Son bord antérieur d'une épaisseur d'environ 3 mm présente des limites précises et bien délimitées , tandis que les limites postérieures sont plus floues du fait de l'épaisseur qui diminue d'avant en arrière. Le prolongement peut parfois s'étendre jusqu'au voisinage de l'articulation temporo mandibulaire. Ici il dépasse l'arcade zygomatique d'environ 1,5 cm et s'étend sur une longueur de 5 cm. Photo n'° 5 et 6 : Le corps adipeux temporal et le prolongement temporal superficiel de la boule de Bichat. Ces deux photos permettent de montrer qu'il existe une proximité et donc une confusion entre le corps adipeux temporal et le prolongement temporal superficiel de la boule de Bichat. La photo n°5 a été prise après dissection de la graisse sous cutanée et montre la graisse temporale. La photo n°6 a été prise après ablation de la graisse temporale sous laquelle se cache le prolongement temporal superficiel du corpus adiposum buccae . On distingue quelques digitations graisseuses qu'il envoie dans la profondeur des fibres du muscle temporal. Figure n°9 : Localisations graisseuses temporales Immédiatement sous la graisse sous cutanée , se trouve le fascia temporal superficiel . Sous ce fascia, l'aponévrose musculaire temporale se divise en deux feuillets: un feuillet superficiel et un feuillet profond. Le corps graisseux temporal chemine dans le dédoublement de ces deux feuillets. Le prolongement temporal superficiel de la boule de Bichat se trouve juste au dessous du feuillet profond. C'est donc par cet unique feuillet que la boule de Bichat est séparé de la graisse temporal . Le prolongement temporal repose directement sur le muscle temporal , d'où les prolongements graisseux envoyés dans la couche musculaire, mis en évidence sur la photo n°6. Immédiatement sous le muscle temporal, se trouve le prolongement temporal profond de la boule de Bichat . 15 3 4 1 1- Corps adipeux temporal 2- Arcade zygomatique 2 3- Fascia temporal 4- Artère temporal superficielle 5- Partie supérieure du corps du CAB 5 6- Ramus mandibulaire Supérieur 6 Antérieur Photo n°5- Le corps adipeux temporal , vue latérale gauche 1- Fascia temporal 1 2 2- Muscle temporal 3- Prolongement temporal superficiel 4- Arcade zygomatique 6 5 6 5- Délimitation du corps adipeux temporal 6- Digitations graisseuses provenant du CAB 3 4 Photo n°6- Le prolongement temporal superficiel , vue latérale gauche Feuillet profond de l’aponévrose musculaire temporal Graisse sous cutanée Corps graisseux temporal Muscle temporal Arcade zygomatique Prolongement temporal profond du CAB Fascia temporal superficiel + feuillet superficiel de division de l’aponévrose musculaire temporale Prolongement temporal superficiel du CAB Muscle masséter Figure n°9- Localisations graisseuses temporales, coupe frontale passant par l’arcade zygomatique 16 v Le prolongement temporal profond Il se détache de la partie supérieure du corps du CAB, quelques millimètre plus haut de l'origine du prolongement temporal superficiel . C'est une languette adipeuse conique d'environ 3 mm de diamètre et 3 cm de long, qui présente un trajet très légèrement oblique, parallèle au processus frontal de l'os zygomatique. Il est enclavé dans un angle dièdre formé par la paroi latérale de l'orbite en dedans et la partie antérieure de la face médiale du muscle temporal en dehors . Le rapport principal du prolongement temporal profond est représenté par l'artère temporale profonde antérieure, le plus souvent accolée à sa gaine de tissu conjonctif. v Le prolongement sphéno palatin C'est un prolongement de forme cylindrique, qui se détache de la face médiale de la partie supérieure du corps de la Boule de Bichat. Il se dirige vers le dedans pour venir se loger dans la fosse sphéno palatine et se plaquer contre le périoste et le tissu conjonctif du trou sphéno palatin . En avant se trouve la tubérosité maxillaire, et en arrière le prolongement est en contact avec la face antérieure du processus ptérygoïde. Dans cette fosse le prolongement sphéno palatin entoure la partie terminale de l'artère maxillaire jusqu'à sa traversée dans le foramen sphéno palatin où elle devient l'artère sphéno palatine . Au dessus de ce prolongement chemine le nerf maxillaire, en dessous et en dedans duquel se trouve le ganglion sphéno palatin . Photo n°7 : Les prolongements temporal profond et sphéno palatin Le prolongement temporal superficiel et les premières fibres du muscle temporal sont disséqués. Une ostéotomie de l’arcade zygomatique permet de voir se détacher le prolongement temporal profond et le prolongement sphéno palatin du corps de la boule de Bichat . Le prolongement temporal profond prend une forme effilée caractéristique qui le distingue très bien du reste du corps adipeux de la joue. Il se loge contre la face temporale de l'os zygomatique qu'il remonte jusqu'au processus frontal. Sur cette dissection (sujet n°2 ) , le prolongement temporal profond ne se situe pas en dessous du muscle temporal, mais légèrement en avant de celui-ci , abandonnant quelques lames graisseuses dans les fibres musculaires. Le prolongement sphéno palatin se détache du corps du CAB , à hauteur de la fosse sphéno palatine . Il longe la tubérostité du maxillaire et vient pénétrer la fosse sphéno palatine qu’il comble partiellement. Il représente une véritable insertion profonde du corps adipeux de la joue. 17 2 3 Supérieur Dehors 1 4 5 1- Prolongement temporal profond 2- Fibres profondes du muscle temporal 3- Processus frontal de l'os zygomatique 6 4- Face temporale