questionnaire de faisabilite - CHU de Saint
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QUESTIONNAIRE DE FAISABILITE IDENTIFICATIONS Civilité : Mr Md Nom : ____________________________________________________________________________________________ Prénom : __________________________________________________________________________________________ Adresse (Ville, pays et code postal) _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Adresse Mail : ______________________________________________________________________________________ Adresse : __________________________________________________________________________________________ RESSOURCES BIOLOGIQUES Répondez-vous aux exigences des critères d’intégration au CRB ? OUI Si non précisez : _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ NON Quelle est la nature des ressources biologiques à conserver par le CRB ? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Quelle est la dangerosité des ressources biologiques à conserver par le CRB ? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Dans quel type de conditionnement les ressources biologiques seront proposées pour leur conservation dans le CRB ? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ A quelle température devront être congelées les ressources biologiques ? -80°C Azote autres __________ Combien de tubes ou combien de boites seront à conserver dans le CRB ? ________ Tubes et/ou ________ Boites Combien de patients seront concernés par votre demande de conservation dans le CRB ? ________ Patients Vos tubes de conditionnement seront ils déjà anonymisés ? OUI NON Si oui précisez le type d’anonymisation : Etiquettes résistant à la cryoconservation Annotation manuelle Autres : _____ Si oui précisez la méthode d’anonymisation : trois 1eres lettres du prénom et nom et N° Codes Autres : ____________ Quel sera la durée de conservation de vos ressources biologiques au sein du CRB : Semaines ou Mois DONNEES ASSOCIEES Quelle seront les données minimales associées aux ressources biologiques fournies au CRB ? Nom complet OUI NON Prénom complet OUI NON Date de naissance OUI NON - code : indiqué sur le tube oui non Si non précisez : _________________________________________ - date et heure de congélation oui non Si non précisez : _____________________________________ - organe oui non Si non précisez : ______________________________________________________ - diagnostic (référence du pathologiste en charge du prélèvement) oui non Si non précisez : ________ - nature (prélèvement de « tumeur » ou prélèvement sain « normal ») oui non Si non précisez : _________ - présence du consentement du patient oui non Si non précisez : ___________________________________ Par quelle méthode pensez-vous transférer les données minimales associées et les consentements patients ? Fournis avec les ressources : OUI NON Autres : _______________________________________________________________________________________ Au delà de cette durée de conservation indiquée ci-dessus, accepteriez vous que : (après communication de notre part de la fin du contrat, 1 mois au préalable et si le contrat n’est pas renouvelé) ? Vos ressources vous soient retournées à votre charge. Vos ressources soient détruites, (si la prise en charge du retour des ressources n’est pas assumée) VALORISATION Seriez-vous prêt à utiliser vos ressources biologiques en cas de demande extérieur d’intérêt, pour une mise à disposition ? OUI NON Si oui précisez les conditions : _____________________________________________________________________ Souhaitez-vous avoir une priorité d’exclusivité sur la mise à disposition de vos ressources conservés ? OUI NON Si oui précisez : la durée de priorisation entre le 1er mois de conservation et l’utilisation : ___ mois Le temps d’utilisation en l’absence de réponse de votre part après communication de l’information : ___mois Vos prélèvements seront ils à dupliquer ? Si non précisez le pourcentage à dupliquer sur l’ensemble des tubes à conserver : _____% Une technique d’extraction d’ADN est elle à effectuer issue de vos ressources biologiques ? Si oui précisez le pourcentage à extraire sur l’ensemble des tubes à conserver : _____%: OUI OUI NON NON BUDGETS Quel budget octroyez-vous pour la conservation du nombre de ressources biologiques indiquée ci dessus ? ________ Euros Quel budget octroyez-vous pour la duplication du nombre de ressources biologiques indiqué ci dessus ? ________ Euros Quel budget octroyez-vous pour l’extraction d’ADN du nombre de ressources biologiques indiquée ci dessus ? ________ Euros
