Bilan - PAPS Ile-de

BILAN
Bilan des coopérations entre professionnel santé
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
Coopérations entre
professionnels de santé
Bilan de cinq ans
de mise en œuvre du dispositif
en Ile-de-France
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Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Sommaire
RESUME ............................................................................................................ 2
INTRODUCTION ................................................................................................ 4
CONTEXTE HISTORIQUE ET CADRE LEGISLATIF ....................................... 5
1.
La nécessaire évolution des modalités d’exercice des professions de
santé pour un accès à des soins de qualité..................................................... 5
1.1
Un cadre juridique d’exercice des professions de santé ............................................... 7
1.2 Le développement des coopérations : une solution pour répondre aux enjeux du
système de santé français ..................................................................................................... 8
2.
loi
Le dispositif de coopération entre professionnels de santé inscrit dans la
.............................................................................................................. 9
2.1
La philosophie et les principes fondateurs .................................................................. 10
2.2
Les modalités et les outils de mise en œuvre du dispositif par l’ARS Ile-de-France .. 13
CONSTAT A CINQ ANS DE MISE EN ŒUVRE DU DISPOSITIF EN ILE-DEFRANCE .......................................................................................................... 17
Les dossiers instruits par l’ARS Ile-de-France .................................... 17
1.
1.1
L’élaboration et l’autorisation des protocoles de coopération ..................................... 18
1.2
Adhésions aux protocoles de coopération entre professionnels de santé et évaluations
23
2.
L’appréciation des acteurs impliqués dans le dispositif de coopération
entre professionnels de santé ....................................................................... 28
2.1
Un dispositif répondant à des besoins de soins et ses bénéfices pour les acteurs .... 29
2.2 Un dispositif qui s’appuie sur des dispositions réglementaires, des démarches
administratives et présente des limites ................................................................................ 35
CONCLUSION ................................................................................................. 45
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................. 47
SIGLES ............................................................................................................ 51
ANNEXES ........................................................................................................ 52
Annexe 1 – Contenus et pièces à communiquer à chaque étape ................. 53
Annexe 2 – Protocoles instruits et autorisés en Ile-de-France ...................... 54
Annexe 3 – Lettres d’intention instruites en Ile-de-France ............................ 61
Annexe 4 – Adhésions à des protocoles ....................................................... 62
Annexe 5 – Note relative aux modèles économiques .................................... 64
Annexe 6 – Personnes interviewées ............................................................. 74
AUTEURS ........................................................................................................ 75
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
1
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
RESUME
La santé et l’accès aux soins de la population sont des préoccupations constantes.
Concrètement, elles se traduisent dans les politiques publiques, les organisations de soins, celles
du système et des professions de santé. Les évolutions sont dictées par l’analyse des contextes,
notamment démographiques et épidémiologiques, et les politiques de santé publique.
Le contexte de la région Ile-de-France est similaire aux observations nationales voire
internationales en termes de démographie et d’épidémiologie, elle présente aussi des
particularités. Il existe d’importantes disparités d’accès aux soins et de répartition territoriale de la
population et des professionnels.
Parmi les différentes mesures visant la transformation du système prises au niveau national et
mises en œuvre au niveau régional figure le dispositif de coopération entre professionnels de
santé. Il a fait l’objet d’un article spécifique (art. 51) dans la loi relative à l’hôpital, aux patients, à
la santé et aux territoires (HPST) promulguée en 2009.
L’ARS Ile-de-France a mis en œuvre le dispositif dès la parution des textes d’application
considérant que c’était un des moyens d’améliorer la qualité des soins et de répondre à ses
problématiques d’offre de soins.
Le bilan du dispositif après cinq ans de mise en œuvre (de janvier 2011 à août 2016) est réalisé à
partir de données quantitatives, issues du suivi de l’instruction des dossiers par l’ARS Ile-deFrance, et de données qualitatives collectées auprès de personnes participant à la mise en
œuvre du dispositif. Les principaux résultats montrent des aspects positifs avec une satisfaction
des patients et des professionnels impliqués ; un intérêt pour le dispositif permettant de répondre
à des problématiques de soins et d’en tirer des bénéfices pour tous les acteurs. Ils montrent
également des difficultés et des limites. Elles sont relatives aux délais d’instruction longs (en
moyenne 25 mois pour les protocoles autorisés) ; au financement, à l’organisation et la
valorisation des professionnels, aux dispositions législatives et réglementaires, à l’applicabilité
des protocoles autorisés, à la gouvernance du dispositif, aux moyens mobilisés et aux coûts de
sa mise en œuvre.
L’évolution du dispositif relève pour l’essentiel de prérogatives de niveau national impliquant les
Ministères de la santé, de l’enseignement supérieur et de la recherche et l’assurance maladie.
La mise en œuvre du dispositif de coopération entre professionnels de santé apporte de
nombreux enseignements et il peut être considéré comme exemplaire pour l’analyse de conduite
de politiques publiques. Il peut aussi être considéré comme une transition vers d’autres modèles.
Mots clés : coopération, professionnels de santé, système de santé, activités dérogatoires.
Note
Les données prises en compte dans le bilan concernent la période allant de janvier 2011 à août
2016.
Novembre 2016
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Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
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Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
INTRODUCTION
La santé et l’accès aux soins de la population sont des préoccupations constantes.
Concrètement, elles se traduisent dans les politiques publiques, les organisations de
soins, celles du système et des professions de santé. Les évolutions sont dictées par
l’analyse des contextes, notamment démographiques et épidémiologiques, et les
politiques de santé publique. Parmi les évolutions récentes, dans le contexte français et
international, figurent le vieillissement de la population, l’augmentation des maladies
chroniques et du handicap conduisant à repenser en profondeur l’organisation des
soins. Il s’agit aussi de changer de vision, de passer d’une conception de système de
soins à une conception de système de santé, intégrant davantage les dimensions de
prévention et de promotion de la santé.
Un système de santé, ce sont des structures, des organisations, des professionnels et
des usagers. C’est aussi un cadre juridique qui réglemente les activités professionnelles
dans le but de garantir la sécurité de la population. La mise à disposition de moyens
matériels et humains, en nombre suffisant et avec les compétences requises et
l’articulation de l’ensemble sont des facteurs clés de réussite.
Le contexte de la région Ile-de-France est similaire aux observations nationales voire
internationales en termes de démographie et d’épidémiologie, il présente aussi des
particularités. Il s’agit de la région « capitale » représentant 19% de la population
nationale, plutôt jeune avec environ 20% de moins de 20 ans, « riche » (30% du Produit
intérieur brut (PIB)), géographiquement contrastée avec des zones très urbanisées et
des zones rurales, relativement dotée en équipements médicaux et en professionnels de
santé. Dans le même temps il existe d’importantes disparités d’accès aux soins et de
répartition territoriale des professionnels. Celles-ci ont conduit à mettre dans les priorités
du Projet régional de santé (PRS) l’accès aux soins et la réduction des inégalités.
Les différentes mesures visant la transformation du système de santé prises au niveau
national et mises en œuvre au niveau régional ont porté, par exemple, sur la révision
des missions des structures (gradation de l’offre de soins), une organisation se référant
à des territoires et des parcours de soins, une complémentarité d’intervention entre
professionnels de santé. L’une des mesures ayant commencé à se structurer à partir du
début des années 2000 concerne la coopération entre professionnels de santé. Elle a
fait l’objet d’un article spécifique (art. 51) dans la loi relative à l’hôpital, aux patients, à la
santé et aux territoires (HPST) promulguée en 2009. L’objectif est d’améliorer l’offre et
l’accès aux soins en permettant de nouvelles répartitions d’activités entre professionnels
de santé.
L’Agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France a mis en œuvre le dispositif de
coopérations entre professionnels de santé dès la parution des textes d’application de la
loi. Elle a considéré que c’était un des moyens de répondre à ses problématiques
d’amélioration de la qualité, de l’offre et d’accès aux soins. Après cinq ans de mise en
œuvre du dispositif, procéder à un bilan est utile pour faire le point sur les réalisations,
les limites et les perspectives d’évolution.
Le bilan permet, dans une première partie, de resituer le contexte de conception, de
mise en œuvre et les principes du dispositif de coopération entre professionnels de
santé. Puis, dans une seconde partie, de rendre compte des résultats obtenus en
s’appuyant sur les données relatives aux dossiers instruits en Ile-de-France et sur
l’appréciation des personnes impliquées dans le dispositif.
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Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
CONTEXTE HISTORIQUE ET CADRE
LEGISLATIF
Les systèmes de santé évoluent et s’adaptent aux contextes sociohistoriques dans
lesquels ils ont été instaurés. Les réalités épidémiologiques et démographiques sont
pour partie similaires dans différents pays ou aires géographiques et pour partie
spécifiques. Chaque pays élabore et met en œuvre des politiques publiques visant à
offrir des soins de qualité à sa population. Le dispositif de coopération entre
professionnels de santé fait partie des évolutions mises en œuvre dans le contexte
français. Il a pour volonté de contribuer à l’amélioration de l’offre de soins en faisant
évoluer la répartition des activités entre professionnels.
1. La nécessaire évolution des modalités d’exercice des
professions de santé pour un accès à des soins de qualité
Le monde de la santé, en constante évolution, connaît des transformations majeures
depuis plusieurs années. Les progrès dans tous les domaines concourent à
l’amélioration globale de la santé des populations et se traduisent notamment par
l’allongement de la durée de vie. Les progrès en matière de santé s’accompagnent du
développement de maladies chroniques et de handicaps, de polypathologies chez les
personnes les plus âgées, de l’apparition de troubles liés à l’environnement.
L’accélération du développement des connaissances, des innovations et des
modifications des comportements sociaux, obligent à reconsidérer l’organisation du
système de santé. Il s’agit de l’inscrire dans un processus dynamique, économiquement
soutenable, cherchant à ajuster en permanence les réponses aux besoins de soins, les
organisations et l’offre en ressources humaines en santé en termes de nombre et de
compétences.
Les évolutions particulièrement depuis le début de ce siècle ont modifié et diversifié les
modalités d’offre de soins et de prises en charge des patients. Les conséquences sont,
par exemple, la diminution de la durée moyenne de séjour à l’hôpital. Entre 2001 et
2009, elle a baissé de 4,2 % (Kranklader, 2012) alors même que le nombre de séjours,
lui, a augmenté. L’hospitalisation complète est remplacée par d’autres formes
d’hospitalisation ou de recours aux soins dans tous les secteurs d’activité. La technicité
croissante a entraîné un morcellement des compétences et une spécialisation accrue
des soignants. Ces évolutions ont été rapides et les pratiques ont été à la fois
améliorées et bouleversées. Elles ont conduit à repenser les champs d’intervention des
professionnels de santé et à réintroduire l’humain et l’expérience clinique au centre des
préoccupations (Fortin et Maynard, 2012).
Au début du siècle dernier, les médecins « perdaient » des patients par manque de
connaissances mais aussi de moyens. Les progrès médicaux et les nouvelles
technologies, conjugués à d’autres progrès liés aux conditions de vie, ont repoussé les
limites et l’espérance de vie de la population française n’a cessé d’augmenter. On vit en
moyenne plus de 80 ans en 2016 contre 47 ans en 1900. La tranche d’âge de français
âgés de 75 ans et plus compte 5,7 millions de personnes en 2015. En 2060, ils seront
12 millions. La longévité produit un allongement de la période de vie « avec
incapacités » (61,8 ans, Insee, 2010).
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Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
La progression notable des maladies chroniques a entraîné un changement de
paradigme, passant d’une conception centrée sur un système de soins à une conception
du système de santé. L’hôpital, lieu de traitement de pathologies aiguës, devient avec
l’accroissement des pathologies chroniques un lieu de soins spécialisés. Les soins et
l’accompagnement des personnes atteintes de pathologies chroniques, âgées,
dépendantes, ont un coût pour le système de santé. Les transformations et la prise en
compte des exigences de qualité et économiques conduisent à redéfinir les parcours de
soins et les modalités de prises en charge, à développer davantage, dans un processus
intégratif, la prévention et la promotion de la santé.
Ces bouleversements démographiques et épidémiologiques représentent un défi
considérable. Les personnes atteintes de maladies chroniques aspirent à vivre en
préservant une qualité de vie. Les personnes âgées souhaitent rester le plus longtemps
possible à leur domicile et les politiques sociales et médico-sociales se mettent en place
en ce sens. Elles sont matérialisées, notamment, par des plans de santé publique
(rapport Laroque, 1962, plan solidarité grand âge, 2006, plan national bien vieillir, 20072009, plan Alzheimer, 2001-2005 ; 2004-2007 ; 2008-2012, plan maladies
neurodégénératives, 2014-2019, …). Les professionnels de la santé et du social sont de
plus en plus nombreux à intervenir dans divers secteurs d’activité, dont le domicile,
faisant émerger des problématiques de coordination et de rationalisation de la prise en
charge.
La répartition des professionnels de santé sur le territoire constitue également un enjeu.
Au-delà du nombre, les comportements professionnels changent. Il se traduisent par la
volonté de privilégier l’emploi salarié et un exercice regroupé le plus souvent
pluriprofessionnel, de favoriser les approches interdisciplinaires et des conditions de
travail permettant un équilibre entre vie professionnelle et vie privée.
Les attentes de la société ont aussi évolué. Les patients devenus consommateurs et
citoyens, souhaitent bénéficier de soins de qualité de préférence près de chez eux. La
recherche du « vivre mieux » et la volonté d’entretenir sa santé s’expriment de plus en
plus. Les professionnels de santé font évoluer leurs pratiques et leur culture vers un soin
plus global.
La santé des populations recouvre des enjeux économiques importants. Les dépenses
de santé représentent selon les pays une part plus ou moins conséquente du PIB. La
France y consacre 10,9 % du PIB (OCDE, 2015), se classant au 6ème rang des pays
industrialisés (Fig. 1). Cependant, indépendamment des sommes allouées tous les pays
doivent composer avec les contraintes économiques fortes et s’assurer de la
soutenabilité financière du système.
6
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Fig. 1 - Dépenses de santé* en pourcentage du PIB, 2013.
C’est dans ce contexte que les pouvoirs publics ont cherché des solutions pour
réorganiser le système de santé afin de répondre aux nouveaux enjeux de santé
publique : vieillissement de la population, chronicisation des maladies, développement
de nouvelles technologies, évolution des attentes des usagers, nouvelles aspirations
des professionnels de santé et contraintes économiques.
1.1 Un cadre juridique d’exercice des professions de santé
Les professionnels de santé ont la volonté d’adapter la prise en charge des personnes
soignées aux mutations de la société et d’intégrer les nouvelles technologies à leur
pratique ; pour cela elles doivent respecter le cadre réglementaire en vigueur.
L’exercice des professionnels de santé est encadré par une réglementation spécifique
visant à garantir la sécurité des personnes (cf. 4ème partie du code de la santé publique).
Un professionnel de santé peut accomplir des missions et des activités en fonction de sa
qualification, reconnue par un diplôme. L’exigence de diplôme crée un monopole
d’exercice, rendant illégal et passible de poursuites pénales tout exercice sans la
qualification requise.
Les professions de santé, inscrites dans le code de santé publique, sont classées dans
deux grandes catégories : les professions réglementées pour lesquelles le diplôme est
obligatoire pour exercer (ex. médicales, pharmaceutique, auxiliaires médicaux) et les
autres pour lesquelles le diplôme n’est pas indispensable pour l’exercice (ex. aidessoignants) bien qu’il soit fortement recommandé. Par ailleurs, d’autres professionnels
interviennent dans le champ de la santé mais ne sont pas identifiés dans le code de
santé publique en tant que professionnels de santé (ex. psychologues).
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Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Pour l’exercice de la médecine, un doctorat délivré par l’université est nécessaire depuis
le début du XIXème siècle. En l’imposant, la loi définit la médecine comme un ensemble
de connaissances théoriques qu’il convient d’acquérir (Genisson, Milon, 2014). La
médecine étant la science appliquée par les médecins au sens large, un médecin
exerçant en dehors de sa spécialité ou de sa compétence n’est pas susceptible
d’encourir une sanction pénale. En revanche, il est passible de sanctions
déontologiques prononcées par le Conseil de l’ordre des médecins et d’une
condamnation civile.
Les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes sont les deux autres professions
médicales reconnues. Leurs domaines de compétences sont limités et ne peuvent pas
s’étendre à l’ensemble de la médecine excepté en cas d’extrême urgence comme
formulé dans le code la santé publique (respectivement en fonction des professions aux
articles R.4127-205 ; R.4127-313). A ces professions il faut ajouter les pharmaciens
également classés dans les professions médicales.
La différence entre les professions médicales et celles des auxiliaires médicaux réside
dans le principe de l’encadrement médical des actes. Les auxiliaires médicaux agissent
par délégation du médecin, délégation rendue possible par l’article L4161-1 du code de
la santé publique sur l’exercice illégal de la médecine. Les champs de compétence des
auxiliaires médicaux sont définis dans des décrets relatifs aux actes professionnels et à
l’exercice de la profession.
En 2008, le rapport Bressand et al. mettait en évidence la rigidité de ces décrets.
L’actualisation d’un décret reste une démarche complexe, « le rythme de modification
des textes, ne correspond pas au rythme des avancées technologiques, ne tient pas
compte en temps réel des compétences acquises par l’expérience professionnelle et les
formations complémentaires, ni de l’évolution des pratiques professionnelles. » Les
professionnels sont amenés à adapter leurs pratiques quotidiennes sans pour autant les
formaliser ou en assurer une traçabilité, sortant ainsi du système réglementaire en
risquant de mettre en danger à la fois les patients, les professionnels et les institutions.
Le rapport avait préconisé de simplifier les procédures de modifications des textes. La
Haute autorité de santé (HAS) avait, elle aussi, proposé l’adaptation des cadres
juridiques en vue de développer de nouvelles formes de coopérations.
Le développement des professions de santé, au premier rang desquelles les infirmiers, a
accompagné l’évolution des pratiques médicales et encouragé à réexaminer la question
de la répartition des activités entre professionnels de santé (Génisson, Milon, 2014). Les
défis de l’avenir réclament de la souplesse dans l’exercice des métiers et une
adaptabilité des carrières. Le rapport relatif aux métiers de santé de niveau intermédiaire
posait la question de l’évolution de leur système d’organisation (Berland et al., 2010).
1.2 Le développement des coopérations : une solution pour répondre
aux enjeux du système de santé français
En décembre 2002, le rapport de mission présenté par le Professeur Yvon Berland
« démographie des professions de santé » formulait un ensemble de propositions pour
répondre aux défis démographiques. La troisième d’entre elles préconisait une
redéfinition des missions et la création de nouveaux métiers.
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Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
En mars 2003, le Professeur Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et
des personnes handicapées, confiait au Professeur Yvon Berland la mission de « mener
une analyse approfondie de l’ensemble des initiatives » concernant la coopération à