de l'os zygomatique 8 5- Prolongement sphéno palatin 6- Partie supérieure du corps du CAB 7- Partie inferieure du corps du CAB 8- Ramus mandibulaire 7 Photo n°7- Vue postéro latérale du corps , et des prolongements temporal profond et sphéno palatin du CAB v Le prolongement ptérygo mandibulaire Il prend naissance au bord postéro interne de la partie supérieure du corps du CAB,formant une languette graisseuse rectangulaire . Il se dirige horizontalement vers l'arrière sur une longueur de 15 -20 mm. En dedans il se plaque contre le muscle ptérygoïdien latéral en haut, et ptérygoïdien médial en bas. En dehors il s'applique contre la face médiale du muscle temporal et la partie haute du ramus mandibulaire. Ce prolongement se dirige vers le dedans dans un dièdre formé par les deux muscles ptérygoïdiens , et abandonne à ce niveau une expansion interptérygoïdienne . Photo n°8- Le prolongement ptérygo palatin La partie supérieure du ramus mandibulaire est ici réséquée. Le corps de la boule de Bichat est soulevé et le détachement du prolongement ptérygo mandibulaire est mis en évidence. Il vient se loger à l'intersection des muscles ptérygoïdiens latéral et médial . En dessous du prolongement ptérygo mandibulaire on distingue la face externe du muscle ptérygoïdien médial; tandis qu'au pôle supérieur on peut voir la face externe du chef inférieur du muscle ptérygoïdien latéral . Le nerf lingual, chemine sur le muscle masséter et est en partit recouvert par la partie postérieur du prolongement ptérygo mandibulaire . On met en évidence l'artère maxillaire, cheminant au pôle supérieur du prolongement avant de venir perforer la face externe du muscle ptérygoïdien latéral . Le nerf alvéolaire inférieur n'est pas visible sur cette photo , car a été réséqué en même temps que le ramus mandibulaire. 18 1-Muscle temporal 1 9 2- Nerf mandibulaire (V2) 10 3- Muscle ptérygoïdien latéral 4- Artère maxillaire 7 6- Nerf alvéolaire inférieur 12 2 4 13 3 6 5- Prolongement ptérygo mandibulaire du CAB 5 7 7- Nerf lingual 8- Muscle masséter 16 9- Prolongement temporal superficiel du CAB 10- Prolongement temporal profond du CAB 15 11- Mandibule 14 12- Nerf bucco temporal 8 13-Artère buccale Supérieur 14- Muscle buccinateur 11 15- Prolongement masseterin du CAB 16 – Corps du CAB Postérieur Figure n°10- Le Corpus adiposum Buccae et la fosse infra temporale, vue latérale droite 9 8 1- Ramus mandibulaire 5 2- Corps du CAB 3- Prolongement ptérygo mandibulaire 6 4- Muscle ptérygoïdien médial 2 3 5- Muscle ptérygoïdien latéral 6- Artère maxillaire 7- Nerf lingual 7 8- Prolongement temporal superficiel 4 9- Arcade zygomatique réséquée Supérieur Antérieur 1 Photo n°8 - Le prolongement ptérygo mandibulaire du CAB ,après résection de la partie supérieure branche montante de la mandibule vue latérale gauche 19 v Le prolongement orbitaire inférieur [5] [14] Il se détache de la partie médiale de la partie haute du corps de la Boule de Bichat , un peu en avant du prolongement sphéno palatin . Il a un trajet oblique vers le haut, vers l'avant et le dedans qui l'emmène contre le périoste et la membrane conjonctive de la fissure orbitaire inférieure. Ainsi il entre en relation avec les éléments qui traversent cette fissure : en particulier les vaisseaux infra orbitaires. v Prolongement buccal C’est un prolongement inconstant qui s’étend sur la face externe du muscle buccinateur. Il existe des divergences quant à ce prolongement selon les différents auteurs. Si Kahn décrit un pôle inférieur (jugale) du corps du CAB , Le Pesteur , propose une description légèrement différente . D’après lui le prolongement jugal décrit par Kahn n’existe pas et le pôle inférieur du corps du CAB se trouve dans un triangle à sommet supérieur limité en bas par le conduit parotidien, en avant par le muscle grand zygomatique et en arrière par le bord antérieur du muscle masséter. C’est en dessous de ce triangle que Le Pesteur vient décrire la présence du prolongement buccal [ ]. Photo n° 9: Le prolongement buccal . Ici le plan graisseux sous cutané a été disséqué. Le prolongement buccal apparait en avant du muscle masséter et repose sur le muscle buccinateur .Ce prolongement se distingue très facilement du reste de la graisse faciale car il se trouve retenu dans une mince capsule conjonctive , qui l'isole des autres structures. L'artère faciale, vient croiser le prolongement en avant. On distingue également la veine faciale qui vient croiser à la fois le muscle grand zygomatique , le canal de Stenon et le prolongement buccal à sa partie postérieure . On retrouve le "triangle" décrit par Le Pesteur, avec le canal de Stenon pour la base, le muscle grand zygomatique en avant et le bord antérieur du muscle masséter en arrière. Le prolongement buccal se trouve en dessous de ce triangle. . Supérieur Postérieur 1- Prolongement buccal 2- Artère faciale 4 3- Veine faciale 4- Muscle grand zygomatique 6 5- Canal de Stenon 8 6- Muscle masséter 5 7- Muscle buccinateur 3 1 8- Triangle décrit par Le Pesteur 2 Photo n°9 - Le prolongement buccal du CAB, vue latérale droite 20 3) Vascularisation La vascularisation de la boule de Bichat est principalement assurée par l’artère buccale , issue de l’artère maxillaire . Cet apport vasculaire centrifuge se distribue à toutes les parties du corps. La vascularisation artérielle est également assurée par des collatérales de l’artère maxillaire, de l’artère temporale superficielle et de l’artère faciale, participant ainsi à la vascularisation centripète de la boule de Bichat. Il convient donc d’étudier la vascularisation de la boule de Bichat pour chacune de ces parties : le corps dans un premier temps, puis ses prolongements [10] ACE : Artère carotide externe ATS : Artère temporale superficielle ATM : Artère temporale moyenne AZO : Artère zygomatico orbitaire AM : Artère maxillaire ATPP : Artère temporale profonde postérieure AAI : Artère alvéolaire inferieure AB : Artère buccale ATPA : Artère temporale profonde antérieure ASP : Artère sphéno palatine AIO : Artère infra orbitaire AASP : Artère alvéolaire supéro postérieure ATF: Artère transverse de la face AF: Artère faciale Supérieur ALS : Artère labiale supérieure ALI: Artère labiale inferieure Postérieur Figure n°11 - Vascularisation du Corpus Adiposum Buccae, vue latérale droite du corps adipeux droit. 