Les transplantations de développement récent chez l`enfant :

Les transplantations de développemen t
récent chez l'enfant :
foie, coeur, poumon
s
Jean KACHANE R
Les transplantations d'organes comme le foie, le coeur et les poumons ne son
t
pas récentes . C'est leur développement qui connait de nos jours un essor considérabl e
sous l'effet conjugué d'un facteur médical, l'introduction de la ciclosporine dans le s
protocoles de traitement anti-rejet, et d'un facteur socio-culturel, la formidable pressio n
exercée par les medias sur le public d'abord, le monde médical ensuite, dans un
e
chronologie et avec une efficacité qui en dit long sur leur pouvoir . Un point de grand e
importance est commun à ces trois types de transplantations : il s'agit d'intervention s
terminales qui ne donnent pas droit à l'erreur puisqu'en l'absence de thérapeutiques d e
substitution comme c'est le cas pour d'autres greffes d'organes comme le rein, l'intestin
,
le pancréas endocrine, l'échec signifie la mort du transplanté . Ainsi, pour les équipe s
médicales en charge de ces méthodes, l'obligation de réussir d'un coup grève leu
r
problématique d'un «bruit de fond» original mais pesant .
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Il sera beaucoup question ici des problèmes techniques que soulèvent ce s
transplantations chez l'enfant, c'est-à-dire, en clair, de dépose et repose, de pièces et main -
d'oeuvre, de service après-vente . Mais notre véritable propos est de les éclairer sous le
s
incidences, nombreuses et souvent graves, qui interpellent la responsabilité des scien-
tifiques que nous sommes dans leur traitement
.
La pièc e
Pour greffer il faut un greffon et il faut que ce greffon convienne . Il faut e n
d'autres termes qu'un foie, un coeur, des poumons, artificiellement maintenus en fonctio n
chez un individu mort, satisfassent à un ensemble d'exigences impératives pour pouvoi r
être prélevés et transplantés .
La première de ces contraintes est d'ordre immunologique et concerne toute s
les greffes, à tous les âges et dans toutes les espèces . La réussite de la transplantatio n
de l'organe d'un individu dans l'organisme d'un autre individu suscite chez ce dernie r
une réaction immédiate visant à détruire le transplant : c'est le rejet . Une greffe ne peu t
donc réussir que si donneur et receveur ont, sinon une identité, du moins une analogi
e
génique aussi grande que possible
. En pratique, cette contrainte est impossible à satisfair e
car la rencontre du donneur et du receveur n'obéit pas aux lois de cette nécessité mai
s
uniquement à celles du hasard et il faut bien se contenter d'un minimum
. Ce minimu
m
est la compatibilité dans le système A .B .O
. des groupes sanguins, comme pour une banal e
transfusion de sang et sans tenir compte des autres sous-groupes . Contrairement à ce qu i
se passe pour d'autres greffes (rein, moelle osseuse) où l'on exige de plus quelques identité
s
dans le système HLA
. des groupes tissulaires, il n'en est pas tenu compte dans le s
transplantations de foie, de coeur et de poumons, non que ces organes soient sensiblemen t
moins antigéniques que les autres, mais parce que la pénurie de greffons implique d e
se satisfaire de peu, en confiant aux traitements anti-rejet le soin de gérer le risque de
s
transgressions immunologiques fondamentales . Il arrive, du reste,
qu'un rejet «suraigu »
altère en quelques heures et quoi qu'on fasse la fonction d'un organe qui vient d'êtr e
transplanté sans problème particulier .
Une autre contrainte est spécifique de l'enfant et concerne le gabarit du greffon ,
c'est-à-dire du donneur
. Peut-on imaginer d'insérer dans le corps d'un enfant de 18 moi s
le foie, le coeur ou les poumons d'un adulte dans la force de l'âge ? On peut triche
r
pour le foie en opérant des «réductions» avant transplantation, dans la mesure où l a
recoupe d'une moitié de l'organe n'altère en rien sa valeur fonctionnelle . Cette solutio n
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ne s'applique évidemment pas au coeur, et encore moins aux poumons . On peut triche r
encore un peu quand il s'agit d'une greffe de coeur chez un enfant de plus de 4 à 5 an s
atteint en règle d'une maladie cardiaque très grave qui a beaucoup dilaté son coeur e t
ses vaisseaux et qui pourra sans doute accepter le coeur normal d'un enfant de 10 à
12 ans, mais cette règle ne peut s'appliquer aux nourrissons et aux nouveaux-nés qu
i
requièrent des donneurs quasi-identiques en poids et taille, donc en âge
. Enfin, l
a
contrainte est stricte en matière de poumons ou de coeur-poumons : le receveur ne saurai t
accepter un organe qui serait plus petit ou plus gros que le sien et c'est pourquoi le s
caractéristiques anthropométriques de son thorax sont soigneusement répertoriées sur l a
liste d'attente . C'est surtout ce qui explique les difficultés à recruter des donneurs d e
poumons chez l'enfant et l'insupportable longueur des délais d'attente .