développer entre professions de santé. Ce second rapport « coopération des
professions de santé : le transfert de tâches et de compétences » présentait les
pratiques développées dans les pays anglo-saxons et les initiatives mises en place en
France. Il témoignait de la volonté des acteurs médicaux et paramédicaux d’organiser un
transfert de tâches et de compétences, voire de responsabilité. Ce rapport s’attachait
aussi à faire émerger les possibilités concrètes de collaboration entre médecins de
spécialités différentes, et entre médecins et autres professions de santé (manipulateurs
d’électroradiologie médicale, orthoptistes, infirmiers, diététiciens, etc.). Il préconisait la
mise en place d’expérimentations rapides dans des conditions définies.
Suite à ces propositions, des expérimentations de transferts d’activités ont été
encadrées par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique (cf. art. 131)
et les modalités fixées par arrêté. Dans un premier temps, cinq expérimentations ont été
permises dans l’arrêté du 13 décembre 2004 relatif à la coopération entre professionnels
de santé puis dix autres dans un deuxième arrêté du 30 mars 2006. Un premier rapport
a conclu à « la faisabilité, en toute sécurité pour les patients, de la délégation de tâches
dans les domaines et contextes abordés » (Berland et Bourgueil, 2006). Une évaluation
de la HAS en 2008 a confirmé cette observation : « Les résultats des évaluations
quantitatives étudiées sont satisfaisants en termes de sécurité et de qualité des soins
pour le malade. » Ces conclusions en faveur de nouvelles répartitions d’activités entre
professionnels de santé ont été reprises dans la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009
portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) à
l’« article 51 » relatif aux coopérations entre professionnels de santé.
Chronologiquement, suite aux expérimentations débutées en 2005 et évaluées en 2006
et 2008, la loi HPST (2009) instaure le dispositif de coopération entre professionnels de
santé, les textes d’application pris le 31 décembre 2009 et modifiés le 23 octobre 2014
en permettent la mise en œuvre. La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) de
2014 offre des possibilités de rémunération des activités.
Le dispositif relatif aux coopérations entre professionnels de santé est l’aboutissement
d’un processus d’évolutions épidémiologique, démographique et professionnelle. Il est
fondé sur une analyse du contexte français, des expérimentations évaluées au début
des années 2000 et sur un choix de modèle singulier de nouvelles formes de répartition
d’activités entre professionnels de santé.
2. Le dispositif de coopération entre professionnels de santé
inscrit dans la loi
En optant pour un modèle fondé sur une démarche inductive, partant des besoins de
soins et/ou d’organisation identifiés par les équipes, l’évolution des répartitions
d’activités entre professionnels de santé est novatrice dans sa philosophie et ses
principes. Plusieurs acteurs sont amenés à collaborer dans sa mise en œuvre en
s’appuyant sur la réglementation et en opérant des ajustements ou en faisant preuve
d’inventivité.
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Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2.1
2016
La philosophie et les principes fondateurs
Le législateur, en générant le dispositif de coopération entre professionnels de santé,
permet aux professionnels de santé mentionnés dans le code de la santé publique de
faire évoluer les modalités de partage d’activités entre eux, dans un cadre juridiquement
sécurisé. Ils peuvent, à leur initiative, opérer des transferts d’activités, d’actes de soins
ou réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient.
Les enjeux de ce dispositif sont :
-
l’amélioration de la prise en charge et du parcours de soins des patients quel que
soit le secteur d’activité ;
l’évolution de l’exercice professionnel et l’extension du champ d’intervention des
professions paramédicales ;
l’optimisation du temps des professionnels de santé.
Il s’agit d’une initiative « locale » et volontaire des professionnels de santé qui souhaitent
s’engager ensemble dans le dispositif en formalisant un protocole de coopération.
Le dispositif prévoit également qu’au-delà de l’initiative locale, d’une ou plusieurs
équipes, certains protocoles soient identifiés comme étant de portée nationale et que
des actes soient inscrits dans les référentiels de formations et décrets d’exercice des
professionnels.
Deux étapes réglementaires sont distinguées dans la démarche de coopération :
-
l’élaboration d’un protocole de coopération par des professionnels de santé ;
l’adhésion des professionnels de santé à un protocole de coopération autorisé
par le Directeur général de l’ARS.
Le délai de réponse lors de l’instruction du dossier est fixé à deux mois, une non
réponse dans ce délai vaut rejet. Les bornes du délai sont, d’une part, la date à laquelle
l’ARS déclare la complétude du protocole soumis par une équipe et, d’autre part, l’arrêté
d’autorisation du protocole pris par le Directeur général dans le cas d’un avis conforme
de la HAS favorable ou une information à l’équipe si celui-ci est défavorable.
Outre les textes fixant les modalités de mise en œuvre, des outils méthodologiques et
des supports pour la rédaction des protocoles formalisés par la HAS sont disponibles en
ligne.
Plusieurs acteurs interviennent aux différentes étapes (Fig.2 et 3) du processus de mise
en œuvre du dispositif :
-
les professionnels de santé :
o identifient les besoins de santé pouvant faire l’objet d’une coopération au
sens de l’article 51 de la loi HPST ;
o rédigent la lettre d’intention précisant l’objet et la nature de la coopération
puis, après avoir obtenu un avis favorable de l’ARS, le protocole de
coopération ;
o mettent en œuvre le dispositif après y avoir adhéré ;
o signalent à l’ARS, en temps réel, la survenue de tout évènement
indésirable ;
o réalisent l’évaluation de la mise en œuvre du protocole ;
10
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
-
l’ARS :
o vérifie la recevabilité de la demande, d’abord lors de l’instruction de la
lettre d’intention puis du protocole. Elle vérifie si les activités sont bien
dérogatoires, répondent à un besoin de santé régional, concernent des
professionnels de santé tels que mentionnés dans le code de santé
publique ;
o autorise [directeur général] le protocole dès lors que l’avis conforme de la
HAS est favorable ;
o autorise un protocole préalablement autorisé dans une autre région à la
demande de professionnels ;
o procède à l’enregistrement des professionnels adhérant à un protocole de
coopération (délégué(s) et délégant(s))1 ;
o assure le suivi des évaluations après la mise en œuvre du protocole ;
o met fin à un protocole dans le cas où la sécurité n’est pas assurée
(évènements indésirables…) ;
-
la HAS :
o s’assure de la sécurité des soins relatifs à la mise en œuvre des activités
dérogatoires ;
o donne un avis conforme pour chaque protocole. L’avis, rendu par son
collège, peut être favorable, favorable avec des réserves devant être
levées par l’ARS avant l’autorisation du protocole, défavorable ;
-
le collège des financeurs, présidé par la Direction de la sécurité sociale (DSS) :
o se prononce sur les modèles économiques des protocoles fournis par les
équipes.
1
Délégant : celui, celle qui délègue quelque chose ; celui, celle qui transmet des attributions
officielles à quelqu'un. http://www.cnrtl.fr/definition/d%C3%A9l%C3%A9gant
Délégué : personne qui reçoit une mission avec tout pouvoir pour la remplir.
http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/d%C3%A9l%C3%A9gu%C3%A9_d%C3%A9l%C3%
A9gu%C3%A9e/23064
11
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Fig. 2 – Processus et rôle des acteurs de la conception à l’autorisation du
protocole de coopération entre professionnels de santé.
Etape 1
Etape 2
Etape 3
Formalisation du protocole
• Identification du
besoin de santé
• Rédaction de la
lettre d'intention
• Formalisation du
protocole de
coopération
Professionnels
de santé
ARS
• Avis sur la
recevabilité de la
lettre d'intention
• Avis sur la
recevabilité du
protocole
• Transmission à la
HAS du protocole
rédigé
Autorisation
• Notification de l'avis
conforme relatif au
protocole de
coopération
• Avis sur le
financement
HAS
Collège des
financeurs
ARS
• Autorisation du
protocole au niveau
régional
• Publication de
l'arrêté
Fig. 3 – Processus et rôle des acteurs de l’enregistrement de l’adhésion à
l’évaluation du protocole de coopération entre professionnels de santé.
Etape 4
Etape 5
Adhésion
• Demande d'adhésion à un
protocole de coopération
• Mise en oeuvre du
protocole auquel ils ont
adhéré
• Evaluation de la mise en
oeuvre à partir des
indicateurs
Professionnels de
santé
Evaluation
ARS
• Instruction des dossiers de
demande d'adhésion
• Enregistrement des
adhésions
• Recensement des
résultats d'évaluation de
mise en oeuvre du
protocole
• Synthèse des
évaluations des
protocoles de
coopération au niveau
national
HAS
L’ARS a un rôle central dans le dispositif. Elle est l’interlocuteur tout au long du
processus et assure l’interface entre les différents acteurs. Chaque ARS s’organise pour
la mise en œuvre du dispositif.
12
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Au niveau national, la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) effectue un suivi
juridique et la maintenance des systèmes d’information (Coop-PS). La direction de la
sécurité sociale (DSS) est compétente en matière de financements puisqu’elle assure la
tutelle de l’assurance maladie. Le décret n°2014-919 du 18 août 2014 relatif à la
composition et au fonctionnement du collège des financeurs des coopérations entre
professionnels de santé complète le dispositif d’un volet médico-économique. Il instaure
un collège des financeurs, qui donne des avis sur les modèles économiques proposés
par les équipes promotrices.
2.2
Les modalités et les outils de mise en œuvre du dispositif
par l’ARS Ile-de-France
Considérant que le dispositif de coopération entre professionnels de santé était l’une
des étapes relatives à l’évolution des pratiques professionnelles, susceptibles de
contribuer à l’amélioration de l’offre et de l’accès aux soins, l’ARS Ile-de-France s’est
investie dans sa mise en œuvre dès la publication des textes. Concrètement, des
personnes en charge du dossier ont été identifiées, un comité interne a été créé pour
structurer les procédures et analyser les premiers dossiers. Le parti pris a été d’autoriser
systématiquement les protocoles initiés et autorisés dans d’autres régions, une
communication interne et externe a été menée afin d’expliquer le dispositif. Les
modalités d’instruction des dossiers ont évolué dans le temps en fonction des besoins
d’adaptations dans la mise en œuvre du dispositif et de l’expérience acquise.
En Ile-de-France, l’instruction des dossiers et leur suivi sont assurés par le pôle
« ressources humaines en santé » au sein de la Direction de l’offre de soins (DOS).
L’ARS assure un rôle régalien d’instruction des dossiers mais aussi d’accompagnement
pédagogique et technique, de collaboration avec d’autres ARS et organismes
intervenant dans le dispositif (HAS, DGOS, DSS, CPAM….), d’information et de
communication (Fig. 4). Certains rôles sont formels, prévus par les textes, d’autres ont
été développés afin d’aider au déploiement du dispositif, de participer à son amélioration
et de soutenir les équipes.
13
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Fig. 4 – Rôles de l’ARS dans la mise en œuvre du dispositif de coopération entre
professionnels de santé.
Accompagnement
pédagogique et technique,
suivi
Information
Communication
Instruction
Autorisation
Enregistrement des adhésions
Evaluation
Collaborations
Etudes
Les rôles de l’ARS recouvrent :
-
l’instruction des dossiers (rôle régalien) correspondant à :
o la vérification de la conformité des informations et de la complétude des
dossiers (Tableau 1, annexe 1) ;
o la formalisation des décisions (avis, arrêté d’autorisation du protocole pris
par le Directeur général de l’ARS, information de l’ensemble des
personnes et institutions devant être avisées de l’autorisation du
protocole (Ordres professionnels, Unions régionales des professions de
santé (URPS), Directeur général de l’ARS à l’origine du protocole dans le
cas où une équipe de la région Ile-de-France n’est pas promotrice,
ministère de la santé) ;
o l’enregistrement des adhésions des professionnels au protocole ;
o le suivi et la transmission de l’évaluation à la HAS ;
-
l’accompagnement pédagogique et technique se traduit par :
o une relecture des lettres d’intention et des protocoles, des demandes de
précisions et des propositions de formalisation ;
o une recherche d’informations pour se documenter sur les activités
dérogatoires ou les modalités de prise en charge ;
o des contacts téléphoniques et des rencontres avec les équipes afin
d’améliorer la rédaction des documents ;
o la mise à disposition de modèles de documents à visée pédagogique et
de simplification ;
o une assistance technique pour renseigner les documents et insérer les
pièces dans l’application Coop-PS ;
o une mise en relation avec les assureurs afin d’avoir les attestions
mentionnant la prise en compte des activités dérogatoires ;
o le suivi des équipes tout au long du processus : des contacts réguliers
pour s’assurer de l’avancement dans la démarche, le rappel des
échéances déterminées…
14
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
-
l’information et la communication interne et externe à l’ARS : elles sont de formes
et finalités diverses (interventions, conférences, notes, publications,…). Elles
visent à faire connaître et à expliquer le dispositif auprès d’équipes intéressées,
de communautés professionnelles (journées, congrès, commissions de soins
infirmiers, médicotechnique et de rééducation (CSIMTR), commissions
médicales d’établissements (CME), journées régionales des directeurs des soins,
délégations départementales des ARS, comités de direction de l’ARS, etc.), à
diffuser les résultats (congrès, journées d’étude …) ;
-
la collaboration :
o interne avec les services juridiques, les directions métiers (établissements
de santé, médico-social, ambulatoire), la direction de la stratégie
(télémédecine…), la direction de la santé publique, les référents
thématiques (cancer, personnes âgées, santé mentale, néphrologie,
neurologie,…), les délégations départementales en tant que de besoin ;
o externe avec le ministère de la santé et la HAS : la transmission
d’informations, la participation aux travaux (application Coop-PS).
Le travail en réseau avec les autres ARS permet de réguler le dispositif.
Les échanges d’informations relatifs aux activités dérogatoires
mentionnées dans les lettres d’intention visent à éviter la multiplication
d’équipes qui travaillent sur les mêmes sujets et permettent des
rapprochements inter régions. Ces échanges permettent aussi de
partager des informations pratiques et juridiques ;
-
la description et la formalisation des limites et difficultés liées au dispositif
(réglementaires, financières, etc.) et de propositions d’amélioration. Les éléments
sont transmis régulièrement au ministère de la santé sous forme de notes, de
propositions de modèles économiques ;
-
les études dont une recherche scientifique d’évaluation économique, financée
par l’ARS Ile-de-France, relative à la consultation infirmière pour les patients
traités par anticancéreux oraux est en cours. Les premiers résultats sont
attendus pour 2017.
Différents outils de suivi et d’appui aux équipes ont été développés, par exemple :
-
une procédure de mise en œuvre du dispositif et d’instruction des dossiers ;
des tableaux de bord de suivi de l’instruction des lettres d’intention, de
protocoles, d’enregistrement des adhésions et des évaluations ;
des maquettes et des supports pédagogiques pour faciliter la rédaction ou le
renseignement de documents ;
des modèles économiques, soumis pour validation à la DSS.
Les documents accessibles au public sont mis à disposition sur le Portail
d’accompagnement des professionnels de santé (PAPS) sur le site Internet de l’ARS Ilede-France (protocoles autorisés dans la région, documents pédagogiques).
15
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Par ailleurs, l’application Coop-PS, gérée par le ministère de la santé, permet
l’instruction des dossiers, l’accès à des informations, telles que les protocoles de
coopération autorisés ou en cours d’instruction dans une région, et aux données
régionales ou nationales sur le dispositif (nombre d’adhérents, nombre de
protocoles,…). Cet outil est une plateforme informatique d’échanges permettant aux
équipes promotrices à partir d’un compte utilisateur et à l’ARS, de suivre en temps réel
l’avancée des étapes de l’instruction. Les professionnels déposent les versions
successives des documents : lettre d’intention, protocole, dossier d’adhésion. L’ARS en
prend connaissance et assure le suivi. La saisine de la HAS se fait via Coop-PS. Celle-ci
transmet son avis par la même voie.
Depuis le début de la mise en œuvre du dispositif plus de 50 communications écrites ou
orales ont été réalisées en interne à l’ARS, au niveau régional, national et international.
Elles permettent d’apporter des informations, des explications, des éclairages sur le
dispositif, les liens avec la réglementation et sa mise en œuvre.
La mise en œuvre du dispositif dépasse largement une instruction technique des
dossiers. Elle nécessite des adaptations en tenant compte des contingences
réglementaires, de l’évolution des pratiques et des spécificités des équipes, qu’elles
soient promotrices d’un protocole ou demandeuses d’une adhésion.
16
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
CONSTAT A CINQ ANS DE MISE EN ŒUVRE
DU DISPOSITIF EN ILE-DE-FRANCE
Après cinq années de mise en œuvre du dispositif de coopération entre professionnels
de santé dans la région Ile-de-France, réaliser un bilan de celui-ci répond à une volonté
de transparence de l’action publique et permet de rendre compte des actions menées et
des résultats observés.
Au-delà de l’application de la réglementation il est nécessaire d’apporter des
ajustements permanents dans les modalités d’instruction des dossiers, de faire évoluer
les supports, de collaborer avec les professionnels et d’autres institutions. Les objectifs
de ce bilan à cinq ans de mise en œuvre du dispositif sont de rendre compte de la
mobilisation des différents acteurs, des éléments positifs, des difficultés et limites
rencontrées puis d’envisager des perspectives.
Le champ du bilan porte sur les principaux aspects liés aux modalités de mise en œuvre
et aux incidences induites. Il concerne :
-
les résultats relatifs à la mise en œuvre et au déploiement des protocoles de
coopération ;
la gouvernance du dispositif et les collaborations entre institutions concernées
(ARS, HAS, ministère, CPAM…) ;
les limites, difficultés, intérêts et opportunités d’ordres divers liés au dispositif luimême et aux effets induits.
Le bilan du dispositif est réalisé à partir de données quantitatives issues du suivi de
l’instruction des dossiers par l’ARS Ile-de-France et de données qualitatives recueillies
auprès de personnes participant à la mise en œuvre du dispositif.
1. Les dossiers instruits par l’ARS Ile-de-France
Globalement, le dispositif de coopération entre professionnels de santé comprend trois
phases. La première concerne l’élaboration du protocole. La deuxième les adhésions
des professionnels de santé permettant de le mettre en œuvre. Enfin, la troisième
l’évaluation des protocoles mis en œuvre.
17
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Fig. 5. Chronologie de mise en œuvre du dispositif de coopération entre
professionnels de santé à l’ARS Ile-de-France.
2009
2010
Loi HPST
(art. 51)
Textes
application
(publication
au JO)
2011
1er
protocole
soumis à
l’ARS
(janv.)
2012
2013
Introduction
des lettres
d’intention
Loi de
financement
de
l’assurance
maladie
2014
1ère
autorisation
d’un
protocole
(août)
1er
enregistrement
d’adhésions
à un
protocole
de coop.
(oct.)
2014
2015
2016
Décisions
du collège
des
financeurs
1ère
évaluation
de mise en
œuvre d’un
protocole
(déc.)
Proposition
de modèles
éco. (déc.)
Bilan de
mise en
œuvre du
dispositif
(oct.)
La méthodologie permettant d’effectuer le bilan des dossiers instruits par l’ARS s’est
appuyée sur les données collectées de façon continue depuis le début de la mise en
œuvre du dispositif (tableaux de bord), les notes de synthèse et de problématique, les
supports pédagogiques et de communication, les échanges avec les équipes (courriels).
Le bilan quantitatif concerne le nombre de lettres d’intention, de protocoles et dossiers
d’adhésion instruits, les délais, la durée de la procédure, les types de protocole, le profil
des professionnels de santé adhérents. Les données collectées correspondent à la
période allant de janvier 2011 à août 2016.
1.1

L’élaboration
coopération
et
l’autorisation
des
protocoles
de
Dossiers instruits
La mise en œuvre du dispositif a débuté dès la parution des textes d’application. En Ilede-France, le premier protocole a été reçu à l’ARS en janvier 2011. Depuis, 31 lettres
d’intention (introduites dans le processus en 2012) et 37 protocoles de coopération sont
parvenus à l’ARS (Tableau 2 annexe 1). A ce jour, 34 protocoles de coopération sont
autorisés en Ile-de-France (Tableaux 3 et 4 annexe 1) dont 12 issus de la région et 22
provenant d’autres régions.
Parmi les 31 lettres d’intention, 23 ont reçu un avis favorable de l’ARS dont 10 ont
donné lieu à un protocole ; 12 sont en attente de rédaction d’un protocole (Tableaux 5 et
6 annexe 2).
18
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Les suites données aux protocoles soumis à l’ARS sont variables. Elles sont fonction
des avis de la HAS (n=17) et des décisions des équipes. Les protocoles sont selon les
cas :
-
mis en œuvre de manière effective après un avis conforme de la HAS favorable
(avec ou sans réserves) (8/17 protocoles) ;
non mis en œuvre malgré un avis favorable avec ou sans réserve de la HAS
(4/17 protocoles) ;
non mis en œuvre après un avis défavorable de la HAS (5/17 protocoles) ;
en cours d’instruction auprès des équipes pour les compléter, de l’ARS ou de la
HAS (9 protocoles) ;
abandonnés durant la procédure (11 protocoles).

