Q Le uotidien des Journées Francophones de Radiologie VENDREDI 14 OCTOBRE Editorial Yves Menu1, Jean-François Meder2 1. Président des JFR. 2. Président de la SFR Bienvenue ! Comme tous les ans, les JFR sont le rendez-vous de toute la radiologie française et francophone. Vous appréciez l’offre abondante des JFR en termes de formation continue, mais vous plébiscitez aussi le forum scientifique, qui confirme les capacités d’innovation de notre communauté. Cette année, l’accent est mis sur deux thèmes en particulier : le suivi oncologique et l’imagerie du sportif. Le patient oncologique bénéficie de progrès diagnostiques et thérapeutiques incessants, mais nécessite un suivi toujours plus soutenu : pour le radiologue, il est impératif de suivre de près l’évolution très rapide des connaissances pour être un maillon-clé dans la chaîne du réseau de soins. Le parcours thématique des JFR fournira toutes les armes utiles à une optimisation de la pratique oncologique. Le sportif de haut niveau est également un client fidèle de l’imagerie. Toutefois, l’imagerie du sport ne concerne pas que les grands noms : elle concerne aussi les nombreux sportifs plus occasionnels. Ces derniers attendent de notre part la même réactivité et la meilleure compétence possible, et ils ont raison. La conférence Antoine Béclère invitera le Pr Agnès Buzyn, présidente du Collège de la HAS, à s’exprimer sur les projets de tutelle pour l’amélioration de la prise en charge des patients. Nous aurons l’occasion de vérifier que notre rôle majeur auprès du patient est bien compris des tutelles, et de témoigner de nos réalisations, depuis la radioprotection jusqu’à la décision médicale. Nous avons l’honneur d’accueillir cette année deux sociétés amies : celles de Corée du Sud et de Belgique. La SFR entretient avec elles des rapports très étroits et nous sommes heureux de cette reconnaissance plus officielle, qui devrait encore renforcer la réalisation de projets communs. Le Syllabus 2016 porte sur l’imagerie gynécologique. C’est l’occasion pour chacun de se remettre à niveau d’une façon exhaustive, tout en bénéficiant du support écrit des cours, coordonnés par le Pr Isabelle Thomassin-Naggara. Encore deux remarques importantes : • Les JFR restent les JFR, mais le mot « Francophones » remplace le mot « Françaises ». Qu’est-ce que cela signifie ? Tout simplement la reconnaissance du rôle de ces nombreux collègues et amis, unis dans une communauté scientifique et culturelle à laquelle ils participent en l’enrichissant de façon considérable. Plus encore, nous souhaitons accueillir, comme depuis déjà de nombreuses années, des contributions qui ne peuvent pas s’exprimer en français, mais en anglais. Ces contributions participent encore plus à l’audience internationale des JFR, soulignant leur capacité d’accueil, d’écoute et de partage. • Une deuxième remarque concerne le développement des communications en ligne : en effet, pourquoi bouger quand l’enseignement peut voyager électroniquement ? La SFR met depuis longtemps des ressources pédagogiques en ligne, et cela ne fera que s’amplifier. Mais inversement, le virtuel ne remplace pas les avantages du présentiel. L’alchimie des rapports humains permet la confrontation directe des idées, et surtout entretient la vie amicale et fraternelle d’une communauté qui a toujours su se retrouver dans une solidarité exemplaire. Fig. 1. Patiente âgée de 58 ans, déficit neurologique brutal depuis 1h30. Mutisme, déficit hémi-corporel droit. NIHSS = 15. Hypersignal en diffusion dans le territoire sylvien profond gauche et occlusion de l’artère cérébrale moyenne gauche en ARM (médaillon) et en artériographie (A). Recanalisation complète par thrombo-aspiration (B). La thrombectomie mécanique : un virage à ne pas manquer Olivier Naggara1, Frédéric Clarençon2, Apolline Kazemi3, René Anxionnat4, Alexandre Krainik5, Hubert Desal6 1. Hôpital Sainte-Anne, Paris. 2. Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris. 3. CHU Lille. 4. CHU Nancy. 5. CHU Grenoble. 6. CHU Nantes L’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) est l’une des trois premières causes de mortalité en France, la seconde cause de démence et la première cause de handicap. Début 2015, plusieurs études internationales, européennes et nord-américaines ont montré, avec un haut niveau de preuve, le bénéfice apporté par la thrombectomie mécanique (TM) dans l’AVCI. En effet, une évolution clinique favorable est plus fréquente pour les patients qui ont eu une TM en plus de la thrombolyse intraveineuse (TIV), par comparaison à ceux chez qui seule une TIV a été réalisée. La TM doit être proposée dans les six premières heures après l’apparition du déficit neurologique, chez un patient dont l’imagerie a démontré d’une part la présence d’une ischémie cérébrale, et d’autre part une occlusion intracrânienne proximale de la circulation antérieure (terminaison carotide, segment M1 de l’artère cérébrale moyenne). Dans les années 90, le traitement des AVCI a bénéficié d’une première révolution avec la démonstration de l’efficacité de la TIV, administrée dans les premières 4h30 suivant le début des symptômes. Du fait d’une longue liste de contre-indications à la TIV et de la démonstration d’un bénéfice clinique à recanaliser une artère occluse, le traitement intra-artériel est apparu progressivement, avec une efficacité angiographique (recanalisation artérielle) et clinique variable. Plus récemment, le développement d’outils dédiés au traitement intra-artériel, tels que les « stent-retrievers », a permis de progresser en termes d’efficacité angiographique. L’étude prospective, randomisée multicentrique « Mr CLEAN » a inclus 500 patients néerlandais et montré qu’en cas d’AVC avec occlusion artérielle proximale, la récupération clinique à 3 mois était plus fréquente lorsque les patients avaient une TM en plus du traitement de référence (32.6% vs. 19.1%)1. Selon cette étude, le nombre de patients à traiter par TM pour obtenir un patient autonome est de 7. Dans les mois qui ont suivi, 4 études2-5 sont parues dans le New England Journal of Medicine (ESCAPE-Canada, EXTEND-IA – Australie, SWIFT PRIME-USA, et REVASCAT-Espagne), confirmant toutes que la réalisation d’une TM améliorait le pronostic fonctionnel des patients à 3 mois. Ce bénéfice est confirmé par l’essai Français THRACE (THRombectomie des Artères CErébrales, 414 patients, 26 centres), dont les résultats publiés le 22 août dernier, montrent une évolution clinique plus souvent favorable en cas de TM6. La thrombectomie mécanique est un geste de neuroradiologie interventionnelle (NRI), permettant le retrait du thrombus obstructif au sein d’une artère intracrânienne, par l’utilisation de cathéters et de systèmes de désobstruction spécifiques, sous contrôle radioscopique, Suite page 2 Pour toutes ces raisons, et au nom de tous ceux qui ont œuvré pour que ces JFR soient inoubliables, je serai extrêmement heureux de vous y accueillir. Soyez les bienvenus ! 1 Le uotidien des Journées Francophones de Radiologie VENDREDI 14 OCTOBRE 2016 En savoir Suite de la page 1 par abord artériel fémoral (Fig. 1). Les systèmes qui ont fait leurs preuves sont le « stent-retriever » et plus récemment la thromboaspiration. La technique « stent-retriever » consiste à déployer un stent au sein du thrombus qui, piégé dans les mailles, peut ensuite être retiré. Le taux de recanalisation atteint 90 % dans les équipes les plus entraînées, ce qui souligne la nécessité de réaliser la TM dans des centres experts. Une évaluation médico-économique est maintenant attendue et sera apportée par l’essai français THRACE. Séance scientifique Neuroradiologie interventionnelle 14h00 - 15h30 Salle 351 Vri Les résultats concordants de ces essais 2015 et 2016 apportent un certain nombre de modifications à notre prise en charge radiologique. Tout d’abord, il existe un élargissement de la « fenêtre thérapeutique ». Si la TIV doit toujours être administrée impérativement dans les premières 4h30 (recommandation 1A), la TM peut quant à elle être proposée jusqu’à 6 heures (recommandation 1A). L’initiation de la TIV ne doit pas retarder celle de la TM et inversement. Il faut donc rester mobilisés en cas de patient présentant un déficit neurologique depuis plus de 4h30. L’imagerie est bien requise en urgence extrême, tant que l’on est dans la limite des six premières heures après l’apparition des symptômes. Par ailleurs, la visualisation du site de l’occlusion artérielle est désormais indispensable. En effet, la démonstration d’une occlusion proximale fait poser l’indication de TM, qu’une TIV soit possible ou non (recommandation 1A). Outre le scanner cérébral sans injection ou la séquence de diffusion, la réalisation d’un angioscanner/d’une ARM du polygone de Willis est indispensable (recommandation niveau 1A). Sa nonréalisation peut entraîner une perte de chance pour le patient. progresser dans les prochaines années avec une meilleure information des patients et des médecins sur les signes diagnostiques précoces de l’AVCI, une meilleure structuration de la filière AVC avec un transfert plus rapide vers les UNV et les centres de NRI. On envisage que le nombre de TM, une fois les réseaux organisés, sera d’environ 120 TM/million d’habitants, soit entre 8 et 10000 TM/ an en France. Le renforcement de la NRI doit donc concerner à la fois le matériel (une table de NRI disponible rapidement, sans obstacle liée à l’activité programmée) et l’augmentation du nombre de praticiens de NRI formés selon les exigences du décret de formation, afin d’assurer la permanence des soins sur la totalité du territoire. Selon l’enquête de la SFNR, 37 centres de neuroradiologie interventionnelle associés à une UNV de référence ont pratiqué la TM en 2015. Ces centres accueillent également des patients transférés par l’une des 95 UNV de proximité, dont 94% sont situées à moins de 1h30 par transport routier. Dans l’ensemble, si la couverture territoriale est excellente, il est indispensable de renforcer les centres de NRI existants tout en préparant l’avenir afin de faire face à l’augmentation de l’activité dans les meilleures conditions. C’est une condition indispensable afin que le développement du traitement des AVC ischémiques en NRI puisse être profitable à la population et ne mette pas en péril d’autres filières de prise en charge, comme celle des AVC hémorragiques, dans laquelle le rôle de la NRI est central (embolisation des malformations vasculaires crâniennes). Enfin, améliorer la visibilité de notre spécialité auprès des plus jeunes (externat, postes fléchés d’internes) ainsi que son attractivité (postes de chef de clinique, valorisation de la permanence des soins) est indispensable à la formation des neuroradiologues de demain. Références Sommaire La thrombectomie mécanique : un virage à ne pas manquer 1 Apports des nouvelles méthodes de diminution de la dose en scanner abdominal 3 Mise à jour des modalités de renouvellement de la compétence en radioprotection des patients 4 L’IRM du parenchyme pulmonaire : une option aujourd’hui réaliste 5 Les traumatismes orthopédiques pédiatriques en urgence 6 Évaluation de la réponse tumorale en imagerie 7 Où en est-on de la tolérance et la toxicité des chélates de gadolinium en IRM ? 8 Du prix SFR au PHRIP : Hycorema, un projet de recherche paramédicale 9 Programme du jour 10 Traitement mini-invasif des varices des membres inférieurs (radiofréquence, laser, encollage) : un nouveau terrain de jeu pour le radiologue interventionnel ? 12 2 Qualité en radiologie interventionnelle 13 La Corée du Sud, locomotive des technologies de santé - Partie 1 15 Prix des JFR 16 Plan du congrès 18 Cas du jour 20 Ces nouvelles recommandations peuvent poser plusieurs difficultés. La pénurie de médecins radiologues dans certains territoires pour assurer la permanence des soins est certainement la première d’entre elles. Le déploiement de la téléradiologie et de la télé-expertise (transfert de l’imagerie vers le centre assurant la TM) doit permettre de pallier au moins en partie cette difficulté. Dans d’autres territoires, la permanence des soins de radiologie est assurée en astreinte à domicile. Ceci peut poser la question théorique de la responsabilité de l’injection du produit de contraste pour l’angioscanner, en l’absence physique du radiologue. Cette difficulté n’en est en réalité pas une : le manipulateur travaille sous la responsabilité d’un médecin qui pourra être, le cas échéant, le confrère urgentiste ou neurologue sur place, en charge du patient. Enfin, l’évolution du traitement de référence de l’AVC ischémique doit conduire à renforcer les équipes de NRI, afin de pouvoir proposer effectivement cette avancée médicale à la population. Selon une enquête de la Société Française de Neuroradiologie (SFNR) (http://www.sfnr.net/neuroradiologie-quotidien/thrombectomie/etatlieux-carte-interactive), le nombre de TM a augmenté de 140% en 2015, avec près de 2900 TM. Cette activité devrait continuer à 1. Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015 ;371:11-20. 2. Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015 ;372:1009-18. 3. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372:1019-30. 4. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015; 372:2285-95. 5. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372: 2296-306 6. Bracard S, Ducrocq X, Mas JL, et al. THRACE investigators. Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE): a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2016 Aug 23. Thrombectomie Cet article fait le point sur un sujet traité il y a un an dans les colonnes du Quotidien. Recommandations de la Société Française de Neuroradiologie Recommandations thérapeutiques • La thrombectomie mécanique (TM) est recommandée à la phase aiguë dans le traitement de l’AVC jusqu’à 6 heures après le début des symptômes chez les patients qui présentent une occlusion proximale des artères cérébrales (OPAC) (carotide, cérébrale moyenne, tronc basilaire) (Grade A, Niveau 1a). • La TM est réalisée en complément de la thrombolyse intraveineuse (TIV) lorsqu’elle est indiquée (4h30) ou d’emblée en cas de contreindications à la TIV (Grade A, Niveau 1a). • La décision de réaliser une TM ne doit pas retarder la réalisation de la TIV. De même, la réalisation de la TIV ne doit pas retarder la TM (Grade A, Niveau 1a). • La TM doit être réalisée le plus rapidement possible dès que son indication a été posée. (Grade A, Niveau 1a). Sélection des patients • L’occlusion vasculaire doit être diagnostiquée par une méthode non invasive en première intention avant d’envisager la phase thérapeutique par thrombectomie mécanique (Grade A, Niveau 1a). • Les techniques d’imagerie pour déterminer la zone d’ischémie et de pénombre sont recommandées pour mieux sélectionner les patients et évaluer le bénéfice de la thrombectomie mécanique (Grade B, Niveau 1b). • L’âge élevé (> 80 ans) n’est pas à lui seul une contre-indication à la thrombectomie mécanique (Grade A, Niveau 1a). JFR.RADIOLOGIE.FR Apports des nouvelles méthodes de diminution de la dose en scanner abdominal En savoir Séance pédagogique Edouard Herin1, François Gardavaud2, Hugo Pasquier1, Alain Luciani1 1. Service d’imagerie médicale, CHU Henri Mondor, Créteil. 