L'exigence suivante est la qualité fonctionnelle du greffon . Et là encore il y a
problème car cette qualité dépend des conditions de la mort du donneur . Il importe e n
effet que l'organisme de ce dernier n'ait pas subi de dégâts tels que l'organe à greffe r
se trouve irrémédiablement altéré . Un traumatisme hépatique grave, un massage cardiaqu e
externe prolongé, une inhalation de liquide gastrique ou une contamination bronchiqu
e
liées aux méthodes de ventilation artificielle disqualifient souvent un foie, un coeur, u n
poumon . Il importe encore qu'au moment du prélèvement, l'organe satisfasse à de s
critères médicaux assez stricts qui prouvent que sa fonction est bonne dans des condition s
artificielles certes, mais non maximales . Il importe surtout de savoir refuser un organ e
dont la fonction est simplement douteuse
: ce n'est pas rien quand on vit la pénurie de
s
greffons mais on apprend vite à respecter cette contrainte quand on a essuyé un éche c
de greffe par dysfonction majeure du greffon lié à une qualité incertaine .
Une autre contrainte est de nature géographique . Pour beaucoup de raisons ,
éthiques et médicales, le donneur n'est jamais transporté auprès du receveur . L'équip e
en charge de la greffe se déplace auprès du donneur et prélève le greffon, selon u n
protocole qui est le plus souvent aujourd'hui un prélèvement multi-organes . Dès que so n
pédicule nourricier est clampé, le greffon est en situation d'ischémie, c'est-à-dire priv é
d'oxygène et de nutriments . D'où une souffrance cellulaire immédiate qui aboutirait A .
des altérations graves et à la mort de l'organe si on n'intervenait pas . Cette interventio n
de préservation se fait par des moyens chimiques (perfusion de liquides spéciaux) e
t
physiques (immersion et transport dans un milieu réfrigéré à 4°) réduisant au maximu m
les besoins métaboliques de l'organe et réduisant ainsi les risques de souffrance cellulaire .
Ces méthodes ne dispensent pas de réaliser très vite la greffe après le prélèvement . L e
délai d'ischémie toléré pour les organes dont nous parlons est beaucoup plus réduit qu e
pour le rein : 8 heures pour un foie, 5 heures pour un coeur, 3 heures pour des poumons .
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D'où la nécessité d'une organisation de transport très sophistiquée et, de toutes façons ,
une contrainte de proximité entre donneur et receveur, le point fixe étant la salle d'opé-
rations où se trouve le receveur .
Restent les contraintes socio-culturelles . Elles ont déjà été largement développée s
par le Pr . Alagille dans sa conférence inaugurale et il n ' est pas nécessaire d'y reveni r
longuement . Mais elles pèsent dans ce pays d ' un poids considérable, tout spécialemen t
quand le donneur est un enfant. Il ne saurait à cet âge être question de loi Caillavet e t
l'autorisation de parents, meurtris dans ce qu'ils avaient de plus précieux et à de s
années-lumière d'avoir à prendre une décision aussi grave, est indispensable au prélè-
vement d'organes . La fréquence des refus n'est pas pour étonner dans un pays de cultur e
latine . Refus de parents, non préparés et pétrifiés dans des tabous et des fantasmes qu'i l
est difficile de dissiper en situation de drame ; il est intéressant ici de voir que des campagne s
médiatiques non dénuées d'intelligence commencent à modifier le comportement d u
grand public face à la mort de l'enfant dans un sens favorable aux transplantations . Refu
s
plus ou moins formulé des équipes médicales qui ont en charge les candidats donneur
s
et qui peuvent hésiter à engager une procédure administrative, technique et logistiqu e
longue et compliquée pour promouvoir un protocole dont il faut reconnaître que la fac e
ensoleillée leur échappe bien souvent. Ne faut-il pas un certain courage pour organise r
dans des conditions difficiles que ne récompense pas la gratitude universelle un prélè-
vement multi-organes chez un enfant qui vient de mourir malgré les soins intensifs qu'o
n
lui a dispensés ?