Délais d’instruction des dossiers
-
Les durées moyennes d’instruction des lettres d’intention et des protocoles sont de :
-
-
-
13,96 mois (de 1 à 51 mois) (n=31) pour les lettres d’intention, introduites en
2012, depuis la réception jusqu’à la décision quelle qu’en soit l’issue (abandon
par l’équipe, décision de l’ARS) ;
22,57 mois pour l’ensemble des protocoles reçus (n=37) depuis la réception du
protocole par l’ARS jusqu’à la décision quelle qu’en soit l’issue (abandon [16,14
mois en moyenne], avis HAS, en cours d’instruction…) ;
25,88 mois (de 14 à 40 mois) pour les protocoles pour lesquels la HAS a rendu
un avis (n=17) ;
25,66 mois (de 13 à 42 mois ; la médiane est de 24,5 mois) pour les protocoles
autorisés par le Directeur général de l’ARS (n=12) ;
24,28 mois (10 mois à 53 mois) pour les protocoles transmis pour instruction à la
HAS (n=7), les dix mois correspondant au dernier protocole transmis par l’ARS et
toujours en cours d’instruction.
Le nombre moyen d’échanges, demandant des précisions et des ajustements, entre les
équipes promotrices et la HAS, via l’ARS, s’élève à 8,5 (de 2 à 19) pour les protocoles
ayant fait l’objet d’un avis (n=17).
La HAS n’a pas émis d’avis (favorable ou défavorable) depuis fin 2014 pour les
protocoles en cours d’instruction qui lui ont été adressés.
19
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Fig. 6. Durées moyennes d’instruction des lettres d’intention et des protocoles
reçus à l’ARS Ile-de-France.
Durées d'instruction en mois
(n=37)
minimum
maximum
moyenne
53
51
22,57
13,96
2
1
Lettre d'intention
Protocole
Les durées moyennes d’instruction des protocoles aux différentes étapes (Fig. 2) sont :
-
étape 1 à l’ARS : 4,12 mois (1 mois à 15 mois) depuis la réception du protocole,
puis de la lettre d’intention à partir de 20122, jusqu’à la saisine de la HAS ;
étape 2 à la HAS : 18,29 mois (7 mois à 35 mois ; la médiane est de 14 mois) par
la HAS (n=17), depuis la saisine jusqu’à la réception de l’avis par l’ARS ;
étape 3 à l’ARS : 3,47 mois (1 mois à 9 mois), depuis la réception de l’avis de la
HAS jusqu’à la prise de l’arrêté d’autorisation ou l’information de l’équipe en cas
d’avis défavorable.
Fig. 7. Durées moyennes d’instruction des protocoles, lors des différentes étapes,
pour lesquels la HAS a rendu un avis.
Durées moyennes d'instruction en mois (n=17)
18,29
4,12
Etape 1 - ARS
3,47
Etape 2 - HAS
Etape 3 - ARS
2
La lettre d’intention ayant été introduite en 2012, avant cette date le début d’instruction
correspond à la réception du protocole puis, après, à la date de réception de la lettre d’intention.
20
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
La durée moyenne d’instruction des dossiers à l’ARS, protocoles ou adhésions, est
fonction essentiellement de la qualité des dossiers transmis, de leur complétude et des
délais de réponse aux demandes de compléments. Certaines équipes transmettent des
dossiers complets, dans ce cas le délai d’instruction est relativement court. D’autres
équipes fournissent des pièces progressivement et il peut se passer des mois avant que
le dossier ne soit finalisé.
La qualité rédactionnelle des lettres d’intention et des protocoles et la rapidité de
réponse sont très variables en fonction des équipes et « personne dépendantes ». Il
n’est pas observé de différence selon qu’il existe ou non une organisation interne à
l’établissement dédiée à la gestion des coopérations entre professionnels de santé. Ce
constat est partagé par d’autres ARS.
Les délais à la HAS sont liés à sa propre organisation et parfois au temps que met
l’équipe à répondre aux demandes de compléments d’informations.
Il est à noter qu’il n’y a aucune difficulté de la part des assureurs à fournir des
attestations stipulant que les activités relatives aux protocoles de coopération sont
couvertes.

Activités dérogatoires
Les activités dérogatoires peuvent être classées en trois catégories selon leur
complexité et les niveaux de compétence nécessaires des délégués :
1- les actes techniques, par exemple : ponction médullaire, échographie
[écholocalisation] des veines et artères des membres supérieurs, frottis cervicoutérin ;
2- les activités techniques nécessitant ou non une interprétation, par exemple :
échographie, tests urodynamiques ;
3- les prises en charge complexes supposant des évaluations cliniques, des
prescriptions de traitements et/ou d’examens, par exemple : suivi de patients
sous traitement anticancéreux par voie orale, suivi de patients atteints de la
maladie d’Alzheimer, vaccinations, soins de premier recours.

Domaines concernés par les protocoles de coopération
Les domaines pour lesquels les équipes ont proposé des protocoles en Ile-de-France
sont :
-
la cancérologie
l’endocrinologie
la gérontologie
la néphrologie
la nutrition
les maladies infectieuses
21
Bilan des coopérations entre professionnels de santé

2016
Compétences et formations exigées
Les compétences des délégués correspondent aux activités dérogatoires. Les modalités
et la durée de la formation sont variables en fonction des protocoles, allant de quelques
heures à plusieurs mois (6h à 473h de formation théorique et pratique). L’expérience
professionnelle exigée est également variable. Pour les protocoles initiés en Ile-deFrance, elle est en moyenne de 3,4 ans après l’obtention du Diplôme d’Etat (1 an à 5
ans) dont en moyenne 2,2 ans (1 an à 3 ans) dans la discipline médico-chirurgicale dans
laquelle s’effectue l’activité.
Dans certains protocoles des qualifications particulières sont demandées pour les
délégants. Cependant, de manière générale des compétences nécessaires à la fonction
de délégants ne sont pas précisées dans les protocoles.

Secteurs d’activité des équipes promotrices
Deux secteurs d’activité ont été identifiés : les établissements de santé et l’ambulatoire.
Le secteur dans lequel les équipes, qu’elles soient promotrices des protocoles et/ou
qu’elles soient adhérentes, est principalement représenté par les établissements de
santé : hôpitaux, cliniques, Espic (Etablissements de santé privés d'intérêt collectif).
Des équipes du secteur ambulatoire se sont engagées au début de la mise en œuvre du
dispositif (centres de santé, exercice libéral) puis ont été moins présentes les années
suivantes (Fig. 8).
Fig. 8. Evolution du nombre d’équipes à l’origine d’un protocole de coopération
entre professionnels de santé selon les secteurs d’activité.
Secteur d'activité pour les équipes
à l'origine d'un projet
(n=37)
Etablissements de santé
Ambulatoire
12
8
6
3
3
3
1
2011
2012
2013
1
0
2014
0
2015
22
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
1.2 Adhésions aux protocoles de coopération entre professionnels
de santé et évaluations

Demandes instruites
Depuis fin 2013 et jusqu’à fin août 2016, 37 équipes (Tableau 8 annexe 3), représentant
221 professionnels, soit 33 de plus depuis septembre 2015 (Tableau 9 annexe 3), ont
adhéré à 17 protocoles distincts et les mettent en œuvre (Tableau 10 annexe 3).
Généralement, une à deux équipes adhèrent à certains protocoles hormis celui relatif
aux échographies réalisées par des manipulateurs d’électroradiologie médicale pour
lequel dix équipes sont impliquées.
Parmi les protocoles autorisés en Ile-de-France dont les équipes de la région sont
promotrices, 8 sont mis en œuvre.

Délais d’instruction des demandes d’adhésion
Le délai moyen d’instruction des demandes d’adhésion, correspondant à l’étape 4 (Fig.
3) du processus, est de 7,24 mois (de 1 mois à 33 mois).

Professionnels adhérents à un protocole de coopération
Les professions et les effectifs des adhérents à un protocole sont :
-
des délégants :
o
-
médecins : 138
des délégués : 83
o
infirmiers : 54
o
manipulateurs d’électroradiologie médicale : 19
o
orthoptistes : 10
23
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Nombre d'enregistrements
Fig. 9. Répartition des adhésions des professionnels de santé à un protocole de
coopération selon les métiers et les années de 2013 à août 2016.
250
200
150
100
50
0
Médecins
Infirmiers
Manip.
d'électroradi
ologie
Orthoptistes
Total
2013
11
5
1
0
17
2014
40
16
9
0
65
2015
43
24
3
0
70
2016
44
9
6
10
69
Total
138
54
19
10
221
Des demandes d’adhésion ont été refusées car les professionnels ne remplissaient pas
les conditions requises (n=4 médecins ; n=3 infirmiers) en termes de qualifications ou de
durée d’exercice.
Les délégants ou délégués qui quittent ou rejoignent une équipe doivent en informer
l’ARS et celle-ci doit tenir à jour les listes de personnes enregistrées. A ce jour sept
professionnels (n=6 délégants ; n=1 délégué) ont demandé leur retrait du protocole
auquel ils ont adhéré. Les motifs sont divers : départ à la retraite, déménagement,
changement de service ou de secteur d’exercice.
Fig. 10. Répartition des équipes adhérentes à un protocole de coopération selon
les secteurs d’activité.
Secteur d'activité pour les équipes
adhérentes
(n=37)
26
11
Etablissements de santé
Ambulatoire
24
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
L’introduction du financement des protocoles de coopération « Asalée »3 et le bilan
visuel4 comme mesure incitative pour encourager les adhésions des professionnels de
santé du secteur ambulatoire (libéral plus particulièrement) n’a pas eu d’effet significatif
escompté. Pour ces deux protocoles le nombre d’équipes adhérentes en Ile-de-France
est :
-
-
4 pour le protocole Asalée (maisons de santé, centre de santé ou pôle santé) sur
les 11 structures identifiées pour signer une convention avec l’ARS dans le cadre
du dispositif des nouveaux modes de rémunération ;
2 pour des cabinets libéraux d’ophtalmologistes salariant des orthoptistes.

Types d’exercice
Une très forte majorité des délégants est salariée dans des établissements de santé ou
des structures d’exercice ambulatoire (centres municipaux de santé), soit un effectif de
125 sur 138 ; 13 délégants ont un exercice libéral.
Les délégués ont un statut exclusivement salarié. Il n’est pas prévu de codage des
activités « dérogatoires » réalisées par des délégués dans la nomenclature générale des
actes professionnels (NGAP).
Nombre d'enregistrements
Fig. 11. Répartition des effectifs des délégants et des délégués par type
d’exercice.
140
120
100
80
60
40
20
0
Salarié
Libéral
Nombre de délégants
125
13
Nombre de délégués
83
0
3
Protocole proposé par l’Association Action de santé libérale en équipe (Asalée). Initié en 2004,
dans le cadre des expérimentations dites « Berland », le protocole Asalée s’est rattaché au
dispositif de coopération prévu à l’article 51 de la loi HPST en 2012. Il concerne deux dépistages
(troubles cognitifs et BPCO du patient tabagique) et deux suivis de pathologies chroniques
(dépistage et suivi du diabète et suivi du risque cardio-vasculaire). En Ile-de-France, les
premières équipes ont adhéré à ce protocole en avril 2016.
4
Arrêté du 12 janvier 2015 autorisant le financement dérogatoire de protocoles de coopération
entre professionnels de santé.
25
Bilan des coopérations entre professionnels de santé

2016
Protocoles financés
Depuis la promulgation de la LFSS 2014 et des textes d’application, le collège des
financeurs s’est prononcé en 2015 sur deux protocoles : la délégation d’activités entre
ophtalmologistes et orthoptistes et Asalée. Les possibilités de financement concernent
les professionnels ayant un exercice libéral.
Pour le protocole Asalée, des demandes d’adhésion peinent à se concrétiser car des
équipes ne transmettent pas la totalité des pièces nécessaires à l’enregistrement. Par
ailleurs, il a été constaté que des financements ont été octroyés par l’association Asalée,
qui gère les fonds dédiés spécifiquement à la mise en œuvre de ce protocole, aux
centres et maisons de santé sans que ceux-ci aient procédé préalablement à l’adhésion
et à la signature de la convention avec l’ARS.
Suite aux instructions, n° DSS/1B/2015/209 et LR-DDGOS-62/2015 du 1er semestre
2015 relatives aux modalités de mise en œuvre des coopérations entre professionnels
de santé, concernant le bilan visuel, une collaboration avec la cellule de coordination
régionale de la gestion du risque de l'assurance maladie Ile-de-France et le pôle
ambulatoire a été établie pour leur mise en œuvre. Des démarches ont été effectuées,
dès l’automne 2015, auprès des cabinets de médecins ophtalmologistes. Deux
demandes d’adhésion ont été enregistrées. Un sondage, début 2016, auprès des autres
ARS montre que cette situation n’est pas spécifique à l’Ile-de-France. Le déploiement de
ce protocole est très restreint comme le montre le peu d’adhésions enregistrées.
Des propositions de modèles économiques standardisés selon le type de dérogation et
des schémas de rémunérations, formalisés par l’ARS Ile-de-France, ont été adressés à
la DSS le 22 décembre 2015 (annexe 5). Aucun retour sur ces propositions n’a été reçu
à ce jour.