1-Artère temporale superficielle 2 2-Artère temporale moyenne 3 1 3-Artère zygomatico orbitaire 4-Artère transverse de la face 4 5-Artère faciale 8 6 6-Rameau masseterin 7 7-Rameaux pour le corps adipeux de l ajoue 5 8-Artères labiales Supérieur + Postérieur Figure n°12- Vascularisation artérielle superficielle de la face 21 1-Artère carotide externe 2-Artère maxillaire 6 3-Artère alvéolaire inférieure 7 4-Artère linguale 9 5-Artère buccale 10 6-Artère temporale profonde postérieure 7-Artère temporale profonde antérieure 2 8 4 1 5 8-Artère alvéolaire supéro postérieure 9-Artère sphéno palatine 10-Artère infra orbitaire Supérieur 3 Postérieur Figure n° 13- L'artère maxillaire et des branches collatérales v La partie jugale ou inférieure du corps L’artère buccale, branche de l’artère maxillaire, est le principal pédicule artériel du corps du CAB. Sur son trajet, oblique vers le bas et l'avant, elle abandonne un rameau supérieur et un rameau inferieur, à destination du corps de la boule de Bichat. Le rameau inférieur de l’artère buccale, se distribue à la partie basse du corps. Il présente un trajet tout d’abord profond puis se divise ensuite de façon dichotomique à la superficie du corps adipeux de la joue. L’artère transverse de la face, collatérale de l’artère temporale superficielle, a un trajet horizontal presque parallèle à l’arcade zygomatique. Elle abandonne des branches descendantes pour la partie jugale du corps . Ces rameaux abordent la partie basse en dehors et en dedans et viennent s’anastomoser avec l’artère buccale . L’artère faciale abandonne également quelques rameaux pour la partie basse, lors de son passage contre le muscle buccinateur. Ces rameaux s'anastomosent parfois avec ceux de l'artère buccale, dans la profondeur du corps adipeux . Au bord antérieur du muscle masséter elle abandonne des branches pré masseterines . L’artère alvéolaire supéro postérieure, normalement destinée au muscle buccinateur participe également à la vascularisation de la partie basse du corps en envoyant quelques fines artérioles . v Partie supérieure du corps L’artère buccale émet un rameau supérieur qui se divise de façon dichotomique et abandonne des rameaux à la partie haute du corps du CAB , lesquels s’anastomosent avec les branches du rameau inférieur. Ainsi il existe une continuité vasculaire entre la partie supérieure et la partie inférieure du corps du CAB. L’artère temporale profonde antérieure, branche de l’artère maxillaire , chemine sous le bord antérieur du muscle temporal et abandonne sur son trajet des branches pour la partie supérieure du corps , avant de remonter dans la fosse infra temporale . 22 L’artère alvéolaire supéro postérieure issue aussi de l’artère maxillaire, à un trajet vers le bas, le dehors et l’avant . Elle contourne la tubérosité maxillaire et abandonne à ce niveau de fines branches pour la partie supérieure du corps . L’artère faciale abandonne une branche prémasseterique ascendante pour la partie supérieure. Photo n°10 : Vascularisation du corps du CAB Le corps de la boule de Bichat, ainsi que les prolongements temporaux superficiel et profond sont soulevés pour accéder à la face interne du corps adipeux. L'artère maxillaire chemine en dedans du corps du CAB . On met en évidence l'artère buccale , qui se détache de l'artère maxillaire pour venir cheminer à la face interne du corps du CAB. Un premier rameau collatéral supérieur se destine à la partie jugale du corps,où il se ramifie . Un peu plus bas, un rameau inferieur se détache de l'artère buccale pour venir cheminer dans la profondeur de la partie jugale et terminer son trajet en superficie . On distingue également l'artère temporale profonde antérieure qui se détache de l'artère maxillaire, en avant de l'artère buccale. Elle chemine entre le muscle temporal en dessous et le prolongement temporal profond au dessus , lequel est ici visible par sa face médiale. A sa partie initiale , elle abandonne des rameaux pour le corps du CAB, puis , plus haut, on voit se détacher un rameau antérieur pour le prolongement temporal profond . Photo n°11 : Vascularisation du corps du CAB Les muscles grand et petit zygomatique ainsi qu'une partie du coussinet adipeux prémalaire ont été disséqués afin d'accéder à la tubérosité maxillaire Une ostéotomie de l'arcade zygomatique est aussi réalisée. On voit cheminer l'artère alvéolaire supéro postérieure, contre la tubérosité maxillaire, en dessous du processus zygomatique. Elle abandonne une branche à la face médiale du corps du CAB, à peu près à la jonction partie haute , partie basse . Une partie de l'artère faciale est visible en avant du corps de la boule de Bichat. On distingue notamment deux artères prémasseterines, qui