La main-d'oeuvr e
Les difficultés chirurgicales proprement dites des greffes de foie, coeur, poumon s
chez l'enfant sont très variables et dépendent de l'organisme à greffer
.
La greffe de coeur est reconnue simple par tous . Elle se passe à l'intérieur d u
péricarde, sans dissections compliquées, sans risque hémorragique particulier . Elle consist
e
en fait en quelques sutures simples sur les oreillettes, l'aorte et l'artère pulmonaire . Tou s
les jours les chirurgiens spécialisés dans le traitement des malformations cardiovasculaire s
congénitales font des interventions beaucoup plus complexes et délicates . Ainsi, le risqu e
opératoire de la transplantation cardiaque isolée est faible et il y a consensus pour dir e
que la greffe du coeur n'est pas un problème chirurgical, c'est avant tout un problèm e
de maintenance post-opératoire . Nous y reviendrons .
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La greffe de foie est autrement plus complexe
. D'abord parce que le temp
s
d'exerese du foie malade à remplacer est souvent difficile, hémorragique . La mise e n
place du greffon est, elle aussi, assez complexe, surtout quand il a fallu lui faire subi
r
une réduction . Les sutures vasculaires sont nombreuses et délicates
. En définitive, il es
t
banal que l'équipe chirurgicale passe 12 à 18 heures en salle d'opérations pour transplante r
le foie d'un enfant, et il est clair que le talent du chirurgien joue ici un rôle important .
Nous verrons plus loin que les suites immédiates sont aussi beaucoup plus lourdes, longue s
et orageuses qu'après transplantation cardiaque isolée .
La greffe de poumons est en fait le plus souvent cardio-pulmonaire, et, ici encore ,
les difficultés sont considérables dès la salle d'opérations. Comme pour le foie, l'organ e
à remplacer est souvent très adhérent aux parois thoraciques auxquelles l'unissent d e
nombreux vaisseaux sanguins, surtout, et c'est fréquent, quand des interventions préalable s
ont déjà été faites . D'où un risque hémorragique qui, à lui seul, peut être cause d'échec .
Il faut de plus préserver jalousement de nombreux nerfs dont la blessure conduirait à
de graves complications post-opératoires . Il faut surtout apporter un soin particulier à
la suture non seulement des vaisseaux comme pour le coeur isolé, mais surtout de l a
trachée . La pauvreté de la vascularisation trachéale explique sans doute pourquoi l a
cicatrice anastomotique qu'elle porte après la greffe soit si fragile, susceptible de se rompre ,
ce qui est en règle générale fatal au patient, ou de donner lieu à une prolifération fibreus e
conduisant à un rétrécissement et des troubles respiratoires graves et difficiles à maîtriser .
La maintenanc e
Problèmes commun s
Nous l'avons dit en préambule, toutes les greffes impliquent qu'on administr e
au receveur un traitement qui lui permette de tolérer l'organe étranger
. C'est ce qu'o
n
appelle l'immunosuppression et il y a longtemps qu'on en connaît les moyens . Les dérivé s
de la cortisone, ou corticostéroides, ou corticoïdes, ont été les premiers à être utilisé
s
avec succès et il ne fait pas de doute qu'ils ont permis l'éclosion des transplantation
s
d'organes . Quelques décennies plus tard, ils restent au centre de presque tous le s
protocoles et, dès les premiers jours suivant la greffe, les enfants en reçoivent des dose s
massives par voie intra-veineuse . On leur associe des substances, préparées chez de s
animaux, et destinées à détruire les lymphocytes du receveur, vaste catégorie de globule
s
blancs chargés de la plupart des fonctions immunitaires : ce sont des globulines anti-
thymocytes, généralement de lapin, encore appelées sérum anti-lymphocytaire . Depui s
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