2. Service d’imagerie médicale, CHU Tenon, Paris Devant l’augmentation du nombre de scanners réalisés dans le monde chaque année, et les inquiétudes concernant le risque potentiel théorique de cancer radio-induits, il est incontournable d’optimiser le couple qualité image/dose délivrée au patient lors de chaque examen. Outre le respect du principe de justification – selon le guide du bon usage des examens d’imagerie gbu.radiologie.fr, le radiologue dispose désormais des dernières innovations techniques, proposées par les constructeurs, utilisables en routine clinique et permettant une limitation de la dose. Cette mise au point se veut pratique, en présentant les principes de réduction de dose en scannographie abdominale disponibles en 2016 (optimisation des paramètres d’acquisitions, dernières nouveautés sur les reconstructions itératives). reconstruction itérative, certaines études ont montré qu’il était possible de diminuer la dose délivrée pour un scanner abdominal, de l’ordre de 50% avec les algorithmes statistiques, et jusqu’à 70 voire 80 % pour les algorithmes « model-based », tout en conservant la qualité diagnostique nécessaire (Fig. 1). Les algorithmes « model-based » offrent une meilleure détectabilité des structures de faible contraste par rapport à certains algorithmes statistiques (sur un même jeu de données brutes), eux-mêmes supérieurs à la FBP seule. Les algorithmes de reconstruction « model-based » présentent toutefois deux inconvénients, qui sont leur coût à l’achat et un temps de reconstruction plus élevé que les modèles statistiques. L’apparence des images après reconstruction itérative est également différente et nécessite une adaptation progressive de l’œil du radiologue. L’optimisation des constantes d’acquisitions (dont notamment les kV, et les mAs), est un préalable indispensable pour limiter la dose en scanner abdominal. Tension et intensité peuvent être modulés en fonction du type d’indication (exemple : scanner basse dose IV- pour la recherche de lithiase urinaire), et du morphotype du patient. Ces ajustements doivent permettre de diminuer la dose délivrée au patient tout en maintenant la qualité image, et peuvent à eux seuls permettre une réduction de plus de 50 % du CTDIvol. Classiquement, les kV peuvent être abaissés pour l’étude des vaisseaux, des lésions hyper-vasculaires ou du rehaussement des muqueuses digestives, en raison de la plus forte atténuation de l’iode à bas kV, provoquant un rehaussement de contraste des matériaux hyperdense au détriment du bruit dans l’image. La modulation automatique des mA (selon les plans axiaux et transverses) se base sur les valeurs d’atténuation du topogramme et des précédentes coupes axiales afin de délivrer une image théorique à bruit constant. Son utilisation nécessite un topogramme bien réalisé (couverture de toute la zone anatomique, kV identique entre le topogramme et l’acquisition hélicoïdale, positionnement du patient à l’isocentre) et une bonne compréhension des différentes approches utilisées par les constructeurs (le paramétrage se fait soit selon un niveau de bruit, soit un niveau de mAs de référence ou encore selon un « cas-référence »). La session de ce jour intitulée « Reconstruction itérative en scanographie : de la théorie à la pratique clinique » sera l’occasion d’aborder plus en détail cette thématique. Reconstruction itérative en scanographie : de la théorie à la pratique clinique 16h00 - 17h15 Salle 342A Algorithme Réglage du niveau de reconstruction itérative General Electric Adaptive Statistical Iterative Reconstruction (ASIR) Model Based Iterative Reconstruction (MBIR ou Veo®) ASIR-V Statistique Model-Based Model-Based 10 niveaux (de 0 à 100%) 1 niveau 10 niveaux (de 0 à 100%) 55 images/sec 30-45min/examen 30 images/sec Philips Healthcare iDose4 Iterative Model Reconstruction (IMR) Statistique Model-Based 7 niveaux 3 niveaux 50 images/sec 5 min/examen Siemens Healthcare Sinogram AFfirmed Iterative Reconstruction (SAFIRE) Advanced Model-Based Iterative Reconstruction (ADMIRE) Statistique Model-Based 5 niveaux 5 niveaux 60 images/sec mais 25 images/sec en crâne 20 images/sec Toshiba Adaptive Iterative Dose Reconstruction (AIDR 3D) Adaptive Iterative Dose Reconstruction (AIDR 3D Enhanced) Forward projected model-based Iterative Reconstruction SoluTion (First®) Statistique Model-Based Model-Based 3 niveaux 3 niveaux 32 à 60 images/sec 20 % supérieur à AIDR 3D 3 min/examen Constructeur et technique de reconstruction itérative Temps de reconstruction Tableau 1. Techniques de reconstruction itérative proposées par les différents constructeurs. Les reconstructions itératives se sont généralisées ces dernières années, permettant une diminution du bruit de l’image et un maintien (voire une amélioration) de la résolution spatiale et de contraste. Depuis l’utilisation des premiers algorithmes de reconstruction basés sur des modèles statistiques, avec des acronymes variables selon les constructeurs (ASIR, AIDR, iDose, SAFIRE), ceux-ci proposent désormais leur troisième génération de reconstruction, basée sur la modélisation de l’ensemble de la chaîne d’acquisition du scanner (« model-based » : MBIR, IMR, ADMIRE), et certains proposent des modèles mixtes (ASIR-V). Chacun de ces algorithmes possède une approche spécifique pour la reconstruction de l’image, et ils diffèrent chacun dans leur vitesse de reconstruction, leur comportement en fonction de la zone clinique et leurs possibilités de paramétrages (Tableau 1). La reconstruction par rétroprojection filtrée (FBP) a été utilisée pendant 30 ans en raison de la faible puissance de calcul informatique nécessaire pour une taille de matrice image importante (minimum 512 × 512) ; la FBP est suffisante pour la réalisation de scanner « pleine dose ». Toutefois, avec l’arrivée de la Fig. 1. La reconstruction itérative model-based (MBIR, GE Healthcare, Milwaukee, USA) a permis une diminution du bruit (SD divisé par 2) tout en permettant une diminution de la dose délivrée (diminution du CTDIvol d’un facteur 4) par rapport à une acquisition FBP, chez ce patient de 70 ans suivi pour une leucémie lymphoïde chronique, avec une qualité images conservée. 3 Le uotidien des Journées Francophones de Radiologie VENDREDI 14 OCTOBRE 2016 En savoir Séance scientifique Radioprotection en milieu médical 10h30 - 12h00 Salle 241 4 Mise à jour des modalités de renouvellement de la compétence en radioprotection des patients Jean-François Chateil, Hubert Ducou Le Pointe, Emmanuel Museux pour le G4 La directive Euratom 2013/59 a été promulguée en décembre 2013, et doit donc être transcrite en France dans les textes de loi, règlements officiels ayant trait à la radioprotection. La nouvelle directive renforce les obligations de formation en pédiatrie, dans le cadre du dépistage organisé, et lorsque les doses peuvent être élevées : radiologie interventionnelle, médecine nucléaire, tomodensitométrie. Cette formation doit se faire conformément au guide européen MEDRAPET, publiée en 2014. La formation initiale et continue à la radioprotection des patients, mise en place à la suite de la directive Euratom précédente (97/43), va de ce fait évoluer. La formation continue dans ce domaine concerne tous les radiologues pratiquant des actes utilisant les rayons X. L’évaluation de la formation continue initialement mise ne place en 2004 a fait apparaître d’importantes disparités des formations proposées, tant sur le plan qualitatif que sur la durée de l’enseignement et sur les modalités d’évaluation. Sous l’égide de l’ASN, un vaste travail est donc entrepris pour définir les nouvelles modalités de cette formation continue. Ce travail concerne toutes les professions médicales et paramédicales, les radiologues étant représentés par des délégués du G4, conseil professionnel de la radiologie française. Il vise à créer, par discipline, des référentiels de formation dans le domaine de la radioprotection (guides professionnels), et à élaborer un cadre de formation modélisant et reproductible. Six objectifs généraux constituent la charpente de cette formation : reconnaître les composants des risques inhérents aux rayonnements ionisants dans le domaine médical, appliquer la réglementation, mettre en œuvre de façon opérationnelle le principe de justification des expositions, faire de même pour le principe d’optimisation de la radioprotection des patients, analyser sa pratique professionnelle sous l’angle de la gestion des risques, de la justification des expositions et de l’optimisation des doses à délivrer pour améliorer la radioprotection des patients, enfin informer et impliquer le patient pour le rendre co-acteur de sa sécurité. Les objectifs de formation sont déclinés de façon spécifique pour chaque profession, sur proposition des délégués du G4. Cette formation devra être dispensée par un organisme de formation professionnelle reconnu, employant des formateurs ayant une compétence spécifique dans le domaine. Le schéma préliminaire proposé par le G4 s’appuie sur une durée de formation réalisable en une journée. Une partie des objectifs peut s’appuyer sur un enseignement en ligne (E-learning), une part présentielle d’une demi-journée restant essentielle pour les études de cas, les mises en situation pratique. La durée de validité de cette formation continue, actuellement de 10 ans, pourrait être ramenée à 7 ou 8 ans pour les radiologues. Cette formation devra en outre s’adapter aux pratiques diverses des radiologues : ceux ayant une activité spécifique de radiologie interventionnelle pourraient ainsi compléter leur formation par une démarche régulière d’évaluation des pratiques professionnelles, visant notamment à analyser les éventuels incidents et à définir et évaluer des niveaux de référence interventionnels (NRI) correspondant à leur pratique. Dans l’attente de l’entrée en vigueur de la future réglementation, il est recommandé aux radiologues de suivre ces nouvelles recommandations lors du renouvellement de leur formation obligatoire, dont la durée de validité reste de 10 ans tant que le nouveau texte n’est pas promulgué. Par ailleurs, le G4 reste attentif aux impératifs de formation continue des manipulateurs, nos plus proches collaborateurs, de façon à ce que ceux-ci soient cohérents avec ceux des radiologues et réalistes dans leur application pratique. JFR.RADIOLOGIE.FR L’IRM du parenchyme pulmonaire : une option aujourd’hui réaliste François Laurent, Gaël Dournes Service de radiologie diagnostique et thérapeutique, groupe hospitalier Sud, CHU de Bordeaux. Université de Bordeaux, Centre de Recherche Cardio-Thoracique, INSERM 1045. L’IRM pulmonaire a fait l’objet d’intenses recherches ces dernières décennies mais n’a jusqu’ici pas convaincu les imageurs de son utilité pratique, face à l’excellente imagerie morphologique possible en scanner. Les progrès techniques et le besoin de diminuer les irradiations répétées peuvent conduire à un changement de paradigme du « tout scanner » en imagerie pulmonaire. Parce que la résolution spatiale submillimétrique est possible, la richesse des contrastes offerte par l’IRM pourra montrer tout son intérêt. Il n’est pas surprenant que les applications les plus convaincantes soient celles qui concernent les sujets jeunes souffrant de maladies chroniques, au premier rang desquelles la mucoviscidose. L’IRM est une technique peu utilisée aujourd’hui en routine clinique pour l’exploration des affections du parenchyme pulmonaire, alors que ses indications en imagerie oncologique et pour l’exploration des vaisseaux pulmonaires sont routinières. Les besoins en imagerie augmentent pourtant de façon constante dans les maladies chroniques pulmonaires pour lesquelles l’irradiation répétée en scanner pose de très sérieuses questions d’innocuité, malgré les progrès réalisés en économie de dose. Du fait de sa structure, le poumon est en effet particulièrement peu adapté à l’IRM : sa densité protonique est très faible (0,1 g/ml) et les innombrables micro-interfaces entre l’air et les parois alvéolaires sont à l’origine d’une importante hétérogénéité locale de champ magnétique (ou effets de susceptibilité magnétique), et donc d’un signal du parenchyme pulmonaire extrêmement faible avec les séquences d’IRM classiques. La faible teneur en proton du parenchyme aéré, la faible résolution spatiale et les artefacts des mouvements cardiaques et respiratoires ont donc été les principaux obstacles à l’utilisation de l’IRM dans les maladies broncho-pulmonaires chroniques. Pourtant, l’IRM est une technique particulièrement séduisante parce qu’elle est non irradiante, qu’elle permet une analyse globale des structures thoraciques, et enfin parce que le contraste de l’image n’est pas monoparamétrique comme en scanner, mais peut être pondéré par les temps de relaxation, la densité de proton, la diffusion des molécules d’eau, la perfusion tissulaire, la ventilation etc. Ces contrastes permettant d’appréhender les phénomènes de perfusion, de ventilation, de diffusion et d’envisager un rôle à l’IRM qui soit complémentaire à celui du scanner, comme par exemple différencier inflammation et fibrose. Des techniques spécifiques d’IRM fonctionnelle ont été développées au niveau du poumon avant que ne soit décrite une méthode suffisamment robuste pour permettre l’acquisition d’images morphologiques, et ce fut un obstacle à leur utilisation. Avec l’apparition des séquences à temps d’écho ultracourt, l’IRM devient enfin une technique morphologique plus performante, encore inférieure au scanner en termes de robustesse et de résolution spatiale, mais néanmoins de qualité diagnostique suffisante, permettant de percevoir les anomalies structurales pulmonaires et bronchiques et de les superposer aux modifications de perfusion, de ventilation, de diffusion, etc. Ces progrès dans l’imagerie morphologique ouvrent le champ très large des capacités de l’IRM fonctionnelle. Ces progrès sont permis parce que de nouvelles séquences à temps d’écho ultracourt sont proposées pour pallier la décroissance très rapide du signal pulmonaire. Elles permettent d’accélérer la vitesse d’encodage, de s’affranchir des artefacts habituels de cette imagerie pulmonaire à TE ultracourts et d’obtenir une résolution submillimétrique qui permet de visualiser les parois bronchiques et de détecter la présence de signal au sein du parenchyme pulmonaire. L’intérêt du suivi par l’IRM dans la mucoviscidose est logiquement la meilleure indication actuelle compte tenu de l’intérêt de l’imagerie dans