se destinent à la partie inferieure du corps du CAB, et une artère pour le muscle buccinateur. Supérieur Antérieur 23 Délimitation du corps du CAB Os zygomatique (malaire) réséqué A. temporale profonde antérieure Arcade zygomatique réséquée Rameau de l’A .temporale profonde antérieure pour la partie haute du CAB A. maxillaire Rameaux supérieurs de l’a buccale pour la partie haute du corps Rameau inférieur de l’artère buccale pour la partie basse du corps A. buccale Photo n°10- Vascularisation du corps du CAB, vue latérale gauche Supérieur Antérieur Délimitation du corps du CAB A. faciale A. alvéolaire supéro postérieure Os zygomatique (malaire) réséqué Rameau de l’a.alvéolaire supéro postérieure Rameaux prémasseterins Muscle ptérygoïdien médial Photon°11 - Vascularisation du corps du CAB ,vue latérale gauche 24 v Le prolongement masseterin L’artère buccale, abandonne quelques fines branches de direction antéro postérieur provenant du corps du CAB. L’artère transverse de la face, va donner quelques rameaux descendants en abordant le prolongement masseterin par sa face latérale, le plus souvent juste au dessous du conduit parotidien. Des rameaux parotidiens, issus directement de l’artère carotide externe peuvent vasculariser le prolongement parotidien lorsque celui-ci à une extension très postérieure, et recouvre le prolongement antérieur de la glande parotide. v Le prolongement temporal superficiel L’artère zygomatico orbitaire, issue de l’artère temporale superficielle, chemine vers l’avant, au dessus et parallèle à l’arcade zygomatique, contre la graisse temporale . Elle abandonne des rameaux médiaux qui traversent la graisse temporale puis la lame profonde du fascia musculaire temporal pour se destiner au prolongement temporal superficiel de la boule de Bichat. L’artère temporale moyenne, branche la plus volumineuse de l’artère temporale superficielle, prend naissance près du tubercule articulaire du temporal ,vient perforer le fascia temporal puis remonte la partie postérieure du prolongement temporal superficiel et lui abandonne quelques branches. L’artère temporale profonde antérieure chemine au bord antérieur du muscle temporal où elle est en rapport avec la partie supérieure du corps et avec le prolongement temporal profond. Elle donne quelques ramifications qui se destinent à la partie antérieure du prolongement temporal superficiel après avoir traversé le muscle temporal. L’artère temporale profonde postérieure, nait de l’artère maxillaire et présente un trajet vers l’avant , le haut et le dehors pour gagner la fosse infra temporale . Elle chemine à la face profonde du muscle temporal , s’anastomose avec l’artère temporale moyenne et temporale profonde antérieure . Elle donne des rameaux pour le prolongement temporal superficiel , dans sa partie moyenne et postérieure . Photo n°12 - Vascularisation du prolongement temporal superficiel En dessous de la concavité inférieure du prolongement temporal superficiel , on peut mettre en évidence la naissance de l'artère temporale profonde postérieure à partir de l'artère maxillaire . Elle se glisse sous le muscle temporal , où elle abandonne des rameaux pour la vascularisation du prolongement temporal superficiel. On distingue 3 branches se détachant de l'artère temporale superficielle et abandonnant des rameaux pour le prolongement temporal superficiel du CAB. De bas en haut, on a tout d'abord l'artère transverse de la face, dont seule la portion initiale est ici visible , car le reste de sa portion a été coupé lors de la dissection . En avant du conduit auditif externe (CAE) on voit se détacher l'artère zygomatico orbitaire qui, tout en se dirigeant vers le muscle orbiculaire de l'œil abandonne des rameaux pour le prolongement temporal superficiel du CAB. A la partie supérieure du CAE, se détache l'artère temporale moyenne , qui pénètre dans la profondeur du muscle temporal et abandonne de nombreux rameaux pour la vascularisation du prolongement temporal superficiel.. 25 Supérieur Antérieur Muscle temporal Rameaux de l’a.temporale moyenne A. zygomatico orbitaire A. temporale moyenne Os zygomatique (malaire) A. temporale profonde antérieure A.temporale superficielle Photo n°12- Vascularisation du prolongement temporal superficiel , vue latérale gauche v Le Prolongement temporal profond L’artère temporale profonde antérieure participe essentiellement à la vascularisation de ce prolongemen. Elle remonte dans la fosse infra temporale, chemine entre le muscle temporal et la grande aile du sphénoïde où elle abandonne des branches pour le prolongement temporal profond. Elle se termine ensuite à la partie antérieure de la face profonde du muscle temporal qu’elle vascularise. L’artère buccale peut aussi abandonner quelques rameaux à partir de sa branche supérieure. 