Primo-infection
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Société Tunisienne Biologie Clinique Diagnostic des infections materno-fœtales virales Elargoubi Aida 15/04/2016 Virus et Grossesse Passage transpalcentaire Conséquences sur la maman et le bébé VIRUS Certains Virus sont extrêmement pathogènes Immunotolérance et de non réponse aux vaccins Quels virus pour quel stade ? Comment procède t-on ? Dépistage Infection maternelle Infection fœtale Confirmation à la naissance Dépistage: Qu’est ce qu’on recommande Infections dont le dépistage est réglementairement obligatoire. Rubéole VHB Infections dont le dépistage est à proposer éventuellement ? Infections dont le dépistage est systématiquement proposé VIH CMV Herpes Varicelle PB19 VHC… Rubéole et Grossesse Le virus de la Rubéole est tératogène Rubéole dans les PD Dépistage de la rubéole Systématique (début de grossesse, prénuptial) Contexte évocateur de contage ou présence d’éruption Dépistage systématique Recommandation HAS • Dépistage systématique en début de grossesse chez les femmes asymptomatiques en dehors de toute notion de contage ou de signes cliniques évocateurs. IgG rubéoliques > seuil Immunité assurée S’en tenir là. Rassurer la patiente < seuil Absence d’immunité Conseiller un deuxième test à 20 SA Vacciner impérativement en postpartum, avant sortie de maternité 1-Dépistage dans un contexte évocateur (contage <15j ) IgG rubéoliques + (> seuil) •Immunisation antérieure •Rassurer la patiente (faire attention aux ré-infections) IgG rubéoliques - (<seuil) •Patiente à considérer comme non immunisée •Faire entre 21 et 30 jrs plus tard un 2ème test avec recherche d’IgG et d’IgM rubéolique en ELISA 2ème sérum (21 à 30j après le contage) IgG -, IgM•Absence de contamination •Absence d’immunité •Vacciner impérativement en post-partum avant sortie de maternité IgG-, IgM+ IgG +, IgM + Primo-infection rubéolique?? Primo-infection Un 3ème test verra l’apparition des IgG 2-Dépistage dans un contexte évocateur Contage >15j Eruption maculo-papuleuse ou purpurique, survenant chez une femme enceinte. 2-Dépistage dans un contexte évocateur IgG-, IgM•Absence de contamination •Absence d’immunité •Vacciner impérativement en post-partum avant sortie de maternité IgG+, IgM- IgG-, IgM+ IgG+ IgM+ •Infection rubéolique ancienne (ou ré-infection) •PI rubéolique très probable PI ou réinfection rubéolique •Un 2éme test verra l’apparition des IgG rubéoliques Mesurer l’avidité des IgG, dosage IgA Diagnostic anténatal de la rubéole congénitale PI maternelle avant la 20ème SA Liquide amniotique Sang fœtal IgM spécifiques Marqueurs non spécifiques: •IgM totales •Interféron α Détection du génome viral par RT-PCR Trois conditions sont requises pour une sensibilité optimale • 1) au moins 6 semaines entre la ponction de liquide amniotique et la séroconversion maternelle • 2) la ponction de liquide amniotique doit être réalisée après 18 SA • 3) des techniques sensibles et spécifiques de PCR Diagnostic Postnatal de la rubéole congénitale Détection des IgM dans le sang par immuno-capture Sensibilité: 95% Spécificité: 100% Difficultés d’interprétation d’une sérologie Rubéole Titre IgG faible Immunisation Réinfection rubéolique: Immunité antérieure Concentration antérieure en Ac faible. Difficultés d’interprétation d’une sérologie Rubéole Titre IgG élevé Primo-infection Grande variabilité Techniques Individus Cinétique des Acs anti-rubéoliques au cours de la primo-infection et de la réinfection Primo-infection •Stimulation poly-clonale •Réaction croisée avec d’autres virus •Immunité vaccinale IHA ELISA Un intervalle de un mois doit être respecté Le suivi doit se faire dans le même laboratoire et avec la même technique. Avidité des IgG rubéoliques <50% 50-70% Primo-infection •Infection datant Récente très probable de 1à 2 mois (< 1 mois) •Infection ancienne 70% Infection ancienne très probable (> 2 mois) Infection à CMVVacination Rubéole 50 20 30 40 Rubéole Toxoplasmose 10 Indice d’avidité % Cinétique de l’index d’avidité 0 1 2 3 4 5 Mois Hépatite B et grossesse 4% des femmes sont séropositives 1,4% sont vaccinées. 97% femmes ignoraient leur statut vis-à-vis du VHB (notion de grossesses antérieures chez 67 % des femmes) Dépistage de l’Hépatite B • AgHBs obligatoire au 6ème mois de Gsse (Obligatoire depuis 1996) • AgHBs obligatoire en prenuptial (Obligatoire depuis 1995) • Effectué chez toutes les femmes même celles déjà séro-vaccinées Pourquoi un dépistage de l’Hépatite B ? Femme enceinte Nouveau né Evaluer le risque de transmission: Profil sérologique ADN-VHB sérothérapie vaccination du nouveau-né Traitement par la Lamividune dés la 32 ème SA Dépister le partenaire et les autres enfants Suivi sérologique et moléculaire Pourquoi un dépistage de l’Hépatite B ? Dépistage Négatif+ facteurs de risque Vaccination anti-VHB chez la femme enceinte VIH et Grossesse VIH et Grossesse En France ¼ des femmes infectées découvrent leur séropositivité à l’occasion de leur grossesse. 