le suivi de ces sujets jeunes et des nouvelles perspectives thérapeutiques qui vont encore augmenter la durée de vie de ces patients dans les prochaines années. La visualisation des bronches, qui sont des structures de petite taille, dans un environnement pauvre en protons et riche en interfaces air-tissu générateurs de microchamps magnétiques et de déphasage, ne permettait pas jusqu’ici d’obtenir ne serait-ce qu’une visualisation suffisante de ces structures, et donc une analyse qualitative et quantitative des lumières, épaisseurs, du signal, etc. La comparaison d’une série de patients enfants et adultes porteurs d’une mucoviscidose a confirmé qu’une technique de temps d’écho ultracourt pouvait remplacer le scanner dans cette indication en apportant les mêmes informations structurales sur les bronches et leurs anomalies, avec des performances égales au scanner pour déterminer le score de Helbich-Bhalla (1). La BPCO et l’asthme sont des problèmes majeurs de santé publique dont les deux composantes pathologiques principales, emphysème et remodelage bronchique, bénéficient de plus en plus du développement de thérapeutiques ciblées. La quantification de l’emphysème est fondamentale pour le phénotypage et pour le suivi sous traitement des patients. Cette quantification est aujourd’hui bien standardisée en tomodensitométrie, au prix cependant d’une irradiation non négligeable, croissante avec la répétition des examens. La plupart des études utilisant l’IRM étaient donc basées sur l’étude de la perfusion et de la ventilation pulmonaire, de réalisation complexe. Le développement récent des séquences à temps d’écho ultracourt (UTE) permet d’échantillonner le signal très tôt avant sa décroissance, limitant ainsi les effets de susceptibilité magnétique. Des résultats prometteurs en IRM UTE ont déjà été publiés chez le petit animal et sont à l’étude chez l’homme dans ces indications. L’utilité de l’IRM a été démontrée avec les séquences classiques dans le diagnostic de bronchocèle. Aux critères morphologiques identiques à ceux du scanner (aspect en V ou Y), s’ajoutent les critères d’intensité du signal : un bronchocèle apparaît hyperintense en T2 et hypointense en T1 en raison de son contenu muqueux très riche en eau. Dans le cas particulier de l’ABPA, les bronchocèles présentent un hyposignal T2, analogue mais plus sensible que l’hyperdensité observée en scanner. Une communication présentée par la SIT au cours de ces JFR montre l’intérêt de sa détection spécifique et précoce par l’IRM dans le cadre de la mucoviscidose (Fig. 1). En savoir Séance scientifique Nouveautés techniques et sémiologiques du parenchyme et des vaisseaux pulmonaires 17h30 - 18h45 Salle 251 Fig. 1. IRM (A, B) et TDM (C, D) pulmonaire réalisée chez une enfant de 9 ans avec une mucoviscidose connue et réalisée au décours d’une exacerbation. L’IRM morphologique, à l’aide d’une séquence 3D-UTE (A), montre un infiltrat radiologique sans bronchogramme aérien. Un complément de caractérisation à l’aide d’une séquence pondérée en T2 (B) révèle la présence de bronchocèles au sein de l’infiltrat, en hyposignal T2 homogène et marqué, tandis que la condensation adjacente est en hypersignal T2 liquidien. On note une bonne concordance sur l’aspect morphologique entre IRM UTE et TDM en fenêtre parenchymateuse (C), tandis que l’hyposignal T2 des bronchocèles est concordant avec des hyperdensités en TDM en fenêtre médiastinale (D). Les dosages immunologiques ont démontré la présence d’une aspergillose pulmonaire broncho-allergique avec une culture positive pour Aspergillus fumigatus. Le scanner thoracique joue actuellement un rôle fondamental dans la prise en charge des patients atteints de pneumonies infiltrantes diffuses (PID), en particulier de la fibrose pulmonaire idiopathique, pour laquelle il est un des piliers de la stratégie diagnostique initiale, dans la mesure où le diagnostic peut être porté sur les seules anomalies décrites au TDM. Actuellement, l’IRM utilisant des séquences adaptées et principalement les séquences à TE ultracourt permet de décrire les principaux patterns identifiés en scanner dans les PID, avec une résolution plus faible et sans que la robustesse de la méthode et sa reproductibilité aient été confirmées. Il n’est pas surprenant que l’IRM ait été d’abord proposée pour explorer les PID de l’enfant. Grâce à ces nouvelles séquences permettant une analyse morphologique fine, toutes les données fournies par l’étude des contrastes (perfusion, diffusion, ventilation, inflammation) seront analysables et corrélables aux données morphologiques. Ces études pourraient permettre de mieux appréhender la physiopathologie des différentes PID et peut-être de définir des profils de patients « exacerbateurs » ou « répondeurs au traitement ». La possibilité d’explorer par l’IRM dans le même temps la plèvre, la paroi et le médiastin est certainement, comme un scanner, un avantage de la technique. L’exploration morphologique et fonctionnelle du cœur en constitue un autre, l’étude combinée du cœur et poumon étant à l’évidence instructive dans les maladies de système et la BPCO. L’IRM pulmonaire a donc probablement une place importante dans l’exploration morphologique du poumon, que les recherches à venir préciseront. Référence 1 - Dournes G, Menut F, Macey J, et al. Lung morphology assessment of cystic fibrosis using MRI with ultra-short echo time at submillimeter spatial resolution. European Radiology 2016. 5 Le uotidien des Journées Francophones de Radiologie VENDREDI 14 OCTOBRE 2016 Les traumatismes orthopédiques pédiatriques en urgence En savoir Alice Benjamin, Pierre Bessou, Marion Havez-Enjolras, Jean-François Chateil Service Imagerie anténatale, de l’enfant et de la femme, Hôpital Pellegrin, Bordeaux. Séance de cours Radiologie pédiatrique et anténatale diagnostique et interventionnelle 08h30 - 09h45 Salle 241 Les traumatismes de l’appareil locomoteur chez l’enfant sont très fréquents et ont la particularité de se produire sur un squelette en croissance avec des caractéristiques spécifiques : vulnérabilité du cartilage de croissance, mais également plasticité, rapidité de consolidation et capacité de remodelage. La plupart de ces traumatismes sont bénins, mais les plus graves nécessitent d’être reconnus. L’exploration débute systématiquement par des radiographies, avec deux incidences orthogonales face/profil du segment atteint, comprenant l’articulation sus et sous-jacente. Elles sont le plus souvent suffisantes au diagnostic. Les structures osseuses sont étudiées, mais aussi les parties molles, en recherchant des signes indirects (épanchement). Rappelons que l’examen clinique est capital : il doit précéder l’examen radiologique afin de l’orienter, et être repris si l’interprétation est équivoque. Les clichés comparatifs sont le plus souvent inutiles, à réserver aux exceptionnels cas ambigus : ils entraînent une majoration de l’exposition aux rayons X, leur apport diagnostique est aléatoire (variantes d’ossification asymétriques, faussement rassurantes ou inquiétantes). Le retour à la clinique et le report aux ouvrages de référence des variantes restent fondamentaux. Fig. 1. a. hémarthrose avec bombement des liserés capsulaires antérieurs et postérieurs (flèches blanches) et fracture de la palette humérale non déplacée stade 1 (tête de flèche noire). b. fracture en cheveu du tibia (flèche blanche). c. fracture en motte de beurre avec faible angulation métaphysaire dorsale (flèche blanche). d. et e. fracture de Salter et Harris 2 non visible de face (d.) avec de profil (e.) un trait métaphysaire (flèche blanche) et un décollement antérieur du cartilage de conjugaison. Les autres examens d’imagerie ont des indications plus spécifiques : l’échographie a peu de place dans le diagnostic de fracture en routine mais peut être utile en seconde intention, à la recherche de fractureséparation sur un os non ossifié, d’une hémarthrose ou d’un corps étranger post-traumatique. Le scanner est réservé aux fractures complexes (triplane du tibia, plateau tibial), du bassin, comminutives du tarse... L’IRM est rarement pratiquée en urgence (accessibilité limitée, absence de pronostic vital ou fonctionnel engagé, difficultés de coopération chez le petit. Elle peut être pratiquée en dehors de l’urgence (traumatisme du genou et lésion ménisco-ligamentaire, fracture du scaphoïde…). Les fractures de l’enfant du squelette appendiculaire se divisent en deux types : diaphyso-métaphysaires et métaphyso-épiphysaires. Les fractures diaphysométaphysaires peuvent être complètes ou incomplètes. Les fractures complètes sont retrouvées chez l’adulte comme chez l’enfant, transversale, oblique, spiroïde, ou comminutive. Les fractures incomplètes sont spécifiques à l’enfant. Ce sont des fractures corticales respectant totalement ou partiellement la continuité périostée : fracture en bois vert, fracture en motte de beurre, fracture plastique et fracture en cheveu (Fig. 1) : • la fracture en motte de beurre est extrêmement fréquente, notamment au niveau du poignet, due à un mécanisme de compression. Quand le tassement est marqué, on observe une « marche d’escalier », de reconnaissance aisée. En cas de tassement plus faible, il faut rechercher une simple angulation de la corticale au niveau métaphysaire, parfois très discrète, à confronter à la recherche d’une douleur exquise à ce niveau. • la fracture en bois vert (mécanisme de torsion) associe incurvation et fracture au sommet de la convexité de l’incurvation sans atteindre la corticale opposée. Bien que classique, notamment à l’avant-bras, elle est beaucoup moins fréquente que la précédente. • les fractures plastiques surviennent en raison de l’élasticité de l’os de l’enfant. Elles correspondent à une incurvation sans rupture cortico-périostée macroscopique. Elles se rencontrent surtout sur l’ulna et la fibula, associées à une fracture radiale ou tibiale. L’évolution est un remodelage sans apposition périostée, avec une guérison plus lente que les autres fractures, et une courbure résiduelle possible. • les fractures en cheveu surviennent chez les jeunes enfants, particulièrement lors de l’apprentissage de la marche (1 à 3 ans), avec cliniquement un refus de l’appui. L’ensemble du membre inférieur est radiographié (face et profil). Il existe un trait radio-clair extrêmement fin, souvent tibial. En cas de symptomatologie persistante avec clichés initiaux normaux, on refera un cliché à 15 jours à la recherche d’appositions périostées unilamellaires. Les traumatismes du cartilage de croissance et de la région métaphyso-épiphysaire sont également très caractéristiques de l’enfant. Ils peuvent être graves, pouvant entraîner des anomalies de croissance des os. La couche germinative du cartilage de conjugaison est le point faible de l’os en croissance. Les traumatismes surviennent plus souvent à ce niveau que sur les ligaments chez l’enfant. Ils sont plus rares que les lésions osseuses pures (6-15%), la cheville et le poignet étant les plus touchés. La classification de Salter et Harris permet d’orienter la prise en charge : type I (décollement épiphysaire pur), type II (fracture métaphysaire avec décollement épiphysaire), type III (décollement épiphysaire et fracture épiphysaire), type IV (fracture métaphyso-épiphysaire) et type V (compression du cartilage de conjugaison). Le pronostic est bon pour les type I, II et III, réservé pour le type IV et mauvais dans le type V. Les complications les plus graves sont les épiphysiodèses, partielles ou totales, survenant à la suite d’une atteinte du cartilage de conjugaison, entraînant une déformation ou un trouble de la croissance à ce niveau. D’autres fractures sont spécifiques à l’enfant par leur localisation : • les fractures épiphysaires pures (ostéochondrales ou chondrales), difficiles à dépister ; • les fractures métaphysaires pures : fracture de la palette humérale (stades de Lagrange et Rigault). a b La complication la plus fréquente est le déplacement secondaire, qui impose une surveillance régulière, par contrôles radiographiques avec deux incidences orthogonales. Souvent le traitement orthopédique est suffisant, notamment pour les fractures incomplètes : le déplacement peut le plus souvent être réduit sans grande force, le périoste stabilisant les fragments osseux lorsqu’il est intègre. Cependant, les cals vicieux existent, et il ne faut pas tolérer les déplacements importants, plus fréquents dans les fractures complètes, et surtout les rotations, qui peuvent altérer le fonctionnement des articulations sus et sous-jacentes. La consolidation osseuse est plus rapide que chez l’adulte, le délai étant fonction de l’os intéressé, du siège sur l’os, de l’âge de l’enfant. Une place à part doit être réservée aux fractures survenant dans le cadre des sévices à enfant : les circonstances de survenue, la topographie en fonction de l’âge, la multiplicité ou la présence de fractures d’âge différent sont fondamentales. c 6 d e Au total, en pratique quotidienne et dans le cadre de l’urgence, les clichés radiologiques sont majoritairement suffisants pour le diagnostic. L’analyse des clichés est orientée par l’examen clinique, une connaissance des particularités des fractures de l’enfant et si besoin par un report aux ouvrages de référence répertoriant les variantes de la normale. JFR.RADIOLOGIE.FR Évaluation de la réponse tumorale en imagerie Laure Fournier1,2, Alexandre Bellucci1, Charles-André Cuenod1,2 1. Université Paris Descartes Sorbonne Paris Cité, AP-HP, Hôpital Européen Georges Pompidou, Service de Radiologie, Paris. 