Evaluations et évènements indésirables
Les premières évaluations sont parvenues à l’ARS en décembre 2014 pour deux
protocoles. Les données pour l'Ile-de-France concernent les protocoles mis en œuvre en
2013 et 2014. Le petit nombre de protocoles évalués ne permet pas d’avoir un premier
niveau de généralisation.
Les évaluations réalisées et transmises à l’ARS fin 2015 montrent que les patients et les
équipes impliquées dans les protocoles sont satisfaits de la collaboration établie entre
délégués et délégants. Les taux de satisfaction sont supérieurs à 80 % (80 % à 100 %).
Aucun évènement indésirable lié à un protocole de coopération n’a été signalé à l’ARS.
Les difficultés liées au suivi des évaluations des protocoles concernent pour l'essentiel le
renseignement des indicateurs. Il a été nécessaire de revenir à plusieurs reprises auprès
des équipes afin d'obtenir des données adaptées à la définition des indicateurs. Par
ailleurs, ces derniers ayant évolué dans le temps, il n'est pas possible d'établir une
comparaison entre les protocoles. Pour un même intitulé d'indicateur, les définitions
varient, ce qui modifie les résultats (ex. différences de définitions entre les protocoles
échographie et Fibroscan). Certains éléments sont difficiles à renseigner compte tenu du
format des tableaux et des modifications apportées.
26
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Tableau 10. Résultats des évaluations des protocoles mis en œuvre à partir des
indicateurs mentionnés dans les protocoles (protocoles évalués fin 2015).
Critères
Activité*
Qualité et
sécurité
Résultat
minimum
Résultat
maximum
(taux)
(taux)
Part de l’activité
déléguée liée au
protocole de
coopération
4,11
100
31,14 %
Taux brut d’alertes
2,06
40,13
14,38 %
Taux de reprises
0,4
24,14 %
13,42 %
Indicateurs
Taux d’événements
indésirables
Organisation*
Satisfaction
Moyenne
0,00 %
Délai d'obtention d'un
RDV
3 jours
98 jours
26 jours
Taux d’adhésion des
patients au protocole
de coopération
96
100
99,16 %
Taux de satisfaction
des patients inclus
91
100
97,5 %
Taux de satisfaction
des délégué(e)s
80
100
96,38 %
Taux de satisfaction
des délégant(e)s
90
100
98,75 %
*L’activité et l’organisation sont liées à la population prise en charge et la nature de l’activité, les
chiffres ne sont pas comparables entre protocoles.
Le nombre de lettres d’intention, de protocoles instruits et d’adhésions témoigne d’un
intérêt des professionnels pour le dispositif. Cependant, les délais d’instruction restent
longs. Le secteur d’exercice des professionnels est pour l’essentiel hospitalier et de type
salarié. Aucun événement indésirable n’a été rapporté. L’évaluation montre une
satisfaction des patients et des équipes engagées dans le dispositif.
27
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
2. L’appréciation des acteurs impliqués dans le dispositif de
coopération entre professionnels de santé
L’appréciation du dispositif de coopération entre professionnels de santé s’appuie sur
une méthodologie qualitative et la réalisation d’une enquête auprès de professionnels,
de gestionnaires du dispositif dans différentes institutions et sur l’expérience de l’Ile-deFrance.
La collecte de données a été effectuée, du 25 mars au 17 mai 2016, au moyen
d’entretiens semi-directifs. Les 24 entretiens ont été réalisés en face-à-face (n=19) ou
par téléphone (n=5). Ils ont duré en moyenne 33 minutes. Ils ont été enregistrés,
anonymisés (les noms dans le texte sont fictifs) et transcrits. Une analyse thématique a
permis d’identifier l’appréciation du dispositif par les différents acteurs.
Deux catégories de personnes ont été sollicitées : celles qui mettent en œuvre le
dispositif (n=16) et celles qui en assurent la gestion (n=8). Les personnes des deux
groupes interrogés constituent un échantillon par choix raisonné (Tableau 11 annexe 6).
Le premier groupe est composé de professionnels de santé médicaux et paramédicaux,
adhérents depuis au moins un an, à l’un des huit protocoles choisis pour l’étude :
-
cinq protocoles initiés par des équipes d’Ile-de-France ;
trois protocoles initiés par des équipes d’autres régions.
Pour chacun de ces protocoles, un médecin délégant et un professionnel de santé
délégué, de la même équipe, étaient systématiquement inclus. Le choix des
professionnels s’est fait de manière aléatoire, excepté lorsqu’un seul délégué et/ou un
seul délégant était adhérent au protocole. Quatre équipes incluses dans l’étude sont à
l’initiative du protocole mis en place, trois autres sont adhérentes à un protocole
préexistant.
Tableau 12. Caractéristiques du groupe de personnes interrogées mettant en
œuvre le dispositif de coopération entre professionnels de santé (n=16).
Caractéristiques
Sexe
Fonction
Profession
Secteur d’exercice
Effectif
-
Femmes
11
-
Hommes
5
-
Délégués
9
-
Délégants
7
-
Infirmiers
8
-
Manipulateur d’électro radiologie médicale
1
-
Médecins
7
-
Etablissement public
9
-
Etablissement privé
3
-
Ambulatoire
4
28
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Le groupe de gestionnaires du dispositif comprend des personnes en charge du dossier
dans différentes institutions : la DGOS, la HAS, des ARS autres que celle d’Ile-deFrance, des établissements de santé.
Tableau 13. Caractéristiques du groupe de personnes interrogées gestionnaires
du dispositif de coopération entre professionnels de santé (n=8).
Caractéristiques
Effectif
DGOS
1
HAS
1
ARS
3
Etablissement
-
Directeurs des soins
2
-
Cadre supérieur de santé
1
Les entretiens semi-directifs auprès des professionnels de santé impliqués dans la mise
en œuvre d’un protocole permettent d’identifier les motivations qui ont amené l’équipe à
s’engager dans le dispositif, les éléments facilitateurs ou freinant, les résultats perçus ou
réels, les pistes d’amélioration. Concernant les gestionnaires du dispositif, il s’agissait de
recueillir leur vision du dispositif, les freins et les éléments facilitateurs qu’ils identifient
dans le suivi au quotidien et leurs idées quant à l’avenir des coopérations entre
professionnels de santé.
Les limites de la méthodologie sont principalement liées au fait que toutes les personnes
initialement prévues n’ont pas été interviewées. Au sein du groupe des personnes
mettant en œuvre le dispositif, un des délégants contactés n’a pas répondu à notre
sollicitation. Ainsi seul le délégué a été interrogé. Pour un autre protocole, deux
délégués ont été interrogés suite à une demande le jour même du cadre supérieur de
santé. Un délégué n’ayant pas répondu à nos sollicitations, l’un des médecins de
l’équipe a sollicité une autre personne. Enfin, il était prévu de réaliser des entretiens
avec trois personnes à l’initiative de la rédaction de protocoles qui n’ont jamais abouti,
afin de connaître les raisons de l’abandon des démarches, mais aucune des personnes
contactées n’a répondu à nos sollicitations.
L’appréciation des acteurs impliqués dans le dispositif porte sur la réponse aux besoins
de santé, les dispositions réglementaires et les démarches administratives, les
bénéfices, les limites identifiées et les préconisations issues des enseignements.
2.1
Un dispositif répondant à des besoins de soins et ses
bénéfices pour les acteurs
Des raisons multiples ont motivé les équipes à initier un protocole de coopération en
fonction des besoins qu’ils ont identifiés : favoriser l’accès aux soins, s’adapter aux
évolutions du monde de la santé ou encore permettre une évolution de carrière des
soignants. Les équipes qui se sont impliquées dans le dispositif en tirent des bénéfices
pour les patients, pour elles-mêmes et pour les professionnels avec lesquels elles
collaborent.
29
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2.1.1

2016
Une réponse à des besoins de soins et d’évolution du système
de santé
Amélioration de l’accès aux soins
Favoriser et encourager l’accès aux soins sont l’une des préoccupations majeures des
professionnels. Elles sont source de réflexion et de recherche de solutions pour
améliorer les pratiques, parmi lesquelles le partage d’activités entre médecins et
paramédicaux.
Divers constats sont à l’origine de la réflexion sur un partage d’activités. Pour certaines
équipes, il s’agit d’une augmentation de l’activité médicale, du nombre de patients et des
prises en charge plus complexes qui nécessitent du temps médical supplémentaire.
C’est notamment le cas pour des protocoles portant sur des maladies chroniques et
neurodégénératives (maladie d’Alzheimer, cancérologie, diabétologie).
Pour d’autres équipes, des structures hospitalières, ambulatoires ou réalisant un suivi à
domicile, la motivation vient de l’augmentation du temps d’attente pour un rendez-vous
médical. Ce délai nuit à une prise en charge optimale des effets secondaires ou à la
nécessité de réajustements de traitement. Ce constat les a conduits à modifier leur
organisation en permettant à des soignants de réaliser un suivi au quotidien des patients
en dehors de l’hôpital et entre deux rendez-vous avec un médecin spécialiste ou
généraliste.
Enfin, dans d’autres équipes, c’est le manque de médecins dans certaines spécialités,
les difficultés de recrutement de personnels médicaux dans les établissements ou la
désertification de l’offre médicale dans certains territoires qui ont conduit à la réflexion
sur le partage d’activité entre médecin et paramédicaux (hépatologie, radiologie,
diabétologie, médecine générale, ophtalmologie).

Evolutions des pratiques professionnelles et des organisations
La technologie, les appareils de diagnostic et de dépistage ont évolué très rapidement
ces cinquante dernières années, alors que les décrets d’actes des professionnels
paramédicaux ont été très peu actualisés. En pratique, des équipes ont mis en place
des organisations parallèles amenant parfois des professionnels à outrepasser le
périmètre d’activités fixé par la réglementation en vigueur. Les protocoles de coopération
constituent une solution pour régulariser des pratiques existantes et non conformes au
cadre réglementaire. Ils permettent aussi d’innover et de proposer de nouvelles
organisations, plus efficientes, des parcours de soins.
De nouveaux traitements apparus ces dernières années, suite notamment aux
recherches menées dans des contextes de pathologies chroniques, ont modifié les
modalités de prise en charge. Un suivi soignant s’avère nécessaire pour accompagner
les patients entre deux rendez-vous médicaux, surveiller et intervenir dans un périmètre
défini, ou encore faire appel à un médecin dans les seuls cas d’urgence avéré.
Les protocoles sont perçus comme une des solutions pour adapter le cadre
réglementaire aux évolutions du système de santé.
Les collaborations entre équipes et le soutien de syndicats professionnels et sociétés
savantes ont contribué à la formalisation des protocoles et l’acceptabilité du dispositif.
30
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Des actions d’information et de communication ont permis de faire connaître le dispositif
et d’en faciliter l’acceptation par les équipes et des communautés professionnelles. Par
exemple, des personnes ayant mis en œuvre un protocole sont invitées dans des staffs,
des réunions d’équipe. Des délégués et délégants réalisent des interventions et des
communications dans des congrès, auprès des sociétés savantes, afin de promouvoir le
dispositif.

Proposition de nouveaux moyens pour la gestion des ressources humaines
Outre les intérêts directement liés à la prise en charge des patients, l’adhésion à un
protocole de coopération est considérée, par un directeur des soins, comme un moyen
managérial permettant une évolution professionnelle dans le champ clinique. Les
évolutions de carrière des professions paramédicales se limitent aux seuls postes
d’encadrement ou à quelques spécialités notamment pour les infirmiers (bloc opératoire,
anesthésie et puériculture). La reconnaissance « formelle » (statut, rémunération etc.)
de l’évolution des compétences professionnelles est quasi-inexistante. Le dispositif de
coopération était donc perçu au début comme un moyen pouvant aboutir à une évolution
de fonctions et offrait des perspectives de carrières nouvelles dans le domaine de la
clinique.
Les médecins évoquent aussi le besoin de légitimer les compétences acquises par les
soignants, de démontrer qu’il est possible de déléguer des activités aux professionnels
paramédicaux et de penser différemment les organisations de soins. Une infirmière
mentionne l’idée de donner « un autre rôle que celui d’exécutant(e). »
2.1.2 Des bénéfices perçus pour les patients, les professionnels et les
ARS
Les professionnels impliqués dans un protocole de coopération perçoivent les effets de
la mise en œuvre du dispositif. Il est possible de distinguer des bénéfices pour la prise
en charge des patients et leur accès aux systèmes de soins, pour les délégués et
délégants adhérant à un protocole et pour les autres professionnels de santé ainsi que
pour les ARS.

Perception vis-à-vis des patients
Les professionnels de santé délégués apportent un regard différent dans la prise en
charge, permettant que celle-ci soit plus globale et introduisent une part relationnelle
plus importante. Ce constat est fait par dix des professionnels interrogés, délégants et
délégués confondus. Les infirmiers ont un « discours plus accessible donc […] la
consultation est plus efficace qu’avec un médecin » d’après le Dr Verdier mais de son
point de vue « c’est tellement subjectif […] c’est tellement difficile à démontrer. »
Le gain dans la prise en charge relationnelle soignante réside aussi dans les
représentations des usagers vis-à-vis des professionnels de santé. Une infirmière est
« plus abordable que les médecins » et les patients se sentent « plus en confiance »
(Mme Fischer, infirmière). Les patients ont « moins de "scrupule" à appeler un infirmier
lorsque survient un problème plutôt que le médecin » (Dr Clément). M. Didier, infirmier,
et M. Emery, manipulateur d’électroradiologie médicale, ressentent une plus grande
proximité avec le patient en comparaison avec leur exercice antérieur.
31
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Les professionnels paramédicaux ont plus de temps à accorder au patient lors d’une
consultation. L’infirmière « a une heure lorsque le médecin n’a que 10 minutes, un quart
d’heure » pour réaliser un acte comme la vaccination lors d’une consultation (Mme Silva,
infirmière). Ce temps lui permet de discuter, de négocier, d’expliquer au patient le
traitement ou sa prise en charge. Mme Vidal, infirmière, qui réalise des consultations
aborde aussi ce changement d’approche, « les consultations sont différentes entre
médecin et infirmier. Nous, nous sommes plus dans le message, l’information. »
Les deux équipes exerçant dans des structures ambulatoires et ayant une activité de
dépistage évaluent positivement la mise en place du dispositif. Il permet d’accéder à une
population différente, non couverte auparavant. Dans l’une des situations, avant la mise
en place du protocole, une infirmière indique : « je voyais les gens en consultation et
ensuite je leur redonnais rendez-vous avec le médecin et là on les perdait » (Mme Silva,
infirmière). La mise en place d’un protocole autorisant l’infirmière à réaliser l’acte
médical lors de sa consultation a permis de fidéliser la patientèle et d’éviter les « perdus
de vue ». Le bénéfice se mesure aussi à un taux de dépistage plus élevé chez les
jeunes, population à laquelle ce centre accédait difficilement avant cette nouvelle
organisation des soins.
Les deux équipes adhérentes à des protocoles permettant un suivi entre l’hôpital et le
domicile constatent une diminution des effets secondaires des traitements et un
évitement du recours aux urgences. Pour Mr Didier, infirmier, l’accompagnement par
téléphone permet au patient de sortir « vite de sa problématique et il n’est pas obligé de
faire un passage aux urgences ». Le suivi effectué leur permet en cas de complication
d’évaluer la situation et de résoudre le problème eux-mêmes, dans le respect du
protocole, ou d’adresser le patient à son médecin spécialiste rapidement en
programmant un rendez-vous en urgence, voire de programmer une ré-hospitalisation
après avis du médecin.
Les médecins observent une plus grande fluidité dans la prise en charge : « les patients
demandent des conseils […] L’infirmier répond très vite à leur demande, ce que nous, on
ne pourrait pas faire […]. Si c’est bien organisé, entre deux consultations médicales,
l’infirmier peut les voir à peu près au milieu et le patient, finalement, arrive à avoir un
interlocuteur tous les 3 à 4 mois » (Dr Dubois). Le dispositif permet une continuité dans
la prise en charge et de « mieux gérer les effets secondaires [des traitements] » (Dr
Clément).
Les protocoles diminuent le temps d’attente des patients pour avoir un rendez-vous
d’après les directeurs des soins mais aussi des professionnels de santé interrogés.
Les patients acceptent d’être suivis par le délégué « aucun patient n’a refusé. Ça se
passe mieux dans ce sens-là que quand quelqu’un doit me remplacer [autre médecin] et
faire tout à ma place. Il n’y a pas eu de problème du tout que ce soit une infirmière qui
fasse la consultation » (Dr Zara).
Les professionnels impliqués dans les protocoles de coopération s’accordent sur le fait
qu’ils améliorent l’accès aux soins de certaines catégories de la population, diminuent
les temps d’attente et simplifient le parcours de soin. Ils œuvrent en faveur d’une
nouvelle dynamique relationnelle entre usagers et professionnels de santé. Ils limitent
les effets secondaires des traitements et évitent ainsi un recours aux urgences.
L’ensemble aboutit à une prise en charge plus globale des patients par une meilleure
articulation et une meilleure compréhension de l’environnement des professionnels de
santé.
32
Bilan des coopérations entre professionnels de santé

2016
Perception vis-à-vis des soignants adhérents à un protocole de
coopération
La mise en place des protocoles de coopération a donné la possibilité aux médecins de
se centrer davantage sur des activités ou des prises en charge complexes. Quatre
équipes hospitalières adhérentes à différents protocoles ont fait ce constat. La
délégation a permis « aux médecins d’être plus dans le diagnostic que dans le suivi »
(Mme Ziegler, infirmière). Les médecins en tirent les mêmes conclusions, cela leur
permet « d’être déchargé d’une certaine routine pour pouvoir se concentrer un peu plus
sur les situations les plus complexes » (Dr Verdier).
Pour les médecins adhérents à un protocole permettant un suivi entre l’hôpital et la ville,
la délégation d’activité et la nouvelle organisation sont une sécurité. Le Dr Dubois,
« trouve extrêmement précieux pour des médecins d’avoir la possibilité de savoir que
des patients en difficulté pourront être vus plus souvent et d’avoir un suivi des patients
[…] individualisé. »
Trois soignants sur quatre interrogés estiment que le dispositif permet de valoriser, de
gratifier et constitue une reconnaissance pour les délégués. Beaucoup évoquent aussi
un développement des compétences, voire un gain d’autonomie, parallèlement à une
plus grande prise de responsabilité. Le Dr Dubois estime que les infirmiers « ont une
responsabilité, […] ils ne sont pas exécutants, là ils décident aussi. »
La marge d’autonomie prise par les soignants est dépendante des personnes
« certaines sont plus à l’aise avec les consultations infirmières. […] Pour le dépistage
elles sont rentrées dedans très facilement. Pour la vaccination un peu moins facilement.
Quand il y a un carnet, que c’est bien renseigné ça ne leur pose pas de problème. […]
Elles ont clairement gagné en autonomie et elles sont toutes contentes » (Dr Schmitt).
La prise de responsabilité peut être vécue comme stressante par certains professionnels
délégués. S’ils évoquent parfois des difficultés au commencement de l’activité
dérogatoire, ils disent avoir gagné en assurance au cours du temps. L’infirmier, M. Didier
se souvient que « ça fait peur au démarrage parce qu’à tout moment il peut y avoir son
diplôme mis en jeu, donc ça ne laisse pas d’autres choix que d’être prudent. »
C’est aussi vécu comme une possibilité de sortir d’un rôle d’exécutant, une « nouvelle
perspective dans la conception du métier d’infirmier et de son exercice » (Mme Ziegler,
infirmière).
Le renforcement du travail en équipe et des interactions est évoqué par plusieurs
professionnels de santé. « Il y une relation, plus de collaboration, plus d’échanges et de
discussions dans le cadre des traitements » (Mme Cini, infirmière). De même pour
l’infirmière qui réalise des frottis « c’est à égalité, à équité avec les gynécologues qui
nous font confiance. On ne lit pas juste une ordonnance […] On a vraiment l’impression
de faire partie d’une équipe. » Un ressenti partagé par les médecins qui « échangent
beaucoup avec les infirmières déléguées. Elles nous tiennent informés régulièrement,
elles s’impliquent plus » (Dr Schmitt). Généralement, il existe une relation de confiance
entre délégués et délégants ; certains travaillent déjà ensemble depuis plusieurs
années.
Tant les délégants que délégués sont gagnants. Les délégants ont plus de temps pour
se consacrer aux situations plus complexes et augmenter leur activités Les délégués
accèdent à plus d’autonomie en développant de nouvelles compétences et
connaissances. Ils éprouvent un intérêt plus important pour leur fonction. L’ensemble
s’inscrit dans un cadre sécurisé pour les professionnels de santé comme pour les
patients.
33
Bilan des coopérations entre professionnels de santé

2016
Perception vis-à-vis des professionnels qui ne sont pas directement
impliqués dans un protocole de coopération
Mme Vidal et M. Emery ont observé au début une difficulté et une réticence pour les
médecins à partager « le pouvoir ». Des médecins ont aussi abordé cette difficulté,
certains confrères leur ayant dit : « c’est n’importe quoi », « il y a un problème de
compétence », « tu ne peux pas mettre sur le même pied une infirmière et un médecin ».
Cependant, ce ressenti négatif s’est estompé avec le temps et les médecins ont compris
l’intérêt qu’ils pouvaient avoir à s’engager dans ce dispositif.
Les difficultés à faire accepter la mise en place des coopérations ont été plus fortes
auprès des équipes paramédicales lorsque seule une personne était déléguée. L’une
des infirmières estime que « quelque part, ils n’en comprenaient pas le sens » et les
autres infirmiers comme les cadres « ne savaient pas dans quelle case nous mettre ».
Au « départ, tout le monde n’a pas tout compris […]. Ils ont dû faire deux réunions pour
réexpliquer » (Mme Ziegler, infirmière).
Les médecins utilisent des termes plus forts pour décrire ce ressenti « c’est chez les
infirmiers qu’il y a eu le plus de réaction opposée, voir violente » (Dr Verdier). Le Dr Zara
considère que pour l’infirmière déléguée « faire comprendre à l’équipe, ce n’est pas si
simple » et elle a « certainement eu des souffrances par rapport à ça ». M. Emery,
manipulateur d’électroradiologie médicale, explique que ses collègues ont eu le
sentiment que l’on supprimait un poste d’auxiliaire médical pour « soutenir plus l’activité
propre » aux médecins. Il a aussi perçu de la part de ses collègues ayant plus
d’ancienneté une certaine méfiance : « comment un soignant peut s’arroger le droit de
pratiquer cette activité ? » Mais comme pour les médecins, les réticences se sont
atténuées avec la mise en place progressive du dispositif.
Dans les services où seul un délégué est présent, il y a une vraie difficulté à recruter un
deuxième délégué. Plusieurs raisons sont évoquées : une équipe soignante vieillissante
et donc proche du départ à la retraite ne souhaitant pas s’engager, des formations
longues à réaliser avec l’obtention d’un diplôme universitaire, la perte de salaire dû à
l’absence de travail de nuit ou les week-end. Le risque pour ces équipes est que le
délégué parte et que la coopération soit stoppée. Une inquiétude qu’évoque Mme Klein,
directrice des soins, pour l’un des protocoles mis en œuvre dans son établissement où
seul un délégué est adhérent, « il est unique sur l’établissement donc s’il s’en va, ce
sera un problème pour l’établissement. »
Dans les structures où l’adhésion fait partie de la fiche de poste, où l’ensemble de
l’équipe peut facilement adhérer dès lors que les membres satisfont aux critères
d’expérience et de formation, il ne semble pas y avoir eu de réticence particulière. Au
contraire dans l’une des structures ambulatoires, deux infirmières ont été recrutées
après la mise en place du protocole et ont dû réaliser les démarches d’adhésion.
L’attente de l’enregistrement par l’ARS a été vécue comme « frustrante » d’après l’une
des déléguées.

