Quand le thorax souffre de dépression

Quand le thorax souffre de
dépression
Isabelle Neas
Conseillère en soins spécialisés USI et cardiologie
RIISIQ, 22 mai 2009
Plan de la présentation
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Introduction
Repères anatomophysiologiques
Pressions intrathoraciques
Lésions thoraciques
Chirurgies thoraciques
Drainage thoracique
Drainage pleural
Le thorax
„ Limité par:
„ Haut: Ceinture scapulaire et première paire
de côté
Rachis thoracique et arc postérieur
des côtes
„ Arrière:
„ Latéral:
„ Avant:
Côtes
Plastron sterno-costal
Le thorax et ses composantes
„ Larynx
„ Bronches
„ Poumons
„ Plèvre
„ Médiastin
„ Cœur, trachée, œsophage, aorte, veines
caves, artères pulmonaires gauche et droite
et tronc artère pulmonaire
„ Diaphragme
Repères physiologiques
„ Poumons
„ Entourés par la plèvre
„ Plèvre
„ Son élasticité permet le changement de
volume des poumons parallèlement à la
contraction et au relâchement des muscles
respiratoires (pectoraux, diaphragmatiques et
abdominaux).
„ L'adhérence des deux feuillets de la plèvre
permet la transmission des mouvements
respiratoires aux poumons.
Plèvre
„ Plèvre viscérale
„ Adhère au poumon
„ Plèvre pariétale
„ Adhère à la paroi thoracique
„ Espace pleural
„ Espace de glissement virtuel entre les deux
feuillets
Pressions intrathoraciques
Pressions intrathoraciques
„ La respiration
„ La pression intrapleurale
Repos
Inspiration
Expiration
Pression intrapleurale
Pression qui
existe dans la
cavité pleurale
Elle est due à la pression que le liquide
pleural exerce sur les plèvres.
Qu’est-ce qui peut faire
souffrir votre thorax?
Les principaux problèmes
Traumatismes thoraciques
„ Traumatismes contondants
„ Accident véhicule moteur et pédestre
„ Chute
„ Assaut avec objet contondant
„ Explosion
„ Écrasement
„ Traumatismes pénétrants
„ Couteau
„ Arme à feu
„ Bâton
„ Flèche
Lésions thoraciques
„
„
Pneumothorax
Fermé
„ L'air provenant du poumon s'échappe dans la
cavité pleurale par suite d'une déchirure du
tissu
pulmonaire
ce
qui
provoque
l'affaissement du poumon (ex.: côte fracturée
qui perfore le poumon).
Ouvert
„ Lésion thoracique aspirante : L'air de l'extérieur
pénètre dans la cavité pleurale par une plaie
perforante dans la paroi thoracique (causée,
par exemple, par un coup de couteau)
entraînant l'affaissement du poumon.
Traitement: Drainage thoracique
Lésions thoraciques
„ Pneumothorax sous tension
„ Forme
particulière et parfois fatale de
pneumothorax fermé. L'air est emprisonné
sous pression dans la cavité pleurale. Il
provoque l'affaissement du poumon puis
exerce une pression sur le cœur et l'autre
poumon. Si l'air n'est pas rapidement
évacué, il en résultera une hypotension et le
décès.
„ ↑ pressions intrathoraciques
„ Décompression par drainage thoracique
Lésions thoraciques
„ Hémothorax
„ Accumulation de sang dans l’espace
intrapleural
„ Souvent
associé avec pneumothorax ouvert
„ Drainage
thoracique et autotransfusion
Barotraumatismes
„ Emphysème pulmonaire interstitiel
„ Emphysème sous-cutané
„ Pneumomédiastin
„ Pneumopéricarde
„ Pneumopéritoine
„ Pneumorétropéritoine
Traumatismes et barotraumatismes
„ Causes
1. Rupture de la plèvre pariétale ou
viscérale
2. Formation de gaz dans l’espace
pleural reliée à un processus
infectieux
3. Rupture alvéolaires
Pathologies pleurales
„ Épanchement pleural
„ L’épanchement pleural est l’accumulation
de liquide dans l’espace pleural. Les
symptômes sont le plus souvent soit une
toux sèche, soit une dyspnée (souffle court)
survenant à l’effort, voire au repos.
„ Les
causes de l’épanchement sont très
variables. Certaines sont extrathoraciques,
comme la décompensation cardiaque,
l’insuffisance rénale ou l’insuffisance
hépatique.