26 Photo n°13 : Artères temporales profondes à destination des prolongements temporaux Le muscle temporal a été disséqué dans sa quasi-totalité et seules persistent les fibres musculaires profondes, afin de mettre en évidence les artères temporales profondes qui cheminent dans l'épaisseur des fibres musculaires .Le prolongement temporal profond du CAB été réséqué afin de voir l'artère temporale profonde antérieure qui le vascularise. L’artère, remonte la face antérieure et profonde du muscle temporal et abandonne un rameau au niveau de la naissance du prolongement temporal profond, destiné à la vascularisation de ce dernier. Plus haut ,elle abandonne une collatérale, qui vient s'anastomoser avec une collatérale de l'artère temporale profonde postérieure Sur cette photo on met en évidence, les ramifications de l'artère temporale profonde postérieure, à destination du prolongement temporal superficiel. Supérieur Antérieur Rameau de l’artère temporale profonde antérieure Artère temporale profonde postérieure Artère temporale profonde antérieure Corps du CAB Os zygomatique (malaire) Artère maxillaire Photo n°13 – Artères temporales profondes à destination des prolongements temporaux du CAB, vue latérale gauche 27 v Le prolongement sphéno palatin L’artère buccale participe principalement à sa vascularisation , en continuité avec celle de la partie supérieure du CAB. Photo n°15: Vascularisation des prolongements sphéno palatin et orbitaire inférieur. Le corps du CAB et les prolongements temporaux sont soulevés pour permettre d'accéder à la fosse sphéno palatine (ptérygo palatine) et au prolongement sphéno palatin . Ici le prolongement est très peu étendu et donc peu visible .C'est au niveau de la fosse sphéno palatine que l'artère maxillaire vient terminer son trajet. Elle donne une dernière branche collatérale, l'artère infra orbitaire, qui pénètre le foramen de même nom. Puis elle se termine sous le nom d'artère sphéno palatine, en pénétrant le foramen sphéno palatin . Ces deux dernières branches n'abandonnent pas de rameaux pour le prolongement sphéno palatin du CAB, malgré la relation intime qui s'y établit. On peut voir ,un fin rameau qui se détache de la partie supérieure de l'artère maxillaire , à destination de la fosse sphéno palatine et du prolongement sphéno palatin du CAB. Cependant aucune branche issue de l'artère buccale, n'a été mise en évidence pour la vascularisation du prolongement sphéno palatin. Supérieur Antérieur Prolongement sphéno palatin Rameau de l’artère infra orbitaire Artère infra orbitaire Os temporal Tubercule zygomatique de l’os temporal Artère sphéno palatine Artère maxillaire Photo n°14- Vascularisation du prolongement ptérygo mandibulaire , vue latérale gauche 28 v Le prolongement ptérygo mandibulaire Il est essentiellement vascularisé par l’artère buccale, qui émet des branches à partir du corps du CAB. Les artères ptérygoïdiennes, naissent de l’artère maxillaire lorsque celle-ci contourne la face antéro latérale du muscle ptérygoïdien latéral au contact du prolongement ptérygo mandibulaire du CAB. Elles envoient de fins rameaux périphériques au prolongement ptérygo mandibulaire. L’artère temporale profonde postérieure, peut parfois abandonner une branche lors de son trajet entre le muscle ptérygoïdien latéral et le muscle temporal . L’artère faciale abandonne une artère ptérygoïdienne dans la loge submandibulaire qui s épuise en général dans le muscle ptérygoïdien médial mais peut parfois aller jusqu’au prolongement ptérygo mandibulaire. Photo n°14: Vascularisation du prolongement ptérygo mandibulaire , vue latérale gauche L'arcade zygomatique a été réséquée sur cette photo, afin d'accéder au trajet de l'artère maxillaire. Des pointillés noirs marquent donc sa délimitation pour faciliter la compréhension de l’étude. On retrouve sur cette photo l'artère buccale et ses rameaux supérieurs et inférieurs destinés au corps du CAB. Elle chemine dans une sorte de gouttière qui marque le détachement du prolongement ptérygo mandibulaire du corps. C'est dans cette gouttière qu'elle partage son trajet avec le nerf buccal , ici réséqué afin de voir entièrement l'artère . A la partie postérieure de l'artère buccal on distingue plusieurs rameaux, qui se destinent au prolongement ptérygo palatin . Avant la naissance de l'artère buccale , l'artère maxillaire abandonne de fins rameaux ptérygoïdiens qui se destinent aux muscles ptérygoïdiens mais aucun rameau destiné au prolongement ptérygo mandibulaire n'a été mis en évidence. A la partie postéro inférieure du prolongement ptérygo palatin ,on voit cheminer le nerf buccal accompagné de l'artère buccale .Il font sailli entre les muscle ptérygoïdiens et viennent cheminer sur la face interne du muscle ptérygoïdien médial . Aucune branche issue de l'artère buccale à destination de le boule de Bichat n'a été mise en évidence. 29 Supérieur Antérieur Délimitation de l’arcade zygomatique Rameaux ptérygoidiens Artère buccale Rameaux de l’artère buccale Artère linguale Nerf lingual Prolongement sphéno palatin Photo n°15- Vascularisation du prolongement sphéno palatin et orbitaire inférieur par la partie terminale de l'artère maxillaire. Vue latérale gauche centrée sur la fosse sphéno palatine. v Le prolongement orbitaire inférieur L’artère buccale abandonne des branches, en continuité avec le réseau de la partie supérieure du CAB. L’artère infra orbitaire, abandonne de fines branches pour le prolongement orbitaire inférieur avant de pénétrer dans la fissure orbitaire inférieure. 