Perception vis-à-vis des ARS
L’appui apporté par les ARS aux différentes étapes du processus est très apprécié par
les professionnels.
34
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
La collaboration entre les ARS est perçue comme positive et porteuse de possibilités.
« Il y a une chose que j’ai trouvée très intéressante et malheureusement qui n’est pas
toujours possible c’est le travail en commun avec une autre ARS, avec deux équipes
dans chacune des régions qui travaillent sur le même protocole. C’est un champ
tellement vaste et porteur de victoires pour les professionnels. […] Plus il y aura
d’expérience ensemble plus on sera à même de déléguer » (Mme Adam, ARS).
Les réticences ressenties par les équipes paramédicales et médicales, au
commencement de la formalisation d’un protocole ou lors de son application, se sont
estompées une fois la nouvelle organisation mise en place et intégrée par tous. Une
difficulté demeure pour certaines équipes : le recrutement de nouveaux délégués. Les
collaborations et les appuis d’organismes tels que les sociétés savantes, les ARS
apportent un soutien et contribuent au développement du dispositif.
2.2 Un dispositif qui s’appuie sur des dispositions réglementaires, des
démarches administratives et présente des limites
Le nombre de dossiers instruits en Ile-de-France, aux différentes étapes du dispositif, et
dans d’autres régions constitue une expérience importante. Au début il a été nécessaire
de s’approprier le dispositif, puis d’opérer des ajustements et de chercher des solutions
en fonction des situations rencontrées.
2.2.1 Des démarches

Elaboration d’un protocole de coopération
Les équipes à l’initiative de la rédaction de leur protocole expriment unanimement des
pesanteurs et des lenteurs dans l’instruction des dossiers. Ce constat est partagé par les
équipes d’encadrement (directeurs des soins et cadre supérieur de santé) et les
responsables du dossier dans les ARS.
Des freins et des délais sont repérables à toutes les étapes du processus de rédaction
et d’autorisation du protocole. Les délais peuvent avoir des causes multiples en fonction
des acteurs :
-
pour les équipes cela peut être la compréhension de ce qui est attendu en
termes de formalisation, la difficulté à rentrer dans le cadre imposé, le temps
nécessaire pour envisager d’autres perspectives que son propre contexte de
travail, la disponibilité, la procédure interne à l’établissement pour la transmission
de documents à l’ARS, le découragement face aux nombreuses demandes de
précisions.
Lors de l’étape de rédaction du protocole « au départ c’est fastidieux, on met sur
papier notre pratique », « on doit arriver à ce que ce soit exploitable par tous les
centres de vaccination » (Mme Vidal, infirmière). La rédaction s’est avérée plus
complexe que prévu parce qu’il a fallu « border toutes les situations qui
pouvaient arriver donc la tâche paraît moins simple que ce que l’on pouvait
imaginer » (Dr Dubois).
35
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
L’expérience de la rédaction d’un premier protocole est un atout pour en rédiger
un autre. Pour l’infirmier, M. Didier, « le deuxième protocole a été plus rapide
[…]. On s’est servi du premier protocole pour écrire le deuxième ». Mme Vidal,
pense aussi « si j’avais un deuxième à écrire, […] j’aurais beaucoup moins de
difficulté ».
Les responsables du dispositif dans les ARS confirment qu’une méthodologie est
à acquérir pour l’élaboration du protocole, « il faut déjà comprendre ce qu’attend
la HAS et puis ensuite il faut savoir comment formuler les choses, comment les
rédiger dans la grille qui est proposée. »
-
pour l’ARS cela peut être lié à la qualité rédactionnelle de la lettre d’intention ou
du protocole, la réactivité de l’équipe pour apporter des précisions, la nécessité
d’obtenir des avis juridiques internes à l’agence voire du ministère.
Les délais de l’étape d’autorisation du protocole par l’ARS, par l’arrêté pris par le
Directeur général, sont généralement motivés par le temps mis par l’équipe pour
revoir le protocole en fonction des réserves émises par la HAS dans son avis.
Les réserves portent généralement sur des formulations de phrases, de
modifications de termes ; la liste peut être relativement longue.
L’introduction de l’étape de la lettre d’intention a permis de raccourcir les délais
d’instruction des protocoles. Le travail de clarification et de formalisation effectué
entre les équipes et l’ARS permet d’améliorer sensiblement la qualité de
rédaction des protocoles et de faire évoluer, les cas échéant, le périmètre de la
délégation.
-
pour la HAS cela peut être lié à ses modalités de sollicitation des experts et ses
procédures internes.
Une fois la recevabilité validée par l’ARS, les protocoles sont transmis pour avis
à la HAS. De nombreux allers-retours sont encore nécessaires durant cette
étape entre la HAS, l’ARS et les professionnels de santé. Il faut « au moins une
réunion de travail téléphonique […] puis des allers-retours par mail et via le site
Coop-PS avec l’ARS et les équipes pour avoir une version la plus consolidée
possible » (Mme Leroy, HAS). Ces échanges et demandes de réajustement, déjà
présents lors de la première étape d’instruction du protocole par l’ARS, sont
largement mentionnés par les équipes dans les différents entretiens comme
contribuant à la pesanteur et au caractère chronophage du dispositif. Il y « a eu
beaucoup d’allers-retours. Au bout d’un moment c’était assez lourd » (M. Didier,
infirmier).
La HAS motive ce besoin de tout faire préciser : « on va de l’information du
patient [début de prise en charge], à sa sortie en passant par la description des
étapes ? Quels sont les risques ? La formation, la supervision, l’analyse de
pratique… […] Il faut que tout soit vraiment précisé ». S’assurer d’un cadre de
pratique sécurisé est la justification de ces nombreux échanges, mobilisant alors
des ressources humaines et du temps « c’est une prise en charge qui est
autorisée donc s’il arrive quelque chose… » (Mme Leroy, HAS). L’expertise par
des organisations et des personnes extérieures (ordres, collèges, spécialistes,…)
prend aussi du temps. Certains « conseils nationaux demandent l’avis à leurs
adhérents, ça peut alors prendre 3 mois, 4 mois,… ». La HAS souhaite avoir le
plus grand nombre d’avis pertinents possible avant que le collège ne donne un
avis.
Les modalités de sollicitation des experts, bien qu’étant de la prérogative de la
HAS, ne sont pas clairement identifiées par les professionnels et les ARS.
36
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Les ARS soulignent que les pesanteurs et l’allongement des délais sont perçus comme
un risque de découragement des équipes. Aussi il convient d’être vigilant lorsqu’une
équipe souhaite rédiger un protocole à ce qu’elle réponde à un besoin de soins sur le
long terme parce que « le temps qu’ils écrivent le protocole et ensuite le temps que la
HAS va mettre à répondre, on peut se demander si les choses n’auront pas changé
entre temps ». L’évolution rapide des thérapeutiques, des technologies et des pratiques
peuvent rendre désuet un protocole avant même son autorisation, d’où la nécessité
d’une bonne connaissance par les équipes des perspectives d’évolution et une
anticipation sur les traitements et/ou organisations à venir. Durant la période
d’instruction il est également observé des modifications dans les équipes avec parfois
des personnes, à l’origine du protocole, qui partent à la retraite ou changent de secteur
d’activité.
La durée d’instruction des dossiers est un frein au maintien de la motivation : « comment
voulez-vous tenir les gens en haleine quand il y a autant d’espace et que ça peut aller
jusqu’à trois ans pour constituer un dossier ? » (Mme Gaillard, cadre supérieur de
santé). Des gestionnaires du dispositif dans des établissements de santé souhaitaient
réaliser d’autres protocoles avec des équipes placées sous leur responsabilité mais
estiment qu’au « vu de la complexité et du temps d’attente, on s’arrêtera là ». Une
difficulté partagée par les professionnels et par les gestionnaires qui sont souvent en
appui dans la rédaction des protocoles.

Adhésion à un protocole de coopération entre professionnels de santé
Un tiers seulement des protocoles autorisés en Ile-de-France, font l’objet d’une mise en
œuvre effective à la suite de l’enregistrement par l’ARS des adhésions nominatives.
L’aboutissement de la démarche de formalisation d’un protocole de coopération pour les
équipes promotrices n’est pas systématiquement sa mise en œuvre règlementaire par
l’enregistrement des adhésions, alors que l’une des possibilités offertes par ce dispositif
est la régularisation d’un exercice non règlementé. Les raisons pour lesquelles les
équipes n’ont pas adhéré au protocole dont elles sont promotrices sont variées : l’attente
d’autorisation de télémédecine, l’acquisition par le délégué des compétences exigées, le
départ de l’unique délégué et qui n’a pas été remplacé et le découragement face à
l’ampleur des documents administratifs à renseigner quand le protocole concerne un
nombre conséquent de professionnels d’un établissement.
Il apparaît également qu’in fine des équipes estiment qu’il n’est pas dans leur intérêt
d’effectuer des démarches d’adhésion à un protocole car les inconvénients sont
supérieurs aux avantages perçus. Adhérer suppose de mettre en œuvre le protocole
avec le contenu déterminé, de satisfaire aux exigences de formation, de rendre compte
dans des évaluations, dans un contexte où il n’y a pas de reconnaissance salariale ou
de l’activité. Les exigences de certains protocoles, par exemple, la qualification des
délégants (diplôme de spécialité, diplômes d’université, etc.), de formation pour les
délégués (durée, stages, etc.) sont tels que très peu de personnes peuvent les
satisfaire.
La HAS et la DGOS relèvent, de manière générale, un faible nombre d’adhésions aux
protocoles autorisés dans les régions. Ce constat serait dû à des exigences trop
contraignantes à atteindre ou à appliquer à une organisation des soins ou un
établissement donné.
37
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
La HAS porte une attention particulière à la « reproductibilité » des protocoles. Elle
examine « les conditions minimales exigées » pour qu’un protocole soit applicable par
d’autres équipes soignantes que celle qui en est promotrice. Dans ce contexte les
soignants évoquent des difficultés, de devoir prendre du recul par rapport à leur pratique
quotidienne. « Souvent, les équipes promotrices raisonnent en fonction de leur besoin
propre et de leur organisation. Donc, il faut qu’elles arrivent à rédiger un protocole qui
puisse s’appliquer à tous » (Mme André, ARS). Cette exigence est une des raisons de
l’allongement des procédures d’autorisation évoquées plus haut, puisqu’elle demande
un travail supplémentaire lors de la rédaction.
Lorsque plusieurs équipes dans la même région ou dans des régions différentes
s’intéressent à la même thématique, des options sont privilégiées. Les équipes sont
mises en relation afin d’élaborer le protocole conjointement. Dans ce cas, cela nécessite
pour certaines équipes de reconsidérer le périmètre des actes dérogatoires. Les ARS
assurent le suivi des équipes de leur région et établissent une collaboration étroite.
Parfois, afin d’optimiser les moyens, il est décidé qu’une seule équipe travaille sur le
protocole et que les autres adhéreront lorsqu’il sera autorisé.

Relation avec la direction des établissements
Les établissements de santé se sont saisis différemment du dispositif de coopération.
Certains ont mis en place des organisations particulières pour promouvoir et
accompagner les équipes dans les différentes étapes et un portage institutionnel fort
peut être constaté. D’autres ont laissé les projets de coopération à l’initiative des
équipes soignantes. Chaque ARS a aussi sa propre organisation interne dans la gestion
du dispositif, certaines se substituant plus ou moins rapidement aux équipes dans la
rédaction et les démarches.
Les professionnels estiment que la direction de leur structure a une perception positive
du dispositif voire même qu’elle a été un soutien dans les démarches. Au niveau de
l’encadrement de proximité, les ressentis sont plus partagés. Si certains professionnels
évoquent un investissement des cadres de santé, d’autres disent avoir réalisé seuls
l’ensemble des démarches.
L’investissement des différents membres de l’équipe est variable. Dans certains cas, le
dossier est véritablement porté par l’équipe dans son ensemble et dans d’autres, audelà de l’adhésion au dispositif, c’est un des membres de l’équipe voire une personne
extérieure (ex. cadre de santé) qui assume toutes les démarches.
La rédaction du protocole a été initiée et pilotée par un ou des médecins pour quatre
équipes sur cinq interrogées. Dans l’autre cas, l’idée a émergé du médecin chef de
service mais c’est l’infirmière, future déléguée, qui a rédigé les documents et effectué les
démarches. Pour les adhésions, ce sont les cadres de santé du service ou les directeurs
de soins qui ont centralisé les démarches dans cinq situations sur les huit étudiées. Pour
les trois autres se sont des médecins ou un délégué qui s’en sont occupés par absence
de cadre présent durant cette période. Le constat des ARS est que la qualité des
documents et la rapidité des réponses n’est pas liée à l’organisation ou à la qualification
du correspondant, mais dépend de l’interlocuteur et de son investissement dans le
dossier.
38
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
2.2.2 Des limites et des pistes d’évolution
Les bénéfices réels de la mise en place des protocoles de coopération s’accompagnent
de limites ayant des effets sur les nouveaux modes de prise en charge. Elles sont
identifiées par les professionnels de santé et les gestionnaires. Certaines de ces limites
avaient été identifiées par les ARS très rapidement après la publication des textes
d’application de la loi et l’élaboration des premiers protocoles de coopération. Elles sont
notamment d’ordres financiers, législatifs et réglementaires, liées aux aspects inachevés
du dispositif. Cinq ans après, les limites perdurent, aucune évolution n’ayant été
véritablement apportée sur ces points tels que : le financement et la réglementation, le
statut des délégués. D’autres limites liées aux protocoles eux-mêmes et aux modalités
d’adhésion sont apparues plus tardivement avec l’expérience de gestion des dossiers.

Le financement
En milieu hospitalier, les professionnels et gestionnaires, ayant mis en œuvre des
protocoles, interrogés n’évoquent pas, en première intention, d’incidence ou d’obstacle
lié à l’inexistence de codification et de financement des actes effectués par un délégué.
Cependant, pour certaines activités réalisées en soins externes (ex. consultations,
échographies) ils mentionnent des difficultés quant à l’incidence sur la reconnaissance
du travail. Certains établissements indiquent que dans un premier temps l’activité des
délégués n’étant pas rémunérée (cotation des actes et activités) elle était « invisible ».
Cela s’est traduit dans les indicateurs de l’établissement comme une diminution de
l’activité médicale du service pouvant conduire à des suppressions de postes infirmiers.
En revanche, les professionnels exerçant en ville soulèvent des problématiques
majeures. Les actes et activités « dérogatoires », quel que soit le secteur d’exercice,
sauf exceptions, ne sont pas côtés dans la nomenclature de l’assurance maladie.
Ces constats sont partagés par les ARS et mentionnés dans les rapports produits.
L’absence de modèle de rémunération est avancée comme le principal motif du faible
déploiement des protocoles en ville (HCAAM, 2014). Les équipes ont alors deux
possibilités, en l'absence de financement adapté, utiliser de manière inadéquate une
tarification déjà existante ou abandonner le projet (Génisson, Million, 2014).
Pour faire face à cette difficulté selon les établissements des solutions diverses ont été
observées. Par exemple, appliquer les tarifs de consultation médicale lorsque celle-ci
était réalisée par un délégué. Des établissements du secteur ambulatoire n’ont pas
finalisé les protocoles dont ils étaient à l’initiative dès lors qu’ils ont compris qu’aucun
financement n’était prévu et que c’était incompatible avec leur modèle économique.
Les stratégies de contournement pour certains protocoles mis en place en ambulatoire
sont explicitées. Le Dr Texier illustre ce problème, dans sa structure il « cote une
consultation plus un acte technique médical. […] On est parti du principe que c’était un
acte délégant donc on pouvait partir sur le principe que c’était une consultation d’un
médecin avec [l’acte technique]. »
39
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Une possibilité de financement des activités dérogatoires a été prévue dans la LFSS
2014. Il est demandé aux équipes, avec l’appui des ARS, de fournir dans le protocole un
modèle économique afin que le collège des financeurs puisse se prononcer sur le
financement de l’activité. Or, en l’absence de modèle type à renseigner et de cadrage il
s’avère difficile de mettre en œuvre cette disposition prévue par les textes. Cela
constitue également un obstacle supplémentaire pour des équipes qui rencontrent des
difficultés à élaborer des protocoles relatifs à des activités cliniques qu’elles maîtrisent.
Depuis la parution des textes d’application de la LFSS 2014, le collège des financeurs
s’est prononcé en 2015 sur le financement de deux protocoles : la réalisation du bilan
visuel par un orthoptiste et la coopération médecin/infirmier porté par l’association
Asalée. Cependant, en considérant le peu d’adhésions, cette offre de financement n’est
pas plébiscitée par les équipes. Les principales raisons invoquées sont les tarifs
proposés et les contingences administratives.

