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Histopathologie des lésions infracliniques du sein
Laurent ZERAT
Les lésions infracliniques, non palpables, du sein sont révélées, en imagerie, soit par des
microcalcifications soit par des images stellaires ou arrondies. Elles correspondent à une
terminologie précise définie par l’histologie
DÉFINITIONS ÉLÉMENTAIRES
Lobule mammaire : fait de multiples canaux appelés acini, alvéoles et ductules, siégeant au
sein d’un tissu conjonctif. Ces canaux sont revêtus de cellules épithéliales et myoépithéliales.
Adénose : synonyme d’hyperplasie lobulaire, c’est l’augmentation du nombre de lobules
mammaires et de ses constituants : cellules épithéliales, myo-épithéliales et conjonctives.
Plusieurs formes sont décrites : l’adénose en métaplasie cylindrique.
Nodule d’Aschoff (cicatrice radiaire) : adénose particulièrement floride présentant une
Sclérose centrale donnant un aspect stellaire en mammographie et ayant la dureté d’un cancer
à la palpation. C’est le diagnostic différentiel important en extemporané et même sur des
coupes histologiques standards.
Epithéliose : synonyme d’hyperplasie canalaire, c’est l’augmentation du nombre de couches
des cellules de l’épithélium de revêtement canalaire.
Hyperplasie canalaire atypique lorsqu’il existe une désorganisation architecturale importante
et des atypies cytologiques au sein de l’épithélium canalaire hyperplasique.
TERMINOLOGIE
I. Mastopathie fibro-kystique (MFK)
MFK simple
Associe fibrose du tissu palléal et kystes canalaires.
MFK complexe
Il s’y associe une adénose quel que soit son type.
MFK proliférante sans atypie
Il s’y associe une hyperplasie épithéliale canalaire
MFK proliférante avec atypies
L’hyperplasie épithéliale présente des atypies nucléaires et une nette désorganisation
architecturale
II. Carcinome in situ
Carcinome canalaire in situ (carcinome intracanalaire)
Les canaux sont bordés par des cellules épithéliales malignes reposant sur une membrane
basale intacte. Quatre types sont décrits : comédon ou comédo-carcinome, cribriforme,
papillaire, solide. La fréquence des carcinomes in situ est en nette augmentation.
L’index pronostique de Van Nuys est utile et dépend de la taille de la tumeur, du grade
histologique et de la qualité de l’exérèse chirurgicale.
Carcinome lobulaire in situ
Son concept ne fait pas l’unanimité.
Carcinome micro-invasif
Lorsqu’il existe un franchissement de la membrane basale avec début d’infiltration du tissu
palléal.
REPRODUCTIBILITÉ
La reproductibilité inter observateurs a été étudiée. En 1991, Rosai envoie à 5 pathologistes
reconnus et spécialistes du sein (Carter, Fechner, Kempson, Page et Rosen) 17 lames sur
lesquelles les lésions sont repérées.
Quatre réponses sont possibles : normal, hyperplasie, hyperplasie atypique et carcinome in
situ. Les résultats montrent qu’il n’y a jamais 5 réponses identiques. Dans 3 cas sur 17, il y a
concordance de 4 lecteurs sur 5. Pour 6 cas sur 17, les diagnostics varient de l’hyperplasie au
carcinome in situ. En 1991, la reproductibilité inter-observateurs est mauvaise. En 2002,
devrait être améliorée du fait des mises au point et contrôles de qualité.
En revanche, la reproductibilité entre pathologistes d’un même centre est bonne.
RISQUE RELATIF D’ÉVOLUTION VERS UN CARCINOME INFILTRANT
C’est le risque d’apparition d’un cancer infiltrant par rapport à une population normale.
MFK simple ou complexe RR = 1
MFK proliférante sans atypie RR = 2
MFK proliférante atypique RR = 4 à 5
Carcinome in situ RR = 8 à 10.
Par ailleurs, pour certains, l’adénose sclérosante associée à une mastopathie proliférante
atypique présente un risque relatif situé entre 8 et 10.
REMARQUES
L’exérèse complète de la lésion constitue le seul moyen diagnostique de certitude. La pièce
opératoire doit être orientée, fixée au formol et badigeonnée à l’encre de Chine qui apparaîtra
sur les coupes histologiques, objectivant les limites de l’exérèse chirurgicale.
L’examen extemporané ne doit pas être pratiqué dans 2 cas :
• Tumeur de moins de 0.7 cm de diamètre
• Foyer de microcalcifications sans tumeur palpable.
Et ce, pour plusieurs raisons :
• Il n’est pas possible d’examiner toute la pièce en 10 à 15 minutes.
• La pièce, une fois coupée, ne peut plus être encrée ni être réorientée correctement.
• Les coupes à congélation successives peuvent conduire à une perte de matériel
nécessaire au diagnostic définitif.
• Les risques d’erreur sont grands car certains diagnostics sont très difficiles même sur
coupes histologiques standards.
• Il est extrêmement facile de méconnaître une petite tumeur infiltrante.
• La conduite à tenir ne peut être décidée qu’après examen de toute la pièce opératoire
et bilan histologique précis, ceci étant impossible au cours d’un examen extemporané.