2. Université Paris Descartes Sorbonne Paris Cité, INSERM UMR-S970, Paris. L’imagerie joue un rôle majeur dans l’évaluation objective de la réponse tumorale aux traitements anticancéreux. En routine clinique, le clinicien base sa décision de poursuivre ou d’arrêter son traitement essentiellement sur l’évolution des tumeurs en imagerie. Dans les essais cliniques, c’est en partie à partir de l’évaluation en imagerie qu’est déterminée l’efficacité des traitements qui sont ensuite approuvés pour une mise sur le marché par les autorités règlementaires. C’est dans ce contexte que la communauté nationale a mis au point des critères standardisés en imagerie d’évaluation des traitements en oncologie. Il est de notre responsabilité en tant que communauté – envers les patients atteints de cancer et nos collègues cliniciens les prenant en charge – de nous assurer que nos techniques d’imagerie sont fiables et robustes, et que les radiologues sont formés pour les interpréter, car beaucoup de décisions thérapeutiques dépendront de nos évaluations. Des critères internationaux standardisés basés sur la mesure de la taille des lésions La plupart des méthodes d’évaluation des traitements sont basées sur la mesure de la taille des lésions. C’est le critère le plus intuitif. En effet, si la tumeur diminue de taille, on peut présumer en général que le patient bénéficie réellement du traitement, alors que si elle grossit, il est probable que le traitement est inefficace. Les critères RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST), développés en 2000 et révisés en 2009, sont devenus les critères les plus largement utilisés pour l’évaluation de la réponse dans les essais cliniques dans les tumeurs solides. Ils se basent sur la mesure du plus grand diamètre des lésions tumorales d’un patient, sauf pour les ganglions qui sont mesurés, comme en clinique, selon leur petit axe (Fig. 1). Cinq lésions maximum par patient et deux maximum par organe seront choisies comme lésions cibles. Elles seront mesurées tout au long du suivi du patient, et la somme de leurs mesures sera reportée dans le compte rendu. En fonction du pourcentage d’évolution de cette somme, ces lésions seront considérées comme en réponse complète (si elles ont toutes disparu), réponse partielle (-30% de la somme par rapport au début du traitement), maladie stable, ou progression (+20% par rapport à la plus petite somme depuis le début du traitement ou nadir). Les lésions non cibles regroupent toutes les autres lésions du patient. Elles ne seront évaluées que qualitativement, rentrant dans une de trois catégories : réponse complète (disparition), ni réponse, ni progression (ou stabilité), ou progression non équivoque. Lors du suivi d’un patient, il faudra toujours rechercher l’apparition de nouvelles lésions secondaires, témoignant d’une progression de la maladie. La réponse globale sera une combinaison des réponses précédentes. Pour les lymphomes, ce sont les critères de l’IWG (International Working Group), dits critères de Cheson, qui sont utilisés pour évaluer l’efficacité thérapeutique. Ils sont basés sur la mesure bidimensionnelle (le plus grand axe et sa plus grande perpendiculaire) des lésions. Les autres critères développés pour certaines pathologies ou traitements Les critères RECIST sont mal adaptés pour l’évaluation de certains organes (plèvre, os) ou traitements (thérapies dites ciblées). De plus, les seuils choisis (-30% pour la réponse et +20% pour la progression) l’ont été arbitrairement, sans faire l’objet d’une validation qui prouverait qu’ils reflètent un véritable bénéfice pour le patient (la survie globale). Par exemple, les molécules ciblées telles que les anti-VEGF ou anti-EGFR n’induisent souvent que peu de changement de taille, alors que la survie des patients est nettement prolongée. De même, ces critères sont totalement inadaptés pour évaluer la réponse aux thérapies focales guidées par l’image (radiofréquence, chimioembolisation…) qui laissent souvent des cicatrices aussi larges, voire plus, que la lésion initiale. Ainsi, d’autres critères d’évaluation de la réponse au traitement ont été développés, basés sur un seuil de réponse différent, des mesures de densité reflétant la nécrose tumorale (critères de Choi dans les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sous imatinib), de la mesure uniquement des portions viables (critères mRECIST dans les CHC traités par chimio-embolisation)… Doit-on utiliser ces critères dans le suivi quotidien des patients ? Il est important de garder à l’esprit que ces critères ont été développés pour les protocoles d’essais thérapeutiques, pour pouvoir comparer l’efficacité de différentes drogues entre elles. Cependant, ces critères peuvent être utiles pour le praticien, car ils fournissent une trame de lecture des examens et de rédaction de comptes rendus, impliquant la mesure des mêmes lésions sur les examens successifs, et une conclusion globale, afin d’améliorer la lisibilité pour les cliniciens. Des critères reproductibles, objectifs et quantitatifs sont nécessaires pour définir un langage commun entre les radiologues et les cliniciens, afin que ces derniers puissent prendre une décision thérapeutique éclairée. Enjeux actuels Bien que les critères sus-décrits soient très utiles, la problématique de l’évaluation de l’efficacité des traitements n’est pas encore complètement résolue. Nous pouvons citer en particulier : Fig. 1. Coupes tomodensitométriques dans le plan axial du médiastin après injection d’agent de contraste iodé avant 1) La problématique de (à gauche) et après (à droite) traitement par traitement anti-angiogénique d’un patient porteur d’un cancer du rein métastatique. Sa métastase ganglionnaire (entourée par un cercle en pointillés) ne s’est pas modifiée en taille sous l’évaluation des mé- l’effet du traitement, mais il est apparu une zone dévascularisée en son centre. Dans ce cas, la simple mesure de la tastases osseuses, qui taille des lésions (qui reste stable) ne reflètera pas l’efficacité thérapeutique (dévascularisation liée à une destruction des vaisseaux tumoraux). Il est important de développer de nouveaux critères pour évaluer ces thérapies. restent très mal évaluées par les techniques d’imagerie actuelles, car aucune d’entre elles n’est très sensible aux changements. Leur évaluation est rendue compliquée par leur forme parfois lytique, parfois condensante, parfois mixte, par le passage possible de la première forme vers la deuxième sous traitement, par leur absence de disparition même « stérilisées » lorsqu’elles sont condensantes, par la fausse apparition de lésions quand elles deviennent plus condensées sous traitement. 2) L’évaluation des immunothérapies, nouvelle classe thérapeutique ayant démontré leur efficacité dans les mélanomes et les cancers du poumon. 10% environ des patients ont une réaction initiale immunitaire majeure, responsable d’une augmentation massive de la taille des lésions pouvant être prise à tort pour une progression, alors que ces patients répondront ensuite au traitement. De nouveaux critères ont été proposés (irRC ou immune-related Response Criteria) mais qui sont difficiles à mettre en œuvre. 3) Il est impératif de se focaliser sur la démonstration de la capacité de nos critères d’imagerie de prédire un bénéfice clinique pour le patient, afin qu’ils soient réellement utiles à la décision thérapeutique. Il est difficile de définir des critères qui sont adaptés à tous les cancers et toutes les thérapies. L’avenir est-il à des critères généraux avec des limites connues et maîtrisées, ou à de multiples critères spécifiques à chaque situation clinique ? Quel est le rôle de l’imagerie fonctionnelle, qui peut apporter des informations (comme l’ADC, par exemple) reflétant les modifications biologiques sous-jacentes ? Malgré un grand nombre de publications sur le sujet, aucune technique d’imagerie fonctionnelle n’a montré son avantage, en dehors de la TEP dans les lymphomes. Nous devons travailler sur ces problématiques en tant que communauté et de manière organisée, pour proposer de nouvelles méthodes d’évaluation plus adaptées à ces nouvelles questions, car nous sommes les mieux placés pour évaluer et faire progresser nos outils. Sinon ce sont nos collègues cliniciens qui s’en empareront ! 7 Le uotidien des Journées Francophones de Radiologie VENDREDI 14 OCTOBRE 2016 En savoir Séance pédagogique Produits de contraste et imagerie du cerveau 17h30 - 18h45 Salle 252 Où en est-on de la tolérance et la toxicité des chélates de gadolinium en IRM ? Olivier Clément Service de Radiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris À l’heure où de nouvelles études interrogent la toxicité à long terme des chélates de gadolinium (voir notre article dans le Quotidien des JFR 2015), la question se pose de savoir quelles mesures adopter en termes de réglementation et de pharmacovigilance. Pour évaluer la problématique des hypersignaux intracérébraux et mesurer le rapport bénéfice/ risque, une procédure de l’Agence européenne des médicaments (EMA) est actuellement en cours, qui devrait apporter des réponses concrètes dans les mois qui viennent. Les produits de contraste gadolinés pour l’IRM ont été considérés très sûrs jusqu’en 2007. La découverte de la fibrose systémique néphrogénique (FSN) liée à l’injection des chélates de gadolinium a entraîné une remise en cause de la politique d’injection et de la classification des chélates. L’Agence européenne des médicaments (EMA) a établi une classification des chélates de gadolinium en fonction de leur risque de FNS basée sur leur structure chimique : chélates linéaires à haut risque, linéaires substitués à moyen risque et macrocycliques à faible risque. La contre-indication de l’injection de chélates à haut risque chez l’insuffisant rénal sévère a permis de faire disparaître cette maladie actuellement. Une nouvelle série d’études concernant la rétention de gadolinium en intracérébral vient à nouveau nous questionner concernant la toxicité à long terme des chélates de gadolinium, en particulier des linéaires : • le premier article de Kanda T. et al. (1) a montré un hypersignal T1 du globus pallidum et des noyaux dentelés du cervelet chez des patients ayant reçu plusieurs injections de gadopentetate dimeglumine ou de gadodiamide ; • Errante et al. (2) ont ensuite montré un hypersignal T1 des noyaux dentelés de patients ayant reçu plusieurs doses de gadodiamide ; • le deuxième article de Kanda T. et al. (3) montre une absence d’hypersignal avec le macrocyclique gadoteridol ; • Quattrochi (4) confirme un hypersignal T1 après gadodiamide chez des patients ayant des contrôles répétés pour méningiome, sans qu’une thérapeutique puisse interférer ; • l’étude de A Radbruch et al. (5) confirme que cet effet est bien dépendant de la classe du produit gadoliné ; • enfin, deux études récentes (6, 7) dans Radiology trouvent bien une accumulation de gadolinium dans le cerveau de patients examinés post-mortem par des techniques de spectroscopie de masse. Conséquences en pharmacovigilance et conséquences réglementaires : l’Agence européenne des médicaments (EMA) a déclenché une procédure selon l’article 31 de la directive européenne et a demandé au PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) d’évaluer la problématique des hypersignaux intracérébraux et d’évaluer le rapport bénéfice/risque pour d’éventuelles modifications des autorisations de mise sur le marché. La procédure est en cours et, fin septembre, le PRAC devrait soumettre un rapport définitif qui servira de base à la décision du CHMP de l’EMA en ce qui concerne les autorisations de mise sur le marché. Ainsi, nous devrions avoir, dans les mois qui viennent, des réponses claires de la part de l’EMA, sur ces questions de toxicité et de pharmacovigilance. En conclusion Les hypersignaux intracérébraux s’observent pour des doses multiples lors des injections répétées de chélate de gadolinium au cours des IRM. Les groupes à risque sont donc les enfants, les patients qui ont des pathologies chroniques et qui vont avoir des contrôles par IRM répétées (maladie inflammatoire, sclérose en plaques, maladie de Crohn…), et des populations ayant des facteurs de risque de cancer (mutation BRCA1 du cancer du sein). L’EMA va-t-elle décider juste de modifier les recommandations avant une injection pour les populations à risque, ou modifier considérablement les autorisations de mise sur le marché en restreignant les indications dans les populations à risque ? Réponse dans quelques mois. Références 1. Kanda T, Ishii K, Kawaguchi H, Kitajima K, Takenaka D. High signal intensity in the dentate nucleus and globus pallidus on unenhanced T1-weighted MR images: relationship with increasing cumulative dose of a gadolinium-based contrast material. Radiology. 2014;270(3):834-41. 2. Errante Y, Cirimele V, Mallio CA, Di Lazzaro V, Zobel BB, Quattrocchi CC. Progressive increase of T1 signal intensity of the dentate nucleus on unenhanced magnetic resonance images is associated with cumulative doses of intravenously administered gadodiamide in patients with normal renal function, suggesting dechelation. Invest Radiol. 2014;49(10):68590. Epub 2014/05/30. 3. Kanda T, Osawa M, Oba H, Toyoda K, Kotoku J, Haruyama T, et al. High Signal Intensity in Dentate Nucleus on Unenhanced T1-weighted MR Images: Association with Linear versus Macrocyclic Gadolinium Chelate Administration. Radiology. 2015;275(3):803-9. Epub 2015/01/31. 4. Quattrocchi CC, Mallio CA, Errante Y, Cirimele V, Carideo L, Ax A, et al. Gadodiamide En 2016, de multiples autres publications sont venues compléter les données sur le sujet des études animales (8, 9). Elles ont montré que les hypersignaux étaient reproductibles chez l’animal après de fortes doses d’injection de chélate de gadolinium linéaire (Omniscan, Magnévist, Multihance), mais pas pour les macrocycliques (Gadovist, Dotarem). and Dentate Nucleus T1 Hyperintensity in Patients With Meningioma Evaluated by Multiple Follow-Up Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Examinations With No Systemic Interval Therapy. Invest Radiol. 2015;50(7):470-2. Epub 2015/03/11. 5. Radbruch A, Weberling LD, Kieslich PJ, Eidel O, Burth S, Kickingereder P, et al. Gadolinium retention in the dentate nucleus and globus pallidus is dependent on the class of contrast agent. Radiology. 2015;275(3):783-91. Epub 2015/04/08. 6. McDonald RJ, McDonald JS, Kallmes DF, Jentoft ME, Murray DL, Thielen KR, et al. Le mécanisme serait un passage dans le LCR par les plexus choroïdes, puis une capture par le tissu interstitiel cérébral des noyaux dentelés du cervelet. Pour obtenir un hypersignal en T1, il faut que le gadolinium décomplexé se recomplexe avec des macromolécules du tissu interstitiel pour que la relaxivité apparaisse. Intracranial Gadolinium Deposition after Contrast-enhanced MR Imaging. Radiology. 2015;275(3):772-82. Epub 2015/03/06. 7. Kanda T, Fukusato T, Matsuda M, Toyoda K, Oba H, Kotoku J, et al. Gadolinium-based Contrast Agent Accumulates in the Brain Even in Subjects without Severe Renal Dysfunction: Evaluation of Autopsy Brain Specimens with Inductively Coupled Plasma Mass Spectroscopy. Radiology. 2015:142690. Epub 2015/05/06. 8. Robert P, Violas X, Grand S, Lehericy S, Idée JM, Ballet S, et al. Linear Gadolinium- En clinique, sur des séries de patients significatives, il n’a jamais été observé d’hypersignal des noyaux dentelés avec les macrocycliques. Par contre, un hypersignal proportionnel au nombre de doses de gadolinium injectées a été observé avec les linéaires et le Multihance. Ces hypersignaux cérébraux sont juste des observations en imagerie et ne sont pour l’instant pas corrélés à des signes cliniques particuliers, en particulier dans la régulation du mouvement qui est gérée par les noyaux dentelés. De plus, contrairement à la fibrose systémique néphrogénique, les hypersignaux intracérébraux s’observent chez des patients qui ont une fonction rénale normale. 8 Based Contrast Agents Are Associated With Brain Gadolinium Retention in Healthy Rats. Invest Radiol. 2016;51(2):73-82. 