L’organisation et la valorisation des professionnels
La mise en œuvre des protocoles nécessite de mettre en place des organisations de
soins adéquates généralement à moyens humains constants. Le développement
d’activités, non rémunérées, limite les possibilités de déployer la pratique relative aux
protocoles de coopération car elle s’ajoute à l’activité habituelle. De plus, les
compétences acquises par les personnes enregistrées en tant que délégué dans un
protocole étant liées au contexte d’adhésion (formation spécifique, collaboration avec le
délégant, etc.), elles ne peuvent pas être mises en œuvre lors de changements de
service. Autrement dit, l’implantation d’un protocole de coopération est liée à la
personne et au contexte.
En lien avec la question des financements, des problématiques d’emplois sont évoquées
par les directeurs des soins et les cadres. Lorsqu’un professionnel paramédical adhère à
un protocole, il consacre une partie plus ou moins importante de son temps de travail à
la réalisation d’activités dérogatoires. Les directeurs des soins mettent en évidence que
ces activités ont été déployées sur « des postes vacants mais qui sont pris ailleurs »,
puisqu’ils n’ont pas eu « d’allocation de postes supplémentaires pour ces
professionnels-là ». L’activité effectuée auparavant par le délégué « est rebasculée sur
le reste de l’équipe et il n’y a pas eu de personnel supplémentaire. » Généralement, il
n’a pas été possible d’étendre l’activité faute de moyens humains.
Une autre limite réside dans la possibilité de valoriser les professionnels de santé qui
réalisent des activités dérogatoires et assument des responsabilités supplémentaires. La
seule marge de manœuvre se trouve dans « la prime qui est donnée » chaque année
(Mme Klein, directeur des soins). Une revendication que l’on retrouve aussi chez les
professionnels de santé adhérents. Mme Vidal, infirmière, se demande « comment
motiver une infirmière qui a les compétences à travailler différemment, qui sort de son
décret d’actes, tout en n’étant pas reconnue comme infirmière consultante par
exemple ». Certains délégués travaillant dans des services de consultation de jour
disent avoir perdu de l’argent par rapport à leur salaire antérieur, ne faisant plus ni nuit,
ni week-end. Le Dr Verdier, comme d’autres professionnels, relève la singularité de la
situation, sa collègue infirmière déléguée « engage sa responsabilité professionnelle et
individuelle […] mais son statut n’a pour autant pas bougé, sans parler de son salaire. »
40
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
La problématique de reconnaissance de l’activité en termes statutaire et financier induit
une situation qui ne motive pas d’autres paramédicaux à adhérer aux protocoles. Une
prime mensuelle versée aux infirmières déléguées par certaines structures n’est pas
suffisante. Certaines infirmières « préfèreraient ne pas avoir la prime et arrêter ça parce
que par rapport à tout ce qui est fait, ça [la prime] reste minime par rapport au niveau de
responsabilité » (Mme Silva, infirmière).

Les dispositions législatives et réglementaires
Des dispositions du droit commun n’ont pas été adaptées pour la mise en place des
protocoles de coopération. C’est le cas par exemple de la délivrance par le pharmacien
de médicaments prescrits par un infirmier et le remboursement par l’assurance maladie.
Lorsqu’un protocole de coopération permet la prescription de traitements par un
infirmier, aucune mesure n’est prévue pour que le pharmacien puisse identifier
l’adhésion du professionnel au protocole et donc la validité de la prescription. La solution
à ce problème retenue par certaines équipes est : « les prescriptions [faites par
l’infirmier] sont encore signées par le médecin car nous n’avons pas résolu la
problématique de la délivrance par le pharmacien avec notre numéro ADELI » (Mme
Ziegler, infirmière). Dans d’autres cas les feuilles de prescription sont « pré-signées »
par les médecins et mise à disposition des délégués.
La multiplication des protocoles et la diversité des situations de délégations d’activités
mettent en évidence plusieurs cas de figure avec des spécificités d’ordre juridique pour
lesquelles il manque des informations. A titre illustratif, des dispositions prévues par
l’article 51 de la loi HPST ne prendraient pas en considération des dispositions
réglementaires prévues par d’autres textes pour certaines activités (ex. en médecine
légale la reconnaissance de l’activité réalisée par le délégué ne serait pas valide et
reconnue dans les procédures de justice). De plus, sur un même sujet, les avis des
services des affaires juridiques sont parfois divergents selon les différentes ARS, la HAS
et les établissements de santé et il est difficile d’obtenir l’arbitrage du ministère de la
santé.
Une autre problématique demeure, celle de la subdélégation à un aide-soignant d’actes
réalisés par un infirmier sur prescription médicale. Des ARS ont déjà sollicité une
réponse juridique de la DGOS à ce sujet, restée sans réponse aujourd’hui.

L’applicabilité des protocoles autorisés
L’applicabilité des protocoles est contrainte. En effet, la durée de l’instruction, les
exigences dans le formalisme des contenus, le manque de cadrage pour leur évolutivité
limitent la mise en œuvre des protocoles par les équipes promotrices et rendent difficile
leur utilisation par d’autres équipes.
41
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Le contenu des protocoles ne peut être facilement modifié après avis de la HAS. En
effet, à l’usage il apparaît que certains critères sont très restrictifs. Par exemple, les
qualifications et/ou formations demandées pour les délégués et/ou délégants très
exigeants et parfois incompatibles avec les réalités d’exercice professionnel. Pour
illustrer le propos, des médecins spécialisés dans certains domaines ne sont pas
titulaires du diplôme universitaire exigé parce que ce sont eux qui en ont été à
l’initiative ; il a été prévu que le délégant pour la réalisation des échographies par un
manipulateur d’électroradiologie médicale devait être radiologue excluant ainsi d’autres
médecins qui pratiquent ces examens ; la durée d’expérience professionnelle de
plusieurs années pour être délégué est jugée trop importante par rapport à la durée
moyenne d’exercice des infirmiers dans un service etc. Il est possible d’apporter des
modifications mineures à un protocole autorisé en demandant un avis à la HAS, selon
une procédure accélérée de passage au collège, mais cela nécessite des démarches et
engendre des délais.
L’autonomie des délégués permise par certains protocoles est très limitée, les actes
dérogatoires étant restreints par rapport à ce qui pourrait leur être confié. « Dans le
protocole Asalée il faudrait qu’elles [les infirmières] soient davantage autonomes parce
que là elle ne le sont pas beaucoup quand-même » (Mme Arnaud, ARS).
Les adhésions sont individuelles et nominatives, cela fragilise la pérennité des pratiques
« dérogatoires » par les équipes. Le départ d’un membre de l’équipe peut être un motif
d’abandon du protocole ou générer des démarches à entreprendre pour l’adhésion d’un
nouveau membre.
Dans les services, où seul un délégué est présent, il y a une vraie difficulté à recruter un
deuxième délégué pour divers motifs (cf. supra)

La gouvernance du dispositif
Tout au début de la mise en œuvre du dispositif une personne, chargée de sa
gouvernance au ministère de la santé, était l’interlocuteur des ARS et de la HAS.
« Jusqu’en 2013 il y avait un groupe de travail au sein de la HAS, avec un échantillon
d’ARS, la DGOS, des médecins, l’assurance maladie… On examinait les protocoles et
on échangeait dessus. Ce n’était pas un avis qui liait. L’idée était de forger une analyse,
une grille de lecture qui pouvait être partagée et commune mais c’était toujours bien la
HAS qui rendait un avis » (Mme Moreau, DGOS).
La gouvernance du dispositif présente des limites relevées par les ARS. En l’absence
d’une « régulation nationale » chaque acteur, tout en respectant les dispositions
réglementaires, met en œuvre le dispositif selon ses propres critères. Le manque de
concertation entre le ministère (DGOS, DSS), la HAS et les ARS ne permet pas de
décider de principes ou d’établir des règles communes permettant une harmonisation
dans l’instruction des dossiers voire une mutualisation organisée des acquis de
l’expérience.
Les informations relatives aux évolutions dans la formalisation des contenus des
protocoles attendues par la HAS parviennent aux ARS de façon fortuite à l’occasion de
l’instruction d’un dossier. Cela génère du travail supplémentaire, par exemple, pour
remettre en forme des supports ou renseigner des parties du protocole (ex. les
indicateurs).
42
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
La mise en œuvre du dispositif soulève des questions d’efficience. Les protocoles sont
instruits selon les mêmes processus quelles que soient la nature et la complexité des
activités déléguées. Par exemple, certains actes « dérogatoires », relativement simples
à réaliser, actuellement mis en œuvre dans la pratique courante et qui ne présentent pas
véritablement de risque pour le patient (ex. échographies de repérage des vaisseaux
sanguins avant ponction …) suivent le même processus que les activités complexes de
diagnostic et d’ajustement de traitements médicamenteux.
Par ailleurs, le niveau de sécurité et de gestion des risques exigé par la HAS pour les
actes dérogatoires, tout en comprenant l’intérêt, est jugé très élevé. Concrètement, cela
se traduit notamment dans les demandes de descriptions détaillées des pratiques et des
organisations alors que les conduites à tenir sont les mêmes que pour les soins
habituellement délivrés par les professionnels.
Il était prévu initialement que des protocoles « nationaux » soient identifiés et que
certains actes « dérogatoires » soient intégrés dans les textes réglementant l’exercice
des professionnels de santé permettant de les généraliser. Cela concernait
particulièrement les pratiques devenues courantes en raison d’évolutions
technologiques (ex. retrait de certains dispositifs, réalisation de mesures ou de tests
automatisés etc.). Or, cet aspect du dispositif n’a pas été mis en œuvre.

Les moyens mobilisés et les coûts de mise en œuvre du dispositif
La rédaction des protocoles et la gestion des adhésions nécessitent de mobiliser des
moyens humains dans un contexte en tension. Il est nécessaire également d’octroyer
des financements pour l’acquisition, le maintien et le développement des compétences
professionnelles (formations, participations à des congrès, etc.). Lors de la mise en
œuvre, des moyens humains sont également nécessaires pour le suivi, les partages
d’informations, le renseignement des indicateurs. Pour partie, ces temps sont gérés par
des gains de temps liés notamment à de nouvelles répartitions d’activités ou de
modifications d’organisations des soins. L’investissement important des acteurs est
souligné car « c’est beaucoup de travail pour les équipes de terrain mais si on veut que
ça avance et que ça passe au niveau de la HAS et son collège, c’est beaucoup de
travail de l’ARS et d’accompagnement des équipes » (Mme Arnaud, ARS).
Un dispositif mobilisant un nombre important d’acteurs a un coût. L’ARS Ile-de-France a
évalué ce coût en 2014 pour quatre protocoles instruits : diabète, anticancéreux-oraux,
obésité, Fibroscan. En estimant le nombre de jours mobilisés par le dossier, depuis le
travail préalable au dépôt du protocole à l’ARS jusqu’à la publication de l’arrêté
d’autorisation, par les personnes impliquées et en se basant sur le salaire annuel
charges comprises de chacun d’eux (infirmiers, cadres de santé, médecins praticiens
hospitaliers, médecins professeurs d’université-praticiens hospitaliers, directeurs des
soins, juristes, etc.), le coût moyen est de l’ordre de 12 000 euros pour l’ARS et 27 000
euros pour les professionnels de santé. Le coût n’a pas pu être évalué pour la HAS
(mobilisation de personnel interne à la HAS, les experts, le collège). A ces sommes, il
faudrait ajouter les coûts induits pour la gestion des adhésions et des évaluations.
En cinq ans, il n’y a pas eu de changement dans les textes permettant d’apporter des
solutions aux limites observées pour certaines, dès le début de mise en œuvre du
dispositif, excepté la création du collège des financeurs. Ce dernier ne répond pas
encore à toutes les attentes puisqu’en dehors de deux protocoles et leur application
auprès de médecins libéraux, les questions de financements et de rémunération
demeurent. Les gestionnaires du dispositif interrogés regrettent un manque de
concertation avec le ministère et la HAS et l’absence de points d’étape.
43
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Les conséquences liées aux limites les plus fréquemment observées sont : la mise en
œuvre de protocoles mais sans procéder aux adhésions, le développement de l’exercice
illégal en réalisant des activités dérogatoires sans élaborer des protocoles ou adhérer à
ceux qui existent, la recherche de moyens de contourner ou d’adapter les avis de la
HAS.
Les limites observées freinent voire empêchent le déploiement du dispositif. Cependant,
l’intérêt pour les protocoles de coopération se manifeste par des équipes désireuses de
légaliser leur exercice ou de faire évoluer les pratiques de soins. Le dispositif a permis
notamment l’appropriation, par les acteurs du système de santé, des possibilités de
répartir l’activité autrement et de progresser dans l’acceptabilité de nouvelles formes de
collaboration entre professionnels de santé. Les équipes continuent à proposer
régulièrement des lettres d’intention et des protocoles. Il est constaté une appropriation
progressive du dispositif et une forte attente de la mise en œuvre des possibilités de
rémunération des activités et des professionnels.
Le dispositif de coopération entre professionnels de santé mérite d’être réexaminé
particulièrement lors des discussions relatives à la pratique avancée. Cette dernière est
formalisée dans la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système
de santé et inscrite par le Premier ministre en tant que mesure de la feuille de route de
la Grande conférence de la santé qui s’est tenue le11 février 2016.
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Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
CONCLUSION
Le dispositif de coopération entre professionnels de santé avait pour ambition d’être
l’une des solutions à l’amélioration de la qualité de prise en charge des malades, de
l’offre et de l’accès aux soins. En se basant sur un processus inductif, provenant de
l’initiative des équipes, il était novateur dans le contexte français. Au terme de cinq ans
de mise en œuvre, le bilan est contrasté.
Globalement, ce dispositif aura permis de développer des activités et de modifier des
organisations, de progresser dans l’acceptabilité des professionnels de santé à
reconsidérer la répartition des champs d’intervention.
Les équipes qui s’engagent dans l’élaboration de protocoles de coopération entre
professionnels de santé y trouvent l’intérêt de faire évoluer leurs pratiques, de proposer
une meilleure offre de soins, d’améliorer la qualité et la sécurité des prestations aux
malades et à leur entourage, d’être plus pertinentes en termes médico-économiques,
d’optimiser le temps médical disponible, de valoriser et de reconnaître les compétences
des professionnels paramédicaux.
Au cours du temps, des améliorations ont été apportées dans les supports et les
explications données aux professionnels pour faciliter le renseignement des différents
documents. L’application informatique Coop-PS mise à disposition par le Ministère de la
santé permet de disposer d’un outil de transmission des documents entre différents
acteurs.
Des limites importantes, d’ordres financiers, réglementaires et de reconnaissance,
n’ayant pas trouvé de solutions, il n’a pas été possible de véritablement faire évoluer le
dispositif et l’améliorer. Il reste complexe, chronophage pour les équipes et pour les ARS
et les durées d’instruction longues découragent les porteurs de projets de protocoles. La
mise en œuvre du dispositif aura nécessité un important investissement des équipes,
des structures de soins et des ARS pour parvenir à des résultats, somme toute,
modestes.
Si des difficultés dans la mise en œuvre du dispositif de coopération perdurent, c’est
sans doute aussi parce qu’il manque un objectif commun à l’ensemble des acteurs :
professionnels de santé, Ministère, HAS, ARS.
Les objectifs de l’ARS convergent avec ceux des équipes. Cependant, sans moyen pour
reconnaître l’investissement des professionnels (dans leur parcours professionnel,
financièrement), les agences ne disposent pas de leviers permettant de véritablement
soutenir les équipes.
L’avenir est envisagé comme une indispensable évolution et transformation du dispositif.
Les modalités actuelles étant considérées comme trop exigeantes par rapport à
l’investissement humain et financier et aux résultats obtenus. Certains considèrent qu’il
pourrait y avoir une place pour des protocoles de coopération mais de façon très limitée
à certains actes.
L’expérience et les enseignements de mise en œuvre du dispositif de coopération entre
professionnels de santé permettent de faire des suggestions.
45
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Comme mentionné plus haut, les actes et activités dérogatoires faisant l’objet de
protocoles de coopération peuvent être classés en trois catégories selon leur degré de
complexité. Chacune peut donner lieu à des évolutions différentes :
1
2
3
les actes techniques peu complexes (ex. myélogramme, échographies simples
(écholocalisation des veines et artères)) pourraient être inscrits dans les textes
régissant les exercices professionnels ; dans ce cas tous les professionnels
pourront réaliser les actes dès lors qu’ils sont inscrits dans les textes
réglementant les professions. Les professionnels considèrent que les évolutions
technologiques devraient être intégrées systématiquement dans la formation
initiale ;
les activités techniques nécessitant ou non une interprétation (ex. échographie,
urodynamique) pourraient être autorisées sous réserve que les personnes
concernées aient suivi et validé des formations complémentaires ad hoc (ex.
Diplôme d’université) ; dans ce cas la possibilité de réaliser l’activité serait liée à
la formation et/ou qualification spécifique sans qu’il soit nécessaire de procéder à
des adhésions nominatives ;
les prises en charge complexes comprenant des prescriptions de traitements
et/ou d’examens (ex. suivi de patients sous traitement anticancéreux par voie
orale, suivi de patients atteints de pathologies chroniques, soins de premier
recours) seraient confiées à des professionnels sous réserve d’avoir validé des
formations de niveau master [pratique avancée] ; dans ce cas la possibilité de
réaliser l’activité serait liée à la qualification.
L’ensemble des catégories énoncées ci-dessus suppose d’adapter la réglementation,
les modalités de financement (des activités, des structures et des personnes) à ces
nouvelles pratiques, d’impliquer les universités, les employeurs et l’assurance maladie,
dans l’évolution du dispositif.
Les activités dérogatoires réalisées dans le cadre des coopérations entre professionnels
de santé pourraient être reconnues lors de Validations des acquis de l’expérience (VAE)
pour l’accès à des formations et la validation de crédits d’enseignement.
Dans l’attente de nouvelles modalités permettant de disposer de professionnels formés
à la pratique d’activités aujourd’hui considérées comme dérogatoires, des protocoles
nationaux, élaborés à l’initiative d’équipes mais formalisés en inter-régions avec le
concours, notamment, de sociétés savantes, pourraient permettre de répondre aux
besoins de façon plus efficiente.
Les domaines devant faire l’objet d’élargissement des missions et/ou des champs
d’activité devront être priorisés en fonction des besoins de santé publique, notamment,
les pathologies chroniques, la santé mentale et la psychiatrie, la gérontologie, les soins
de premier recours.
En l’état il serait difficile de pérenniser le dispositif de coopération entre professionnels
de santé compte tenu de ses limites L’évolution du dispositif relève pour l’essentiel de
prérogatives de niveau national impliquant les Ministères de la santé, de l’enseignement
supérieur et de la recherche et l’assurance maladie.
La mise en œuvre du dispositif de coopération entre professionnels de santé apporte de
nombreux enseignements et peut être considérée comme exemplaire pour l’analyse de
conduite de politiques publiques. Ce dispositif peut aussi être considéré comme une
transition vers d’autres modèles.
46
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
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Garbacz, L. 2014. Les problèmes éthiques et juridiques de la prise en charge du patient face à
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48
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
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libérales à domicile afin de diagnostiquer et d'initier la prise en charge de la fragilité du sujet âgé"
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Territoire, n°55, p. 28-33.
Textes législatifs et réglementaires
-
Expérimentations de coopérations entre professionnels
LOI n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique (1)
Arrêté du 13 décembre 2004 relatif à la coopération entre professionnels de santé
Arrêté du 30 mars 2006 modifiant et complétant l'arrêté du 13 décembre 2004 relatif à la
coopération entre professionnels de santé
-
Coopérations entre professionnels de santé
Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé
et
aux
territoires.
JO
du
22
juillet
2009
Article
51
https://www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2009/7/21/SASX0822640L/jo/article_51
Arrêté du 31 décembre 2009 relatif à la procédure applicable aux protocoles de coopération entre
professionnels
de
santé.
JO
du
15
janvier
2010
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000021683534&categorieLien
=id
Loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014. JO du
24
décembre
2013
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000028372809&dateTexte=&c
ategorieLien=id
Décret no 2014-919 du 18 août 2014 relatif à la composition et au fonctionnement du collège des
financeurs des coopérations entre professionnels de santé. JO du 21 août 2014
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20140821&numTexte
=19&pageDebut=13896&pageFin=13896
49
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Arrêté du 23 octobre 2014 modifiant l'arrêté du 31 décembre 2009 relatif à la procédure
applicable aux protocoles de coopération entre professionnels de santé. JO du 14 novembre
2014
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000029690036&dateTexte=&c
ategorieLien=id
Arrêté du 12 janvier 2015 autorisant le financement dérogatoire de protocoles de coopération
entre professionnels de santé :
o
Protocole Asalée :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000030133116
o
Protocole bilan visuel :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000030126733
Instruction
n°
DSS/1B/2015/209
du
13
mai
2015
http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2015/15-07/ste_20150007_0000_0029.pdf
-
Pratique avancée
Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. JO du 27 janvier
2016
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=EC0B13B634CF921A03CBC448AE3F02
D6.tpdila10v_3?cidTexte=JORFTEXT000031912641&categorieLien=id
50
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
SIGLES
ADELI
Automatisation des listes
ARS
Agence régionale de santé
CPAM
Caisse primaire d’assurance maladie
CSIMTR
Commission des soins infirmiers, médicotechniques et de rééducation
DOSMS
Direction de l’offre de soins et médico-sociale
DGOS
Direction générale de l’offre de soins
DSS
Direction de la sécurité sociale
EHESP
Ecole des hautes études en santé publique
ESPIC
Etablissement de santé privé d’intérêt collectif
HAS
Haute autorité de santé
HPST
Hôpital, patient, santé, territoire
LFSS
Loi de financement de la sécurité sociale
PIB
Produit intérieur brut
PRS
Projet régional de santé
URPS
Union régionale des professionnels de santé
51
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
ANNEXES
Annexe 1 – Contenus et pièces à communiquer à chaque étape
Annexe 2 – Protocoles instruits et autorisés en Ile-de-France
Annexe 3 – Lettres d’intention instruites en Ile-de-France
Annexe 4 – Adhésions à des protocoles
Annexe 5 – Note relative aux modèles économiques
Annexe 6 – Personnes interviewées
52
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Annexe 1 – Contenus et pièces à communiquer à chaque étape
Tableau 1. Les contenus et/ou pièces à communiquer à chaque étape du dispositif
de coopération entre professionnels de santé
Ce qui est attendu
Lettre
d’intention
Protocole