30 V. DISCUSSION 1) Les dissections Les parties jugale et supérieure du corps , le prolongement temporal profond, le prolongement temporal superficiel , le prolongement sphéno palatin et enfin le prolongement ptérygo mandibulaire ont étés retrouvés chez les 5 sujets destinés à l'étude morphologique , de façon bilatéral. Le prolongement orbitaire inférieur n'a été mis en évidence que chez un seul sujet de dissection. Forster [6] est le seul auteur à mettre en évidence l'existence de ce prolongement. Dans ces travaux de dissection il met en évidence des lobules adipeux entre les fibres conjonctives qui forment la lame fibreuse fermant la fissure orbitaire inferieure. Il admet donc que ces lobules représentent le "trait d'union" entre les parties intra et extra orbitaires du corpus adiposum. Kahn , dans ses travaux de dissection et ses coupes, montre des relations très étroites entre les zones adipeuses intra et extra orbitaires sans pour autant mettre en évidence une continuité certaine [9]. Le prolongement masseterin présent dans seulement 50% des cas chez l'adulte, n'a été mis en évidence que chez un seul sujet de l'étude et de façon bilatérale. Son développement était légèrement différent à gauche et à droite . A gauche il respectait une forme de languette rectangulaire tandis qu’à droite il était plutôt de forme triangulaire et en relation étroite avec la partie jugale du CAB. Enfin, le prolongement buccal , décrit par Le Pesteur, mais ignoré par Kahn, a été mis en évidence chez un sujet , uniquement du côté droit . Certains auteurs décrivent un prolongement zygomatique ou malaire , à proximité du coussinet adipeux prémalaire et en continuité avec le tissu graisseux superficiel. Kahn dans ses travaux de dissections n'en fait pas mention . Dans les présents travaux, ce prolongement n'a jamais été mis en évidence. Prolongements PIECE N°1 PIECE N°2 Masseterin PIECE N°3 PIECE N°4 ü ü PIECE N°5 TOTAL 2 /5 Temporal superficiel ü ü ü ü ü 5/5 Temporal profond ü ü ü ü ü 5/5 Ptérygo mandibulaire ü ü ü ü ü 5/5 Sphéno palatin ü ü ü ü ü 5/5 ü Orbitaire inferieur Buccal ü 1/5 1/5 Figure n°14 - Constance des différents prolongements 31 2) Intérêts thérapeutiques du corpus adiposum buccae L'individualité vasculaire du corps adipeux de la joue et sa capacité à résister à la lipolyse permettent de l'utiliser comme lambeaux graisseux pédiculé en cas de communication bucco sinusienne (CBS). a. Définition d'une CBS et anatomie Une CBS est une solution de continuité entre le sinus maxillaire et la cavité buccale. Ce sont des complications fréquentes en chirurgie orale, liées à la proximité d'une dent avec le sinus maxillaire (SM) ( dents antrales , kystes péri apicaux , manœuvres iatrogènes du chirurgien) . Il existe d'autres étiologies : les ostéites de causes générales ou toxiques, ostéoradionécrose, trauma, tumeurs malignes, affections chroniques ostéolytiques (ex: la Syphilis)… Les travaux de BERCHER et FLEURY on permit de classer les dents en fonction de leur proximité avec le sinus maxillaire. Ainsi par ordre de proximité avec le SM : 1- M1 (Première Molaire maxillaire) 2- M2 (Deuxième Molaire maxillaire) 3- PM 2 (Deuxième prémolaire maxillaire) 4- M3 (Troisième Molaire maxillaire) 5- PM1 (Première Molaire maxillaire) 6- C (Canine maxillaire) Les apex des dents antrales font hernie dans la lumière du sinus maxillaire et la frontière entre apex et sinus est représentée par la muqueuse sinusienne. ü ü ü ü ü ü ü b. Diagnostic d'une CB Sensation de fuite d'air ou reflux d'eau/ de liquide du sinus maxillaire vers la cavité buccale. Troubles ventilatoires, nasonnement, si communication importante Reflux de bulles d'air dans l'alvéole en per opératoire Dépôt de buée sur le miroir en per opératoire Manœuvre de Valsalva : expiration forcée narines pincées et bouche fermée Radiographie rétro alvéolaire avec cône de gutta en place pour objectiver la CBS Scanner, cone beam Figure n° 15 - Scanner objectivant les apex d'une molaire maxillaire faisant hernie dans le sinus maxillaire. Figure n°16 - Radiographie rétro alvéolaire d'une CBS objectivé par un cône de Gutta 32 c. Traitement d'une CBS Si la CBS survient au cours d'une avulsion dentaire, une tentative de fermeture immédiate est nécessaire. Ne pas fermer immédiatement une CBS expose le patient à des complications infectieuses et des difficultés pour la fermeture définitive. 3 techniques pour le traitement immédiat, selon la taille de la CBS : ü CBS de petite taille : lambeau vestibulaire ü CBS de taille moyenne et absence de deux dents mésiales ou distales collatérales: lambeau gingivo palatin ü CBS de grande taille, supérieure 1,5 cm : lambeau jugale avec traction de la boule de Bichat Un traitement médical associé est nécessaire pour prévenir toute infection ou inflammation susceptible d'entraver le pronostic de fermeture de la CBS. Il s'agit d'une couverture antibiotique par voie générale tel que l'amoxicilline ou l'acide clavulanique. La surveillance post opératoire doit être rigoureuse et régulière. Il faut prévenir le patient de la CBS , éviter toute manœuvre d'hyperpression ( mouchage ,piscine, éternuement bouche fermée, boisson avec une paille … ) et éviter les bains de bouche . d. Fermeture d'une CBS par la boule de Bichat L'étude a été réalisé sur le sujet n° 6 (sujet frais) . Il s’agit ici de montrer l’intérêt du corps adipeux de la joue dans les fermetures de CBS .La technique employée est celle de Czappan , Hongrois qui a décrit pour la première fois l’utilisation de la boule de Bichat pour traiter une CBS. 1ère étape : L'extraction d'une première molaire maxillaire. Dans le cas présent, la 16 (première molaire maxillaire droite) était pilier de bridge et donc recouverte d'une couronne métallique . A l'aide d'un bistouri une incision sulculaire est réalisée afin de procéder a une fibrotomie des fibres du ligaments alvéolo dentaire . Puis la dent est extraite à l'aide d'un davier molaire maxillaire Supérieur Photo n°16 - Extraction de la 16 ( pilier de bridge) vue vestibulaire mésial 33 2ème étape : mise en évidence de la CBS Supérieur Vestibulaire r CBS L’extraction de la molaire a créé une communication entre la cavité buccale et le sinus maxillaire, avec perte d’une partie du tissu osseux alvéolaire. L’extrémité d’un porte lame est introduite dans la perforation pour infirmer le diagnostic de CBS. La muqueuse entourant la CBS est décollée. 