questionnaire de faisabilite - CHU de Saint

QUESTIONNAIRE DE FAISABILITE
IDENTIFICATIONS
Civilité :  Mr Md
Nom : ____________________________________________________________________________________________
Prénom : __________________________________________________________________________________________
Adresse (Ville, pays et code postal) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Adresse Mail : ______________________________________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________________
RESSOURCES BIOLOGIQUES
Répondez-vous aux exigences des critères d’intégration au CRB ?  OUI NON
Si non précisez : _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Quelle est la nature des ressources biologiques à conserver par le CRB ?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Quelle est la dangerosité des ressources biologiques à conserver par le CRB ?
___________________________________________________________________________________
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Dans quel type de conditionnement les ressources biologiques seront proposées pour leur conservation dans le CRB ?
___________________________________________________________________________________
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A quelle température devront être congelées les ressources biologiques ?
 -80°C Azote autres __________
Combien de tubes ou combien de boites seront à conserver dans le CRB ?
________ Tubes et/ou ________ Boites
Combien de patients seront concernés par votre demande de conservation dans le CRB ?
________ Patients
Vos tubes de conditionnement seront ils déjà anonymisés ?  OUI NON
Si oui précisez le type d’anonymisation : Etiquettes résistant à la cryoconservation Annotation manuelle Autres : _____
Si oui précisez la méthode d’anonymisation : trois 1eres lettres du prénom et nom et N°  Codes Autres : ____________
Quel sera la durée de conservation de vos ressources biologiques au sein du CRB :  Semaines ou Mois
DONNEES ASSOCIEES
Quelle seront les données minimales associées aux ressources biologiques fournies au CRB ?
Nom complet  OUI NON Prénom complet  OUI NON Date de naissance  OUI NON
- code : indiqué sur le tube  oui non Si non précisez : _________________________________________
- date et heure de congélation  oui non Si non précisez : _____________________________________
- organe  oui non Si non précisez : ______________________________________________________
- diagnostic (référence du pathologiste en charge du prélèvement)  oui non Si non précisez : ________
- nature (prélèvement de « tumeur » ou prélèvement sain « normal »)  oui non Si non précisez : _________

- présence du consentement du patient  oui non Si non précisez : ___________________________________
Par quelle méthode pensez-vous transférer les données minimales associées et les consentements patients ?
Fournis avec les ressources :  OUI NON
Autres : _______________________________________________________________________________________
Au delà de cette durée de conservation indiquée ci-dessus, accepteriez vous que : (après communication de notre part de la
fin du contrat, 1 mois au préalable et si le contrat n’est pas renouvelé) ?
 Vos ressources vous soient retournées à votre charge.
 Vos ressources soient détruites, (si la prise en charge du retour des ressources n’est pas assumée)
VALORISATION
Seriez-vous prêt à utiliser vos ressources biologiques en cas de demande extérieur d’intérêt, pour une mise à disposition ?
 OUI NON
Si oui précisez les conditions : _____________________________________________________________________
Souhaitez-vous avoir une priorité d’exclusivité sur la mise à disposition de vos ressources conservés ?  OUI NON
Si oui précisez :  la durée de priorisation entre le 1er mois de conservation et l’utilisation : ___ mois
 Le temps d’utilisation en l’absence de réponse de votre part après communication de l’information : ___mois
Vos prélèvements seront ils à dupliquer ?  OUI NON
Si non précisez le pourcentage à dupliquer sur l’ensemble des tubes à conserver : _____%
Une technique d’extraction d’ADN est elle à effectuer issue de vos ressources biologiques ?  OUI NON
Si oui précisez le pourcentage à extraire sur l’ensemble des tubes à conserver : _____%:
BUDGETS
Quel budget octroyez-vous pour la conservation du nombre de ressources biologiques indiquée ci dessus ?
________ Euros
Quel budget octroyez-vous pour la duplication du nombre de ressources biologiques indiqué ci dessus ?
________ Euros
Quel budget octroyez-vous pour l’extraction d’ADN du nombre de ressources biologiques indiquée ci dessus ?
________ Euros