0.2% des femmes qui accouchent seraient séropositives VIH et Grossesse En Tunisie 541 femmes séropositives au HIV depuis 1985 jusqu’au 2014 (169 décès) La grossesse chez une femme HIV+ n’est pas rare: 8 Gsse en 2013 80 enfants contaminés jusqu’au 2014. Recommandations En France Dépistage régi par la loi du 27 juillet 93 n°93-121 « à l’occasion du premier examen prénatal, après information sur les risques de contamination, un dépistage HIV est systématiquement proposé à la femme enceinte ». « Le dépistage sera répété en cours de grossesse en cas de situation à risque (conjoint séropositif, partenaires multiples, toxicomanie)». Recommandations En Tunisie Sur un effectif de 194.701 femmes enceintes en 2011, seulement 0.3% (575) ont bénéficié d’un dépistage HIV. ( données du CCDAG et centres de maternité) Nouvelle stratégie nationale: proposer systématiquement la sérologie HIV en début de grossesse un dépistage HIV et après ? Femme enceinte Taux de CD4, charge virale, NFS Co-infections: CMV, VHB, VHC, TBC, syphilis, toxoplasmose… Frottis cervicale Thérapie: molécules? A quel moment? (36 ème SA) Voie d’accouchement Césarienne programmée / voie basse Nouveau né Thérapie Allaitement artificiel Suivi sérologique et moléculaire Infections dont le dépistage est à proposer éventuellement En fonction contexte clinique, radiologique… du CMV et Grossesse Doit on faire un dépistage systématique du CMV de la femme enceinte ? Données épidémiologiques incomplètes Estimation du pronostic de l’infection fœtale est difficile Performances variables des tests diagnostiques ( spécificité) et absence de standardisation Interprétation difficile pour un non spécialiste Doit on faire un dépistage systématique du CMV de la femme enceinte ? Les conséquences négatives du dépistage: anxiété, amniocentèses ( examens invasifs, fausses couches, interruption non justifiée…) Absence de traitement Moyens de prévention: lavage fréquent des mains, port des gants pour moucher les enfants ou changer les couches, interdiction d’ embrasser les enfants sur la bouche… ( efficacité démontrée aux USA) Doit on faire un dépistage systématique du CMV de la femme enceinte ? HAS et OMS: NON Diagnostic anténatal de L ’infection foetale à CMV •En l’absence d’anomalie fœtale: à discuter La plupart des équipes proposent un suivi par l’échographie •En présence d’anomalies échographiques: diagnostic prénatal à faire Le diagnostic de l’infection fœtale est basé La détection du virus dans le liquide amniotique culture cellulaire: • Sensibilité: 50 à 82% • Spécificité: 100% PCR : • Sensibilité: 72 à 100% • Spécificité: 83 à 100% Diagnostic sur Sang fœtal: sensibilité Culture: 53 % Antigénémie: 60 % PCR: 83 % IgM:60 % Le diagnostic de l’infection chez le nouveau-né est basé La recherche du virus dans les urines (salive?) prélevées dans les 15 premiers jours de vie Culture virale rapide PCR: en temps réel Varicelle et Grossesse Quel risque pour la femme enceinte? Pneumopathie grave (5%) potentiellement létale Quels risques fœtaux ? Varicelle: dépisatge Séroprévalence élevée : > 85 % des femmes sans histoire connue de varicelle ont déjà été en contact avec le VZV faible risque encouru l’absence de dépistage systématique au cours de grossesse une notion de contage récent chez une femme enceinte sans antécédents Prescrire une sérologie varicelle (IgG) Si IgG+: pas de risque de PI Mais attention au réinfection Si IgG- refaire la sérologie 15 à 21 jours après + surveillance clinique Varicelle clinique après un contage récent chez une femme enceinte Confirmer biologiquement la primo-infection: IgM et IgG Suivi échographique régulier et attentif Diagnostic anténatal: PCR sur le LA HSV et Grossesse • Dépistage systématique non recommandé • interrogatoire et examen clinique attentif • Recherche systématique chez les femmes ayant des antécédents d’herpes génital (même chez le partenaire): IFD, PCR ou culture virale • Recherche du virus chez le nouveau né (PCR) Parvovirus B19 et grossesse Symptomatologie maternelle: arthralgie ou manifestations cutanées Anomalies foetales à l’échographie Sérologie IgM et IgG PI: Surveillance échographique attentive Diagnostic anténatal Conclusion • Le diagnostic d’une IMF virale: le dépistage • Identifier le statut des femmes enceintes • Proposer la vaccination à celles non immunes • Permettre le diagnostic précoce d’une PI en cours de grossesse • Proposer une prise en charge adaptée pour la maman et pour le bébé. Conclusion • Attention aux interprétations d’examens virologiques • Sérologie positive • Avis spécialisé PI des résultats Contamination fœtale Merci de votre attention Séroprévalence chez les femmes enceintes > 50 % Taux moyen de séroconversion pendant la grossesse: 1 à 2% Risque de contamination en cas de primo-infection: 50%