9. Jost G, Lenhard DC, Sieber MA, Lohrke J, Frenzel T, Pietsch H. Signal Increase on Unenhanced T1-Weighted Images in the Rat Brain After Repeated, Extended Doses of Gadolinium-Based Contrast Agents: Comparison of Linear and Macrocyclic Agents. Invest Radiol. 2016;51(2):83-9. Gadolinium Cet article fait le point sur un sujet traité il y a un an dans les colonnes du Quotidien. JFR.RADIOLOGIE.FR Du prix SFR au PHRIP : HYCOREMA, un projet de recherche paramédicale Séance scientifique Lydie Lemoine1, Sabine Mallard2, Xavier Galus2 1. Cadre de Santé manipulatrice radio, Institut de Cancérologie de Lorraine. 2. Commission Recherche AFPPE. Le décret relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de manipulateur d’électroradiologie médicale de 1997 définit la place de la recherche dans notre profession. Il propose deux orientations à cette activité, d’une part la collaboration avec les membres des autres professions sanitaires et sociales à la réalisation d’interventions coordonnées dans le domaine de la recherche et d’autre part, le développement de la recherche dans notre propre domaine de compétences professionnelles. Ce n’est que récemment que cette recherche dite paramédicale, ou recherche en soins, a commencé à se structurer et à se développer en France. La prise en charge de la douleur des patients, la radioprotection, les parcours de santé et bien d’autres domaines sont autant de champs d’exploration sur lesquels faire germer des idées et des pratiques nouvelles. À travers l’exploitation scientifique de ces données, la recherche paramédicale vise à faire évoluer et à améliorer nos pratiques professionnelles, la qualité et la sécurité des soins. Le développement de la recherche paramédicale a été encouragé par la Direction Générale de l’Organisation des Soins, avec la publication en 2009 du premier PHRI1 et en 2010 du PHRIP2. Ce soutien a été largement réitéré, au cours de la Grande Conférence de la Santé du 11 février 2016, par Mme Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé Les manipulateurs sont encore peu présents sur la scène nationale mais nous avons néanmoins obtenu le financement de deux projets, DOSEXTEP, projet porté par Fabien Salesses, manipulateur à Bordeaux en 2010 et plus récemment HYCOREMA3, projet porté par Lydie Lemoine, cadre de santé manipulatrice à Nancy. En savoir veut un tremplin pour les projets de recherche des manipulateurs. Le parcours et la réussite du projet HYCOREMA en est la preuve. En 2015, le projet HYCOREMA a obtenu le prix SFR/AFPPE délivré chaque année pendant les JFR. Evolution des pratiques du manipulateur en électroradiologie médicale 10h30 - 11h45 Salle 252 Grâce à la mobilisation et à la pugnacité de l’équipe d’imagerie de l’institut de cancérologie de Lorraine, les difficultés et les aléas ont finis par être dépassés pour aboutir à l’obtention d’un PHRIP. Il a d’abord fallu convaincre l’institution de l’intérêt du projet afin d’obtenir les moyens nécessaires à l’écriture de la soumission. HYCOREMA n’a pas été retenu lors de sa première présentation et l’argumentation des jurys portait sur des manques de méthodologie, de précision et de clarté. Il a fallu alors maintenir la motivation des participants forcément déçus et se saisir des remarques des jurys pour améliorer la soumission du projet. Nous avons rebondi en ouvrant la réflexion à d’autres professionnels que ceux intervenant en imagerie ainsi qu’à la commission recherche de l’AFPPE. En tenant compte du fait que les membres du jury ne connaissaient pas forcément nos pratiques, nous avons précisé les points qui laissaient place à interprétation, amélioré la bibliographie et accordé une grande importance à la méthodologie. En nous rencontrant régulièrement, nous avons mieux compris les limites qu’impliquait le projet pour les uns et les autres et ainsi évité les blocages de faisabilité et mieux répondu aux attentes pour parvenir à la rédaction d’un projet plus abouti et sans biais. 1. PHRI, Programme hospitalier de recherche infirmière. 2. PHRIP, Programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale. Le développement de la recherche des manipulateurs est également largement soutenu par les radiologues et médecins nucléaires. C’est ainsi que chaque année la SFR, en collaboration avec l’AFPPE, décerne et finance un prix. Le prix SFR-AFPPE se 3. HYCOREMA : Essai randomisé comparant l’apport de l’HYpnose COnversationnelle versus une prise en charge standard sur l’anxiété des patientes lors d’un REpérage MAmmaire préopératoire en échographie. HYCOREMA en quelques mots 1. Contexte Le repérage mammaire préopératoire permet de signaler la zone à retirer en chirurgie. Ce repère placé sous contrôle d’imagerie est un geste invasif induisant un niveau d’anxiété parfois élevé pour les patientes. 2. Objectifs Évaluer l’apport de l’hypnose conversationnelle sur l’anxiété des patientes ayant un repérage préopératoire mammaire sous échographie en comparant deux stratégies de prise en charge. 3. Méthode Fig. 1. Lydie Lemoine, Responsable du projet HYCOREMA - Cadre de santé, Radiologie, Institut de Cancérologie de Lorraine. 334 patientes seront randomisées en deux groupes : repérage préopératoire échographique standard (groupe comparateur) versus repérage préopératoire échographique accompagné par de l’hypnose conversationnelle pendant l’examen (groupe expérimental). Le niveau d’anxiété sera recueilli avant et après l’examen par un questionnaire et une échelle numérique. 4. Résultats /Retombées attendues Diminution du niveau d’anxiété de ces patientes et réduction du nombre de malaises, d’abandons de procédures ou de refus d’examens. Contribution à une harmonisation des pratiques des manipulateurs pour chaque repérage mammaire préopératoire puis extension des techniques d’hypnose conversationnelle à d’autres gestes générateurs d’anxiété 5. Conclusion Nous espérons démontrer que l’hypnose conversationnelle peut diminuer l’anxiété des patientes nécessitant un repérage mammaire préopératoire. 6. Références bibliographiques limitées à 5 documents • • • • • Montgomery GH, et al. CA Cancer J Clin. 2013 ;63:31-44. Flory N, et al. Int J Clin Exp Hypn. 2007 ;55:303-17. Lang EV, et al. Lancet. 2000 ;355:1486-90. Lang EV, et al. Pain. 2006 ;126:155-64. Millar K, et al. Br J Anaesth. 1995 ;74:180-3. Fig. 2. Sabine Mallard, Responsable de la commission recherche de l’AFPPE et Xavier Galus, manipulateur, lors de la remise du prix SFR/AFPPE 2015 pour le projet HYCOREMA. 9 Le uotidien des Journées Francophones de Radiologie VENDREDI 14 OCTOBRE 2016 8h30 SÉANCES DE COURS SÉANCES DE COURS 10h30 Cours d'intérêt général - Bases en urgences pédiatriques pour l'interne de garde Salle 241 Cours pratique - Imagerie anténatale - Les malformations pulmonaires : du diagnostic au pronostic Salle 253 Cours d'intérêt général - Prise en charge des varices des membres inférieurs et du pelvis Cours d'intérêt général - Exploration des troubles cognitifs Salle 242 Cours d'intérêt général - IRM du thorax non cardiaque : comment ? pourquoi ? Salle 252 Cours d'intérêt général - La main et le poignet traumatique... rien que traumatique Cours d'intérêt général - La tomosynthèse dans tous ses états Salle Maillot Salle 242 Cours d'intérêt général - Ostéo-articulaire diagnostique et interventionnel - Imagerie du genou : lumière sur des points noirs d'une articulation bien connue Salle Maillot Cours d'intérêt général - Tout savoir sur le cancer du rein 12h15 SÉANCE DE PRIX COMMUNICATIONS JEUNES CHERCHEURS Le Comité SFR-CERF souhaite récompenser lors des JFR 2016 les meilleurs présentations des travaux de recherche réalisés par des radiologues dans le cadre d’un Master ou d’une thèse de Science. Les candidats présenteront leur travail en 3 minutes. Salle 242 Salle 342A Amphi Havane SÉANCES PÉDAGOGIQUES Produits de contraste hépato-biliaires : pourquoi et comment les utiliser ? SÉANCES PÉDAGOGIQUES Tumeurs des voies biliaires : quoi de neuf ? Séance organisée par La SIAD Amphi Bleu Salle 243 Radiomique : révolution ou effet de mode ? Séance organisée par Le Comité Recherche SFR-CERF Séance organisée par La SIAD et Le groupe de travail SFR-Agents de contraste Amphi Bleu Séance d'interprétation en imagerie ostéo-articulaire Séance organisée par La SIMS Amphi Bordeaux Recherche et imagerie : comment s'organiser dans nos services. Les propositions de FORCEImaging IRM du sport : aspects méthodologiques "extrêmes" de l'imagerie Séance organisée par La SFRMBM SÉANCE D'INTERPRÉTATION 12h30 Salle 253 Séance organisée par Le Comité Recherche SFR-CERF et FORCEimaging Salle 243 SYMPOSIUMS Scanner : de l’innovation à l’incontournable Sport et imagerie cardiovasculaire Séance organisée par La SFICV Amphi Bordeaux Séance organisée par Siemens Healthineers Salle Passy IRM mammaire : les incontournables 10h00 ATELIER Super Démo Société PENUMBRA Europe VRI Niv.3 Séance organisée par La SIFEM Amphi Havane Réduction des doses au scanner : optimisation Séance organisée par GUERBET SÉANCES SCIENTIFIQUES Imagerie ORL : nouveautés et mises au point Séance organisée par Le CIREOL Salle Passy Radioprotection en milieu médical Séance organisée par Le groupe de travail SFR-Radioprotection Salle 241 Avancées et problématiques en ultrasonologie Séance organisée par Le groupe de travail SFR-Ultrasons Un petit creux ? De la collecte de données à l’amélioration des pratiques, impact de la directive Euratom 2013/59 (2018) et gestion de la qualité image Séance organisée par GE Healthcare Salle Maillot Salle 251 Evolution des pratiques du manipulateur en électro-radiologie médicale Séance organisée par L'AFPPE et L'IFMEM Salle 252 SIR-Spheres 90Y-Resin microsphéres : spécificités, preuves cliniques, stratégies thérapeutiques, futurs développements Séance organisée par Sirtex Medical Europe GmbH Salle 351 VRI Petits-déjeuners, snacking et plats du jour Niveau 1 Côté Neuilly ATELIERS Niveau 3 Salle 251 10h45 Quand la radiologie interventionnelle ouvre de nouvelles perspectives thérapeutiques Séance organisée par GE Healthcare Amphi Havane Echo-Doppler Entre les amphithéâtres Havane et Bordeaux P Chirossel Salle 341 Atelier de perfusion en échographie de contraste N Lassau Echographie musculosquelettique C Cyteval, JL Brasseur Salle 343 Infiltrations du rachis cervical et lombaire D Krause, P Pottecher Possibilité de recharger vos Smartphones et tablettes Salle 352A Multimodalité d’imagerie digestive C Mastier, A Guyennon WORKSHOP L'échographie du sein : Bi-RADS et nouveautés techniques Séance organisée par SAMSUNG Salle 241 Salle 353 Réactions allergiques aux produits de contraste A Neuschwander, E Schouman-Claeys Salle 342B Salle 362 Tout le programme des JFR à portée de doigts ! Organiser et planifier sa visite Consulter le programme Evaluer, voter et interagir en séances Découvrir les exposants 2016 Se repérer grâce aux plans interactifs ... 10 L’application JFR est disponible pour plateforme iOS et Android JFR.RADIOLOGIE.FR SÉANCES DE COURS 14h00 Cours d'intérêt général - Imagerie CBCT des sinus : examen de première intention ? Cours d'intérêt général - Comment j'explore une céphalée, des troubles de la mémoire ou un vertige 16h00 SÉANCES DE COURS Salle 243 Cours thématique - Classifications en imagerie de la femme Mettez de la FIGO dans votre radio ! Amphi Havane Cours pratique - La pathologie de la paroi thoraco-abdominale : de l’anté au post natal Salle 253 Cours d'intérêt général - Angioscanner des membres inférieurs de A à Z Salle 242 Salle 352B Cours d'intérêt général - Fondamentaux en imagerie quantitative et fonctionnelle : standards et bonnes pratiques Amphi Bleu Cours d'intérêt général - De la première crise à la maladie épileptique chez l'adulte : la place du neuroradiologue Salle 241 SÉANCES PÉDAGOGIQUES Cours d'intérêt général - Scanner thoracique low dose : moins de rayons, moins d'iode, plus d'application Salle 251 Pertinence des soins en imagerie médicale Séance organisée par La DGOS, Le CMG, La SFR, Le G4 et L'ARS Salle Passy Le patient au centre de la filière de traitement interventionnel de la douleur Séance organisée par Le groupe de travail SFR-Douleur Cours d'intérêt général - Le TIPS dans tous ses états Séance organisée par La SFICV et Le groupe de travail SFR-Scanner Salle 242 Actualités des tumeurs pleurales Séance organisée par La SIT Salle 251 La radiologie interventionnelle dans l'imagerie du sport Séance organisée par L'AFPPE, L'IFMEM et La SFR-FRI Salle 252 Accréditation d'équipes médicales : pourquoi et comment Séance organisée par Le groupe de travail SFR-Certification Salle 253 Salle Maillot Séance organisée par La SIMS Amphi Bordeaux IRM du sport : applications tirées de l'exploration des sportifs "extrêmes" Séance organisée par La SFRMBM Salle 243 Séance organisée par Le groupe de travail SFR-Information patient Amphi Bleu Salle 243 Séance organisée par La SFNR et Le groupe de travail SFR-Agents de contraste Salle 252 Salle 252 Transfert de compétence en échographie ? Séance organisée par Le groupe de travail SFR-Ultrasons Téléimagerie : retours d’expériences Salle 253 TIPMP des canaux secondaires ? le kyste communique-t-il ? Salle Maillot Salle 342A Imagerie cardiaque en coupes de l'angor stable : dix ans après Séance organisée par La SFICV et La SFC Salle 352B Séance de consensus : prise en charge d'une masse ganglionnaire Reconstruction itérative en scanographie : de la théorie à la pratique clinique Salle 342A Salle 351 VRI Genou abarticulaire Séance organisée par La SIMS et La SIRIS Avancées en recherche en imagerie Séance organisée par Le Comité Recherche SFR-CERF Séance organisée par La SFNR Salle 351 VRI L'imagerie : guide la prise en charge des pathologies de l'appareil génital féminin Séance organisée par La SIFEM Amphi Bordeaux Séance organisée par La SFR-FIC Amphi Bordeaux Amphi Havane Echo-Doppler T Guedj Salle 341 Echographie des ganglions superficiels PY Marcy Salle 342B Echographie musculosquelettique A Lhoste-Trouilloud, V Vuillemin Salle 343 Multimodalité du système nerveux central T Tourdias Salle 352A Multimodalité du pelvis féminin B Fedida Salle 353 ATELIERS C Aube F Cornud CAS CLINIQUES Séance de cas cliniques en imagerie des traumatismes abdominaux avec les juniors Séance organisée par La SIAD et La SFR-Junior C Courthaliac, H Guerini Séance de cas cliniques en destruction tumorale percutanée hépatique Séance organisée par La SFR-FRI Salle 341 Salle 342B Séance organisée par La SIFEM Salle 343 S Merran Salle 352A ATELIERS Multimodalité d’imagerie thoracique JY Gaubert Salle 353 Amphi Havane K Belattar, A Dubocage-Charpentier Prise en charge des détresses vitales B Vivien ATELIER Salle 362 17h15 Salle 242 BOURSES JACQUES SAUVEGRAIN REMISE DES DIPLÔMES AUJOURD’HUI À 12H00 Salle 341 Atelier d’échographie J Tramalloni, G Russ Salle 342B Multimodalité d’imagerie digestive MP Vullierme Salle 352A Multimodalité des urgences abdominales et pelviennes C Faget Super Démo : Matériel pour