Intitulé du protocole de coopération
Besoin de santé régional
Profession du délégant et du délégué
Objectifs
Actes dérogatoires
Lieu de mise en œuvre







Intitulé du protocole de coopération
Besoin de santé régional
Profession du délégant et du délégué
Objectifs
Actes dérogatoires
Lieu de mise en œuvre
Description détaillée, chronologique et environnementale de la prise en charge
concernée par la délégation
Procédure d’information et de recueil du consentement du patient
Présentation des compétences requises (expérience professionnelle et
compléments de formation théorique et pratique nécessaire) pour le délégué
Analyse des risques
Modèle économique
Définition des indicateurs de suivi qui déclinent les résultats attendus, tant
quantitatifs que qualitatifs
Annexes










Pièces individuelles :
Photocopie de la carte d’identité
Tous documents attestant de la formation initiale et continue et des actions de
développement professionnel continu acquises dans le champ du protocole
Inscription selon les cas aux fichiers ADELI, RPPS
Déclaration sur l’honneur certifiant que l’intéressé respecte les obligations relatives
à l’exercice de sa profession
Pour le professionnel en exercice libéral, l’attestation de responsabilité civile
professionnelle couvrant les activités décrites dans le protocole considéré qui ont
vocation à être effectuées
Pièces collectives :
Déclaration des professionnels attestant de leur engagement mutuel d’adhésion à
un protocole
Arrêté autorisant l’application du protocole auquel vous souhaitez adhérer
Pour le professionnel en exercice salarié un document fourni par l’employeur
attestant de la souscription d'un contrat d'assurance prenant en compte d’activité
dans le cadre de protocoles de coopération entre professionnels de santé
Accord de l'employeur en cas d'exercice salarié




Indicateurs d’activité
Indicateurs de qualité et de sécurité
Indicateurs de satisfaction des acteurs (patients, délégué(s), délégant(s)
Indicateurs d’impact organisationnel



Adhésion




Evaluation
53
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Annexe 2 – Protocoles instruits et autorisés en Ile-de-France
Tableau 2. Répartition des protocoles de coopération entre professionnels de
santé reçus à l’ARS Ile-de-France selon l’année de dépôt (au 11 aout 2016).
Protocoles
Reçus à l'ARS
2011
2012
2013
2014
2015
Total
20
6
7
1
3
37
3
1
2
7
1
2
Etat d'avancement :
□ En cours d'instruction HAS
1
□ En cours d'instruction ARS
Projets abandonnés
1
7
3
9
3
1
11
Avis HAS :
□ Avis favorables (correspondant à
l'année de dépôt du protocole à l'ARS)
□ Avis défavorables
3
12
2
5
Tableau 3. Répartition des autorisations des protocoles de coopération entre
professionnels de santé autorisés par l’ARS Ile-de-France (au 11 aout 2016).
Protocoles autorisés
□ Protocoles IDF
2011
2012
9
3
□ Protocoles autres régions
8
2014
2015
Total
12
3
7
4
22
34
Total
Dont protocoles instruits en
collaboration avec une autre région
2013
2
2
54
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
Bilan des coopérations entre professionnel santé
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Tableau 4. Répartition en fonction des domaines et activités dérogatoires des protocoles de coopération entre professionnels de santé autorisés par
l’ARS Ile-de-France (au 11 aout 2016).
Région d’origine
Titre simplifié du protocole
de coopération
Type de
dérogation
Délégant
Délégué
Secteur d’activité
Date Arrêté DG
ARS
Date Arrêté DG ARS
IDF
Nombre d’équipes
adhérentes
Actes
techniques
Haute-Normandie Bilan urodynamique
Substitution
Urologue
IDE
Ets de santé
28/11/2011
28/08/2012
1
Midi-Pyrénées
Réalisation frottis cervico-utérin
Substitution
Médecin
IDE
Ambulatoire
22/12/2014
06/02/2015
1
PACA
Ponction médullaire en crête iliaque
Substitution
Hématologue
IDE
Ets de santé
13/07/2011
28/08/2012
0
PACA
Pose des PICC-line en salle de
radiologie interventionnelle
Substitution
Radiologue interventionnel
Manipulateur
Ets de santé
électroradiologie
01/04/2015
25/08/2015
Pays de la Loire
Lymphocèle
Substitution
Médecin
IDE
Ets de soins
05/09/2013
11/06/2014
0
Rhône-Alpes
Pose de voie veineuse centrale
Substitution
Médecin
IDE
Ets de santé
22/08/2013
11/06/2014
0
Pays de la Loire
Cure de sevrage en unité
d’addictologie
Diversification
Médecin
IDE
Ets de soins
28/01/2013
11/06/2014
0
1
Addictologie
55
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
Région d’origine
Titre simplifié du protocole
de coopération
Type de
dérogation
Délégant
Délégué
2016
Secteur
d’activité
Date Arrêté DG
ARS
Date Arrêté DG ARS
IDF
Nombre d’équipes
adhérentes
Cancérologie
Ile-de-France
Suivi de patients traités par Diversification
anticancéreux oraux à domicile
Médecin
IDE
Ets de santé
28/12/2012
3
Ile-de-France
Suivi semestriel de patients à Diversification
risques élevés de mélanome
Médecin
IDE
Ets de santé
08/02/2013
Alsace
Echographies transthoraciques
Cardiologue
IDE
Ets de santé
19/12/2011
LanguedocRoussillon
Réalisation d'échographies
Radiologue
Manipulateur
électroradiologie
Ambulatoire
Lorraine
Réalisation d'échographies
Radiologue
Manipulateur
électroradiologie
Ets de santé
15/05/2012
28/08/2012
Rhône-Alpes
Réalisation d'échocardiographies
Cardiologue
IDE
Ets de santé
11/06/2012
28/08/2012
Ile-de-France
Mesure de l’élastométrie du foie par Substitution
FibroScan
Médecin
IDE
Ets de santé
04/11/2013
Ile-de-France
Echographie des veines et/ou Substitution
artères des membres supérieurs
Médecin
IDE
Ets de santé
21/08/2014
0
Echographies
Substitution
Substitution
Substitution
Substitution
28/08/2012
22/01/2015
0
3
7
0
2
0
56
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
Région d’origine
Titre simplifié du protocole
de coopération
Type de
dérogation
Délégant
Délégué
2016
Secteur d’activité
Date Arrêté DG
ARS
Date Arrêté DG
ARS IDF
Nombre d’équipes
adhérentes
Endocrinologie
Ile-de-France
Suivi de patients diabétiques traités Diversification
par
insuline
surveillés
par
télémédecine
Médecin
IDE
Ets de santé
28/10/2013
0
Ile-de-France
Suivi de patients diabétiques Diversification
insulinotraités par pompe à insuline
externe
Médecin
IDE
Ets de santé
04/11/2013
Midi-Pyrénées
Prise en charge de la fragilité du Diversification
sujet âgé
Médecin
IDE
Ambulatoire
07/02/2014
Ile-de-France
Suivi de patients atteints de la Diversification
maladie d’Alzheimer ou affection
apparentée
Médecin
IDE
1
Gérontologie
Ambulatoire
Ets de santé
11/06/2014
0
2
22/09/2014
57
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
Région d’origine
Titre simplifié du protocole
de coopération
Type de
dérogation
Délégant
Délégué
2016
Origine
Date Arrêté DG
ARS
Date Arrêté DG ARS
IDF
28/08/2012
Nombre
d’équipes
adhérentes
Médecine
générale
Poitou-Charentes
ASALEE (suivi
chroniques)
de
Ile-de-France
Greffe rénale
Midi-Pyrénées
Maladie de Parkinson
Ile-de-France
Ile-de-France
pathologies Diversification
Médecin
IDE
Ambulatoire
18/06/2012
Diversification
Médecin
IDE
Ets de santé
11/06/2014
Substitution
Médecin
IDE
Ets de santé
10/07/2015
Suivi de patients bénéficiant d’une Diversification
chirurgie de l’obésité
Médecin
IDE
Ets de santé
04/11/2013
Nutrition entérale et parentérale
Médecin
Diététicien
Ets de santé
11/03/2015
4
Néphrologie
1
Neurologie
8/10/2015
0
Nutrition
Diversification
1
0
58
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
Région d’origine
Titre simplifié du protocole
de coopération
Type de
dérogation
Délégant
Délégué
2016
Secteur d’activité
Date Arrêté DG
ARS
Date Arrêté DG ARS
IDF
Nombre
d’équipes
adhérentes
Ophtalmologie
Dépistage itinérant de la rétinopathie Substitution
diabétique
Ophtalmologiste
Orthoptiste
Ambulatoire
17/01/2012
28/08/2012
Transfert par l’OPH de la prescription Substitution
médicale des actes dispensés par
l’orthoptiste
Ophtalmologiste
Orthoptiste
Ambulatoire
26/07/2012
28/08/2012
Bourgogne
Prélèvements
de
personnes décédées
Médecin
IDE
Ets de santé
23/01/2013
04/11/2013
Pays de la Loire
Bilan visuel dans le cadre du Substitution
renouvellement/adaptation
des
corrections optiques chez l’enfant
Ophtalmologiste
Orthoptiste
Ambulatoire
09/09/2013
04/11/2013
Pays de la Loire
Bilan visuel dans le cadre du Substitution
renouvellement/adaptation
des
corrections optiques chez l’adulte
Ophtalmologiste
Orthoptiste
Ambulatoire
09/09/2013
04/11/2013
Pays de la Loire
Photographies du fond d’œil
Ophtalmologiste
Orthoptiste/IDE
Ambulatoire
14/05/2014
21/08/2014
LanguedocRoussillon
Evaluation et suivi de plaies Diversification
complexes dans le cadre d’un réseau
pouvant fonctionner en télémédecine
Médecin
IDE
Ambulatoire
09/07/2014
21/08/2014
Bourgogne
Nord
Calais
Pas-de-
cornée
sur Substitution
Substitution
0
0
0
1
2
1
Plaies
et
cicatrisation
0
59
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
Région d’origine
Titre simplifié du protocole
de coopération
Type de
dérogation
Délégant
Délégué
2016
Secteur d’activité
Date Arrêté DG
ARS
Date Arrêté DG ARS
IDF
Nombre
d’équipes
adhérentes
11/06/2014
0
Vaccinations
Haute-Normandie
Vaccination
Diversification
Médecin
IDE
Ets de santé
06/12/2013
Ile-de-France
Vaccinations, sérologies
Diversification
Médecin
IDE
Ambulatoire
28/08/2012
1
Ile-de-France
Médecine du voyage
Diversification
Médecin
IDE
Ets de santé
11/06/2014
5
60
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Annexe 3 – Lettres d’intention instruites en Ile-de-France
Tableau 5. Répartition des avis concernant les lettres d’intention relatives aux
protocoles de coopération entre professionnels de santé reçues à l’ARS Ile-deFrance selon l’année de dépôt (au 11 aout 2016).
Lettres d'intention
Reçues à l'ARS :
□ Avis favorables
2012
2013
2014
2015
2016
Total
4
8
5
9
5
31
3
7
4
7
2
23
□ Avis défavorables
1
2
1
Etat d'avancement / avis à émettre :
□ En cours d'instruction
□ En attente d’avis juridique du
Ministère
1
1
5
3
1
1
Tableau 6. Répartition de l’état d’avancement des lettres d’intention relatives aux
protocoles de coopération entre professionnels de santé ayant reçu un avis
favorable par l’ARS Ile-de-France selon l’année de dépôt au (au 11 aout 2016).
Lettres d'intention
2012
2013
2014
3
5
2
2015
2016
Total
Etat d'avancement / rédaction du
protocole :
□ Ayant donné lieu à la rédaction d’un
protocole
□ En attente de protocole
□ Abandon du projet
1
2
1
10
9
2
12
3
61
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Annexe 4 – Adhésions à des protocoles
Tableau 7. Répartition du nombre de demandes d’adhésions des équipes aux
protocoles de coopération entre professionnels de santé autorisés par l’ARS Ile-deFrance (au 11 août 2016).
Adhésions
(d’équipes)
Nombre de demandes d’adhésions à des
protocoles autorisés par l’ARS Ile-de-France
2012
2013
2014
2015
2016
Total
1
5
13
25
10
54
Nombre de demandes d’adhésions refusées
Nombre de demande d’adhésions ayant formalisé
leur abandon
1
1
Nombre de demandes d’adhésions en cours
Nombre d’adhésions à un protocole
1
1
1
5
3
7
5
15
9
17
5
37
62
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Tableau 8. Répartition des enregistrements des adhésions des professionnels de
santé aux protocoles de coopération autorisés par l’ARS Ile-de-France (au 11 aout
2016).
Enregistrements
2012
2013
2014
2015
2016
Total
11
40
43
44
138
Manipulateurs
d’électroradiologie
1
9
3
6
19
Infirmiers
5
16
24
9
54
10
10
69
221
Professionnels
enregistrés :
□ Délégants :
Médecins
□ Délégués :
Orthoptistes
Total des
enregistrements (retraits
exclus)
17
65
70
5
1
Retraits :
□ Délégants :
□ Délégués :
Total des retraits
5
1
6
1
1
1
7
Professionnels refusés :
□ Délégants :
Médecins
4
4
□ Délégués :
Infirmiers
Total des refus
d’enregistrements
2
1
3
6
1
7
63
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Annexe 5 – Note relative aux modèles économiques
NOTE
(10.12.2015)
MODELES ECONOMIQUES POUR LE FINANCEMENT DES ACTIVITES DEROGATOIRES
REALISEES DANS LE CADRE DE LA MISE EN ŒUVRE DES PROTOCOLES DE COOPERATION
ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTE
Les activités réalisées dans le cadre du dispositif relatif aux coopérations entre
professionnels de santé pourraient être rémunérées selon les modalités prévues dans la
loi de financement de l’assurance maladie 2014. Les possibilités sont effectives depuis
l’installation du collège des financeurs intervenue en décembre 2014. Concrètement, pour
les nouveaux protocoles il convient d’élaborer un modèle économique dès leur conception
et, pour ceux déjà autorisés, il est possible de solliciter des financements. Dans les deux
cas, les demandes sont faites auprès de la Direction de la sécurité sociale (DSS) par
l’ARS sur la base de modèles économiques.
En Ile-de-France, plusieurs protocoles de coopération entre professionnels de santé mis
en œuvre par des équipes pourraient bénéficier de ce dispositif. Les modèles
économiques établis permettent d’identifier le coût de chaque activité, d’évaluer les
montants globaux en fonction du nombre d’actes réalisés et de demander les
financements correspondants au collège des financeurs.
1- Contexte de mise en œuvre des protocoles de coopération entre professionnels de
santé et de leur financement
Le dispositif de coopération entre professionnels de santé, prévu par l’article 51 de la loi
portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) de
2009, est mis en œuvre par l’ARS Ile-de-France depuis la parution des textes
d’application. Le premier protocole soumis par une équipe est parvenu en janvier 2011.
La mise en œuvre des protocoles de coopération est soumise à une procédure
d’adhésion des équipes (délégué(s) et délégant(s)). Cette dernière consiste en un
enregistrement nominatif par l’ARS.
Depuis le début de la mise en œuvre du dispositif, 34 protocoles ont été autorisés en Ilede-France dont 12 issus d’équipes de la région et les autres, autorisés initialement par
d’autres ARS. Parmi les protocoles autorisés, 12 ont fait l’objet d’adhésions et donc de
mise en œuvre, ce qui représente 23 équipes et 156 personnes (98 délégants et 58
délégués).
Les activités dérogatoires faisant l’objet de protocoles de coopération peuvent être
classées schématiquement en deux catégories selon la nature de l’activité. La première
correspond à la réalisation d’actes techniques (ex. ponction, pose de voie veineuse,
échographie…). La seconde comprend des activités plus complexes tels que l’analyse
d’une situation clinique, l’établissement d’un diagnostic médical, la prescription d’examens
et/ou de traitements, pour lesquelles la modalité de mise en œuvre relève d’une
consultation.
En dehors du contexte des protocoles de coopération, lorsque ces activités sont réalisées
par un médecin, dans le cadre d’un exercice libéral ou en soins externes dans un
établissement de santé, elles sont rémunérées selon les tarifs de la Nomenclature
générale des actes professionnels (NGAP) ou de la Classification commune des actes
médicaux (CCAM). Dans le cas d’activités réalisées auprès de patients hospitalisés, ce
sont les modèles financiers propres à l’hospitalisation qui s’appliquent.
64
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Les premiers textes d’application de l’article 51 de la loi HPST permettaient la mise en
œuvre des activités déléguées mais ne prévoyaient pas de modalités de financement de
ces activités et/ou la rémunération des professionnels « délégués » impliqués dans le
dispositif. Depuis, la loi de financement de la sécurité sociale 20145 prévoit ces modalités
(cf. art. 35). Il est précisé que les professionnels peuvent soumettre, pour avis, un modèle
économique pour les protocoles concernés au collège des financeurs. Les premiers avis
de ce dernier sont formalisés en 2015. L’arrêté du 12 janvier 2015 autorise le financement
dérogatoire pour le protocole Asalée, dans le cadre des nouveaux modes de
rémunérations et pour le protocole relatif au bilan visuel. Par ailleurs, il est possible de
soumettre au collège des financeurs des modèles économiques pour d’autres protocoles,
notamment ceux autorisés avant la mise en œuvre de ce nouveau dispositif qui complète
celui de la loi HPST.
La singularité liée à la délégation d’activités d’un délégant vers un délégué se caractérise
par la persistance de l’implication formelle mais variable du délégant. Par exemple, le
délégant peut être très impliqué dans le processus si la délégation porte sur la réalisation
d’un acte technique qu’il prescrit en amont et pour lequel il interprète les résultats en aval.
Dans d’autres cas, le délégant a pour l’essentiel une fonction de contrôle et/ou de
supervision, avec des interventions très ponctuelles. Autrement dit, dans le cadre des
protocoles de coopération, le délégué réalise l’activité et le délégant assure
systématiquement au minimum un contrôle. Quelle que soit l’activité dérogatoire, le
délégué n’est pas totalement autonome, ce qui peut avoir des incidences sur l’estimation
financière des modèles économiques.
2- Modalités pour le calcul d’un modèle économique standardisé et résultats
En s’appuyant sur l’instruction du 13 mai 2015 n° DSS/1B/2015/209, relative aux
modalités de mise en œuvre des coopérations entre professionnels de santé concernant
le bilan visuel, l’ARS Ile-de-France a formalisé des modèles économiques standardisés,
l’un pour les actes techniques et l’autre pour les consultations (cf. annexe 1). La méthode
de travail a consisté à :