3ème étape : Décollement du lambeau jugal Supérieur Vestibulaire r Corpus adiposum buccae CBS Muqueuse jugale Photo n°17 -Levée du lambeau jugale mucopériosté et découverte de la boule de Bichat. A l'aide d'un bistouri lame 15 , une incision intra sulculaire est réalisée jusqu'au contact osseux . L'incision s'étend de la face distale de la CBS jusqu'à la 12 (incisive latérale maxillaire droite) . Le décolleur de Molt permet ensuite un décollement d'épaisseur totale du lambeau jugale, c'est-à-dire incluant la muqueuse jugale et périoste. Après décollement complet du lambeau jugal, le corps de la Boule de Bichat est mis en évidence. Un lambeau palatin est également décollé après réalisation d'une incision intrasulculaire. En pratique c'est une incision simple sans décharge qui est préconisée au niveau palatin, car une décharge risquerait d'atteindre le foramen grand palatin et ainsi léser son pédicule vasculo nerveux. A l'aide d'une pince gouge, une régularisation de la crête osseuse est soigneusement réalisée, afin d'obtenir une cicatrisation optimale. 34 4ème étape : traction de la Boule de Bichat dans la fistule Supérieur Vestibulaire r Muqueuse jugale Crête osseuse Corpus adiposum buccae tracté Photo n°18- Traction de la Boule de Bichat sur la fistule et suture Le corps adipeux de la joue est adhérent à la muqueuse jugale grâce à sa capsule conjonctive, il n'est donc pas facile de l'amarrer jusqu' à la perforation. Un décolleur et un bistouri lame 15 sont donc utilisés pour décoller soigneusement la capsule conjonctive de la muqueuse jugale . La boule graisseuse est alors tractée sur le site de la fistule à l'aide d'une pince à dissection. 3 points simples( Biosyn 2.0 résorbable) sont réalisés pour fixer le corps graisseux à l'os périphérique de la CBS .Un point simple (Polysorb 3.0) est réalisé au niveau de la décharge palatine. 5ème étape : Rabat du lambeau mucopériosté Supérieur Vestibulaire r Muqueuse jugale Palais Sutures Photo n°19 - Site opératoire après suture du lambeau muco périosté Le lambeau jugal mucopériosté est rabattu sur la perforation recouverte du corps graisseux , puis suturé . Au total 6 points simples (Ethicon 5.0) sont réalisés. La profondeur de vestibule est presque identique à l'initiale. Certains auteurs comme Poeschl préfèrent laisser une partie du corps adipeux de la joue dévoilée et y adjoindre par-dessus un bourdonnet de tulle gras. Le lambeau graisseux est ici entièrement recouvert par la muqueuse jugale car celle-ci permet d’assurer un rôle de barrière grâce à son épithélium et son chorion, et ainsi protéger la perforation le temps de la cicatrisation. 35 La technique ici appliquée présente l'avantage d'éviter les pertes de profondeur du vestibule ; particulièrement intéressant chez les personnes porteuses de prothèse amovible. Grâce à sa riche vascularisation le corps adipeux de la joue va permettre une épidémisation sinusienne et buccale à la manière d'un bourgeon charnu dans une cicatrisation dirigée.. L'épidermisation sinusienne débute à partir de la périphérie de la CBS et sera complète au bout de 4 a 6 semaines. L'épithélialisation du lambeau mucopériosté débute 8 à 10 jours après la chirurgie et est complète au bout de 2 à 3 semaines [1]. 1 2 3 1- Muqueuse sinusienne 2- Os alvéolaire 3- Corpus adiposum buccae tracté sur la perforation 4- Muqueuse jugale 4 Figure n°17 -Représentation schématique de l'épidermisation sinusienne après comblement de la CBS par la boule de Bichat . VI- CONCLUSION Le corpus adiposum buccae, ou corps adipeux de la joue ou bien encore boule de Bichat est un organe graisseux individualisé dans sa propre gaine conjonctive, qui s’étend à toute l’hémi face. La partie principale du CAB se compose d’une partie basse jugale et d’une partie haute latéro sinusienne . De cette partie principale se détachent 7 prolongements dont 4 semblent constants et 3 inconstants : - Le prolongement masseterin , volumineux chez le nouveau né et le jeune enfant mais souvent inexistant chez l’adulte. - Le prolongement buccal , retrouvé dans seulement 50% des cas chez l’adulte. - Le prolongement orbitaire inférieur , difficile à différencier du coussinet adipeux péri extra orbitaire sur le plan anatomique . - Les prolongements ptérygo mandibulaire, temporal superficiel, temporal profond, sphéno palatin sont constamment retrouvés. Le poids, la forme et le volume de la partie principale est variable en fonction des individus, en revanche les prolongements sont de volume similaires d’un individu à l’autre. La vascularisations du CAB est assurée principalement par l’artère buccale, née de l’artère maxillaire, dont les branches assurent une distribution centrifuge. Un apport artériel complémentaire centripète est assuré par d’autres artères de la région. Enfin, sur le plan physiologique le corpus adiposum buccae est assimilé à une syssarcose, facilitant la fonction manducatrice et l’action de certains muscles peauciers . Bien qu’étudié depuis maintenant quelques siècles, les auteurs ne s’accordent pas sur leurs résultats. Le corpus adiposum buccae ne nous à pas encore livré tous ses secrets et il n’est pas impossible que de nouveaux prolongements tant constants qu’inconstants soient découverts. 