les gestes interventionnels quotidiens au scanner Le scanner cardiaque pour tous : la pathologie en pratique quotidienne 17h45 Echo-Doppler VRI Niv.3 Salle 353 Imagerie cardiovasculaire JL Sablayrolle, O Vignaux 15h45 Espace international, niveau 3 Salle 351 VRI Séance de cas cliniques en imagerie pelvienne : à vous de jouer ? Multimodalité d’imagerie urologique VRI Niv.3 Séance organisée par La SFICV et Le groupe de travail SFR-Scanner Amphi Bleu Echographie musculosquelettique D Krause Super Démo Société PENUMBRA Europe 16h15 Echographie endocavitaire Salle 362 15h30 Salle Passy Echo-Doppler Imagerie anténatale O Picone, P Bach-Segura Salle 251 CAS CLINIQUES Séance de cas cliniques en imagerie ORL Séance organisée par Le CIREOL et La SFR-Junior 14h15 SÉANCE SCIENTIFIQUE Nouveautés techniques et sémiologiques du parenchyme et des vaisseaux pulmonaires Séance organisée par La SIT Salle 342A Communications en neuroradiologie interventionnelle SÉANCE PÉDAGOGIQUE Séance organisée par Le groupe de travail SFR-Imagerie moléculaire Produits de contraste et imagerie du cerveau Bientraitance du patient dans les centres d'imagerie : les paroles de la pré-annonce oncologique, du suivi et pourquoi pas l'hypnose ? Séance organisée par La SFR -FRI Séance organisée par La SIAD ATELIER Salle 241 Les gestes interventionnels quotidiens au scanner Dernières avancées en imagerie du foie ATELIERS Salle Passy IRM-TEP : Premiers retours d'expérience Séance organisée par La SFR-FIC et La SFPM SÉANCES SCIENTIFIQUES Séance organisée par La SFR et La CAR Séance organisée par Le groupe de travail SFR-Gériatrie et La Société Française de Gériatrie et de Gérontologie SÉANCES PÉDAGOGIQUES Séance organisée par La SIAD Sport et conflit ostéo-articulaire SÉANCES PÉDAGOGIQUES Imagerie chez le sujet âgé Séance organisée par Le groupe de travail SFR-Téléradiologie Tumeurs supra-tentorielles : de l'enfant à l'adulte Cours d'intérêt général - Techniques percutanées et ostéolyse tumorale Salle Maillot Comment améliorer la pertinence des examens d'imagerie ? Salle 352B Salle 241 Le scanner cardiaque pour tous : bases d'interprétation Séance organisée par La SFIPP et La SFNR SÉANCES DE COURS 17h30 ATELIER Salle 362 18h30 Super Démo : Destruction tumorale percutanée hépatique O Seror, T De Baere VRI Niv.3 Cette année, 15 bourses sont attribuées par la SFR à des jeunes radiologues étrangers pour leur permettre d’assister aux Journées Francophones de Radiologie. 11 Le uotidien des Journées Francophones de Radiologie VENDREDI 14 OCTOBRE 2016 Traitement mini-invasif des varices des membres inférieurs (radiofréquence, laser, encollage) : un nouveau terrain de jeu pour le radiologue interventionnel ? En savoir Romaric Loffroy, Christophe Galland, Pascal Briche, Nicolas Falvo Séance de cours Département de Radiologie Diagnostique et Thérapeutique, CHU Hôpital François-Mitterrand, Dijon Imagerie cardiovasculaire diagnostique et interventionnelle - Prise en charge des varices des membres inférieurs et du pelvis L’avènement des traitements endoveineux thermiques (radiofréquence, laser) et non thermiques (échosclérothérapie à la mousse, encollage par cyanoacrylate) a considérablement modifié le traitement radical de l’insuffisance veineuse superficielle (recommandations de grade 1B). Le traitement par radiofréquence ou laser en particulier a bouleversé la prise en charge de l’incontinence saphène, limitant progressivement la part de la chirurgie classique, du fait de l’absence d’incision chirurgicale et d’une anesthésie locale, avec par conséquent un retour à l’activité professionnelle immédiat ou précoce. Les radiologues interventionnels peuvent prétendre à la pratique de ces techniques, en collaboration avec les angiologues, en salle d’angiographie. 08h30 - 09h45 Salle 242 Seule l’ablation thermique par radiofréquence de la grande veine saphène est actuellement remboursée en France, depuis janvier 2015 (ce qui n’est pas le cas des procédures par laser ou par encollage). Le remboursement récent de l’ablation thermique par radiofréquence a conduit les angiologues à proposer et à pratiquer eux-mêmes ce traitement radical de la maladie variqueuse. La base du traitement repose sur une exploration écho-doppler avec cartographie variqueuse détaillée, prenant en compte le territoire atteint (grande ou petite veine saphène), la localisation du ou des points de fuite, le diamètre de la saphène incontinente, le caractère rectiligne ou sinueux de la saphène et de ses veines tributaires, et la profondeur du réseau variqueux par rapport au plan cutané. La décision d’un traitement Un cathéter jetable est inséré dans La veine est chauffée et se collabe radical est prise en fonction la veine par segments de 7cm du stade évolutif de la maladie, à plus forte raison en cas d’atteinte trophique, et prend en compte le retentissement fonctionnel mais aussi esthétique de l’atteinte variqueuse. L’ensemble de ces données détermine le choix du traitement, établi Le cathéter se déplace sur chaque Une veine de 45cm (7 segments) est par ailleurs selon l’accès segment grâce aux marqueurs traitée en 3 à 5mn aux différents plateaux techniques, la maîtrise stricte Fig. 1. Étapes du traitement endoveineux thermique par radiofréquence d’une veine grande saphène. des avantages et des limites de chacune des méthodes 1 2 3 4 et le consentement éclairé du patient face aux différentes options proposées : chirurgie, essentiellement par stripping et phlébectomie ou traitements endoveineux, ablation chimique par échosclérothérapie à la mousse, ablation thermique par radiofréquence ou laser (Fig. 1), ou la dernière-née, ablation non thermique par un équivalent d’embolisation par une colle modifiée gélatineuse (Venaseal®) de la veine grande saphène. Toutes les études comparatives radiofréquence/laser versus chirurgie sont en faveur des traitements endoveineux, avec des taux d’occlusion à 3 ans de l’ordre de 94%, une morbidité péri-opératoire moins importante, et un retour à une activité professionnelle plus rapide. Pour cette raison, ces techniques sont devenues le gold standard du traitement de l’incontinence saphène, avec une disparition progressive de la chirurgie. L’environnement nécessaire à la réalisation des actes CCAM correspondant à ces techniques endoveineuses est défini comme un « secteur opératoire selon les termes de l’arrêté du 07 janvier 1993 ». La Société française de médecine vasculaire (SFMV) suggère selon le rapport de 2010 de la HAS sur la chirurgie ambulatoire « un environnement de niveau 2A pour la réalisation des traitements endoveineux thermiques (procédure de référence sans phlébectomie), patient ASA 1 ou ASA 2, sans majoration du risque estimé par l’opérateur ». Et c’est justement dans ce contexte que les radiologues interventionnels ont un rôle à jouer. En effet, il existe sur le territoire des difficultés de pratique de ces techniques endoveineuses. Les chirurgiens vasculaires sont peu enclins à pratiquer ces techniques qui nécessitent des compétences échographiques, notamment pour la réalisation de la tumescence autour de la veine grande saphène afin d’éviter toute brûlure des structures anatomiques avoisinantes lors des traitements thermiques. Les angiologues sont très enclins à pratiquer seuls ces techniques mais ont souvent des difficultés d’accès à un bloc opératoire, exigence de la HAS pour la pratique de ces techniques. Pour ces raisons, un rapprochement collaboratif entre radiologues interventionnels et angiologues interventionnels, comme réalisé dans notre établissement, est extrêmement intéressant. En effet, leur permettre un accès à nos plateaux techniques interventionnels, aux normes d’asepsie équivalentes à ceux des blocs opératoires, nous conduit à pouvoir pratiquer ces traitements endoveineux en collaboration avec eux, et avoir ainsi une approche commune sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la pathologie veineuse de manière plus générale et pour d’autres indications. Notre approche similaire de la pathologie veineuse sur un plan physiopathologique, échographique et thérapeutique rend cette collaboration particulièrement pertinente et s’inscrit dans le cadre d’une médecine vasculaire sans recours chirurgical, dans l’intérêt des patients. C’est en tout cas l’exemple dijonnais, qui ne demande qu’à être reproduit ailleurs. éditions de la SFR Rédacteur en chef : Jean-Pierre Laissy Nouveauté 2016 ! En vente au standéditions de la SFR, Niv. 3 Rédacteurs adjoints : Myriam Edjlali-Goujon, Volodia Dangouloff-Ros, Olivier Naggara, Mathilde Wagner Comité éditorial : Louis Boyer, Alain Luciani, Jean-François Meder, Yves Menu, Samuel Merran, Marc Zins Edition : Frédéric Roz, Mikaël Dion Directeur de la publication : Jean-François Meder Prépresse : Cyim, 35135 Chantepie. Impression : Imprimerie RAS, 95400 Villiers-le-Bel. 5 000 exemplaires © Société Française de Radiologie. Tous droits de reproduction, strictement réservés. 12 Ce syllabus associe des chapitres s’adressant aux internes en formation initiale ou aux radiologues voulant se spécialiser dans un domaine qui leur est peu connu, à des chapitres d’approfondissement pour des radiologues aguerris dans cette spécialité passionnante qu’est l’imagerie gynécologique. JFR.RADIOLOGIE.FR Qualité en radiologie interventionnelle Audrey Fohlen , Marc Sapoval 1 2 En savoir 1. CHU Caen. 2. Hôpital européen Georges Pompidou, Paris. Charles Theodore Dotter, c’est lui le père de la radiologie interventionnelle. En 1964, c’est lui qui a réalisé le premier geste thérapeutique radiologique. Il s’agissait d’une angioplastie d’artère de membre inférieur. Au début des années 70, c’est encore lui qui décrivait la thrombolyse, l’utilisation de vasoconstricteur dans le traitement des hémorragies digestives, l’embolisation à la colle, l’extraction de corps étranger par voie endovasculaire, ainsi que les techniques de biopsies percutanées, transjugulaires, stenting urétéral ou encore extraction de lithiase biliaire percutanée. Il avait aussi dès le départ conceptualisé l’importance des stents artériels et bien identifié le rôle indispensable du RI comme clinicien à part entière... Un peu plus de 50 ans plus tard, où en sommes-nous ? Les progrès techniques de la radiologie interventionnelle (RI) sont constants : elle est chaque jour plus précise, elle envahit quasiment tous les champs de la pathologie médicale et chirurgicale. Elle propose des alternatives moins invasives à la chirurgie, parfois elle apporte de nouvelles options là où la médecine et la chirurgie étaient jusque-là impuissantes. Son caractère miniinvasif et sa faible morbi-mortalité lui donnent un atout médico-économique majeur. La discipline est plébiscitée et enviée. Les patients sont demandeurs de ces traitements en lieu et place de la chirurgie. L’activité de RI présente le plus souvent des similitudes avec les activités de chirurgie (Fig. 1). Le radiologue thérapeute doit gérer les patients dans leur globalité : avant l’intervention, pendant et au décours. Il doit les informer, au cours de consultations, du geste réalisé, de ses complications possibles, de ses bénéfices attendus et des avantages par rapport aux autres moyens thérapeutiques. Il doit savoir gérer les traitements du patient, notamment les anticoagulants. Il doit savoir si une antibioprophylaxie est nécessaire. Il devra aussi prendre en compte la douleur du patient et l’apaiser. Il doit aussi apporter son expertise pour suivre les patients. Tout cela ne s’invente pas mais s’apprend et s’organise. La RI n’est pas du bricolage au coin d’une table mais bien une activité en tant que telle, à mettre en place, à développer selon les bonnes pratiques. Ainsi, depuis déjà plusieurs années, on voit des recommandations émaner de la HAS et de groupes de travail de sociétés savantes. Ces recommandations ont pour but d’améliorer les pratiques, de les standardiser. En 2011, à l’identique des blocs opératoires de chirurgie, la check-list, proposée par la HAS, revisitée par la SFR et la FRI, s’est introduite dans nos salles d’angiographie, certainement au début avec quelques réticences et difficultés. Le pourcentage d’utilisation de check-list est actuellement un indicateur de qualité en RI. La radioprotection aussi fait partie des critères de qualité en RI. Nous avons tous vécu les visites de l’ASN et savons à quel point il est important de respecter les recommandations pour diminuer les doses aux patients et au personnel. La HAS a édité en 2014 un guide d’action pour le suivi des patients après exposition aux rayonnements ionisants. Il sensibilise les praticiens aux risques des RX. Il propose notamment un suivi pour les patients ayant reçu une dose à la peau de 3 Gy. L’hygiène aussi est une des composantes de la « Qualité ». Ainsi, les blocs de radiologie vasculaire doivent être conçus pour se rapprocher des structures de type bloc opératoire. Ils ne doivent plus être une salle au milieu des salles de radiologie conventionnelle. L’accès doit être réglementé. Le personnel doit y avoir une tenue adaptée. La préparation des patients pour des actes de niveau 2 et 3 doit être similaire à celle des patients de chirurgie. Les circuits Séance pédagogique des patients, le ménage des salles, la circulation du matériel etc., doivent respecter les règles d’un bloc opératoire. En plus de tous Les gestes interventionnels ces aspects, il ne faut pas oublier le cœur du problème : l’organiquotidiens au scanner sation médicale. Le groupe des bonnes pratiques du CIRSE (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe) a 16h00 - 17h15 publié cette année des recommandations sur la structuration des Salle 351 Vri services de RI. Ils insistent sur le rôle et la responsabilité de « clinicien » des RI. En raison de l’apport majeur de la RI dans la gestion des urgences et notamment des hémorragies, ils soulignent l’importance pour les établissements de santé d’avoir un pool de radiologues interventionnels permettant d’assurer la PDS 7j/7 et 24h/24. Ils encouragent les administratifs à prendre les mesures nécessaires pour assurer ces lignes de PDS. Il est suggéré que pour une population de moins d’1 million d’habitants, six radiologues interventionnels sont nécessaires. Pour une population de plus d’un million d’habitants, huit radiologues interventionnels, voire plus, sont nécessaires. Ils insistent aussi sur l’importance de l’équipe de RI. Idéalement, celle-ci doit se composer de RI, de jeunes en formation, d’infirmières, de manipulateurs et d’anesthésistes. L’équipe de RI doit être structurée. Elle doit organiser la formation des jeunes. Son rôle est aussi la rédaction des protocoles de prise en charge des patients et de suivi. La formation initiale et continue doit être une préoccupation des équipes. Depuis 2010, le CIRSE a établi un diplôme européen de RI : l’EBIR (European Board of Interventional Radiology). Les