Pathologies pleurales
„ Épanchement pleural (suite)
„ L’épanchement peut être causé par une
inflammation du poumon avec exsudation
dans la plèvre, le plus souvent en rapport
avec une pneumonie. Dans ce cas,
l’épanchement peut être stérile ou infecté
(constituant alors un empyème).
„ Traitement:
Thoracoscopie, talcage
Pathologies pleurales
„ Empyème aigu
„ Infection de la cavité pleurale
„ L’empyème passe par trois stades distincts
qui correspondent à des stades différents de
déposition puis de cicatrisation de matériel
fibrineux dans l’espace pleural.
„ Drainage thoracique ou pleural
„ Thoracoscopie, thoracotomie
„ Décortication (talcage)
Lésions thoraciques
„ Rupture diaphragmatique
„ Choc direct ou écrasement
„ ↑ brutale de la pression intrathoracique ou
intra abdominale
„ 90% des cas: accident de la route
„ Lésions thoraciques présentes dans 80%
des cas (fractures de côtes 50%, volets
thoraciques 10-30%, contusions pulmonaires
40%)
„ Lésions abdominales présentes dans > 50%
des cas (rate et foie)
Lésions thoraciques
„ Perforation de l’œsophage
„ Les
perforations ou les ruptures de
l'œsophage peuvent être spontanées ou
iatrogènes, traumatiques ou non.
„ Elles peuvent survenir sur un œsophage
sain ou sur un œsophage pathologique.
„ Leur morbidité et leur mortalité restent
élevées
malgré
l'amélioration
des
techniques
chirurgicales
et
de
la
réanimation.
Lésions thoraciques
„ Fracture de côtes, omoplate, sternum
„ Elles sont le témoignage d'un traumatisme
direct sévère. Les fracture du sternum sont
souvent associés volets thoraciques antérieurs.
„
Du fait de la violence du traumatisme, il faudra
suspecter l'existence de lésions viscérales
sous-jacentes:
cœur,
aorte,
bronches,
diaphragme, artères mammaires internes.
„
La fracture costale est la rupture complète
d'une ou plusieurs côtes.
Lésions thoraciques
„ Volet costal
„ Mouvement paradoxal d'une partie du thorax,
lié à une double ligne de fractures costales
(> 3).
La partie désolidarisée du thorax fait protrusion
à l'expiration et s'enfonce dans le thorax à
l'inspiration.
„ Le diagnostic repose sur la mise en évidence
d'un mouvement paradoxal d'une partie de la
paroi thoracique, la présence d'un emphysème
sous-cutané
„ Intubation et analgésie, stabilisation chirurgicale
Lésions thoraciques
„ Contusions pulmonaires
„ La contusion pulmonaire se caractérise par
l'association progressive de ruptures
broncho-alvéolaires et capillaires diffuses,
d'un œdème et d'une infiltration cellulaire
inflammatoire. La lésion histologique est
immédiate, mais l'ensemble de ces
éléments s'installe en 24 heures et régresse
en quelques jours.
„ Elle se rencontre dans 30 à 70 % des
traumatismes thoraciques.
Lésions thoraciques
„ Tamponnade cardiaque
„ La présence de liquide dans le sac péricardique
peu extensible provoque une compression de
l'oreillette droite et de la portion intrapéricardique des veines caves. Ceci provoque
une diminution du retour veineux et donc une
baisse du débit cardiaque par gêne du
remplissage du ventricule gauche.
„ Triade de Beck: hypotension artérielle,
élévation de la pression veineuse centrale,
assourdissement des bruits cardiaques.
Cliniquement: agitation, anxiété, dyspnée.
„ Péricardiocentèse
Lésions thoraciques
„ Anévrisme aorte thoracique
„ L’anévrysme est une dilatation
permanente et localisée d’une
artère
„ ¼ de tous les anévrismes
de l’aorte
„ Doit être réséqué si ≥ 6 cm
Lésions thoraciques
„ Dissection aortique
„ Hématome intrapariétal ou ulcère pénétrant
aortique ou toutes autres maladies altérant
la paroi aortique
Chirurgies thoraciques
„ Lobectomie
„ Résection d’un ou de plusieurs lobes
pulmonaires
„ Pneumonectomie
„ Ablation complète d’un poumon
„ Résection segmentaire
(segmentectomie)
„ Résection
d’un segment bronchovasculaire
d’un lobe pulmonaire
„ Décortication (par thoracotomie)
„ Résection de la membrane fibreuse au
niveau de la surface des plèvres
Chirurgies thoraciques
„ Thoracotomie
„
Consiste en une incision chirurgicale de la paroi
thoracique. La chirurgie peut nécessiter
l'ouverture du thorax ou simplement une
incision entre les côtes.