36 REFERENCES [1]- ADAM P - La Boule de Bichat description et intérêts thérapeutiques. Thèse de doctorat en Médecine, Nantes, 1992 . [2]- BICHAT X – Anatomie générale appliquée a la physiologie et a la médecine. Bresson, Chaudé, Paris ,1821. [3]- COULY G- La loge manducatrice et son contenu . Les espaces de glissement masticateurs ou syssarcoses . Anatomie Maxillo faciale , Ed CDP, 1974. [4]- DELMAR H- Anatomie des plans superficiels de la face et du cou. Ann.Chir.Plast.Esthet. -39(5): 527-555: 1994. [5]- DUMONT T, SIMON E, STRICKER M, KAHN J-L,CHASSAGNE J-F – La graisse de la face : anatomie descriptive et fonctionnelle à partir d'une revue de la littérature et de dissections de 10 hémifaces . Annales de Chirurgie plastique esthétique, 52 : 51-61 ,2007. [6]- FORSTER A – Uber die morphologische Bedeutung des Wagenfettpfropfes.Arch.Anat.EntwGesch, 1904. [7]- HEISTER L – Compendium Anatomicum. Weber C.G. Ed,Nuremberg 1732. [8]- KAHN J-L, SICK H, LAUDE M, KORITKE J-G . Le Corpus adiposum buccae (boule de Bichat) . Etude Morphologique . Acta Anatomica – 132 : 41-47, 1988. [9]- KAHN J-L, SICK H, LAUDE M, KORITKE J-G – Vascularisation du corps adipeux de la joue . Arch Anat.Embr.Norm.Exp.- 73:3-20, 1990. [10]- LE PESTEUR J. Le CAB description anatomique et réflexions chirurgicales a propos des boules graisseuses de Bichat. Ann.Chir.Plast.Esthét-38(3): 289-301,1993. [11]- MUGNIER A- Embryologie et développement bucco facial. Masson Ed, Paris,1964. [12]- PARROT LAGARENNE J – Lipomes de la joue, masses graisseuses de la région temporo jugale. Thèse de Doct.med, Bordeaux,1898. [13]- RAZC L, MAROS T.N, SERES-STURM L – Structural characteristics and functional significance of the buccal fat pad ( corpus adiposum buccae). Morphol.Embryol.- 35(2): 73-77, 1989. cité par [14] [14]- REVOL P – Le Corps adipeux de la joue . Thèse de doctorat en chirurgie dentaire, Paris Descartes , 1999 . [15]- ROBIN C, GUIMBERT – Sur la boule graisseuse de Bichat. Gazette Médicale. Paris 19 : 533, 1884. [16]- WOLFRAM-GABEL R., KAHN J.L., BOURJAT p; 6 The parapharyngeal adipose corpus : morphologic study. Surg.Radiol.Anat. – 19: 249-255, 1997. [17]- ZENKER W – Das spatium buccotemporale und die anderen Fascienraüme der tiefen seitlichen Gesichtregeion. Zeitschr.Anat.Entwicklungsgesch. 118:371-390,1955. Cité par [1] Figure n°2,5,9 : DUMONT T, SIMON E, STRICKER M, KAHN J-L, CHASSAGNE J-F – La graisse de la face : anatomie descriptive et fonctionnelle à partir d'une revue de la littérature et de dissections de 10 hémifaces. Annales de Chirurgie plastique esthétique, 52 : pp.55, 58 ,2007. Figure n° 3,4,8 : KAHN J-L, SICK H, LAUDE M, KORITKE J-G . Le Corpus adiposum buccae (boule de Bichat) . Etude Morphologique . Acta Anatomica – 132 : p.42, 1988 Figure n°10 : REVOL P – Le Corps adipeux de la joue . Thèse de doctorat en chirurgie dentaire, p.55 , Paris Descartes,1999. Figure n°11 : KAHN J-L, SICK H, LAUDE M, KORITKE J-G – Vascularisation du corps adipeux de la joue . Arch Anat.Embr.Norm.Exp.- 73:3-20, 1990. Figure n°12,13 : KAMINA P- Anatomie Clinique, Tome 2: Tête, Cou, Dos .Ed Maloine, Paris, 2006 : pp.230, 231. Figure n°15,16 : Cours magistraux du Pr LESCLOUS P. – Université de Nantes. Figure n°17 : ADAM P - La Boule de Bichat description et intérêts thérapeutiques. Thèse de doctorat en Médecine, Nantes, 1992. 37 TITRE Le Corpus Adiposum Buccae ( Boule de Bichat) FOURCADE Claire Laboratoire d’Anatomie –Faculté de Médecine de Nantes BUT Tant dans la littérature que dans les traités d’anatomie, la description du corps adipeux de la joue est souvent négligée. Pour cause, depuis des années de nombreuses études sont portées sur ce corps adipeux, n’apportant que quelques points précis sur l’organe, sans faire de description complète de ses différentes parties . La versatilité des descriptions du corps adipeux de la joue tient notamment à la topographie de sa partie principale et de ses prolongements. Ainsi il semble intéressant de faire un point sur cette unité anatomique. MATERIEL ET METHODES 4 hémi têtes formolées, provenant de 2 sujets différents sont disséquées par abord latéral pour étudier la morphologie. Une 5ème hémi tête est injectée au latex Néoprène puis formolée pour étudier la vascularisation, toujours par un abord latéral. L’avulsion d’une molaire maxillaire et simulation d’une communication bucco sinusienne est réalisée chez un sujet frais dans le but de montrer le rôle du corps adipeux en chirurgie Orale. RESULTATS Les dissections ont permis de mettre en évidence : une partie principale (ou corps) et 7 prolongements qui s’en détachent ainsi que la vascularisation des différentes parties. L’étude réalisée chez le sujet frais a permis de montrer que le corpus adiposum buccae est facilement accessible pour combler les pertes de substances maxillaires suite à l’avulsion d’une dent. CONCLUSION Isolé dans sa capsule conjonctive, le corps adipeux de la joue se différencie nettement des autres structures graisseuses de la face. Il se compose d’un corps avec une partie haute et une partie basse et de 7 prolongements. Les prolongements ptérygo mandibulaire, temporal superficiel, temporal profond et sphéno palatin semblent constants , tandis que les prolongements buccal, masseterin et orbitaire inférieur sont inconstants . Sa riche vascularisation, principalement assurée par l’artère buccale en font un lambeau de choix pour combler les communications bucco sinusiennes suite à l’avulsion de dents maxillaires. Mots clés : Corpus adiposum buccae, boule de Bichat, Partie principale de la boule de Bichat, prolongements de la boule de Bichat, communications bucco sinusiennes. 38