équipements de radiologie utilisés pour la RI sont aussi au cœur des préoccupations des groupes d’experts. Ils recommandent l’utilisation d’appareils de haute qualité permettant d’allier qualité d’image et minimum d’exposition aux RX. Les équipements d’angiographie devraient, selon eux, être remplacés tous les 10 ans minimum. Par ailleurs, les radiologues interventionnels doivent disposer de structures ambulatoires et de lits dédiés sous leur responsabilité : c’est à ce prix que la qualité et la quantité de nos interventions pourront se développer. En 2016, chaque service de RI doit respecter ces exigences de qualité. La certification des établissements se fait sur la base du compte qualité, au travers d’indicateurs. Nous les avons survolés dans cet article, néanmoins nous savons que leur mise en place peut être longue et demander un engagement particulièrement chronophage. De plus en plus de recommandations sont disponibles et notamment dans le GRI (Guide de RI, de la FRI). Le challenge pour les années à venir va être de continuer à développer de nouvelles techniques, de former plus de RI, d’exceller en qualité. Ainsi, nous espérons une reconnaissance au travers des cotations de nos actes, la RI ayant très clairement des avantages médicoéconomiques. Un jour alors, peut-être, les activités de RI seront elles aussi classées dans le magazine Le Point et reconnues par nos patients. Fig. 1. L’importance du geste en RI : séance d’entraînement sur un simulateur de navigation. Village Radiologie Interventionnelle Aujourd’hui, niveau 3 SUPER-DEMO 10h00 - 10h15 Société PENUMBRA Europe GmbH 15h30 - 15h45 Société PENUMBRA Europe GmbH 17h15 - 17h30 Matériel pour les gestes interventionnels quotidiens au scanner D. Krause (Dijon) 18h30 - 18h45 Destruction tumorale percutanée hépathique T. De Baere (Villejuif), O. Seror (Bondy) 13 Le uotidien des Journées Francophones de Radiologie VENDREDI 14 OCTOBRE 2016 Anatoscope Pour la médecine personnalisée, Anatoscope propose des solutions logicielles de conversion automatique d’imagerie en maquettes numériques 3D pour la simulation biomécanique. Les applications vont du diagnostic postural à la mise au point d’appareillage dentaire ou orthopédique personnalisé. La technologie d’Anatoscope, brevetée, issue du CNRS et d’INRIA, crée des copies virtuelles des patients en complétant l’anatomie non visible à l’image d’après des bases de connaissances morphologiques et biomécaniques. Elle permet ensuite de calculer en temps réel des déformations mécaniques incluant des efforts et des contacts complexes. Fondée en Août 2015, la société Anatoscope est lauréate des concours ILAB 2015 (Emergence) et 2016 (Creadev) et du programme NETVA 2016 (Boston). BaseCamp Vascular BaseCamp Vascular propose une solution de cathétérisme robotisé pour la navigation endovasculaire. Ce cathéter de taille standard 5-8 F est activable par une poignée de commande pour fléchir son extrémité distale et faciliter la navigation des anatomies vasculaires complexes. Les applications potentielles sont la radiologie interventionnelle vasculaire et oncologique et la neuroradiologie interventionnelle et pour les prochaines générations de dispositif, la cardiologie interventionnelle. Contact : Raphaël Blanc [email protected] Mots clés : Cathéters, Robotique/Cobotique, Navigation Endovasculaire, Radiologie Interventionnelle Anatoscope est partenaire d’EOS-Imaging pour compléter le squelette des patients dans des applications prévues pour être commercialisées dès 2017. Contact : Frederick Van Meer [email protected] Site : http://www.anatoscope.com/ Mots clés : avatar 3D, biomécanique, orthopédie, dentaire Cardiawave Cardiawave développe un dispositif médical non invasif de thérapie ultrasonore guidée par imagerie échographique pour soigner le rétrécissement aortique calcifié, devenu un enjeu majeur de santé publique : 4,9 millions de personnes atteintes en Europe dont 1,3 million nécessitent une chirurgie lourde et risquée avec des taux de morbidité très élevés. La sténose aortique touche 3 à 12% des sujets de plus de 65 ans. Le besoin médical est en forte augmentation avec le vieillissement de la population (1 personne sur 3 aura plus de 65 ans en Europe en 2030). Contact : Benjamin Bertrand [email protected] Mots clés : ultrasons, thérapie, imagerie interventionnelle, échographie, sténose aortique, rétrécissement aortique, valvulopathie. CASIS CArdiac Simulation & Imaging Software CASIS - CArdiac Simulation & Imaging Software, c’est d’abord une rencontre entre deux personnes. Alain Lalande, chercheur au laboratoire d’imagerie LE2I de l’université de Bourgogne et praticien hospitalier en imagerie cardiaque au CHU de Dijon, est à l’origine du logiciel QIR, Quantified Imaging Resource. Jean-Joseph Christophe, docteur en ingénierie biomédicale et en mathématiques appliquées, entrepreneur motivé par le transfert de la recherche académique vers le développement d’applications cliniques. Pour permettre une mise sur le marché de QIR, CASIS est créé en juin 2016. QIR est un logiciel d’analyse d’IRM cardiaque constitué de quatre modules : viewer, fonction cardiaque, perfusion myocardique et étude de l’aorte. Il a été conçu en réponse à un besoin des praticiens du CHU de Dijon et sous la supervision de ceux-ci. CASIS travaille en collaboration avec le laboratoire d’imagerie médicale du LE2I ainsi que le CHU de Dijon. CASIS collabore également avec le laboratoire Japonais Institute of Fluid Science, de l’université Tohoku. Une autre collaboration est en cours avec le laboratoire UNISTRA de l’université de Strasbourg. Nous prévoyons l’obtention du marquage CE en avril 2017. Notre équipe est constituée de trois ingénieurs de recherche, d’un développeur et d’une technico-commerciale. Un associé, ancien chercheur à Harvard, est résident permanent aux Etats-Unis. Il prendra en charge la commercialisation de nos produits en Amérique du Nord. Nous proposons une licence pour les hôpitaux avec maintenance annuelle, et un abonnement mensuel pour les praticiens libéraux. Nous proposerons également des formations à l’utilisation du logiciel QIR. Contact : Jean-Joseph Christophe [email protected] Site internet : http://www.casis.fr/ Mots-clés : Imagerie cardiovasculaire, imagerie médicale, logiciel, IRM, aide au diagnostic médical 14 JFR.RADIOLOGIE.FR La Corée du Sud, locomotive des technologies de santé - Partie 1 Romain Perroud, Pierre Thouverez CVSTENE, Institut Mines-Télécom La Corée du Sud est devenue un acteur important dans le domaine de l’imagerie médicale. La plupart de ses établissements spécialisés, qu’il s’agisse de centres hospitaliers ou d’instituts de recherche, produisent et réalisent des travaux de qualité. La reconnaissance de ce pays dans ce domaine se retrouve aujourd’hui dans son statut d’invité d’honneur de ces Journées Francophones de la Radiologie et dans les divers événements médicaux qu’il accueille, comme le 26ème Congrès Mondial de l’Association Internationale des Chirurgiens, Gastro-entérologues et Oncologistes qui s’est tenu du 8 au 10 septembre 2016 à Séoul. De même, la formidable visibilité des publications des chercheurs et docteurs coréens au travers de la Société Coréenne de Radiologie et du Korean Journal of Radiology lui confère également un rôle de premier plan. C’est pourquoi le Quotidien des JFR, avec CVSTENE, vous présente dans ses colonnes un panorama en trois parties sur la santé et l’innovation dans ce pays. Quinzième puissance économique mondiale, la Corée du Sud a connu pendant les trente dernières années une forte croissance. Cela est moins vrai depuis 2015, avec la crise sanitaire (MERS), mais surtout avec le ralentissement des économies chinoise et américaine, qui a rappelé au « pays du Matin calme » sa forte dépendance économique aux deux géants précités. La Corée du Sud est depuis longtemps le pays le plus « connecté » au monde (Fig. 1). Les deux firmes coréennes, Samsung et LG, sont encore aujourd’hui les fleurons du high-tech coréen, et innovent en cohérence avec la politique stratégique du gouvernement. Mais la problématique évolue : aujourd’hui, la Corée veut se défaire des jougs économiques chinois et américains qui, s’ils constituent des débouchés commerciaux vitaux, peuvent aussi se révéler facteurs de fragilité. Samsung et LG, qui sont des réussites industrielles phénoménales, ont longtemps freiné le développement d’un tissu de start-ups innovantes dans le pays. C’est ce que la politique stratégique d’innovation du pays veut corriger. Depuis 2013, la Corée favorise la mise en place de « l’économie créative », en chapeautant la création de centres innovants dans tous les secteurs d’activité, associant à chaque fois des PME et un grand groupe (chaebol). L’enjeu pour la Corée est donc d’asseoir un environnement de recherche et d’innovation à la pointe de la technologie. Dans le pays où la connexion internet est la plus rapide au monde, l’enjeu est énorme. Il s’agit pour les Coréens de faire d’Internet le pilier de la transformation de la société et de l’économie. Cette révolution-là est bien entamée. Tout a été mis en place pour faire de la Corée le leader mondial des technologies de santé Le secteur de l’e-santé est un parfait exemple d’une mutation sociale et technologique déjà bien avancée. Il s’agit d’ailleurs d’un axe majeur de la politique d’innovation nationale, qui ambitionne d’être le leader mondial sur la e-santé, le plus vite possible. Le système de santé coréen est déjà l’un des tout meilleurs du monde. Témoin de cette volonté, la présentation par le gouvernement du budget national 2017, où pas moins de 33% du budget (soit plus de 100 milliards d’euros) est consacré à la santé, au bien-être et au travail. Du jamais vu en Corée. La spécificité géographique du pays, composé de nombreuses îles et de zones rurales isolées, a amené les autorités - il y a plus de 20 ans - à mettre en place une politique étatique de numérisation des dossiers médicaux et de développement de la télémédecine. Ainsi, 90 % des Coréens possédaient un dossier médical électro- nique dès 2005. Aujourd’hui, toutes les informations relatives aux patients sont archivées et circulent entre les différents centres médicaux du pays en haut débit. Ce système d’information a été entièrement financé par l’État. Second axe fort de la politique de santé coréenne, le développement de la télémédecine. Permettre aux malades d’être soignés chez eux (domomédecine) permet de limiter l’engorgement des hôpitaux ; développer les outils d’autodiagnostic permet de pallier la diminution du nombre de professionnels de santé. Ayant investi très tôt dans ces technologies, la Corée base aujourd’hui son système de soins sur la télémédecine. Le 130e anniversaire des relations bilatérales entre la France et la Corée du Sud donne l’occasion aux acteurs du numérique français de présenter leur savoir-faire au pays du Matin calme. Ainsi, la Robot World Exhibition (24 au 31 octobre 2016 à Séoul) accueillera un pavillon français. À noter également la sixième édition du French Tech tour, en décembre 2016, qui se tiendra à Séoul. La migration du rôle des hôpitaux L’hôpital devient alors le lieu d’utilisation d’outils médicaux complexes non transposables, et aussi un data center alloué à la gestion à distance des malades. À ce titre, l’hôpital Samsung de Séoul, ouvert en 1994, fait office de pionnier dans le développement des technologies de santé de pointe (Fig. 2). Mais borner l’innovation médicale coréenne à la numérisation des dossiers et à la télémédecine serait très réducteur. Ainsi, les domaines de l’imagerie, de la robotique, des capteurs, de l’IoT, développent des solutions innovantes de santé et se sont fait une place de choix parmi la concurrence mondiale. Car au-delà des aspects démographiques et sociaux, les investissements massifs et le développement rapide de la e-santé, l’enjeu est économique : la Corée mise sur la santé pour être le fer de lance de la croissance économique dans un futur proche. D’où la volonté de faire du pays LA plaque tournante des technologies de pointe en matière de santé au niveau mondial. La robotisation, par exemple, est un domaine où la Corée peut encore mieux faire. En lançant en 2015 un plan d’investissement de 500 millions de dollars par an pendant 5 ans, le gouvernement veut concurrencer le Japon et rattraper son retard sur les leaders mondiaux allemands et américains. Fig. 1. La Corée du Sud, pays hyper-connecté (Jina K / Shutterstock.com). Fig. 2. Le Samsung Medical Center. L’imagerie est un domaine où la Corée excelle, grâce notamment à Samsung qui a lourdement investi depuis 10 ans dans le domaine. La seule ombre au tableau est la pénurie de professionnels qualifiés dans le domaine des technologies de l’information de la santé, qui a poussé le gouvernement à se tourner ces dernières années vers l’étranger pour recruter. La formation et le développement de ces compétences au niveau national s’avère nécessaire pour ne pas freiner le processus d’innovation mis en place sur le moyen terme. Enfin, le développement du tourisme médical est aujourd’hui un débouché économique de plus en plus substantiel dans la problématique de la santé en Corée, et le gouvernement fait tout pour favoriser cette tendance, preuve de l’ambition coréenne en termes de santé, et de la reconnaissance de la place qu’occupe aujourd’hui le pays sur ce secteur. 