„ Thoracotomie endoscopique
„ Thoracoplastie
„
Intervention chirurgicale consistant à réséquer
plusieurs côtes pour provoquer l’affaissement
de la paroi thoracique, dans le but d’entrainer le
collapsus du poumon, ou l’obturation d’une
poche pleurale.
Drainage thoracique
Drainage thoracique
But:
Évacuation d’air ou de tout liquide contenus
dans la plèvre.
Consiste à la mise en place d’un drain, ce
dernier étant soumis à une dépression
permettant l’exsufflation ou l’évacuation de
liquide.
Matériel nécessaire pour
thoracotomie à l’aiguille
„ Aiguille no 14 de 6,35 cm fixée à une
„
„
„
„
seringue
Aiguille no 14 de 2,5 cm fixée à une
seringue pour les patients < 40 kg
Matériel de désinfection
Gazes 4 x 4
Ruban adhésif
Matériel nécessaire pour
le drainage thoracique
„ Masque, gant et blouses stériles
„ Solution antiseptique et gazes stériles
„
„
„
„
„
„
4x4
Champs stériles
Anesthésique local
Aiguille no 18 et no 25 de 3,8 cm
Pince de Kelly de différentes grandeurs
Pinces à champs stériles
Scalpel et lames
Matériel nécessaire pour
le drainage thoracique
„ Ciseaux
„ Fil pour sutures (soie 0 et soie 3-0)
„ Drains thoraciques de différentes
grandeurs
„ Système de drainage
(de type Pleurevac®)
Soupape de Jeanneret
Emplacement du drain
„ Triangle de sécurité
„ Formé médialement par le bord latéral du
grand pectoral, latéralement par la ligne
médio-axillaire et inférieurement par le bord
supérieur de la cinquième côte.
Emplacement du drain
„ Patient
en décubitus dorsal avec élévation de la
tête de lit de 30 à 45 degrés et du bras du côté
atteint afin de dégager la région axillaire.
„ L’utilisation
du trocart pour percer la plèvre doit
être abolie, car elle peut provoquer des
lacérations pulmonaires.
Précautions
„ Toujours
maintenir le système de
drainage en dessous du niveau du
thorax et en position verticale afin
d’éviter tout retour d’air ou de liquide
dans la cavité pleural.
„ S’assurer que la tubulure du patient ne
forme pas de boucle, de torsion ou
qu’elle soit comprimée par le corps ou un
objet afin d’en faciliter l’évacuation d’air
et/ou de liquide.
Précautions
„ Prévoir le changement du système de
drainage thoracique lorsque la chambre
de collecte atteint environ 2 300 ml.
„ Garder la tête de lit élevée à un minimum
de 30o ou selon l’ordonnance médicale
afin de favoriser le drainage d’air et de
liquide.
Complications liées à la pose
d’un drain thoracique
„ Perforation des structures intra ou
„
„
„
„
extrathoraciques
Névralgie intercostale
Hémorragie pouvant mener à une
thoracotomie
Installation sous-cutanée d’un drain
thoracique
Œdème pulmonaire dû à une
réexpension trop rapide
Complications liées à la pose
d’un drain thoracique
„ Infection au point d’entrée du drain
„ Pneumonie (jusqu’à 21% des cas)
„ Pneumothorax sous tension s’il y a
blocage du drain
„ Perforation d’un implant mammaire
„ Cicatrice au lieu d’insertion du drain
„ Infarctus pulmonaire dû à une succion
trop importante
Drainage pleural
„ Le
drainage sert à évacuer des
épanchements liquidiens ou gazeux des
espaces pleuraux.
„ Permet de réexpandre les poumons en
rétablissant la pression négative dans
l'espace pleural et/ou de décomprimer
les
poumons
lors
d'épanchement
liquidien.
Drainage pleural
„ Cathéter pleural tunnellisé
„ Muni d’une valve qui empêche le liquide
pleural de s’écouler du cathéter et l’air d’y
entrer
„ Utilisation
à long terme
semaines à plusieurs mois)
(quelques
Conclusion
„ Pathologies complexes
„ Surveillance du patient et des signes de
détresse et de complications
„ Surveillance post-opératoire et soins
associés
„ Surveillance du drainage thoracique se
fait de l’extrémité du drain jusqu’au
système de succion mural
„ Aviser médecin si anormalités
Questions
Merci de votre collaboration