élaborer deux maquettes type permettant d’identifier les coûts selon que la
dérogation porte sur un acte technique ou sur une consultation. Le principe retenu
est le suivant :
o
pour les actes techniques : utiliser le tarif de la CCAM de cet acte s’il
existe, ou se référer au tarif d’un acte similaire si celui-ci n’est pas encore
répertorié ;
o
pour les consultations : effectuer un calcul sur la base du temps moyen
passé à la réalisation de l’activité et des salaires annuels du délégué et du
délégant, charges comprises ;
o
évaluer le montant global annuel des activités dérogatoires en faisant le
produit du coût de l’activité par le nombre d’actes réalisés sur une année ;

soumettre aux équipes les maquettes et leur demander de les renseigner ;

synthétiser les données transmises par type d’activité concernée ;

définir un coût moyen par activité de consultation.
5
Article 35 de la Loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale
pour 2014.
65
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Les résultats provenant des données communiquées par les équipes ayant mis en œuvre
un protocole de coopération et renseigné les modèles économiques montrent que :

les actes techniques, frottis cervico-utérin de dépistage et les échographies,
représentent sur la base des tarifs de la CCAM, un coût global de 87 802 euros.
Tableau 1. Coût global des actes techniques (année 2015).
Actes techniques
Nbre d’équipes ayant
renseigné les modèles
économiques
Frottis cervico-utérin
de dépistage
1
3 115
Echographies
1
84 687
Coût/an
(€)
Total
87 802
 les consultations représentent un coût « unitaire » moyen de 25 euros et un coût
global de 204 723 euros.
Tableau 2. Coût global des activités de consultation (année 2015).
Activités de
consultation
Nbre d’équipes ayant
renseigné les modèles
économiques
Médecine du voyage
3
78 000
Vaccination
1
17 500
Cancérologie
2
70 750
Diabétologie
1
22 723
Patient atteints
d’Alzheimer
1
15 750
Total
Coût/an
(€)
204 723
Le coût total pour les actes techniques et les consultations représente la somme de
292 525 euros pour l’année 2015 (cf. annexe 2).
66
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Les montants calculés ne représentent pas systématiquement un surcoût car la plupart
des actes ou activités auraient été réalisés par le délégant et dans des conditions
différentes (ex. délais plus longs etc.). Le nombre d’actes annuels correspondent à ceux
de 2015. Ils sont susceptibles d’évoluer en fonction des besoins des populations
concernées par les activités dérogatoires.
A ce stade, les données disponibles permettent de comparer les coûts selon que l’acte a
été réalisé par le délégué ou le délégant. Par exemple, pour le frottis cervico-utérin le coût
est chiffré à partir du tarif CCAM de l’acte unitaire (12,46 euros). Si celui-ci avait été
réalisé par le médecin, le tarif de la consultation (23 euros) aurait été ajouté au prix de
l’acte (35,46 euros). Le coût total pour 250 frottis réalisés par l’infirmier représente 3 115
euros. Il aurait été de 8 865 euros s’il était effectué par le médecin, soit une différence de
5 750 euros (cf. annexe 3). Dans cette situation, s’agissant d’une activité de dépistage,
les femmes auront besoin de voir un médecin, dans un second temps, uniquement si les
résultats s’avèrent anormaux.
L’appréciation de différences de coûts ne peut être établie actuellement pour tous les
protocoles. Parmi les raisons, signalons la complexité de certaines situations et
l’intrication des interventions entre délégués et délégants.
Par ailleurs, dans l’évaluation des coûts indiqués il n’a pas été tenu compte ici de ceux
générés par les frais liés à l’investissement (ex. matériel, formations, etc.) et d’instruction
du dispositif des coopérations entre professionnels de santé (ex. temps passé par les
équipes, l’ARS, la HAS, etc.).
3- Propositions de l’ARS
En se référant aux données chiffrées recueillies à partir des modèles économiques
renseignés par les équipes adhérentes, l’ARS Ile-de-France propose que soient octroyés
trois types de financements pour les activités réalisées dans le cadre des protocoles de
coopérations entre professionnels de santé :
1- rémunérer les actes techniques au tarif assurance maladie quel que soit
l’opérateur, pour les protocoles :

« dépistage du cancer du col de l’utérus : réalisation du frottis cervicoutérin (FCU) par l’infirmière du centre de santé » (n°73-0000000073) ;

« protocole de coopération entre médecins radiologues ou nucléaires et
manipulateurs d’électroradiologie médicale (MERM) formés à
l’échographie, exerçant au minimum 50% de leur temps de travail dans
ce domaine » (n°41-0000000010) ;
2- instaurer un tarif consultation de 25 euros pour les activités réalisées par
les délégués correspondant à des situations ne nécessitant pas de suivi de
patients au long cours, pour les protocoles :

« prescription et réalisation de vaccinations et de sérologies, remise
des résultats de sérologies, par un infirmier en lieu et place d’un
médecin » (n°11-0000000004) ;

« consultation infirmière en médecine du voyage pour le conseil, la
vaccination, la prescription de médicaments à titre préventif, la
prescription et l’interprétation des sérologies à visée vaccinale, la
prescription de vaccins » (n°11-0000000080) ;
67
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
3- instaurer un tarif consultation de 25 euros pour les délégués ou proposer
des tarifs forfaitaires, par exemple de 200 à 250 euros/an/patient suivi par
l’équipe permettant la prise en compte de l’activité combinée des délégués et
des délégants dans les cas de suivis au long cours (patients atteints de
pathologies chroniques : cancérologie, diabète...), pour les protocoles :

« consultation infirmière de suivi des patients traités par anticancéreux
oraux à domicile. Délégation médicale d’activité de prescription » (n°110000000029) ;

« prise en charge par l’infirmier des diabétiques insulinotraités par
pompe à insuline externe selon un Plan d’Education Personnalisé
Electronique (ePEP) avec prescriptions et soins de premier recours en
lieu et place du médecin.» (n°11-000000015) ;

« suivi, prescriptions et orientation de patients atteints de la maladie
d’Alzheimer ou une affection apparentée par une infirmière en lieu et
place d’un médecin » (n°11-0000000067).
Les tarifs sont à appliquer aux activités réalisées dans tous les secteurs où le paiement se
fait sur la base de la NGAP ou de la CCAM (ex. secteur libéral, centres de santé, soins
externes dans les établissements de santé).
Le paiement des activités réalisées serait une première étape permettant, outre la
rétribution du travail réalisé, de soutenir le développement de nouvelles répartitions
d’activités et d’utilisation de compétences professionnelles dans différents secteurs. Par
ailleurs, des études économiques plus approfondies sont à conduire afin d’évaluer
l’impact économique et de santé publique.
68
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
ANNEXES
Annexe 1. Modèles économiques standardisés
Tableau 3. Modèle de calcul de coût lorsque l’acte technique est répertorié et codé dans la NGAP ou la CCAM.
Acte
technique
répertorié
Type d’acte
Code
CCAM
Tarif
CCAM
(€)
A compléter
Nombre
prévisionnel
annuel d’actes
Durée moyenne
Coût de l’activité
(exprimée en nombre décimal)
en personnel
Total
(base 50 000
€/infirmier/an)
(€)
Pour le délégué
Pour le
délégant
Ne pas compléter
Ne pas calculer
Investissement
Formation
TOTAL en €
69
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Tableau 4. Modèle de calcul de coût lorsque l’acte technique n’est pas répertorié dans la NGAP ou la CCAM, mais peut être assimilé à un acte technique analogue
répertorié et codé dans la NGAP ou la CCAM.
Acte
technique
non
répertorié
assimilable
Type d’acte
Code
CCAM
Tarif
CCAM
(€)
A compléter
Nombre
prévisionnel
annuel d’actes
Durée moyenne
Coût de l’activité
(exprimée en nombre décimal)
en personnel
Total
(base 50 000
€/infirmier/an)
(€)
Pour le délégué
Pour le
délégant
Ne pas compléter
Ne pas calculer
Investissement
Formation
TOTAL en €
70
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Tableau 5. Modèle de calcul de coût lorsque l’acte technique n’est pas répertorié et n’est pas assimilable à un acte existant, ou lors d’une consultation non
répertoriée dans la NGAP ou la CCAM.
Acte
non
assimilable/
Consultation
Type
de
consultation
Code
NGAP/CCAM
Non codé
Tarif
NGAP/CCAM
(€)
Non tarifé
Nombre
prévisionnel
annuel
d’actes
A compléter
Durée moyenne
Coût de la consultation
(exprimée en nombre
décimal)
en personnel
Pour le
délégué
Pour le
délégant
A compléter
en €
Délégué :
Délégant :
XX XXX
XXXXXX
€/infirmier/an (base
moyenne)
€/médecin/an (base
moyenne)
Total
(€)
A calculer
Investissement
Formation
TOTAL en €
71
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
Bilan des coopérations entre professionnel santé
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Annexe 2. Calcul des coûts des actes et activités réalisés
Tableau 6. Répartition des coûts des actes techniques et des consultations réalisés pour
les équipes ayant renseigné les modèles économiques
(€)
Nbre
d’actes
ou de
consult
/an*
12,46
0
250
3 115,00
-Abdomino-pelvienne
75,60
0
437
33 037,20
-Thyroïdienne
34,97
0
604
21 121,88
-Doppler membres
inférieurs
75,60
0
106
8 013,60
-Doppler membres
supérieurs
69,93
0
54
3 776,22
-Ganglions
37,80
0
285
873,00
-Reins
52,45
0
90
3 720,50
-Repérage ascite
28,36
0
70
1 985,20
-Divers (ex. testicule)
37,05
0
34
1 259,70
1 680
84 687,30
Nbre d’équipes
ayant renseigné
les modèles
économiques*
Opérateur
Frottis cervicoutérin (dépistage)
1
Infirmier
Echographies
1
Manip.
électroradio.
Actes dérogatoires
Tarif de
l’acte
(€)
Coût de la
consult.
calculé
Total échographies
Total actes
techniques
Coût total
(€)
87 802,30
Médecine du voyage
3
Infirmier
0
25,00
3120
78 000,00
Vaccination
1
Infirmier
0
25,00
700
17 500,00
Cancérologie
2
Infirmier
0
25,00
2830
70 750,00
Diabétologie
1
Infirmier
0
31,00
733
22 723,00
Alzheimer
1
Infirmier
0
35,00
450
15 750,00
Total consultations
204 723,00
TOTAL actes
techniques +
consultations
292 525,30
* Le nombre d’actes représente le total de ceux réalisés par les équipes ayant adhéré à un protocole de coopération et
renseigné les modèles économiques proposés.
72
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Annexe 3. Estimation des coûts selon que l’acte est réalisé par le délégant ou le
délégué
Tableau 7. Comparatif des coûts de réalisation par le délégué ou par le délégant du frottis
cervico-utérin (CCAM code JKHD001 libellé : prélèvement cervico-vaginal)
Acte
technique
dérogatoire
Frottis
cervicoutérin
Opérateur
Nombre
d’équipes
Tarif
de
l’acte
(€)
Tarif de la
consultation
(€)
Tarif acte +
tarif
consultation
Nombre
d’actes/an
(€)
Coût
total
(€)
Infirmier
1
12,46
0
12,46
250
3 115
Médecin
1
12,46
23
35,46
250
8 865
Différentiel
(opérateur
infirmier
–
opérateur
médecin)
- 5 750
73
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Annexe 6 – Personnes interviewées
Tableau 11. Répartition de personnes interviewées en fonction de leur rôle dans le
dispositif de coopération entre professionnels de santé (noms fictifs).
Structure
Fonction
Personnes gestionnaires du dispositif
Mme Adam
ARS
Mme André
ARS
Mme Arnaud
ARS
Mme Moreau
DGOS
Mme Leroy
HAS
Mme Perrin
Etablissement de santé
Directeur des soins
Mme Klein
Etablissement de santé
Directeur des soins
Mme Gaillard
Etablissement de santé
Cadre supérieur de santé
Personnes mettant en œuvre le dispositif - Adhésion à un protocole existant
Mme Tissot
Ambulatoire public
Infirmière
Mme Ziegler
Etablissement de santé
Infirmière
M Emery
Structure privée
Manipulateur en électroradiologie médicale
Mme Zara
Etablissement de santé
Médecin
Mme Texier
Ambulatoire public
Médecin
Personnes mettant en œuvre le dispositif - Adhésion à un protocole dont ils sont à l’initiative
Mme Cini
Etablissement de santé
Infirmière
Mme Finet
Etablissement de santé
Infirmière
Mme Fischer
Etablissement de santé
Infirmière
Mme Vidal
Etablissement de santé
Infirmière
M Didier
Association à but non lucratif
Infirmier
Mme Silva
Ambulatoire public
Infirmière
Mme Clément
Etablissement de santé
Médecin
M Verdier
Etablissement de santé
Médecin
M Fournier
Etablissement de santé
Médecin
Mme Dubois
Association à but non lucratif
Médecin
M Schmitt
Ambulatoire public
Médecin
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Bilan des coopérations entre professionnels de santé
Bilan des coopérations entre professionnel santé
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
AUTEURS
Ljiljana JOVIC, Directeur des soins – conseillère technique, ARS Ile-de-France
Brigitte FEUILLEBOIS, Chargée de mission exercice des professionnels paramédicaux,
ARS Ile-de-France
Eve GUILLAUME, Stagiaire ARS Ile-de-France, Master 2 Pilotage des politiques et
actions en santé publique, EHESP – SciencesPo Rennes
Remerciements
Nous remercions les personnes qui ont contribué à la réalisation du bilan du dispositif de
coopération entre professionnels de santé et celles qui ont fait une lecture attentive du
document.
75
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
Bilan des coopérations entre professionnel santé
Bilan des coopérations entre professionnels de santé
2016
Directeur de publication : Christophe Devys - © ARS Ile-de-France
Dépôt légal : novembre 2016 – N° ISBN 978-2-36950-060-5
Direction de l’Offre de soins – Pôle Ressources humaines en santé
35, rue de la Gare – 75935 Paris Cedex 19
Tél. : 01 44 02 00 00 Fax : 01 44 02 01 04
ars.iledefrance.sante.fr