15 Le uotidien des Journées Francophones de Radiologie VENDREDI 14 OCTOBRE 2016 En savoir Espaces multimédias Niveaux 1, 2 et 3 Les gagnants des prix JFR seront contactés après les JFR par la SFR ou les sociétés partenaires Prix des JFR n Imagerie abdominale et digestive diagnostique et interventionnelle Prix Edouard Chérigié de la FNMR de 400 euros DIG-WP-03 : Atteintes hépatiques dans les affections cardiaques et atteintes cardiaques dans les affections hépatiques Anne-Lise Hachulla, Stéphanie Franchi-Abella, Matthieu Lagadec, Jean-Paul Vallée, Danièle Pariente, Valérie Vilgrain, Maxime Ronot n Imagerie abdominale et digestive diagnostique et interventionnelle Prix Siemens de 400 euros DIG-WP-19 : Tumeurs hépatocytaires bénignes et produits de contraste hépatobiliaires : corrélations génotypique, immunohistochimique, phénotypique et radiologique Edouard Reizine, Giuliana Amaddeo, Fréderic Pigneur, Laurence Baranes, François Legou, Benhalima Zegai, Vincent Roche, Alain Rahmouni, Julien Calderaro, Alain Luciani n Imagerie cardiovasculaire : imagerie cardiaque Prix Crédit du Nord de 400 euros CV-WP-19 : Connaître les différentes présentations radiologiques de la sarcoïdose cardiaque à travers le prisme de la nouvelle classification MOGES François Poullain, Alexis Jacquier n Imagerie cardiovasculaire : imagerie vasculaire diagnostique et interventionnelle Prix SNITEM de 400 euros CV-WP-01 : Syndromes aortiques aigus Paul Bazeries, Raphaël Dautry, Louis Besnier, Antoine Bouvier, Christophe Aubé, Philippe Soyer n Imagerie de la Femme : Appareil génital féminin diagnostique et interventionnel Prix Philips de 500 euros AGF-WP-05 : Annexe tumorale ou non tumorale ? Pièges diagnostiques en IRM pelvienne à partir de cas cliniques Gwendoline Levy, Sophie Taieb, Nathalie Rocourt, Lucie Bresson, Pierre Collinet, Marion Poleszczuk, Tiphaine Fourquet, Fabrice Narducci, Eric Leblanc, Luc Ceugnart n Imagerie ORL diagnostique et interventionnelle Prix Primax de 400 euros ORL-WP-02 : Il y a un truc dans l’orbite ! Comment m’en sortir (Part. 1 et 2) Frédérique Charbonneau, Stéphanie Trunet, Malika Boucenna, Augustin Lecler, Françoise Héran-Dreyfus n Imagerie ORL diagnostique et interventionnelle Prix SNITEM de 400 euros Analysez le signal du saccule, de l’utricule et de la périlymphe en écho de gradient 3D haute résolution ! Aïna Venkatasamy, Francis Veillon, Anne Karol, Anne Charpiot, Christian Debry, François Proust n Divers Prix Elsevier Masson de 400 euros DIV-WS-17 : Le CT multicoupes au service des momies : rapport d’une expérience Etienne Danse, Jean Philippe Hastir, Caroline Tilleux, Alain Vlassenbroek, Luc Delvaux, Emmanuel Coche n Manipulateur Prix Elsevier Masson de 400 euros TM-WP-07 : Les chaînes ganglionnaires Avec TEP/CT Ana Lopez, Luis Ruiz, Yean Silva, Jose Criales, Veronique Barois n Neuroradiologie diagnostique et interventionnelle Prix Auguste Wackenheim de Primax de 400 euros NR-WP-07 : Imagerie des mouvements anormaux : de la présentation clinique au diagnostic radiologique Anthony Le Bras, Benoit Pegat, Géraldine Mineur, Béatrice Carsin-Nicol n Neuroradiologie diagnostique et interventionnelle Prix Robert Colliez de la FNMR de 400 euros NR-WS-22 : Déplacement chimique de l’eau et thermométrie par spectroscopie RMN dans les gliomes hémisphériques de l’adulte Martin Franz, Carine Chassain, Abderrahim Zerroug, Béatrice Claise, Bruno Pereira, Louis Boyer, Betty Jean n Neuroradiologie diagnostique et interventionnelle Prix GE de 400 euros NR-W-42 : Non-modification de signal des noyaux dentelés après utilisation répétée de gadolinium macrocyclique Nacim Ouarkoub, Myriam Edjlali-Goujon, Eric Méary, Marie Rose El Bejjani, Pauline Stell, Wagih Ben Hassen, Lise Prune Berner, Djallel Eddine Benzhora, Aymen Arous, Olivier Naggara, Catherine Oppenheim, Jean-François Meder n Oncologie diagnostique et interventionnelle Prix Philips de 500 euros ONCO-WP-02 : Aspects post-thérapeutiques normaux et pathologiques de l’ablathermie percutanée par micro-ondes des tumeurs rénales : revue iconographique de 56 patients Cédric Fauche, Guillaume Herpe, Paul Chan, Samy Boucebci, Stéphane Velasco, Nicolas Raynaud, Jean-Pierre Tasu n Ostéo-articulaire diagnostique et interventionnel Prix Siemens de 400 euros OA-WP-36 : Au secours, une rhizarthrose opérée ! Etienne Pluot, Christian Dumontier, Jacques Brazier, Stéphane Charlon, Nor Eddine Regnard, Aurélien Buisson, Henri Guerini, Fabrice Thévenin, Raphaël Campagna, Jean-Luc Drapé n Ostéo-articulaire diagnostique et interventionnel Prix du Crédit du Nord de 400 euros OA-WP-22 : Iconographie des tumeurs du nerf sciatique Baptiste Molinier, Marie Faruch-Bilfeld, Franck Lapègue, Céline Brun, Sarah Bakouche, Nicolas Brucher, Zoé Cambon, Hélène Chiavassa, Nicolas Sans n Ostéo-articulaire diagnostique et interventionnel Prix GE de 400 euros OA-WP-07 : Exploration échographique des nerfs sous-cutanés des membres dans le cadre de douleurs post-opératoires Anne Causeret, Mickaël Ropars, Thierry Dreano, Raphaël Guillin n Radiologie pédiatrique et anténatale diagnostique et interventionnelle Prix Siemens de 400 euros RP-WP-18 : Place de l’imagerie dans la prise en charge des déviations oculaires chez l’enfant Liesbeth Cardoen, Emmanuel Bui Quoc, Marianne Alison, Monique Elmaleh-Bergès n Radiologie pédiatrique et anténatale diagnostique et interventionnelle Prix Crédit du Nord de 400 euros RP-WP-19 : Cathéters veineux ombilicaux (KTVO) : contrôle du positionnement et complications Paul Knoepflin, Barthélémy Tosello, Ugo Scemama, Stéphanie Coze, Estelle Pipon, Renaud Vialet, Michel Panuel, Kathia Chaumoître n Thorax diagnostique et interventionnel Prix Siemens de 400 euros THO-WS-17 : Evaluation de la TDM et de l’IRM pulmonaire pour le diagnostic d’aspergillose broncho-pulmonaire allergique dans la mucoviscidose : expérience chez 70 patients John Refait, Gaël Dournes, Michael Fayon, Stephanie Bui, Julie Macey, Laurence Delhaes, Fanny Menut, Michel Montaudon, Hubert Cochet, Olivier Corneloup, Marjorie Salel, Patrick Berger, François Laurent n Thorax diagnostique et interventionnel Prix Crédit du Nord de 400 euros THO-WS-14 : Evaluation de la réponse tumorale des carcinomes bronchiques sous immunothérapie : application des critères irRECIST sur une série prospective de 18 patients Aurélien Saltel Fulero, Marie-Pierre Revel, Pascaline Boudou-Rouquette, Jennifer Arrondeau Mentions spéciales n Anatomie en radiologie ANAT-WS-09 - Etude anatomo-radiologique des fentes ethmoïdales et des trous ethmoïdaux C. Escalard (Caen), L.-M. Roussel (Caen), V. Patron (Caen), A. Kazemi (Lille), M. Hitier (Caen), M. Hamon (Caen) n Imagerie abdominale et digestive diagnostique et interventionnelle DIG-WP-02 - Compressions vasculaires abdomino-pelviennes : ce que doit savoir le radiologue L. Mazzolini (Rennes), A. Larralde (Rennes) n Imagerie abdominale et digestive diagnostique et interventionnelle DIG-WP-26 - Apport de l’entéro-IRM dans l’évaluation de l’activité inflammatoire au cours de la maladie de Crohn F. Touarsa (Salé, Maroc), I. Taam (Rabat, Maroc), A. Ajana (Rabat, Maroc), N. Moatassim Billah (Rabat, Maroc), I. Nassar (Rabat, Maroc) n Imagerie abdominale et digestive diagnostique et interventionnelle DIG-WP-25 - Les pseudotumeurs inflammatoires hépatiques S. Harguem (Clichy), M. Ronot (Clichy), O. Bruno (Clichy), J. Benzimra (Clichy), M. Lagadec (Clichy), A. Kerbaol (Clichy), V. Vilgrain (Clichy) n Imagerie cardiovasculaire : Imagerie cardiaque CV-WP-09 - Rehaussement tardif en IRM cardiaque : apport de la séquence PSIR C. Barhoumi (Ariana, Tunisie), M. Attia (Ariana, Tunisie), H. Neji (Ariana, Tunisie), S. Hantous-Zannad (Ariana, Tunisie), I. Baccouche (Ariana, Tunisie), K. Ben Miled-M’rad (Ariana, Tunisie) n Imagerie cardiovasculaire : imagerie vasculaire diagnostique et interventionnelle CV-WP-13 - Diagnostic radiologique d’une aortite : revue iconographique A. Bartoli (Marseille), A. Dehaene (Marseille), S. Camillieri (Marseille), N. Schleinitz (Marseille), L. Bal (Marseille), J.-Y. Gaubert (Marseille), A. Jacquier (Marseille) n Imagerie de la Femme : Appareil génital féminin diagnostique et interventionnel AGF-WP-10 - Intérêt de l’IRM dans le bilan lésionnel de l’endométriose pelvienne M. Bouzrara (Ariana, Tunisie), O. Ghdès (Tunis, Tunisie), G. Abid (Tunis, Tunisie), A. Ben Miled (Tunis, Tunisie), A. Gaja (Tunis, Tunisie), I. Naccache (Tunis, Tunisie), N. Mnif (Tunis, Tunisie) n Imagerie de la Femme : sénologie diagnostique et interventionnelle SEIN-WP-04 - Lésions hyperéchogènes du sein : tout ce qui brille n’est pas or ! C. Malhaire (Paris), G. Journo (Paris), C. Dratwa (Paris), D. Sebbag-Sfez (Paris), F. Thibault (Paris), C. Da Cost (Paris), R. Benchimol (Paris), A. Tardivon (Paris) n Manipulateur TM-WS-14 - Radiofréquence pulmonaire - Etude comparative sous deux modalités : scanner CT660 (GE) et table Allura FD20 (Philips) avec évaluation des doses à l’entrée E. Geledan (Bordeaux), A. Chemin (Bordeaux), J. Palussiere (Bordeaux), C. Le Rest (Bordeaux) n Manipulateur TM-WS-15 - Vissage percutané de la ceinture pelvienne en radiologie interventionnelle oncologique C. Le Rest (Bordeaux), X. Buy (Bordeaux), E. Geledan (Bordeaux) n Neuroradiologie diagnostique et interventionnelle NR-WS-25 - Tuberculose du système nerveux central : tous aspects inclus M. Youssef (Fès, Maroc), Y. Alaoui Lamrani (Fès, Maroc), H. El Fattach (Fès, Maroc), M. Boubbou (Fès, Maroc), M. Maaroufi (Fès, Maroc) n Neuroradiologie diagnostique et interventionnelle NR-WP-15 - les traumatismes de la face, comment s’en sortir ? O. Dib (Alger), A. Bouamar (Alger), C. Hani (Alger), E. Ourrad (Alger), N. Boubendir (Alger) n Neuroradiologie diagnostique et interventionnelle NR-WS-29 - Comparaison de l’acide gadotérique et du gadobutrol pour le diagnostic des tumeurs cérébrales par IRM dans une étude randomisée en cross-over et en double aveugle : l’étude REMIND K. Maravilla (Seattle) n Oncologie diagnostique et interventionnelle ONCO-WP-05 - Cancer du pancréas : le compte rendu S. A. Faraoun (Alger), M. E. A. Boudjella (Alger), D. Chabi (Alger), M. Dif El Aidi (Alger), I. Hamida (Alger), I. Henni (Alger), N. Benidir (Alger), C. Bouzid (Alger), S. E. Bendib (Alger) n Oncologie diagnostique et interventionnelle ONCO-WP-07 L’échographie de contraste pour les nuls… S. Moalla (Villejuif), B. Coiffier (Villejuif), S. Ammari (Villejuif), B. Benatsou (Villejuif), S. Pitre (Villejuif), N. Lassau (Villejuif) n Ostéo-articulaire diagnostique et interventionnel OA-WP-10 - Anomalies vasculaires des tissus mous : Comment raisonner ? Quiz didactique A. Hamard (Montpellier), P. Viala (Nîmes), A. Larbi (Nîmes), J.-P. Beregi (Nîmes), C. Cyteval (Montpellier), O. Prodhomme (Montpellier), M. Faruch (Toulouse) n Ostéo-articulaire diagnostique et interventionnel OA-WS-39 - Imagerie ultrasonore par onde de cisaillement (shear-wave elastography : SWE) de l’élasticité du quadriceps : évaluation longitudinale lors d’un ultra-marathon de montagne de 330 kilomètres P.-C. Andonian (Lyon), M. Viallon (Saint-Etienne), C. Legoff (Liège, Belgique), C. De Bourguignon (Saint-Etienne), C. Tourel (Saint-Etienne), J. Morel (Saint-Etienne), G. Giardini (Aosta, Italie), L. Gergelé (SaintEtienne), G. Millet (Lausanne, Suisse), P. Croisille (Saint-Etienne) n Radiologie Interventionnelle RI-WP-02 - Traitements percutanés du zona : de nouveaux espoirs… P. Brunner (Monaco, Monaco), E. Brunner (Monaco, Monaco), M. Montillet (Monaco, Monaco), F. Soares Linares (Monaco, Monaco), N. Amoretti (Nice), A. Ianessi (Nice), S. Chanalet (Nice), C. Robino (Monaco, Monaco), M. Liberatore (Monaco, Monaco), J. M. Cucchi (Monaco, Monaco), M. Baque-Juston (Monaco, Monaco), J.-P. Tasu (Poitiers) n Radiologie interventionnelle RI-WS-08 - Embolisation des trajets de radiofréquence pulmonaire J. Izaaryene (Marseille), J.-F. Hak (Marseille), P. Gach (Marseille), F. Poullain (Marseille), J.-Y. Gaubert (Marseille) n Radiologie pédiatrique et anténatale diagnostique et interventionnelle RP-WS-40 - Apport de l’élastographie splénique pour le diagnostic et le suivi des sténoses portes après transplantation hépatique pédiatrique C. Escalard (Le Kremlin-Bicêtre), S. Chapelière (Le Kremlin-Bicêtre), D. Pariente (Le Kremlin-Bicêtre), C. Adamsbaum (Le Kremlin-Bicêtre), S. Franchi Abella (Le Kremlin-Bicêtre) n Radiologie pédiatrique et anténatale diagnostique et interventionnelle RP-WS-54 - Œdème papillaire chez l’enfant : stratégie d’exploration en imagerie à partir d’une série de cas V. Charon (Angers), M. Proisy (Rennes), C. Treguier (Rennes), K. Chouklati (Rennes), B. Bruneau (Rennes) n Radiologie pédiatrique et anténatale diagnostique et interventionnelle RP-WP-04 - Imagerie anténatale du cerveau fœtal atteint par le virus Zika au cours de l’épidémie en Polynésie française 2013-2014 P. Artur (Papeete), M. Besnard (Papeete), D. Eyrolle-Guignot (Papeete), C. Garel (Paris), J.-M. Jouannic (Paris) n Radioprotection RXP-WS-05 - Tomosynthèse mammaire : dose et contrôle de qualité interne J. Sage (Fontenay-Aux-Roses), K. L. Fezzani (Fontenay-Aux-Roses), I. Fitton (Fontenay-Aux-Roses), L. Hadid (Bondy), A. Moussier (Villejuif), N. Pierrat (Paris), A. Martineau (Paris), C. Etard (Fontenay-Aux-Roses) n Recherche en imagerie RECH-WP-01 - ABC de l’IRM fonctionnelle cérébrale L.-M. Leiber (Angers), M. Labriffe (Angers), A. Ter Minassian (Angers), M. Dinomais (Angers), C. Aubé (Angers) n Thorax diagnostique et interventionnel THO-WP-02 - Guide d’interprétation en TDM thoracique F. Craighero (Lyon), D. Heidelberg (Lyon) n Thorax diagnostique et interventionnel THO-WP-05 - Valeur de la radiographie en double énergie dans la détection du pneumothorax A. Urbaneja (Nancy), G. Dodin (Nancy), G. Hossu (Nancy), O. Bakour (Nancy), R. Kechidi (Nancy), P. Gondim-Teixeira (Nancy), A. Blum (Nancy) n Ultrasons USWP-01 - Echo-Doppler Couleur et Pathologies des Vaisseaux Poplités K. Hachem (Beyrouth, Liban), S. Lakiss (Beyrouth, Liban), E. Kassabian (Beyrouth, Liban) Annonce 16 JFR.RADIOLOGIE.FR 17 Le uotidien des Journées Francophones de Radiologie VENDREDI 14 OCTOBRE 2016 Annonce 18 JFR.RADIOLOGIE.FR 19 Le uotidien des Journées Francophones de Radiologie VENDREDI 14 OCTOBRE 2016 Participer Cas du jour N°1 Cas cliniques - jeux concours Hôpital Avicenne, Bobigny N’hésitez pas à participer et à déposer votre diagnostic dans les espaces multimédias 08h00 - 19h00 Niveau 3 Maxime Lacroix, Pierre-Yves Brillet Patiente de 35 ans, d’origine guadeloupéenne, suivie pour pathologie pulmonaire. La patiente a pour antécédent des pneumothorax et dit avoir une « intolérance » au gluten. Elle ne fume pas et n’a pas d’exposition environnementale notable. Que pensez-vous des images réalisées (Fig. 1) ? Quel est votre diagnostic ? A.Fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) compliquée de cancer pulmonaire B.Maladie cœliaque compliquée de lymphome C.Pneumopathie d’hypersensibilité chronique compliquée d’hypertension pulmonaire D.Sarcoïdose en rayon de miel compliquée d’aspergillome et d’hypertension pulmonaire E.Élastofibrose pleuro-parenchymateuse infectée par une mycobactérie atypique Fig. 1. Cas du jour N°2 Young-wouk Kim, Emad Lotfalizadeh, Zainab Kourbane, Alain Kulski Service d’imagerie médicale, Hôpital Henri Mondor, Créteil Patient de 33 ans présentant des douleurs latérales du pied gauche, à la marche et à l’extension, sans notion de traumatisme, sans fièvre. Il n’a pas d’antécédent personnel particulier. Quel est votre diagnostic ? A.Géode B.Ostéoblastome C.Chondroblastome D.Tumeur à cellule géante E.Abcès osseux Le saviez-vous ? Fig. 1. TDM du pied gauche Fig. 2. IRM du pied gauche Comment les progrès de l’imagerie ont simplifié la prise en charge du patient 1954 - Un examen de routine du système porte : la spléno-portographie Henri Nahum, Philippe Devred Résultats : Technique : • Repérage de la rate en radioscopie • Injection de 50ml de produit de contraste grâce à un trocart spécial • Clichés 4 et 8 secondes après la fin de l’injection Aspect normal Volumineuses varices œsophagiennes Métastase hépatique Très volumineuse tumeur du foie droit La spléno-portographie a été utilisée quotidiennement jusque dans les années 1970 pour l’exploration de l’hypertension portale. Des accidents (rupture de rate) ont été signalés. L’apparition de l’artériographie hépatique sélective a fait abandonner la technique 20